Tiempos fundamentales en cirugía

Tiempos Fundamentales en Cirugía

Alejandra Aguirre De la torre

Temas SelectosDr. Victor Manuel Rojas

Preoperatorio

Es el manejo y la preparación a la que es sometida un paciente previo a la cirugía

Inicia desde la primera visita hasta el ingreso a la sala de operaciones

Historia Clínica

Interrogatorio Ficha de identificación AHF APNP APP PA Interrogatorio por aparatos y

sistemas

Examen Físico: por aparatos y sistemas

Exámenes Complementarios

Laboratorio BH QS EGO TC Específicos

Gabinete Rx Tórax EKG: pacientes mayores de 40

años para evaluar edo cardiovascular

Específicos

Diagnostico Integral Y Planteamiento Quirúrgico

Diagnostico Tratamiento Quirúrgico

Cirugía Urgente: depende de la función de un órgano o de la vida

del paciente

Cirugía No Urgente: el paso de horas o días no es determinante para

la vida del paciente

Diagnostico Integral Y Planteamiento Quirúrgico

Cirugía Electiva: Paciente opta por ser operado o no

Cirugía No Urgente: el paso de horas o días no es determinante para

la vida del paciente

Riesgo Quirúrgico

ASAEscala de Coma de GlasgowRiesgo Cardiaco de Goldman

ASA

Escala de Coma de Glasgow

Riesgo Cardiaco de Goldman

Preparación Psicológica Comunicación medico-paciente. Explicación del proceso

Ayuno 8 a 12 hrs.

Aseo General

Medicación Preanestèsica Barbitúrico: inducir sueño. La noche anterior Antes de ir a la sala de operaciones se puede dar un

hipnótico o tranquilizante

**Rasurado de la Región**

Vestimenta del Paciente: Sin ropa interior Camisón Gorro y Botas de tela No debe llevar alhajas, cosméticos, prótesis,

postizos

Colocación de Sondas y Accesos Vasculares

Consentimiento Informado

"Facultad del enfermo válidamente informado y libre de coacción, para aceptar o no la atención médica que se le ofrezca o la participación en proyectos de investigación que se le propongan".

Consentimiento Informado

Derecho a la Información Quien lo atenderá Qué se hará Beneficios Riesgos

Libertad de Elección Elegir a su medico y cambiarlo si lo desea Aceptar o rechazar procedimientos

Transoperatorio

Constituyen el punto de partida del acto quirúrgico

IncisiónHemostasiaDisecciónTracciónSeparaciónSutura

Incisión

Del Latín icindere: cortarSección metódica de las partes

blandas con instrumentos cortantes

Incisiones cráneo y caraIncisiones cráneo y cara

• TRANSVERSAS: Traqueotomías y tiroidectomía• LONGITUDINALES: Región posterior del cuellos y urgencias• OBLICUAS: Vasos del cuello• MIXTAS: Tumores extensos

Incisiones en cuelloIncisiones en cuello

Incisiones en tóraxIncisiones en tórax

• LONGITUDINALES: Corazón y mediastino anterior• OBLICUAS: Antero y posterolaterales para pleura y pulmón.• ARCIFORME U AHUSADA: Mama

• Media supra e infraumbilical• Paramedia derecha Supraumbilical• Paramedia derecha infraumbilical: Jalaguier• Transversa Lateral izquierda

Incisiones en abdomenIncisiones en abdomen

• Kocher• Kehr• McBurney• Pfannenstiel• Marwedel• Lumbotomía

Incisiones en abdomenIncisiones en abdomen

• De Bevan (antigua)• De Masson• De Bevan (nueva)• De Mayo Robson

Archundia, Abel. Educación Quirúrgica. Mc Graw-Hill, 3° edición 2001

Incisiones en abdomenIncisiones en abdomen

BISTURÍBISTURÍ

MangoMango

Hoja desechableHoja desechable

Instrumental de corte

Mango para Bisturí Nº 3

Mango para Bisturí Nº 3L

Hojas para mango de bisturí

Instrumental de corte

Mango para Bisturí Nº 4

Mango para Bisturí Nº 4L

Hojas para Mango de Bisturí Nº 4 y 4L

Instrumental de corte

Mango para Bisturí Nº 7

Hojas para Mango de Bisturí Nº 7

Instrumental de corte

Mayo curva:•Fascias•Tendones•Aponeurosis

Mayo recta:•Materiales de sutura

-Tijera de Mayo recta

-Tijera de Mayo curva

Instrumental de corte

º Tijeras de Metzenbaum:

•Tejidos finos

Instrumental de corte

º Tijeras de Littauer:

•Retirar suturas.

º Tijeras de Potts:

•Cirugía cardiovascular .

Instrumental de corte

º Tijeras de Iris:

•Plano muy delicado.

Instrumental de corte

º Tijeras de Lister:

•Vendajes

•Ropa

Instrumental de corte

-SIERRAS:

º Sierra Gigli:

•Hueso craneal.

Instrumental de corte

º Sierra Charriere

•Amputaciones.

Instrumental de corte

º Gubia Stille - Luer:

•Moldear

•Cortar hueso

-GUBIAS:

Instrumental de corte

HemostasiaHemostasia

El cirujano secciona tejidos orgánicos, lesiona al sistema vascular a nivel de macro y micro circulación, produciéndose hemorragia operatoria.

Griego: aima = sangre, y stasis = detener.Griego: aima = sangre, y stasis = detener.

Tipos:Tipos:

1.1. Natural Fisiológica.Natural Fisiológica.

2.2. Quirúrgica.Quirúrgica.

HemostasiaHemostasia

1.1. Vasoconstricción.Vasoconstricción.

2.2. Tapón plaquetario.Tapón plaquetario.

3.3. Fibrina.Fibrina.

4.4. Fibrinólisis.Fibrinólisis.

HemostasiaHemostasia

Objetivos:Objetivos:1. Control de hemorragias.

2. Preservar integridad vascular.

3. Preservar circulación periférica.

4. Respuesta inflamatoria.

5. Cicatrización.

HemostasiaHemostasia

I.I. Vasoconstricción:Vasoconstricción:

A.A. Disminuir luz del vaso yDisminuir luz del vaso yB.B. volumen de salidavolumen de salida

de sangre.de sangre.

HemostasiaHemostasia

II.II. Tapón plaquetario.Tapón plaquetario.

A. Lesión de Túnica íntima

expone colágeno

endotelial.

C. Adhesión: 15 s

del traumatismo.

HemostasiaHemostasia

FACTORES DE COAGULACIÓN

Factor I Fibrinógeno

Factor II Protrombina

Factor III Tromboplastínico (F. Tisular).

Factor IV Calcio

Factor V Proacelerina

Factor VI Proacelerina

Factor VII Proconvertina

Factor VIII Antihemofílico

Factor IX Christmas

Factor X Stuart Prower

Factor XI ATP

Factor XII Hageman

Factor XIII Estabilizador de fibrina

HemostasiaHemostasia

HemostasiaHemostasia

IV.IV. Fibrinólisis.Fibrinólisis.A. Disolución del coágulo.B. Restablecimiento del flujo sanguíneo.

HemostasiaHemostasia

Hemostasia Quirúrgica.Hemostasia Quirúrgica.I.I. Procedimientos temporales:Procedimientos temporales:

A.A. Digital.Digital.

B.B. Compresión directa.Compresión directa.

C.C. Compresión indirecta.Compresión indirecta.

HemostasiaHemostasia

II.II. Procedimientos definitivos:Procedimientos definitivos:

A.A. Mecánicos.Mecánicos. Ligadura de vasos.Ligadura de vasos. Reconstrucción vascular.Reconstrucción vascular. Grapas metálicas.Grapas metálicas.

HemostasiaHemostasia

II.II. Procedimientos definitivos:Procedimientos definitivos:

B.B. Térmicos y eléctricos.Térmicos y eléctricos.

Electrocauterio.Electrocauterio. Enfriamiento.Enfriamiento. Láser.Láser.

HemostasiaHemostasia

- Vasos pequeños

Pinza Halsted Pinza Halsted (de mosquito)(de mosquito)

Instrumental de hemostasia

Pinza KellyPinza Kelly

-Vasos de Vasos de calibre calibre medianomediano

Instrumental de hemostasia

Pinza Pean Pinza Rochester

Instrumental de hemostasia

Pinza de ángulo de Lower

Pinza de Heiss

Pinza de HeissPinza de Heiss

Tiempos fundamentales de la cirugía

Instrumental de hemostasia

Rochester Ranquin Pinza de Crille

Instrumental de hemostasia

Liberar estructuras anatómicas del tejido conectivo que las rodea.

Definición:Definición:

Disección

Tejido conectivo laxo.Tejido conectivo laxo.instrumentos romos.instrumentos romos.

Disección Roma

Disección digital.Disección digital.

•Mango del bisturí.Mango del bisturí.

•Tijera mayo cerrada.Tijera mayo cerrada.

Disección Roma

Pinza Rusa o de Roux Pinza Adson

Disección

Pinzas de disección sin dientes

Estructuras delicadas

Pinzas disección con dientes

Tejidos + resistentes- Piel - Tejido aponeurotico

Disección

Referencia de tejidos y órganos.

Exposición.

Tracción

Pinzas Forrester:

Opresión suave tejido.Sostén vísceras y gasas.

Tracción

Pinza Allis: Curva

Bordes dentadosPara sostener tejidos.

Tracción

Pinza Rochester Oschner:

Curva o rectaBordes dentadosSostener tejidos.

Tracción

Pinzas de Babcock:

Mandíbulas cóncavasAl cerrar se forma una extremidad redondeada.Estriada

Tracción

Pinzas de Babcock:

Tomar vísceras o tejidos que no se desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una línea.

Tracción

Pinzas de Duval:

LargasMandíbula triangular con finos dientecillos.

Tracción

Pinza Backhaus: También denominada "pinza de campo".

Poseen dos dientes.

Tracción

Pinza Backhaus:

Añadir campos estériles para delimitar la región anatómica.

Tracción

Retirar tejidos

•Dos tipos:Activa o ManualPasiva o Automática

ARCHUNDIA- García A. Educación quirúrgica.2 ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores;2001.

Separación

•Separadores manuales

•Retraen órganos y tejidos

•Ayudante

Separación Activa

Separación Activa

Deaver Harrington

•Lámina ancha•Gran fuerza.

Separación Activa

Dispositivo mecánico

Dos ó más ramas articuladas

Sistema de fijación

Separadores Automáticos

Adson •Planos superficiales

ARCHUNDIA- García A. Educación quirúrgica.2 ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores;2001.

Separadores Automáticos

Gelpi•Peritoneo•Brazos terminan en un diente

Separadores Automáticos

Weitlander•Planos superficiales

Separadores Automáticos

Beckman

Separadores Automáticos

Finochietto

•Pared torácica•Toracotomías

Separadores Automáticos

Pratt Anoscopia

Separadores Automáticos

Maniobra Unir los tejidos seccionados

Fijarlos hasta completar cicatrización

“reconstrucción”

Suturas

Las suturas pueden ser :

SuperficialesIntermediasProfundas

Suturas

Punto Simple:

ArteriasFijar drenaje (Penrose)

Suturas

Punto Sarnoff:

Resistencia y afrontamiento a la piel.Músculo

Suturas

Punto en “X”:

Cuero CabelludoArteriasUréteres

Suturas

Sutura de puntos en U:

SalpingoclasiaVenasArteriasUréteresPeritoneo

Suturas

Surgente simple:

Resulta poco estética y se utiliza frecuentemente en planos profundos

Suturas

Sutura continua festoneada de

Reverdin o de Ford:

Malos resultados estéticos.

Suturas

Sutura continua intradérmica:

Cirugía estética.

Suturas

Sutura continua em bolsa de tabaco:

Apendicectomía Fijar catéteres

Suturas

Hilos de Sutura

ClasificacionOrigenTiempo de permanencia

Hilos de Sutura (ORIGEN)

Naturales Animal

Catgut Seda Crin

Vegetal Lino Algodón

Mineral Plata Acero

Sinteticos Poliamidas. Poliesteres. Polidioxanona. Acido Poliglicolico. Poliglactin 910. Polipropileno. Polietileno.

Hilos de Sutura (TIEMPO DE PERMANENCIA)

Reabsorbibles

Accion enzimatica o hidrolisisCatgut: 7 Dias.Catgut Cromico: 12 A 20 Dias.Acido Poliglicolico: 90 A 120 Dias.Poliglactin 910: 70 Dias.Polidioxanona: 180 Dias.

Hilos de Sutura (TIEMPO DE PERMANENCIA)

No AbsorbiblesPoliamidas.Poliesteres.Algodon.Lino.Seda.Acero Y Plata.Polipropileno.Polietileno.

El paciente sale del quirófano e ingresa a la sala de recuperación

Postoperatorio Inmediato

Hasta 12 hrs después de la cirugíaAnestesiólogo: momento critico

Complicaciones cardiorrespiratorias

Cirujano:Nota operatoria

Procedimientos, hallazgos, material utilizado, piezas anatomopatológicas. Complicaciones transoperatorias y como se resolvieron

Postoperatorio Inmediato

Cirujano: Nota operatoria

Procedimientos, hallazgos, material utilizado, piezas anatomopatológicas. Complicaciones transoperatorias y como se resolvieron

Manejo postoperatorio: individualización Monitorización Cuidados Especiales Dieta Medicamentos Exámenes de Laboratorio y Gabinete

Monitorización

Signos Vitales: FC, FR, Temp, PA Signos Físicos Específicos

Cuidado de la herida: sangrados y drenajes Edema Cianosis

Fiebre Precoz

En las primeras 72 hrs.Lesión tisularIngreso de pirógenos exógenosHematomasHipertermia Maligna

Cuidados Especiales

Soluciones Cuidados cardiorrespiratorios

Saturación

Sondas Nasogástrica Vesical

Posiciones y restricción de movimientos

Dieta

Ayuno: Evitar nausea y vómito Necesidad variable de no estímulo al tubo digestivo Problema variable para ingesta (ej, ventilación

mecánica, coma,etc.)

Signos Clínicos para Inicio de Dieta

NO NAUSEA NI VOMITO No distensión abdominal Peristalsis presente, aún esté disminuída Seguridad en anastomosis:

Esófago > 7 días Estómago 4-5 días Intestino delgado 3 dias Colon 3 a 5 días

Canalización de gases por Recto

DIETAS

Dieta líquidaDieta blandaDieta normal

PROGRESIÓN DE LAS DIETAS EN EL POSOPERATORIO

DIETA LÍQUIDA Alimentos líquidos o semilíquidos

Fácil absorción

Mínima Estimulación GI

Deja mínimo residuo

PROGRESIÓN DE LAS DIETAS EN EL POSOPERATORIO

DIETA BLANDA

Alimentos sin irritantes o muy ligeramente sazonados y bajos en fibra

Medicamentos

Antibióticos Analgésicos Bloqueadores H2 Insulina Otros

Exámenes de Laboratorio Y Gabinete

Postoperatorio Mediato

Recuperado de la anestesiaSe debe de recuperar todas las

funciones básicasAlta o permanencia

Cuidado herida quirúrgicaSignos VitalesOtras Complicaciones

Heridas quirúrgicas

De cirugía limpia: bajo índice de infección <2% antibióticos profilácticos si se utilizan prótesis

De cirugía Limpia contaminada índice de infección 6-8% justificación plena de antibióticos profilácticos.(disminuye indice a 2-

4%) lavarlas intensivamente antes de cerrarlas

De cirugía Contaminada mayor índice de infección 15-20% se prefiere dejar abierto piel y tej celular realización de lavados repetidos y antibióticos profilácticos

De cirugía sucia Índice infección < 30 % Siempre dejar abierta piel y tejido celular Antibióticos terapéuticos

HERIDAS LIMPIAS:

El manejo posoperatorio es mínimo, gasa o apósito No esta indicado ningún tipo de medicamento

(antiséptico) Evolución sin ninguna complicación El paciente puede bañarse Observar y Palpar compresivamente

HERIDAS LIMPIAS-CONTAMINADAS

Manejo que la herida limpia observar infección Palpar compresivamente Drenaje temprano de seromas Apertura de la herida ante supuración

Pacientes con deficiencias en el mecanismo de defensa:

desnutridos

diabéticos

HERIDAS CONTAMINADAS

Dejar abierta grasa y piel

Cierre de segunda o tercera intención infección

Irrigación a presión con solución salina isotónica, jeringa de 10ml y aguja del numero 23 (posoperatorio) 4-5 dias cierre de tercera intención

HERIDAS SUCIAS:

Mismo manejo de las heridas contaminadas

Alto porcentaje de infección 1 semana

Contraindicado el empleo de antisépticos para el lavado de la misma

Lavar y debridar 2 a 3 veces diarias

HERIDAS QUIRURGICASCOMPLICACIONES

SeromaSangradoHematomaInfeccion:

CelulitisAbsceso

Seroma

Son acumulaciones de suero y linfa (sintomáticos)

Sangrado

Primero compresión

Si persiste exploración con ligadura o sutura de vaso.

Hematoma

Eventración

Exposición de vísceras

Evisceración

Salida de vísceras a través de la herida

Otras Complicaciones

AtelectasiasNeumoníasDerramesInfartosArritmias

Postoperatorio Tardío

Fase de Convalecencia Generalmente se da cuando el paciente

vuelve a casa o después de 1 semana cirugía

Fiebre Temprana

Entre el 4to y 6to día Origen infeccioso No relacionado con la cirugíaFocos mas frecuentes

Respiratorio Urinario Herida

Fiebre Tardía

Después del 5to día Detección del foco

infeccioso Exámenes

complementarios Laboratorio Radiología Ecografía Tomografía

Origen Infeccioso