08 REV 5007 Arroyo esp - ISCIIIscielo.isciii.es/pdf/diges/v110n9/1130-0108-diges-110-09-00577.pdf · Tras la búsqueda por las palabras clave, inicialmente se identificaron un total

REVISIÓN

nencia fecal (IF) e incontinencia de gases (1). Su prevalencia es de un 10-15% en la población general (2-4), causando un importante impacto en la calidad de vida, y a veces lleva a estigmatización y exclusión social (5).

La etiología de la IF es a menudo multifactorial. Los meca-nismos fisiopatológicos pueden ser estructurados en cuatro categorías (6): anormalidades estructurales (musculares, neurológicas y/o viscerales), anormalidades fisiológicas (cambios en la sensación anorrectal; impactación fecal), características de las heces (cambios en la consistencia, volumen o frecuencia; presencia o ausencia de agentes irritantes) u otras.

El tratamiento de la IF incluye un amplio espectro de téc-nicas (1). Una vez han fracasado inicialmente las medidas conservadoras (modificaciones en la dieta, reeducación del suelo pélvico, biofeedback, tratamiento farmacológico), la siguiente línea de tratamiento incluye la neuromodulación (1), que emplea la corriente eléctrica de baja frecuencia para la estimulación directa o indirecta de los nervios espinales (7). En ella se incluyen la neuromodulación de raíces sacras (8) y la estimulación del nervio tibial posterior (ENTP) (8,9), menos costosa (10) y sin necesidad de implantar ningún dispositivo permanente de forma quirúrgica. Son dos las modalidades de aplicación de esta técnica: percutánea con electrodo de aguja y transcutánea con electrodos de super-ficie (9).

Revisiones previas (5,11,12) concluyen que la ENTP es una técnica efectiva en el tratamiento de la IF. Ninguna de ellas concreta cuáles son los mejores parámetros de aplicación de la corriente eléctrica, así como la planificación y perio-dicidad de las sesiones. Por otra parte, informan que el

Estimulación del nervio tibial posterior en el tratamiento de la incontinencia fecal: revisión sistemática

Rubén Arroyo Fernández1,2, Juan Avendaño Coy1, Sara Ando Lafuente1, M.ª Teresa Martín Correa1,3 y Asunción Ferri Morales1

1E.U.E. y Fisioterapia. Universidad de Castilla-La Mancha. Toledo. 2Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina, Toledo. 3Hospital Virgen de la Misericordia. Toledo

Arroyo Fernández R, Avendaño Coy J, Ando La Fuente S, Martín Correa MT, Ferri Morales A. Estimulación del nervio tibial posterior en el tratamiento de la incontinencia fecal: revisión sistemática. Rev Esp Enferm Dig 2018;110(9): 577-588.

DOI: 10.17235/reed.2018.5007/2017

Recibido: 18/04/2017 · Aceptado: 19/03/2018

Correspondencia: Asunción Ferri-Morales. E.U.E. y Fisioterapia. Universidad de Castilla-La Mancha. Av. Carlos III, s/n. 45071 Toledo. e-mail: [email protected]

RESUMEN

La incontinencia fecal supone un importante impacto en la calidad de vida, produciendo estigmatización y exclusión social. La electroestimulación del nervio tibial posterior se emplea como técnica de tratamiento de la misma. La presente revisión sistemática tiene por objeto evaluar la eficacia de esta técnica en el tratamiento de la incontinencia fecal. La búsqueda bibliográfica en PubMed, Scopus, Web of Knowledge y PEDro se desarrolló siguiendo la declara-ción Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), e incluyó ensayos clínicos aleato-rizados y series de casos. Las medidas de resultado fueron la eficacia del tratamiento, la severidad de la incontinencia y la calidad de vida, tanto para la estimulación percutánea como transcutánea a corto, medio y largo plazo. Veintitrés estudios reunieron los criterios de selección. Dos ensayos clínicos obtuvieron diferencias significativas respecto al placebo, en términos de eficacia del tratamiento. Quince series de casos concluyeron con mejoras significativas en términos de eficacia, severidad y calidad de vida. Todos los ensayos clínicos y series de casos consiguieron reducir los episodios incontinentes y aumentar el tiempo de aplaza-miento de la defecación. Programas de una o dos sesiones por semana, de 30 a 60 minutos, con anchura de pulso de 200 microsegundos y frecuencias de 10-20 hertzios son los óptimos para obtener estos resultados. No se ha demos-trado superioridad de la estimulación percutánea frente a la transcutánea. La ENTP resulta efectiva en el tratamiento de la incontinencia fecal aunque se requieren tratamientos a largo plazo para consolidar los efectos de la técnica.

Palabras clave: Electroestimulación nerviosa transcutánea. Electroestimulación nerviosa percutánea. Revisión siste-mática.

INTRODUCCIÓN

La incontinencia anal es definida por la International Con-tinence Society como “cualquier pérdida involuntaria de material fecal y/o gases”, y puede ser dividida en inconti-

1130-0108/2018/110/9/577-588 • REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS © Copyright 2018. SEPD y © ARÁN EDICIONES, S.L.

REV ESP ENFERM DIG 2018:110(9):577-588 DOI: 10.17235/reed.2018.5007/2017

R. Arroyo Fernández et al.


578

escaso número de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados no permite realizar una síntesis cuantitativa mediante un metaanálisis que compare la intervención de ENTP con un grupo control.

El objetivo de la presente revisión sistemática es evaluar la eficacia de la estimulación del nervio tibial posterior en el tratamiento de la incontinencia fecal en términos de efec-tividad, severidad de la incontinencia y calidad de vida, y comprobar si existen diferencias en cuanto a protocolos y/o resultados en función de la modalidad de electroesti-mulación usada.

MATERIAL Y MÉTODO

Esta revisión fue realizada de acuerdo a la declaración PRIS-MA (13).

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed (Medline), Scopus, Web of Knowledge y PEDro para identificar artículos científicos publicados hasta mar-zo de 2017. Se limitó la búsqueda a artículos publicados en español, inglés, francés, italiano y portugués. Las refe-rencias bibliográficas de los estudios pertinentes fueron revisadas para identificar aquellos artículos que reuniesen los criterios de selección y que no hubiesen sido localizados durante la búsqueda primaria.

Las palabras clave introducidas en la búsqueda fueron: (“fecal incontinence” OR “faecal incontinence” OR “anal incontinence”) AND (“electrical stimulation” OR “tibial ner-ve stimulation” OR “Stoller stimulation” OR PTNS).

Los criterios de inclusión fueron: a) sujetos: pacientes diag-nosticados de incontinencia fecal; b) tipo de estudio: ECA, ensayos clínicos controlados y series de casos; c) tipo de intervención: programas de electroestimulación del ner-vio tibial posterior (transcutánea y percutánea); y d) medi-das de resultado: eficacia del tratamiento, severidad de la incontinencia fecal y calidad de vida.

Se consideraron como criterios de exclusión: a) estudios con tamaño muestral inferior a diez sujetos; b) estudios rea-lizados con sujetos menores de 18 años; c) tratamientos de electroestimulación intracavitarios; d) técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia; y e) artículos que no aportan datos concretos de ninguna de las medidas de resultado especificadas anteriormente.

La búsqueda, selección y valoración de la calidad de los artículos y la extracción de datos fueron realizadas indepen-dientemente por dos revisores (RAF y AFM). Las posibles discrepancias fueron resueltas por consenso. De cada artí-culo seleccionado, los revisores obtuvieron independiente-mente los siguientes datos: a) características de los sujetos del estudio (tamaño de la muestra, edad); b) características del tratamiento (tipo y parámetros); c) planificación del tra-tamiento (duración y frecuencia); y d) resultado de las eva-luaciones (tipo de test, momento de la evaluación y valores de resultado).

La calidad metodológica de los ensayos clínicos selecciona-dos fue valorada usando la escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro), basada en la lista Delphi. Su fiabilidad

para la valoración de la calidad de ensayos clínicos aleato-rizados ha sido demostrada (14). Por otra parte, la calidad metodológica de los estudios observacionales fue valora-da usando la escala Quality Assessment for Cases Series del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (15).

RESULTADOS

Tras la búsqueda por las palabras clave, inicialmente se identificaron un total de 287 estudios. Se excluyeron dupli-cidades y artículos que no cumplían los criterios de selec-ción. Finalmente, 23 artículos se incluyeron en la revisión, cinco de ellos procedentes de la búsqueda manual (Fig. 1).

Características de los estudios

Las características de los 23 estudios se detallan en la tabla 1 para los ensayos clínicos aleatorizados (8,9,16-19) y en la tabla 2 para los estudios descriptivos longitudinales pros-pectivos (20-35).

Fig. 1.

Búsqueda electrónica base de datos

n = 287

Búsqueda manual

n = 5

Duplicados eliminados n = 83

Artículos revisados por título y resumen

n = 209

Artículos revisados a texto completo

n = 41

Incl

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n

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n

Artículos incluidos en la revisión sistemática

n = 23

Artículos excluidos n = 168

Artículos excluidos (n = 18):

– Tratamiento quirúrgico (n = 3)

– Estimulación intracavitaria (n = 5)

– No estimulación tibial (n = 6)

– No datos concretos (n = 3)

– Tamaño muestral ≤ 10 (n = 1)



579

De los seis ensayos clínicos aleatorizados, únicamente tres proponen grupo placebo (8,9,16). Se realizó la electroesti-mulación del nervio tibial posterior de forma transcutánea (ETNTP) en cuatro de ellos (9,16-18) y de forma percutánea (EPNTP) en tres (8,9,19). Uno de estos estudios (9) presenta tres brazos de estudio, comparando la estimulación percu-tánea y la transcutánea con el placebo, por lo que lo situa-mos en las dos modalidades de estimulación. La duración de los programas de tratamiento varía de 1,5 a 6 meses, con una gran variabilidad en la frecuencia de aplicación de las sesiones de electroestimulación, oscilando en el tratamien-to inicial desde dos sesiones al día hasta una sesión a la semana. También encontramos variabilidad en el parámetro de frecuencia de la corriente al usar 10 Hz o 20 Hz (Tabla 1).

En los estudios prospectivos la electroestimulación se aplicó de forma transcutánea en seis intervenciones (20,22,24,27,30,34) y percutánea en las once restantes (10,21,23,25,26,28,29,31-33,35). La duración de los progra-mas de tratamiento varía de 1,5 a 26 meses. Encontramos la misma variabilidad en la frecuencia de aplicación de las sesiones y en la frecuencia de los parámetros de la corrien-te que en los ensayos clínicos aleatorizados (Tabla 2).

Los seis ensayos clínicos aleatorizados incluidos en esta revisión tienen una puntuación media en la escala PEDro de 6,83 ± 1,17 (máximo 11). Los 17 estudios prospectivos

tienen una puntuación media de 4,29 ± 0,92 en la escala Quality Assessment for Cases Series del NICE (máximo 8). La calidad de los ensayos clínicos no fue determinante para la efectividad de los programas transcutáneos, aunque sí para los percutáneos, donde el ECA de menor calidad meto-dológica obtuvo mayor eficacia en la terapia (19) (princi-pal sesgo en el cegamiento de sujetos y terapeutas). En la misma línea, las series de casos de menor calidad (25,26) obtuvieron una mayor reducción de casos incontinentes que los de mejor calidad.

Participaron un total de 1.262 sujetos (131 hombres y 1.131 mujeres), con una media de edad de 58,48 ± 3,32 años, diag-nosticados de incontinencia fecal. La media de tamaño mues-tral de los grupos fue de 50,52 ± 55,05 sujetos (Tablas 1 y 2).

Instrumentos de medida

La eficacia del tratamiento fue valorada en los estudios fundamentalmente a través del diario evacuatorio sema-nal (8-10,16-19,21,23,25,26,28-32,35), recomendado por asociaciones internacionales para la evaluación del hábi-to intestinal (36). Permite obtener datos como el número de deposiciones, el número de episodios de incontinencia fecal (sólida, líquida o gaseosa), el número de episodios de urgencia o el tiempo de retraso de la deposición.

Tabla 1. Características de los ensayos clínicos aleatorizados

EstudioGrupos de

estudion Parámetros corriente y protocolo de intervención

Seguimiento (meses)

Calidadmetodológica*

(0-11)

G1: EPNTP 115 200 µs; 10 Hz; 30 min; 1 sesión/semana; 12 semanas3 8

G2: Placebo 112 Estimulación placebo; 12 semanas

G1: ETNTP 11 200 µs; 20 Hz; 30 min; 2 sesiones/semana; 6 semanas

1,5 8G2: EPNTP 11 200 µs; 20 Hz; 30 min; 2 sesiones/semana; 6 semanas


G1: ETNTP 73 200 µs; 10 Hz; 20 min; 2 sesiones/día; 12 semanas3 7


G1: ETNTP 15 200 µs; 10 Hz; 30 min; 1 sesión/día; 6 semanas1,5 5


G1: ETNTP 22 200 µs; 10 Hz; 60 min; 2 sesiones/semana; 6 semanas1,5 7


G1: ENS 23 14 sesiones

6 6G2: EPNTP 17 200 µs; 20 Hz; 30 min; 1 sesión/semana; 12 semanas+ 3 sesiones/dos meses

ETNTP: estimulación transcutánea del nervio tibial posterior; µs: microsegundos; Hz: hertzios; min: minutos; EPNTP: estimulación percutánea del nervio tibial posterior; ENS: estimulación nerviosa sacra. *Escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro).



580

Tab

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(0-8

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(10)

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(20)

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(21)

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. (22

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1220

0 µs

; 10

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12

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34

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NTP

3120

0 µs

; 20

Hz; 3

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54

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200

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65

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25)

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; 10

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12

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156

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(28)

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12

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Hoto

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(29)

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NTP

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(32)

EP

NTP

115

200

µs; 2

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min

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(34)

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NTP

2720

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(35)

EP

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6

ETN

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581

La severidad de la incontinencia fecal se centra en dos ámbi-tos: la pérdida de materia fecal y los mecanismos usados para afrontar la incontinencia (37). Las escalas utilizadas fue-ron Wexner Scale (20-22,27,31,33-35), Cleveland Clinic Inconti-nence Scale (CCIS) (10,16,18,19,23,24,26,28,29,32) y St. Mark’s continence Score (8,9,17,30). Todas ellas validadas (38-40).

La calidad de vida fue evaluada a través de tres tipos de escalas validadas (41-47):

• Escalas genéricas: Short Form 36 Health Survey (SF-36) (8,9,17-19,26,30,34) y European Quality of Life-5 Dimensions Questionnaire (EQ-5D) (8,18,19).

• Escalas especializadas: KESS Score (24), Anxiety De-pression Score (24) y Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (25).

• Escalas específicas: Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQOL) (8,9,16,17,19,21,24-26,29,30,32-35), Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) (8) e In-ternational Consultation on Incontinence Questionnai-re-Bowel Symptoms (ICIQ-BS) (8,18,25).

Los estudios realizaron la evaluación de los resultados a corto (hasta tres meses) (8-10,16-18,22,28-30), medio (entre

tres y seis meses) (19,20,23-25,31,33) y largo plazo (más de seis meses) (21,26,27,32,34,35). La media de tiempo en el seguimiento de los resultados fue de 26,43 ± 23,95 semanas.

La falta de homogeneidad en las intervenciones terapéuti-cas y las medidas de resultado aportadas por los investiga-dores nos impide redactar una revisión cuantitativa (metaa-nálisis), por lo que esta ha de ser meramente cualitativa.

Eficacia del tratamiento

Episodios de incontinencia fecal

A corto plazo, únicamente dos ensayos clínicos (8,9) obtu-vieron mejoras significativas en sus intervenciones, sien-do mayor la reducción al aplicar estimulación transcutánea que al aplicar estimulación percutánea (número de episo-dios reducidos: ETNTP 6,4 vs. EPNTP 2,3 vs. placebo 1,8, p = 0,044 [9]; EPNTP 2,5 vs. placebo 2,1, p = 0,021 [8]) (Tabla 3). Tres estudios prospectivos (29,30,32) obtuvieron resul-tados significativos al mes y medio y a los tres meses, con ausencia de episodios incontinentes en uno de ellos para la IF de urgencia (29) (Tabla 4).

Tabla 3. Efectividad del tratamiento, severidad de la incontinencia y calidad de vida en los ensayos clínicos aleatorizados

Estudio

EfectividadSeveridad

Calidad de vida(E/C/D/V)Episodios IF Aplazamiento (min)

Ini Seg Ini Seg Ini Seg Ini Seg

Seguimiento a corto plazo

Knowles y cols. (8) G1: EPNTPG2: Placebo

6,06,9

3,54,8

--

--

*14*16

1415

§2,7/1,7/3,1/2,0§2,5/1,6/2,6/2,0

3,0/1,9/3,1/2,72,9/1,7/2,6/2,3

George y cols. (9) G1: ETNTPG2: EPNTPG3: Placebo

8,27,46,5

1,85,14,7

1,92,52,2

6,74,42,6

*19*18*16

121414

‡2,1/1,6/2,3/1,6‡2,3/1,6/2,5/1,5‡2,1/1,8/2,6/2,1

2,7/2,2/3,0/2,02,4/2,0/2,7/1,82,7/2,1/2,9/2,7

Leroi y cols. (16)G1: ETNTPG2: Placebo

1,72,9

1,01,6

1-51-5

1-51-5

†11†11

89

‡2,7/2,0/2,7/1,7‡2,5/2,1/2,8/1,7

3,0/2,5/3,2/2,02,9/2,2/3,0/2,0

Thomas y cols. (17) G1: ETNTP(1 sesión/ día)G2: ETNTP(2 sesiones/ semana)

5,0

6,5

3,5

3,0

-

-

-

-

*18

*21

18

17

‡2,2/1,8/2,4/1,7

‡2,7/1,7/2,6/1,9

2,6/1,8/2,4/2,2

2,8/1,8/2,9/1,9

Rimmer y cols. (18) G1:ETNTP (1h)G2: ETNTP (4h)

3,59,0

1,03,0

2,00,5

2,05,0

†15†14

1112

--

--

Seguimiento a medio plazo

Thin y cols. (19) G1: ENSG2: EPNTP

11,410,6

4,96,3

--

--

†16,2†15,1

10,412,1

--

--

Valores en cursiva presentan una p < 0,05 intragrupo. IF: incontinencia fecal; min: minutos; E: estilo de vida; C: conducta; D: depresión; V: vergüenza; Ini: inicial; Seg: seguimiento; EPNTP: estimulación percutánea del nervio tibial posterior; ETNTP: estimulación transcutánea del nervio tibial posterior; ENS: estimulación nerviosa sacra. *Escala St. Mark’s. †Escala Wexner. ‡Escala FIQL. §Escala GIQLI.



582

Tabla 4. Efectividad del tratamiento y severidad de la incontinencia en los estudios de series de casos

Estudio

Efectividad Severidad

Episodios IF Aplazamiento (min) Escala Wexner

Ini Seg Ini Seg Ini Seg


Aplicación transcutánea

Queralto y cols. (20) - - - - 11,4 5,4

Vitton y cols. (22) - - - - 13,3 12,3

Eleouet y cols. (24) - - - - 14,5 11,1

Thomas y cols. (30) 6 2 3 5 *20 *19

Jiménez y cols. (34) UP

4,11,2

0 0

- - 11 7

Aplicación percutánea

Hotouras y cols. (10) 4 1 1 5 12 10

De la Portilla y cols. (21) - - - - 13,2 9,0

Govaert y cols. (26) 19,6 9,9 1 5 11,6 8,2

Hotouras y cols. (28) 5 1 1 5 12,2 9,1

Hotouras y cols. (29) PUM

445

301

511

12,555

11,511,012,8

9,418,39,1

Hotouras y cols. (32) 5 1 1 5 12,0 9,4

López y cols. (33) - - - - 15 14



Eleouet y cols. (24) - - - - 14,5 10,2


Boyle y cols. (23) 4 0 1 5 13 7

Findlay y cols. (25) GLS

61018

000

- - - -

Arroyo y cols. (31) - - 2 4 10 5

López y cols. (33) - - - - 15 10

Seguimiento a largo plazo


Vitton y cols. (22) - - - - 14 12

Jiménez y cols. (34) 4,11,2

00

- - 11 9


Govaert y cols. (26) 19,6 3,6 1 10 11,6 5,9

Hotouras y cols. (32) 5 1 1 4 12,0 10,0

Peña y cols. (35) 4 1 2 11 9,98 4,55

Resumen

Corto plazoTranscutánea 3,8 0,7 3 5 14,0 11,0

Percutánea 6,7 2,4 1,6 6,1 12,4 9,6

Medio plazoTranscutánea 9,5 0 - - 14,5 10,2

Percutánea - - 1,5 4,5 12,7 7,7

Largo plazoTranscutánea 9,5 1,9 - - 12,5 10,5

Percutánea 2,7 0 1,3 8,3 11,2 6,8Valores en cursiva presentan una p < 0,05 intragrupo. IF: incontinencia fecal; min: minutos; Ini: inicial; Seg: seguimiento; P: pasiva; U: urgencia; M: mixta; G: gases; L: líquido; S: sólido. *Escala St. Mark’s.



583

A medio plazo solo en dos series prospectivas los autores obtuvieron resultados significativos (23,25), con inexisten-cia de escapes en ambos (Tabla 4).

A largo plazo también solo estudios prospectivos (26,32,35) concluyeron con evoluciones significativas, aunque en nin-guno de ellos se consiguió que los sujetos finalizaran con la mejoría total de la incontinencia (Tabla 4).

La tasa de éxito del tratamiento se define como la reducción del 50% o más de los episodios de incontinencia en el diario intestinal (12). Solo un ECA logró resultados significativos al respecto, a corto plazo y de forma transcutánea (9).

Habilidad para retrasar la deposición

A corto plazo, únicamente un ECA (9) alcanzó resultados significativos en minutos de aplazamiento de la defecación (ETNTP 4,8 vs. EPNTP 1,9 vs. placebo 0,4, p = 0,010) (Tabla 3). Tres intervenciones prospectivas (29,30,32) lograron retrasos significativos hasta los cinco minutos desde el estímulo defecatorio (Tabla 4).

A medio plazo, dos estudios no aleatorizados (23,31) llega-ron a mejoras significativas, retrasando respectivamente en cuatro y dos minutos la deposición respecto a los datos iniciales (Tabla 4).

A largo plazo, tres series de casos (26,32,35) finalizaron sus estudios con datos significativos de 9, 3 y 9 minutos, res-pectivamente, de aplazamiento de la defecación (Tabla 4).

Severidad de la incontinencia fecal

Ningún ECA consiguió resultados estadísticamente signifi-cativos en las escalas de severidad de la incontinencia fecal.

A corto plazo, siete estudios prospectivos (20,21,24, 26,28,29,32) alcanzaron valores significativos en la esca-la Wexner, obteniendo en uno de ellos reducir a la mitad los valores iniciales (20). Hotouras (29) consiguió la citada mejoría para los tipos de incontinencia de urgencia y mixta, pero no así en la incontinencia pasiva (Tabla 4).

A medio plazo, siete cohortes (20,21,24,31-34) consiguieron reducir significativamente la severidad de la incontinencia fecal, obteniendo una de ellas (20) una mejoría superior al 75% respecto al valor basal (Tabla 4).

A largo plazo, cuatro estudios (26,27,34,35) reportan mejo-rías significativas, que en dos de los casos (26,35) fueron del 50% respecto a la evaluación previa al tratamiento (Tabla 4).

Calidad de vida

Ningún ECA consiguió resultados estadísticamente signi-ficativos en las escalas específicas de calidad de vida en la incontinencia fecal.

A corto plazo, fueron siete los estudios prospectivos (21,24,26,29,30,32,34) que observaron aumentos significa-

tivos en las escalas de calidad de vida. Solo cuatro de ellos (21,24,29,32) lo consiguieron en las cuatro dimensiones de la escala (estilo de vida, conducta, depresión y vergüenza) (Tabla 5).

A medio plazo, dos estudios (24,25) detectaron evoluciones estadísticamente significativas en la calidad de vida de los sujetos, aunque solo en las dimensiones de conducta y ver-güenza el primero y de estilo de vida el segundo (Tabla 5).

A largo plazo, cinco intervenciones (21,26,32,34,35) finaliza-ron sus seguimientos con resultados significativos, aunque solo tres (21,32,35) lo consiguieron en todas las dimensio-nes de calidad de vida (Tabla 5).

Efectos adversos

Del total de 23 estudios incluidos en esta revisión, en sie-te de ellos no se informa si hubo algún efecto adverso (10,22,27,28,30,31,33) y en otros seis se detalla la ausencia de cualquier tipo de complicación (17,20,21,23,24,34).

El resto de los estudios contemplan una serie de efectos secundarios que, a excepción de un caso de tromboflebi-tis y celulitis (35), no obligaron a detener los tratamientos. Aquellos efectos secundarios irrelevantes fueron: síntomas locales en el lugar de inserción de la aguja (sangrado leve [9,29,32], irritación [18], picor y quemazón [16], incomodi-dad [19] o dolor [8,25]); síntomas regionales en el miembro inferior (parestesia [19] o entumecimiento [26]); y síntomas a distancia en la región abdominal (estreñimiento [16], calambres [9] o gastrodinia [26]).

DISCUSIÓN

En líneas generales, los estudios aportan resultados posi-tivos en la reducción de los episodios de IF, aumento del tiempo de aplazamiento de la deposición y mejoría en las escalas de severidad y calidad de vida. No obstante, solo dos ensayos clínicos aleatorizados fueron capaces de obtener diferencias estadísticamente significativas (8,9) referentes a la eficacia del tratamiento, y en ningún caso a severidad ni a calidad de vida.

A pesar de que la eficacia de esta técnica ha sido demos-trada para la vejiga hiperactiva (48), su aplicabilidad para la incontinencia fecal está aún en entredicho (5,11).

Eficacia del tratamiento

La tasa de éxito del tratamiento es una medida de resulta-do aportada por muy pocos estudios. La presente revisión muestra resultados algo discordantes. Si bien los estudios observacionales aportan resultados en torno al 60% de sujetos que mejoran a las seis semanas (26,30), e incluso aumenta a medio (23) y largo plazo (26), los ensayos clíni-cos concluyen de forma diferente. Solo George y cols. (9) consiguen diferencias significativas en la modalidad trans-cutánea con respecto al placebo (81,8% de sujetos mejoran el 50% o más de los síntomas), lo que no ocurre en la moda-lidad percutánea en ninguno de los dos ECA que evalúan la reducción del 50% de los síntomas (8,9).



584

La frecuencia de las sesiones fue de una o dos por sema-na, a excepción de Thomas y cols. (30), que aplicaron una sesión diaria, y Leroi y cols. (16), que aplicaron dos sesio-nes al día, sin hallar diferencias significativas al variar la frecuencia de aplicación de las sesiones.

Por otro lado, se muestra cómo la ENTP reduce los episo-dios incontinentes registrados en el diario intestinal. Los estudios prospectivos consiguen reducir considerable-mente las pérdidas semanales en varias series de casos (10,23,25,29,30,32,34,35). Solamente dos de ellos no obtu-vieron mejoras significativas (10,34). En esta línea, en los

ensayos clínicos, dos estudios consiguieron resultados significativos comparando la aplicación transcutánea (9) y percutánea (8) respecto al placebo, pero no así Leroi y cols. (16) mediante electrodos de superficie. No se consi-guió demostrar que sesiones de electroestimulación más largas (18) o un aumento en la frecuencia de las sesiones (16,17) fueran más beneficiosos para el sujeto.

Los resultados observados en referencia al tiempo de aplazamiento de la deposición son muy similares a los de la reducción en los episodios incontinentes. Es decir, los estudios que obtuvieron diferencias significativas en la

Tabla 5. Calidad de vida en los estudios de series de casos

Estudio

Escala Fecal Incontinence Quality of Life

Inicial Seguimiento

E C D V Total E C D V Total



Eleouet y cols. (24) 2,4 1,8 2,5 1,6 8,3 3,0 2,2 2,9 2,4 10,5

Thomas y cols. (30) 2,1 1,3 2,1 1,3 6,8 2,5 1,5 2,4 1,7 8,1

Jiménez y cols. (34) 3,0 1,6 3,2 2,0 9,8 3,6 2,8 3,2 2,7 12,3


De la Portilla y cols. (21) 2,7 1,7 3,1 1,8 9,3 2,9 2,1 3,2 2,3 9,5

Govaert y cols. (26) 2,7 1,9 2,6 2,1 9,3 2,9 2,4 2,7 2,7 10,7

Hotouras y cols. (28)

P 3,0 2,3 2,9 2,2 10,4 3,1 2,6 3,2 2,3 11,2

U 1,9 1,4 2,4 2,2 7,9 2,4 1,9 2,9 2,3 9,5

M 2,4 1,7 2,9 2,0 9,0 2,9 2,4 3,3 2,6 11,2

Hotouras y cols. (32) 2,4 1,6 2,7 2,0 9,7 3,3 2,2 3,5 2,4 11,4



Eleouet y cols. (24) 2,4 1,8 2,5 1,6 8,3 2,9 2,4 2,8 2,3 10,4


Findlay y cols. (25) * 2,6 1,5 1,0 1,0 6,1 3,0 1,8 1,1 1,0 6,9

Seguimiento a largo plazo


Jiménez y cols. (34) 3,0 1,6 2,7 2,0 9,3 3,8 3,2 3,1 3,0 13,1


Govaert y cols. (26) 2,7 1,9 2,6 2,1 9,3 3,2 3,0 3,1 2,8 12,1

Hotouras y cols. (32) 2,4 1,6 2,7 2,0 8,7 3,0 2,3 3,2 2,7 11,2

Peña y cols. (35) 2,4 2,3 2,6 2,5 9,8 3,5 3,2 3,1 3,0 12,8

Resumen

Corto plazoTranscutánea 2,5 1,6 2,6 1,6 8,3 3,0 2,2 2,8 2,3 10,3

Percutánea 2,5 1,8 2,8 2,1 9,1 2,9 2,3 3,1 2,4 10,8

Medio plazoTranscutánea 2,4 1,8 2,5 1,6 6,1 3,8 3,2 3,1 3,0 6,9

Percutánea - - - - - - - - - -

Largo plazoTranscutánea 3,0 1,6 2,7 2,0 9,8 3,8 3,2 3,1 3,0 13,1

Percutánea 2,5 1,9 2,6 2,2 10,0 3,2 2,8 3,1 2,8 12,0Valores en cursiva presentan una p < 0,05 intragrupo. E: estilo de vida; C: conducta; D: depresión; V: vergüenza; P: pasiva; U: urgencia; M: mixta. *Escala ICIQ-BS.



585

reducción de las pérdidas involuntarias consiguieron que sus sujetos fueran capaces de alargar el momento de la deposición (9,23,26,29,30,32,35).

Severidad de la incontinencia

La severidad de la incontinencia fecal medida a través de las escalas Wexner y St. Mark’s se ha visto reducida tan-to en los ensayos clínicos como en las intervenciones no controladas. Ahora bien, solo se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en los estudios prospecti-vos (20,21,24,26-29,31-35) y en algunos ECA en la compa-ración intragrupo (16,17), mostrando que la ENTP es una técnica efectiva en el tratamiento de la IF, pero que no ha sido demostrada superior al placebo en cuanto a escalas de severidad.

Calidad de vida

Los resultados de calidad de vida mostrados en los estu-dios de la presente revisión muestran conclusiones simi-lares a la severidad de la incontinencia. Esto es, tanto los ECA como los estudios prospectivos consiguen mejorar las puntuaciones en las escalas de calidad de vida, pero solo los no controlados lo hacen de forma significativa (21,24-26,29,30,34,35).

Las dimensiones de calidad de vida que más frecuente-mente mejoraron fueron el “estilo de vida”, la “conducta” y la “vergüenza” en igualdad de casos, siendo la dimensión “depresión” la que menos mejoró.

Parámetros de la corriente de estimulación

Si bien parece que existe unanimidad en el ajuste de la anchura de pulso a 200 µs, no ocurre lo mismo cuando tenemos en cuenta la frecuencia de tratamiento, oscilan-do esta entre 10 Hz y 20 Hz. La frecuencia de 20 Hz es empleada en la modalidad de estimulación percutánea en todos los estudios de la presente revisión excepto en uno (8), en tanto que 10 Hz es la frecuencia usada en la modalidad de estimulación transcutánea, a excepción de dos estudios que usan 20 Hz (9,20), para que todos los grupos del estudio sean tratados con la misma frecuencia. Cabe señalar que todos los estudios de EPNTP, excepto el de Knowles y cols. (8), han usado como generador de corriente el Urgent PC®, que no permite aplicar una fre-cuencia distinta de 20 Hz, en tanto que en la modalidad transcutánea se han usado equipos de electroestimulación que permiten seleccionar la frecuencia. Knowles y cols. (8) han demostrado que usando 10 Hz en la modalidad percu-tánea los episodios de incontinencia se reducen de manera significativa, al igual que ocurre con George y cols. (9) en la modalidad transcutánea usando 20 Hz. A este respecto, consideramos interesante realizar ensayos clínicos contro-lados que comparen la eficacia de la estimulación utilizan-do diferentes frecuencias para establecer cuál resulta más efectiva. Porque a igualdad de efectividad sería preferible usar 10 Hz, que provoca una contracción subtetánica en la musculatura inervada por el nervio tibial posterior, en tan-to que con 20 Hz se produce una contracción tetánica. No debemos olvidar que el propósito de la técnica es producir

una neuromodulación a nivel medular y no potenciar la musculatura flexora y separadora de los dedos del pie.

Seguridad de la técnica

La ausencia de informes sobre efectos adversos graves corrobora que la electroestimulación del nervio tibial pos-terior es una técnica suficientemente segura para el trata-miento de la incontinencia fecal. Además, se trata de una técnica que, aplicada de forma transcutánea, puede ser autoadministrada por los pacientes en el domicilio.

Respecto a otras técnicas de neuromodulación como la esti-mulación nerviosa sacra, la estimulación del nervio tibial posterior es objetivamente menos invasiva y más econó-mica (10), razones suficientes para que algunos autores se planteen recomendarla como primera opción de tratamien-to en la incontinencia fecal (50).

La presente revisión aporta la inclusión de un mayor núme-ro de ECA y series de casos que las revisiones anteriores, lo que conlleva un mayor tamaño muestral. Además, con-creta, en base a los estudios revisados, los parámetros y la planificación de tratamiento ideal para obtener los mejo-res resultados. Aun así, la heterogeneidad mostrada por los ECA respecto a los grupos de intervención y control continúa no haciendo posible concretizar los resultados mediante una síntesis cuantitativa.

Al no haber podido realizar un metaanálisis, se hizo inviable valorar estadísticamente el sesgo de publicación científica a través del test de Egger, aspecto que debe ser tenido en cuenta a la hora de valorar los resultados de la presente revisión. Si existiera este sesgo nos encontraríamos con un predominio de publicaciones con resultados favorables en detrimento de otros menos favorables; ello supondría una sobreestimación de los efectos positivos de la ENTP.

Las limitaciones de la presente revisión están relaciona-das con la heterogeneidad encontrada en los estudios, que hace imposible realizar un metaanálisis. Por un lado, no se encuentra homogeneidad en las medidas de resultado usadas por los diferentes investigadores, ni en la exposi-ción de resultados, así como en los grupos de intervención y control de los ECA.

Finalmente, a la vista de los resultados positivos de la electroestimulación del nervio tibial posterior para el tra-tamiento de la incontinencia fecal aplicada en pacientes en los que han fracasado los tratamientos conservadores, cabría plantear la posibilidad de que esta técnica se inclu-yera como primera línea de tratamiento de la IF dada su efectividad y la inexistencia de efectos adversos, en lugar de ser recomendada como tratamiento especializado (1). Podrían plantearse como futuras líneas de investigación la comparación de técnicas conservadoras con la neuromo-dulación como tratamiento inicial.

CONCLUSIONES

La ENTP resulta efectiva en el tratamiento de la incontinen-cia fecal. Los ensayos clínicos y las series de casos con-siguieron reducir los episodios incontinentes y aumentar



586

el tiempo de aplazamiento de la defecación, además de obtener mejoras en las escalas de severidad y calidad de vida. No se ha demostrado una clara superioridad de la aplicación transcutánea frente a la percutánea. Programas

de una o dos sesiones por semana, con un tiempo de apli-cación de 30 a 60 minutos, son los óptimos para obtener estos resultados. Se requieren tratamientos a largo plazo para consolidar los efectos de la técnica.

Anexo 1

PROTOCOLO METODOLÓGICO PARA LA REVISIÓN: ESTIMULACIÓN DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL: REVISIÓN SISTEMÁTICA

La revisión seguirá las fases de la declaración PRISMA.

Estrategia de búsqueda

Se realizará una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed (Medline), Scopus, Web of Knowledge y PEDro.

La búsqueda se limitará a artículos publicados en español, inglés, francés, italiano y portugués hasta la fecha de la realización de la búsqueda. Se procederá tras la búsqueda electrónica a realizar una búsqueda manual en las referencias bibliográficas de los estudios incluidos, a fin de identificar aquellos artículos que, reuniendo los criterios de selección, no hayan sido localizados durante la bús-queda primaria. Los revisores se pondrán en contacto con autores de artículos si fuera necesario para solicitar cualquier información que no aparezca en los manuscritos.

Selección de los estudios

Los criterios de inclusión serán los siguientes: a) sujetos: pacientes diagnosticados de incontinencia fecal; b) tipo de estudio: ensayos clínicos controlados aleatorizados, ensayos clínicos controlados y series de casos; c) intervención: programas de electroestimulación del nervio tibial posterior (transcutánea y percutánea); y d) medidas de resultado: eficacia del tratamiento, severidad de la inconti-nencia fecal y calidad de vida.

Los criterios de exclusión serán los siguientes: a) tamaño muestral inferior a diez sujetos; b) estudios realizados con sujetos menores de 18 años; c) grupos de estudio tratados con electroestimulación intracavitaria o técnicas quirúrgicas; y d) artículos que no aportan datos concretos de ninguna de las medidas de resultado.

Extracción de datos

La búsqueda, selección y valoración de la calidad de los artículos y la extracción de datos serán realizadas independientemente por dos revisores. Las posibles discrepancias serán resueltas por consenso. La información obtenida de la literatura revisada será integrada por los dos primeros revisores.

Estos dos revisores obtendrán independientemente los siguientes datos de cada artículo seleccionado: a) características de los suje-tos del estudio (tamaño de la muestra, edad); b) características del tratamiento (tipo y parámetros); c) planificación del tratamiento (duración y frecuencia); y d) resultado de las evaluaciones (tipo de test, momento de la evaluación, y valores de resultado).

Valoración de la calidad metodológica

La calidad metodológica de los ensayos clínicos seleccionados se valorará independientemente por los dos revisores usando la escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro), cuya fiabilidad para la valoración de la calidad de ensayos clínicos aleatorizados ha sido demostrada.

Esta escala incluye once ítems, sin embargo, sus autores recomiendan valorar la validez interna de los estudios usando únicamente los ítems 2-11, por lo que el máximo de puntuación es 10. El primer ítem hace referencia a la validez externa y se omite para la pun-tuación final.

La calidad metodológica de las series de casos será valorada mediante la escala Quality Assessment for Cases Series del National Institute for Health and Care Excellence.

Análisis de los datos

A partir de los datos se calcularán los odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Para combinar los resultados de los estudios individuales seleccionados, se empleará un modelo de efectos fijos basado en el método de Mantel-Haenszel o de efectos aleatorios, en función de que exista o no heterogeneidad estadísticamente significativa (p < 0,05) en los resultados. El análisis esta-dístico se realizará con el programa informático EPIDAT, versión 4.2.

Evaluación de la heterogeneidad

Para estimar y cuantificar la heterogeneidad entre los diferentes estudios se empleará el estadístico Q de Cochran y el estadístico I2, de tal manera que los valores del 25%, el 50% y el 75% corresponderán a grados bajo, moderado y alto de heterogeneidad, respectivamente.

(Continúa en la página siguiente)



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El análisis de sensibilidad

Se llevará a cabo un análisis de sensibilidad para comprobar la fiabilidad y robustez del resultado global obtenido. Para ello se replicará el metaanálisis eliminando en cada paso uno de los estudios incluidos, analizando su influencia en el resultado global.

Sesgo de publicación

La presencia de sesgo de publicación se estimará a través del uso del funnel plot y el test de Egger.



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