La mayor parte del nitrógeno de la dieta se consume en forma de proteínas, cuya cantidad asciende típicamente a 70 – 100 g/dia.

Primera fase del catabolismo es la eliminación de los grupos alfa-aminos, para producir amoniaco y el alfa-cetoácidoscorrespondiente

Una parte del amoniaco libre se excreta con la orina, pero la mayor parte se usa en la síntesis de urea (forma de excreción de nitrógeno).

¿DE DONDE SE OBTIENE EL NITRÓGENO?

CICLO DE LA UREA

Seis reacciones metabólicas encaminadas a la eliminación del excedente de amonio

Esencialmente, dos átomos de nitrógeno (uno procedente del carbamilfosfato y otro del aspartato) y un

carbono procedente del bicarbonato dan lugar a una molécula de urea en cada vuelta del ciclo

El hígado es el único órgano en donde la ureagénesis es

completa, y cuantitativamente importante.

HIPERAMONEMIA

La correcta biosíntesis de urea es necesaria, de forma que

la deficiencia de una de las enzimas de la ureagénesis

o el fallo de transporte de sus metabolitos implica la síntesis inadecuada

de urea y la acumulación de amonio en

todas las células del organismo.

¿CAUSAS?

Hiperamoniemia primaria: Defectos de los enzimas del ciclo de la urea

(NAGS, CPS, OCT, AS, AL y arginasa).

Hiperamoniemia secundaria:

I. De causa hereditaria

Acidemias orgánicas

Deficiencia de piruvato carboxilasa o deshidrogenasa.

Deficiencias de la β-oxidación de los ácidos grasos.

Aciduria piroglutámica.

II. Hiperamoniemia adquirida

Síndrome de Reye.

Tratamiento con valproato.

Suministro de arginina insuficiente (malnutrición).

Derivaciones hepáticas (malformaciones, cirrosis).

Insuficiencia hepática (infección, intoxicación).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Las hiperamonienias leves o moderadas pueden acompañarse de

rechazo del alimento, vómitos, fallo de medro, mareos, obnubilación,

ataxia, irritabilidad, espasticidad.

Elevaciones superiores pueden asociarse a convulsiones, letargia,

apnea o

coma.

El amonio y la glutamina son tóxicos cerebrales bien reconocidos que

conducen a edema cerebral y excitotoxicidad neuronal.

Y CON LA HEPATOPATÍA

.

Disminuye el

metabolismo de

energía en las

neuronas y por

ende el

estado de alerta;

Otra teoría se basa en la falla

del metabolismo del triptófano

o en la mala

metabolización del GABA

producido por el cerebro o por

gérmenes entéricos

Mecanismo

productor de la

Encefalopatía

Hepática

ICTERICIA

La ictericia se detecta primero en las

escleróticas y posteriormente se puede

manifestar en la piel de modo más

generalizado.

Dx.

diferencial

Licopenemia

(tinción

anaranjada de

palmas y plantas

por beber

grandes

cantidades de

jugo de tomate)

carotinemia

o de la

ingestión de

fármacos

como

mepacrina

o busulfán

VASCULITIS

Sindrome tipo enfermedad del suero: causado por VH-B .Las

manifestaciones cutáneas más frecuentes de dicho síndrome son

Urticaria

Angioedema

También pueden observarse

Petequias,

Púrpura palpable

En raras ocasiones, la infección aguda por VH-B también puede dar

lugar a erupciones maculopapulosas , liquenoides y eritema nudoso.

Crioglobulinemias púrpura, úlceras, urticaria, fenómeno de Raynaud,

síndrome de Sjögren

TELANGIECTASIAS

Dilataciones capilares superficiales, lesiones de color rojo brillante de

1-4 mm

Se producen en territorio de la vena cava superior

Cuello, nuca, antebrazo y espalda.

Consisten en una arteriola central a partir de la cual salen pequeños

vasos

ERITEMA PALMAR

Enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar

El eritema palmar de los pacientes hepatópatas suele comenzar en la

eminencia hipotenar y presentarun patrón moteado

Si la enfermedad hepática progresa, se extiende a los pulpejos de los

dedos y se hace más confluente.

En ocasiones, también se puede observar eritema en las plantas de los

pies

LEUCONIQUIA

La coloración blanca de las uñas puede aparecer hasta en un 80% de los

pacientes con enfermedad hepática crónica.

También puede ocurrir en enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva y

en diabéticos .

Este hallazgo puede ir precedido de la formación de múltiples bandas

blancas transversales en las uñas.

Por falta de hierro,zinc vit B6 y A

HIPOCRATISMO DIGITAL

De instalación

paulatina, puede ser

simétrico, bi o unilateral y

comprometer sólo un dedo.

Es resultado de cambios

en el lecho ungueal.

Inicialmente se produce

edema intersticial,

Luego el tejido

conectivo

vascularizado

aumenta y cambia

El engrosamiento del

tejido blando bajo la

lámina ungueal proximal

produce espongiosis y

aumento del grosor de

esa área del dedo

PRURITO

Síntoma frecuente y angustioso

Las alteraciones cutáneas suelen ser:

Excoriaciones,

Liquenificación,

Prúrigo nodular

infecciones

Tratamiento:

Resina de intercambio aniónico:

Colestiramina

Colestipol

HIPERESTROGENISMO

H: atrofia testicular, distribución femenina del vello, adiposis de

caderas, ginecomastia

M:amenorrea, osteoporosis, hiperaldosteronismo

Alteraciones de

coagulación

Alteración en número de plaquetas

Disminución de anticoagulantes

Disfibrinogenemia Aumento del F VII

Alteración funcional

plaquetaria

Hiperfbrinólisis

ALTERACIONES PLAQUETARIAS

Trombocitopenia con frecuencia de

30-64%

No se asocia de manera frecuente a

sangrados espontáneos

Cifra de 30, 000, aunque pueden

ser normales

¿POR QUÉ?

Secuestro de plaquetas en el bazo (90%)

Disminución en la síntesis de TPY(resp. de la maduración de

megacariocitos y formación de plaquetas maduras)

Mecanismos inmunológicos, deficiencia de ácido fólico, consumo de

alcohol,

DISMINUCIÓN EN LA SÍNTESIS DE FACTORES DE LA

COAGULACIÓN

Se excluyen factores VIII y de Von Willenbrand

TP sin alteraciones

Disminución de factor VII

Afección de factores XI y XII

Factor VIII y Fibrinógeno aumentado

Disminución de proteínas C y S

Balance

Disfibrogenemia

Polimerización 60-70%

Reversible

Interfiere con la actividad

enzimática de la trombina

Aumenta la expresión de

sialil-transferasa

HIPERFIBRINÓLISIS

• Desconocido, pero se propone la permeabilidad del liquido de ascitis

Origen

• Aumento de dimero-D y otros productos de degradación de la fibrina

Marcadores

• Niveles bajos (o normales) de inhibidor del activador de plasminógeno, a2 –antiplasmina e inhibidor de la fibrinólisis activable

Factores que lo promueven

DEFICIENCIA DE VITAMINA K

Frecuentemente asociada hepatopatía crónica

Debido a desnutrición y malabsorción (requiere sales biliares)

Necesaria para la síntesis y función de factores II, VII, IX y X y

proteínas C y S

Necesaria para la g-carboxilación de PIVKA, ya que esto permite su

unión al calcio

CID

En cirrosis descompensada se observan

algunas anormalidades de la coagulación

que comparten el patrón de la CID

Se reconoce una Coagulación intravascular

aguda y fibrinolisis (CIAF) que se observa

en 30% de los pacientes con cirrosis

descompensada

CID DE DIFÍCIL DIAGNOSTICOEvento

desencadenante

Deterioro Progresivo

Reducción desproporcionada

de factor V

Disminución de factor VII

• Previamente normal

TROMBOSIS

Localizaciones más frecuentes en la vena porta y mesentéricas

Estasis provocada por la hipertensión portal , alteraciónes del factor V

y mutación G20210A en la protombrina

TRATAMIENTO

El sangrado espontaneo no relacionado con hipertensión portal en un fenómeno

poco común

Solo justificado en los siguientes casos:

Sangrado activo persistente

Antes de procedimientos diagnósticos invasivos o cirugías

El tratamiento incluye derivados hematológicos y no hematológicos

• 10-20 ml/kg de peso

• Inicio rápido, duración de 12 a 24 hrs

Plasma Fresco Congelado

• Reduce sangrado en pacientes con transplantehepático, sangrado visceral agudo

• Corrección de coagulopatia en insuficiencia hepática fulminante

Factor VII

• Solo profiláctico

• Cifras menores de 60, 000

Transfusión de plaquetas

Vitamina K

Administración de 30 mg en una sola dosis o dividida en 3 dosis

puede corregir el TP

Agentes Fibribolíticos

Protina

Acido épsilon aminocaproico

Acido Tranexámico