ATENEOCLÍNICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

MarielaEugeniaTolusso

23/05/2012

PACIENTE:J.C.SEXO:FemeninoEDAD:18años

Fechadeingreso:20/02/2012(0:00Hs)/Fechadeegreso:20/02/2012(12:00Hs)

MOTIVODEINTERNACIÓN:

Postoperatorioinmediatodecirugíavascularperiférica.

ENFERMEDADACTUAL:

Paciente que reEiere presentar, la semana previa a la consulta, dolor continuo enmiembro superior derecho, de inicio brusco, a predominio de la mano, acompañado deepisodiosdefrialdad,palidezyparestesias.Evolucionaconincrementodeldoloreimpotenciafuncional, a loqueseagregasimilar sintomatologíaenelmiembro inferiorderecho. Eldía17/02/12 consulta en el Hospital Gutiérrez, desde donde es derivada al Hospital Argerichpara interconsulta con el servicio de Cirugía Vascular constatase trombosis de las arteriashumeralprofundaderechaypoplíteahomolateral.

Serealiza tromboembolectomíade lasarteriashumeral, radialycubitalconbalóndeFogarty,obteniéndoseunElujoadecuado; serepiteelprocedimientoenlasarteriaspoplíteainfrapatelar,tibialanterioryeneltroncotibioperóneo,ingresandoposteriormentealaUnidadCoronaria hemodinámicamente estable, con ventilación espontánea, sin requerimiento dedrogasvasoactivas.

ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:

Asteniayfatigabilidadanteesfuerzosmoderados,de4mesesdeevolución.

FACTORESDERIESGOCORONARIOS:

Tabaquismo. Inicio:12añosdeedad,20cigarrillos/díadurante6años(6paquetes/año).

ANTECEDENTESCARDIOVASCULARES:

Soplodiagnosticadoenlainfancia.

2009:Enfermedadtricuspídeamoderada,asintomática.

ANTECEDENTESINFECTOLÓGICOS:

2009:Fiebrereumática(afeccióncutánea,internaciónHospitalGutiérrez).

Faringoamigdalitisarepetición.

EXAMENFÍSICOALINGRESOAUCO

• Aparato Cardiovascular: IY 2/3 con colapso parcial, pulso venoso con expansión

presistólica.RHYausente.Choquede lapunta en5ºEICLMC.Pulsos cubital y radial

derechos Eiliformes;pulsosdemiembro inferiorderecho,desdepoplíteohaciadistal,

ligeramentedisminuidos.Regularperfusiónperiféricaenmiembrossuperioreinferior

derechos,confrialdadypalidezleves. R1yR2en4focos,normofonéticos,sinR3ni

R4. Soplopresistólico3/6, enbordeparaesternal izquierdo, que se intensiEica con la

inspiración,y soplo2/6protosistólico,decrecienteapredominiode focopulmonary

aórtico.

• TCS:Sinedemas.

• AparatoRespiratorio:Buenamecánicaventilatoria.Murmullovesicularconservado.

• Abdomen: Blando, depresible, indoloro. No presenta ascitis ni visceromegalias.

Ruidoshidroaéreospresentes.

• Neurológico:Lúcida. Fuerzaconservadaenmiembrossuperioreinferiorderechos,

conlimitacióndelamovilidad.SindéEicitsensitivo.Sinsignosmeníngeos.

ELECTROCARDIOGRAMADEINGRESO

TA = 130/60 mmHg FC = 52 lpm FR = 24 cpm T = 36 ºC

20/02/2012

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EVOLUCIÓN

Seiniciatratamientoanticoagulanteconheparinasódicaeninfusióncontinua.

Serealizaeco-Dopplervascularperiféricoconstatándoseseñalarterialpositivadébil.

La paciente evoluciona favorablemente, con parámetros de estabilidad clínica yhemodinámica, presentando mejoría de la perfusión de miembros superior e inferiorderechos.

EsevaluadaporCirugíaVasculardecidiéndosesupaseadichoservicio.

A las 13hs del 20/02/12, la paciente presenta, de manera súbita, dolor intenso enmiembrosuperiorderecho,acompañadodehipoestesiayfrialdad.Seconstatapulsoausente,tantoradialcomocubital,porloquesedecidereexploraciónquirúrgica.

Se extrae abundante cantidad de coágulos frescos de las arterias humeral, radial ycubital. Se recupera el Elujo, dandopor Einalizada la cirugía con raEiahumeral y cierreporplanos.

PasaaSaladeCirugíaVasculardondecursapostoperatoriosincomplicaciones.

Se interconsulta con servicio de Hematología que, por progresión del cuadro, rotaesquemadeanticoagulaciónaHBPM.

SeenvíamuestraparaestudiodeposibletromboEilia.

ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO(22/02/12)

• Ventrículoizquierdonodilatadocongrosorparietalnormal.

• Funciónsistólicaglobalconservada.

• Patróndellenadonormal.

• Aurículaizquierdanodilatada.

• Cavidadesderechassindilatación(AD18cm2).

• Engrosamiento del anillo tricuspídeo y de la valva septal tricuspídea (9mm) lo quegeneraestenosisdegradosevero(GMed3.88mmHg;área0.9cm2). PSAPestimadaentre25y30mmHg.

• Válvulamitralyaórticasincambiosmorfológicos.

• Noseobservaderramepericárdico.

EVOLUCIÓN

Alas48hsdelasegundaintervenciónquirúrgicaserealizaeco-Dopplercontroldondenoseevidenciaseñalenarteriatibialposterior.Pornopresentarsignosdeisquemiacríticasedecidecontinuarcontratamientomédico,vasodilatadoryanticoagulante.

La paciente permanece estable, con dolor leve y adecuada perfusión en miembroinferiorderecho.

SesolicitainformedeTomograEíaComputadaconcontrasteEVrealizadaenelHospitalGutiérrezeldía19/02/12.

• Tórax:aniveldelasiluetacardíacasedestacaunacalciEicaciónentopograEíaaurículo-ventricularderecha,unavenahemiácigosyácigosprominentes.LaVCSpresentadefectosderellenoconelcontrasteEV,pudiendocorresponderatrombosis.

• Abdomen:pequeñacalciEicaciónnodulillarenriñónizquierdodeprobableorigenlitiásico.NosehapodidovalorarlaVCIensectorinfrahepático.Aortaabdominaldecalibreconservado.Pelvissinparticularidades.

DDVI DSVI FAc% SIV PP AI AO

4.2 2.8 33% 0.7 0.7 2.5 2.3

Porlasospechadeemboliaparadojalserealizaecocardiogramatransesofágicoparadescartarlapresenciadecomunicacióninterauricularasociadaalaestenosistricuspídea.

ECOCARDIOGRAMATRANSESOFÁGICO(07/03/12)

• Ventrículo izquierdo no dilatado con grosor parietal normal. Motilidad regional yfunciónsistólicaglobalconservadas.

• Aurícula izquierdayorejuela sin evidenciasde trombos en su interior. Se evidenciafranco engrosamiento de válvula tricúspide con restricción en su apertura (área:0.9cm2,GMed:6.35mmHg).

• Noseobservanimágenescompatiblesconendocarditis.

• Septum interauricular con evidencia de pasaje de AD hacia AI por Doppler color,conEirmandopormediodecontrastesalinoEVlapresenciadeforamenovalpermeable.

• SeobservacatétervenosocentralenAD.Nosedetectansignosdedesgarrointimalenaortaascendente,arconiaortadescendente.

EVOLUCIÓN

El15/03/12serealizaeco-Dopplervascularperiféricoqueinforma:

A.Carótidas:sinlesiones,Elujoconservado.

A.Humeralderecha:ocluida.

A.HumeralprofundayCubital:permeables.

A.Femoralcomúnyprofunda:ateromassubintimales,Elujoconservado.

A.FemoralsuperEicial:ocluidaenterciomedio.

A.Poplítea:ocluida.

A.TibialposterioryPeronea:señalpositiva,conElujodebajavelocidad.

DDVI DSVI FAc SIV PP AI AO

4.0 2.4 40% 0.7 0.9 3.2 2.7

Lapacientedesarrollaparesia cruralderecha, conmarchaen steppage. Es evaluadapor Neurología que interpreta el cuadro como lesión del ciático poplíteo externo e indicarehabilitaciónkinésicaycomplejovitamínicoB.

SesolicitaRNMdecerebroyvasosintracranealesporlasospechadeemboliasenSNC.Lamismaserealizael20/03/12conresultadodentrodeloslímitesnormales.

Intercurre con infecciónde la herida quirúrgica por lo que el día 09/04/12 se tomamuestra para cultivo por punción a través de piel sana. Desarrolla Enterobacter cloacaeBLEE+ y Staphylococcus aureus meticilino resistente por lo que se le indica tratamientoantibióticoconTrimetoprima-SulfametoxazolyCiproEloxacina,presentandobuenaevolución.

Eldía16/04/12seotorgaaltahospitalaria. ContinúaenseguimientoporconsultoriosexternosdeCirugíaVascularyHematología,dondesecontrolaanticoagulaciónoral.

LABORATORIO

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