Cual es la evidencia de la evidencia

¿Cuál es la evidencia de la

evidencia?

No sabemos es también una buena

respuesta

Algunas preguntas

• ¿Beneficia a los pacientes?• ¿Sirve para cambiar las prácticas

clínicas?• ¿Cuáles son los efectos de la

enseñanza?

Vías de transmisión de la evidencia

LAS BOLAS DEL MALABARISTA

Riesgo y decisión

ComunicaciónGestión

de la información

EjemploVisión,

valores, ética

Cultura

Negociación

Aviso para navegantes• El que paga –aunque no

siempre manda-, casi siempre gana.

• La evidencia es el eslabón más débil en la cadena de toma de decisiones

• La eficiencia tiene dimensiones éticas (de lo racional a lo razonable)

Algunas respuestas

• La MBE está aquí para quedarse.• La segunda década promete ser tan

interesante y excitante como la primera.• Aún queda un largo camino por

recorrer.• Debemos empezar por lo que

conocemos.• En medicina la “buena ciencia” no es la

única que determina lo que se debe hacer.

Algunas consideraciones

• Aptitudes y actitudes personales de los profesionales

• Interferencias de la política y de la gestión sanitaria

• Implicaciones legales

¿Qué ha sido la MBE?

• Una hipótesis científica de una época

• Un acúmulo de información sin precedentes

• Un proceso idealizado de la práctica médica

La hipótesis científica de la MBEEl traje invisible del emperador

• Son pocos ya los que niegan rotundamente la hipótesis de la MBE: “Las intervenciones clínicas basadas en la evidencia, en general, dan mejores resultados para los pacientes que las intervenciones no-basadas en la evidencia”.

• Cualquiera que practique la medicina en nuestros días y desprecie esta hipótesis, probablemente está siguiendo un camino dudoso.

• La medicina clínica, considerada más un arte que una ciencia se está convirtiendo en lo opuesto. Esto supone un cambio notable, y los entusiastas de la MBE merecen reconocimiento por haber liderado este cambio.

El cuerpo de la evidencia

“Doing the right things right for the

right people at the right time”.

¿Pero cuáles son esas intervenciones adecuadas y quién lo decide ?

Deberíamos centrarnos en lo que ya conocemos y existe un amplio acuerdo profesional …sin olvidar que en medicina –y siempre será así- la verdad de hoy puede convertirse en la mentira del mañana.

La práctica de la MBE

• Parece probable que en el futuro próximo la práctica integral de la MBE será posible: Cuando la tecnología para manejar e integrar la literatura científica mejore (pronto) y “todos” seamos más receptivos a la metodología de la MBE (no tan pronto)

• Pero no deberíamos promover indiscriminadamente la práctica de la MBE hasta que no tengamos mejores evidencias sobre su capacidad para mejorar los resultados en los pacientes.

• Es ese viejo truco de “se necesitan más estudios”, pero realmente los necesitamos.

La práctica de la MBE (2)

• La gran ironía de promover la práctica de la MBE en el futuro es que conocemos muy poco sobre cómo los clínicos toman decisiones y practican la medicina en el presente.

• Cuando los resultados de estas investigaciones estén disponibles, por lo menos una cosa será cierta: “Algunos de nosotros nos sentiremos mejor –o peor- por haber tomado ese camino”.

“MINDLINES”

Las actuaciones de los médicos están

reforzadas colectivamente y son internalizadas a través de “guías tácitas” que se forman mediante interacciones con otros colegas o a través de redes de comunidades de práctica.

“Nothing is imposible for a man who does not have to do it himself”

Evidencia

“Mindlines”PrácticaClínica

Pacientes

Una década de MBE : Las virtudes • Empoderamiento de los clínicos –y de los

pacientes- para desarrollar puntos de vista independientes sobre cuestiones y controversias de la práctica clínica.

• Ha reducido el énfasis en la experiencia clínica no sistemática y en el razonamiento patofisiólogico.

• Ha promovido la evaluación crítica de la investigación bio-médica.

Los grandes defectos de la MBE (Hilda Bastian)

“Hubris”• Poca información sobre

efectos adversos (o perversos)

• Las RS sacan conclusiones demasiado pronto

• Algunos clínicos adoptan cambios demasiado rápido

• Los entusiastas han sido arrogantes y “snobs”

¿Qué hacer? ¿Por dónde seguir?

“Two roads diverged in

a yellow wood.

And sorry I could not

travel both”. Robert Frost

“Sobrevivir”• Manteniendo vivo lo que se ha conseguido

hasta ahora.• No está claro si seremos capaces de

mantener las iniciativas de colaboración cooperativa que se han iniciado.

• Alguien tiene que pagar o ser generoso

“Changing practice”

Cambio de prácticas clínicas

Un viejo y conocido dilema

Del deseo a la

realidad

o

De la realidad al deseo

De la Medicina basada en la

Evidencia (MBE) a la

Evidencia basada en la Medicina (EBM)

www.qualitymeasures.ahrq.gov

APLICACIONES CLINICAS

6 x 6 x 66 servicios6 patologías prioritarias6 indicadores de calidad

clínica

“Knowing is not enough;

we must apply”.

“Willing is not enough;

we must do”.

Goethe