Farmacología de coagulación

Luisa CastilloWilliam RiveraOtilia TabaresLuis Villegas

•Reflejos nerviosos•Espasmos miógenos locales•Liberación de factores humorales locales desde tejidos y plaquetas

Fisiología de la Hemostasia

• Prevención de la pérdida de sangre

•Agrandamiento plaquetario y formas irregulares •Liberación de gránulos con factores aditivos•Activación de plaquetas próximas = adhesión de más plaquetas

•15 a 20 segundos después del trauma grave, 1 a 2 minutos en trauma leve•20 a 60 minutos -> retracción del coagulo = mayor contracción del vaso

•Invasión por fibroblastos

Espasmo vascular

Formación del tapón

plaquetario

Formación del coagulo

Proliferación de tej. fibroso

Guyton, Artur C., M.D. Tratado de Fisiología médica, Células sanguíneas, inmunidad y coagulación sanguínea; Hemostasia y coagulación sanguínea , p. 457 ed. Elsevier Masson

FTFT Gac Méd Méx Vol.138 Suplemento No. 1, 2002

FT FT FTFTIVFT

FvWFT

FvW

Formación del trombo

TRIADA DE VIRCHOW

Éstasis del flujo sanguíneo

Hipercoagulabilidadsanguínea Lesión Endotelial

Custodio Marroquín Jesus A. TROMBOSIS.PPT

Hiperaguda Aguda

Subaguda Step by step

Fases

Exámenes de laboratorio

• Valor normal: 24”- 45”

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

• Valor normal: 16”

Tiempo de Trombina

• Valor normal: 12”- 14”

Tiempo de Protrombina

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/purpura.pdf

Ácido acetilsalicílicoTienopiridinas:

ClopidogrelPrasugrel

ÁCIDO ACETIL SALÍCICO

Antiplaquetario económico y eficaz

Inhibidor irreversible de la COX

Impide síntesis de TXA2

Medicina Interna de Harrison. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos. Pág. 736

Bonow O. Robert, Mann L. Douglas, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald's Heart Disease. CardiolvascularMedicine. 9th edition. CHAPTER 87 Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease Ed. Elsevier. 2012. Pág. 1854.

Prevención accidentes trombóticos arteriales

Alteraciones vasculares cerebrales

Procesos coronarios

Vasculopatías periféricas

Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 773.

Indicaciones

INFARTO:

• 300 mg carga inicia, 100 mg/ día

• Stent medicado

– ASA + Clopidogrel; 6 meses

• Stent no medicado

– ASA + Clopidogrel; 1 año

Dosis

Luisa CastilloWilliam RiveraOtilia TabaresLuis Villegas

Ácido acetilsalicílico

Farmacocinética

Efectos secundarios

Dispepsia, gastritis erosiva

Hemorragia

Sobredosis: hepatotóxicay nefrotóxica

Medicina Interna de Harrison. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos. Pág. 741

TIENOPIRIDINAS

Tienopiridinas

Primera generación

Ticlopidina

Segunda generación

Clopidogrel(PLAVIX)

Tercera generación

Prasugrel

AMPc

P2Y12

CLOPIDOGREL

ADP

PLAQUETA

GP IIb/IIIa

CLOPIDOGREL Mecanismo de acción

Absorción rápida en el tracto gastrointestinal alto

El clopidogrel es una prodroga

Eliminación por las heces y la orina

Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

Se administra por vía oral

Farmacocinética

METABOLISMO HEPÁTICO:primer paso -inactivación - hidrólisis por estearasas -85% del medicamento

El 15% -activado durante 2 pasos de oxidación a nivel hepático

por varias CYPs (más importante el CYPC219).

Farmacocinética

Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

Indicaciones

Dosis

300 mg V.O en pacientes en manejo médico

De mantenimiento 75 mg/día mas aspirina

Regla de las 4 tabletas

• En el hospital Universitario del caribe: * Clopidogrel: 300 mg carga inicial

• 300 mg de ASA + 300 mg de Clopidogrel

Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

Mendoza Góez, Luis . Farmacología cardiovascular . Farmacología de la coagulación. Alphaeditores. Cartagena de Indias 2011. pag, 227.

PRASUGREL

Prodroga

Inhibidor irreversible del receptor P2Y12

Concentración y potencia mayor que Clopidogrel

Inicio de acción rápido: 30 a 60 min

In vivo es metabolizada a R-99224-138727, específico

por P2Y12.

Vía de administración: Oral

Síndrome coronario agudo

Angina inestable

Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST

Infarto del miocardio con elevación del segmento ST

• Sometidos a intervención coronaria percutánea primaria o aplazada

Indicaciones

Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

DOSIS

Dosis única de carga : 60 mg

10 mg al día + ASA diariamente de 75 mg a 325 mg

PARENTERALESHeparina

ORALESWarfarina

BIOLÓGICOS

HEPARINAS

Biología virtual, 1.1.2.4. MUCOPOLISACÁRIDOS O GLUCOSAMINOGLUCANOS, Universidad Nacional de Colombia, http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/ciencias/2000024/lecciones/cap01/01_01_06.htm

HEPARINA NO FRACCIONADA Mecanismo de Acción

AT-III

Trombina

AT-III

HNFHNF

Xa

TrombinaXa

1.600 Da

Medicina interna de Harrison 17. Edición Parte 6, Oncología y Hematología Mendoza Góez. Luis, Farmacología Cardiovascular , Farmacología delacoagulación

Vías de administración

Vía Subcutánea Vía Intravenosa

UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

UNIÓN A PROTEÍNAS FIJADORAS DE HEPARINA

Variables depersona a persona

VigilanciaMedicina interna de Harrison 17. Edición Parte 6, Oncología y Hematología

Reduce el efecto anticoagulante

Cálcica Heparina sódica

METABOLISMO

Rápido

Células endoteliales

Macrófagos

Lento

De acuerdo con la concentración

Metabolismo renal

Farmacocinética

DEPURACIÓN Por despolimerización intracelularMoléculas más grandes depuran más rápido

Mendoza Góez. Luis, Farmacología Cardiovascular , Farmacología de la coagulación

• Sensibilidad varía dependiendo del coagulómetro

• Se establece intervalo terapéutico

• Debe medirse 6 horas después del bolo de HNF

• 25% de ptes son resistentes a la heparina (>35000 U/día), mejor vigilancia con antifactor Xa

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA (aPPT)

• Concentración de heparina entre0.3 y 0.7

CONCENTRACIÓN DE ANTIFACTOR Xa

Vigilancia

Medicina interna de Harrison 17. Edición Parte 6, Oncología y Hematología

Dosificación

TEVbolo de 80 U/kg e infusión de 18 U/kg/h

NO STEMI60-70 U/kg (máximo 5.000 U) y 12-15 U/kg/h (máximo 1.000 U/h)

STEMI60 U/kg (máximo 4.000 U) y 12 U/kg/h (máximo 1.000 U/h)

PCI70 +inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, con bolos adicionales para

mantener el tiempo de coagulación activado (ACT) > 200 segundos

El rango terapéutico del PTTa tradicionalmente recomendado ha sido de 1.5 a 2.5

Mendoza Góez. Luis, Farmacología Cardiovascular , Farmacología delacoagulación

Efectos secundarios

HEMORRAGIAS

TROMBOCITOPENIA

OSTEOPOROSIS

NECROSIS DÉRMICA

INHIBICIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE ALDOSTERONA

• La distribución de su peso molecular varía y causa diferencias en la relación de su actividad inhibitoria anti-IIa/anti-Xa

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

HBPM

Despolimerización de HNF

1/3 de HNF

No son clínicamente intercambiables

Menor grado de unión a las proteínas y células.

Efecto anticoagulante por activación de la AT a través de una secuencia única de pentasacárido.

HNF: relación anti-IIa/anti-Xa 1:1

HBPM: relación 2:1 - 4:1 y una respuesta anticoagulante más predecible.

HBPM tienen un menor riesgo de HIT y de osteopenia.

Se administran por vía SC

Tromboprofilaxis

No requieren monitoreo de laboratorio

Pacientes con un peso >150 kg o un IMC > 50 kg/m2, medir la dosis ajustada al peso por la actividad anti-factor Xa

En una ocasión para descartar una sobredosificación, y realizar la tromboprofilaxis con dosis ajustadas al peso o con un incremento de un 25% de la dosis fija para evitar una subdosificación

En pacientes con una depuración de creatinina < 30 ml/min se recomienda utilizar preferentemente HNF;

si se utiliza una HBPM, se recomienda disminuir la dosis un 50%.

Dosificación

• Heparina fraccionada o de bajo peso molecular

• Enoxaparina: 1mg/Kg/12 horas subcutánea

• Dalteparina: pacientes oncológicos 150 UI/Kg/ 12 h subcutánea >75 años, TFG <30 ml/min 75%

WARFARINA

Antagonista de la vitamina K

• Derivado de la cumarina

Inhiben síntesis de factores II, VII, IX y X

• Inhiben síntesis de proteínas C y S

Medicina Interna de Harrison. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos. Pág. 741

Mecanismo de acción

Bonow O. Robert, Mann L. Douglas, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald's Heart Disease. CardiolvascularMedicine. 9th edition. CHAPTER 87 Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease Ed. Elsevier. 2012. Pág. 1861.

Indicaciones

Tratamiento y prevención de la TVP y EP

Embolia cerebral en enfermedades cardíacas

Reemplazo de válvula cardíaca

Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 780 – 781..

Dosis

1 dosis 5mg/día, reajusta INR

Farmacocinética

Absorción casi completa en 3-6 horas

PUP: 97%

Atraviesa barrera transplacentaria y por leche materna

Se biotransforma en el hígado

Derivados hidroxilados se eliminan por orina

Semivida: 44 horas

Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..

Efectos secundariosInteracciones farmacocinéticas y farmacodinámicas medicamentosas y corporales

con los anticoagulantes orales

Tiempo de protrombina aumentado Tiempo de protrombina disminuido

Farmacocinética Farmacodinámica Farmacocinética Farmacodinámica

AmiodaronaCimetidinaDisulfiramMetronidazolFluconazolFenilbutazonaSulfinpirazonaTrimetroprim-sulfametaxol

MedicamentosÁcido acetilsalicílicoCefalosporinas de tercera generaciónHeparina

Factores corporalesEnfermedad hepáticaHipertiroidismo

BarbitúricosColestiraminaRifampicina

MedicamentosDiuréticosVitamina K

Factores corporalesResistencia hereditariaHipotiroidismo

Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..

Reversión

Vitamina K

Plasma fresco congelado

Concentrados de protrombina

Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..

ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO

Alteplasa

Se fija a la fibrina del trombo y convierte el plasminógenoatrapado en plasmina, lo que ocasiona una fibrinólisis local con

una proteólisis sistémica muy limitada.

• Tras una dosis de 100mg = Fibrinogrno circulante de un 16 a 35%

• Semi-vida inicial de menos de 5 minutos

Indicaciones : Tratamiento trombolítico en IAM, embolia pulmonar,Ictus isquemico agudo y Tratamiento trombolitico de dispositivos de acceso venoso central ocluidos

ESTREPTOCINASA

Forma complejo estequiométrico 1:1 con el plasminógeno

• Expone sus sitio activo

Activa moléculas de plasminógeno en plasmina

• Se supera a la antiplasmina α2

Mecanismo de acción

Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..

Bonow O. Robert, Mann L. Douglas, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald's Heart Disease. CardiolvascularMedicine. 9th edition. CHAPTER 87 Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease Ed. Elsevier. 2012. Pág. 1861.

IndicacionesEmbolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica

Trombosis venosa profunda

Tromboflebitis ascendente

IAM

Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..KATZUNG

Dosis• Estreptoquinasa

• Infarto 1 ampolla en media hora

• La ampolla tiene 1.500.000 U

• Se usan en las primeras 6 horas

• Alteplasa

• 0,9 mg/Kg = 10% de la dosis máxima

• Anticoagulación en fibrilación auricular

• CHADS – CHADS 2 modificada

• En Trombo embolismo venoso siempre se anticoagula

• En angina con elevación del ST con dolor precordial se hace fibrinólisis

• Nuevo medicamento

• No POS

• Rivarozaban anticoagulante de poco uso

Farmacocinética

Fase rápida

Inactivación por Ac específicos

Vd: 4 minutos

Fase lenta

Unión a plasminógeno

Vd: 30 minutos

Mendoza Góez Luís. Farmacología cardiovascular. Farmacología de la coagulación. Alpha editores. Cartagena de indias. 2011. Pág. 251.

Efectos secundarios

Hemorragia

Hipotensión arterial

Reacciones alérgicas

Efectos colinérgicos

Reacciones sicóticas

Nefritis

Mendoza Góez Luís. Farmacología cardiovascular. Farmacología de la coagulación. Alpha editores. Cartagena de indias. 2011. Pág. 251.