Www.farmacoterapiasocial.es 23/04/20151 PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS: CASO PRÁCTICO Dr....

www.farmacoterapiasocial.es 21/04/23 1

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS:

CASO PRÁCTICO

Dr. Manuel Machucawww.farmacoterapiasocial.eswww.manuelmachuca.com

Conceptos clave

• El propósito es satisfacer las necesidades farmacoterapéuticas del paciente.

• La identificación de PRM es el indicador de la no satisfacción de las necesidades.

• El proceso trata de:• Identificar necesidades no satisfechas.• Establecer un plan de atención.• Evaluar los resultados.

Muy importante

• Evaluar los resultados de las intervenciones es un deber incuestionable, ya que no se pueden garantizar nunca los resultados cuando interacciona una entidad química (medicamento) con un sistema biológico complejo (el ser humano).

DIAGNÓSTICO

PRONÓSTICO

PRESCRIPCIÓN

DISPENSACIÓN

RESULTADOS

CLINICAL PHARMACY

EVIDENCE BASED MEDICINE

PHARMACEUTICAL

COMPLIANCE

PRM como elemento diagnóstico

• Establece unos criterios homogéneos de carácter epidemiológico acerca de la morbilidad asociada al uso de medicamentos.

• Ayuda a entender las intervenciones para resolver problemas.

• Representa un idioma común entre profesionales, favoreciendo la comunicación entre ellos y el aprendizaje.

El proceso asistencial

EVALUACIÓN INICIALAsegurar que la farmacoterapia

está indicada, es efectiva y segura,

y el paciente puede seguir las instrucciones.

Identificar PRM

PLAN DE ATENCIÓN

Resolver PRM

Asumir metas terapéuticas

Prevenir PRM

EVALUACIÓNRecopilar resultados actuales

Evaluar status y progreso en las metas terapéuticas

Evaluar nuevos problemas

Establecer una relación terapéutica

Seguimiento continuado en el tiempo

EVALUACIÓN INICIAL

EVALUACIÓN INICIAL:CONCEPTOS CLAVE

• Determinar si las necesidades farmacoterapéuticas del paciente están satisfechas.

• Conocer la experiencia farmacoterapéutica del paciente antes de tomar cualquier decisión.

• Escoger la información relevante que se necesite.• Evaluar sistemáticamente las necesidades siempre en el

mismo orden: indicación apropiada, efectividad, seguridad y conveniencia.

• Documentar la evaluación del profesional y determinar si existe algún problema relacionado con la medicación.

El objetivo filosófico esmejorar la experiencia farmacoterapéutica del paciente.

PresenteExperiencia Expectativas

Identificación de PRMs

• Indicación adecuada para cada medicamento.

• Parámetros de efectividad:• Signos y síntomas.• Pruebas de laboratorio.

• Parámetros de seguridad:• Signos y síntomas.• Pruebas de laboratorio.

Alicia tiene 54 años. Ha solicitado consulta porque cree que toma demasiados medicamentos para su edad, y tiene una gran sequedad de boca, desde hace tres meses.Su médico de familia y después su otorrino,le prescribieron sucesivos tratamientos con vitamina A en grageas, un gel oral de miconazol y nistatina oral en gargarismos, sin que haya desaparecido el problema.También se siente más estreñida últimamente.

Sus vecinas dicen que su tensión está bien, y que no tiene tanto colesterol.Intenta hacer una dieta adecuada, pero su marido, que es taxista, está obeso y fuma como ella, siempre le incita a preparar comidas que a ella no le vienen bien.Vive en un tercer piso sin ascensor, y se cansa mucho al subir con el carro del supermercado,al que va todos los días con las amigas del barrio y con las que desayuna después de hacer la compra.

Alicia fuma poco, apenas cinco cigarros al día, y sólo uno en casa, cuando llega su marido de trabajar.

Los datos que facilita son de esta última semana:

Presión arterial: 145/70 mmHg.

COLESTEROL total :220 mg/ 100 ml.HDL- Col: 45 mg/ 100 ml.LDL- Col: 140 mg/ 100 ml.TRIGLICÉRIDOS: 168 mg/ 100 ml.

Es diabética, como su padre. HbA1C: 7,2%Altura: 1,60 m; Peso 68 kg (IMC= 26,56).Diámetro de cintura: 87 cm.

Su tratamiento farmacológico es:

Enalaprilo 20 (1/2-0-1/2) desde hace un año.

Glibenclamida 5 (1/2-0-1/2), desde hace seis meses.

Lovastatina 20 (0-0-1), desde hace un año.

Amitriptilina 50 (1-1-1), desde hace tres meses, que dice irle bien para su depresión.

Datos demográficos

• Mujer.

• 54 años.

• Casada.

• Vive en un piso 3º.

• Dirección.

• Teléfono, etc.

Enalaprilo 20 (1/2-0-1/2) desde hace un año.

Glibenclamida 5 (1/2-0-1/2), desde hace seis meses.

Lovastatina 20 (0-0-1), desde hace un año.

Amitriptilina 50 (1-1-1), desde hace tres meses, que dice irle bien para su depresión.

Experiencia farmacoterapéutica I

Experiencia farmacoterapéutica II

• Antecedentes: padre diabético.

• Inefectividad de tratamientos para la sequedad de boca.

• Vacunaciones: no se vacuna de la gripe.

• Alergias: no conocidas

• Dificultades y alertas: No conocidas

• Expectativas y preocupaciones:

Experiencia farmacoterapéutica III

• Expectativas:• Tomar menos medicamentos.• Hacer la compra todos los días con sus amigas.

• Preocupaciones:• Sequedad de boca.• Dificultad respiratoria al subir las escaleras.• La dieta suya y de su esposo.

• Creencias:• La presión está correcta.• Su salud puede hacerle tomar menos medicamentos.• Fuma poco.

Experiencia farmacoterapéutica IV

Otros aspectos:

• Influencia de las vecinas.

• Influencia del esposo.

• Aficiones: desayunar con sus amigas, y fumar con ellas.

• Fumar con su esposo….

EVALUACIÓN

Proceso

• Identificación objetiva de problemas.

• Plan de atención.

• Gravedad:• Objetiva:

– Del profesional (PRMs, riesgos).– Del paciente (signos, síntomas, conocimiento)

• Subjetiva.– Del profesional (experiencia clínica).– Del paciente (experiencia farmacoterapéutica).

RIESGO CARDIOVASCULAR

Otros FR e historia de

enfermedad

NormalPAS 120-

129 ó

PAD 80- 84

Normal Alta

PAS 130- 139 ó

PAD 85- 89

Grado 1PAS 140-

159 ó

PAD 90- 99

Grado 2PAS 160-

179 ó

PAD 100- 109

Grado 3PAS≥ 180

PAD≥ 110

Sin otros FR No intervención

No intervención

CEV 6 m, después fármacos

Fármacos inmediato y

1-2 FR CEV CEV CEV 3 m, después fármacos

3 ó más FR ó LOD (B) ó

diabetes (C)

CEV CEV 3 m, después fármacos

CCA (D) CEV 3 m, después fármacos

CCA: Condiciones clínicas asociadas; LOD: Lesión órgano diana; PAS: P sistólica; PAD: P diastólica;

CEV: cambio en los estilos de vida

Guías europeas. Directrices para la elección del tratamiento para la HTA

Otros FR (A) ó historia de

enfermedad

Presión arterial (mmHg)

NormalPAS 120-

129 ó

PAD 80- 84

Normal Alta

PAS 130- 139 ó

PAD 85- 89

Grado 1PAS 140-

159 ó

PAD 90- 99

Grado 2PAS 160-

179 ó

PAD 100- 109

Grado 3PAS≥ 180

PAD≥ 110

Sin otros FR Riesgo promedio

Riesgo promedio

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

Riesgo Alto

1-2 FR Riesgo Bajo

Bajo Riesgo

Riesgo Moderado

Riesgo Muy Alto

3 ó más FR ó LOD (B) ó

diabetes (C)

Riesgo Moderado

Riesgo Alto

Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto

CCA (D) Alto Riesgo

Riesgo Muy Alto

CCA: Condiciones clínicas asociadas; LOD: Lesión órgano diana; PAS: P sistólica; PAD: P diastólica;

Deberían tomarse medidas repetidas para la estratificación

Estratificación del riesgo vascular (ESH- ESC 2003)

Presión arterial

sistólica

Colesterol total mmol

MujeresNo fumadoras Fumadoras

4 5 6 7 8

0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 00

0 0 00

0 0 0 00

0 0 00 0

1110 0

11 11 1

1 1 1 1

1 1 11

1 1 1 1 1

1 1 1 2 2

2 2 22 3

3 3 3 4 4

1 1 2 2 2

22 2 3 3

3 3 4 4 5

4 5 6 6 7

3 3 3 4 4

4 4 5 6 7

5 6 7 8 10

9 9 11 12 14

1 2 2 2 3

2 2 3 3 4

3 4 4 5 5

5 5 6 7 8

1 1 1 1 1

1 1 1 2 2

2 2 2 3 3

3 3 3 4 4

0 0 10 1

11 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 2 2 2

150 200 250 300mg/dL

Eur Heart J 2003;24:987-1003

10-14%

SCORE (muerte por ECV)

www.farmacoterapiasocial.es 21/04/23 26Tomado de Anderson KM y cols (Circulation 83:356, 1991)

Panel de predicción del riesgo coronarioEstudio Framingham

1. Puntuar cada Factor de Riesgo

Edad Puntos Edad Puntos Edad Puntos Edad Puntos HDL-col Puntos Col.Total Puntos PAS Puntos Otros Puntos30 -12 47-48 5 30 -2 57-59 13 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2 Tabaco 431 -11 49-50 6 31 -1 60-61 14 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1 Diabetes (varón) 332 -9 51-52 7 32-33 0 62-64 15 30-32 5 167-182 -1 113-120 0 Diabetes (mujer) 633 -8 53-55 8 34 1 65-67 16 33-35 4 183-199 0 121-129 1 HVI (ECG) 934 -6 56-60 9 35-36 2 68-70 17 36-38 3 200-219 1 130-139 235 -5 61-67 10 37-38 3 71-73 18 39-42 2 220-239 2 140-149 336 -4 68-74 11 39 4 74 19 43-46 1 240-262 3 150-160 437 -3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 161-172 538 -2 42-43 6 51-55 -1 289-315 5 173-185 639 -1 44-45 7 56-60 -2 316-330 640 0 46-47 8 61-66 -341 1 48-49 9 67-73 -4

42-43 2 50-51 10 74-80 -544 3 52-54 11 81-87 -6

45-46 4 55-56 12 88-96 -7

2. Sumar los puntos de cada factor de riesgoEdad HDL-c COL PAS Tabaco Diabetes HVI TOTAL

8 + 1 + 2 + 3 + 4 + 6 + = 24

3. Buscar el riesgo correspondiente a la puntuación totalPuntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a.

<=1 <1% <2% 9 2% 5% 17 6% 13% 25 14% 27%2 1% 2% 10 2% 6% 18 7% 14% 26 16% 29%3 1% 2% 11 3% 6% 19 8% 16% 27 17% 31%4 1% 2% 12 3% 7% 20 8% 18% 28 19% 33%5 1% 3% 13 3% 8% 21 9% 19% 29 20% 36%6 1% 3% 14 4% 9% 22 11% 21% 30 22% 38%7 1% 4% 15 5% 10% 23 12% 23% 31 24% 40%8 2% 4% 16 5% 12% 24 13% 25% 32 25% 42%

VaronesMujeres

RIESGO ALTO

Estratificación del

RIESGO CARDIOVASCULAR:

Criterios de síndrome metabólico:

•Presión arterial superior a 130/85 mmHg

• Triglicéridos > 150 mg/100 ml

•HDL- Col < 50 mg/ 100 ml

•Diabetes

EVALUACIÓN

DE LAS

NECESIDADES FARMACOTERAPÉUTICAS

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

ENTREVISTA IDENTIFICACIÓNDE RESULTADO

CLÍNICONEGATIVO

IDENTIFICACIÓNDE LA

RESOLUCIÓN

INTERVENCIÓN

PRM CONSENSO DE GRANADA PRM CIPOLLE ET AL.

Momento de identificación de PRM en las dos clasificaciones

UNIVERSIDAD DE GRANADA(ESPAÑA)

Necesidad– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una

medicación que necesita.– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un

medicamento que no necesita.

Efectividad– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no

cuantitativa de la medicación.– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad

cuantitativa de la medicación.

Seguridad– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no

cuantitativa de un medicamento.– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad

cuantitativa de un medicamento.

Segundo Consenso de Granada

Resultados negativos Categorías de de la farmacoterapia RNM

• NECESIDAD

• EFECTIVIDAD

• SEGURIDAD

1. Problema no tratado

2. Medicación sin indicación

3. Medicación inefectiva

4. Baja dosificación

5. Inseguridad no cuantitativa

6. Inseguridad cuantitativa.

Efectivos ¿CUANTITATIVO?

Seguro¿CUANTITATIV

¿Más PS?

Necesarios PRM 2

¿Más medicamento

Fin de la Evaluación

Sospechas de PRM

UNIVERSIDAD DE MINNESOTA(ESTADOS UNIDOS)

Indicación:• La medicación es innecesaria porque el paciente no tiene

indicación médica en este momento.• Se necesita medicación adicional para tratar o prevenir el

problema.Efectividad:• El medicamento no es efectivo produciendo la respuesta

deseada.• La dosificación es demasiado baja para producir la respuesta

deseada.Seguridad:• El medicamento está produciendo una reacción adversa en el

paciente.• La dosificación es demasiado alta y produce efectos no deseados

en el paciente.Incumplimiento:• El paciente no es capaz o no desea tomar la medicación como se

pretendía.

Necesidades Categorías de farmacoterapéuticas PRM

• INDICACIÓN

• EFECTIVIDAD

• SEGURIDAD

• CUMPLIMIENTO

1. Medicación innecesaria

2. Medicación adicional

3. Medicamento inefectivo

4. Baja dosificación

5. Reacción adversa

6. Dosificación elevada

7. Incumplimiento

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

Detección de problemas relacionados con medicamentos

• HTA• Diabetes.

• Hipercolesterolemia• Depresión• Sequedad de boca• Estreñimiento• ¿Antiagregante

plaquetario?• Vacunación antigripal• ¿Osteoporosis?

• Enalapril 20 (1/2-0-1/2) • Glibenclamida 5 (1/2-0-

1/2)• Lovastatina 20 (0-0-1)• Amitriptilina 50 (1-1-1)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

• Modificación de tratamiento antihipertensivo. Sugerencia: ¿adición de diurético?.FALTA DE EFECTIVIDAD.

• ¿Aumento de la dosificación de glibenclamida en función del perfil glucémico diario?. FALTA DE EFECTIVIDAD.

• ¿Añadir medicación adicional, metformina? aaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

• Modificación de tratamiento para hipercolesterolemia. FALTA DE EFECTIVIDAD. Sugerencia: ¿Cambio a simvastatina o atorvastatina?

• Prevención cardiovascular: iniciación de antiagregante plaquetario.

• Vacunación antigripal anual como paciente de alto riesgo.

• Consideración de Omeprazol en caso de iniciar tratamiento con AAS.

• Posible adición de calcio como suplemento nutricional.

• Sequedad de boca y estreñimiento: sobredosificación de amitriptilina. Riesgoadicional de bloqueo cardiaco.SUGERENCIA: cambio a inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina ¿sertralina?

• ¿Consideración del efecto antiagregante de los ISRS caso de su prescripción?

PLAN DE ATENCIÓN

Incluye

• Metas terapéuticas a conseguir (QUÉ).• Concreción de las metas terapéuticas.• Basadas en criterios entendibles por los

protagonistas.

• Plazo de tiempo para alcanzarlas (CÓMO).

• Un plan de atención para cada problema de salud con medicación.

Gravedad percibida

• Objetiva.• Profesional: signo, síntoma, prueba, antedecentes,

enfermedades relacionadas.• Paciente: intensidad de signos, síntomas o

pruebas que sepa interpretar.

• Subjetiva.• Profesional: experiencia clínica.• Paciente: interferencia con su vida, expectativas,

• Curar una enfermedad.

• Reducir/ eliminar signos y/ o síntomas.

• Enlentecer la progresión de la enfermedad.

• Prevenir la aparición de enfermedad.

• Normalizar pruebas de laboratorio.

• Asistir en el proceso diagnóstico.

PLAN DE ATENCIÓN

General

• Deberá tomar más medicamentos.

• Reducción del RCV bajando PA y colesterol.

• Modificación estilos de vida: paseos, dietas, estilo de compra en supermercado...

• Concienciación de esposo y vecinas.

Hipertensión

• Modificación medicación (añadir diurético).

• PRM indicación (UMN), o de efectividad no cuantitativa (UGR).

• Evaluar asifixia al subir escaleras.

• Caminar.

• Dejar de fumar.

• Evaluar descenso PA < 130/80 mmHg en un mes.

Diabetes

• Evaluación de perfil de glucemia en dos semanas para ajustar la medicación.

• Disminución de HbA1C en tres meses por debajo de 6,0%.

• Evaluación del estilo alimenticio en dos semanas.

• Control anual de órganos diana.

• Control podológico, limar las uñas.

Hipercolesterolemia

• PRM de inefectividad (UMN y UGR).

• Cambio a simvastatina 20.

• Disminución del LDL < 100 mg/100 ml en tres meses.

• Verificación dieta en dos semanas (con diabetes).

• Reducción a RCV medio.

Depresión, sequedad de boca, estreñimiento

• Modificar tratamiento antidepresivo por ISRS.

• Desaparición de sequedad de boca y estreñimiento en dos semanas.

• Verificación de aparición de molestias gastro- intestinales en los próximos días (teléfono o cita en dos semanas).

• Evaluación de efectividad de mes y medio.

Antiagregante plaquetario

• Esperar control de la presión arterial (un mes).• Iniciar tratamiento antiagregante plaquetario

después del control de la PA. (PRM indicación UMN, de necesidad UGR) en un mes.

• Consideración inicial de tratamiento con omeprazol, (PRM indicación UMN o de seguridad UGR), simultáneo al anterior o tras molestias gástricas.

Vacunación antigripal

• Vacunación en otoño.

• PRM de indicación (UMN), o de necesidad (UGR).

Prevención de osteoporosis

• Considerar requerimientos nutricionales en dos semanas.

• Adicionar calcio en la dieta.

• Instauración de suplementos de calcio (PRM de indicación (UMN o de necesidad (UGR) si no se superan.

PLAN DE CUIDADOS

• Escrito.

• Para todos los problemas de salud.

• Adaptado a la cultura del paciente y sus familiares.

• Metas concretas.

• Plazos concretos.

Comunicación con otros profesionales

• Datos del paciente.• Nombre.• Medicación implicada.• Problemas de salud.

• Motivo de derivación.• Juicio profesional sobre el problema.• Consentimiento del paciente e información

adjunta para éste.

EVALUACIÓN FINAL

Objetivos

• Verificar resultados.

• Verificación de metas terapéuticas.

• Identificar nuevos problemas.

Resultados

• Resuelto: OK,la medicación puede ser suprimida.

• Estable: OK, pero medicación debe continuar.

• Mejorado: progreso. No modificar, pero todavía no se han alcanzado.

• Mejora parcial: necesita algún ajuste.

Resultados cont.

• Sin mejoría: progreso escaso. Podría mejorar.

• Empeoramiento: deterioro de la salud. Cambios.

• Fracaso: no se alcanzaron las metas.

• Exitus: muerte del paciente.

La evaluación de resultados constituye el punto de partida

e introducen el proceso en un seguimiento continuado

para seguir satisfaciendo las necesidades farmacoterapéuticas

de los pacientes.

Resumen

• El proceso asistencial es similar al de otros profesionales de la salud.

• La información necesaria proviene del paciente en esencia.

• El éxito se basa en la relación terapéutica.

• Los PRM tiene categorías taxonómicas que nos ayudan a resolverlos.

Resumen II

• El plan de atención se hace para todos los problemas de salud.

• Incluye objetivos claros y medibles, y tiempo para alcanzarlos.

• Las evaluaciones de seguimiento intentan comparar la realidad con lo esperado y saber si hay algún problema nuevo.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS:

CASOS PRÁCTICOS

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