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Cuaderno de Atención Básica no 17 - Salud Bucal - Ministério de la Salud - Brasil 1

Maloclusión

1. Concepto y Riesgos

a. Aspectos Conceituais e Epidemiológicos

! Si consideramos que la maloclusión es el resultado de una desviación morfofuncional de naturaleza biofísica del sistema masticatorio, podemos decir que todos los factores que interfieran en la formación del esqueleto creaneofacial resultarán en alteración de forma y función. La falla en el mecanismo de funcionamiento del conjunto puede producir, según la adaptación del individuo, una transformación de la situación armoniosa, ocasionando una primera señal de crecimiento fásico, es decir, una lesión primaria.

! La lesión primaria, según la edad y la constitución, puede causar diferentes lesiones secundarias. Cuanto más tiempo dure una lesión primaria, más graves y en mayor número serán las secundarias y mayores problemas resultarán de este proceso de crecimiento no armonioso.

! El diagnóstico temprano de estas lesiones, cuando acompañado de tratamiento adecuado, favorece la ruptura del circuito patológico o lesión en cadena.

! Las maloclusiones han constituido el objeto de muchos estudios epidemiológicos en el ámbito internacional, especialmente en lo que se refiere a la frecuencia y a la distribución de esos problemas. En Brasil, considerando la alta prevalencia de caries y de enfermedad periodontal, las investigaciones se han dirigido hacia el conocimiento de las características de esos problemas.

Lesões primárias

Apinhamento dentário na dentição decídua

Mordida cruzada anterior Mordida aberta anterior

e mordida cruzada posterior

ROULET, P.C.

! Además, hay una variación muy grande entre los métodos e índices adoptados en los estudios

La maloclusión es la deformidad dentofacial que, en la mayoría de las ocasiones, no proviene de un único proceso patológico específico, sino de una variación clínica significativa del crecimiento normal, resultante de la interacción de diversos factores durante el desarrollo, tales como la interacción entre influencias ambientales y congénitas.

1. Conceito e Riscosa. Aspectos

conceptuales y epidemiológicos

b. Principais Fatores de Risco

Pagina 1

2. Abordagem Coletivaa. Ações de Vigilância

sobre Risco e de Necessidades em Saúde Bucal

b. Ações de Promoção à Saúde

c. Ações Educativas e Preventivas

d. Universalização do acesso à escova e ao dentifrício fluoretado

Pagina 2

3. Abordagem Individuala. Diagnósticob. Tratamentoc. Restauração/

Reabilitaçãod. ManutençãoPagina 2

4. Tratamentoa. Instrução de higiene

bucalb. Remoção profissional

de placac. Adequação do meio

bucald. Controle da

atividade da doençae. Restauração/

ReabilitaçãoPagina 3

5. Tratamento Restaurador Atraumáticoa. Abordagem coletivab. Materiais Indicadosc. Passos Operatóriosd. Selamento de 1os

Molares Permanentes

e. Longevidadef. Exemplos e

ExperiênciasPagina 3

6. Referências e Créditos

Pagina 4

Capitulos Actualizado y Ilustrado

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epidemiológicos, lo que dificulta la comparación entre ellos.

! Resulta fundamental que, en términos epidemiológicos, se identifiquen los individuos o comunidades cuyas maloclusiones o anomalías dentofaciales causen dificultad o impedimento psicosocial, por la gravedad de la anomalía propiamente dicha, cuando esta se desvía significativamente de los estándares estéticos aceptables por la sociedad.

Lesões secundárias

Mordida aberta Apinhamento anterior

Mordida cruzada posterior ROULET, P.C.

! Según diversos autores, se espera alrededor del 20 al 30% de personas con anomalías graves, cuyo tratamiento pasa a ser obligatorio debido a la forma en que el problema afecta la calidad de vida, independientemente del local donde se encuentren o del índice utilizado.

! Resultados del SB Brasil (2003) indican que, a los 5 años, la gran mayoría de la población presenta oclusión normal o anomalías leves, en todas las regiones investigadas (Norte – 92%, Nordeste – 80%, Sudeste – 81%, Sur – 77%, Centro- Oeste – 90%), siendo que el promedio nacional está en alrededor del 84%.

! En el mismo estudio, cuando observamos la distribución de las anormalidades dentofaciales en la edad de 12 años y en el rango de edad de 15 a 19 años, según la macro-región, la prevalencia de la enfermedad oclusal muy grave fue de casi el 21% en los niños de 12 años y de casi el 19% en los adolescentes de 15 a 19 años. Se subraya que para este grupo el tratamiento es obligatorio de acuerdo con la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

b. Principales factores de riesgo

1. Hereditariedad: con frecuencia se observan semejanzas familiares; no obstante, no se conocen el método de transmisión o incluso el local de acción genética, exceptuándose pocos problemas definidos como, por ejemplo, la ausencia de dientes, el tamaño de los dientes, los estándares de crecimiento dentofacial, la potencia de la musculatura facial o la evidencia de graves síndromes craneofaciales.

2. Enfermedades sistémicas y locales

! Enfermedades sistémicas: disturbios endocrinos, síndromes.

Dentinogênese imperfeita hereditária

+ osteogênese imperfeita

Após o diagnóstico de DI deve-se avisar a família do fator de transmissão hereditária. Para cada portador, metade de sua prole será afetada, uma vez que é uma desordem autossômica dominante. O aconselhamento genético é um direito do indivíduo.

La disfunción endocrina puede ser:

• pre-natal: puede manifestarse en hipoplasia dental.

• post-natales: pueden retardar o acelerar la dirección del crecimiento facial, afectar la velocidad de mineralización ósea, el tiempo de cierre de las suturas, el período de erupción dentaria y la velocidad de reabsorción de los dientes temporarios.

Enfermedades locales: obstrucción nasal, tumores, enfermedad periodontal, pérdidas óseas y migraciones y caries dentaria.

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Obstrucción nasal

! La respiración nasal es uno de los factores más importantes para el desarrollo del sistema estomatognático.

! La respiración bucal y la respiración nasal alteradas pueden considerarse factores etiológicos o, por lo menos, causas que predisponen a determinados síntomas de maloclusión.

! Tonsilas y adenoides aumentadas y otras enfermedades nasofaríngeas pueden obstruir el pasaje aéreo, causando respiración bucal, que causa alteraciones en la postura de la lengua, de los labios y de la mandíbula.

! Ese disturbio en la armonía de los tejidos blandos induce alteraciones en la morfología craneofacial y maloclusión, con las características siguientes: aumento en la altura facial anterior, paladar estrecho y profundo, incisivos retro-inclinados, aumento de la altura facial inferior, mordida abierta y tendencia a mordida cruzada.

Carie dentaria

La principal causa aislada de mala oclusión localizada es la caries dentaria

Las lesiones de caries extensas pueden ser responsables por lo siguiente:

a) Pérdida prematura de los dientes temporarios - Cuando un diente temporario se pierde antes del inicio de la erupción del sucesor permanente (inicio de la formación radicular), el alveolo probablemente será rellenado por hueso, sobre el diente permanente, retardando su erupción.

b) Disturbios en la secuencia de erupción de los dientes permanentes puede resultar en pérdidas de espacio.

c) Pérdida de dientes permanentes: la ruptura de los contactos mesiodistales permite la inclinación de los dientes, interfiriendo en la función fisiológica de la dentición, es decir, en el equilibrio oclusal.

PERDA PRECOCE DE DENTE DECÍDUO (75) Conseqüências: •  migração do primeiro molar permanente inferior (36) •  perda do espaço para o sucessor permanente (35) •  extrusão do dente antagonista (65) •  diminuição da zona de suporte oclusal do lado esquerdo, o que pode levar a diminuição da eficiência mastigatória deste lado

ROULET, P.C.

3. Traumatismos

a. Traumatismo pre-natal y lesiones de parto

• Presión intra-uterina o traumatismo durante el parto pueden causar hipoplasia de la mandíbula.

ANQUILOSE MANDIBULAR “FACE DE PÁSSARO”

TRAUMATISMO DURANTE O PARTO

(FORCEPS)

RAKOSI & JONAS, 1992

• Inhibición del crecimiento de la mandíbula debido a la anquilosis de la ATM, pudiendo ser un defecto de desarrollo o causado por un trauma.

• Una rodilla o una pierna pueden causar una presión tal contra el rostro que provoque la asimetría del crecimiento facial o el retardo del crecimiento mandibular.

b. Traumatismo post-natal

• Fracturas de los maxilares y dientes

• Traumatismo de la ATM provocando simetría y disfunción temporomandibular.

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4. Agentes físicos: pérdida precoz de dientes temporarios en consecuencia de

lesiones de caries de aparición precoz, causando una mayor dificultad alimenticia y reducción de la función masticatoria, generalmente con ausencia de alimentación dura, seca y fibrosa y mantenimiento de dieta pastosa y cariogénica, agravando aún más el cuadro general.

ROULET, P.C.

5. Hábitos bucales nocivos

La lactancia natural es de importancia fundamental para que los hábitos nocivos de succión no se establezcan en edad temprana.

Sucção de dedo

ROULET, P.C.

Considerar: la duración, intensidad, tipo y época.

a. Succión de biberón.

! El diseño no fisiológico de la tetina, agujero grande, posición incorrecta del niño (por lo general

acostado), podrá forzar a que la lengua y las mejillas realicen funciones compensatorias atípicas para extraer la leche, además de alterar el estándar respiratorio. La respuesta adaptativa subsecuente de los tejidos dentoalveolares asociados podrá llevar a maloclusiones.

b. Succión de chupete

! El uso prolongado de chupetes (después de los 3 años) en niños con estándar de crecimiento vertical, mala relación transversal o sagital de los maxilares puede contribuir para maloclusiones, principalmente mordidas abiertas o cruzadas.

c. Succión digital

! La succión digital es una práctica de muchos niños debido a diversas razones; no obstante, si no estuviera directamente envuelta en la producción o mantenimiento de la maloclusión, probablemente no debe constituir una preocupación clínica importante para el dentista.

! Muchos niños tienen el hábito de la succión digital, pero no presentan ninguna deformación dentofacial, aunque es verdad que la presión ejercida por el hábito de succión digital puede ser una causa directa de maloclusión grave.

! La mayoría de los hábitos de succión digital comienza precozmente y casi siempre se superan hasta los 3 o 4 años de vida. Pueden traer consecuencias negativas para la oclusión, principalmente si persistieran después de los 4 años de vida.

• Los hábitos de succión en las primeras semanas de vida, normalmente relacionados con problemas de alimentación.

• Los hábitos de succión en niño mayores pueden estar relacionados con problemas emocionales.

• Los hábitos de succión están muy relacionados con distoclusión, mordida abierta y entrecruzamiento profundo.

! El tipo de maloclusión que puede desarrollar un niño que presente succión digital dependerá de lo siguiente:

• de la posición del dedo

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• de las contracciones musculares orofaciales asociadas

• de la posición de la mandíbula durante la succión

• de la morfología esquelética facial

• de la intensidad y duración de la succión

d. Succión de labios

! La succión de labios puede ser un factor primario o secundario de maloclusión.

! Señales de naturaleza causal primaria: transposición horizontal con inclinación vestibular de incisivos superiores e inclinación lingual de incisivos inferiores con leve discrepancia sagital esquelética.

! Señales de naturaleza secundaria: la transposición horizontal original se debe a la discrepancia sagital aumentada, generalmente asociada al subdesarrollo mandibular. La inclinación de los incisivos puede ser normal. El labio se acomoda en el espacio entre los incisivos superiores e inferiores.

e. Onicofagia

! Puede ser causa de mala posición dentaria. Puede causar desgastes en los bordes incisales a mediano plazo.

Este es un hábito que puede estar relacionado con niños ansiosos o incluso haber sido adquirido por imitación.

6. Deficiencias nutricionales y malnutrición

! La malnutrición afecta más la calidad de los tejidos en formación y los índices de mineralización que el tamaño de las partes. Una buena nutrición desempeña un papel importante en el crecimiento y en el mantenimiento de la buena salud corporal y en la higiene oral.

7. Factores culturales y socioeconómicos que dificulten o impidan el acceso a los servicios de salud bucal preventivo-promocionales.

2. Abordaje Colectivoa. Acciones de vigilancia sobre las señales de riesgo en

salud oral

! Así como las demás patologías bucales, las maloclusiones también pueden considerarse como de naturaleza multi-factorial y son afectadas directamente por la condición socioeconómica que, por lo general, impide que los individuos tengan acceso a los servicios de salud, incluso porque raramente encontramos propuestas de prevención y tratamiento para este problema. El desconocimiento de la importancia y la gravedad de los cuadros de maloclusiones graves constituye la perpetuación y la concordancia con el cuadro de exclusión social de las personas de bajos ingresos que muchas veces se ven incapacitadas de masticar, de sonreír, de buscar un empleo mejor o simplemente de tener una relación amorosa, además de toda la exclusión social ya conocida y exhaustivamente identificada.

• Atención e identificación de los principales factores de riesgo.

• Identificación y priorización de las poblaciones de mayor riesgo social.

• Identificación de los individuos o comunidades con maloclusiones graves que puedan interferir en sus vidas de forma significativa, por medio de acciones epidemiológicas periódicas.

• Adecuación a las peculiaridades de la población brasileña en lo que se refiere a los índices de maloclusión y de las propuestas de intervención (miscigenación, desigualdades socioeconómicas, acceso a los servicios y cuidados de salud).

b. Acciones de promoción de la salud (intersectoriales y educativas):

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De la misma forma que otros problemas abordados anteriormente, se proponen

acciones de promoción, tratamiento y protección para los factores de riesgo, con énfasis en medidas de salud pública, intersectoriales y educativas que posibiliten el acceso a la información sobre los factores de riesgo y formas de prevención de la maloclusión. También son factores determinantes las políticas relacionadas con la mejora de las condiciones socioeconómicas, de la calidad de vida, del acceso a los programas que reconozcan la importancia de tratar la maloclusión.

• Participación activa del equipo de salud bucal en la planificación, organización y asistencia técnica a la gestión municipal para una efectiva prioridad de las acciones de promoción de la salud y del individuo, observando los principios de universalidad, integralidad y equidad.

• Acciones de vigilancia epidemiológica oportunas y frecuentes.

• Prevención de la caries dentaria y de la enfermedad periodontal.

• Integrar el Equipo de Salud Bucal en los programas de orientación y acompañamiento de gestantes para evitar el uso de drogas teratogénicas, es decir, las que son capaces de producir mutaciones celulares indeseables, especialmente durante el período embrionario de formación del rostro y de las estructuras bucales.

• Orientación y acompañamiento de gestantes sobre los cuidados durante el parto y el período puerperal, incentivando exclusivamente la lactancia materna, durante un período mínimo de 6 meses, dando continuidad a la lactancia hasta los dos años de edad, de acuerdo con la OMS. No obstante, si no fuera posible la lactancia materna, proporcionar aclaraciones sobre las posibilidades de utilización de biberones con tetinas ortodónticas que minimicen los problemas de desarrollo de las estructuras del rostro.

• Orientación sobre la importancia de la respiración nasal y del mantenimiento de la boca cerrada en la postura de reposo para un mejor desarrollo del rostro.

3. Abordaje Individual

a. Diagnóstico

! El diagnóstico debe ser lo más temprano posible, identificando los factores de riesgo y su reducción. Prevenir es anticipar, preparar, evitando que se instale una maloclusión. Prevenir también es interferir, puesto que incluso cuando la maloclusión ya está instalada se puede impedir que la situación se agrave con consecuencias irreversibles.

Después de detectada la maloclusión, además de la evaluación clínica, se necesitan exámenes complementarios de diagnóstico tales como radiografías panorámica y cefalométrica, además de modelos de estudio.

b. Tratamiento

! El tratamiento para el problema de la maloclusión o anomalías dentofaciales puede clasificarse como preventivo, interceptativo y correctivo. Debemos subrayar que el acompañamiento del desarrollo de la oclusión debe comenzar con el acompañamiento de las gestantes y continuar durante toda la vida.

! El tratamiento preventivo e interceptativo en la Atención Básica se refiere a un nivel informativo y de mínima intervención profesional, en la cual el equipo de salud bucal debe orientar y acompañar al niño, incentivándolo a los siguientes pasos:

(1) mantener un estándar de respiración nasal;

(2) tener alimentación e higienización adecuadas al desarrollo del rostro y de la oclusión;

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Estímulo à alimentação e higienização adequadas ao desenvolvimento da face e oclusão

ROULET, P.C.

(3) aclararle la importancia del mantenimiento de los dientes temporarios en perfecto estado para el desarrollo del rostro y de la oclusión;

Importância de manutenção dos dentes decíduos em perfeito estado para o desenvolvimento da face e oclusão;

ROULET, P.C.

(4) orientación masticatoria buscando corregir pequeñas desviaciones de posición.

A mastigação esta mais funcional do lado direito, onde há mais contatos dentários durante o lado de trabalho.

No lado esquerdo, o guia canino não permite a atrição fisiológica dos demais dentes posteriores do lado de trabalho

Conduta clinica: •  Ajuste oclusal •  Orientação mastigatória: lado esquerdo. •  Alimentos: duros, secos e fibrosos ROULET, P.C.

DIETA x MASTICACION

! Hay evidencias de que una dieta blanda, pastosa y con pocas fibras representa un papel en la etiología de algunas maloclusiones. La musculatura masticatoria es poco exigida y la falta de función adecuada resulta en: sub-desarrollo de los arcos dentarios, desgaste oclusal insuficiente dificultando los movimientos horizontales bilaterales en la masticación.

Señales de una masticación eficiente:

• Niños con edades de 5 a 6 años con desgaste fisiológico en la dentición temporaria, principalmente en los caninos

• Presencia de diastemas en la región de incisivos en el final de la dentición temporaria e inicio de la permanente

• Forma simétrica y armoniosa del maxilar y la mandíbula

• Movimientos horizontales (ángulo funcional masticatorio ≈ 0º) a los 6 años.

• Movimientos latero-protrusivos simétricos

Señales de una masticación deficiente:

• Diente anatómicamente íntegro, sin marcas de fricción, tiempos después de su erupción, lo que demuestra ser un factor etiológico de deficiencia masticatoria

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! Subdesarrollo del arco maxilar y mandibular

! La masticación viciosa (unilateral) puede causar asimetría facial acentuada o discreta

! La masticación viciosa puede causar desviaciones de posición dentaria o de mandíbula, que podrán en determinadas fases estar o no acompañadas de desviación de forma (crecimiento asimétrico). Desviaciones de mandíbula en las mordidas cruzadas.

(5) realización de desgastes selectivos.

Los desgastes selectivos deben seguir la orientación y filosofía de la Rehabilitación Neuro Oclusal, idealizada por Pedro Planas.

Ajuste oclusal os caninos decíduos do lado esquerdo, para funcionalizar a mastigação deste lado, permitindo uma melhor atricao fisiológica dos dentes posteriores, Estimulando o desenvolvimento da hemi maxila esquerda e hemimandibula direita, segundo as leis de Planas ( Reabilitacao Neuro Oclusal).

Terapêutica

ROULET, P.C.

! Siendo así, si la oclusopatía ya estuviera instalada el paciente debe ser referido para un tratamiento especializado, por medio de Tratamiento Ortodóncico y/o Tratamiento Ortopédico Funcional de los Maxilares .

! Cuando hubiera necesidad de actuación interdisciplinaria como el tratamiento de problemas del tracto respiratorio, o cuando hubiera la necesidad de corrección de hábitos bucales que favorecen la maloclusión por interposición de fuerzas mecánicas tales como chupetes, succión del pulgar, morder las uñas e interposición de lengua, la referencia debe ser para el otorrinolaringólogo y/o fonoaudiólogo.

Referencias y CreditosAtualización y ilustracción del Cuaderno de Atención Primaria en la Salud Bucal, n.17 - 2012 (link original):

Revisión y ilustraciones: Profa. Patrícia Camacho Roulet

Glosario y Disposición: Profa. Mary Caroline Skelton-Macedo - Núcleo de Teleodontologia FOUSP

Traducción: Maria Carbajal