Lesion Medular

Lesion MedularJosé M. Aguirre

Historia

Primeros indicios : Papiro de Edwin-Smith en el que se describe la lesión medular en el año 3000 AC

2ª Guerra Mundial se inicio el tratamiento como se concibe ahora

Lesion medular y secuelas. Esclarín de Ruz A. Hospital Nacional de Parapléjicos.Toledohttp://www.aspaym.org/datos/lesion_medular_1.pdf

Etilogia

Cualquier alteración sobre la médula espinal que puede producir alteraciones en el movimiento, la sensibilidad o la función autónoma por debajo del nivel de lesión

Perdida de la

movilidad por debajo del nivel de lesión

Perdida de la sensibilidad•

Trastornos de la función

vesical

Trastornos del tracto

gastrointestinal

Trastornos de la función

sexual

Epidemiologia

Globalmente puede situarse en 9-53 LM

por millón de habitantes y año.

Las lesiones de origen traumático

representan el 80% de las

lesiones medulares

Aproximadamente un 20% muere

antes de llegar al hospital

Afecta predominantement

e a varones, con una relación de

Incidencia Hombres 4:1 respecto a las

mujeres

Atención prehospitalaria de la lesión medular. Muñoz Castellano J. Revista Emergencias Vol. 19 25:31 2007

Causas más frecuentes de las lesiones traumáticas

Accidentes de

tráfico 43%

Caídas 32%

Accidentes

laborales 17%

Las zambullid

as 3%

Recordatorio anatomico

columna vertebra

l

dos funciones

soportar el peso del individuo

contener y proteger

la médula espinal

Fisiopatologia

La Medula espinla carece de regenracion

intrinseca

La lesión medular aguda es un proceso dinámico, evolutivo y multifásico a partir del

momento en que se produce el

traumatismo

La lesión primaria

Serie de cambios

inflamatorios, vasculares y

neuroquímicos

La sustancia gris central

Sentido dorsal y caudal

Lesión medular lesión

secundaria.

Intervalo óptimo para intentar detener y revertir esta cascada de acontecimientos es de 4 horas, e idealmente de 2

La lesión secundaria

Fenómenos infamatorios

Liberación de mediadores

Alteraciones del endotelio

microtrombos y microhemorragia

s

Desequilibrios neuroquímicos

Descenso de la perfusión

medular y de la PO2 tisular

Edema y necrosis

FSP LA LESION ESPINAL

Daño medular

Lesion 1ª

Lesion 2ª

Insultos sistémicos

Lesion 3ª

Cascadas bioquímicas complejas, reacciones

celulares

Fenomenos biomoleculares

Oportunidad para intervenir

Hematoma, contusión, laceración,

sección

Energía, deformación, compresión .

Clasificacion de lesiones Espinales

Recordar

Todo Paciente por trauma Medular tiene lesiones asociadas que afectan el tratamiento final de nuestro paciente

Sospechar lesión cervical ante todo traumatizado con lesiones por encima de la clavícula, con mecanismo lesional compatible y en traumatismos de alta energía

Extrahospitalario

El objetivo del manejo prehospitalario del lesionado medular es reducir el déficit neurológico y prevenir cualquier daño adicional de la función neurológica

Evaluación primaria y secundaria

ABCDE según las recomendaciones de las guías de atención al politraumatizado (ATLS).

El examen secundario es una valuación exhaustiva desde la cabeza a los pies

Evaluación Clinica

La sospecha de LM requiere un tratamiento específico

síntomas que se asocian a LM› dolor lumbar (40%), lesiones craneales (35%)

y alteraciones del nivel de conciencia (30%)› dolor cervical (15%), déficit neurológico (sólo

el 15%) › Dolor torácico (10%), raquis sensible al dolor

(5%

Recuerda:La inmovilizacion espinal es TU PRIMERA PRIORIDAD!!!!

Cinco etapas en

la evaluación

inicial

1. Primeros cuidados

para mantener la

vida

2. Resucitación

de las funciones

vitales

3. Tratamiento

de las lesiones

asociadas

4. Cuidados definitivos

5. Estabilizació

n y transporte

Anamnesis• Si hay dolor en un punto sugestivo de LM es

necesario tener especial cuidado porque la LM puede localizarse en otro segmento de la médula espinal

EXPLORACIÓN• Debe realizarse, tras haber descartado y/o

solucionado las lesiones con compromiso vital

Evaluación Clinica

Exploración neurológica

Escala de Coma de Glasgow

Los pilares básicos de

una correcta

exploración

neurológica

Fueza muscular

Reflejos Sensibilidad

Funciones autonomica

s

Fuerza muscular

Se v

alo

ra m

edia

nte

la e

scala

de g

raduaci

ón m

oto

ra

0 = ausencia de contracción

1 = contracción no efectiva

2 = movimiento activo sin vencer la gravedad

3 = movimiento que vence la gravedad

4 = movimiento contra resistencia

5 =fuerza normal

Reflejos

Los reflejos desaparecen en el shock medular y tras la reversión de este se produce una fase de recuperación con hiperreflexia.

Sensibilidad Zonas sensitivas clave para la evaluación

de los dermatomas

Funciones autonómicas

• Trastornos en la regulación de la temperatura corporal

• De la presión arterial • De la frecuencia cardíaca• La dismotilidad intestinal y

vesical • La disfunción sexual.

Valorando la

disfunción vegetativa:

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

Detectar lesiones “sospechosas”

• Zonas críticas • Unión cérvicotorácica (C6-T1)

• Tóraco-lumbar (T11-L1)

Importante

Valorar El contorno y la altura de los cuerpos vertebrales

Alineación y el espacio intervertebral

Línea anterior de los cuerpos vertebrales

Línea posterior línea espinolaminar

Línea que conforman las apófisis espinosas

Solicitar

RADIOLOGÍA SIMPLE CERVICAL RADIOLOGÍA SIMPLE DE COLUMNA

DORSAL Y LUMBAR

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (lesiones detectadas o sospechadas en las radiografías simples)

Tipos especificos de lesiones

Luxacion Atlantoccipita

l

Fractura del atlas

Subluxacion rotatoria de

C1

Fractura del Axis

(ahorcamiento)

Fracturas y luxaciones deC3 a C7

Fracturas columna torácica

Fracturas de la unión

toracolumbar

Manejo General!

MANEJO PREHOSPITALARIO

Manejo hospitalario

Mantener la inmovilizacion› Uso de Sedantes?

Manejo Hospitalario

Administración de líquidos› Descartar Shock hipovolemico› Cuantificacion de liquidos› Cuidar EPA

Manejo Hospitalario

Considerar uso de vasopresores› Dopamina, Norepinefrina

Uso de Corticoesteroides (Nascis II)› Metilprednisolona 30/mg/kg Inicial› 5.4mg/kg/ hora prox 24

hrs

Estudios Nascis

NASCIS 1› bolo de 100 mg EV de MP al día durante10

días. NO MOSTRARON NINGUNA DIFERENCIA EN CUANTO A RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA

Megadosis de MP no son útiles e incluso pueden ser perjudiciales.

Estudios Nascis

NASCIS 2› Evaluaron la eficacia y la seguridad de MP (bolo

inicial de 30 mg/kg EV + perfusión de 5,4mg/kg/h durante 23 h) y naloxona (bolo inicial de5,4 mg/kg EV + perfusión de 4 mg/kg/h durante 23 h).

› Después de 6 meses, los datos realmente sugirieron un aumento, pequeño pero significativo, de la función sensitiva

NASCIS 3› Evaluó la eficacia y seguridad de MP (bolo inicial de

30 mg/kg EV +perfusión de 5,4 mg/kg/h durante 24 h, frente a otro grupo que se la administró MP (bolo inicial de 30 mg/kg EV + perfusión de 5,4 mg/kg/h durante 48 h y otro grupo al que se administró tirilazad combinado con MP (bolo inicial MP 30 mg EV + un bolo de 2,5 mg/kg de tirilazad EV + bolos de tirilazad EV 2,5 mg/kg cada 6 h durante 48 h.

Después de la administración de MP durante 48 h, los pacientes mostraron un aumento de efectos secundarios

La Asociación Americana de Neurocirujanos y la NAEMSP no apoya el empleo rutinario de MP en el tratamiento de pacientes con LM

Una revisión Cochrane traducida en el 2006 recomienda el uso de MP, si bien reconocen que sólo será útil si el déficit inicial es pequeño y siempre que se use dentro de las primeras ocho horas tras la lesión

Dudas????

Bibliografia

ATLS 7ª Edicion 2007 PHTLS Militar 6ª Edicion 2011 Medicrit revista de medicina interna y crítica. Trauma

raquimedular. Agosto 2007.Vol .4 nº3 Manejo prehospitalario de la lesión medular.

Emergencias 2007;19:25-31 Síndrome del lesionado medular tratamiento,

rehabilitación y cuidados continuos. Hospital Monográfico Asepeyo Coslada (Madrid)

Impacto del tratamiento con megadosis de corticoesteroides en lesión medular aguda traumática en una unidad de cuidados críticos polivalente. Tesis doctoral. Aomar Millan M. Universidad de Granada 2010