Historia clínica en Atención Primaria

HISTORIA CLINICA

en atención primaria¡¡¡¡20 años de errores!!!!

Características de la actuación en

Atención Primaria

� Accesibilidad� Longitudinal � Coordinación � Integridad

OBJETIVO PLAN DE SALUD

� “Añadir años a la vida � y

� vida a los años”

Logrando la máxima mejora en el estado de salud que permita la situación social y económica de CAV y los conocimientos cientificos

DEFINICIÓN

� La historia clínica es el documento fundamental de todo el sistema de registro de la Atención Primaria, además del instrumento básico para asegurar y evaluar la calidad de la actividad asistencial

UTILIDADES

� Asistencial� Planificadora� Comunicación� Investigación � Gestión� Docente� Documento médico-legal

Diferencias entre la Atención primaria y en hospital

� ATENCION PRIMARIA

� Generalidad� Longitudinal� Integridad� Incertidumbre� Cautela, olfato....� Procesos de todo tipo

� HOSPITAL

� Individualidad� Transversal� Puntualidad� Certidumbre� Intervención� Agudos o

reagudizaciones

!!!Otro ingreso!!

Diferencias entre la historia de ambos niveles

� Atención Primaria� Se va construyendo poco

a poco� Intermitente� No comienzo claro de los

episodios� Episodios que no son

enfermedades� Muchos síntomas e

incertidumbre� Se curan solos� Patologías que sabemos y

el paciente no demanda

� Hospitalaria� En cada actuación se

reconstruye desde el principio hasta el momento presente

� Continua� Comienza con el ingreso del

paciente y finaliza con el alta o el fallecimiento.

� Son ingresos por enfermedad� Existen diagnósticos definidos� Se actúa sobre todos los

pacientes

Evolución de la historia clínica

� “Corvisat “ Notas de campo� Historia cronológica� Historia única para cada paciente 1907� Método de recogida de datos 1920� Historia orientada por problemas WED

años 60...Plan personalizado� Historia informatizada “episodios”

orientada al gestor 1993

Hipócrates

Historia clínica y ámbito legal

� Ley básica 41/2002� Contenido� Usos� Conservación� Derecho acceso� Custodia Proteccion de datos relativos a la

salud

Nociones sobre archivos

� Debe ser único y centralizado� Clasificación números lógicos� Fichero accesorio por orden

alfabético y relacionado con el fichero central

� Fichero pasivo� La actividad en el archivo y la

responsabilidad en el archivo debe estar definida

Partes de la historia clínica� Datos de filiación� Hoja del adulto� Hojas de notas de evolución� Hojas de lista de problemas� Hoja CLT� Hoja de monitorización o

vaciado de analíticas� Plan personalizado

Otras hojas de soporte de la historia de papel

� Hojas de seguimiento del PAPS� Hoja de bajas motivo y duración� Hoja de monitorización de ingresos� Hoja de soporte de determinadas

actividades� Hojas de historia familiar

Atención primaria

� El reto de la historia en la primaria

� Es la longitudinalidad, es decir, que quede registrada toda la información que no debe ser olvidada en cada contacto de forma que sea fácilmente accesible en todos los contactos

Actividad programada

Todo lo que se realiza en la consulta de atención primaria con el paciente debe estar encuadrado en un proyecto que aborde forma integral y longitudinal al paciente.

Conjunto de actividades organizadas cuya finalidad es conseguir un objetivo definido en una población con unos recursos

Plan personalizado“encuadrado en un proyecto”

HTA moderada

180/100

No factores de riesgo asociados

� Define el plan personalizado que vamos a indicar en cada paciente

� Niveles de actuación en cada problema� Criterios de seguimiento que hemos

priorizado� Reparto de actividades� Frecuencia de las actividades� Objetivos de éxito específicos de cada

paciente

ERROR PAPs

dirigido solo determinadas patologías

(Limitado y rígido)

Plan personalizado.......... Listado de problemas

¿Paciente crónico, pluripatológico,frágil….?

Crónico Activo

Domiciliario

Pluripatologico

¡¡¡ERROR!!!

Limitar la organización de la historia a formularios rutas

de algunas patologías

Acceso al sistema

•Los afortunados(crónico,activo,frágil,domiciliario……) portadores de patologías programables, ( E. CV , metabólicas ICC etc…) con indicadores que pueden ser medidos e incentivados.

•El resto obligados a conformarse con un trato más de batalla

Estamos de nuevo tendiendo a crear dos tipos de pacientes como ya lo hicimos con la consulta demanda/programada

Consecuencias de la programación …..Limitada

Una mala gestión de los recursos que se despilfarran en patologías concretas.

Incluso los paciente que tiene la fortuna de pertenecer a este grupo de los “afortunados “ cuando no se trata de abordar una de las “Patologías estrella” entra en el mundo caótico del “ agudo” “consulta de demanda” .

Sin acceso a recursos básicos• Como enfermería •No hay programación ni objetivos•No hay evaluación•No existe …..no es importante

¡Y ME DECIDÍ A INFORMATIZAR LA CONSULTA.....!

¿Estaba loco? ¿ Era un iluso?¿Me adaptaba a las exigencias?¿Me dejé llevar?¿Aproveché la oportunidad...?

Motivos que facilitaron la informatización

� La existencia de grupos motivados y con conocimientos de informática en el ámbito de los EAP.

� La inquietud para mejora el conocimiento de epidemiológico de la población que manejamos.

� La necesidad de llegar a saber la eficiencia y efectividad de nuestra actividad diaria y poder compararla con otros niveles asistenciales

� El apoyo de dirección en este momento para poder desarrollar el proyecto

En la via real ......

•La esperanza de poder solucionar un poco el caos en el vivimos inmersos.•La necesidad de disminuir y simplificar tareas administrativas.• Las ganas de conocer como es nuestra actividad

¿Lo que hago sirve para algo.?

Y nos lanzamos......

� Los que entraron......� Los que miran.....� Los que quedaron....� Los de arriba....

Minimizar el esfuerzo que supuso la informatización....

¡¡Error!!!

Concepto episodio/problema

� Enfermedad� Riesgo� Situación social� Nivel cultural� Una afición� Una impresión � Una adicción� Una situación socio-familiar

Toda aquella situación que requiera atención de una gente de salud

Reflexiones sobre episodio.....� VENTAJAS � Al ser conceptos similares

ha facilitado el cambio� Ver el seguimiento

longitudinal de un episodio� Estudiar situaciones que

quedaban diluidas en la historia

� Nueva unidad de análisis de gestión

� Rigidez de los descriptivos de los episodios� La falta de unidad a la hora de definir las características de los episodios� Seguir banalizando las patologias agudas relegando su presencia a zonas menos accesibles

Con los nuevos sistemas incluso patologias graves

¡¡Error!!!

Codificaciones� CIE –9...10� CIPSAP-2 DEFINIDA� CIAP� CIPAP� SICAP� CDDM� DMS-III-IV

Necesitábamos un modelo normalizado y con definiciones comunes para poder usar la información, explotarla ,compararla .

¡¡¡ERROR!!!No hemos sabido transmitir

la singularidad de la atención en Primaria y nos han

impuesto codificaciones poco útiles

Códificación….� Se codifican síntomas, situaciones,matices,impresiones � Simultáneamente a la atención la atención� En una visitan como media se pueden necesitar 3

códigos diferentes� Lo realiza el mismo profesional que genera la atención

•Necesitamos sistema de codificación sencillos y que contengan situaciones interesantes para nuestro trabajo

•El sistema de búsqueda ágil

• Pluripotencial

• Enfocado a nuestra rutina

Realidades de la informatización

� La introducción de la informatización disminuye y mejora la realización de las tareas administrativas.

� El acceso a la historia clínica de cada paciente en todo momento y por todos los profesionales ha mejorado mucho.

� La información sobre medicamentos ,IT, analíticas, informes...etc, es incomparablemente mejor.

� Vemos que que puede ser además instrumento de apoyo de conocimiento científico

� Se intuye como plataforma de consulta y encuentro entre profesionales

La introducción de la informatíca nos movió....y genero miedos

� El ordenador rompe la comunicación......� En el ordenador el aspecto

biopsicosocial no queda reflejado....� En el ordenador se pierde el relato......� Las personas se transforman en

episodios� No se mira al paciente� Rigidez de las formas� Miedo a que fiscalicen nuestro trabajo

Hoy nos genera inquietud ….…prudencia

� Hemos aprendido adoptar una actitud expectante ante “los cantos de sirena…” que nos llegan.

� Conocemos quienes son mas o menos fiables� Todos tenemos una historia previa y muchas

experiencias negativas

Muchos de los miedos han sido realidades

Apareció la primera gran decepción….

Se decide: ¡¡¡ Un cambio de programa!!!!

Lo que supuso tirar por la borda el esfuerzo que habíamos realizado hasta entonces

Muy pocas explicaciones, objetivos que no se cumplen….Nos hacemos conscientes de la vulnerabilidad en la que

trabajamos De un día para otro todo tu trabajo y planificaciones se

“vuelca” atendiendo necesidades informáticas. De lo perdido no se habla….

Nosotros estabamos en otro momento...... frente a la

informatización� Teníamos un conocimiento sobre

lo que es un ordenador� Manejábamos con cierta soltura

conceptos como episodio, código� Sábemos mas mecanografía� Teníamos una idea bastante clara

sobre los limites de la tecnología y nuestras capacidades

Hemos delegado demasiado...

� Pensamos que gestores e informáticos tendrían en mente nuestras necesidades

� Pensamos que soluciones sencillas serían un gran problemas para informática

� Ser informático o gerente no te hace sabedor de la actividad real del usuario .

� Debemos participar de forma activa en los diseños

¡¡¡Error!!!!

No haber establecido criterios ni consensuado necesidades

¡¡¡¡Error!!!

POTESTAD ----------AUTORIDAD

Hemos perdido autoridad

Tiranía de la informatica...Como mola el grafico de riesgo de insolación en el artico..

Y vamos treinta pantallas y no se si le hice un EKG

¡¡¡Error!!!Aceptarlo

Servicio técnico.....¡¡¡¡Ahhhhh¡¡

� Dependencia del diseño informático.

� Ausencia de autonomía� Fallos tecnológicos� La necesidad de mantenimiento

¿Qué hacer…?� No ceder ante el informático de turno….

� Nuestro trabajo a veces de horas tiene un valor incalculable e insustituible aunque se pueda destruir en un …. CLIK

� Transmitir ese valor� Luchar sin complejos para que problemas

informaticos no se resuelvan con soluciones salomonicas que afecten en nuestro trabajo

El relato….

� Ha sido el soporte fundamental indiscutible de toda historia médica

� El diagnostico ha consistido en el arte de extraer pistas, señales y descripciones ….de dialogos mantenidos con pacientes y de sus narraciones .

� La forma de relatar expresar nos ayudan a intentar comprender los sintomas los simbolos emocionales del paciente y no se pueden

� encerrara en codigos ni formularios

FARENHEIT 451

Eliminación del relato Eliminación del relato

DBPs

formularios

plantillas

Para utilizar los modelos informáticos actuales necesitamos aprender complejas formulas (casi rituales ) rígidas normas de cumplimiento para poder establecer la interacción

El afán codificador de situaciones, constriñe el pensamiento y va en contra de la profundización y reflexión en la clínica e interrumpe la comunicación interpersonal

Error

El poder de la mirada….

-La mirada influye en el relato

-El registro modifica la secuencia de la interacción

-Pero podemos minimizarlo y controlarlo

¡¡¡Error!!!Ignorarlo

Intentar solucionarlo……

� Saludo correcto acogida� Organización de la historia

priorizando la visualización de lo importante.

� Simultanear pantallas� Usar el teclado, ¡¡¡no ratón!!! � Usar mecanismos admiraciones

colores subrayados incluso imágenes y fotos como alertas personalizados.

Unidad Biopsicosocial

A pesar de reconocer como característica de nuestra actividad el abordaje de la enfermedad desde en conjunto biopsicosocial.

No hemos luchado para que esto sea prioritario en la organización de la historia informatizada Aunque fue gente con mucha experiencia la que ha lideró la informatización de historia clínica en primaria

Unidad biopsicosocialLa fragmentación de la historia y la rigidez de los sistemas informáticos ha hecho que dividamos a nuestros pacientes en cachitos donde es terriblemente dificil, introducir vivencias, valores, realidades socioculturales , creencias , individualidades –reduciéndolos a valores numericos de escalas

Confianza/Alianza terapéutica

� Somos depositarios de unos valores que nos otorga la sociedad en cierto modo heredados y que todos hemos asumido y hechos nuestros de forma instintiva.

� Confianza ,el secreto profesional, no usar la medicina para hacer el mal…..

� Alianza terapeútica que tiene algo de magia que ni nosotros sabemos como se consigue que nos sorprende y se nos resiste….pero es el eje fundamental de nuestras acciones

¡¡¡ERROR!!!Confidencilidad

La relación “médico-paciente” es un acto de amistad-médicaLain Entralgo

Confidencialidad (termino informatico)

La alianza terapeútica que a veces llegamos a establecer con el paciente poco tiene que ver con claves , contraseñas …..

Muchas veces hemos sustituido esa magia por unos digitos y se ha utilizado la falta de confidencialidad para dejar de asumir responsabilidades

¡¡¡Error!!!confundirlo

Conservación, custodia, acceso protección de datos

� Custodia Ley 41/2002 articulo 14 .Cada centro archivará las historias clínicas de sus paciente cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual informático o de otro tipo en el que consten, de forma que queden garantizadas su seguridad su correcta conservación y recuperación de la información..Deben garantizar la autenticidad del contenido y de los cambios operados en ella.

� Conservación Ley 41/2001 articulo 17 Los centros tienen la obligacion de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad aunque no necesariamente en el soporte original

� Protección de datos El responsable del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos de carácter personal esta obligados al secreto profesional y la obligacion persiste aunque dejes de ser responsable

La informatica es un instrumento

•No es buena para todo.•No hace que una actividad que no sirve sea eficaz.•El que una cosa no este en el ordenador no significa que sea prescindible•No resuelve problemas que no se hayan analizado previamente•No es oro todo lo que reluce aunque se vea bonito

Sucumbir a los encantos de la informatica

¡¡¡¡Error!!!No racionalizar

¡¡¡¡ Confundir!!!!!¡¡¡¡ Confundir!!!!! Saber el manejo de un programa informático con Saber el manejo de un programa informático con

el uso de la historia clinica el uso de la historia clinica

� En los últimos años todos los En los últimos años todos los talleres sobre historia clinica se talleres sobre historia clinica se han basado en enseñar manejo de han basado en enseñar manejo de programas informáticos programas informáticos

� No existen recomendaciones ni se No existen recomendaciones ni se ha llegado a consensos mínimos de ha llegado a consensos mínimos de cómo ordenar organizar cómo ordenar organizar

¡¡¡Error!!!

Mantener al paciente fuera del sistema

Todos sabemos que existe una desigualdad abismal en el conocimiento y manejo de TIC dependiendo fundamentalmente de la edad .Hemos dejado implacablemente fuera del acceso a un sector de la población, que por otro lado, es la que precisa mas cuidados .

¡¡¡Error!!!

No programar, no evaluar, no rectificar…

No haber previsto que la vuelta atrás seria dificultosa o imposibleActualemente estamos en una huida hacia adelante

¡¡¡¡Error!!!

No reconocer las limitaciones ni los fallos del sistema…

¡¡¡¡Error!!!

Los sistemas informáticos están llenos de errores, proyectos fallidos que quedan en las historias como escombros….sin que nadie actúe en ellos

Infravalorar el poder invasivo y Infravalorar el poder invasivo y colonizador de la informatica colonizador de la informatica

•Nos ha invadido en todo incluso en cosas que no estabamos dispuestos•El espacio rescatado de tareas administrativas a sido ocupadas por otras incluso mas absurdas •Ha transformado tareas sanitarias en procesos administrativos sin tener en cuenta las consecuencias•Hemos dejado de realizar tareas que considerábamos importantes en nuestra práctica clínica•

Error

Modificar nuestra actividad hacia procesos que se puedan medir

Error

Indicadores de evaluación

Hemos aceptado indicadores de evaluación absurdos, sabiendo que no sirven y no miden la realidad .

¿¿¿¿Por comodidad???¿¿¿¿Justificar decisiones???¿¿¿¿Quedar bien la foto????

Estropeando nuestra historia llenándola de formularios inútiles

¿ Como deben ser los indicadores?

Apropiados a la atención primaria Que se apoyen en una estrategia

bien definida Necesarios Basados en la evidencia Adaptados al medio Que aborden áreas clínicas

concretas Que se puedan comparar

Aunque nos parecemos no podemos compararnos

Otra forma de decirlo……� Fiables ( sensibles, especificos)� Validos� Objetivos (definidos con precisión )� Medibles ,� Creibles � Revisables, Justos

A pesar de todo…y aunque cueste creerlo

� Trasforma datos clínicos en información epidemilógica

� Es un gran arma para la reingeniería de procesos y generar circuitos mas eficientes

� Forma de comunicación entre profesionales

� Una gran fuente de información ,es una carpeta enorme.

� Las posibilidades son infinitas...

Ignorar la relación y dependencia que tenemos con el…

¡¡¡Error!!!

Lo que esta claro es que algo ha cambiado en nuestra forma de trabajar y relacionarnos

¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡Tendremos que adaptarnos!!!!

Acabaremos entendiéndonos… aunque sea por aburrimiento

� A las veces que se me ha colgado el ordenador...� A las veces que no sabia donde se ha metido la

información, o se ha borrado todo...� A la paciencia de mis pacientes ...� La veces que he pedido y recibido ayuda.....� A los atascos de la impresora

� Necesidad de crear foros en los que dialoguemos sobre la Historia Clínica, al margen de guerras de sistemas informáticos.

� No perdamos nuestros instintos

CONCLUSIONES