SITUACIÓN ACTUAL DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CÁNCER DE …

SITUACIÓN ACTUAL DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CÁNCER DE MAMA

MÁSTER INTERNACIONAL DE ESPECIALIZACIÓN EN MASTOLOGÍA-SENOLOGÍA2021

CARMEN MORIYÓNHOSPITAL DE CABUEÑES. GIJÓN

DESARROLLO HISTÓRICO

J.M. Spitalier

(1922-1990)

…es por ello que cualesquiera que sean las variantes técnicas, la esperanza de una conservación mamaria debe ser perseguida...

…es hoy un honor de la cirugía ser el primer instrumento de esa conservación…

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VERONESI IMPULSÓ LA MODERNIZACIÓN DE TRES

FUNDAMENTOS CLÁSICOS DE LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA

• PASAR DEL MÁXIMO TOLERABLE AL MÍNIMO TRATAMIENTO EFECTIVO

• PASAR DEL CONCEPTO DE PROPAGACIÓN ANATÓMICA DEL CÁNCER AL DE PROPAGACIÓN BIOLÓGICA

• PASAR DE LA CIRUGÍA Y RADIOTERAPIA EXTENDIDAS A TRATAMIENTOS CONSERVADORES Y LOCALIZADOS


RELEVANCIA DE LOS RESULTADOS ESTÉTICOS Y

PSICOLÓGICOS EN LA PACIENTE

• CIRUGÍA CONSERVADORA EN EL CÁNCER DE MAMA

• INVESTIGACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA

• MASTECTOMÍAS CONSERVADORAS





• En las última décadas del siglo XX, el manejo del cáncer de mama dio pasos significativos

• La legitimidad de esos avances se apoya con firmeza en la evidencia de los ensayos randomizados que pueden ser reducidos tres paradigmas principales:

• La detección precoz mediante screening mamográfico puede reducir la mortalidad del cáncer de mama

• El tratamiento sistémico adyuvante puede retrasar o prevenir la recidiva y de este modo mejorar los porcentajes de supervivencia

• La mastectomía total no comporta una ventaja en cuanto a supervivencia, en comparación con estrategias que permiten la conservación de la mama

TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CÁNCER DE MAMA EN EL SIGLO XXI


En el inicio de este nuevo siglo el diagnóstico temprano de la enfermedad permite que un grupo importante de mujeres pueda ser intervenido mediante técnicas mínimamente invasivas, en la mayoría de los casos con carácter ambulatorio, que les permite conservar la mama, conocer el estado de los ganglios mediante una biopsia ganglionar selectiva e incorporarse a su actividad personal, familiar y profesional en el menor tiempo posible

GANGLIO CENTINELA

PROGRESO EN LOS TRATAMIENTOS

SISTÉMICOS (TSP)

PROGRESO EN EL DX

POR IMAGEN


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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN EL SIGLO XXI

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA

• La resección segmentaria debe alcanzar la fascia del músculo pectoral, salvo en tumores muy superficiales

• Una vez extirpada la pieza se marcan los bordes y se envía para estudio intraoperatorio

• Siempre que sea posible debe evitarse la colocación de drenajes y la sutura del parénquima glandular; la cicatrización glandular es más fisiológica en ausencia de material extraño

VALORACIÓN QUIRÚRGICA EN LA PACIENTE CON CM

• ¿Cuál es la intervención adecuada en la MAMA y cuál es la intervención adecuada en la AXILA?

• Son decisiones independientes

• Las características del tumor en la mama determinan una cirugía conservadora o una mastectomía

• La posibilidad de afectación axilar decide una biopsia de ganglio centinela o un vaciamiento axilar

• En la práctica habitual hemos de considerar los dos problemas por separado

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO CM

OBJETIVOS

EXTIRPACIÓN DEL

TUMOR CON MÁRGENES

ONCOLÓGICAMENTE

CORRECTOS

A SER POSIBLE CON

CONSERVACIÓN DE LA

MAMA Y DE LA AXILA

CON EL MEJOR

RESULTADO ESTÉTICO

POSIBLE

INDICACIONES

CIRUGÍA

CONSERVADORA EN

LA MAMA

CM ÚNICO Y DE

PEQUEÑO TAMAÑO

EXTIRPACIÓN CON

MÁRGENES

ONCOLÓGICAMENTE

CORRECTOS

RESULTADO ESTÉTICO

ACEPTABLE

CIRUGÍA

CONSERVADORA EN

LA MAMA

PLANIFICACIÓN

RESECCIÓN TUMORAL

DE PRECISIÓN

MÁRGENES

ONCOLÓGICAMENTE

CORRECTOS

RESULTADO ESTÉTICO

ÓPTIMO

CIRUGÍA

CONSERVADORA EN LA

MAMA

CONTRAINDICACIONES

MICROCALCIFICACIONES

SOSPECHOSAS DIFUSASMÁRGENES POSITIVOS

DIFUSOS

IMPOSIBILIDAD DE RECIBIR

RT

EFECTO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA SELECCIÓN PARA

LA CONSERVACIÓN DE LA MAMA

EFECTO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA SELECCIÓN PARA LA CONSERVACIÓN

DE LA MAMA

• Mamografía, ecografía y resonancia informan acerca del tamaño y descartan otros focos de cáncer de mama

• La mamografía es imprescindible en todos los casos y puede ser la única prueba necesaria cuando el cáncer de mama se distingue bien como un nódulo denso en una mama radiológicamente grasa

• Es frecuente, sobre todo en mujeres menores de 50 años, que la mama sea radiológicamente densa y que la mamografía no pueda precisar el tamaño real del tumor ni descartar otros focos

• La ecografía y la resonancia pueden completar la información aportada por la mamografía acerca del tamaño del tumor


DE LA MAMA

• Estrictamente el tratamiento conservador sólo está indicado en cáncer de mama único

• Puede ser también un tratamiento adecuado en casos de cáncer de mama multifocal en los que sea posible técnicamente una resección segmentaria de todos los tumores en una única pieza quirúrgica con márgenes libres

• El estudio histológico, en estos casos con frecuencia, describe una lesión única formada por un carcinoma intraductal extenso en el seno del cual existen focos de infiltración conectados entre sí por carcinoma intraductal


DE LA MAMA

CM MULTIFOCAL

PRESENCIA DE DOS O MÁS FOCOS

TUMORALES EN UN MISMO CUADRANTE Y A MENOS DE 5 CM DEL FOCO PRIMARIO


DE LA MAMA

CM MULTICÉNTRICO

PRESENCIA DE DOS O MÁS FOCOS TUMORALES EN DISTINTOS CUADRANTES DE LA MISMA MAMA O A MÁS DE 5CM DEL FOCO PRIMARIO

MULTIFOCALIDAD + MULTICENTRICIDAD

LOCALIZACIÓN DE LESIONES NO PALPABLES

• LESIONES CLÍNICAMENTE NO PALPABLES PERO DETECTADAS POR TÉCNICAS DE IMAGEN

• RESULTA INDISPENSABLE LA COLOCACIÓN DE MARCADORES METÁLICOS INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA BIOPSIA

• ESTEREOTAXIA

• ECOGRAFÍA

• RESONANCIA MAGNÉTICA

• LOCALIZACIÓN POR MÉTODOS DE IMAGEN

• MARCAJE CON ARPÓN

• ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA

• LOCALIZACIÓN MEDIANTE SONDA GAMMA Y SEMILLAS

• ROLL

• SEMILLAS MAGNÉTICAS Y SEMILLAS RADIOACTIVAS

LA IMPORTANCIA DE LOS MÁRGENES DE RESECCIÓN

• CONTROL RADIOLÓGICO INTRAOPERATORIO EN LESIONES NO PALPABLES

• ORIENTACIÓN DE LA PIEZA QUIRÚRGICA

Realce no nodular a nivel retroareolar y hacia unión de cuadrantes superiores, confluyente, en una zona de 16x10x20 mm con otra área de realce de 7 mm en situación posterior

el diámetro en conjunto es de 35 mm ántero-posterior

Estas zonas de realce presentan algunas áreas de captación de contraste tipo II y son marcadamente asimétricas respecto a la mama contralateral

Se pueden correlacionar con las microcalcificaciones visualizadas en la mamografía y por tanto ser compatibles con áreas de carcinoma in situ

• 4 CILINDROS 1,6 X 0,6 cm

• CARCINOMA IN SITU DE GRADO INTERMEDIO, CON NECROSIS FOCAL Y MICROCALCIFICACIONES INTRADUCTALES

No se ven áreas de infiltración ni microinfiltración

GANGLIO CENTINELA


SISTÉMICOS (TSP)

PROGRESO EN EL DX

POR IMAGEN


TRATAMIENTO CONSERVADOR TRAS NEOADYUVANCIA

• Posibilidad de obtener unos márgenes oncológicamente correctos con un resultado estético óptimo

• Las secuelas post-resección dependen de dos factores

• La localización del tumor

• La relación tamaño del tumor/tamaño de la mama

• En cáncer de mama infiltrante, en el que la relación tamaño tumoral/tamaño mama es desfavorable para el tratamiento conservador, la quimioterapia neoadyuvante facilitaría cirugía conservadora si consigue una reducción concéntrica del tumor

• En estos casos es muy importante conocer el tamaño real del tumor al inicio y el cambio posterior que experimenta con la quimioterapia

TRATAMIENTO CONSERVADOR TRAS NEOADYUVANCIA

• La resonancia es la prueba más precisa para determinar ambos aspectos

• La realización de dos resonancias selecciona con precisión las pacientes que se pueden tratar con cirugía conservadora

• La primera, en el diagnóstico inicial, informa del tamaño real y descarta un cáncer de mama multicéntrico

• La segunda es la prueba más precisa para valorar el tipo de respuesta real alcanzada y su correlación con el estado patológico es alta

• Se han observado falsos negativos en los que en la resonancia no se observaba restos de tumor y el análisis histológico si lo demostraba

• En previsión de una respuesta patológica completa o de una respuesta parcial importante cuando se plantea un posible tratamiento conservador postquimioterapia hay que colocar un marcador metálico en el interior del tumor para permitir la localización posterior

TRATAMIENTO CONSERVADOR TRAS NEOAYUVANCIA

PARÁMETROS PREDICTIVOS DE RESPUESTA

• GRADO DE DIFERENCIACIÓN

• ÍNDICE DE PROLIFERACIÓN

• INMUNOFENOTIPO TUMORAL

CONTRAINDICACIONES• AMPLIO COMPONENTE INTRADUCTAL ASOCIADO A

MICROCALCIFICACIONES EXTENSAS O TUMORES MULTICÉNTRICOS

• CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

CIRUGÍA CONSERVADORA DE LA MAMA. PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS

• TUMORECTOMÍA MEDIANTE ABORDAJES DE BAJA VISIBILIDAD

• ABORDAJE ÚNICO PARA MAMA Y AXILA

• PROCEDIMIENTOS DE REMODELACIÓN ONCOPLÁSTICA

TUMORECTOMÍA MEDIANTE ABORDAJE DE BAJA VISIBILIDAD

ABORDAJE PERIAREOLAR O ROUND-BLOCK

ABORDAJE AXILAR

ABORDAJE INFRAMAMARIO

ABORDAJE TORÁCICO LATERAL

ABORDAJE ÚNICO PARA MAMA Y AXILA

• ACCESO AXILAR ÚNICO

• ACCESO RADIAL ÚNICO

• ACCESO AREOLAR ÚNICO

• ACCESO LATERAL ÚNICO

PROCEDIMIENTOS CON REMODELACIÓN ONCOPLÁSTICA

• PREVENCIÓN DE LAS DEFORMIDADES EN EL CONTORNO, FORMA Y VOLUMEN MAMARIO

• RESECCIONES AMPLIAS EN PROCESOS MULTIFOCALES/MULTICÉNTRICOS

• LOCALIZACIÓN TUMORAL EN POLO INFERIOR O EN CUADRANTES INTERNOS

• OPTIMAZACIÓN DE LA MAMA PARA SU IRRADIACIÓN EN MUJERES CON MACROMASTIA/GIGANTOMASTIA

• CORRECCIÓN DE LA ASIMETRÍA

PROCEDIMIENTOS CON REMODELACIÓN ONCOPLÁSTICA

MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDÍCULO SUPERIOR

MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDÍCULO INFERIOR

MAMOPLASTIA VERTICAL DE RAMA ÚNICA

MAMOPLASTIA HORIZONTAL

MAMOPLASTIA LATERAL

MAMOPLASTIA DE ROTACIÓN

GANGLIO CENTINELA


SISTÉMICOS (TSP)

PROGRESO EN EL DX

POR IMAGEN


¿CÓMO DECIDIR LA CORRECTA CIRUGÍA AXILAR?

• La BSGC está indicada sólo en casos de cáncer de mama de tipo infiltrante que tiene capacidad de metastatizar por vía linfática y no es necesaria en casos de in situ

• Es posible que exista un componente de tumor infiltrante en el seno de un carcinoma in situ sobre todo si este es extenso

• Por ello ha de valorarse la BSGC en carcinoma in situ en dos situaciones

• Cuando por su extensión requiera una mastectomía

• Cuando el carcinoma in situ precisa una resección amplia en el cuadrante súpero-externo de la mama, lo que dificultaría una identificación posterior del ganglio por lesión de los vasos linfáticos a ese nivel

MANEJO DE LA AXILA: BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA

LA ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR POSTNEOAYUVANCIA MEDIANTE BSGC PRECISA DE UNOS REQUISITOS DIAGNÓSTICOS Y TÉCNICOS MÍNIMOS PARA ASEGURAR LATA TASA DE DETECCIÓN Y ADECUADA PRECISIÓN DIAGNÓSTICA REDUCIENDO LA TASA DE FALSOS NEGATIVOS

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