Cribado de placentación deficiente (CIR y preeclampsia) . Estudio Doppler de las arterias uterinas...

ESTUDIO DOPPLER DE LAS ARTERIAS

UTERINAS Y ESTRATEGIAS DE CRIBADO

Dra. Inmaculada Orensanz Fernández

ÍNDICE

Introducción

Arterias Uterinas

Cribado de preeclampsia

Conclusiones

INTRODUCCIÓN

Preeclampsia: grave para madre y feto

Posibilidad de prevención

Cribado idealmente en primer trimestre:

A) Factores epidemiológicos

B) Marcadores bioquímicos

C) Marcadores biofísicos: TA

Doppler arterias uterinas

Obstetrics & Gynecology 2010;116:402-14

AAS↓ incidencia de preeclampsia

- Población general: 10%

- Antes 16 S: 47%

- Población alto riesgo: 60%

- Preeclampsia precoz: 70%

A. UTERINA: GESTACIÓN

w

w

No gestación

1T

2T

Aumento de resistencias en pequeños vasos miometriales

PRECEDE A LA CLÍNICA MATERNA Y FETAL

Aumento de resistencias vasculares uteroplacentarias globales

Fracaso de la transformación de las arteras espirales en vasos de baja resistencia

Alteración en la invasión trofoblástica de las arterias espirales

Aumento de resistencias más proximales: Arterias Uterinas

FISIOPATOLOGÍA PREECLAMPSIA

A. UTERINA

Identificación

Interpretación

Vía vaginal

Vía abdominal

Cuantitativa

Cualitativa

A. UTERINA: Identificación

Corte medio sagital

a nivel del OCI

A. UTERINA: Identificación

Desplazamiento

lateral

A. UTERINA: Identificación

Doppler

color

A. UTERINA: Identificación

Ajuste de velocidad

(alta)

Ángulo 0⁰

A. UTERINA: Identificación

Zoom 50%

A. UTERINA: Identificación

Doppler pulsado:

volumen muestra

central, diámetro

tamaño vaso

A. UTERINA: Identificación

Onda velocidad flujo

(OVF)

Medición automatizada

Arteria iliaca

A. UTERINA: Identificación

Corte medio sagital útero

Doppler color

A. uterina

A. UTERINA: Identificación

A. UTERINA: Identificación

Zoom 50 %

A. UTERINA: Identificación

Doppler pulsado

Ajuste velocidad

(alta)

Interpretación:

Cualitativa: escotadura.

Cuantitativa: índices.

A. UTERINA: Interpretación

Incisura al principio de la diástole

Es subjetiva

Refleja la elasticidad vascular

Fue la primera variable en estudiarse

Debe estar presente en la mayoría de las OVF, bilateral

Escotadura

A. UTERINA: Interpretación

Es normal en etapas tempranas, y va desapareciendo progresivamente

Presente en el 50% de pacientes sin patología en 1º T

Presente en el 10% de pacientes sin patología en 2º T

Alto VP-; la desaparición temprana se asocia con ausencia de resultados

adversos

Si ha desaparecido en 1º T, no lo vamos a encontrar en 2º. Alerta si

persiste en segundo trimestre, más allá de la semana 20-24

Gran variabilidad interobservador, sobre todo en 1º T

Escotadura

A. UTERINA: Interpretación

◦ Reflejan la resistencia total distal al punto medido

◦ La impedancia va disminuyendo a lo largo de la gestación

◦ Los cambios en 1º T (entre semanas 11 y 14) son mayores que en el 2ºT.

◦ La resistencia va a ser menor en el lado de la placentación: IP medio (IPm)

◦ Se modifica con factores distintos a preeclampsia (tabaquismo, paridad)

Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 490–494

A. UTERINA: Interpretación

Índices de pulsatilidad

IPm > percentil 95

Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132

Preeclampsia más probable en mujeres en las que el IP

no disminuye desde 1º T al 2º T

Las que se transforman en normales de manera tardía

(24S), también pueden tener resultados adversos

A. UTERINA: Interpretación

Interpretación:

Cualitativa: escotadura.

Cuantitativa: índices.

A. UTERINA: Interpretación

11-14 S → 50 %

19-22 S → 20 %

24-26 S → 5-10 %

IPm > p (95)

Escotadura bilateral

Doppler a. uterinas en 2 T:

Doppler a. uterinas en 1 T: Detección: 40%

↑ TF+

Detección 75-80%

TF+ 10%

A. UTERINA

Profilaxis con AAS eficaz antes de las 16S

- No recomendado como cribado

- No sustituye al control clínico

A. UTERINA: Interpretación

Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:490–494

Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:802–808

Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:128-132

Utilidades:

- Cribado preeclampsia/CIR 1 y 2T

- Identificación y clasificación CIR/PEG

Notch unilateral: no patológico

Buena correlación IP elevado y notch

bilateral con preeclampsia

Mejor parámetro: IP medio

PE PRECOZ PE TARDÍA

Sensibilidad FR 40% 30%

Sensibilidad MAP 50% 35%

Sensibilidad

Uterinas50% 25%

Sensibilidad BQ 50%

CRIBADO PREECLAMPSIA

Ningún marcador de manera aislada tiene una potencia suficiente para

predecir la preeclampsia

La combinación de varios de ellos sería una elección con mayor rendimiento

CRIBADO PREECLAMPSIA (TA)

MÉTODO DE MEDICIÓN CORRECTO:

Sentada, reposo, brazos a la altura del corazón; al

menos dos medidas en cada brazo; personal

entrenado para ello (esfingomanómetro de mercurio)

PAM = PAD + (PAS – PAD)/3

MAP >90 mm Hg (2T)

TA > 130-80 mm Hg (1-2T)

TAD >90 mm Hg (cualquier momento)

1T: 1 vez

12-28 S: 1 vez/mes

28-36 S: 1 vez/2-3 S

36 S-parto: 1 vez/semana

CRIBADO PREECLAMPSIA

MODELOS MULTIPARAMÉTRICOS

Current Opinion in Obstet Gynecol 2011; 23:65-71

Prenat Diagnos 2011; 31:66-74

Am J Obstet Gynecol 2013; 208:203.e1-e10

Combinación de

- factores de riesgo

- TA

- Doppler uterinas

- marcadores bioquímicos

80-90% PE precoces

40-60 % PE tardías

The Fetal Medicine Foundation /

CRIBADO PREECLAMPSIA (FMF)

- Parámetros demográficos: Edad, peso, talla, raza

- AP: DM, HTA, hábito tabáquico, LES, Historia familiar de PE,

método de concepción, historia obstétrica

- CRL

- IPm a. uterina

- TAm

- Marcadores séricos: PAPP-A, PlGF

1/100Detección 95%TF+ 10%

- Parámetros demográficos: Edad, peso, talla, raza

- AP: DM, HTA, enfermedad renal, coagulopatía, historia

obstétrica (paridad y PE previa)

- CRL

- IPm a. uterina

- TA

- Marcadores séricos: PAPP-A

1/75Detección 70-80%TF+ 5%

CRIBADO PREECLAMPSIA

(H. Clinic)

MODELO DE CRIBADO DE

PREECLAMPSIA (FMF)

Fetal Diagn Ther 2014;36:9–17

Fetal Diagn Ther 2014;35:240–8

Fetal Diagn Ther 2014;36:18–27

EDAD

GESTACIONAL

PARÁMETROS OBJETIVO

CRIBADO

PRECOZ

11-13 S Hª clínica

IP A. uterina

TA

CRL

PAPPA

Profilaxis de preeclampsia

precoz con AAS

CRIBADO

TARDÍO

30-33S Hª Clínica

IP A. Uterina

TA

PIGF

sFlt-1

Inicio precoz de tratamiento

antihipertensivo y programar

finalización de gestación

Detección 95%TF+ 10%

Detección 95% TF+ 2-3%

EDAD GESTACIONAL 8-13+6

PARÁMETROS • AP: edad, raza, método de

concepción, paridad, peso, talla,

hábito tabáquico, TA, antecedentes de

DM, trombofilia, enfermedad renal o

autoimmune

• TA

• IPm arterias uterinas

• Factores angiogénicos: PlGF

sFlt1

MODELO DE CRIBADO DE

PREECLAMPSIA (H. Clinic)

Prenat Diagn 2015;35(2):183-91

Detección

- 91% PE precoz

- 76% PE tardía

(TF+ 10%)

CONCLUSIONES

La preeclampsia tiene una fase latente

Posibilidad de profilaxis con AAS

Cribado multiparamétrico

- 1T: posibilidad profilaxis

- 3T: control estricto y finalización de gestación