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SITUACIÓN ACTUAL DEL CÁNCER DE MAMA

SESIÓN GENERAL 27/01/2011CIRUGÍA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO

DIEGO LÓPEZ GUERRASARA ROLDÁN BAÑOS

CHU Badajoz. Sesión general. Enero 2011

GENERALIDADES

• Apartado importante en patología quirúrgica.

• Nutrición recién nacido.

• Símbolo de feminidad.

• Cáncer más temido: doble amenaza.

GENERALIDADES

• Tumor más frecuente en la mujer.

• Segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial después del cáncer de pulmón.

• Primera causa de muerte en países desarrollados entre los 35 y 55 años.

Eur J Cancer 2009; 45 (6): 931‐991

GENERALIDADES

• 1/12 mujeres en España desarrollarán cáncer de mama a lo largo de su vida (1/9 en el mundo).

• 20.000 casos anuales.

• Incidencia en aumento y mortalidad en descenso en España.

Eur J Cancer 2009; 45 (6): 931‐991

GENERALIDADES

• 40‐70 años: 70%.

• Menores de 40 años: 10%.

• Más agresivo en jóvenes.

FACTORES DE RIESGO

• Género femenino (99% casos).• Raza. ( Natl Cancer Inst 2002; 94: 490)• Edad > 40 años . (Nat Genet 2000; 26:411)• Antecedentes familiares.(Lancet 2001; 358: 1389)• Mutaciones genéticas. (Nat Genet 2000; 26: 411)• Antecedentes personales de cáncer.

(Lancet 1999; 353: 1993)

• Antecedentes de enfermedad proliferativa. (N Engl J Med 1985; 312: 146)

FACTORES DE RIESGO

• Menarquia precoz (<12 años). (Engl J Med 2003; 348: 2313)

• Paridad y edad del primer embarazo < 25 años. (Epidemiol Rev 1993; 15: 36)

• Menopausia tardía. (Epidemiol Rev 1993; 15: 36)

• Lactancia materna. (Lancet 2002; 360: 187)

• Anticonceptivos orales. (Lancet 1996; 347: 1713)

• Terapia hormonal sustitutiva con estrógenos. (JAMA 2003; 288: 3243)

• Radiaciones ionizantes. (J Clin Oncol 2005; 23: 197)

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Asintomático. Detección por screening.

• Sintomático: Nódulo, dolor mamario o axilar, secreción por pezón, eczema pezón, retracción, cambios en la forma, edema, adenopatías, enrojecimiento de la piel.

The Oncologist 2005; 10: 471‐479Bland. La mama. 3 Ed. 2007. Cap 75, pag 1527‐1537

FACTORES PRONÓSTICOS

• Dependiente del tumor: afectación ganglionar, tamaño tumoral, tipo histológico, diferenciación histológica, RH, localización tumoral, angiogénesis, ploidía, índice de proliferación, índice de apoptosis, expresión EGFR, moléculas de adhesión...

• Dependiente del paciente: sexo, edad, IMC, situación hormonal, situación inmunológica, factores psicológicos...

The Oncologist 2005; 10: 471‐479

PROGRAMAS POBLACIONALES DE CRIBADO

• Organizados por los servicios de salud pública.

• Se invita a mujeres asintomáticas en rango de edad específicos a la realización de mamografías periódicas de cribado.

• Modalidades de cribado: organizados ó a demanda.

• Los programas deben garantizar: la cobertura diagnóstica (en casos que se detecten hallazgos sospechosos en la mamografía) el tratamiento de los Ca diagnosticados.

PROGRAMAS POBLACIONALES DE CRIBADO

• Extremadura incluye el grupo comprendido entre 50 y 69 años.

• Reducción de la mortalidad también en el grupo entre 40 y 49 años.

• Por encima de los 70‐75 los beneficios dependen de la presencia de la comorbilidad y de la expectativa de vida, valorada de forma individual.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO

• NO INVASIVASMamografía

Ecografía

Galactografía

TC, RMN, PET

• INVASIVASPunción aspiración aguja fina (PAAF)

Biopsia aguja gruesa (BAG)

Biopsia radiodirigida (arpón, ROLL)

Biopsia quirúrgica

Biopsia selectiva ganglio centinela (estadificación)

MAMOGRAFÍA

• Detección precoz de lesiones malignas de buen pronóstico.

• Seguimiento de pacientes intervenidas con técnicas conservadoras.

• Biopsias radiodirigidas.

• Poco útil en mama densa.

INDICACIONES:SCREENING Y > 50 AÑOS

Mamografía normal Lesión BIRADS 4

Limitaciones

• Falsos negativos.

• Efectos biológicos de la radiación.

• Embarazadas.

• Dolor mamario.

Carcinoma ductal invasivo no visible en mamografía

American College of Radiology

• Breast

• Imaging

• Reporting

• And

• Data

• System

Tipo de lesiones:Nódulos: lesiones ocupantes de espacio visibles en dos proyecciones.

Calcificaciones.

Distorsión de la arquitectura: espiculacionesque irradian desde un punto central, sin nódulo definido.

Hallazgos asociados: engrosamiento de la piel y retracción del pezón.

Hallazgos asociados

Engrosamiento de la piel.

Retracción del pezón

Adenopatías.

Nódulos

FORMA MÁRGENES

CIRCUNSCRITO

OCULTOS

MICROLOBULADO

MAL DEFINIDOS

ESPICULADOS

REDODEANDA

LOBULAR

IRREGULAR

DISTORSIÓN ARQUITECTURA

Nódulos redondeado, espiculado y microlobulado

Calcificaciones

Calcificaciones groseras (BIRADS 2)

ECOGRAFÍA

• Diferencia lesiones quísticas de sólidas.• Determina dimensiones.• Clasifica los quistes.• Guía para biopsia.• Grado vascularización.• Herramienta de trabajo en quirófano.• No evidencia microcalcificaciones.• Axilar, supra e infraclavicular (estadificación).

Fibroadenoma Absceso retroareolar

Carcinoma intraductal de alto grado multicéntrico y con necrosis

RMN• Muy sensible pero especificidad variable.

• Detección de cáncer oculto.

• Seguimiento de prótesis.

• Diferencia tejido patológico de cicatricial tras cirugía conservadora.

• Detección metástasis a distancia.

• Valora respuesta de quimioterapia neoadyuvante.

• Guía de biopsias.

GALACTOGRAFÍA

Papilomas intraductales

PAAF y BAG

COMITÉ MULTIDISCIPLINAR

• Reunión semanal.

• Debate de la mejor indicación terapéutica de forma individualizada.

• Cirujanos especializados en patología mamaria.

• Oncólogos.

• Anatomopatólogos.

• Médico Nuclear.

• Radiólogo.

TRATAMIENTO ACTUAL DEL CANCER DE MAMATRATAMIENTO ACTUAL DEL CANCER DE MAMA

AÑO 3000 A.C.

HALSTED

1969. CIRUGÍA CONSERVADORA +

2011. CIRUGÍA ONCOPLASTICA

HALSTED 1882MASTECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA AXILAR

TEORIA MECANICISTA DISEMINACION LINFATICA

CONSERVACIÓN vs RADICALIDAD

Estudio Tiempo de Análisis (años)

Supervivencia con MR (%)

Supervivencia con CC + RT (%)

NCI‐MILAN 20 58,8 58,3

NS ABP B‐06 20 47±2 46±2

INSTITUT GUSTAVE‐ROUSSY

10 79 78

DANISH BREAST CANCER GROUP

6 82 79

EORTC‐10801 7 75 75

NCI‐USA 5 85 89

ESQUEMA TERAPÉUTICO ACTUALESQUEMA TERAPÉUTICO ACTUAL

LA MASTECTOMIA SE EMPLEA CUANDO NO ES POSIBLE REALIZAR CIRUGÍA CONSERVADORA

INDICACIONES: CARCINOMA MULTIFOCAL/MULTICENTRICO

LESIONES ALTO RIESGOCANCEROFOBIA

LA MASTECTOMIA SE EMPLEA CUANDO NO ES POSIBLE REALIZAR CIRUGÍA CONSERVADORA

INDICACIONES: CARCINOMA MULTIFOCAL/MULTICENTRICO

LESIONES ALTO RIESGOCANCEROFOBIA

CIRUGÍA CONSERVADORACIRUGÍA CONSERVADORA

TUMORECTOMIA CUADRANTECTOMIA

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA

Diap. 1

TUMORECTOMIA CUADRANTECTOMIA

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA

Diap. 2

BIOPSIA SELECTIVA GANGLIO CENTINELABIOPSIA SELECTIVA GANGLIO CENTINELA

MEDICINA NUCLEAR

EXTIRPACIÓN GANGLIOS CAPTANTES

CIRUGÍA POCA MORBILIDAD

LINFADENECTOMIA AXILARLINFADENECTOMIA AXILAR

INDICACIONES

ADENOPATÍAS (+) CLINICA O RADIOLOGICAMENTE

BSGC (+)

INDICACIONES

ADENOPATÍAS (+) CLINICA O RADIOLOGICAMENTE

BSGC (+)

ESTADIFICACIÓN Y CONTROL REGIONAL

LINFEDEMA TRAS LINFADENECTOMIA

AXILAR

ESCAPULA ALADA

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

ANTRACICLINAS Y TAXANOS

POLIQUIMIOTERAPIA SUPERIOR A MONOTERAPIA

TRATAMIENTO ADYUVANTE Y NEOADYUVANTE

PACIENTES CON RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS O PROGRESION RÁPIDA A PESAR DE TRATAMIENTO HORMONAL

AUMENTO DE SUPERVIVENCIA

ANTRACICLINAS Y TAXANOS

POLIQUIMIOTERAPIA SUPERIOR A MONOTERAPIA

PACIENTES CON RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS O PROGRESION RÁPIDA A PESAR DE TRATAMIENTO HORMONAL

AUMENTO DE SUPERVIVENCIA

HORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

IMPEDIR EL ESTIMULO ESTROGÉNICO EN CÉLULAS HORMONODEPENDIENTES

UTIL ANTE RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS

TAMOXIFENO E INHIBIDORES AROMATASA

IMPEDIR EL ESTIMULO ESTROGÉNICO EN CÉLULAS HORMONODEPENDIENTES

UTIL ANTE RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS

TAMOXIFENO E INHIBIDORES AROMATASA

ANTICUERPOS MONOCLONALESANTICUERPOS MONOCLONALES

TRASTUZUMAB (HERCEPTIN ®)

PACIENTES CON RECEPTORES POSITIVOS PARA HER2/neu

CARDIOTOXICIDAD

TRATAMIENTO DURANTE 1AÑO

USO CONCOMITANTE CON QUIMIOTERAPIA

TRASTUZUMAB (HERCEPTIN ®)

PACIENTES CON RECEPTORES POSITIVOS PARA HER2/neu

CARDIOTOXICIDAD

TRATAMIENTO DURANTE 1AÑO

USO CONCOMITANTE CON QUIMIOTERAPIA

CIRUGÍA ONCOPLASTICACIRUGÍA ONCOPLASTICA

RECONSTRUCCIÓN DE LA MAMA TRAS UNA EXÉRESIS DE TEJIDO MAMARIO MANTENIENDO LOS PRINCIPIOS ONCOLÓGICOSRECONSTRUCCIÓN DE LA MAMA TRAS UNA EXÉRESIS DE TEJIDO MAMARIO MANTENIENDO LOS PRINCIPIOS ONCOLÓGICOS

SE UTILIZA EN CIRUGÍA CONSERVADORA Y MASTECTOMIA

TECNICAS REMODELACIÓN MAMARIA

RECONSTRUCCIÓN PROTÉSICA

RECONSTRUCCIÓN MATERIAL AUTÓLOGO

TÉCNICAS MIXTAS

SE UTILIZA EN CIRUGÍA CONSERVADORA Y MASTECTOMIA

TECNICAS REMODELACIÓN MAMARIA

RECONSTRUCCIÓN PROTÉSICA

RECONSTRUCCIÓN MATERIAL AUTÓLOGO

TÉCNICAS MIXTAS

RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA PRÓTESISRECONSTRUCCIÓN DIFERIDA PRÓTESIS

RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA PRÓTESISRECONSTRUCCIÓN INMEDIATA PRÓTESIS

RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA DORSAL ANCHORECONSTRUCCIÓN DIFERIDA DORSAL ANCHO

RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA DORSAL ANCHO

RECONSTRUCCIÓN TRAMRECONSTRUCCIÓN TRAM Diap. 1

RECONSTRUCCIÓN TRAMRECONSTRUCCIÓN TRAM Diap. 2

ESTUDIO UNIDAD MAMAESTUDIO UNIDAD MAMA

CONCLUSIONES

AUMENTO DE INCIDENCIA Y SUPERVIVENCIA

IMPORTANCIA SCREENING

DIAGNOSTICO TÉCNICAS INVASIVAS Y NO INVASIVAS

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

AUMENTO DE CIRUGÍA CONSERVADORA

IMPORTANCIA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

MUCHAS GRACIAS

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