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Supresión de Acido y Nutrición Enteral en el Niño
con Quemaduras
Dr. Arturo Batres PradoGastroenterólogo Pediatra
Multipedia, Guatemala
Frases para no Olvidar (Objetivos)
EL ALIMENTO ES EL MEJOR ANTIACIDO
SI EL INTESTINO FUNCIONA HAY QUE USARLO
Respuesta Catabólica en Quemaduras
Destrucción de tejido Hipermetabolismo
─ Niveles elevados de mediadores inflamatorios e inmunológicos─ Mediadores hormonales (cortisol, glucagón, y catecolaminas)─ Evaporación y pérdida de agua por la piel─ Liberación de bacterias o endotoxinas de la piel o el intestino
Riesgos Nutricionales en el Paciente con Quemaduras
Hipokalemia Hiponatremia Hipocalcemia Hipofosfatemia Bajo magnesio, zinc, y hierro Alto nitrógeno de urea Deshidratación Aumento en la mobilización de grasa Alteraciones en la digestión, absorción, utilización y
excreción calóricas
Soporte Nutricional en el Paciente con Quemaduras
Trabajo multidisciplinario y en equipo Criterios basados en
─ Edad─ Porcentaje y localización de las quemaduras─ Necesidades calóricas y protéicas estimadas─ Abilidad de tomar oralmente─ Función del tracto gastrointestinal─ Balance de líquidos─ Estado respiratorio─ Estado nutricional previo─ Plan quirúrgico
Ulceras de Curling
Ulceras en el estómago o duodeno descritas por Thomas Blizard Curling en 1823 en pacientes con quemaduras
Las úlceras producían hemorragia severa y perforación El único tratamiento era quirúrgico Con el advenimiento de la alimentación enteral y las
terapias de supresión de ácido su incidencia ha disminuído considerablemente
La supresión de ácido profiláctica debe considerarse en todo paciente con quemaduras extensas
Definiciones
Reflujo gastroesofágico Los contenidos del estómago pasan al esófago
Enfermedad por reflujo gastroesofágico El reflujo produce síntomas o complicaciones
RegurgitaciónLos contenidos del estómago pasan a la faringe/boca y se
vuelven a tragar
Enfermedad PépticaManifestaciones del aumento de ácido gástrico: esofagitis,
gastritis, duodenitis, úlcera gástrica/duodenal
Patofisiologίa de RGE en Niños
Relajaciones transitorias del EEI asociadas con la inhibición de la peristalsis esofágica
Los niños tienen una producción basal de ácido mayor que los adultos
Otros mecanismos:─ Disfunción del EES─ Disfunción de la presión del EEI─ Deficiencia de soporte paraesfintérico─ ?Causas genéticas
Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1Kawahara et al. Gastroenterology 1997;113:399
Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1
Síntomas del Reflujo y Enfermedad Péptica
Infantes─ Vómitos─ Poca ganancia de peso─ Irritabilidad─ Apnea─ Arqueo de la espalda─ Mantienen la cabeza de
lado (pseudotorticolis)
Niños mayores y adolescentes─ Náusea y vómitos─ Acidez─ Dificultad para tragar─ Dolor epigástrico─ Asma y enfermedades
respiratorias
Sίntomas Menos Frecuentes
Hematemesis
Anemia por deficiencia de hierro
Retardo en el crecimiento
Tos recurrente y ronquera
Asma/neumonίa
Sίndrome de Sandifer
Caries dentales
Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1
Diagnóstico de Reflujo y Enfermedad Péptica
No hay un estándar de oro Historia clínica y examen físico Las ayudas diagnósticas sirven para descartar otras
patologías Tratamiento empírico
Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1
Datos Importantes en la Historia
HISTORIA ALIMENTICIAHISTORIA ALIMENTICIA VOMITOSVOMITOSANTECEDESNTES ANTECEDESNTES
MEDICOSMEDICOS Cantidad y frecuencia
(sobrealimentación) Errores en la preparación Posición/ sacar el aire
Frecuencia y cantidad
Dolor
Premadurez Crecimiento y
desarrollo Cirugías previas
HISTORIA PSICO-HISTORIA PSICO-SOCIALSOCIAL
HISTORIA HISTORIA FAMILIARFAMILIAR
CURVA DE CURVA DE CRECIMIENTOCRECIMIENTO
Estrés Tiempo de comida
Ulcera/gastritis Problemas
gastrointestinales Alergia
Peso Talla
Serie Gastroduodenal
Ayuda a detectar defectos anatómicos─ Malrotación, hernia hiatal, acalasia, estrecheces o masas
No es un test definitivo para RGE Muchos falsos negativos y positivos
( < 50% sensitividad/especificidad)
Malrotación intestinal Acalasia Estrechez esofágica
Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1
Prueba de pH
No detecta el reflujo no ácido
Variabilidad entre estudios
No hay mucha información de valores normales
Limitaciones
Detecta episodios de RGE
Determina una asociación temporal
Determina la eficacia de los mecanismos de limpieza esofágica
Evalúa la respuesta al tratamiento
Ventajas
Scintigrafía (Medicina Nuclear)
No hay técnicas estandarizadas No hay valores normales en pediatría El periodo de observación es limitado
Limitaciones
Detecta el reflujo ácido y no ácido Evalúa el vaciamiento gástrico Puede demostrar aspiración secundaria
Ventajas
Esofagogastroduodenoscopía
Se necesita sedación o anestesiaNo existen clasificaciones en pediatríaAlgunas veces hay poca correlación entre la
visualización y los resultados de la biopsia
Limitaciones
Se puede visualizar y tomar biopsiasEvalúa otras causas de esofagitisEvalúa otros diagnósticos (H. pylori,
ulcera)
Ventajas
Gastritis
Erosiones Gastricas
Ulcera Gastrica
Ulcera Duodenal
Tratamientos para la Enfermedad Péptica
Antiácidos Bloqueadores H2
─ Disponible en líquido o suspensión─ Información pediátrica (ranitidina y famotidina)
Inhibidores de la bomba de protones─ No hay forma líquida Suspensión de alto volumen─ Lansoprazol, omeprazol y esomeprazol aprobados en pediatría
Procinéticos─ Metoclopramida
Efectos secundarios como disquinecia tardía
─ Cisaprida: retirada del mercado de EE.UU.─ Otros agentes domperidona, betanecol, eritromicina, mosaprida,
cinitaprida: poca evidencia en estudios controladosRudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1
Gold. Paediatric Drugs 2002;4:673Gibbons TE et al. Paediatric Drugs 2003;5:25-40
Bloqueadores H2
Rudolph et al. J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1
Infantes y Niños
CimetidinaCimetidina 40 mg/kg/dia TID o QID40 mg/kg/dia TID o QID
FamotidinaFamotidina 1 mg/kg/dia BID1 mg/kg/dia BID
RanitidinaRanitidina 5-10 mg/kg/dia BID o TID5-10 mg/kg/dia BID o TID
Inhibidores de la Bomba de Protones
PesoPeso DosisDosis EdadesEdades
OmeprazolOmeprazol
EsomeprazolEsomeprazol< 20 kg< 20 kg 10 mg QD10 mg QD 2 – 16 a.2 – 16 a.
> 20 kg> 20 kg 20-40 mg QD20-40 mg QD 2 – 16 a.2 – 16 a.
LansoprazolLansoprazol ≤ ≤ 30 kg30 kg 15 mg QD15 mg QD 1 – 11 a.1 – 11 a.
> 30 kg> 30 kg 30 mg QD30 mg QD 1 – 11 a.1 – 11 a.
Inhibidores de la Bomba de Protones
DOSISDOSISLansoprazolLansoprazol 0.7-1.44 mg/kg/día0.7-1.44 mg/kg/día
Cápsula, suspensión, IVCápsula, suspensión, IV 15mg y 30mg15mg y 30mg Se puede suspender en jugo de manzana, puree Se puede suspender en jugo de manzana, puree
de manzana o yogurtde manzana o yogurt
OmeprazolOmeprazol
EsomeprazolEsomeprazol
0.7-3.5 mg/kg/día0.7-3.5 mg/kg/día Cápsula, tableta, suspensión de bicarbonatoCápsula, tableta, suspensión de bicarbonato 10mg, 20mg, 40mg10mg, 20mg, 40mg Se puede suspender en jugo de manzana, puree Se puede suspender en jugo de manzana, puree
de manzana o yogurtde manzana o yogurt 20mg, 40mg, se disuelven en agua20mg, 40mg, se disuelven en agua
Candidatos para Cirugίa Anti-reflujo
Fallo en el tratamiento médico agresivo y prolongado
Neumonía por aspiración o asma recurrentes secundarias a RGE
Enfermedades neurológicas o neuromusculares severas, problemas cardíacos o pulmonares crónicos
Resultados de la Cirugía Anti-Reflujo
Porcentaje de éxito 57 – 92%
Mortalidad 0 – 5%
Complicaciones 2 – 45%Síndrome de vaciamiento rápido <30%Síndrome de gas y distension 2 – 8%Obstrucción de intestino delgado 1 – 11%Fallo en el cierre 1 – 13%
Porcentaje de reoperación 3 – 19%
Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
Nutrición Enteral
Definición: Provisión de fórmula líquida a través de la boca o de un tubo al tracto gastrointestinal
Empieza en 1980’s “Década enteral” Accesos de alimentación Fórmulas
Indicaciones para la Nutrición Enteral
Pacientes que no pueden comer Pacientes que no quieren comer Pacientes que no deben comer Pacientes que no pueden comer suficiente
(necesidades calóricas aumentadas ej. Quemaduras)
Si el tracto gastrointestinal funciona, hay que usarlo
Ventajas de la Nutrición Enteral
Preserva la integridad intestinal Disminuye la translocación bacteriana intestinal Preserva la función inmunológica intestinal Reduce el costo (comparado con nutrición
parenteral) Menos complicaciones y más segura que la
nutrición parenteral
ASPEN. The science and practice of nutrition support. A case-based core curriculum. 2001; 147
ADA EAL, Critical Illness, accesses 8-07
Desventajas de la Nutrición Enteral
Problemas mecánicos con los tubos Costo mayor que las dietas orales El sabor es menos agradable que la comida Resistencia por parte del paciente o la familia Mayores cuidados en la elaboración y
administración que la comida
Técnicas de Administración
Acceso a corto plazo─ Sonda NG─ Sonda tranpilórica
Acceso a largo plazo─ Gastrostomía
Alimentación contínua─ Diurna o nocturna
Alimentación en bolus─ Ideal para la casa
Diagrama de la Nutrición Enteral
Soporte Nutricional en Pacientes con Quemaduras
Quemaduras < 20% ─ Alimentación oral puede ser suficiente
Quemaduras moderadas o severas─ La nutrición enteral debe iniciar en las primeras 8 - 48 horas después de la quemadura─ La nutrición parenteral debe utilizarse como suplemento a la
nutrición enteral solo si los requerimientos caloricos no se cumplen por vía enteral
Efectos de la Nutrición Enteral Temprana en Quemaduras
Y.Z. Peng et al. (2000), analizaron los efectos de la alimentación enteral temprana en la prevenciónde infecciones enterogénicas en 22 pacientes con quemaduras severas. Los pacientes se dividieron en nutrición enteral temprana y tardía.
Conclusiones─ La alimentación enteral temprana preserva la mucosa intestinal
y tiene un efecto benéfico en la reducción de infecciones enterogénicas
Peng, Y., Yuan, Z., & Xiao, G. (2001). Effects of early enteral feeding on the prevention of enterogenic infection in severly burned patients. Burns, 27, 145-149.
Contraindicaciones de la Nutrición Enteral
Obstrucción mecánica intestinal completa Fístulas intestinales Pancreatitis severa Shock Perforación intestinal Paciente inestable
Fórmulas Enterales
Fórmulas enteras o completas (substitutos) Fórmulas suplementarias Fórmulas elementales Fórmulas especiales
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