Ateneo 12 05-10

Ateneo Central

12 de Mayo de 2010

Servicio de Diagnostico y Tratamiento Servicio de Diagnostico y Tratamiento EndovascularEndovascular

Enfermedad actual

• Paciente de sexo femenino, de 60 años de edad, consulta a su cardiólogo de cabecera por control, refiriendo episodios aislados de dolor precordial de 4-5 meses de evolución, de umbral variable

• Además presenta antecedente de soplo cardíaco de larga data (según refiere desde la adolescencia)

Factores de riesgo • HTA• DSL • Obesa (IMC 28)• Tabaquista• Sedentaria

Antecedentes• Prótesis de rodilla Bilateral• Bacteriurias Asintomáticas

Medicación Previa

• AAS• Carvedilol • Atorvastatina• Enalapril • Clonazepam

Laboratorio

• GB 4,77• Hb 12• Hcto 35% • Plaquetas 245.000,• Glicemia 70 • Uremia 39• Creatinina 1,10

• Ionograma 148 / 4,0

• CT 177 mg/dl

• HDL 59 mg/dl

• LDL 100 mg/dl

• TG 91 mg/dl

SPECT/PEG

Spect/PEG

Spect/PEG

Spect• Área de leve

isquemia anterior

• Spect gatillado: Fey Post Esfuerzo 62%, Motilidad y engrosamiento sistólico conservado.

Conducta

• Paciente derivada a Servicio de Diagnóstico y Tratamiento Endovascular para realización de Cinecoronariografía …

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER • Área Valvular Aórtica: 1cm2

• Velocidad Pico TSVI 1.1 m/seg• Velocidad pico aorta: 4.1 m/seg• Tpo hemipresión Aórtico : 900 m/seg• PSAP: 31 mmHg• Gd Aórtico Medio 39 mmHg• Gd Aórtico Máximo 67 mmHg• Fey 67%

Conclusión: VI de tamaño y función conservados; patrón diastólico de alteración en la relajación; AI levemente dilatada; ESTENOSIS VALVULAR AORTICA DE GRADO MODERADO A SEVERO; IAO y IM de gado leve; PSAP dentro de parámetros normales.

Cinecoronariografía

Cinecoronariografía

Cinecoronariografía

Cinecoronariografía

IAo Leve a Moderada

Cinecoronariografía • Presiones en mmHg : VI:258/0-15 AO: 220/95(137)• Gradiente Transvalvular aórtico: 38• Ventriculografía: Volúmenes de fin de sístole y de fin de diástole

conservados. Impresiona hipertrófico. Hipocinesia leve apical. Buena contractilidad del resto de los segmentos. Válvula mitral competente, no calcificada. Función sistólica ventricular izquierda conservada (FE: 68%).

• Conclusiones: • Estenosis valvular aórtica de grado moderado.• Obstrucción severa de arteria descendente anterior.• Insuficiencia valvular aórtica de grado leve a moderado.• Función sistólica ventricular izquierda conservada.

CONDUCTA

1. REVASCULARIZACION MIOCARDICA PERCUTANEA Y SEGUIMIENTO DE ESTENOSIS AORTICA ??

2. REEMPLAZO VALVULAR AORTICO Y REVASCULARIZACION MIOCARDICA ??

3. SEGUIMIENTO DE ESTENOSIS AORTICA Y DE CARDIOPATIA ISQUEMICA ??

CONDUCTA

1. REVASCULARIZACION MIOCARDICA PERCUTANEA Y SEGUIMIENTO DE ESTENOSIS AORTICA

2. REEMPLAZO VALVULAR AORTICO Y REVASCULARIZACION MIOCARDICA ??

3. SEGUIMIENTO DE ESTENOSIS AORTICA Y DE CARDIOPATIA ISQUEMICA ??

• La ecocardiografía Doppler es la técnica preferida para la evaluación de la severidad. Los gradientes de presión Transvalvular son dependientes de flujo y las mediciones del área valvular representan, desde un punto de vista teórico, la forma ideal de cuantificar la estenosis aórtica.

• Las mediciones del área valvular presentan también imprecisiones potenciales y son menos robustas que las estimaciones de gradiente de la práctica clínica.

• La determinación del área valvular con puntos de corte absolutos no debe bastar por sí sola para la toma de decisiones clínicas y debe realizarse en combinación con el flujo, el gradiente de presión y la función ventricular, así como el estado funcional

• La estenosis aórtica con un área valvular < 1,0 cm2 se considera severa; sin embargo, la indexación de acuerdo con el área de superficie corporal, con un valor de corte de 0,6 cm2/m2 de área de superficie corporal es de ayuda, en especial en pacientes con áreas de superficie corporal excepcionalmente bajas o altas.

• La estenosis aórtica es poco probable cuando el gasto cardiaco es normal y hay un gradiente de presión medio < 50 mmHg

• La ecocardiografía de estrés con dosis bajas de dobutamina puede servir de ayuda para distinguir una estenosis aórtica verdaderamente severa de los casos raros de estenosis aórtica seudo-severa. La estenosis aórtica verdaderamente severa presenta sólo pequeños cambios en el área valvular (aumento de < 0,2 cm2) al aumentar la tasa de flujo, pero incrementos significativos en los gradientes (valores máximos de gradiente medio de > 50 mmHg) (pacientes con mala FSVI)

(“debería ser considerado”)

PREDICTORES DE RAPIDA PROGRESION

PACIENTES DE BAJO RIESGO

Isolated disease of the proximal left anterior descending artery comparing the effectiveness of PCI and CABG Surgery

• Comparar la efectividad de la intervención coronaria percutánea y la cirugía de revascularización coronaria en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria descendente anterior proximal , como único vaso afectado

• 9 ensayos controlados aleatorios que incluyeron un total de 1.210 pacientes (633 recibieron PCI y 577 recibieron CABG)

• No hubo diferencias en la supervivencia a los 30 días, 1 año, o 5 años, ni tampoco hubo diferencias en las tasas de los accidentes cerebrovasculares o infartos de miocardio peri procedimiento, mientras que la tasa de repetición de la revascularización fue significativamente menor después de CABG que después de la PCI (a 1 año: 7,3% vs 19,5%; a los 5 años: 7,3% vs 33,5%)

• Los pacientes sometidos a CRM gastaron 3,2 días más en el hospital que aquellos que recibieron PCI (95% intervalo de confianza: 2,3 a 4,1 días, p <0,0001), requirieron más transfusiones, y eran más propensos a tener arritmias inmediatamente después del procedimiento

JACC Cardiovasc Interv. 2008 Oct;1(5):483-91.

El EPP compuesto(todas las causas de muerte, infarto de miocardio, y la necesidad de revascularización adicional). El punto final secundario fue la clase funcional de la angina de pecho. Estos puntos finales fueron evaluados en 2 y 10 años

Representa una excelente alternativa a la cirugía convencional CABG + Válvula en pacientes de ALTO RIESGO que se presentan después de un SCA, y en algunos pacientes que requieren una compleja re-operación de la válvula. Una menor tasa de mortalidad operatoria (3,8% vs 22%) en comparación con la predicha por el algoritmo de STS se logró a costa de mayores tasas de re intervención por sangrado, mayor perdida de sangre y mayores requerimientos transfusionales.

Todos los pacientes recibieron aspirina y 69% recibieron clopidogrel adicional en el período comprendido entre la PCI y la cirugía. Aunque se ha documentado una alta incidencia de complicaciones hemorrágicas,esto no fue acompañado por una alta mortalidad.

No se observó en este estudio trombosis subaguda del stent probablemente por el resultado de los efectos antiplaquetarios de la derivación cardiopulmonar, así como el uso sistemático en el postoperatorio del clopidogrel.

Muchas Gracias