Trastornos Adquiridos de los Factores de la Coagulación

HISTORIA CLÍNICA HEMATOLÓGICA • Inicio

• Síntoma principal

• Síntomas secundarios.

• Síntomas generales: fiebre, diaforésis, pérdida de peso, prurito.

• Interrogatorio por aparatos y sistemas.

• Tratamiento recibido: tipo, dosis, tiempo de tratamiento.

Semiología hematológica Alteraciones ganglionares y tejidoshematopoyéticos:

•Adenopatías •Esplenomegalia •Hepatomegalia

Estudios de laboratorio

A/ PRUEBAS BÁSICAS QUE PUEDEN REALIZARSE EN URGENCIAS:

•A.1/ Hemograma y recuento plaquetario: el número normal de plaquetas oscila entre 150-400 x 109/l.

•A.2/ Morfología de plaquetas: para ello se solicita un frotis de sangre periférica.

•A.4/ TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado o de cefalina. Entre 25-35 segundos

•A.5/ TP (tiempo de protrombina) o Índice de Quick: Normal entre 10-15 seg.

•A.6/ TT (Tiempo de trombina). Permite explorar la cantidad y calidad de la fibrina y fibrinógeno. Oscila entre 20-30 seg.

•A.7/ Determinación del Fibrinógeno ( Método de Clauss):valora el Fibrinógeno funcional. Valores normales entre 2-4 g/l.

•A.8/ Determinación del Dímero-D: Son productos de degradación del Fibrinógeno.

B/ PRUEBAS ESPECÍFICAS PROGRAMADASB.1/Trombopatías:a) Tiempo de hemorragia de “Ivy”: Mide el

tiempo en minutos (normal menor de 9 min.) que tarda en coagular una pequeña incisión con una microlanceta en el antebrazo.

b) Estudio de agregación plaquetaria: Con diferentes agentes agregantes.

c) Valoración del antígeno FvW: Mediante técnicas inmunológicas como ELISA, o RIA.

B.2/ Coagulopatías:a) Dosificación de la actividad funcional de

los factores de la vía extrínseca (II, V, VII, X) e intrínseca (VIII, IX, XI ,XII).

b) Valoración cualitativa del Factor XIII.c) Anticoagulantes circulantes:

anticoagulante lúpico, inhibidores específicos del factor VIII.

B.3/ Otras pruebas•Métodos de Biología Molecular para

detección de mutaciones en coagulopatías hereditarias: Mujeres portadoras, identificación de familiares asintomáticos.

CUADRO CLINICO SUGERENTE

•HEMORRAGIA PROLONGADA•HEMORRAGIA EN SITIOS NO COMUNES

•EPISTAXIS•HEMARTROSIS RODILLA

•HEMATOMAS•PETEQUIAS

•METRORAGIA

PRUEBAS DE HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN DE LA SANGRE.

• Cuenta de plaquetas.

• Tiempo de coagulación.

• Agregación plaquetaria

• TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

• TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADO

(TPTA).• TIEMPO DE TROMBINA. (TT)

• Fibrinógeno

• Productos agregados de la fibrina (PDF).

* Hemofilia A. Deficiencia del factor Vlll.

* Hemofilia B. Deficiencia del factor lX.

* Enfermedad de Von Willebrand

TRASTORNOS HEMORRAGICOS CONGENITOS

Otras deficiencias de factor:

• FACTOR XL. SÍNDROME DE ROSENTHAL.

• FACTOR V. PROACELERINA

• FACTOR VLL. PROCONVERTINA.

• FACTOR X. STUART-PROWER

• FACTOR XLLL.

- HIPOPROTROMBINEMIA HEREDITARIA (DEFICIENCIA DE FACTOR LL).

- ANORMALIDADES EN EL FIBRINÓGENO.

- TRASTORNOS PLAQUETARIOS CONGÉNITOS.

- TROMBLASTENIA DE GLANZMANN.

- SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER.

- ENFERMEDAD DE ACUMULACIÓN.

TRANSTORNOS CONGENITOS

•TRASTORNO HEMORRÁGICO CONGÉNITO MAS COMÚN

•AUTOSÓMICO DOMINANTE O RECESIVO.

1% ADULTOS

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

TIPO 1 ALT. CUANTITATIVATIPO 2- ALT. CUALITATIVA

TIPO 3- ALT CUANTITATIVA

TIPO 1/3

Disminución CUANTITATIVA

LEVE A MOD (60%)

AUT. DOMPENETRANCIA

INC.

TIPO 2

Defectos CUALITATIVO

S

GRAVE

AUT.DOM 1-2AUT. REC 3

DEFICIENCIA FACTOR XII

•EPISTAXIS•SANGRADO EXESIVO DE HERIDAS

•PLAQUETAS NORMALES•DERRAME OCULAR

•HEMARTROSIS RODILLA•HEMATOMAS

•PETEQUIAS DE ESFUERZO

CUADRO CLINICO

Se caracteriza por dolor crónico, limitación del movimiento, atrofia por inactividad de los músculos relacionados, quistes óseos y más adelante, anquilosis fibrosa u ósea de las articulaciones grandes.

La hemorragia en el músculo psoas puede simular apendicitis y otras urgencias quirúrgicas intraabdominales debido a la presencia de dolor abdominal, fiebre y leucocitosis

ARTROPATÍA HEMOFÍLICA

FISIOPATOLOGIADEFECTO HEMOSTATICO DOBLE

Deficiencia odisminución de

factor von Willebrand (vWF)

Adherencia plaquetaria

a subendotelio

Plaqueta

GPIbvWF

Fija con

Endotelio

Prolongación de tiempodel coagulación

Adhesión anormal peroSecreción y agregación

de plaquetas normal

Deficiencia de actividadCoagulante del factor

VIII

DATOS CLINICOS

HEMORRAGIA Grave: infancia< grave: adulta

vWF reactivo deFase aguda

Gastrointestinal

Menorragia

Gingival

Epistaxis

Mucocutaneas

EmbarazoEstréscirugía

ArticularesIntramusculares

Raras

Excesiva desp:Proc dentales

AmigdalectomíaEmbarazo yparto normal

DATOS DE LABORATORIO

•TPTa prolongado•TP normal•Cuenta de plaquetas normal•Agregación plaquetaria normal•Tiempo de coagulación

▫Prolongado▫Normal: provocación con aspirina lo

prolonga considerablemente

DATOS DE LABORATORIO

•Tipo I▫Disminución Ag del factor VIII▫Disminución en la actividad del cofactor

ristocetina

DX DIFERENCIAL

•Trastornos cualitativos de las plaquetas•Presencia de valores reducidos de factor

VIII:C y TPTa prolongado (hemofilia)•Hemofilia: Ag vWF y actividad del

cofactor de ristocetina son normales

TX

•Antes de cirugía y después traumatismos graves

•NO ASPIRINA•Desmopresina •tipo I libera factor VIII y vWF de cel

endotelial•Transfusión de plasma crioprecipitado

c/12 hrs 10-15 U/kg un dia antes de cualquier procedimiento Qx

DEFICIENCIA DEL FACTOR Vlll O HEMOFILIA

CLASICA.

ES UN TRASTORNO HEREDITARIO RECESIVO LIGADO A X CON HEMORRAGIA A CAUSA

DE DEFICIENCIA O DISFUNCIÓN DE LA PORCIÓN PROCOAGULANTE DEL FACTOR

VIII.

LOS HIJOS DE VARONES AFECTADOS ESTÁN LIBRES DE LA ENFERMEDAD Y

LAS HIJAS SON PORTADORAS ASINTOMÁTICAS.

HEMOFILIA A

TPT PROLONGADOTP NORMAL

PLAQUETAS NORMAL

HEMOFILIA

HEMOFILIA A.

BASES PARA EL DIAGNOSTICO.

• Herencia recesiva ligada a X que afecta sólo a varones.

• Valores normales del antígeno del factor Vlll.

• Valores disminuidos de la actividad procoagulante del factor Vlll.

• Articulaciones dolorosas y hemorragias intramusculares frecuentes.

Es el trastorno hemorrágico mas grave

CLINICAMENTE.

La hemorragia anormal de los pacientes con hemofilia A, se presenta muy frecuentemente en

articulaciones, músculos y vías gastrointestinales.

Las articulaciones afectadas a menudo son : rodillas, codos, tobillos, hombros, caderas y muñecas.

La hemorragia intracraneal en los hemofílicos pude ser subdural, epidural, subaracnoidea o intracerebral y constituye hasta 25% de las muertes en los hemofílicos.

DATOS DE LABORATORIO.

* TPTa prolongado, pero TP, tiempo de coagulación , cuenta de plaquetas y valor de fibrinógeno normales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

El dato de disminución de los valores de factor Vlll es la manifestación fundamental de la hemofilia A. Clínicamente, es difícil hacer la distinción entre hemofilia A y B.

La diferenciación de la enfermedad de Von Willebrand puede hacerse con base en los valores de antígeno del factor Vlll normales en los hemofilicos.

TRATAMIENTO.

Se basa actualmente en la infusión de concentrados de factor Vlll, que han sido pretratados para reducir el riesgo de transmisión de de VIH.

La cantidad de factor Vlll administrada depende de la intensidad de la diátesis hemorrágica.

Con anterioridad a la intervención quirurgica, los valores de factor Vlll deben elevarse a100% y mantenerse luego durante 10-14 días a niveles superiores a 50%.

PRONOSTICO.

El pronóstico de los pacientes con hemofilia está limitado principalmente por las hemorragias articulares recurrentes y su secuela y el desarrollo de infecciones virales por transfusiones recurrrentes.

HEMOFILIA B.

•Herencia recesiva ligada a X que sólo afecta a varones.

•Actividad baja o ausente del factor lX.

•Articulaciones dolorosas y hemorragias musculares frecuentes.

LA HEMOFILIA B.

Deficiencia del factor lX o enfermedad de Christmas.

Es clínicamente indistinguible de la hemofilia A. Este trastorno se debe frecuentemente a una reducción cuantitativa en el factor lX.

Se presenta en forma leve, moderada y severa.

DATOS CLINICOS.

Los signos y síntomas clínicos de la hemofilia B son indistinguibles de los de la hemofilia A.

TRATAMIENTO.

Dirigido al reemplazo con concentrados de factor lX.

En caso de cirugía mayor deben lograrse valores de factor lX superiores a 80%.

La vida media del factor lX es de 18hrs. Y el volumen de distribución es doble que el del plasma. Por esta razón, 80U por Kg, o cerca de 5600U sería la dosis inicial, seguida por 2800U cada 18 hrs. En un varón de 70Kg con 0% de actividad del fator lX.

Anomalias plaquetarias

plaquetas

•Normal ▫150,000 – 300.000

•Trombocitopenia▫<100,000/mm3

• hemorragias ▫<20.000 mm3 hemorragias activa ▫20,000-50,000 hemorragia con

traumatismos minimos

Purpura trombocitopenica Enfermedad hemorrágica caracterizada por la destrucción prematura de plaquetas debido a la unión de un autoanticuerpos vs GPIIb y IIIa

Clasificación

Aguda <6 meses

Crónica > 6 meses tras Dx

Cuadro clínico Cuenta de plaquetas

>100,000/mm3

Sin manifestaciones clínicas

Cuenta de plaquetas 20,000-

50,000/mm3

Petequias, equimosis al mínimo trauma

Cuenta de plaquetas 10,000-

20,000/mm3

epistaxis, gingivorragias y/o metrorragias

espontaneas

Cuenta de plaquetas

<10,000/mm3Hemorragias intensas

Purpura trombocitopenica idiopatica

•Aguda▫Infantil▫Precedido de enfermedad viral.▫Autolimitado <6meses ▫Sin distinción de sexos

•Crónica

Purpura trombocitopenica cronica •Asociado a LES, SIDA, postviral, 2º tx

farmacologico •Ab´s Opsonizacion y fagocitosis•Mujer 3:1, <40 años •Esplenectomía

▫Lugar de eliminación plaquetaría y formación de Ab´s

Trombocitopenia por farmacos

•Quinina, quinidina, penicilina, metildopa, tiazidas y heparina.

•Tipo 1▫Inmediatamente después del tratamiento▫Secundaria a efecto antiagregante▫Sin importancia

•Tipo 2▫Aparece 5-10 dias despues del tratamiento ▫Trombosis venosa y arterial▫Mediado por Ab´s contra el complejo,

Heparina-factor 4 plaquetario•Ab´s aglutinan las ´plaquetas y las

activan causando trombosis. Es necesario suspender el Tx.

Trombocitopenia asociada a VIH•Manifestacion mas frecuente del VIH

▫Menor producción ▫Mayor producción

•Presencia de receptor CD4 en megacariocitos ▫Infección de células que destruye o altera

su función•Ab´s contra complejos IIb-III

Trastornos adquiridos de los Factores de la coagulación

•Vitamina K

•Homólogo (menaquinona)

II, VII, IX, X

Deficiencia de vitamina K

CarboxilaciónPost-transcripcional

PROTEINAS NO CARBOXILADAS

etiología▫Aporte deficitario de vitamina K▫Alteraciones en su absorción▫Antimicrobianos ▫Antagonistas vitamina K

Inhibe G carboxilación de proteínas precursoras mediadas por vit k. II,VII,IX,X

ColestasisIctericia Obstructiva

Cirrosis HepáticaSales biliares

WARFARINA

Manifestaciones clínicas y Dx.

•Equimosis•Hematomas subcutáneos•Hemorragia de mucosas GI, GU.

Diagnóstico.

alargamiento de tiempo de Protrombina TPAlargamiento del Tiempo de Tromboplastina parcial activado TTP

Tx.

•Aporte exógeno de vitamina K 10 mg/ 3 días▫Oral sin Sx. Mala absorción▫Parenteral

•Activación intravascular generalizada.

-Depósito intravascular de fibrina-Oclusión trombótica de vasos de mediano

y pequeño calibre.

Coagulopatía Vascular Diseminada

EtiopatogeniaFormación excesiva de fibrina expresión de Factor tisular en monocitos IL-6, TNFa (RIS)▫ Neoplasias FT▫ Leucemia aguda promielocítica

Consumo de Anticoagulantes naturales (Prot. C, s y antitrombina III) exacerba el cuadro

Fibrinolisis con liberación del activador tisular del plasminógeno. (t-PA)

Contrarrestada por inhibidor activador tisular del Plasminógeno (PAI-1)

Manifestaciones clínicas

•Hemorragia•Equimosis• depósito de fibrina microcirculación

lesiones trombóticas afecta a uno o varios órganos

Fallo multiorgánico.

Diagnóstico•Alargamiento de los tiempos de

coagulaciónTP, TTP.•Trombocitopenia•Fibrinógeno (elevado al inicio, reactante

de fase aguda)•Aumento del dímero D (consecuencia de

la formación de fibrina)•Descenso de AT-III, proteína S y C.

Tratamiento.

•Tx. sustitutivo con plasma fresco congelado (para reponer los factores de la coagulación y los concentrados de plaquetas).

Inhibidor de los Factores de la coagulación•En pacientes tratados con Heparina •aparece en paciente politrasfundidos, con

déficit congénito de factores ( Hemofilia A y B).

• leucemia linfática crónica, otras neoplasias, lupus eritematoso sistémico.

Diagnóstico

•Alargamiento de TTP, no corrige con plasma

•Tratamiento:Remite espontáneamenteDetener la hemorragia (factor VIII porcino,

factor VII recombinante activo)

Eliminar el inhibidor Prednisona 1mg/k/3 sem o ciclofosfamida.

Hepatopatía crónica

• 1. Disminución de la capacidad de síntesis de los factores de coagulación por daño parenquimatoso estado de hipocoagulabilidad.

Los factores afectados en su síntesis-el fibrinógeno-la protrombinafactor V, factor VII y factor X.

•2. El fibrinógeno inferior a 100 mg/dl

3. Hiperfibrinolisis. Por la reducción en la síntesis de antifibrinolíticos como es la -2 antiplasmina, y por disminución del aclaramiento de activadores como el t-PA.

•Trombocitopenia variable relacionada con la presencia de hiperesplenismo.

Cuadro clínico

•estables no suelen sangrar•hematomas cutáneos y equimosis. •El cuadro hemorrágico por

complicaciones de lapropia enfermedadrotura de varices esofágicas.

Diagnóstico• Descenso de los tiempos de coagulación (TP y

TTPA) debido al déficit de factores de la coagulación.

• hipofibrinogenemia.• Disminución de proteína C, S y antitrombina III.• -Trombocitopenia.• -Disminución de 2-antiplasmina y aumento de

dímero D.

Tx.

•vitamina K•Desmopresina i.v, subcutánea (0,3 g/kg)

escapaz de acortar el tiempo de hemorragia

en pacientes cirróticos.

•Las infusiones de plasma fresco concentrado (PFC)para corregir el TP