Pared toráccica

PARED TORÁCCICA

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

Es la deformidad mas frecuente de la pared toracica

Afectan a varones (4:1)Predisposicion familiarSe debe: crecimiento desequilibrado o excesivo

de los cartilagos inferiores, dando lugar a una depresion esternal posterior.

TORAX EN EMBUDO(PECTUS EXCAVATUM):

Se caracterizan por: deformidad por protusion anterior del esternon y de los cartilagos costales

Afecta mas a hombres (4:1)El defecto empeora a medida que crece el ninoPredisposicion familiarHay 3 tipos de defectos:

PECTUS CARINATUM

Enfermedad poco frecuenteDe causa desconocidaLos componentes del sindrome incluyen:

Ausencia del pectoral mayor

Ausencia del pectoral menor

Hipoplasia de los cartilagos costales

Hipoplasia de mama y del T. C. subbcutaneo

AGENESIA DE POLAND

De manera ocasional el sindrome de poland se a asociado a sindrome de Mobius(paralisis facial y paralisis del nervio ocular externo)

Tecnica quirurgicaAbordaje que utiliza colgajo de musculo dorsal ancho con

injerto autologos de costilla para reconstruir la pared toracica

TORACOCENTESIS

Es un procedimiento que consiste en realizar una punción en la pared torácica para llegar al espacio pleural y extraer el contenido anómalo con fines diagnósticos o terapéuticos.

INDICACIONES

DERRAME PLEURAL

EMPIEMA

NEUMOTORAX

QUILOTORAX

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

Examinar al paciente.Revisar la Radiografía de tórax.Delimitar el derrame pleural.Determinar la silueta cardiaca.Delimitar el diafragma.

EQUIPO DE CURACION GUANTES ESTÉRILES CAMPOS ESTERILES GASAS LIDOCAINA 2% JERINGAS DESCARTABLES:

10cc- 20 cc-50 ccd

AGUJA DE PUNCION:ABOCATH N°14-16

LLAVE DOBLE VIA FRASCOS ESTERILES:

- 3 PEQUEÑOS

- 1 LITRO(CELULAS) EQUIPO VENOCLISIS

TORACOCENTESIS: MATERIAL

ZONA DE PUNCION

Derrame - Línea escapular: sitio de elección. 6 - 7 eii

- Línea axilar posterior. 5 - 7 eii

Neumotorax- Línea media clavicular. 2

eii.

Posicion del paciente: Sentado en la cama con

los pies colgando y con la mano en el hombro contrario.

PROCEDIMIENTO

Antisepsia y asepsia.Preparación y colocación del campo.Anestesia local. Lidocaína 2% Introducir lentamente la aguja N° 18 con jeringa de 10cc.Dirigirse sobre el borde superior de la costilla, avanzar

aspirando el contenidoRepetir el procedimiento con la aguja – catéter N°14-16

hasta obtener contenido y deslizar el catéter a la cavidad pleural.

La primera aspiración, es para muestras.Colocar una llave doble o triple vía.Aspiración del contenido pleural con jeringa de 20 ó

50 cc hasta 1000cc como promedio.Retirar el catéter y colocar una gasa compresiva.Enviar muestras para examen bacteriológico,

bioquímico y celular.Tomar radiografía de control.

COMPLICACIONES

Hemorragia: Debida a lesión de vasos intercostales (borde inferior de la costilla).

Neumotórax: por uso incorrecto de la llave de tres vías .

Laceración del pulmón .Punción hepática o esplénica: Por punción en un

sitio demasiado bajo y/o demasiado profundo.

DRENAJE PLEURAL

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL ABIERTO: No sello de agua CERRADO. Si sello de agua

-Sin succión: Por gravedad.

.Con un frasco: sello de agua

.Con dos frascos:

1° frasco colector

2° frasco con sello de agua

-Con succión:

.Sistema de tres frascos:

1° frasco colector

2° frasco con sello de agua

3° frasco regulador

.Sistema descartable: PLEUROVAC

CERRADO:

No hay comunicación entre cavidad pleural y exterior

Posee SELLO DE AGUA.

Tiene columna de agua.

ABIERTO:

Si hay comunicación entre cavidad pleural y exterior.

No sello de agua

No tiene columna de agua.

Se usa en empiemas crónicos

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

Este dispositivo consiste en un dren

torácico, instalado en la cavidad

pleural, unido mediante tubos flexibles

y rígidos a un frasco con sello de agua;

permite el drenaje unidireccional, de la

cavidad pleural al exterior, por

gravedad o por succión.

SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL CERRADO

SISTEMA CERRADO: UNIDAD BASICA

SISTEMA CERRADO CON UN FRASCO1.- DREN TORACICO: a la cavidad pleural

SONDA TORÁCICA

* Revestimiento de silicona

* Línea radiopaca

* Esta fenestrada (con agujeros)

SONDA RECTAL

* Se tapona fácilmente

* No tiene línea radiopaca

2.- CONECTOR: une el dren torácico al tubo de vidrio largo del frasco(tubo de seguridad).

* Látex (anodex)

* Tamaño 1.40 m

SISTEMA CERRADO CON UN FRASCO

3.- Frasco de drenaje El frasco: de vidrio, con agua estéril mas de un litro. Tubo de vidrio largo (tubo de seguridad): sumergido

2 cm en el agua. Conectado al látex. Tubo de vidrio corto: comunica el interior del frasco

con el exterior.

No interesa la cantidad de agua en el frasco de vidrio

Lo importante es que el tubo de seguridad este sumergido 2 cm en el agua

Cuando el tubo de seguridad se introduce 2 cm en el agua

contenida en el frasco de vidrio se produce el sello de agua.

Impide que la presión atmosférica se trasmita a la cavidad

pleural. Actúa como válvula, permite solamente el drenaje de

la cavidad pleural al exterior.

¿Por qué 2 cm? La presión pleural es -20cm de agua y el tubo de seguridad está a 2cm bajo el

nivel del agua; la inspiración hará que el agua suba 1cm por el tubo de seguridad, quedando

todavía 1cm por debajo del nivel del agua

L

SELLO DE AGUA

Es el agua que asciende por el tubo de seguridad, debido a que la presión atmosférica positiva incide sobre el agua del frasco y a que la presión pleural negativa aspira .

La columna oscila con los movimientos respiratorios.

- Inspiración: asciende - Espiración: desciende. La oscilación de la columna

significa permeabilidad del sistema. La oscilación normal es 5 cm.

COLUMNA DE AGUA

SISTEMA CERRADO CON DOS FRASCOS

El primer frasco es el recolector, ubicado entre el tubo de tórax y el frasco con sello de agua. Impide que el drenaje de la cavidad pleural ingrese al frasco de sello de agua.

El segundo frasco es el sello de agua. FRASCO 2FRASCO 1

SISTEMA CERRADO CON SUCCION

Primer frasco: es el colector

Segundo: el sello de agua.

Tercero: es el regulador, determina la magnitud de la succión según la profundidad del tubo bajo agua, entre 15-20 cm.

Aspirador: dispositivo que inicia la succión

CUIDADOS DEL SISTEMA CERRADO

Verificar adecuada posición del dren Fijar el dren torácico a la piel del paciente Verificar que el dren no este obstruido No adherir el dren a la cama Verificar que no exista escape de aire o líquido. Fijar hermeticamente las conexiones del sistema. No elevar el frasco por arriba del tórax Asegurarse que no exista dobleces, asas o puntos de

presión que impidan el drenaje. Asegurarse la permeabilidad del sistema. “Ordeñar” el sistema, para evitar obstrucciones Rotular frasco: cantidad de agua, fecha, hora

CUIDADOS DEL PACIENTE

Disponer que el sistema de drenaje no obstaculice los movimientos del paciente.

Instruir al paciente a toser y respirar profundamente cada hora.

Vigilar el la cantidad del drenaje, color y consistencia.

Tomar radiografias de tórax de controlLa movilización del paciente debe hacerse

con cuidado:clampar el sistema de drenaje con una pinza, solo si no existe fístula broncopleural o neumotórax a tensión..

SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL

Cuando retirar

Expansión pulmonar: clínica y radiológica.

No drenaje de líquido ni aire.

No hay oscilación de la columna de agua.

Como retirar: Previamente liberar el dren torácico y se le instruye al paciente que haga la

maniobra de VALSALVA Luego pedirle que realice una inspiración profunda y sin eliminar el aire , puje

fuerte y prolongado. Rápidamente jalar el dren con una mano y con la otra simultáneamente

comprimir con gasa o apósito, Sutura del orificio de toracostomia o compresión.

TORACTOMÍA Y ABORDAJES QUIRÚRGICOS

TORACOTOMÍA

Es una incisión en el espacio pleural del tórax.

Permite acceder a los órganos del tórax:

- Corazón

- Pulmones

- Esófago

- Aorta torácica

- Columna dorsal anterior

ACCESOS

Esternotomía media

- Ofrece un amplio acceso al mediastino

- incisión de elección para la mayoría de

cirugías a corazón abierto

- Acceso al mediastino anterior.

ACCESOS

Toracotomía posterolateral:

- Incisión a través de un espacio intercostal en

la espalda

- Acceso muy común para Qxs de pulmón o

mediastino posterior, incluyendo el esófago

- Cuando se realiza en el 5 EIC, permite un

acceso óptimo al hilio pulmonar

. Técnica de elección para la resección

pulmonar (neumonectomía y lobectomía).

ACCESOS

Toracotomía anterolateral:

- Realizada en la pared torácica anterior

- TAL Izq.: Incisión de elección para masaje

cardiaco abierto

ACCESOS

Toracotomía anterolateral:

- Toracotomía anterolateral bilateral

combinada con esternotomía transversa

(Clamshell)

PERICARDIOCENTESIS

DEFINICION

Es un procedimiento que consiste en realizar una punción dirigida al saco pericárdico para extraer su contenido anómalo con fines diagnósticos o terapéuticos.

TAPONAMIENTO CARDIACO TRAUMATICO: ¿PERICARDIOCENTESIS?

INDICACIONES

Derrame pericárdico Taponamiento cardiaco por derrame crónico. Taponamiento cardiaco por trauma (?) Pericarditis purulenta Pericarditis tuberculosa con derrame Pericarditis urémica

MATERIAL Antisépticos

Gasas estériles.

Guantes estériles

Campos estériles

Anestésico : lidocaína 2%

Jeringas 10, 20 y 50 cc

Catéter N° 14- 16

Llave 3 vías

Frascos para muestras

VIAS DE ACCESO

SUBXIFOIDEA

- LA MAS EMPLEADA

APICAL

PARAESTERNAL IZQUIERDA.

PERICARDIOCENTESIS

Aplicar succión continua, mientras se introduce la aguja.

Detenerse cuando se obtiene contenido anómalo o se siente latido cardiaco.

Al concluir el procedimiento aplicar gasa estéril.

PERICARDIOCENTESIS : VIA SUBXIFOIDEA

PERICARDIOCENTESIS

En condiciones electivas puede emplearse el electrocardiograma para evitar lesionar el miocardio. Se coloca el electrodo de la derivación precordial a la aguja de punción, observando el trazado electrocardiográfico en la medida que avanza la aguja .

Si se toca el miocardio se observa: elevación del segmento ST, extrasístoles o deflexión negativa del QRS.

PERICARDIOCENTESIS

RIESGOS: Punción del miocardio o de una arteria coronaria. Neumopericardio. Infarto del miocardio. Arritmias inducidas por las agujas. Infecciones. Punción del pulmón, hígado o estomago.

VENTANA PERICÁRDICA

VENTANA PERICÁRDICA

Procedimiento

- dx

- terapéutico: drenaje de fluido pericárdico

Implica una incisión en una porción del pericardio

Permite drenar en forma continua el fluido al peritoneo o al tórax.

El líquido puede drenarse de 3 maneras: - incisión pequeña subxifoidea

- Toracoscópicamente

- A través de una toracotomía.

INDICACIONES

Derrame pericárdico sintomático

Derrame pericárdico asintomático que requiere una ventana pericárdica para el diagnóstico

Pacientes hemodinámicamente estables con un derrame pericárdico sin diagnosticar (una toracoscopía es lo ideal)

Coexistencia de patología pericárdica, pleural y pulmonar que requiere Dx o terapia (una toracoscopia es lo ideal)

Derrames benignos conocidos que se reacumulan después de la aspiración

Drenaje de derrame pericárdico purulento

INDICACIONES

Pericarditis micótica o tuberculosa precoz que requiere resección del pericardio para evitar constricción pericárdica futura

Como parte del desbridamiento mediastínico, en pacientes con mediastinitis descendente

Derrames tabicados situados en forma unilateral o posterior (más fácil por toracoscopía)

Quilopericardio (ventana toracoscópica y ligadura del conducto torácico)

Hemopericardio tardío o derrame después de la Qx cardiaca

EQUIPO

Equipo necesario para acceso subxifoideo y toracotomía:

Pinzas Allis curvas largas

Aguja de aspiración utilizada para la mediastinoscopia

Tijeras toracoscópicas

Grapadora con la carga de grapas vasculares

Disector Peanut

Tubo de aspiración Yankauer

Desfibrilador externo

TÉCNICA: ACCESO SUBXIFOIDEO

Una pequeña incisión vertical (5 - 8 cm de largo) desde el xifoides, extendiéndose hacia la línea media del abdomen.

Incisión de la línea alba y el xifoides a menudo se extirpa por completo.

Disección digital del espacio retroesternal y visualización de la cara diafragmática del pericardio

El pericardio se sujeta con una pinza Allis y se incide

Se aspira el líquido del espacio pericárdico

Se toma una muestra del pericardio

Evaluación digital del espacio pericárdico

Por último, un tubo se inserta en el espacio pericárdico y conectado; se cierra la incisión en capas.

CIRUGÍA DE TÓRAX ASISTIDA POR VIDEOLAPAROSCOPÍA (VATS)

VATS

Video assisted thoracoscopic surgery (VATS) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que se utiliza para diagnosticar y tratar patologías torácicas.

Durante esta cirugía, una pequeña cámara (toracoscopio) y los instrumentos quirúrgicos se insertan en el tórax a través de pequeñas incisiones.

El toracoscopio transmite imágenes del interior del tórax a un monitor de vídeo, guiando al cirujano a realizar la cirugía.

VATS

La cámara y los instrumentos son insertados a través de incisiones pequeñas separadas en la pared torácica también conocida como puertos.

Estos pequeños puertos son ventajosos en relación a dolor postoperatorio, infección , hemorragia, etc.

Conduce a una rápida recuperación del paciente y cicatrización de las heridas.

INDICACIONES DE VATS

Biopsia para Dx. de patología pulmonar, pleural o mediastinal

Decorticación de empiema

Pleurodesis para derrames pleurales recurrentes o neumotórax espontáneo

Resección quirúrgica masas pulmonares, mediastínicas o pleurales

Simpatectomía torácica para la hiperhidrosis

Qx de hernias diafragmáticas, o parálisis

Resección esofágica, de masas o divertículos del esófago

Lobectomía, linfadenectomía mediastínica del cáncer de pulmón.

PROCEDIMIENTO

Anestesia general.

Un tubo endotraqueal de doble lumen es colocado para intubación selectiva y ventilación pulmonar unilateral.

El paciente es colocado en decúbito lateral derecho o izquierdo

Asepsia y antisepsia

El paciente es posicionado para apoyarse anteriormente y la mesa es flexionada para aperturar los EIC y la parte inferior de la cresta iliaca.

COLOCACIÓN DE LOS PUERTOS

Dos puertos de 10 mm, uno en el 5 EIC a nivel de la LAA y 7 EIC posterior a la escápula.

Un puerto de 10 mm para el toracoscopio en el 8 EIC a nivel de la LAA

Un puerto de trabajo de 4 cm en el 4 EIC