C l a s i f i c a c i nLa ND incluye diferentes sndro m e s ,de acuerdo a la Convencin de SanA n t o n i o7, siendo los principales: (I)n e u ropata clnica difusa con compro-miso distal sensoriomotor y sndro m e sautonmicos y (II) neuropata subclni-ca determinada por anormalidades en:(i) pruebas neurofisiolgicas con VC oamplitud disminuda, (ii) pruebas sen-soriales cuantitativas anormales, (iii)p ruebas autonmicas funcionales anor-males. La neuropata proximal se con-sidera una entidad separada por la na-turaleza de su patologa y respuesta altratamiento. Peter Bosch y BennS m i t h3 p re f i e ren clasificarla como poli-n e u ropata simtrica, neuropata asi-mtrica y combinaciones (Tabla 1),aunque los pacientes pueden tener di-f e rentes formas superpuestas. DouglasA. Greene y col.8 clasifican la neuro p a-ta diabtica en focal y difusa (Tabla 2).

F i s i o p a t o l o g aLa ND es una enfermedad hetero g -nea con amplia variedad en los hallaz-gos patolgicos, sugiriendo difere n c i a sen los mecanismos patognicos de losd i f e rentes sndromes clnicos2, 3, 9. En lafigura 1 se presentan las mltiples teo-ras, que incluyen la metablica, vascu-l a r, autoinmune y la deficiencia del so-

p o rte neuro t r f i c o .M e t a b o l i s m oLas teoras prevalentes sealan a la hi-p e rglucemia como el factor principalen el desarrollo de la ND, sobre todoen la polineuropata sensitivo motora.Se han propuesto varios mecanismospor los cuales la hiperglucemia crnicacausa dao directo a las clulas de Sch-wann, las neuronas o los axones, o unaalteracin en los microvasos que daasecundariamente fibras nerviosas.

La hiperglucemia persistente activala va del poliol. En esta va la glucosaes convertida en sorbitol por accin dela enzima aldosa reductasa, y el sorbi-tol se transforma finalmente en fru c t o-sa con la consecuente disminucin demioinositol por un mecanismo compe-titivo. La reduccin del mioinositol hasido implicada en la disminucin de laactividad NA+K+ - ATPasa causantede la disfuncin axoglial y neuronal.

Son tambin importantes las altera-ciones en el metabolismo de los cidosgrasos esenciales, los cuales son consti-tuyentes bsicos de la membrana neu-ronal y un sustrato para la pro d u c c i nde prostanoides, potentes vasore g u l a-d o res. En la DM la conversin del ci-do linolico en cido g-linolico es de-ficiente, con la consecuente disminu-cin de cido araquidnico y pro s t a n o i-

La neuropata diabtica

A Review of Diabetic Neuropathy ABSTRACT: Diabetic neuropathy isone of the most chronic complicationsfrom diabetes resulting in abnormal-ities such as sensory deficit, weaknessand autonomic dysfunction. This is av e ry common complication andoccurs in up to 65% of diabeticpatients.

The symmetric polyneuropathy ofdiabetics is caused by a metabolicderangement, likely from the sugaralcohol sorbitol accumulation innerves, whereas the asymmetric dia-betic neuropathies are caused by vas-cular insufficiency and sometimes byan inflammatory process in vessels,irrigating nerves. One of the mostcommon symptoms associated withdiabetic neuropathy is pain and dis-comfort, which can be treated with anumber of drugs.

This paper reviews the classifica-tion, etiology, diagnosis and treat-ment of the various forms of diabeticneuropathies.

La neuropata diabtica (ND), una de las complicaciones ms comunesde la diabetes mellitus (DM), es un desorden heterogneo que com-p rende anormalidades en los nervios sensibles y motores, distales y pro x-imales, as como en el sistema nervioso autnomo1 , 2. Existe un ampliorango en la prevalencia de la neuropata en los pacientes diabticosdebido a los diferentes criterios y mtodos usados, variando en difere n t e sestudios entre 5 a 65%.3 , 4 , 5. La mayormorbilidad asociada con la neu-ropata diabtica somtica es la ulceracin del pie, que es responsable del40% de las amputaciones no traumticas6. El riesgo de desarro l l a rn e u-ropata sintomtica en los diabticos es de aproximadamente 4-10% alos 5 aos del diagnstico y mayorde 15% a los 20 aos3.

* Peggy Martnez, MD.Resident of NeurologyInstituto de Ciencias Neurolgicas

** Professor of NeurologyDepartment of NeurologyUniversity of Tennessee at Memphis

Correspondencia:Peggy Martnez, MD.Hospital Nacional A r z o b i s p oLoayza, Av. Canaval y Moreyra 777Lima 27, Pere-mail: carolme@hotmail.com

Peggy Martnez*, M.D., Tulio E. Bertorini**, M.D.

Va s c u l a rExiste evidencia que apoya la posibili-dad de que la hiperglucemia crnicacause hipoxia e isquemia re l a c i o n a d acon la polineuropata diabtica. Dea c u e rdo a la hiptesis micro v a s c u l a r, lahipoxia endoneural es producida porflujo sanguneo nervioso disminudo yla resistencia vascular endoneural in-c rementada, generada por la hiperg l u-cemia. En estudios histopatolgicos seha observado la presencia de difere n-tes grados de microvasculopata endo yepineural, mayormente con engro s a-miento de la pared vascular u oclusin,cuya severidad est relacionada con laseveridad de la neuropata. Una vezque la hipoxia est establecida se ini-cia un crculo vicioso que lleva a unmayor dao capilar. La hipoxia inhibi-ra el transporte axonal y la actividadde la Na+K+ AT P a s a .

La isquemia y la hiperglucemia es-tn asocidas con estrs oxidativo y esteltimo causa la peroxidacin lipdica(PL) de las membranas nerviosas y dela clula endotelial con efectos delet-reos en la funcin del flujo sanguneoendoneural por incremento de la re l a-cin tr o m b o x a n o / p rostaciclina, dandocomo resultado vasoconstriccin ya g regacin plaquetaria.

O t ro efecto de los productos de glica-cin avanzada es la inhibicin de lap roduccin de xido ntrico (NO), uni m p o rtante vasodilatador del endote-lio. Se ha observado una mayor disfun-cin en la vasodilatacin dependientedel endotelio en los pacientes con DMtipo 21 0.

Mecanismo inmune La activacin de efectores inmunespodra ser otro mecanismo capaz de

causar neuropata o perpetuarla unavez que est establecida. A la luz delos hallazgos patolgicos se ha pro-puesto un mecanismo inmune en la fi-siopatologa de la neuropata diabtica,en especial en los pacientes con neuro-pata proximal y en aquellos con mar-cado compromiso motor. La DM por smisma puede ser causada por mecanis-mos autoinmunes dirigidos contra lasclulas b del pncreas. Estudios en pa-cientes con neuropata diabtica pro x i-mal han hallado inflamacin de los va-sos sanguneos atribuyendo el daon e rvioso a vasculitis1 1. Dyck estudibiopsias del nervio sural de diabticoscon neuropata proximal y encontruna prominente inflamacin vascular yp e r i v a s c u l a r, y en algunos casos, vascu-litis necrotizante de las art e r i o l a s1 2. Enun estudio de 16 pacientes con neuro-pata diabtica proximal (amiotr o f i adiabtica) en 4 se encontr en la biop-sia de nervio y msculo, vasculitis neu-t roflica en vasos pequeos con infil-tracin de PMN en venulas poscapila-res, y depsito de IgM y complemen-to en el endoletio. Tres de estos 4 pa-cientes fueron evaluados dentro de las6 semanas de inicio del cuadro clnicosugiriendo inflamacin va mecanismoinmune en la fase inicial de la neuro-pata diabtica pr o x i m a l1 3.

En el suero de pacientes diabticosse han detectado anticuerpos (Ac) an-t i n e u ronales y Ac dirigidos contra es-t ructuras de nervios sensitivos y moto-res; adems de depsito de Ac y com-plemento (C) detectados por inmuno-f l u o rescencia indirecta en varios com-ponentes del nervio sural1 4. En un estudio de anlisis inmunocito-qumico de protenas del complemen-to, realizada en biopsias de nervio su-ral de pacientes con ND, se hall pro-tenas del C en las paredes engro s a d a sde los microvasos endoneurales. Se haencontrado la expresin de neoantge-nos C3d, C5b y complejos de ataquede membrana (MAC). Los hallazgosdescritos indican una activacin localdel sistema de complemento. LosMAC pueden inducir injuria o muert ecelular y esto podra ser en parte re s-ponsable de la microangiopata diab-t i c a1 5.En un estudio inmunopatolgico en14 (20,8%) de 67 pacientes con poli-n e u ropata distal simtrica se encontruna significativa cantidad de anticuer-

Clasificacin de la neuropata diabtica

Polineuropatas simtricas Polineuropata sensitiva o sensitivo

motora distal Neuropata de fibras pequeas Neuropata autonmica Neuropata de fibras grandes Neuropatas asimtricas Neuropata craneal

(nica o mltiple) Neuropata troncal (radiculopata

torcica) Mononeuropata en las extremida

des (nica o mltiple) Radiculoplexopata lumbosacra

(neuropata motora proximal asimtrica)

Neuropata por atrapamiento Combinaciones Poliradiculoneuropata Neuropata diabtica caquxica

Adaptado de la referencia 3.

Tabla 1

Clasificacin de la neuropata diabtica

A. Difusa1. Polineuropata distal simtrica

sensitivo motora2.Neuropata autonmica3. Neuropata motora simtrica pro -

ximal (amiotrofia)

B. Focal1.Neuropata craneal2.Radiculoplexopata3.Neuropata por atrapamiento4. Neuropata asimtrica en extremi -

dades (amiotrofia)

Adaptado de la referencia 8.

Tabla 2

pos anti gangliosido GM1 (Ac GM1)relacionados con la severidad de lan e u ro p a t a .1 6

Factor neuro t r f i c oEl factor neurotrfico puede definirsecomo una protena reguladora de la su-p e rvivencia, crecimiento, plasticidadm o rfolgica y sntesis de protenas pa-ra funciones diferenciadas de las neu-ro n a s1 7 , 1 8. Dentro de la familia de pro-tenas llamadas neuro t rofinas tenemosel factor de crecimiento neuro n a l(NGF), el factor neurotrfico derivadodel cere b ro (BDNF), la neuro t rofina 3(NF3), la neuro t rofina 4/5 (NF4/5) y lan e u ro t rofina 6. A nivel del sistema ner-vioso perifrico se cree que las neuro-nas sensibles del ganglio de la raz dor-sal (GRD) y de las neuronas simpti-cas estaran afectadas en la DM por ladeficiencia del NGF1 7 , 1 9. Estas dos po-blaciones de neuronas expresan el re-ceptor trkA para el NGF.

E n t re otro grupo de factores delc recimiento que no son exactamentem i e m b ros de la familia de las neuro-t rofinas pero que son pro m o t o res delc recimiento y diferenciacin celular,tenemos al factor de crecimiento se-mejante a la insulina (IGFs) I y II. Lostejidos nerviosos, como neuronas, c-lulas de Schwann y la gla, tienen re-c e p t o res para estos factores. Los IGFsy sus re c e p t o res son regulados por lainsulina y el estado glucmico; en laDM la insuficiente cantidad de insuli-na produce una disminucin en la con-centracin de IGFs circ u l a n t e2 0.

Un segundo campo de inters es laposibilidad de que el NGF pueda serun importante mediador de algunasf o rmas de dolor persistente. Algunosdatos sugieren que la disminucin enla sntesis del NGF tiene un papel enel dficit de funcin de las fibras pe-queas, relacionadas con la sensibili-dad termoalgsica. La neuro t rofina 3( N T-3) podra ser importante para las u p e rvivencia y funcin de las fibrasde gran dimetro, importantes en lap ropiocepcin, palestesia y posible-mente tambin las fibras re l a c i o n a d a scon la funcin motora1 7.

P a t rones de la neuropata d i a b t i c aP o l i n e u ropata Distal Simtrica( P D S ) :Es la forma de pre s e n t a c i nms comn de las neuropatas diabti-

cas y presenta gran compromiso axo-nal. Puede comprometer fibras sensiti-vas o motoras, pequeas, grandes oambas, as como al sistema nerv i o s oautonmo. La incidencia y severidadde la polineuropata se corre l a c i o n acon la duracin de la diabetes y la edaddel paciente. En general, el curso esinsidioso, ocasionalmente rpido des-pus de estrs o inicio del tratamientopara la diabetes. Muchos pacientespueden estar asintomticos por aos2 1.Los sntomas iniciales son sensitivos ypueden manifestarse, como en otrasn e u ropatas clasificadas como simtri-cas, en una sola extremidad. El patrnsensitivo ms comn es la hipoestesiad o l o rosa, aunque tambin podran pre-sentar parestesias y disestesias. El d-ficit de sensibilidad suele iniciarse anivel distal en los miembros inferiore sy pro g resa en forma ascendente hastalas rodillas; por lo general durante esteestado evolutivo las manos tambinestan comprometidas, patrn conocidocomo dficit sensitivo en medias yguantes. La prdida de sensibilidadd o l o rosa y trmica es atribuida a la dis-funcin de fibras pequeas. Luego po-dra presentarse un compromiso den e rvios intercostales y abdominalescon un patrn en parches o bandas anivel del tronco o abdomen que se po-dra confundir con mielopata. El re f l e-jo aquiliano est ausente cuando el d-

ficit sensitivo compromete tobillos orodillas, mientras que el reflejo ro t u l i a-no y los de miembros superiores pue-den persistir hasta estados avanzadosde la neuropata. Se puede observ a ra t rofia en los msculos intrnsecos delos pies; sin embargo, no es usual quese presente un dficit motor import a n-te en los primeros aos. En casos den e u ropata avanzada se evidenciac o m p romiso de la propiocepcin pre-sentando ataxia sensitiva. La prd i d ade propiocepcin y de reflejos se atri-buye a las fibras grandes. El compo-nente autonmico est tambin pre-sente y se incrementa con la duracinde la DM y la severidad de la neuro p a-t a .Las lesiones patolgicas de la PDS hansido ampliamente investigadas. Eln e rvio sural muestra prdida de fibrasmielnicas, degeneracion axonal, algungrado de desmielinizacin y, casi inva-riablemente, evidencia de vasculopa-ta con estrechamiento de la luz capilarendoneural, engrosamiento de la pa-red capilar y membrana basal re d u n-dante. Sugimura y Dyck examinaro nel nervio citico y sus ramas encon-trando prdida de fibras focal y multi-focal, ms severa y difusa en nerv i o sd i s t a l e s2 2.

La mayora de pacientes diabticos tie -nen una mezcla de sntomas sensibles, mo -t o res y autonmicos; sin embargo, existenpacientes con polineuropata diabtica conc o m p romiso despro p o rcionado de una deestas modalidades2 1, las cuales describimosa continuacin.

P o l i n e u ropata sensitiva tipo fibras de dimetro peque-o Esta neuropata afecta pre d o m i n a n t e-mente a los axones de dimetro pe-queo, tpicamente a las fibras C (Ta-bla 3). Frecuentemente est pre s e n t esin signos objetivos o evidencia elec-t rofisiolgica de dao nervioso. Se ma-nifiesta por sntomas en las extre m i d a-des inferiores, produciendo dolor e hi-peralgesia seguida de una prdida dela sensibilidad termoalgsica y, al tactol i g e ro, relativa pre s e rvacion de la pro-piocepcin y reflejos. Hay evidenciaen la PDS a favor del deterioro del flu-jo sanguneo neurovascular y prd i d ade fibras nerviosas cutneas que sonpositivas para el marcador neuro n a l

Manifestaciones clnicas de lasn e u ropatas de fibras pequeas

Sntomas prominentes de dolor detipo fibras C: quemante, asociadocon alodinia (interpretacin de to-dos los estmulos como dolorosos)

Alteracin en la percepcin trmi-co y dolorosa

Disfuncin autonmica: disminu-cin de la sudoracin, piel seca,deterioro vasomotor y en el flujosanguneo, manifestada por piesfros.

Reflejos osteotendinosos y fun-cin motora conservada.

Electrofisiolgicamente es silente. Hay prdida de fibras cutneas (

PGP 9,5). Riesgo de ulceracin del pie y

subsecuente gangrena.

Modificado de referencia 2.

Tabla 3

p roducto del gen de la protena 9,5( P G P 9 , 5 )2 3 , 2 4. Se pueden distinguir dostipos de neuropata dolorosa: la aguda,que es aquella presente por lo menosdurante 6 meses, y la crnica, que tie-ne una duracin mayor de 6 meses.

N e u ropata dolorosa aguda:a l g u n o spacientes desarrollan una neuro p a t ap redominantemente de las fibras pe-queas que se manifiesta con dolor yp a restesias. Se puede asociar con elinicio de la terapia con insulina2 o sul-f o n i l u reas. Los sntomas se exacerbanpor las noches y se manifiesta ms enlos miembros inferiores que en las ma-nos. Los episodios de dolor pueden serincapacitantes. El dolor vara en inten-sidad y caractersticas: algunos lo des-criben como quemante, lancinante,punzante o intenso.P a restesias o episodios de sensacinalterada como agujas, frialdad, ador-mecimiento o quemante, acompa-an frecuentemente al dolor. En elexamen clnico se puede evidenciarh i p e restesia intensa7. Se puede asociar con un sndrome ca-racterizado por considerable prd i d ade peso y depresin severa, cuadroque ha sido llamado caquexia neuro-p t i c a .

N e u ropata dolorosa crnicaEs otra variedad de neuropata doloro-sa, que se presenta fre c u e n t e m e n t edespus de varios aos del curso de laDM; el dolor persiste por ms de 6meses y llega a ser incapacitante. Ese x t remadamente resistente a toda for-ma de tratamiento, siendo fru s t r a n t epara el paciente y el mdico.

El mecanismo de dolor en las fibraspequeas no est bien establecido. Lah i p e rglucemia puede ser un factor quedisminuye el umbral doloroso. El do-lor neuroptico puede ser resultado ded e s c a rgas incrementadas espontneaso mecnicamente inducidas desde losn e u romas distales y los axones re g e n e-rantes.

Hay una secuencia en la neuro p a t adiabtica: un nervio con buen funcio-namiento no produce dolor, pero con-f o rme la neuropata pro g resa hay dis-funcin nerviosa y dolor. La desapari-cin del dolor re p resenta una degene-racion de las fibras nerviosas ms queuna re c u p e r a c i n .

N e u ropata de fibras de gran dimetroEste tipo de neuropata, conocida tam-bin como pseudotabes diabtico, espoco frecuente. Es una polineuro p a t aatxica no dolorosa, resultado del com-p romiso despro p o rcionado de las fi-bras de gran dimetro. Puede involu-crar fibras sensitivas o motoras o am-bas. Es una neuropata que pro d u c ems signos que sntomas (Tabla 4).Las fibras grandes incluyen a las fibrasmotoras, las de percepcin de vibra-cin o palestesia, sensacin de posi-cin en el espacio o propiocepcin ytacto epicrtico o discriminativo. A di-f e rencia de las fibras pequeas, las demayor dimetro son mielinizadas y porlo tanto de conduccin rpida, siendostas las usualmente evaluadas con lasp ruebas neurofisiolgicas. Estas fibras,adems de su gran dimetro, son lar-gas, conducen desde las extre m i d a d e sy tienen su primera sinapsis en el ex-t remo inferior del bulbo. Estas tien-den a comprometerse primero debidoa su longitud y en la diabetes a la de-generacin axonal distal.

Los sntomas pueden ser mnimos,desde sensacin de caminar sobre al-godn, sentir el piso como extrao,incapacidad para pasar las pginas deun libro o no poder discriminar las mo-nedas. Se caracteriza por prdida pre-coz de reflejos osteotendinosos y dete-r i o ro propioceptivo, llegando a pre s e n-tar inestabilidad para la marcha. Es ca-racterstico que el dficit sensitivo ter-

moalgsico sea mucho menor de lo es-perado para el compromiso marc a d ode fibras grandes2 1. Se debe difere n c i a rde otras neuropatas y neuro n o p a t a ssensitivas, y de enfermedades de lamdula espinal que comprometen lostractos posteriores.

C I D P y diabetes mellitus: a veces re-sulta difcil diferenciar la polineuro p a-ta distal simtrica sensitivo motora(PDS) de la polineuropata inflamato-ria desmielinizante crnica (CIDP). Sedebe sospechar CIDP en el pacientediabtico cuando presenta neuro p a t adistal predominantemente motora yp roliferativa con marcada disminucinen la velocidad de conduccin y enp a rticular si se evidencia bloqueo dec o n d u c c i n9.

Algunos pacientes con PDS crnicap resentan caractersticas de neuro c o n-duccin que cumplen con los criteriospara CIDP; en ellos tambin se han re-p o rtado protenas incrementadas en ellquido cefalorraqudeo (LCR) aunqueen menor cantidad que en CIDP. Labiopsia de nervio tampoco es determ i-nante, pues en ambas podra encon-trarse degeneracin axonal, desmieli-nizacin y remielinizacin e infiltradoinflamatorio. Sin embargo, el criteriofinal que puede diferenciarlas pare c eser la respuesta al tratamiento. Stewarty col re p o rt a ron 7 pacientes diabticoscon polineuropata que cumplan conlos criterios de CIDP y fueron tratadoscon combinaciones de azatioprina, me-t i l p rednisolona y plasmafresis, en-contrando mejora en todos los pacien-t e s2 5. Kendrel y col tambin re p o rt a n2 6

casos de pacientes con neuropata concaractersticas desmielinizantes quem e j o r a ron con tratamiento antiinfla-matorio e inmunoterapia. Jaradeh hare p o rtado casos de poliradiculoneuro-pata diabtica pro g resiva, que cursa-ron con incremento de protenas en elLCR y re s p o n d i e ron favorablementeal tratamiento con plasmafresis ogammaglobulina endovenosa2 7.

N e u ropata autonmicaEs raro encontrar una neuropata auto-nmica diabtica (NAD) pura; sin em-b a rgo, el espectro del compromiso au-tonmico en la polineuropata diabti-ca va desde los rangos de NAD subcl-nica a disfuncin severa a nivel card i o-v a s c u l a r, gastrointestinal y genitouri-

P resentacin clnica de lasn e u ropatas de fibras grandes Deterioro en la percepcin de vi-

bracin y sensacin de posicin. Reflejos osteotendinosos dismi-

nuidos. Dolor profundo tipo fibras Ad se-

mejante al dolor dental o dolor se-mejante a compresin o calambre

Ataxia sensitiva Atrofia de los msculos intrnse-

cos del pie, con debilidad de ma-nos y pies

Estudios de neuroconduccinanormales

Flujo sanguneo aumentado (piecaliente)

Modificado de la referencia 2,

Tabla 4

nario (Tabla 5). La presencia de NADes de particular importancia, influyep robablemente en el pronstico, el de-s a rrollo de actividades de la vida diaria,as como en el riesgo anestsico.

La evidencia clnica o de laborato-rio usualmente no est presente al ini-cio de la diabetes, aunque puede desa-rrollarse durante el primer ao poste-rior al diagnstico. Despus de 10 a 15aos, se pueden detectar signos deNAD en aproximadamente 30% de lospacientes, aunque las manifestacionesde falla autonmica son mucho menosf recuentes variando entre 1 y 5%. Laseveridad de la NAD se incre m e n t acon la duracin de la DM, la severidadde la hiperglucemia, la neuropata pe-rifrica y la edad.2 8

La hipotensin ortosttica (HO)afecta de 10 a 30% de pacientes diab-ticos de larga evolucin. Se pre s e n t apor falla del sistema nervioso simpti-co para incrementar la resistencia vas-cular sistmica al estar en posicin depie y deterioro en la aceleracin com-pensatoria de la frecuencia card i a c a .La HO suele empeorar luego de la in-gestin de carbohidratos, actividad f-sica, temperatura ambiental incre m e n-tada o baos calientes. Es crucial ex-cluir un efecto de medicacin o hipo-volemia coexistente. La denerv a c i nvagal del corazn produce fre c u e n c i ac a rdiaca acelerada en reposo y prd i d ade arritmia sinusal. Se ha re p o rt a d ouna incidencia incrementada de infar-to de miocardio silente en pacientescon neuropata autonmica diabtica.

La disfuncin erctil es fre c u e n t e-mente la primera manifestacin de fa-lla autonmica en los varones. Los pro-bables mecanismos involucrados sonla neuropata autonmica y el compro-miso arteriosclertico acelerado de laa rteria pudenda interna, disminucinde factores relajantes del msculo pe-neano dependientes del endotelio, lacalidad del control metablico y unadisminucin de la sensibilidad a niveltesticular y peneano.

La neuropata gastrointestinal pue-de involucrar desde el esfago hasta elrecto. La gastro p a resia se manifiestacon nuseas, vmitos, saciedad pre c o zy dolor epigstrico difuso. El sntomaintestinal prominente es la diarre aacuosa, que es sbita, paroximal, conf recuencia se presenta en las noches,persiste por varios das y puede acom-

paarse de incontinencia fecal. Losp robables mecanismos involucradosson la neuropata autonmica, sobre-poblacin bacteriana intestinal, insufi-ciencia pancretica exocrina e isque-mia de la mucosa intestinal por mi-c ro a n g i o p a t a .

La constipacin, que es la manifes-tacin colnica ms prominente, pue-de deberse a una denervacin extensadel colon. La incontinencia fecal esmenos frecuente como manifestacinde neuropata re c t a l .

Los sntomas de cistopata incluyenatonia vesical con prolongacin de losi n t e rvalos entre las micciones, incre-mento gradual del volumen residual einfecciones secundarias y, finalmente,incontinencia.

Los sntomas sudomotores son fre-cuentes pero no se les presta muchaatencin. Inicialmente pueden pre-sentar hiperh i d rosis en los pies, asocia-da con sensacin de frialdad, seguidopor anhidrosis y alteraciones vasomo-t o r a s .N e u ropatas asimtricasM o n o n e u ropatas cranealesLa neuropata craneal ms comn endiabticos es la mononeuropata ocular( n e rvios craneales III, IV o VI) doloro-sa, aguda o subaguda, con tpica re c u-peracin completa o parcial en sema-nas o meses. Es caracterstico la pre-s e rvacin de la respuesta pupilar a la

luz, reflejando injuria de axones cen-t ro f a s c i c u l a res, que la diferencian delos procesos compresivos. El abru p t oinicio de la parlisis del III nervio cra-neano es consistente con bases isqu-micas y hay estudios patolgicos quelo sustentan. Es interesante que di-chos estudios han mostrado una des-mielinizacin focal que va de acuerd ocon la recuperacin satisfactoria; sine m b a rgo, hay que resaltar que la is-quemia causa normalmente dao axo-nal ms que desmielinizacin y es po-sible que la lesin diabtica focal sea elresultado de injuria por re p e rfusin, lacual puede causar desmielinizacin.

O t ros sndromes incluyen la neuro-pata facial y, menos fre c u e n t e m e n t e ,n e u ropata craneal simple o mltipleasociada con infecciones serias y de al-ta mortalidad, como la mucorm i c o s i sr i n o c e rebral y la otitis externa malignacausada por la pseudomona aeru g i n o s ade presentacin casi exclusiva en dia-bticos con pobre control de la gluce-mia. M o n o n e u ropata en extre m i d a-d e sPuede presentarse compromiso de unsolo nervio en los diabticos, ya sea pori n f a rto o atrapamiento. Los infartos sep resentan con dolor agudo focal, se-guido por debilidad, atrofia y prd i d asensitiva. Debido a degeneracin axo-nal, la recuperacin es lenta e incom-pleta. Los nervios ms fre c u e n t e m e n-te comprometidos son el mediano, cu-bital y tibial. Las mononeuropatas de-ben distinguirse de los sndromes poratrapamiento, que se inician lenta-mente, pro g resan y persisten si no sei n t e rv i e n e1.

Se considera que en los diabticosexiste una incrementada vulnerabili-dad del tejido nervioso a la compre s i nfocal. En estas neuropatas el mecanis-mo fundamental es la desmieliniza-cin segmentaria focal primaria queexplica la recuperacin ms rpida.Las neuropatas por atrapamiento co-munes en la diabetes son a nivel deln e rvio mediano, cubital, radial, femo-ral, cutneo lateral del muslo, pero n e a ly plantar medial y lateral.

El sndrome del tnel del carpo esmucho ms frecuente (el doble) en losdiabticos si se compara con la pobla-cin general, probablemente debido atrauma repetido, cambios metablicoso edema dentro del espacio confinado

Caractersticas clnicas de la neuropata autonmica

Cardiovascular Taquicardia en reposo Hipotensin ortosttica Infarto de miocardio silente, insufi-

ciencia cardiaca congestiva ymuerte sbita.

Gastrointestinales Gastroperesia Diarrea, constipacin Genitourinaria Disfuncin vesical Disfuncin erctil Perifrica Anormalidades pupilares Disturbio en el flujo neurovascular Edema Metablicas Hipoglucemia desapercibida y fal-

ta de respuesta a la hipoglucemia.

Referencia 2.

Tabla 5

al tnel del carpo. En el estudio Ro-c h e s t e r4, aproximadamente una cuart ap a rte de los pacientes presentaba sn-d rome del tnel del carpo subclnico yslo el 7,7% tenan sntomas.

Radiculopata torcica o neuropata tro n c a lLa radiculopata torcica diabtica on e u ropata troncal involucra general-mente a las races T4 a T12, causandodolor y parestesias en reas del trax yabdomen. Este nico sndrome tro n c a ld o l o roso es ms frecuente en ancianoscon DMNID y puede presentarse enf o rma aislada o junto con la radiculo-plexopata lumbosacra. El inicio pue-de ser abrupto o gradual. Los pacien-tes describen el dolor como quemante,punzante o tipo en faja. Las caracters-ticas clnicas pueden imitar enferm e-dades intrabdominales, intratorcicas eintraraqudeas, as como el herpes zos-t e r, requiriendo cuidadosa evaluacin.Los hallazgos neurolgicos estn limi-tados a hiperestesia o hiperpata sobreel trax y abdomen.

En algunos casos puede pre s e n t a r-se prdida sensitiva o disestesia y pue-de involucrar un dermatoma o re a srestringidas a la distribucin de la ramaanterior o posterior. Tambin se puedeo b s e rvar debilidad localizada de losmsculos de la pared abdominal.

N e u ropata diabtica proximal ( a m i o t rofia diabtica)Este cuadro tambin ha sido llamados n d rome de Bruns-Garland, neuro p a-ta femoral diabtica, radiculopatalumbosacra diabtica o amiotrofia dia-b t i c a .

El trmino amiotrofia diabtica fueusado por Garland para referirse a unan e u ropata aguda dolorosa asimtricap roximal en los miembros inferiore sque se desarrolla en pocos das o, me-nos frecuentemente, una neuro p a t ap roximal simtrica con parapare s i aque se desarrolla en semanas o meses.Este patrn de la neuropata diabticaes ms frecuente en el sexo masculinoen la quinta a sexta dcada y est aso-ciado con pobre control glucmico

El cuadro tpicamente se inicia condolor unilateral severo en la re g i nlumbar baja, la cadera y parte anteriordel muslo. La debilidad se pre s e n t adas a semanas despus afectando losmsculos proximales (iliopsoas, gl-teos, aductores del muslo, cudriceps y

a veces tambin los msculos gemelosy tibial anterior). En ocasiones es pre-cedido por una disminucin moderadade peso (10-30 libras)2 8. En algunos ca-sos el otro miembro es afectado de dasa meses despus. Casi siempre los re-flejos aquiliano y rotuliano estn au-sentes. La caracterstica clnica es la deuna neuropata pre d o m i n n a t e m e n t emotora proximal dolorosa, debilitantecon profunda atrofia en msculos afec-tados. El dolor, por lo general, cede an-tes que la atrofia inicie su re c u p e r a-cin, la cual toma periodos largos (has-ta 24 meses) debido a la lenta re g e n e-racion axonal y en algunos casos per-siste una paresia leve a moderada. Eneste sndrome los estudios neuro f i s i o-lgicos y el examen clnico detalladoson tiles para confirmar el diagnsticoy muestra que en apro x i m a d a m e n t eun 75% de los casos cursa en form aconcomitante con la PDS. En el lqui-do cefalorraqudeo las protenas estnusualmente aumentadas, sin acompa-arse de pleocitosis. Los hallazgos pa-tolgicos muestran infiltrado de clu-las inflamatorias y vasculitis. C o m b i n a c i o n e s :Existen cuadros quecombinan los diferentes sndro m e sdescritos entre los cuales resaltamos lacaquexia neuro p t i c a, s n d rome carac-terizado por prdida marcada de peso,d e p resin severa, insomnio e impoten-cia, asociado frecuentemente con neu-ropata dolorosa aguda o con poliradi-

c u l o n e u ropata diabtica2. Con mayorf recuencia se presenta en el sexo mas-culino, tanto en la DM tipo 1 como 2.Se puede presentar en cualquier tiem-po de la evolucin, es autolimitada yresponde con facilidad al tratamientosintomtico. Debe excluirse la enfer-medad de Fabry, infeccin por el VIH,intoxicacin por arsnico y alcoholis-mo. Otra probable combinacin des n d romes incluye la polineuro p a t acon sndrome del tnel del carpo uotra neuropata por atrapamiento, yp o l i n e u ropata con radiculopata lum-b a r.

Hay que tener en cuenta que enocasiones el paciente diabtico pre-senta sntomas que podran equivoca-damente ser atribudos a un deteriorode la neuropata diabtica, cuadros en-mascarados por la neuropata diabticao acompaados por la misma como lan e u ropata dolorosa del III nervio cra-neano en caso de aneurisma cerebral, ouna enfermedad maligna a nivel depelvis confundida con radiculoplexo-pata lumbosacra3.

D i a g n s t i c oEl diagnstico de la neuropata diab-tica est basado en una historia clnicadetallada y una evaluacin clnicaorientada a la deteccin de signos delsistema nervioso aferente afectado porla diabetes. Se recomienda usar instru-mentos adecuados, por ejemplo diapa-

Figura 1. Fisiopatologa de la neuropata diabtica(adaptado de la referencia 2).N G F, factor de crecimiento neuronal; IGF factor de crecimiento semejante a la insuli-na; PGI2 prostaciclina; ET, endotelinas; trk, receptor del NGF; FRDE, factor relajantedependiente del endotelio; C, complemento; Ac, anticuerpo; AGL, cido linolico.

sones de 128Hz y monofilamentos de1,0g. La sensibilidad debe ser cuida-dosamente evaluada en pies y manos.D e s c a rtar sndromes por atrapamientoy el signo de Tinel no slo es til en els n d rome del tunel del carpo, sino quetambin lo es para evaluar la compre-sin del nervio cubital (mueca y co-do), del peroneal (cabeza del peron) yplantar medial (debajo del epicndilotibial medial). La Conferencia de SanAntonio (1988) y la Conferencia de laAcademia Americana de Neuro l o g arecomend que por lo menos una va-riable de cada una de las siguientes ca-tegorias sea medida para clasificar laND: descripcin de sntomas, examenclnico, estudios de conduccin ner-viosa, pruebas sensoriales cuantitativas(QST) y pruebas de funcin auton-micas (AFT).

Las QST son pruebas no invasivasen las cuales se usan instrumentos es-tandarizados para controlar y enviar es-tmulos con diferentes intensidadespara probar los umbrales y facilitar eldiagnstico precoz de la neuro p a t adiabtica. Las AFT son pruebas sim-ples y las ms importantes son aquellasorientadas a la deteccin de la neuro-pata autonmica card i o v a s c u l a r. En laC o n f e rencia de San Antonio se re c o-mend utilizar pruebas autonmicasno invasivas para evaluar la funcin au-tonmica y monitorizar la pro g re s i nde la neuropata diabtica7.

La biopsia de nervio ayuda a ex-cluir otras causas de neuropata y a de-t e rminar el proceso patolgico pre d o-minante, de manera especial en pa-cientes con hallazgos clnicos comple-

jos, los cual ayuda en la orientacin te-r a p u t i c a2 7 , 2 9.

La biopsia de piel ha demostradoser til en el diagnstico de neuro p a t ade fibras de dimetro pequeo, part i-c u l a rmente los estudios inmunohisto-qumicos usando el PGP 9,5 que per-mite cuantificar la prdida de estas fi-bras en la ND30, 23, 24. Es un pro c e d i-miento fcil que puede ayudar en laevaluacin de la eficacia teraputica.

La diabetes como causa de neuro-pata es un diagnstico de exclusin,por lo que se deben descartar otrascausas de neuropata antes de estable-cer el diagnstico de neuropata diab-t i c a6.

Manejo de la neuropata d i a b t i c aLos dos objetivos fundamentales deltratamiento de la neuropata diabticason aliviar los sntomas y prevenir sup ro g resin. El tratamiento debe diri-girse a controlar los mecanismos pato-gnicos y a tratar la sintomatologa.

Manejo dirigido a los mecanismos patognicosC o n t rol de la glucemia:Son mltipleslos estudios que demuestran una ma-yor prevalencia de neuropata en pa-cientes con pobre control de la gluce-m i a5. El DCCT Research Group, enestudios multicntricos pro s p e c t i v o susando parametros clnicos y de neu-roconduccin, mostr que la terapiaintensiva con insulina puede pre v e n i rel desarrollo de neuropata o re t a rd a rsu pro g re s i n3 1 , 3 2. El estudio delUKPDS mostr, luego de seguimiento

de 10 aos, que el control intensivo delos niveles de glucemia (con sulfonilu-reas o con insulina) disminuye el ries-go de complicaciones micro v a s c u l a-re s3 3.

I n h i b i d o res de la aldosa re d u c t a s a( I A R ) :Estos agentes reducen el flujode glucosa a la va del poliol, inhibien-do a la enzima aldosa reductasa y con-secuentemente previenen la acumula-cin de sorbitol y fructosa. Uno de losp i rm e ros IAR estudiado en humanosfue el a l re s t a t i n ,que lamentablemen-te caus efectos txicos y no mostrbeneficios en neuro c o n d u c c i n3 4. Bul-ton y col mostraron que se necesitabandosis altas del t o l re s t a tpara obtenerefectos favorables en la neuro c o n d u c-c i n3 5. Greene en estudios experimen-tales evalu el z e n a re s t a t ,re p o rt a n d odisminucin en la prdida de fibrasmielinizadas de pequeo dimetro yun menor deterioro en la neuro c o n-duccin con respecto al grupo place-b o3 6.

Acido linolico: En la diabetes melli-tus la conversin de cido linolico acido g-linolico est deteriorada, y sec ree que influye en los mecanismospatognicos. La administracin de es-te ltimo cido podra prevenir el de-s a rrollo de neuropata. Son varios losestudios que muestran mejora clnicay electrofisiolgica. El G-linoleic AcidMulticenter Trial Group mostr que elcido g-linolico en dosis de 480 mg/dpor 1 ao previene el deterioro y, en al-gunos, re v i e rte los signos de neuro p a-t a3 7.

A m i n o g u a n i d i n a: Este producto es uninhibidor de la formacin de pro d u c t o sde glicacin avanzada.(AGE). En estu-dios experimentales el uso de la ami-noguanidina mostr una disminucinen la formacin de AGE y un menord e t e r i o ro de la neuroconduccin com-parado con el grupo control. La veloci-dad de conduccin nerviosa evidenciuna relacin inversa con los niveles deA G E3 8. Tambin ha mostrado benefi-cio en los hallazgos histopatolgicosdel ganglio mesentrico superior,usualmente comprometido en la neu-ropata autonmica3 9.

Inmunoglobulina endovenosa (IgEV):La demostracin de cambios inflama-torios en nervios perifricos de pacien-

Neuropata de Neuropata de N e u r o p a t a M o n o n e u r o p a t a s N e u r o p a t a sfibras grandes fibras pequeas motora proximal a g u d a s c o m p r e s i n

Dficit sensitivo Dficit sensitivo Dficit sensitivo Dficit sensitivo Dficit sensitivo(tctil y (Trmico y 04 + (distribucin del (distribucin delvibratoria): 04 alodinia): 04 + Dolor en muslos nervio o raz): n e r v i o ) :+ + + y cintura 04 + +4 +++Dolor: + 4 +++Dolor: + 4 +++p l v i c a :+ 4 Dolor: + 4 +++ Dolor: +4 ++

+ + +R O T: N4 R O T: N4 R O T:N R O T: N R O T: N

Dficit motor: Dficit motor: Dficit motor: Dficit motor: Dficit motor:distal leve a a u s e n t e proximal leve a leve a moderado leve a severos e v e r o m o d e r a d o en la distribucin EMG y NC:EMG y NC: EMG y NC: E M G : c o r r e s p o n d i e n t e a n o r m a l i d a da n o r m a l n o r m a l p l e x o p a t a f o c a l

l u m b o s a c r a Curso: agudo y C u r s o :a u t o e l i m i n a d o p r o g r e s i v o

Fig. 2.Presentaciones clnicas de la neuropata diabtica (modoficado de referencia2) ROT, reflejos osteotendinosos; EMG, electromigrafa; NC, neuroconduccin.

tes con neuropata diabtica pro x i m a ly de pacientes diabticos con CIDPllev a la posibilidad de tratamientoi m n u n o m o d u l a d o r. La Ig sola o encombinacin con cort i c o s t e roides yd rogas citotxicas re s u l t a ron efectivasen patrones de neuropata diabticaque se asocian con signos de autoin-munidad. El estudio de Krendel de-m o s t ro efectividad de la Ig en pacien-tes con neuropata axonal causada porvasculopata inflamatoria2 6. En gene-ral, el tratamiento con Ig es bien tole-rado y seguro. Su mayor toxicidad estrelacionada con la reaccin anafilcticaque usualmente se presenta en pa-cientes con deficiencia de IgA. Lareaccin adversa ms frecuente es lacefalea debida a meningitis asptica, lacual se resuelve espontneamente.Algunos pacientes presentan tro m b o-sis y otros insuficiencia re n a l .

Terapia neuro t r f i c a: en la diabetesmellitus, segn algunas teoras, existedeficiencia de factores neurotrficos ysus re c e p t o res; por lo tanto, el re e m-plazo de estos puede mejorar o pre v e-nir la neuropata. La administracin defactor de crecimiento neuronal re c o m-binante humano (rhNGF) a 250 pa-cientes con polineuropata diabticadurante 6 meses mejora la sintomato-loga y los resultados de pruebas sensi-tivo cuantitativas4 0. Otro estudio con41 pacientes tambin re p o rt mejorasubjetiva (68%) y objetiva (37%) de lan e u ropata. El rhNGF fue bien tolera-do y parece ser seguro4 1. El efecto delNGF es ms beneficioso en las fibrasmielinizadas de pequeo dimetro yen las no mielinizadas. Pro b a b l e m e n t een el futuro se requiera terapia concombinacin de varios factores neuro-trficos para obtener una mejora en lafuncin de fibras de gran dimetro9.

Acido - l i p i c o: Los resultados sonaun controversitidos; un estudio ha de-mostrado reducir la sintomatologa ymejorar el dficit neuro p t i c o4 2, peroen otro no se hall mejora en la sinto-m a t o l o g a4 3. Recientemente, en un es-tudio en 10 pacientes diabticos en loscuales el cido a -lipico demostr re-ducir el ndice de peroxidacin lipdi-ca de las membranas, la cual se ha su-gerido como mecanismo patognicoen la neuropata diabtica4 4. En estu-dios experimentales en ratas diabti-cas ha demostrado mejorar la neuro-

conduccin sensitiva, el flujo sangneoen los nervios, la actividad de la Na+

K+ ATPasa y la disponibilidad de an-t i o x i d a n t e s4 5.

Manejo de la neuropata d o l o rosa C o n t rol del dolor: este objetivo es elms difcil de obtener. Vinik y col re-comiendan diferenciar el tipo de dolor(tipo fibras C o de fibras Adelta) paraorientar el tratamiento2. Si no esto noes posible, se puede usar los re s u l t a d o sdel mtodo NNT, el cual es definidocomo el nmero de pacientes que senecesita tratar con determinado frm a-co para obtener un paciente con aliviodel dolor de por lo menos un 50%. S.S i n d rup y T. Jensen4 6 re v i s a ron la lite-ratura de los ltimos 15 aos compa-rando la eficacia de diversos frm a c o spara el tratamiento de la polineuro p a-ta dolorosa usando el metodo NNT.El NNT fue de 2,6 para los antidepre-sivos tricclicos, 6,7 para los inhibido-res de la recaptacin de serotonina, 2,5para los anticonvulsivantes bloquedo-res de los canales de sodio, 4,1 para elgabapentn, 3,4 para el tramadol, 1,9para dextro m e t o rfano y 5,9 para cap-saicina. En otro estudio4 7, el NNT fuede 1,4 para los antidepresivos triccli-cos, 1,9 para el dextro m e t o rfano, 3,3para carbamazepina, 3,4 para tramadol,3,7 para gabapentn, 5,9 para capsaici-na, 6,7 para inhibidores de la re c a p t a-cin de serotonina y 10 para mexileti-na. Sin embargo, parece que los frm a-cos tienen diferente efectividad dea c u e rdo al tipo de dolor.

Para el dolor de tipo fibras C se hap ropuesto a la c l o n i d i n a( a g o n i s t aa d re n e rgico a-2) cuyos efectos analg-sicos se creen resultan de la estimula-cin de re c e p t o res adre n rgicos del as-ta posterior que inhiben los impulsosnociceptivos. Se la podra considerarcomo terapia coadyuvante en pacien-tes que no responden a antidepre s i v o so anticonvulsivantes. Deber pre s t a r s ep a rticular cuidado en ancianos por susefectos adversos (sedacin, hipoten-sin).

Las fibras C tienen al neuro p p t i d osustancia P involucrado en la transmi-sin del dolor. La c a p s a i c i n a ,i n g re-diente activo del chile, estimula la li-beracin de la sustancia P desde last e rminales nerviosas, su aplicacinp rolongada causa deplecin e inhibela reacumulacin de sustancia P. Ade-

ms la capsaicina causa despolariza-cin de las neuronas nociceptivas, pe-ro su aplicacin continua lleva a desen-sibilizacin de estas neuronas pro b a-blemente por inhibicin de los canalesde calcio. Aunque la capsaicina ha de-mostrado ser til en el alivio del dolorcrnico en ND4 8, su uso es todava con-t ro v e rtido pues re q u i e re mltiplesaplicaciones por da durante varias se-manas y muchos pacientes no puedentolerarla por sus efectos irritantes en reas de la piel donde es aplicada, so-b re todo al inicio del tratamiento.

Para el dolor de tipo fibras Adelta lainfusin endovenosa continua de insu-lina por 48 horas puede ser til. La l i-d o c a n aen infusin lenta por 3 a 21das puede ser til para aliviar dolore smuy intensos. Si es efectiva, puedecontinuarse el tratamiento con mexile-tina, un antiarrtmico con estructura si-milar a la lidocana pero disponible porva oral, aunque su uso debe ser moni-torizado con EKG peridicos. El t r a-m a d o l, analgsico sinttico de accincentral, puede ayudar en casos de do-lor moderado a severo. En un estudioen pacientes diabticos con neuro p a t ad o l o rosa a dosis de 210 mg/d mostrser un frmaco seguro y efectivo parael alivio del dolor en ND4 9. El tramadolpuede ser mejor tolerado que los tric-clicos y los anticonvulsivantes, en par-ticular en pacientes ancianos en quie-nes los tratamientos usuales son pocotolerados. Sin embargo, no se re c o-mienda su uso en pacientes con de-pendencia a opiceos o con tendenciaal abuso de drogas.

El d e x t ro m e t o r f a n oha demostradodisminuir el dolor en la neuropata dia-btica, y se cree que el mecanismo porel cual tiene propiedades analgsicases un bloqueo de los re c e p t o res N-me-til-D aspartato (NMDA). En un estu-dio con dextro m e t o rfano a dosis pro-medio de 381 mg/d disminuy el doloren 24% comparado con placebo5 0. Parasu uso en diabticos se re q u i e ren pre-paraciones farmacuticas sin azucar.

Los a n t i d e p resivos tricclicosp a re-cen continuar siendo los frmacos deprimera lnea, aunque no hay estudiosque comparen su eficacia respecto agabapentn, parecen tener re s u l t a d o ssemejantes o ligeramente menos efec-tivos en cuanto al alivio del dolor; sine m b a rgo, producen menos sedacin yson ms econmicos5 1. De otro lado,los tricclicos no se deben usar en pa-

cientes con arritmias cardiacas y se de-ber tomar precauciones ya que stospodran precipitar hipotensin ort o s t -tica, retencin urinaria y glaucoma, enp a rticular en ancianos. Los ms usadospara el tratamiento del dolor con efica-cia semejante son la amitriptilina y lan o rtriptilina, sta ltima con menore sefectos adversos. La dosis re c o m e n d a-da para iniciar el tratamiento es de 10a 25 mg con incremento gradual hastaobtener alivio del dolor con suficinetedosis, tratando de evitar efectos adver-sos. Los antidepresivos tricclicos pue-den ser menos efectivos que el gaba-pentn, pero producen menos seda-c i n4 6.

Los a n t i c o n v u l s i v a n t e sson consi-derados tiles en el tratamiento deldolor neuroptico de tipo paroxismal ylancinante, como en la neuralgia deltrigmino, el mecanismo de alivio deldolor puede estar relacionado con laestabilizacin de la membrana (feni-tona), alteracin de la actividad de ca-nales de sodio (carbamazepina) y mo-dulacin de actividad del cido g-ami-nobutrico (clonazepan y valpro a t o ) .La fenitona fue usada y demostrefectos teraputicos en el alivio deldolor en neuropata; sin embargo, estaf rmaco inhibe la secrecin de insulinay puede precipitar un coma diabticoh i p e ro s m o l a r. La carbamazepina esefectiva y se recomienda iniciar condosis bajas e ir incrementando pro g re-sivamente, re q u i e re control sanguneopor la posibilidad de desarrollar leuco-penia. El g a b a p e n t i na n t i c o n v u l s i v a n-te de mecanismo no conocido es ac-tualmente una de las terapias msefectivas para el control del dolor en lan e u ropata diabtica. Los estudios su-g i ren que si bien puede causa mayorsedacin respecto a los tricclicos, engeneral tiene menos efectos adversosy es un frmaco seguro especialmenteen ancianos5 1. La dosis re c o m e n d a d apara el inicio del tratamiento es de 300mg/d e ir incrementando gradualmen-te hasta obtener efecto. Algunos estu-dios han demostrado que dosis bajasde gabapentin no son efectivas para eltratamiento del dolor neuro p t i c o5 2 ymostr mejores efectos a dosis altas( 3 6 0 0 m g / d )5 3. El topramato tambin estil y tiene la ventaja de que ayuda abajar de peso.

Los a n a l g s i c o scomunes con fre-cuencia no son efectivos en el trata-miento del dolor en neuropata diab-

tica. Su mayor utilidad es el tratamien-to de corto plazo para algunos sndro-mes autolimitados como la neuro p a t adel III nervio craneano que cursa cond o l o r, o para la neuropata dolorosa cr-nica asociada con anormalidades mus-culoesquelticas. Los antiinflamato-rios no esteroides pueden ser efectivosp e ro tambin pueden exacerbar lossntomas de la neuropata autonmicay precipitar insuficiencia renal.

Estimulacin nerviosa transdr-m i c a( e l e c t roterapia): puede ayudar enel tratamiento del dolor. En esta tcni-ca se liberan impulsos elctricos de ba-jo voltaje al sistema nervioso desdee l e c t rodos colocados en la superf i c i ede la piel, usualmente puntos gatillo.Puede ser efectiva en combinacincon otros tratamientos5 4.

Manejo de la neuropata a u t o n m i c aHipotensin postural: Su principal di-ficultad consiste en elevar la pre s i na rterial mientras el paciente est depie sin generar hipertensin en dec-bito. El incremento del volumen plas-mtico usando el 9 a - f l u d ro h i d ro c o rt i-sona en dosis altas es potencialmentep e l i g roso pues puede llevar a descom-pensacin cardiaca, en especial en lospacientes con disfuncin cardiaca porangiopata diabtica. Se propone ini-ciar el tratamiento con dosis bajas de50-200g en las noches y luego incre-mentarla gradual. La expansin de vo-lumen con incremento de la ingesta desal o el uso de inhibidores de las pro s-taglandinas (ibuprofeno o indometaci-na) puede ser efectivo. Se ha intenta-do lograr un incremento del re t o rn ovenoso usando compre s o res extern o s ,sin marcada mejora y causando inco-modidad al paciente. Algunos pacien-tes pueden responder al a 2 - a n t a g o n i s-ta yohimbina, al a 1-agonista midodri-ne o a la dihidro e rgotamina en combi-nacin con cafena.

G a s t ro p re s i a: Los antiemticospueden aliviar temporalmente las nu-seas. Sin embargo, lo ms efectivo es lamodificacin de la dieta de pre f e re n c i acon bajo contenido en grasas y fraccio-nando las comidas (porciones peque-as pero ms frecuentes). Se puedeusar metoclopramida a 10 mg 30 minu-tos antes de las comidas, y cisaprida 10mg 15 minutos antes. Si esto falla y lag a s t ro p a resia persiste se puede inten-tar una jejunostoma.

E n t e ro p a t a: El tratamiento de lad i a rrea explosiva en la mayora de loscasos es emprica,y se cree que la so-b repoblacin bacteriana es causantede la diarrea. Se pueden usar antibiti-cos de amplio espectro como ampicili-na o tetraciclina (250 mg c/8h). El me-t ronidazol y el trimetoprim-sulfameto-xazol tambin son efectivos aunque enmuchos pacientes la diarrea es autoli-m i t a d a .

C i s t o p a t a: los pacientes con vejigahipotnica no son capaces de perc i b i rla sensacin de vejiga llena, por ello esmuy importante educar al paciente in-ducindolo a micciones fre c u e n t e sque le ayudarn a disminuir el volu-men vesical residual. Es til la palpa-cin de la vejiga, la maniobra de Cre d ey, por ltimo, se puede usar agentesparasimpaticomimticos como el beta-necol. Para la relajacin del esfinter sepuede usar el bloquedor a -1 doxazo-sin. La autocateterizacin podra serotra medida til y con una instru c c i na p ropiada del paciente tiene bajo ries-go de infeccin.

Disfuncin sexual: Los factores psi-colgicos son muy importantes para laimpotencia. El sildenafil en dosis de25 a 100 mg puede ser til; sin embar-go, debe usarse con precaucin en pa-cientes con enfermedad vascular o car-diaca por su interaccin con los nitra-tos. Si no es efectiva o no es posible suuso, en casos seleccionados se puedeintentar el uso de inyecciones de papa-verina o prostaglandina en el cuerpoc a v e rnoso o incluso una prtesis pe-neana.

Co n c l u s i nLa neuropata es una complicacinf recuente de la diabetes mellitus. Setrata de un desorden heterogneo queafecta a los nervios sensitivos, motore sy al sistema nervioso autnomo y semanifiesta por una amplia variedad des n d romes clnicos, establecindose eldiagnstico de neuropata diabticaluego de excluir otras etiologas. Losmecanismos fisiopatolgicos no estntotalmente aclarados, pero la hiperg l u-cemia parece jugar un papel esencial;sin embargo, en los diferentes sndro-mes clnicos predomina alguna de lasteoras mencionadas. El conocimientodetallado de la fisiopatologa nos lleva-r en el futuro a mejores opciones te-r a p u t i c a s . q

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