Клинический протокол скорой медицинской ...www.медпалатасо.рф/files/medpal_mainoform... · 2018-07-19 · s 62 Перелом костей

Клинический протокол скорой медицинской помощи

при черепно–мозговой травме

Нозологическая форма Черепно–мозговая травма

Код по МКБ–10

S 00 Поверхностная травма головы

S 01 Открытая травма головы

S 02.0 Перелом свода черепа

S 02.1 Перелом основания черепа

S 06.0 ЧМТ, сотрясение головного

мозга

S 06.2 ЧМТ, диффузная травма

головного мозга

S 06.9 ЧМТ, другая и не уточненная

Фаза Острое состояние

Стадия Любая

Вид медицинской помощи Скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской

помощи Вне медицинской организации

Форма оказания медицинской

помощи Экстренная

Критерии

отнесения

пациента к модели

Черепно–мозговая травма (ЧМТ) – различной степени

тяжести механические повреждения мягких тканей

головы, костей свода и основания черепа, оболочек

головного мозга и мозговой ткани.

ЧМТ возникает как при первичном механическом

воздействии травмирующей силы так и при вторичных

механизмах повреждения (противоудар о

внутричерепные костные и оболочечные структуры).

В клинической картине преобладают:

• Общемозговая симптоматика

Головная боль, головокружение, тошнота, рвота,

нарушения сознания качественного (делириозный

синдром) и количественного характера, судорожный

синдром;

• Очаговая симптоматика (клинические признаки

локального поражения головного мозга).

− Анизокория, нистагм, патологические

глазодвигательные симптомы, параличи, парезы,

афатические расстройства, менингеальные

симптомы;

− При эпидуральных и субдуральных гематомах

может иметь место «светлый промежуток» когда

клинические проявления не выражены или могут

отсутствовать. Продолжительность этого периода

при эпидуральных гематомах – до часа, при

субдуральных гематомах– до нескольких суток.

• Локальная симптоматика

Кровотечение , ликворея из носовых ходов, ушных

раковин при переломах основания черепа; симптом

«очков» – кровоизлияние в периорбитальную

клетчатку;

Классификация

Клинические формы ЧМТ:

Диффузные

Сотрясение головного мозга

Ушиб головного мозга

Диффузное аксональное повреждение

Локальные

Сдавление головного мозга (эпидуральная,

субдуральная, внутримозговая гематома)

По характеру и опасности инфициорования

1. Закрытая (ЗЧМТ): без повреждения апоневроза

2. Открытая (ОЧМТ): с поврежедением апоневроза

или перелом основания черепа с носовым и (или)

ушным кровотечением и (или) ликвореей

3. По степени тяжести

• Легкая: сотрясение головного мозга, ушиб

головного мозга легкой степени

• Средней степени: ушиб головного мозга средней

степени тяжести

• Тяжелая: ушиб головного мозга тяжелой степени

и сдавление мозга

Осложнения*1

• Кома

• Судорожный синдром

• Аспирационный синдром

• Психомоторное возбуждение

• Дислокационный синдром

Формулировка

развернутого

диагноза

• ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб

мягких тканей теменно–височной области

• ОЧМТ. Перелом основания черепа. Ушиб

головного мозга с формированием

внутричерепной гематомы. Мозговая кома II cт.

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Наименование

Осмотр врачом скорой медицинской помощи и определение параметров

витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС,)

Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи и определение параметров

витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС )

2. Инструментальные методы исследования

Наименование исследования

Регистрация ЭКГ (по показаниям)

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

Пульсоксиметрия

Глюкометрия (по показаниям при нарушениях сознания)

3. Медицинские мероприятия для лечения заболевания, состояния и

контроля за лечением

Наименование мероприятия Примечание

Наложение повязки при

нарушении целостности кожных

покровов

Тампонирование ушных и носовых ходов

при наличии кровотечения и (или)

ликвореи

Транспортная иммобилизация *2

Наложение воротника Шанца при

подозрении на травму шейного отдела

позвоночника

Катетеризация кубитальной и

других периферических вен

По показаниям. При необходимости

медикаментозной коррекции

Внутривенное введение

лекарственных препаратов

Ингаляция кислорода через маску

(катетер) Для всех бригад при SpO2 < 90%.

Катетеризация подключичной и

других центральных вен

Для специализированных бригад при

наличии показаний

Эндотрахеальная интубация,

санация трахеи



ИВЛ ручная, аппаратная При показаниях

4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения,

зарегистрированных на территории Российской Федерации, с

указанием доз.

Анатомо–

терапевтическо–

химическая

классификация


лекарственного

препарата

Доза Примечание

Нестероидные

противовоспалительные

препараты

Кеторолак 30 мг Для купирования

выраженной

краниалгии (у детей

старше 14 лет и

взрослых)

Пиразолоны

Метамизол

натрия

0,1 мл/год У детей

Опиоидные

анальгетики

Фентанил 0,1 мг

При

неэффективности

НПВС, а также при

сочетанных

повреждениях.*3

Антигистаминные

препараты

Дифенгидрамин 10 мг

В сочетании с

анальгетиком при

необходимости

легкого седативного

эффекта

Производные

бензодиазепина

Диазепам 10–20 мг

Для купирования

психомоторного

возбуждения,

судорожного

синдрома

Растворы электролитов

Магния сульфат 2,5 гр

Для взрослых.

Для коррекции

артериальной

гипертензии*4


Инфузионная

терапия для

коррекции

гиповолемии *5

Натрия хлорид 500 мл

На выбор. Объем

инфузии

определяется

Натрия хлорида

раствор

сложный [KCl +

CaCl + NaCl]

500 мл Натрия хлорида

раствор

сложный [K Cl +

CaCl + NaCl +Na

ацетат]

динамикой

состояния пациента.

Препараты желатина

Желатин 500 мл

При развитии

гиповолемического

шока, резистентного

к инфузии

кристалоидов

Медицинские газы

Кислород 10 л Ингаляция, ИВЛ

5. Критерии эффективности:

− отсутствие осложнений

6. Тактический алгоритм

Госпитализация строго на носилках в травматологический стационар с

наложением воротника Шанца. При развитии осложнений необходимо

предупредить приемное отделение о поступлении пациента. Вызов «на себя»

реанимационной бригады при нахождении пациента в квартире и

необходимости оказания анестезиолого–реанимационного пособия,

возможно применение тактики «рандеву».

При наличии видимых повреждений мягких тканей головы (ушибы,

ссадины, гематомы) и отсутствующем или неполном анамнезе случая

(общественное место, нарушение сознания пациента) применяется принцип

«гипердиагностики». Диагноз формулируется как ЧМТ.

Все пациенты, находящиеся в бессознательном состоянии, этиологию

которого установить на догоспитальном этапе не представляется возможным,

госпитализируются в приемное отделение травматологических стационаров

для исключения ЧМТ.

* Примечание

1. Оказание экстренной медицинской помощи при осложнениях ЧМТ: см.

соответствующие клинические протоколы.

2. Транспортировка пострадавших с ЧМТ должна осуществляться на

носилках с приподнятым на 30о головным концом.

3. Применение наркотических анальгетиков сопряжено с риском развития

депрессии дыхания (особенно при тяжелых формах ЧМТ), что может

потребовать перевода пациента на ИВЛ.

4. Снижение артериального давления ниже 200 мм.рт.ст у нормотоника не

проводится! При необходимости коррекции более высоких показателей

целесообразно углубление седации с использованием барбитуратов.

5. Применение гипоосмолярных растворов (5% раствор глюкозы)

противопоказано из–за угрозы нарастания отека мозга.


при политравме

Нозологическая форма Политравма

Код по МКБ-10

Т 00 Множественные поверхностные

травмы

Т 01 Множественные открытые раны

Т 02 Множественные переломы

Т 03 Множественные вывихи

Т04 Множественные размозжения

Т05 Множественные травматические

ампутации

Т06 Другие множественные травмы

Т06.3 Травма сосудов нескольких

областей

Т06.5 Торакоабдоминальная травма

Т06.6 Сочетанная травма (ЧМТ+

скелетная)

Т06.7 Сочетанная травма (ЧМТ+

полостная)

Т06.8 Другие сочетанные травмы

Т06.9 Сочетанная травма (скелетная+

полостная)

Т07.1 Комбинированная травма








Критерии

отнесения


Под общим термином политравма следует понимать

совокупность двух и более повреждений, требующих

специализированного лечения; характер последнего

зависит от особенностей каждого из повреждений и от

взаимного влияния их на организм пострадавшего.


По этиологии:

1. Множественная. 2. Сочетанная. 3. Комбинированная.

Термином множественные переломы следует

обозначать переломы в пределах одной кости, в

пределах одного сегмента конечности, в пределах двух

или трех сегментов одной конечности и, наконец, на

различных конечностях или в разных частях тела у

одного пострадавшего.

Сочетанными называются повреждения двух и более

различных анатомо–функциональных областей.

Наиболее частыми сочетаниями являются переломы

костей опорно–двигательного аппарата с

повреждениями внутренних органов живота и груди, с

черепно–мозговой травмой, спинномозговой травмой, а

также с повреждениями магистральных сосудов,

крупных нервных стволов, с обширными разрушениями

мягких тканей, существенно отягощающих прогноз как

для жизни пострадавшего, так и для восстановления

функции поврежденных конечностей.

Сочетанные закрытые или открытые повреждения

нескольких костей, мягких тканей и прилегающих

внутренних органов (включая крупные сосуды и нервы)

в одной области следует рассматривать как

травматический очаг. Таких травматических очагов при

тяжелых множественных травмах может быть

несколько (например, сопряженное повреждение ребер,

грудины, легкого и печени с одной стороны или –

костей таза, мочевого пузыря и кишок и т. п.).

Термин «травматический очаг» предполагает

определенный механизм травмы, патологические

изменения всех поврежденных тканей и обусловливает

комплексное одновременное лечение, специфичное для

повреждений этого очага.

Комбинированные поражения – это поражения,

наносимые совместным воздействием (одновременно

или последовательно) несколькими поражающими

факторами – механическими, радиационными,

термическими, химическими, биологическими и др. Для

комбинированных поражений, так же как и для всех

других политравм, характерен синдром взаимного

отягощения, или синергический эффект. Эти

повреждения характеризуются большой тяжестью

клинической картины и высокой летальностью. Частота

их в структуре травм мирного времени невелика,

однако среди боевых повреждений они могут стать

ведущими.

По степени тяжести:

1. I степень. Легкие повреждения. Симптомы шока

отсутствуют. Кровопотеря минимальная.

2. II степень. Тяжелые повреждения без угрозы для

жизни. Шок I – II степени. Кровопотеря до 25 %.

3. III степень. Тяжелые повреждения с угрозой для

жизни. Тяжелый шок. Кровопотеря до 50% ОЦК и

более.

Осложнения

• Гиповолемический шок

• ОДН

• ОССН

• ОЦН



диагноза

Политравма II степени: сочетанная травма. ЗЧМТ УГМ.

Закрытый перелом правой бедренной кости. Тупая

травма живота. Шок II степени.

Политравма IIIстепени: комбинированная травма.

Закрытый перелом обеих бедренных костей. Перелом

IV – V – VI ребер справа с повреждением легкого,

гемоторакс. Термический ожог пламенем верхних и

нижних конечностей, передней поверхности грудной

клетки, живота, лица I – III степени 50%. Шок III

степени.


Наименование мероприятия


витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС)





Пульсоксиметрия (по показаниям)

ЭКГ (при подозрении на ушиб сердца)




медицинской услуги Примечание


нарушении целостности

кожных покровов

Накладывается сухая асептическая повязка или

повязка с антисептиком

При химических ожогах перед наложением

повязки промыть ожоговую поверхность

проточной водой*1

Остановка кровотечения

Наложение кровоостанавливающего жгута при

повреждении артерии, наложение тугой

давящей повязки.

Транспортная

иммобилизация

Наложение воротника Шанца при подозрении

на травму шейного отдела позвоночника.

Наложение шин при повреждении костей

конечностей.

Катетеризация кубитальной

и других периферических

вен

Для любой бригады


лекарственных препаратов Для любой бригады

Катетеризация

подключичной и других

центральных вен

Для специализированных бригад при наличии

показаний

Ингаляция кислорода через

маску (катетер) Для всех бригад при SpO2 < 90%.( у пациентов

без отягощенного бронхо–легочного анамнеза)

Эндотрахеальная

интубация, санация трахеи


показаний (см. соответствующий протокол) 2*

Коникотомия При наличии показаний

ИВЛ ручная, аппаратная При наличии показаний




Анатомо–




Наименовани

е

лекарственно

го препарата


Опиоидные


Фентанил 0,1 мг в/в

Базовый наркотический

анальгетик при шокогенных

повреждениях.

Прочие опиоиды

Трамадол

50 мг.в/в

(детям 1

– 2 мг/кг)

Для купирования болевого

синдрома вне шока


противовоспалите

льные препараты

Кеторолак 30 мг в/в

Для поддержания анальгезии

при длительной

транспортировке

Другие препараты

для общей

анестезии

Кетамин

1–2 мг/кг

в/в (детям

0,5–1,5

мг/кг)

При необходимости

проведения

анестезиологического

пособия для

специализированных бригад

Пропофол 2 –2,5

мг/кг






Ограничение детям до 3х лет.

Для специализированных

бригад.



Диазепам

10 – 30

мг в/в

(детям

0,1 – 0,2

мг/кг)


психомоторного возбуждения

Растворы

электролитов

Инфузионная терапия

проводится во всех случаях

Натрия

хлорид 500 мл

На выбор

Натрия

хлорида

раствор

сложный [K

Cl + CaCl +

NaCl +Na

ацетат] 500 мл

Натрия

хлорида

раствор

сложный [KCl

+ CaCl +

NaCl]

Препараты

желатина


При развитии шока,

резистентном к инфузии

кристаллоидов

Медицинские

газы



− купирование болевого синдрома

− стабилизация состояния пациента


Госпитализации в стационар подлежат все пациенты.

Госпитализация на носилках. Мониторинг состояния пациента при

транспортировке. При развитии осложнений необходимо предупредить

приемное отделение о поступлении пациента. Для общепрофильных

бригад вызов специализированной бригады (при наличии) при

необходимости проведения анестезиологического пособия.


1. При химических ожогах негашеной известью и органическими солями

алюминия промывание водой не проводится из–за резкого увеличения

температуры смеси с возникновением термического ожога !!!

2. Для оказания реанимационно–анестезиологического пособия смотри

одноименный протокол.


при скелетной травме

Нозологическая

форма Скелетная травма


S 32.3 Перелом костей таза

S 39 Другие травмы живота, спины, таза

S 39.7 Множественные травмы живота, спины, таза

S 42 Перелом на уровне плечевого пояса

S 43.7 Вывих, растяжение плечевого пояса

S48 Травматическая ампутация плечевого пояса

S 49.7 Множественные травмы плечевого пояса,

плеча

S 52.9 Перелом костей локтя, предплечья

S 53 Вывих, растяжение локтевого сустава

S 58 Травматическая ампутация локтя, предплечья

S 59.7 Множественные травмы предплечья

S 62 Перелом костей запястья, кисти

S 63 Вывих, растяжение запястья, кисти

S 68 Травматическая ампутация запястья, кисти

S 72 Перелом бедренной кости

S 72.0 Перелом шейки бедра

S 73 Вывих, растяжение тазобедренного сустава

S 78 Травматическая ампутация тазобедренного

сустава, бедра

S 79.7 Множественные травмы тазобедренного

сустава и бедра

S 82.9 Перелом голени, голеностопа

S 83 Вывих, растяжение коленного сустава

S 88 Травматическая ампутация голени

S 89.7 Множественные травмы голени

S 92 Перелом стопы

S 93 Вывих, растяжение голеностопа

S 98 Травматическая ампутация голеностопа, стопы

S 99.7 Множественные травмы голеностопа, стопы



Вид медицинской

помощи Скорая медицинская помощь

Условия оказания

медицинской

помощи

Вне медицинской организации

Форма оказания

медицинской

помощи

Экстренная

Критерии

отнесения


Скелетная травма – повреждение целостности костей,

суставов и связок. Включает в себя переломы, вывихи и

растяжения (разрывы) соответственно.

Переломы костей – это нарушение анатомической

целостности кости полное или частичное,

сопровождающееся повреждением окружающих кость

мягких тканей и нарушением функции поврежденного

сегмента. Возникший в результате травмы перелом

кости, как правило, характеризуется наличием

определенных типичных диагностических признаков.

Для большинства переломов это:

• боль,

• деформация,

• отек,

• патологическая подвижность,

• крепитация костных отломков,

• нарушение функции.

Переломовывихи встречаются в суставах, когда

вместе с вывихом наблюдается перелом кости,

образующей сустав.

Вывих и перелом в пределах одного сегмента

конечности происходят, когда травмирующая сила

ломает диафиз кости и вывихивает один из суставных

концов этой кости или вывихивает головку другой

кости.

Вывих — смещение кости в суставе, а также место, где

произошло такое смещение. В травматологии

различают травматические, патологические и

осложненные вывихи.

Растяжение связок – чрезвычайно распространенная

травма, возникающая при резких движениях,

превышающих нормальную амплитуду движений в

суставе (например, при подворачивании ноги). На

самом деле, под термином «растяжение» понимают

микроразрывы отдельных волокон или части связки.

Происходит разрыв отдельных волокон связки при

сохранении ее механической целостности и

непрерывности. Отек выражен незначительно,

кровоизлияния отсутствуют. Опора и движения

несколько ограничены, боли умеренные. Или имеются

множественные разрывы волокон, возможно частичное

повреждение капсулы. Отмечается умеренный отек,

часто выявляются кровоподтеки. Движения

ограничены, болезненны, опора затруднена. Может

определяться некоторая нестабильность сустава.

Полный разрыв сопровождается резкой болью,

значительным отеком и выраженными кровоподтеками.

Движения резко ограничены, опора, как правило,

невозможна. При попытке пассивных движений

выявляется нестабильность сустава.


Классификация переломов:

1. В зависимости от сообщения костных отломков с

внешней средой различают:

• открытые

• закрытые

2. По отношению к суставам:

• внутрисуставные

• внесуставные

3. В зависимости от наличия смещения:

• Со смещением

• без смещения

4. Классификация переломов по этиологическому

фактору:

• Травматические

• Нетравматические (патологические).

Классификация вывихов:

Травматический вывих — ненормальное стойкое

смещение суставных концов сочленяющихся костей,

наступившее вследствие травмы и сопровождающееся

разрывом окружающих тканей (капсулы, связок, мышц,

сосудов и др.). Травматические вывихи по степени

смещения суставных поверхностей подразделяют на

полные (смещение одной суставной поверхности по

отношению к другой) и неполные, или подвывихи

(одна суставная поверхность смещается частично по

отношению к другой с сохранением их

соприкосновения в неконгруэнтном положении).

Патологический вывих - это смещение суставных

концов сочленяющихся костей в результате

заболеваний, вызывающих разрушение суставных

поверхностей (туберкулез, опухоль, сифилис, гнойное

воспаление сустава) и других структур патологическим

процессом. Такие вывихи развиваются постепенно под

влиянием тяги мышц и нагрузки.

Осложненные вывихи, сопровождающиеся внутри–

или околосуставными переломами, повреждением

магистральных сосудов, нервных стволов,

сочетающиеся с проникающими в сустав

повреждениями мягких тканей и кожи.

Классификация растяжений:

По целостности повреждения:

• частичное

• полное


• травматический шок

• геморрагический шок

• Эмболия



диагноза

Закрытый перелом костей левой голени на уровне

средней третьи.

Внутрисуставной перелом в области коленного сустава.

Гемартроз.

Открытый перелом бедренной кости справа в обрасти

верхней третьи. Шок II степени.




витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС)













При повреждении кожных покровов

накладывается сухая асептическая повязка

Остановка кровотечения Наложение кровоостанавливающего жгута при

повреждении артерии.



Наложение воротника Шанца при подозрении

на травму шейного отдела позвоночника.





вен








показаний


маску (катетер) Для всех бригад при SpO2 < 90%. (у пациентов





показаний (см. соответствующий протокол)





Анатомо–






препарата


Опиоидные


Фентанил

0,1 мг в/в

(детям 0,01–

0,15 мкг/кг)

Базовый

наркотический

анальгетик.


Трамадол

50 мг.в/в

(детям 1 – 2

мг/кг)


болевого

синдрома вне

шока.



препараты


Для поддержания

анальгезии при

длительной


Другие препараты для

общей анестезии

Кетамин

Взрослым —

в дозе 1–

2 мг/кг,

детям —

При

необходимости


внутривенного

0,5–

1,5 мг/кг.

мг/кг в/в

наркоза для

специализированн

ых бригад



Диазепам

10 – 30 мг

в/в (детям

0,1 – 0,2

мг/кг)



возбуждения и

при проведении

внутривенного

наркоза


Скорость

введения 4–

8 мл/мин


терапия

проводится для

профилактики и

коррекции

гиповолемии


На выбор


раствор


CaCl + NaCl]

500 мл


раствор

сложный [K Cl

+ CaCl + NaCl

+Na ацетат]



При развитии

шока,

резистентном к

инфузии








Госпитализация в травматологический пункт или стационар по

согласованию с бюро госпитализации, старшим врачом или дежурным

диспетчером.



приемное отделение о поступлении пациента. Для общепрофильных бригад

вызов специализированной бригады (при наличии) при необходимости

проведения анестезиологического пособия.

Клинический протокол скорой медицинской помощи при травме груди

Нозологическая форма Травма органов грудной полости


S 20.2 Поверхностная травма грудной

клетки

S 21 Открытая травма грудной клетки

S 22 Перелом ребер, грудины,


S 22.2 Перелом грудины

S 22.3 Перелом одного, двух ребер

S 22.4 Множественный перелом ребер

S 29 Другие травмы грудной клетки

S 27.0 Травматический пневмоторакс

S 27.1 Травматический гемоторакс

Т 06.5 Торакоабдоминальная травма





медицинской помощи Вне медицинской организации



Критерии

отнесения

пациента к

модели

Травма груди возникает при воздействии внешних сил на

грудную клетку.

Причины: непосредственный прямой удар, сдавление

между предметами, падение с высоты, удар колюще–

режущими предметами, огнестрельные и взрывные

ранения, дорожно–транспортные аварии.


• Локальная симптоматика

Боль, наружное кровотечение, клинические признаки

переломов костей грудной клетки, ограничение экскурсии

грудной клетки, подкожная эмфизема (патогномоничный

симптом повреждения легкого), аускультативная картина;

• Общая симптоматика

Клиника ОДН, шока

S 20.2 Поверхностная травма грудной клетки

− Ушиб грудной клетки

− Гематомы грудной клетки

Отсутствуют клинические признаки нарушения

целостности каркаса грудной клетки и повреждение

органов. Определяются кровоизлияния в подкожную и

межмышечную клетчатку. *1

S 22.2 Перелом грудины

Наиболее частая причина дорожно–транспортная травма.

Выраженная боль в месте перелома (как правило,

поперечного), ограничение экскурсии грудной клетки,

резкая болезненность при пальпации, крепитация

отломков, деформация груди. Клиника ушиба сердца при

вовлечении в процесс внутренних органов (одышка,

артериальная гипотония, тахикардия, нарушения ритма,

элевация сегмента ST).*2

S 22.3 Перелом одного, двух ребер

S 22.4 Множественный перелом ребер

Боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании,

кашле, физической нагрузке. Положение пострадавшего

вынужденное, чаще сидя. В месте перелома крепитация

отломков, гематомы. При сдавлении грудной клетки в

сагиттальной и фронатальной плоскости боль резко

усиливается. Аускультативно ослабление дыхания на

стороне повреждения.

Флотирующий (окончатый) перелом ребер– перелом

ребер по нескольким анатомическим линиям, с

образованием створки грудной клетки, которая во время

вдоха западает, а во время выдоха – пролабирует. Всегда

сопровождается клиникой ОДН.

S 21 Открытая травма грудной клетки *3

S 27.0 Травматический пневмоторакс (скопление

воздуха между париетальным и висцеральным листками

плевра)

– закрытый

– открытый

– напряженный (клапанный)

Боль в месте перелома ребер или раны грудной клетки,

затрудненное дыхание, ослабление дыхания на стороне

повреждения, при открытом пневмотораксе слышен шум

подсасывания воздуха через рану грудной клетки,

выделение воздуха с кровью. Клиника ОДН зависит от

размеров пневмоторакса (при ограниченном – не

выраженная).

Особенности напряженного пневмоторакса: тяжелое

состояние пациента, двигательное беспокойство,

выраженная одышка, удушье, нарастающая ОДН,

подкожная эмфизема с распространением на шею и лицо,

неподвижность грудной клетки на стороне поражения,

клинические признаки шока.

S 27.1 Травматический гемоторакс (скопление крови

между париетальным и висцеральным листками плевры)

– малый (стертая клиническая картина, 200–500 мл крови)

– средний (артериальная гипотония, тахикардия, кашель,

одышка, 500–1000 мл. крови)

– большой (шок, нарастающая ОДН, >1000 мл. крови)

Т 06.5 Торакоабдоминальная травма

Сочетание клинической картины проникающего ранения

грудной и брюшной полостей. На фоне клиники ОДН,

боли в грудной клетке имеются клинические признаки

повреждения брюшной полости (вздутие живота,

болезненность при пальпации, отсутствие дыхательных

экскурсий брюшной стенки, признаки перитонита и др.).

В большинстве случаев тяжелое состояние

пострадавшего, развитие клиники шока.


По характеру проникновения

• Закрытая травма груди:

А. – без повреждения костного каркаса грудной

клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц)

– с повреждением костного каркаса грудной клетки

(переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки)

Б.– без повреждения внутренних органов

– с повреждением внутренних органов (легкое, сердце и

крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы

заднего средостения)

• Открытая травма груди:

− непроникающая: ранение тканей грудной стенки

− проникающая (с повреждением париетального

листка плевры) *1

1. без повреждения внутренних органов

2. с повреждением внутренних органов

• Торакоабдоминальная травма (с повреждением

диафрагмы и образованием раневого канала

проходящего через 2 полости: плевральную и

брюшную)

По сторонности повреждения:

1. Односторонние 2. Двухсторонние


• Подкожная эмфизема

• Пневмоторакс

• Гемоторакс

• Гемопневмоторакс

• Тампонада сердца

• Острая дыхательная недостаточность

• Шок


развернутого • Закрытый перелом III–IV ребер слева. Закрытый

пневмоторакс. ОДН II ст.

диагноза • Проникающее ранение грудной клетки справа.

Открытый пневмоторакс. Колото–резаная рана правой

половины грудной клетки. ОДН II ст.




витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС, сатурация)


витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС,сатурация )










Наложение повязки

при нарушении

целостности кожных

покровов

При открытом пневмотораксе накладывается

окклюзионная(герметизирующая) повязка!


кубитальной и других

периферических вен

Внутривенное

введение

лекарственных

препаратов

Ингаляция кислорода

через маску (катетер) Для всех бригад при SpO2 < 90%.


подключичной и

других центральных

вен


показаний


интубация, санация

трахеи


показаний

Пункция плевральной

полости

В положении сидя, во II межреберье, по средне–

ключичной линии, по верхнему краю ребра, при

напряженном (клапанном) пневмотораксе!

Обязательна местная анестезия. Игла фиксируется к

коже пластырем.

ИВЛ ручная,

аппаратная При показаниях




Анатомо–






препарата


Алкалоиды

белладонны,

третичные амины

Атропин 0,5 мг Для премедикации перед

интубацией трахеи

Опиоидные


Фентанил 0,1 мг

Базовый анальгетик при

осложненных и

множественных переломах


противовоспалител

ьные препараты

Кеторолак 30 мг

Для анальгезии при

неосложненных и

единичных переломах.


анальгезии при длительной



препараты

Дифенгидрамин 10 мг В сочетании с анальгетиком

Препараты для

местной анестезии

Новокаин 0,5 % 5–10,0

Для местной анестезии при

проведении плевральной

пункции

Растворы



проводится при шокогенной

травме


Р–р Рингера


раствор


CaCl + NaCl] 500 мл

На выбор


раствор


CaCl + NaCl +Na

ацетат]

Препараты

желатина








− стабилизация гемодинамики




Госпитализация строго на носилках (возможно в положении сидя) в

травматологический стационар. Мониторинг состояния пациента каждые 15

минут. При развитии осложнений необходимо предупредить приемное

отделение о поступлении пациента. Вызов «на себя» реанимационной

бригады (при наличии) при нахождении пациента в квартире и развитии не

купирующегося шока, необходимости перевода на ИВЛ, возможно

применение тактики «рандеву».


1. При минимальных сомнениях в целостности каркаса грудной клетки

диагноз трактуется как перелом ребра (ребер) с соответствующей

диагнозу тактикой.

2. При дифференциальном диагнозе с ОКС имеет значение четкая связь

возникновения клиники и момента травмы грудной клетки

3. Любая колото–резаная рана груди на догоспитальном этапе трактуется

как открытая проникающая;

Инородные тела не извлекать!


при травме живота

Нозологическая форма Травма органов брюшной полости


S 36 Травма органов брюшной полости

S 37 Травма тазовых органов

S 36.1 Эвентрация внутренних органов








Критерии

отнесения

пациента к

модели

Травма живота, возникающая при воздействии внешних

сил на переднюю брюшную стенку и (или) нижнюю часть

грудной клетки.

Причины: непосредственный прямой удар, сдавление

между предметами, падение с высоты, удар колюще–

режущими предметами, огнестрельные и взрывные

ранения, дорожно–транспортные аварии.


• вынужденное положение пострадавшего

симптом «Ваньки–встаньки», когда пострадавший не

может находиться в положении лежа на спине и пытается

встать или сесть (характерно для разрыва

паренхиматозного органа или мочевого пузыря)

лежа на боку с приведенными к животу ногами (признак

перитонита)

• боль в животе различной интенсивности,

локализации и иррадиации

напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом

Щеткина–Блюмберга – признаки перитонита; симптом

Куленкампфа – несоответствие между резкой

болезненностью при пальпации в эпигастрии и

незначительным напряжением мышц живота – признак

повреждения паренхиматозного органа

• отсутствие дыхательных экскурсий брюшной стенки

• ассиметрия брюшной стенки при гаматомах

брюшной полости и забрюшинного пространства

• сухость во рту (сухой язык – признак перитонита)

• рвота

• вздутие живота (признак перитонита или

повреждения паренхиматозного органа вследствие

скопления крови в брюшной полости)

• задержка газов (отсутствие аускультативной

картины перистальтических шумов – признак

перитонита)

• затрудненное мочеиспускание, макрогематурия,

симптом Пастернацкого – при повреждении почек и

мочевыводящих путей

• клинические признаки шока– бледность, холодный

пот, тахипноэ, артериальная гипотония, тахикардия

• местные признаки повреждения– гематомы,

ссадины, раны, эвентрация внутренних органов


По характеру проникновения

• Открытая травма живота:

–непроникающая:

ранение тканей брюшной стенки

ранение внебрюшинно расположенных органов

–проникающая (с повреждением париетального листка

брюшины) *1

без повреждения внутренних органов

с повреждением внутренних органов

• Закрытая травма живота:

– без повреждения внутренних органов

– с повреждением внутренних органов

повреждение полого органа

повреждение паренхиматозного органа

повреждение крупных сосудов


• Перитонит

• Эвентрация внутренних органов

• Внутрибрюшное кровотечение

• Шок (травматический, гиповолемический)



диагноза

Открытое проникающее ранение брюшной полости с

повреждением печени. Внутрибрюшное кровотечение.

Шок II ст.




витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС, сатурация,

наличие крови в моче)


витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС, сатурация,

наличие крови в моче)








Наименование медицинской услуги Примечание

Наложение повязки при нарушении

целостности кожных покровов

Катетеризация кубитальной и других


Внутривенное введение лекарственных


Катетеризация подключичной и других


Для специализированных бригад

при наличии показаний

Эндотрахеальная интубация, санация

трахеи

Для специализированных бригад

при наличии показаний





Анатомо–






препарата


Алкалоиды белладонны,

третичные амины

Атропин 0,5

мг

Для премедикации

перед интубацией

трахеи

Опиоидные анальгетики

Фентанил 0,1

мг

Анальгезия при

шокогенной травме,

эвентрации

внутренних

органов*2



препараты

Кеторолак 30

мг






препараты

Дифенгидрамин 10

мг

В сочетании с

анальгетиком



терапия проводится

во всех случаях

Натрия хлорид

500

мл На выбор


раствор сложный

[KCl + CaCl + NaCl]


раствор сложный [K

Cl + CaCl + NaCl

+Na ацетат]


Желатин 500

мл


резистентном к

инфузии





− стабилизация гемодинамики



Госпитализация строго на носилках в травматологический стационар.

Мониторинг состояния пациента каждые 15 минут. При развитии

осложнений необходимо предупредить приемное отделение о поступлении

пациента. Вызов «на себя» реанимационной бригады (при наличии) при

нахождении пациента в квартире и развитии не купирующегося шока,

возможно применение тактики «рандеву».


1. Любая колото–резаная рана передней брюшной стенки на догоспитальном

этапе трактуется как открытая проникающая;

2. При эвентрации внутренних органов выпавшие органы не вправлять!

Инородные тела не извлекать!


при спинальной травме

Нозологическая форма Спинальная травма


S 12 Перелом шейного отдела позвоночника

S 13 Вывих, растяжение шейного отдела


S 14 Травма спинного мозга на уровне шеи

S 22.0 Перелом грудного отдела позвоночника

S 24 Травма спинного мозга в грудном отделе

S 32 Перелом поясничного отдела позвоночника

S 34 Травма спинного мозга в поясничном

отделе








медицинской помощи Экстренная

Критерии

отнесения

пациента к

модели

Спинальная травма – это осложненная травма

позвоночника, к ней относят повреждения,

сопровождающиеся нарушением функции и

анатомической целостности позвоночного столба и

спинного мозга. Причины: автомобильные аварии,

падения, спортивные травмы (прыжки в воду),

производственные, огнестрельные и колотые раны.


На догоспитальном этапе основное внимание уделяется

аспектам спинальной травмы, которые максимально

влияют на проведение сортировки пострадавших,

очередность и экстренность транспортировки, определение

места дальнейшего лечения. Формирование диагноза

происходит по сокращенной схеме:

1. Степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая).

2. Характер (закрытая, открытая, проникающая,

непроникающая).

3. Тип (изолированная, сочетанная, комбинированная).

4. Наличие неврологической симптоматики (осложненная,

неосложненная травма).

5. Вид повреждения позвоночника (стабильное,

нестабильное).

6. Уровень повреждения позвоночника (шейный, грудной,

поясничный).

7. Предполагаемая клиническая форма.

8. Уровень поражения спинного мозга или конского

хвоста.

9. Основные неврологические синдромы.

10. Наличие и выраженность сфинктерных расстройств.

11. Характеристика и локализация повреждений мягких

тканей (ссадины, гематомы, раны).

Сотрясение спинного мозга проявляется легкими

неврологическими расстройствами, как правило,

регрессирующими в течение первых 3—7 суток и не

сопровождающимися морфологическими изменениями

спинного мозга и его корешков.

Ушиб спинного мозга — это его повреждение,

возникающее в момент травмы и сопровождающееся

анатомическим разрушением его вещества с

кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и

регионарным отеком. Проявляется неврологическими

расстройствами, длящимися более 7 суток. Окончательно

установить степень повреждения спинного мозга можно

только спустя какое–то время.

Спинальный шок: отсутствие функции спинного мозга в

зоне травмы в течение 3—30 дней в результате его отека,

ушиба и, возможно, запредельного защитного торможения

деятельности нервных клеток. Поддерживается микро– и

макротравматизацией спинного мозга при

нефиксированных нестабильных переломах позвоночника

и/или при продолжающейся его компрессии.

Осложнения*1

• Острая дыхательная недостаточность (гиповентиляция,

аспирационный синдром, отек легких)

• Острая сердечно – сосудистая недостаточность

(брадикардия, гипотония аритмия)

• Регургитация желудочного содержимого

• Отек спинного мозга



диагноза

Предварительный диагноз: закрытая тяжелая сочетанная

осложненная ПСМТ (позвоночная спино–мозговая

травма). Закрытый компрессионный перелом СV–СVII

позвонков. Ушиб со сдавлением спинного мозга на уровне

СV–СVII сегментов. Синдром полного нарушения

проводимости спинного мозга. Верхний парапарез, нижняя

параплегия. Анестезия с уровня СV. Острая задержка мочи.


Наименование медицинской услуги


витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС,сатурация)








Глюкометрия (по показаниям при нарушениях сознания)



Наименование медицинской

услуги Примечание



покровов

Наложение сухой асептической повязки

при повреждении кожных покровов.

Транспортная иммобилизация *2

Наложение воротника Шанца при

подозрении на травму шейного отдела

позвоночника.



По показаниям.

При необходимости медикаментозной

коррекции




маску (катетер)

Для всех бригад при SpO2 < 90%.( у

пациентов без отягощенного бронхо–

легочного анамнеза)









Коникотомия При невозможности проведения

эндотрахеальной интубации





Анатомо–





лекарственног

о препарата



противовоспалитель

ные препараты

Кеторол 30 мг в/в

Опиоидные


Фентанил

0,1 мг

в/в

(детям

0,01–

0,15

мкг/кг)

При неэффективности

НПВС


Трамадол

50 мг.в/в

(детям 1

– 2

мг/кг)


синдрома вне шока.

Другие препараты

для общей

анестезии

Кетамин

1–2

мг/кг в/в

(детям

0,5–1,5

мг/кг)


проведения внутривенного


специализированных

бригад



Диазепам

10 – 30

мг. в/в

(детям

0,1 – 0,2

мг/кг)



возбуждения и при

проведении внутривенного

наркоза

Растворы


Инфузионная терапия для

профилактики и коррекции


Натрия хлорид 500 мл На выбор. Объем инфузии

Натрия

хлорида

раствор

сложный [KCl

+ CaCl + NaCl]

определяется динамикой

состояния пациента (детям

4 мл/кг/час).

Натрия

хлорида

раствор


+ CaCl + NaCl

+Na ацетат]

Препараты

желатина










Госпитализация строго на носилках в травматологический стационар.

При развитии осложнений необходимо предупредить приемное отделение о

поступлении пациента. Для общепрофильных – Вызов «на себя»

реанимационной бригады (при наличии), если пациент в квартире и есть

необходимость оказания анестезиолого–реанимационного пособия.


1. Оказание экстренной медицинской помощи при осложнениях: см.

соответствующие клинические протоколы.

2. Транспортировка пострадавших исключительно на жестких носилках на

спине, по возможности зафиксировать ремнями.


при травме сосудов

Нозологическая форма Повреждение сосудов


S 09.0Травма кровеносных сосудов головы

S 15 Травма сосудов на уровне шеи

S 25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела

S 35 Травма сосудов живота, спины таза

S 45 Травма сосудов плечевого пояса, плеча

S 55 Травма сосудов предплечья

S 65 Травма сосудов запястья, кисти

S 75 Травма сосудов на уровне бедра

S 85 Травма сосудов голени

S 95 Травма сосудов голеностопа, стопы









Критерии

отнесения

пациента к

модели

Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и

вен в результате травматического воздействия. Может

наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме,

сопровождается наружным или внутренним кровотечением,

возможно нарушение кровоснабжения нижележащего

сегмента.

Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и

представляет опасность для жизни пациента. Диагноз

выставляется на основании клинических признаков, к числу

которых относится наличие раны или закрытого

повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или

отсутствие пульса на периферических артериях.

К местным признакам открытого повреждения сосудов

относятся: наличие раны, болевого синдрома, наружного

кровотечения, отсутствие или ослабление периферического

пульса, изменение окраски кожных покровов, снижение

температуры кожи, снижение болевой чувствительности,

снижение активных движений в конечности вплоть до

паралича.

К признакам закрытой травмы относятся

вышеперечисленные симптомы, кроме наличия раны и

кровотечения.

Классификац

ия

По виду поврежденного сосуда:

• Ранение артерии

• Ранение Вены

• Ранение Артерии и вены.

По виду повреждения:

А. Открытые:

• Проникающие;

• Непроникающие.

Б. Закрытые:

• Проникающие;

• Непроникающие.

По месту излияния крови:

• С наружным кровотечением;

• С внутренним кровотечением (что характерно для

повреждения полостей);

• С внутритканевым кровотечением (характерно для

множественных закрытых переломов таза и конечностей).

По времени:

• Первичные;

• Вторичные.

Осложнения • геморрагический шок

• эмболия

Формулиров

ка


диагноза

Открытый перелом костей левой колени с повреждением

артерии. Геморрагический шок II степени.(как пример)

Колото–резанная рана передне–боковой поверхности шеи с

повреждением артерии. Шок III степени.( как пример)






витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС, сатурация )











При повреждении кожных покровов

накладывается сухая асептическая повязка

Остановка кровотечения

Наложение кровоостанавливающего жгута при

повреждении артерии. Пальцевое прижатие

сосуда. Наложение тугой давящей повязки.







вен








показаний


маску (катетер) Для всех бригад при SpO2 < 90%.( у пациентов





показаний (см. соответствующий протокол)





Анатомо–

терапевтическ

о–химическая

классификаци

я



препарата


Опиоидные


Фентанил

0,1 мг в/в

(детям

0,01–0,15

мкг/кг)


анальгетик.(при

выраженном болевом

синдроме в сочетании с

шоком)

Прочие

опиоиды

Трамадол 50 мг.в/в Для купирования болевого

синдрома вне шока.


противовоспал

ительные

препараты





Другие

препараты для

общей

анестезии

Кетамин

Взрослым

— в дозе 1–

2 мг/кг,

детям —

0,5–

1,5 мг/кг.


проведения внутривенного


специализированных

бригад



Диазепам

10 – 30 мг

в/в (детям

0,1 – 0,2

мг/кг)



возбуждения и при

проведении внутривенного

наркоза

Растворы


Скорость

введения 4–

8 мл/мин


проводится для

профилактики и коррекции



500 мл На выбор


раствор


CaCl + NaCl +Na

ацетат]


раствор


CaCl + NaCl]

Препараты

желатина






газы



• Остановка кровотечения

• стабилизация состояния пациента


Госпитализации подлежат все пациенты.



приемное отделение о поступлении пациента. Для общепрофильных бригад –

вызов специализированной бригады (при наличии) при необходимости

проведения анестезиологического пособия.


при электротравме

Нозологическая форма Электротравма

Код по МКБ–10 Т 75.4 Воздействие электрического

тока








Критерии

отнесения

пациента к

модели

Воздействие на организм человека электрического тока

либо при непосредственном контакте с проводником либо

бесконтактно (поражение электрической дугой).

Возможно поражение атмосферным электричеством –

поражение молнией.


• Местные повреждения – электрический ожог. Часто

проявляется в виде характерных электрических

ожогов – «меток тока» в месте контакта с

проводником ( как правило конечности); При

сильном напряжении электрического разряда

возникают глубокие ожоги вплоть до глубоких.

• Общие повреждения – электротравма. Проявляются

клиникой острых нарушений сердечного ритма,

остановкой сердечной деятельности.


По глубине поражения

• Поверхностные: I ст. – гиперемия и отек кожи

II ст. – гиперемия и отек с отслоением эпидермиса и

образованием пузырей с прозрачным экссудатом

III А ст. – отсутствие эпидермиса, отек мягких тканей,

суховатый струп, сохраненная болевая чувствительность

• Глубокие: III Б ст. – некроз всей кожи, сухой струп, отсутствие

болевой чувствительности

IV ст. – некроз кожи и подлежащих тканей (мышцы,

кости, сухлжилия, суставы), струп плотный черного цвета

Осложнения *1 • Нарушения сердечного ритма

• Судорожный синдром

• Клиническая смерть



диагноза

Электротравма. Электрический ожог ладонной

поверхности правой кисти. Острое нарушение ритма по

типу трепетания предсердий. Аритмогенный шок.









Регистрация ЭКГ *2




контроля за лечением *3

Наименование медицинской услуги Примечание

Наложение повязки при нарушении

целостности кожных покровов

Накладывается сухая асептическая

повязка или повязка с антисептиком

Катетеризация кубитальной и других


Внутривенное введение лекарственных


Катетеризация подключичной и других




Ингаляция кислорода через маску

(катетер) Для всех бригад при SpO2 < 90%.

Эндотрахеальная интубация, санация

трахеи







Анатомо–

терапевтическо

–химическая






Алкалоиды

белладонны,

третичные

амины

Атропин 0,5 мг в/в Для премедикации перед

интубацией трахеи

Опиоидные





ожогах


Трамадол 50 мг.в/в Для купирования болевого



противовоспали

тельные

препараты



синдрома при

поверхностных ожогах

малой площади.




Другие



По показаниям:

Кетамин 2 мг/кг в/в






Пропофол 2 мг/кг

2,5 мг/кг






Ограничение детям до 3х

лет. При интубации трахеи.

Для специализированных

бригад.



Диазепам 10 мг. в/в



возбуждения, судорожного

синдрома

Антигистаминн

ые препараты

Дифенгидрами

н 10 мг. В сочетании с анальгетиком

Растворы





500 мл

На выбор

Натрия

хлорида

раствор


+ CaCl + NaCl

+Na ацетат]

Натрия

хлорида

раствор

сложный [KCl

+ CaCl + NaCl]

Препараты

желатина






газы



− купирование осложнений



Госпитализации в стационар подлежат все пациенты с электротравмой:



приемное отделение о поступлении пациента. Вызов «на себя»

реанимационной бригады (при наличии) при необходимости проведения

анестезиологического пособия.


1. Диагностический и лечебно–тактический алгоритм купирования

осложнений электротравмы: см. клинические протоколы нарушений

сердечного ритма, судорожного синдрома и клинической смерти;

2. Всем пострадавшим с электротравмой проводится

электрокардиографические обследование не зависимо от наличия или

отсутствия нарушений со стороны сердечно–сосудистой системы.

3. Все диагностические и лечебные мероприятия проводятся только после

прекращения действия тока на пострадавшего с соблюдением правил

личной безопасности!


при ожоговой травме

Нозологическая форма Ожоговая травма


Т 26 Термические, химические ожоги глаз

Т 27 Термические, химические ожоги

дыхательных путей

Т 28 Термические, химические ожоги

внутренних органов

Т 31 Термические ожоги тела

Т 32 Химические ожоги тела








Критерии

отнесения

пациента к

модели

1. Термический ожог: ожоговая травма, вызванная

воздействием высокой температуры.

Поражающий фактор: открытое пламя, кипящие жидкости,

пар, воспламеняющиеся жидкости, горячие клейкие

вещества (смола, битум, асфальт), газообразные

продукты горения

2. Химический ожог: ожоговая травма, вызванная

воздействием агрессивных химических веществ

Поражающий фактор: органические и неорганические

кислоты, щелочи, химические растворители (ацетон,

бензин, керосин, уайт–спирит)

3. Лучевой (радиационный) ожог: ожоговая травма,

вызванная воздействием радиоактивных веществ,

рентгеновского облучения.

4. Электрический ожог: ожоговая травма, вызванная

воздействием электрического тока (технического,

атмосферного). См. клинический протокол

«Электротравма».


• Болевой синдром

• Жажда

• Крово– и плазмопотеря

• Осиплость голоса, кашель, скудная мокрота с копотью,

одышка, удушье (при ожоге верхних дыхательных

путей)

Определение площади ожоговой поверхности:*1

Применяется «правило девяток» (А. Уоллес, 1951).

Применяется при обширных ожогах.

• Голова, шея – 9% (у детей до года -21%)

• Одна верхняя конечность – 9%

• Одна нижняя конечность – 18% (бедро 9 %, голень 9%),

у детей до года 14%(бедро 5,5%, голень 8,5%)

• Передняя поверхность туловища – 18% (у детей до года

16%)

• Задняя поверхность туловища – 18% (у детей до года

16%)

• Промежность и наружные половые органы – 1%

При небольших площадях ожогов или при их

расположении в разных частях тела применяется «правило

ладони»: площадь ладони взрослого человека составляет

приблизительно 1 % общей поверхности тела (для

определения используют ладонь пострадавшего)


По глубине поражения

• Поверхностные:

I ст. – гиперемия и отек кожи

II ст. – гиперемия и отек с отслоением эпидермиса и

образованием пузырей с прозрачным экссудатом

III А ст. – отсутствие эпидермиса, отек мягких тканей,

суховатый струп, сохраненная болевая чувствительность

• Глубокие:

III Б ст. – некроз всей кожи, сухой струп, отсутствие

болевой чувствительности

IV ст. – некроз кожи и подлежащих тканей (мышцы, кости,

сухлжилия, суставы), струп плотный черного цвета


• Ожоговый шок *2

• Бронхо– и ларингоспазм

• ОДН (при ожоге верхних дыхательных путей)

• Комбинированная травма (как составляющая)



диагноза

Термический ожог открытым пламенем передней

поверхности грудной клетки, правого надплечья и плеча

II–IIIА ст., площадью 20–25%. Ожоговый шок.
















покровов

Накладывается сухая асептическая повязка

или повязка с антисептиком

При химических ожогах перед наложением

повязки промыть ожоговую поверхность

проточной водой*3

Поддержание температуры тела Для согревания пациента используются

термоодеяло, одеяло-пленка «Спасатель»









Ингаляционное введение

лекарственных препаратов через

небулайзер

Для купирования бронхоспазма или

ларингоспазма


маску (катетер) Для всех бригад при SpO2 < 90%.





Коникотомия При наличии показаний


Мониторинг состояния Каждые 30 мин. При развитии

осложнений-каждые 15 мин.




Анатомо–

терапевтическо

–химическая






Опиоидные





ожогах


Трамадол 50 мг в/в Для купирования болевого



противовоспали

тельные

препараты



синдрома при поверхностных

ожогах малой площади.

Для поддержания анальгезии

при длительной


Другие



Кетамин 2 мг/кг

в/в








Диазепам 10 мг в/в Для купирования

психомоторного возбуждения

Антигистаминн

ые препараты

Дифенгидрами

н 10 мг В сочетании с анальгетиком

Симпатомимети

ки в комбинации

с

др.препаратами

Фенотерол+

Ипратропия

бромид

1 мл При клинике бронхоспазма

через небулайзер

Ксантины

Аминофиллин 240 мг в/в При клинике бронхоспазма и

неэффективности

небулайзер-терапии

Глюкокортикост

ероиды

Один из препаратов при

ларингоспазме

Преднизолон 90-180 мг

Дексаметазон 12 –20 мг

Будесонид 1 мг При клинике ларингоспазма

через небулайзер.

Растворы





500 -1000

мл На выбор

Натрия

хлорида

раствор


+ CaCl + NaCl

+Na ацетат]

Натрия

хлорида

раствор

сложный [KCl

+ CaCl + NaCl]


газы

Кислород . Ингаляция, ИВЛ





Госпитализации в стационар подлежат пациенты с ожогами:

• Поверхностные ожоги площадью > 10% поверхности тела

• Глубокие ожоги площадью > 5% поверхности тела

• Ожоги лица, промежности и подошвенной поверхности стопы (не

зависимо от степени)

• Ожоги верхних дыхательных путей

Госпитализация на носилках. В случае развития осложнений

необходимо предупредить приемное отделение о поступлении пациента.

Вызов «на себя» реанимационной бригады (при наличии) при необходимости

протезирования витальных функций.


1. На догоспитальном этапе абсолютной точности в определении площади

ожога не требуется. Допустима незначительная гипердиагностика.

2. Поскольку в раннем периоде ожоговой травмы, не всегда фиксируется

артериальная гипотония, диагноз «ожоговый шок» может быть

сформулирован на основании площади поражений: при площади

поверхностных ожогов > 20% и (или) площади глубоких ожогов >10%

поверхности тела.

3. При химических ожогах негашеной известью и органическими солями

алюминия промывание водой не проводится из-за резкого увеличения

температуры смеси с возникновением термического ожога!!!


при травматическом шоке

Нозологическая форма Травматический шок









Критерии

отнесения

пациента к

модели

Травматический шок– нейрогенный вариант

дистрибутивного (перераспределительного) шока,

возникающий под влиянием чрезвычайного

травмирующего фактора. Характеризуется снижением

систолического АД < 90 мм.рт.ст. (АД сред. < 65 мм.рт.ст.)

у пациентов без артериальной гипертензии или снижение

систолического АД > чем на 40 мм.рт.ст. от «рабочего АД»

у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с

признаками снижения периферической перфузии тканей.

Для травматического шока характерны: бледность

кожных покровов и слизистых, снижение температуры

периферических отделов конечностей ( при кровопотере –

холодный «липкий» пот, симптом «белого пятна» более 3

секунд), артериальная и венозная гипотензия, тахикардия,

олигоурия.


По степени тяжести (на основании индекса Альговера:

ЧСС/АД сист.)

- I ст. – индекс Альговера =1 (объем кровопотери 20%

ОЦК, 1–1,2 литра)

- II ст. – индекс Альговера=1,5 (объем кровопотери

30–40% ОЦК. 1,5–2 литра)

- III ст. – индекс Альговера=2 и > (объем кровопотери

> 50% ОЦК, 2,5 литра и >)


• Полиорганная недостаточность

• ДВС синдром

• Клиническая смерть



диагноза

Диагноз основного заболевания. Травматический шок.



Осмотр врачом скорой медицинской помощи и определение витальных

функций (АД, ЧСС, ЧД, Т°С, уровень сознания по шкале Глазго, сатурация)

Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи и определение витальных

функций (АД, ЧСС, ЧД, Т°С , уровень сознания по шкале Глазго,сатурация)




Регистрация ЭКГ (по показаниям)*1






Катетеризация кубитальных и


При шоке III ст. целесообразна

катетеризация двух вен




отсутствии или несостоятельности

периферического доступа



Основное направление в терапии-

адекватная анальгезия!

Обеспечение проходимости

дыхательных путей

Ларингеальная трубка, ларингеальная

маска, трубка Комбитьюб- для

общепрофильных, педиатрических,

психиатрических бригад при угнетении

дыхания и/или сознания.


санация дыхательных путей

Для специализированных бригад. При не

купируемом шоке III ст.

ИВЛ ручная, аппаратная Для специализированных бригад.

ВЧ ИВЛ или CMV без режима ПДКВ


маску (катетер) Целевой показатель сатурации: > 95%

Мониторинг состояния

пациента

Каждые 15 минут

Медицинская эвакуация См. тактический алгоритм




Анатомо–








Опиоидные


Фентанил

0,1 мг в/в

(детям

0,01–0,15

мкг/кг)


анальгетик.


противовоспалител

ьные препараты






Растворы



500 - 1000

мл

Базовый инфузионный

раствор

Натрия

хлорида

раствор


+ CaCl + NaCl

+Na ацетат] На выбор

Натрия

хлорида

раствор

сложный [KCl

+ CaCl + NaCl]

Адрено–

симпатомиметик

(альфа– и бета–)

Норэпинефрин

0,1–1

мкг/кг/мин

и более

При отсутствии эффекта

от инфузии.

Адрено– и

допаминомиметик

и

Допамин 15-20

мкг/кг/мин

При брадикардии, под

контролем ЧСС,

субъективных

ощущений (тошнота,

рвота)


Кислород 2л, 10 л Ингаляция, ИВЛ


• Стабилизация гемодинамики – АД сред. > 65 мм.рт.ст.

• Адекватная анальгезия


Всем больным показана госпитализация в травматологический

стационар. Предупреждение стационар о поступлении пациента.

Транспортировка на носилках.

Для общепрофильных, педиатрических и психиатрических бригад

вызов «на себя» реанимационной (специализированной) бригады (при

наличии) при не возможности стабилизировать гемодинамику (шок III ст.),

необходимости перевода на ИВЛ. При необходимости реанимационная

бригада вызывается «на ход».

*Примечание:

1. Показаниями для ЭКГ обследования являются нарушения ритма

выявленные при оценке объективного статуса.

Documents

Клинический протокол скорой медицинской ...www.медпалатасо.рф/files/medpal_mainoform... · 2018-07-19 · s 62 Перелом костей