ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESDAFNE MORENO PAICOMDICO EPIDEMIOLOGO

Enfermedades emergentes y reemergentes: amenaza permanente Alrededor de 30 aos, hubo un largo y sostenible optimismo por el control y la derrota de varias enfermedades infecciosas a nivel mundial, debido a pasos avanzados de alta tecnologa en nuevos antimicticos, antibiticos y vacunas eficientes y seguras. En los ltimos aos la situacin sanitaria mundial ha estado dominada por la prevalencia de las enfermedades transmisibles, las mismas que representan una pesada carga de morbilidad y mortalidad para muchos pases, especialmente los subdesarrollados.

Enfermedades emergentes y reemergentes: amenaza permanente En los ltimos 15 - 20 aos, las organizaciones internacionales (OMS y el CDC), han visto con gran preocupacin la reaparicin de antiguas enfermedades o la aparicin de resistencia a las terapias estndares para algunas enfermedades de importancia por su morbilidad y/o mortalidad.

Enfermedad re-emergente aquella que en los ltimos 20 aos ha reaparecido produciendo un nuevo impacto. Enfermedades infecciosas emergentes son aquellas recin descubiertas las cuales causan serios problemas de salud local o internacionalmente. En los ltimos 20 aos se han descubierto ms de 30 nuevos grmenes productores de nuevas enfermedades o sndromes. En 1992, un informe publicado por el Instituto de Medicina de las Naciones Unidas, llamaba la atencin sobre ciertos signos indicadores de que la lucha contra las enfermedades infecciosas distaba mucho de ser un xito.

Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen la infeccin por el HIV, agente causal del SIDA, la fiebre hemorrgica producida por el virus Ebola, con un alto potencial de diseminacin y que ha causado pnico en algunos pases africanos; nuevas formas del clera, la enfermedad de los legionarios, la enfermedad de Lyme, el sndrome pulmonar por hantavirus, la colitis hemorrgica con sndrome hemoltico urmico debido a E. coli enterohemorrgica, la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, que se considera asociada con la encefalopata espongiforme bovina, entre otras.

Enfermedades reemergentes se consideran aquellas supuestamente controladas, en franco descenso o prcticamente desaparecidas, que vuelven a constituir una amenaza sanitaria y que frecuentemente reaparecen en proporciones epidmicas. La tuberculosis ha sido un ejemplo de enfermedad reemergente, en parte debido a la asociacin con la infeccin con el VIH a nivel mundial; el clera en el continente americano, donde no se reportaba desde haca ms de 100 aos; la peste en la India y Per; el dengue que se ha expandido en la mayora de los pases de Amrica Latina. Enfermedades prevenibles por vacunas como la difteria y la poliomielitis afectan nuevamente a naciones que llevaban aos sin ellas por descenso en las coberturas de inmunizacin, deficiencias tcnicas, graves problemas econmicos u otros del orden social.

Con la aparicin de enfermedades exticas en pases desarrollados, se incrementa la resistencia a los antimicrobianos a causa del amplio y mal uso, hasta tal punto que la farmacorresistencia se est convirtiendo en uno de los principales obstculos para el control de estas infecciones. La emergencia o reemergencia ante estas enfermedades est, adems, influenciada por: el deterioro de la infraestructura de la salud pblica, los cambios demogrficos, el crecimiento de la poblacin y de su estructura etrea; los cambios conductuales como la promiscuidad sexual y la drogadiccin; las alteraciones ecolgicas como la deforestacin, los movimientos internacionales de personas con el traslado de microbios de una regin a otra y el transporte de mercancas.

Panorama mundial Desde 1992, la alarma se ha extendido por el mundo entero. La OMS han instado a los estados miembros a fortalecer la vigilancia para una rpida deteccin de enfermedades reemergentes y a la pronta identificacin de las nuevas. Las enfermedades infecciosas que ocasionan el 25 % de todas las atenciones mdicas a nivel mundial amenazan a la salud pblica y contribuyen de modo importante a elevados costos de la atencin sanitaria, a nivel mundial contina siendo la principal causa de muerte.

Panorama mundialEl paludismo se mantiene como una gran carga sanitaria para la humanidad; por ao se diagnostican entre 300 y 500 millones de casos, poco ms de 2 000 personas corren el riesgo de contraerlo; con ms del 90 % de los casos en el frica, al sur del Sahara. Los clculos sobre la mortalidad son de 1,5 a 2,7 millones de defunciones. El SIDA ha continuado su tendencia ascendente y los estimados de ONUSIDA para diciembre de 1997 eran de 30,6 millones de personas viviendo con el VIH/SIDA, con 16 000 infecciones por da. Se seala que para el 2010 se habr duplicado o triplicado la mortalidad en los menores de 5 aos.

Panorama mundialEl clera resurge con fuerzas en distintas regiones del mundo. Incursionando en las Amricas con ms de un milln de casos y en frica 55 000 y 33 000 defunciones; tambin, aparece en Asia un nuevo biotipo, el vibrin colrico 0139. Brotes devastadores ocurren en los campos de refugiados de Ruanda as como en Afganistn, Brasil, Guinea-Bissau y Somalia en los ltimos aos. La peste ha causado serios estragos en la India. La fiebre amarilla en Kenya, la fiebre del Valle de Riff en Egipto, el dengue en centro y suramrica, con 240 000 casos y en Australia, la fiebre hemorrgica boliviana en Bolivia. Otras fiebres hemorrgicas como las producidas por virus Marburg y Ebola han causado verdaderos desastres en los pases africanos. El ms reciente brote por virus Ebola en Uganda caus ms de 100 casos, con una letalidad superior al 50 %.

Panorama mundialAlgunas enfermedades prevenibles por vacunas como la difteria y la poliomielitis, han reaparecido con fuerza en territorios de la antigua Unin Sovitica. Enfermedades consideradas exticas para muchos pases desarrollados han aparecido como la enfermedad de Chagas en EE.UU. y Canad, vinculadas con las transfusiones de sangre procedente de inmigrantes.

Situacin en las Amricas El clera regres al continente americano en proporciones epidmicas en el ao 1991 y se mantiene de forma endemoepidmica en muchos pases. La OPS ha calculado ms de 200 000 millones de dlares para controlar la pandemia en la regin, la que est vinculada a factores como el saneamiento pblico, el tratamiento inadecuado de las aguas y el alto grado de pobreza. En el Per durante los ltimos 40-50 aos se han presentado casos de peste humana y en el ltimo decenio han presentado brotes epidmicos. La malaria en los ltimos 10 aos tiene una incidencia anual alrededor del milln de casos. Se estima que 298 millones de personas, el 37,9 % del total de la poblacin de las Amricas viven en zonas donde las condiciones ambientales son propicias para la transmisin de la malaria

Situacin en las Amricas Si bien el dengue y el dengue hemorrgico tienen un alcance mundial, su surgimiento como importante problema de salud pblica ha sido muy notable en las Amricas, donde desde 1989 a 1993 el nmero de casos aument 60 veces en comparacin con el quinquenio anterior. Hoy se ha tornado hiperendmico en muchos pases de las zonas tropicales del continente americano. En los ltimos 10 aos, se han presentado epidemias importantes en pases de la regin despus de un perodo de ms de 50 aos en los que la enfermedad estuvo casi ausente.

Situacin en las Amricas La OPS calcula ms de 1,5 millones de personas infectadas por el virus del SIDA y la coinfeccin con la tuberculosis por lo que constituye un importante problema para la salud pblica de la regin. En aos recientes se han descubierto nuevos virus patgenos entre los que se cuentan a los causales de las fiebres hemorrgicas argentina, boliviana y venezolana. La fiebre amarilla afecta, fundamentalmente, a 5 pases de la zona tropical, ocurren brotes pequeos en la poblacin expuesta. Reapareci de forma notable en Per en 1995, cuando apareci el brote ms grande de la historia de este pas con una letalidad de casi el 50 %.

Situacin en el PerLa Epidemia del Clera de 1991, que se extendi por 5 aos no slo en el Per sino en toda Amrica Latina. La reaparicin de V. cholerae en la regin despus de 100 aos, produjo un impacto notable en nuestra deteriorada economa de ese momento; sin embargo, el uso racional del conocimiento cientfico de ese momento sobre esta enfermedad y sobre su causa ms importante de muerte, la insuficiencia renal aguda fue manejada en forma adecuada, lo que permiti una baja letalidad.

Situacin en el PerNuevas tecnologas en el diagnstico nos permiten cuantificar un problema de salud en la poblacin y adems minar los factores de riesgo de enfermedades y/o de morir por una enfermedad. La fasciola heptica es un parsito reconocido en el Valle del Mantaro, a travs de la ingesta de verduras de tallo corto como los berros y otros. En el artculo (Scielo) "Fas2 Elisa y la tcnica de sedimentacin rpida modificada por Lumbreras en el diagnstico de la Infeccin por Fasciola heptica", permite identificar pacientes de Junn; que junto a la zona de Cusco y Puno son 3 reas endmicas de un parsito que no slo produce malestar clnico, sino otras veces produce problemas de necesidad quirrgica y an septicemia a partir de obstruccin biliar, cuando tenemos tratamiento de alta eficiencia (95% de cura) con dosis nica de Triclabendazole para curar esta parasitosis.

Situacin en el PerLa resistencia antimicrobiana es un problema an ms creciente. El uso exagerado y abusivo de antibiticos, especialmente de amplio espectro; la automedicacin por perodos cortos de antibiticos para infecciones habitualmente virales o leves, el uso inadecuado de antibiticos especialmente en la "supuesta infeccin" de muchos procedimientos quirrgicos y ginecolgicos que no los requiere; el uso comn de antibiticos en animales, etc. han condicionado diversos y graves problemas, como la tasa mundial creciente de resistencia a la penicilina del neumococo y que en el Per se estima entre 2-8% de resistencia intermedia.

El problema de la resistencia de Mycobacterium tuberculoso (TBC-MDR) a la terapia estndar como se ha reconocido en Rusia, Letonia, Lituania y la India; as como en Argentina que tienen cifras mayores al 5%, han obligado a enfatizar que el diagnstico temprano y el tratamiento directamente observado (DOTS) son las armas ms importantes para reducir esta opcin. El Per con la segunda tasa de infeccin tuberculosa en la regin y un Programa Nacional de Control de Tuberculosis reconocido y premiado por la OMS ha demostrado que en condiciones de pases del Tercer Mundo, esta medida debe seguir siendo fortalecida.La epidemia del SIDA y su relacin con tuberculosis, as como la crisis econmica que no permite tener cultivos y estudios de resistencia, han mostrado que en el Per la cifra de 3% o ms de TBC-MDR es importante, especialmente en el Cono Norte de Lima donde estimo que es del orden 5-7% pero que llega a 10-15% en pacientes con SIDA.

Esta resistencia antimicrobiana, tambin afecta a los hongos como la candidiasis en pacientes con SIDA o con neutropenia. La cndida se est haciendo resistente a los azoles, por su uso indiscriminado, seleccionando cepas de cndida no-albicans (glabratta y tropicalis, etc.). En el rea parasitaria, en el Per donde hay ms de 200,000 casos de Malaria y en algunas zonas el 40% de ellos son por P. Falciparum, parsito que fue reconocido en toda la Amazona, tiene una resistencia de ms de 60% a Cloroquina y entre 30-50% de resistencia a (Fansidar. Estas condiciones nos obligan a buscar nuevos esquemas, ms costosos y con nuevos efectos adversos.

Los cambios ecolgicos han permitido observar cambios en la epidemiologa de algunas enfermedades como la bartonellosis que apareci en el Cusco de manera nueva, presentando los nativos cusqueos formas clnicas (anemia severa), como si fueran "viajeros no inmunes".

Enfermedades Emergentes, se definen como nuevas infecciones descubiertas en los ltimos 30 aos o enfermedades antiguas, cuyo agente etiolgico recin ha sido descubierto.

Los factores ms importantes reconocidos son:1. El aumento notable de la poblacin creando Mega-ciudades.2. Las migraciones nacionales e internacionales asociadas a guerra, crisis econmicas, etc.3. Los cambios ecolgicos inducidos por el hombre como la deforestacin de la amazona.4. Los viajes internacionales y la oportunidad de moverse de lugares aislados a ciudades en tiempos tan cortos; ahora en menos de un da se puede viajar de un lugar remoto de Africa a Londres o de un lugar aislado de la amazona a Nueva York.5. El cambio en las costumbres sexuales y comportamiento sexual de todas las culturas y religiones. 6. La tecnologa nueva de alimento y el consumo de productos, con potencial de transmitir enfermedades nuevas.

De las ltimas 50 enfermedades nuevas, un nmero importante se han descubierto o estudiado en Amrica Latina. En nuestro pas, la descripcin original del Dr. J. Naranjo G.(Universidad Peruana Cayetano Heredia) se confirma existencia por Yns Ortega y col. Cyclospora cayetanensis en pacientes con SIDA o nios malnutridos.La presencia del SIDA con todo su impacto a nivel internacional y tambin en nuestro pas, se ha reconocido que tiene 20 aos de su descubrimiento pero ya se convirti en uno de los 3 agentes infecciosos que producen ms muertes anuales, especialmente en el Tercer Mundo. Otro virus, que es el primer retrovirus que se aisl en 1980 en el curso de "epidemia" de leucemia en el Sur del Japn y en pacientes con linfoma en USA, el HTLV-1. Este virus produce infeccin permanente y est presente en el Per, bsicamente por la migracin de poblacin africana en la poca del trfico de esclavos hace ms de 400 aos y que permiti llevar este virus a diversas zonas del Per; una segunda migracin corresponde a poblacin japonesa ubicada en el Per slo hace 100 aos.

Esta infeccin, por HTLV I, endmica en nuestro pas, se asocia a 3 problemas:1.Asociacin con Paraparesia espstica tropical, donde nuestro pas tiene ms all de 15 estudios, inicialmente conducidos por L. Trelles. 2.Asociacin con Linfoma/Leucemia de Clula T (ATLL) reconocido en el Per como una causa importante en linfomas no Hodgkin. El 10% de pacientes con Linfoma/No Hodgkin tienen HTLV I.3.Inmunodepresin que produce formas severas de strongyloidiasis, de acarosis ("Sarna noruega"), micosis superficial severa, onicomicosis, etc.

Otras enfermedades nuevas son temidas por su alta mortalidad, tal como el Ebola en Africa y las enfermedades menngeas en Amrica Latina, as como el Virus Guanarito de Venezuela. La Amazona se convierte en reservorio de potenciales infecciones provenientes de animales silvestres; un caso estudiado es el impacto de la deforestacin de la amazona con cambios ecolgicos que cre condiciones de crecimiento de nmero de casos de arbovirus en Loreto (Oropuche, Mayaro y otros). Otros cambios hicieron visible las infecciones por Hantavirus descubierto en las reservas indias del Sur de USA pero ahora, detectado en Chile y Argentina.

Nuevas tecnologas alimenticias, tambin han generado nuevos problemas: las infecciones por E. coli enterohemorragica 0156, producto de sndrome Urmico-Hemoltico en nios, ha sido reconocido como una causa importante en el consumo de hamburguesas de centros de "consumo de comida rpida". Esta condicin ha sido sealado en Lima pero su impacto mayor se ha visto en Buenos Aires y Santiago de Chile. La dcada de los 90 se vio afectada por la epidemia de la Encefalopata bovina spongiforme ("de las vacas locas") en Europa, produciendo una nueva enfermedad con un nuevo tipo de partcula: los prion.

Finalmente, las nuevas amebas de vida libre que se encuentran en aguas contaminadas (ros, acequias, lagunas, etc.) producen ocasionales muertes por invasin del SNC. En el Per, se tiene la ms larga experiencia con la especie recin descrita en 1990: Balamuthia mandrillaris. Ms de 55 casos probables han sido detectados en los ltimos 10 aos, con una mortalidad casi del 100%. Estos casos provienen de Lima, Piura e Ica.

ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES AGRUPADAS SEGNAGENTE ETIOLGICO

CausasCambios en el comportamiento y demografa humana.El impacto de la nueva tecnologa y la industria.El desarrollo econmico y los cambios en la utilizacin del sueloAumento en el comercio y viajes internacionalesAdaptacin y cambios en la biologa microbianaEl deterioro en los programas de salud pblicaDesigualdades socialesBioterrorismo

Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias U.S. 1992.

Conjunto de normas y procedimientos acordados por 193 pases para limitar la propagacin internacional de epidemias y otras emergencias de salud pblica; incrementar la seguridad de la salud pblica global;minimizar interferencias a los viajes, el comercio y las economas. Qu es el RSI?

Reglamento Sanitario InternacionalEn sntesisDesarrollo laborioso:Asambleas Mundiales de la Salud Impulso debido a: SARS BioterrorismoGripe Aviar

Cambio de ParadigmaDe control de fronteras hacia contencin de la fuenteDe la lista de enfermedades hacia todas amenazas de salud pblicaDe medidas preestablecidas hacia respuestas adaptadas

Reglamento Sanitario InternacionalTtulosTtulo I: Definiciones, Finalidad y Alcance, Principios, y Autoridades ResponsablesTtulo II: Informacin y Respuesta de Salud PblicaTtulo III: RecomendacionesTtulo IV: Puntos de EntradaTtulo V: Medidas de Salud PblicaTitulo VI: Documentos SanitariosTtulo VII: Tasas SanitariasTtulo VIII: Disposiciones GeneralesTtulo IX: Lista de expertos del RSI, Comit de Emergencias y Comit de ExamenTtulo X: Disposiciones Finales

Fortalecimiento de las Capacidades NacionalesLo antes posible pero a ms tardar cinco aos despus de la entrada en vigor (Artculos 5, 13)Fortalecer los Sistemas Nacionales de Vigilancia

Prevencin y respuesta ante emergencias internacionales de Salud PblicaFortalecer los sistemas mundiales de alerta y respuesta de la OPS/OMSFortalecer la gestin de riesgos especficosArtculo 5 al 14VigilanciaNotificacinInformacin: CompartirConsultasOtros InformesVerificacinAportacin de informacin por OPS/OMSDeterminacin de Emergencias de S.P. de importancia internacionalRespuesta de Salud PblicaCooperacin OMS con otras organizaciones

Artculo 4 Autoridades responsables1. Cada Estado Parte designar o establecer un Centro Nacional de Enlace para el RSI y a las autoridades responsables, dentro de su respectiva jurisdiccin, de la aplicacin de medidas sanitarias de conformidad con el presente Reglamento.2. Los Centros Nacionales de Enlace para el RSI debern poder recibir en todo momento las comunicaciones de los Puntos de Contacto de la OMS para el RSI a que hace referencia el prrafo 3 de este artculo. Las funciones de los Centros Nacionales de Enlace para el RSI incluirn:a) enviar a los Puntos de Contacto de la OMS para el RSI, en nombre del Estado Parte de que se trate, comunicaciones urgentes relativas a la aplicacin del presente Reglamento, en particularlas previstas en los artculos 6 a 12; yb) difundir informacin a las unidades pertinentes de la administracin del Estado Parte de que se trate, incluidas las responsables de la vigilancia y la presentacin de informes, los puntos de entrada, los servicios de salud pblica, los dispensarios y hospitales y otros departamentos del gobierno, y recibir informacin de ellas.

Artculo 6 Notificacin1. Cada Estado Parte evaluar los eventos que se produzcan en su territorio valindose del instrumento de decisin a que hace referencia el anexo 2. Cada Estado Parte notificar a la OMS por el medio de comunicacin ms eficiente de que disponga, a travs del Centro Nacional de Enlace para el RSI, y antes de que transcurran 24 horas desde que se haya evaluado la informacin concerniente a la salud pblica, todos los eventos que ocurran en su territorio y que puedan constituir una emergencia de salud pblica de importancia internacional de conformidad con el instrumento de decisin, as como toda medida sanitaria aplicada en respuesta a esos eventos. Si la notificacin recibida por la OMS comprende algo que sea de la competencia del Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA), la OMS notificar inmediatamente al OIEA.

2. Una vez cursada la notificacin, el Estado Parte seguir comunicando a la OMS informacin oportuna, exacta y suficientemente detallada sobre la salud pblica de que disponga relativa al evento notificado, con inclusin, en lo posible, de definiciones de los casos, resultados de laboratorio, origen y tipo del riesgo, nmero de casos y defunciones, condiciones que influyen en la propagacin de la enfermedad y las medidas sanitarias aplicadas; y notificar, cuando sea necesario, las dificultades surgidas y el apoyo necesario en la respuesta a la posible emergencia de salud pblica de importancia internacional

Artculo 7 Notificacin de informacin durante eventos imprevistos o inusualesSi un Estado Parte tiene pruebas de que se ha producido un evento imprevisto o inusual, cualquiera que sea su origen o procedencia, que podra constituir una emergencia de salud pblica de importancia internacional, facilitar a la Organizacin Mundial de la Salud toda la informacin concerniente a la salud pblica. En esos casos, se aplicarn en su totalidad las disposiciones previstas en el artculo 6.

En resumen, las enfermedades re-emergentes y emergentes son de gran importancia para el pas. Las instituciones de salud, los centros acadmicos, los centros de investigacin, etc., deben trabajar coordinadamente en la vigilancia adecuada, diagnstico temprano y prevencin satisfactoria. La coordinacin debe ser nacional e internacional ya que la globalizacin de las Enfermedades Infecciosas, as lo exige.