Jueves 4 influencia de la cardiopatía sobre la gestación

INFLUENCIA DE LA CARDIOPATÍA MATERNA SOBRE LA GESTACIÓN

Nuria Martínez Sánchez Unidad de Tocología de Alto Riesgo

Hospital Universitario La Paz

IMPORTANCIA CARDIOPATÍA MATERNA Y GESTACIÓN

• MORTALIDAD Mayores causa de mortalidad materna.

o Aumentado desde 7.3/millón gestantes (1982-1984) hasta 23.1/millón gestantes (2006-2008).

Causas más frecuentes:

o Muerte súbita del adulto o IAM o Disección Ao o Cardiomiopatía (periparto)

• FRECUENCIA

Aumento de nacimiento de niños con CC

Mejor manejo edad fértil

Aumento mujeres con CC 6.4 a 9 casos de CC/10000 partos (2000-2010)

2011 Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE), BJOG. Mohan AR. Best Pr R Clin Obs Gyn 2014. Thombson JL. Obstet Gynecol. 2015. Hebson et al. Clin Perinatol. 2016

ABORDAJE CARDIOPATÍA MATERNA Y GESTACIÓN

GESTANTE CARDIOPATÍA

Multidisciplinar

Previo a la gestación

MULTIDISCIPLINAR

• Grupo de cardiólogos y obstetras especialistas en Tocología de Alto Riesgo

• El embarazo puede agravar la enfermedad y la enfermedad puede influir en la aparición de peores resultados perinatales (prematuridad, crecimientos restringidos…)

PREVIO A LA GESTACIÓN

• Evaluación del riesgo: tipo cardiopatía y estado clínico • Desaconsejar la gestación • Complicaciones médicas y obstétricas • Consejo genético • Fármacos + suplementos periconcepcionales • Planificar el mejor momento:

• MEJORES RESULTADOS PERINATALES • MENORES COMPLICACIONES MATERNOFETALES

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

EVALUACIÓN DEL RIESGO: TIPO DE CARDIOPATÍA

Defectos cardíacos congénitos • DA persistente • CIA (+ frec), • CIV • Eao • CoAo • Marfan • Defectos cianóticos (Atresia pulmonar, Fallot, Eisenmenger)

Defectos cardíacos adquiridos

• EM • Insuficiencias valvulares

Cardiomiopatías: MHipertrófica Portadoras válvulas mecánicas Arritmias Patología coronaria: IAM

60-80% casos

Heart disease. Handbook of Obstetric Medicine. Nelson-Piercy. 2010. Cardiopatías y embarazo. SEGO. 2006. Elliott, P. Eur Heart J. 2011

Clasificación de Riesgo

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

EVALUACIÓN DEL RIESGO: TIPO CARDIOPATÍA

Elliott, P. Eur Heart J. 2011. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

EVALUACIÓN DEL RIESGO: TIPO CARDIOPATÍA

Elliott, P. Eur Heart J. 2011. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012

Métodos anticonceptivos eficaces

Estado funcional (NYHA)

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

DESACONSEJAR LA GESTACIÓN. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

0

100

1997 2009

Uso anticonceptivos (%)

SIN…

Métodos más frecuentes

37% 18%

VI Curso de Formación Continuada en Anticoncepción para Especialistas en Ginecología y Obstetricia. SEGO. SEC. 2011. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012

Importante conocer elegibilidad métodos anticonceptivos: • Gestación desaconsejada • Deseo anticoncepción

NO HORMONALES

HORMONALES

Naturales Barrera Irreversibles DIU de Cu

PERMITIDO SU USO EN CARDIÓPATAS DIU: • No precisa profilaxis antibiótica la inserción • Cianóticas (Fallot, EP, Eisenmenger): contraindicado si hematocrito >55%

(deficiencias hemostáticas intrínsecas aumentan riesgo sangrado)

DESACONSEJAR LA GESTACIÓN. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

NO HORMONALES

HORMONALES

Gestágenos sólo

Vía oral, IM, sc, DIU-LNG

VI Curso de Formación Continuada en Anticoncepción para Especialistas en Ginecología y Obstetricia. SEGO. SEC. 2011

Combinados E + P

Vía oral, vaginal,

transdérmica

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

DESACONSEJAR LA GESTACIÓN. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

NO HORMONALES

HORMONALES

Gestágenos sólo

Vía oral, IM, sc, DIU-LNG

VI Curso de Formación Continuada en Anticoncepción para Especialistas en Ginecología y Obstetricia. SEGO. SEC. 2011. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012

Combinados E + P

Vía oral, vaginal,

transdérmica

Los inyectables con Medroxiprogesterona NO adecuados para pacientes con IC

tendencia a retención líquidos

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

PARTO PREMATURO: 16-20% (vs 10% población general)

CIR: 4-7% (vs 3% población general)

MORTALIDAD FETAL

• Tasa mortalidad fetal global: 1.7%

• NYHA: I-II: 2%

• III-IV: 30% Hebson et al. Clin Perinatol 2016. Whittermore R et al. Am J Cardiol 1982. Balci A et al. Am Heart J. 2011

FACTORES RIESGO MAL PRONÓSTICO

NYHA III-IV

Cianosis

EM o Eao

Fumadoras

Gestaciones múltiples

Uso anticoagulantes (no AAS)

Obstrucción al tracto de salida VI >30mmHg: OR 7.5

para resultado neonatal adverso

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

Thombson JL. Obstet Gynecol. 2015

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

RIESGO DEFECTO CONGÉNITO FETAL

• Riesgo cardiopatía congénita población general: 0,7-0,8%

• Riesgo de afectación fetal es mayor : • Madre > padre • Tipo cardiopatía (3-50%)

• Hijos padres CC herencia AD (Marfan, MCH o sd. QT largo):

50% independientemente del padre afecto.

• Ecocardiograma fetal precoz (16-18 semanas) • Ecografía semana 12: TN aumentada (S 40%, E 99%) • Estudio genético (BC):

• Miocardiopatías y canalopatías • AF • Paciente rasgos dismórficos, retraso desarrollo, otras anomalías no cardíacas

(Marfan, deleción 22q11, Wiliams-Beuren, Alagille, Noonan, Holt-Oram) Hebson C. Clin Perinatol 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

EVALUACIÓN FÁRMACOS

Hebson C. Clin Perinatol. 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

FÁRMACO FDA EFECTOS SECUNDARIOS

Adenosina C Ninguno reportado

Digoxina C Prematuridad, CIR

Lidocaína (clase IB) B/C Toxicidad SNC neonatal, bradicardia fetal, acidosis

Procainamida (clase IA) C Ninguno reportado

Sotalol (clase III) B CIR, bradicardia, hipoglucemia fetal

Disopiramida (clase IA) C Dinámica uterina

Flecainida (clase IC) C Ninguno reportado

Mexiletina (clase IB) C Bradicardia fetal

Propafenona (clase IC) C Ninguno reportado

Quinina (clase IA) C Prematuridad, trombocitopenia, toxicidad VIIIpC

Vernakalant (clase III) - No experiencia en embarazo

Amiodarona (clase III) D Insuficiencia tiroidea (9%), hipertiroidismo, bocio, bradicardia, CIR, prematuridad.

EVALUACIÓN FÁRMACOS

Hebson C. Clin Perinatol. 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

FÁRMACO FDA EFECTOS SECUNDARIOS

BETABLOQUEANTES

Atenolol (clase II) D 1T: hipospadias; 2T y 3T: CIR, bradicardia e hipoglucemia

Bisoprolol (clse II) C Bradicardia e hipoglucemia fetal

Labetalol (∝, 𝛽 𝑏𝑙𝑜𝑞𝑢𝑒𝑎𝑛𝑡𝑒) C 2T y 3T: CIR; cerca del término: bradicardia fetal e HTA

Metoprolol (clase II) C Bradicardia e hipoglucemia fetal

Propranolol (clase II) C Bradicardia e hipoglucemia fetal

IECAs

Benazepril D Displasia renal o tubular, oligoamnios, CIR, trastorno osificación cráneo, hipoplasia pulmonar, anemia, muerte fetal intraútero

Captopril D

Enalapril D

Ramipril D

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

EVALUACIÓN FÁRMACOS

Hebson C. Clin Perinatol. 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

FÁRMACO FDA EFECTOS SECUNDARIOS

ANTAGONISTAS CALCIO

Diltiazem (clase IV) C Posibles efectos teratogénicos

Isradipina C Posible sinergia con sulfato magnesio HTA

Nifedipino C Tocolítico; la posible sinergia con sulfato magnesio HTA

Verpamilo oral (clase IV) C Bien tolerado (escasa experiencia en embarazo). Inravenoso: riesgo de hipoTA e hipoperfusión fetal

Amlodipino C

METILDOPA (agonista alfa central) B Hipotensión neonatal leve

HIDRALACINA (vasodilatador) C Taquicardias fetales

ISOSORBIDA DINITRATO (nitratos) B Bradicardia

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

EVALUACIÓN FÁRMACOS

Hebson C. Clin Perinatol. 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006

DIURÉTICOS

FÁRMACO FDA EFECTOS SECUNDARIOS

Candesartán (ARA II) D Displasia renal o tubular, oligoamnios, CIR, trastorno osificación cráneo, hipoplasia pulmonar, anemia, muerte fetal intraútero

Irbesartán (ARA II) D

Valsartán (ARA II) D

Eplerenona (antagonista aldosterona) - Se desconoce (escasas experiencia)

Espironolactona D Efecto antiandrogénico; 1T: hendiduras orales

Furosemida C Oligoamnios

Hidroclorotiazida B

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

EVALUACIÓN FÁRMACOS

Hebson C. Clin Perinatol. 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006

ANTICOAGULANTES

FÁRMACO FDA EFECTOS SECUNDARIOS

Acenocumarol (antagonista vit K) D 1T: embriopatía (6-12 semanas); 3T: hemorragia neonatal

Fenprocumón (antagonista vit K) D

Fondaparinaux (inhibidor factor X) B Indicado cuando alergia a heparinas

Danaparoides B Pocos datos

Heparinas (HNF y HBPM) B A largo plazo: osteoporosis y trombocitopenia (HNF > HBPM)

AAS (antiagregantes) B No se conocen efectos teratogénicos

Clopidogrel (antiagregantes) C No información en el embarazo

Ticlopidina (antiagregantes) C Se desconoce. Escasa experiencia

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

EVALUACIÓN FÁRMACOS

1. INFORMAR RIESGOS FÁRMACOS

1. Mantener si indicados (A, B, C si paciente sintomática si retira: Beneficio > Riesgo)

2. Cambiar los contraindicados 3. Si antiHTA: valorar retirar cuando gestación control

TA (en 1T: baja TA)

2. SUPLEMENTOS PERICONCEPCIONALES (1 mes antes)

1. Ácido fólico: 400mg/día 2. Yodo: 150—200 mcg/día

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

RESUMEN PRECONCEPCIONAL

1. Evaluación del riesgo: tipo cardiopatía y estado clínico

2. Desaconsejar la gestación Métodos anticonceptivos

3. Complicaciones médicas y obstétricas

4. Consejo genético

5. Fármacos + suplementos periconcepcionales

6. Planificar el mejor momento: • MEJORES RESULTADOS PERINTALES • MENORES COMPLICACIONES MATERNOFETALES

• Paciente clínicamente estable con buen estado funcional

• Medicación compatible durante la gestación

• Toma de suplementos periconcepcionales

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. CONTROL DE LA GESTACIÓN

1º TRIMESTRE • Igual evaluación si no

preconcepcional

• Analítica 1T

• Cribado cromosomopatías

2º TRIMESTRE • Analítica 2T

• Cribado diabetes

• Ecografía morfológica • Cervicometría (PP)

3º TRIMESTRE • Analítica 3T

• Ecografías crecimiento fetal

mensual (riesgo CIR)

REVISIÓN CARDIOLÓGICA REVISIÓN CARDIOLÓGICA REVISIÓN CARDIOLÓGICA

Hebson C. Clin Perinatol. 2016

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN Y VÍA

Paciente cardiópata paciente alto riesgo: equipo multidisciplinar y en centro terciario

MOMENTO

VÍA

• Ideal inicio espontáneo y a término

• Si no ocurre… INDIVIDUALIZAR (no guías) • Asintomática 38-39 semanas. Bishop favorable: inducción

No favorable: inducción 40 semanas

• Ideal VAGINAL: menor riesgo de sangrado, trombosis y de infección

• Inducción: Oxitocina indicada No contraindicación misoprostol o dinoprostona (riesgo teórico de vasoespasmo y bajo riesgo de arritmias)

CESÁREA • Marfan con diámetro

aórtico >45mm (considerarse entre 40-45mm)

• Disección Ao aguda o crónica

• IC refractaria a tratamiento

• Valorar: EAo, formas graves de HTPulm (Einsenmenger) o IC aguda

Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Hebson C. Clin Perinatol. 2016

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN Y VÍA

DURANTE EL PARTO

• Monitorización materna: TA y FC

• Analgesia epidural: recomendada: reduce actividad simpática (dolor)

• Fase expulsivo: pasivo y si precisa asistir con instrumental (evitar efectos no deseados Valsalva). Aumento 50% GC

CUIDADOS POSTPARTO

• Tras alumbramiento: oxitocina evitar HPP

• Otros fármacos HPP: metilergometrina: contraindicado por riesgo de VC e HTA (>10%)

• Vigilancia fluidos (primeras 24-48h): puede precipitar IC en pacientes con cardiopatía estructural (consejo monitorización hemodinámica 24h)

Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Hebson C. Clin Perinatol. 2016

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. LACTANCIA MATERNA

LACTANCIA MATERNA

• Recomendada (bajo riesgo bacteriemia por mastitis)

• Revisión fármacos (www.e-lactancia.org)

Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Hebson C. Clin Perinatol. 2016

ANTIARRÍTMICOS E-lactancia ALTERNATIVAS

Adenosina, digoxina, lidocaína, procainamida, disopiramida, flecainida, mexiletina, quinina, digoxina

Riesgo muy bajo

Sotalol Riesgo bajo Alternativas: labetalol, metoprolol, oxprenolol, propanolol (RMB)

Propafenona No alternativas

Amiodarona Riesgo alto Contiene 35% yodo. Riesgo hipotiroidismo y de efectos CV en el lactante. Alternativa: disopiramida, mexiletina, procainamida.

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. LACTANCIA MATERNA

LACTANCIA MATERNA

• Revisión fármacos

Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Hebson C. Clin Perinatol. 2016

ANTIHIPERTENSIVOS E-lactancia ALTERNATIVAS

BETABLOQUEANTES Atenolol (clase II)

Riesgo alto

Descrito caso de cianosis, bradicardia, hipotermia e hipotensión. Alternativas. Labetalol, metoprolol, oxprenolol, propanolol.

Bisoprolol (clse II) Riesgo bajo Alternativas. Labetalol, metoprolol, oxprenolol, propanolol.

LabetaloL, metoprolol, propranolol. Riesgo muy bajo Alternativa: propanolol.

IECAs

Benazepril, captopril, enalapril Riesgo muy bajo

Ramipril Riesgo bajo Alternativa: captopril, enalapril, quinapril

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Diltiazem, verapamilo, nifedipino

Riesgo muy bajo

Amlodipino, isradipina Riesgo bajo Alternativas amlodipino: nimodipino, nifedipino, verpamilo. Alternativas israpidina: nimodipino, nifedipino, nitrendipino, verapamilo

METILDOPA, HIDRALACINA Riesgo muy bajo

ISOSORBIDA DINITRATO (nitratos) Riesgo bajo No alternativas

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. LACTANCIA MATERNA

LACTANCIA MATERNA

• Revisión fármacos

Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Hebson C. Clin Perinatol. 2016

DIURÉTICOS E-lactancia ALTERNATIVAS

Espironolactona, hidroclorotiazida Riesgo muy bajo

Irbesartán (ARA II) Riesgo alto No datos. Alternativas: captopril, enalapril, quinapril.

Valsartán , candesartán, furosemida Riesgo bajo Alternativas: captopril, enalapril, quinapril. Alternativa furosemida: hidroclorotiazida

ANTICOAGULANTES E-lactancia ALTERNATIVAS

Acenocumarol, fondaparinaux, heparinas

Riesgo muy bajo

AAS Riesgo bajo

Clopidogrel, ticlopidina Riesgo alto No alternativas

DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

1. Cada vez es más frecuente la presencia de gestantes con cardiopatías.

2. Visita PRECONCEPCIONAL donde se valoran riesgo materno-fetales, complicaciones, fármacos… es la MÁS IMPORTANTE de la gestación.

3. Manejo tanto durante la gestación como el parto debe ser MULTIDISCIPLINAR, atendiendo al diagnóstico precoz de posibles complicaciones maternas y fetales

4. Objetivo es conseguir madres sin complicaciones e hijos sanos

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIÓN

doctora.martinezsanchez@gmail.com