8/18/2019 02_vomito

1/5

 

Medicina interna

EEEEl vómito crónico en el perro y el gato: acercamiento práctico all vómito crónico en el perro y el gato: acercamiento práctico all vómito crónico en el perro y el gato: acercamiento práctico all vómito crónico en el perro y el gato: acercamiento práctico aldiagnósticodiagnósticodiagnósticodiagnósticoMichael S. LeibMichael S. LeibMichael S. LeibMichael S. Leib

DVM, MS, Diplomate ACVIMVirginia Maryland Regional College of Veterinary Medicine, Blacksburg, VA, US

El vómito crónico (intermitente o continuo por al menos 7 días) en los perros ylas gatos es un problema común y frustrante para clientes y veterinarios. Debidoa que muchas enfermedades causan vómito crónico, un evaluación profunda debe

llevarse a cabo para llegar a un diagnóstico acertado. El diagnóstico definitivo demuchas enfermedades requiere una biopsia de la mucosa. Sin embargo, elaumento de disponibilidad de la endoscopia flexible fibróptica en la medicinaveterinaria ha permitido una toma de biopsia de tejido menos invasiva.

El primer paso en el acercamiento al paciente crónico de vómito es eldeterminar que el animal está vomitando y no regurgitando. El vómito estáasociado con signos de nausea (depresión, salivación, tragado frecuente, yvocalización en algunos gatos) que se sigue de contracciones abdominales antesde la expulsión de material. La regurgitación está asociada con desórdenesesofágicos y ocurren pasivamente, normalmente asociados con aumento de lapresión intratorácica que puede causar excitamiento, actividad o cambios en la

posición del cuerpo.Una vez que se ha determinado que se trata de vómito el historial y el

examen físico pueden contener muchas pistas sobre la etiología. Un historiacompleta de la dieta debe ser obtenida. En algunos casos, el corregir laindiscreción dietaria o el instituir un dieta altamente digestible por 3-4 semanasresolverá el vómito. La indiscreción dietaria puede ser debida a un cambioreciente de dieta, alimentación de sobras de la mesa, comportamiento de libertadde movimiento permitiendo la ingestión de basura, ingestión de cuerposextraños, exposición a toxinas (incluyendo plantas de la casa), ingestión excesivade pelo, o alimentación con un dieta de poca calidad y poco digestible. La historiapuede identificar el uso de medicamentos, como AINE´s, que pueden causarvómitos debido a la gastritis o ulceración. La presencia de diarrea u otros síntomade enfermedad sistémica pueden ayudar a ordenar el diferencial.

El examen físico puede ser normal o solo demostrar signos de pérdida depeso. Una masa abdominal o un asa dilatada del intestino delgado pueden seridentificados como causa de una obstrucción de la parte alta del intestinodelgado. Si los vómitos han aumentado de frecuencia recientemente, puedenestar presentes signos de deshidratación (retraso en el tiempo de rellenadocapilar, enoftálmos, menor turgencia cutánea, taquicardia, membranas mucosaspálidas, y extremidades frías). Los síntomas que sugieren una enfermedadsistémica incluyen: poliuria/polidipsia, polifagia, hepatomegalia, formación decataratas, ictericia, encefalopatía, ascitis, pirexia, bradicardia, taquicardia,riñones irregulares y pequeños, ulceración oral, mucosas pálidas, esplenomegalia

o una masa abdominal.

8/18/2019 02_vomito

2/5

 

La tabla 1 enuncia algunas causas de vómito crónico en perros y gatos.Las enfermedades sistémicas pueden ser excluidas a través de la historia, unexamen físico cuidadoso y unos tests rutinarios de laboratorio (hematologíacompleta, perfil bioquímico, urianálisis, amilasa, lipasa y cPLI, test de anticuerposdel gusano del corazón y T4). La corrección de la indiscreción dietaria o unaprueba de 3-4 semanas con una dieta de alta digestibilidad deberían llevarse a

cabo antes de tests más invasivos. Las causas gastrointestinales del vómitocrónico pueden involucrar el estómago o el intestino delgado. Un plan eficientepara evaluar las causas gastrointestinales incluye un examen fecal para parásitos,unas radiografías abdominales, y un examen endoscópico con biopsia de lamucosa. Si no existe la posibilidad de endoscopia, puede ser usada una serie decontraste de bario del intestino alto o una laparotomía exploratoria (Tabla 2).Aunque de ayuda en algunos casos, la utilidad diagnóstica de la ecografíaabdominal no ha sido determinada del todo. Las anormalidades que puedendetectarse incluyen estómago o intestino delgado más grueso, masas gástricas,irregularidades del intestino delgado o del páncreas, linfonodos regionales másgrandes, páncreas hipoecoico más grande, intestino delgado dilatado, motilidadanormal gástrica o de intestino delgado, o evidencias de un cuerpo extraño

intraluminal.

Un estudio radiográfico abdominal raramente establece la causa delvómito crónico (aunque se puede ver un cuerpo extraño radiodenso) y estáindicada normalmente una serie de bario del intestino alto. Las ventajas de laradiografía de contraste frente a la endoscopia y la laparotomía incluyen lassiguiente: 1) está en todas las clínicas, 2) no invasiva 3) no requiere anestesiageneral, 4) siempre se visualiza el duodeno, 5) evalúa el tamaño gástrico y suposición, 6) provee una calidad descriptiva de la motilidad gástrica y vaciado delíquidos, y 7) detecta las masas extraluminales y submucosa / musculares. Unaserie de bario necesita tiempo para realizarse, es cara para el cliente, además deuna fuente de exposición de radiación al equipo del hospital. Si se identifican

lesiones, se necesita confirmar el diagnóstico con una biopsia de tejido. Si seencuentra un cuerpo extraño, se debe eliminar por endoscopia o laparotomíaexploratoria. Una serie del intestino alto no es sensible a las lesiones de lasmucosas. La ecografía abdominal se ha añadido recientemente al plan diagnósticode muchos perros y gatos con vómito crónico. Se ha demostrado muy útil enanimales con una lesión en forma de masa, especialmente neoplasia. Puedellevarse a cabo una biopsia de aspirado de aguja fina o trucut guiada porecografía. Se ha demostrado que la ecografía es útil en casos de pancreatitiscrónica. Otras ventajas de la ecografía incluyen: el ser no invasiva, imagen delsistema hepático o biliar, imágenes del intestino grueso o delgado y loslinfonódulos mesentéricos, y una evaluación del las capas del tracto intestinal ysu motilidad. Las desventajas incluyen la necesidad de un equipo caro y un

entrenamiento especializado, la interferencia de gas en el tracto intestinal, ydificultad para sacar imágenes del páncreas. En un grupo de perros con vómitocrónico, los siguientes factores estaban asociados con una alta utilidaddiagnóstica de la ecografía abdominal: presencia de pérdida de peso, altoporcentaje de pérdida de peso corporal, edad más avanzada, mayor duración delvómito, y un aumento de la frecuencia de vómito por semana. La laparotomíaexploratoria puede llevarse a cabo en hospitales veterinarios y permite lainspección visual de las superficies serosas, la palpación del estómago y delintestino delgado y una visualización limitada de la mucosa. También permite laexploración y la biopsia del páncreas, los linfonodos mesentéricos, y todo elintestino delgado o grueso. Pueden obtenerse biopsias directas de espesorcompleto del estómago y del intestino delgado. Puede llevarse a cabo eltratamiento definitivo de algunas condiciones (cuerpos extraños o tumores).Puede recogerse un aspirado duodenal para Giardia. Las desventajas incluyen lanecesidad para anestesia general, el riesgo quirúrgico para el paciente, la

8/18/2019 02_vomito

3/5

 

morbilidad post-operatoria y el riesgo de complicaciones, así como el gasto parael cliente.

Un examen endoscópico carece de las desventajas de las series delintestino alto y laparotomía exploratoria. Las ventajas incluyen lo siguiente: 1)inspección visual de la mucosa de todo el estómago y algo del duodeno, 2)

biopsia de tejido directa, 3) algunos procedimientos dan falsos negativos(relacionados con la habilidad del endoscopista), 4) menos invasiva que lalaparoscopia, 5) rápida de llevar a cabo, 6) la capacidad de eliminar cuerposextraños, 7) valoración de la factibilidad de la resección de tumores, y 8)habilidad para obtener muestras de aspiración duodenal para Giardia. Lasdesventajas incluyen el costo del equipo, la necesidad de las habilidades clínicaspara llevar a cabo la endoscopia, el pequeño tamaño de las muestras de biopsia,biopsia solo de la mucosa, la inhabilidad para cortar masas, incapacidad paraentrar en el duodeno, evaluación solo del intestino delgado, y la necesidad deanestesia general. Debido a la utilidad de la endoscopia en casos de vómitocrónico, el autor lleva a cabo rutinariamente endoscopias (y alcanza diagnóstico)en lugar de realizar un serie de bario del intestino alto o una laparatomía

exploratoria.

Puede realizarse un examen endoscópico profundo del estómago y elduodeno del perro y el gato con un gastroscopio flexible de fibra óptica con undiámetro externo de punta de 10 mm o menos. Es necesario un control de cuatrodirecciones de la punta del endoscopio. Unos canales de biopsia de 2,8 mm dediámetro o mayor pueden proveer unas muestras para la evaluación histológicaya que aceptan un rango amplio de fórceps para cuerpos extraños.

El examen endoscópico se realiza después de pasar la noche en ayunascon el animal bajo anestesia general y tumbado lateralmente del lado izquierdo.El endoscopio solo debe ser avanzado si el lumen gastrointestinal se ve

claramente, reduciendo la posibilidad de la perforación del tejido. El endoscopiose pasa a través del esfínter esofágico inferior a la región cardíaca del estómago.Una valoración inicial de los pliegues del estómago debe hacerse antes de insuflaraire y provocar la distensión gástrica. La mucosa gástrica parece más rosa que lamucosa esofágica. Es lisa, brillante y dura. El endoscopio avanza a lo largo de lacurvatura mayor hasta donde se encuentra la incisura angular. La deflección de lapunta del endoscopio hacia el antro (control de la perilla hacia abajo) permitirá lavisualización de las regiones antral y pilórica. El movimiento de la punta hacia elcardias (control de la perilla hacia arriba) proveerá una visión retroflexiva delcuerpo gástrico, fundus y cardias. Para entrar en el duodeno, el endoscopio debeavanzar hacia el píloro y ser empujado gentilmente. Si se encuentra algunadificultad, puede permitir el paso con éxito el girar el animal a una posición de

tumbado dorsal. La mucosa duodenal tiene una apariencia más granular que elestómago y es ligeramente más pálida. Debe realizarse un aspirado duodenalpara Giardia.

Si se encuentran anormalidades, deben tomarse biopsias múltiples de laslesiones. Si no hay anormalidades graves, se deben obtener biopsias de lasregiones estándar (cardias, curvatura mayor, incisura angularis, antro, píloro yduodeno). Un muestra de la biopsia debe colocarse en un test de ureasa rápidopara detectar la presencia de Helicobacter spp. Muestras múltiples puedencolocarse en los medios de test, aunque el autor coloca rutinariamente unabiopsia simple del angularis en un test CLO (Tri-Med Specialties Inc. 9531 Arden,Lenexa, KS 66215, 800 874 6331). Los cuerpos extraños pueden eliminarse confórceps de aferramiento. Además una citología de cepillo de las lesiones puedepermitir un diagnóstico rápido.

8/18/2019 02_vomito

4/5

 

Siguiendo los planes de diagnóstico explicados arriba, puede serdiagnosticados eficientemente la mayoría de los casos de vómito crónico,permitiendo un desarrollo del plan terapéutico apropiado. Las enfermedadessistémicas deben ser evaluadas en profundidad antes de llevar a cabo tests másinvasivos y caros. La corrección de la indiscreción dietaria o la instauración deuna dieta altamente digestible puede eliminar los signos clínicos. El uso del

endoscopio permite un método de diagnóstico menos invasivo, más eficiente ypreciso para alcanzar el diagnóstico de las causas gastrointestinales del vómitocrónico. Las complicaciones serias como la perforación del estómago son pococomunes y pueden evitarse con una técnica endoscópica cuidadosa.

Tabla 1 – Algunas Causas de Vómito CrónicoSistémicasDiabetes mellitusFallo renal crónicoEnfermedades hepatobiliaresPancreatitis crónicaHipertiroidismo felino

HipoadrenocorticismoIntoxicación por plomoEnfermedad felina del gusano del corazónMastocitosis sistémicaTerapia con medicamentos: AINE´s

Gastrointestinal - EstómagoGastritis Crónica

Indiscreción dietariaInducida por peloPlasmacítica-linfocíticaEosinofílica

HelicobacterCuerpos ExtrañosÚlcerasNeoplasiaHipertrofia pilóricaPhysalopteraDesorden de la motilidad gástricaGastrointestinal – Intestino DelgadoEnfermedad inflamatoria del intestino

Plasmacítica-linfocíticaEosinofílica

Síndrome del Asa Obstruida parcial estancada

NeoplasiaCuerpo extrañoIntususcepciónObstrucción extra-luminal

Linfosarcoma difusa de la mucosaHistoplasmosisÚlcera

8/18/2019 02_vomito

5/5

 

Tabla 2: Comparación de las Modalidades de Diagnóstico

Diagnóstico EstudioRadiogr.

Estudio de Bariodel Intestinoalto

Ecografía

Endoscopia

CirugíaExploratoria

Intolerancia dietariao indiscreción

- - - - -

Gastritis - - - ++++ ++++IBD - - - ++++ ++++Cuerpo Extraño ++ ++++ +/++ ++++ ++++Neoplasia difusa - ++ ++/++

++++++ ++++

Neoplasia nodular - ++ ++/++++

++++ ++++

Hipertrofia pilórica - ++ +/++ ++++ ++++Desorden deMotilidad

- +++ +/+++ ++ ++

Referencias seleccionadas1. Leib M. Diseases of the stomach. In: Leib MS, Monroe WE (ed.). Practical

Small Animal Internal Medicine. Philadelphia, W B Saunders, 1997; 654-679.

2. Leib MS. Gastrointestinal Endoscopy. In:  August JR (ed.). Consultationsin Feline Internal Medicine. Philadelphia, W B Saunders, 1994; 119-126.

3. Tams TR. A diagnostic approach to vomiting in dogs and cats. Vet Med1992; 87: 785-793.

4. Kantrowitz B, Biller D. Using radiography to evaluate vomiting in dogsand cats. Vet Med 1992; 87: 806-813.

5. Guilford WG. Upper gastrointestinal endoscopy. Vet Clin North Am: Sm

Anim Pract 1990; 20: 1209-1227.6. Tams TR. Gastroscopy. In:  Tams TR (ed.). Small Animal Endoscopy. St.Louis, C V Mosby, 1990; 89-166.

7. Penninck D, Nyland T, LY K, et al.  Ultrasonographic evaluation ofgastrointestinal diseases in small animals. Vet Radiol 1990; 31: 134-141.

8. Leib MS. Chronic vomiting: a diagnostic approach. In:  August JR (ed.).Consultations in Feline Internal Medicine. Philadelphia, W. B. SaundersCompany, 1991; 403-407.

9. Moon M, Myer W. Gastrointestinal contrast radiology in small animals.Sem Vet Med Surg 1986; 1: 121-143.

10. Kleine LJ: Interpreting radiographic signs of abdominal disease in dogsand cats - 3. Vet Med 80:73-85, 1985.

11. Sullivan M, Miller A: Endoscopy (fiberoptic) of the oesophagus andstomach in the dog with persistent regurgitation or vomiting. J SmallAnim Pract 26:369-379, 1985.

12. Happe RP, van der Gaag I: Endoscopic examination of the esophagus,stomach and duodenum in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 19:197-206,1983

13. Thayer GW: Vomiting: A Clinical Approach. Comp Cont Educ Prac Vet3:49-52, 1981.