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7/23/2019 11B. Anexo Trastorno de Personalidad
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Apunte Trastorno de Personalidad
Carlos Núñez M.Apunte de uso docente
Departamento de Psiquiatría SurFacultad de MedicinaUniversidad de Chile
Los referentes a loscuales se acude en este apuntepara la revisión de este rotulodiagnostico Trastorno de
personalidad son el sistemapropuesto por el Manualdiagnostico y estadístico de lostrastornos mentales de laAmerican Psychiatric Asociation DSM y el modelo conceptualpropuesto por la teoríacognitivo conductual.
El DSM es un sistema
diagnostico que pretendeproporcionar una clasificaciónde los denominados trastornosmentales empírica, descriptiva,ateórica permitiendo elintercambio de información entreclínicos de diversasorientaciones teóricas.
Él término Trastorno dePersonalidad que se presentacorresponde por tanto alempleado por este manual. Por supostura ateórica no hay una
revisión del constructo y es asícomo las categorías conceptualesinvolucradas; Trastorno(disorder en ingles) yPersonalidad son abordadastangencialmente por esteinstrumento diagnosticotratándolos como conceptos yadados.
El DSM evalúa elfuncionamiento actual delpaciente considerando cincoejes:Eje I: Considera los trastornos
mentales que presenta elpaciente al momento de laevaluación.
Eje II: Este es el eje destinadoa los trastornos depersonalidad.Eje III: Considera la presenciade afecciones médicas quepresente el paciente.Eje IV : Destinado a describirlas tensiones psicosociales enla vida del paciente
Eje V : Se evalúa elfuncionamiento global delpaciente.
Este sistema taxonómicoreserva por tanto el eje II parasu clasificación separándolo delresto de los trastornos mentalesalojados en el Eje I. No es esteel lugar para revisar lajustificación de esteapartamiento ni otros problemasrelacionados con lacategoría.(Si consideramos que
la personalidad es lo que enmenor o mayor grado se perturbaen los denominados trastornosmentales es evidente que laclase Trastorno de Personalidadrepresenta para un sistema declasificación al menos problemasde consistencia lógica.)
Es evidente que unsistema taxonómico que empleacategorías excluyentes comotrastorno mental, enfermedadmédica y la que nos preocupa
trastorno de personalidad exigeuna cierta complicidadbenevolente para su aplicación.
Una vez presentada lacategoría Trastorno dePersonalidad que nos dice el DSMacerca de su definición:
“Un trastorno de la personalidades un patrón permanente e
inflexible de experiencia
interna y de comportamiento que
se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del
sujeto, tiene su inicio en la
adolescencia o principio de la
edad adulta, es estable a lo
largo del tiempo y comporta
malestar o perjuicios para el
sujeto.”
Dada esta definición loscriterios diagnósticos delmanual DSM para un trastorno depersonalidad son:
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A. El patrón se manifiesta endos (o más) de las áreassiguientes:(1) cognición (Ej., formas depercibir e interpretarse a unomismo, a los demásy a los acontecimientos)(2) afectividad (Ej., la gama,intensidad, labilidad yadecuación de la respuestaemocional)(3) actividad interpersonal(4) control de los impulsos
B. Este patrón persistente esinflexible y se extiende a unaamplia gama de situacionespersonales y sociales.C. Este patrón persistenteprovoca malestar clínicamente
significativo o deteriorosocial, laboral o de otras áreasimportantes de la actividad delindividuo.D. El patrón es estable y delarga duración, y su inicio seremonta al menos a laadolescencia o al principio dela edad adulta.E. El patrón persistente no esatribuible a una manifestación oa una consecuencia de otrotrastorno mental.
F. El patrón persistente no esdebido a los efectosfisiológicos directos de unasustancia(Ej., una droga, un medicamento)ni a una enfermedad médica (Ej.,traumatismo craneal).
Con relación a este patrónes necesario destacar que lapersona lo experimenta de maneraegodistonica es decir elmalestar subjetivo o sufrimientoque padece no tiene relaciónalguna con su persona y suscaracterísticas ostentosamentedisfuncionales. Es así como siesta persona consulta nunca lohace por sus rasgosdesadaptativos sino por losproblemas asociados a estos uotras sintomatologías.
El DSM consigna 10 tipos detrastornos de personalidadagrupados en tres grupos dadossus características similares:
- Grupo A: Agrupa los trastornosesquizotípico, esquizoide yparanoide de la personalidad.Los rasgos coincidentes de estegrupo apuntan a lo excéntrico,raro.- Grupo B: Agrupa los trastornosantisocial, límite, histriónicoy narcisista de la personalidad.Las personas con este trastornose asemejarían en presentarrasgos que tienden a lo emotivosdramático y a la inestabilidad.– Grupo C: Agrupa lostrastornos por evitación, pordependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad.Los rasgos centrales de estegrupo corresponderían a aquellospropios del temor y la
inseguridad.
El manual como se indicoanteriormente intencionalmenteno proporciona un modelo teóricoexplicito acerca de lostrastornos de personalidadlimitándose a la descripción delos rasgos característicos decada uno de los cuadros detrastornos de personalidad. Enlo descriptivo presenta loscriterios que permitirían a
cualquier clínico realizar undiagnostico en un lenguajesusceptible de compartir con suspares sean estos de cualquierorientación teórica.
Es esta últimacaracterística la que hafacilitado los estudios einvestigaciones clínicasempíricas del enfoque cognitivo
conductual de ahí que susprincipales representantes hayanadoptado este sistema declasificación diagnostica.
En lo que se refiereespecíficamente a los trastornosde personalidad lasinvestigaciones sobre laeficacia de las intervencionescognitivas los criterios DSMpermiten diseños metodológicosreplicables al contar consujetos supuestamente de lamisma clase.
Es este enfoque el quepresenta una amplia experienciaen investigaciones empíricas
acerca de estos trastornos
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sometiendo a prueba lashipótesis planteadas por sumodelo teórico. Reuniendo asíevidencias sobre las técnicas deintervención psicoterapéuticasdesarrolladas para tratar estoscuadros.
Este bagaje investigativoha permitido o reforzado unaactitud optimista con relación alas posibilidades de cambioterapéutico en los trastornos depersonalidad. No obstante sereconocen las dificultades paramodificar estrategiasinadaptativas temprana yfuertemente arraigadas.
Los intentos de remociónde estos patrones regidosgeneran además elevados niveles
de ansiedad en estas personas yaque representan para ellosestrategias de sobre vivencia.Por lo cual se insiste en quelas intervenciones terapéuticasdeben ser extremadamentecuidadosa y llevadas a cabo porterapeutas experimentados.
La teoría cognitivoconductual plantea que estetrastorno se origina enestructuras profundas deautoconocimiento que se
desarrollan desde el nacimientoy que proporcionan el marco decoordenadas que establece ellimite del conocimientoexplicito y sus reglas detransformación.
La personalidad esconcebida por este modeloteórico como un mapa denosotros, los demás y el mundoque nos rodea constituyéndoseasí en un sistema que determinanuestro comportamientopermitiendo nuestro
funcionamiento adaptativo.Este sistema se desarrolla
como una pauta de pensamiento,sentimiento y conductas quepermiten el ajuste con el medio.No obstante estas pautasnuclearmente se instalantemprano en interacción conprogramas biológicosdeterminados genéticamente debenadecuarse a las exigencias denuestro entorno social.Permitiendo así satisfacer
nuestras necesidades y la
obtención de una gratificaciónbásica en nuestro existir.
La flexibilidad y lariqueza de nuestros patronespermiten el desarrollo de unrepertorio conductual amplio queresponda a las cada vez másveloces transformaciones denuestro hábitat.
Los trastornos depersonalidad serian de acuerdo aeste marco teórico entoncesconsecuencias de la inadecuaciónde esta pauta por rigidez,pobreza, y exageración de lastácticas interpersonales quepermiten la adaptación social.
Guidano apoyados en lateoría del apego de Bowlbydestacan el papel de la
vinculación temprana con unafigura de apego en el desarrollodel autoconocimiento alproporcionar una especie demolde o marco en que el niñointegra la información acerca desi mismo y el mundo.
El ser humano secaracteriza por un periodo deprolongada dependencia donde ensus primeros años lasatisfacción de sus necesidades,la protección contra las
amenazas reside absolutamente enel vinculo que se establece conquien cumple el rol de cuidador,en nuestra culturaprincipalmente la madre.
El desarrollo inicial portanto de estrategiasinterpersonales responde a laperentoria necesidad de asegurara esta figura significativa deapego.
En términos gruesos podríadefinirse como apego seguro aaquellas relaciones con la
figura significativa que protegeeficazmente de las amenazas ysatisfacen convenientemente lasnecesidades en un clima deconfianza y baja ansiedad .Porel contrario aquellos vínculostempranos que no cumplenadecuadamente con estosrequerimientos y generan montossignificativos de incertidumbrey ansiedad corresponderían alvinculo inseguro.
Diferentes estudios han
evidenciado que aquellos cuyos
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vínculos tempranos fueronseguros se caracterizan porpresentar un estilo cognitivoflexible, abierto, activo e labúsqueda de información nueva deacuerdo a las exigenciasambientales. En esta búsquedaprima la confianza y el realismooptimista.
En cambio aquellos devinculo inseguro su estilocognitivo es cerrado rígido,desconfiado, pesimista o pocorealista y de expectativassobredimensionadas.
Esta matriz de experienciatemprana determinarían por tantoel modo en que se procesan lainformación sobre el si mismo ylos demás. Lo central de este
proceso seria la atribución designificados a los hechos lo quedetermina el comportamientosubsecuente.
Son las creencias portanto las que determinan el modocomo nos representamos larealidad
Existen varios niveles derepresentación cognitiva o deconocimientos. Estos nivelesestán organizadosjerárquicamente. Hay dos
modalidades en el sistemacognoscitivo de las personas.Cada uno de estos sistemasconforma maneras diferentes deconstruir la realidad. Por unlado estaría el modo de "modoparadigmático" y por el otro el"modo narrativo".
La modalidad paradigmáticao lógico científica tiene quever con las capacidades humanasde razonamiento, explicación yanálisis lógico empírico ocientífico
La finalidad de estesistema está vinculada a laresolución de problemasprácticos de la vida diaria.
La modalidad narrativaconsiste en contar historias aotras personas y a nosotrosmismos. Donde se vanconstruyendo los significados enque nuestras experienciasadquieren sentido no sigue unalógica lineal y de razonamientoverbal o matemático. Se
fundamenta en imágenes, esanalógico.
Para Guidano lasnarrativas inconscientesconforman las metáforasprototípicas de la experienciaque guían a las experienciasvenideras. Estas narrativasderivan de experiencias devinculación afectiva del niñocon las figuras de apego. Serefieren a "escenas nucleares" yde ellas derivan patronesemocionales básicos llamados"esquemas emocionalesprototípicos"
Un esquema es entonces:
• Un patrón básico de
creencias y sentimientos acercade uno mismo y el medio ambienteque aceptamos sin ningúncuestionamiento. Es un procesoque se auto - perpetúa buscandoselectivamente evidencia paramantenerse inmodificable.Difícilmente nos damos cuenta desu existencia, no obstantecontrola nuestra conducta.
Los esquemas son por tantoestructuras que integran yadscriben significados a nuestra
experiencia.Sus contenidos abarcantodos los dominios de nuestraexperiencia como tambiénrecursivamente la determinan.
Esta estructura o patrónde significaciones permite darlesentido a nuestra experienciaplanteando también los límitesde esta al actuar como un filtroreductor de las inconmensurablesvicisitudes que nos presenta elser en el mundo.
Los esquemas pueden
diferir en su alcance o amplitud(reducidos, discretos, oamplios) en su flexibilidad origidez (capacidad para sercambiados) y su valencia o nivelde activación (desde latente ahipervalente). Beck, Freeman1995.
Cuando estos esquemasinterfieren con los procesosadaptativos reduciendo oimpidiendo las alternativas derespuesta, reiterando ciegamente
comportamientos
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contraproducentes que noconducen a las metas propuestaspor nuestras necesidades nosencontraríamos frente a untrastorno de personalidad.
Las características de losesquemas a la base de este tipode trastornos serian:. No adaptativos
• Permanentes
• Cotidianos
• Hipertrofiados
• Umbral de activación bajo
Estos esquemas por tantoserian disfuncionales en elsentido inclinar la balanzaplacer dolor hacia el extremodel sufrimiento. Lo adaptativono esta planteado aquí como elconformismo del “buen ciudadano”o del hedonismo a ultranza (noobstante ambas actitudespudieran ser adaptativas).Esquemas adaptativos sonaquellos que permiten obteneruna gratificación básica en elexistir aunque paradojalmente elprecio que ello pudiera plantearsea la muerte. Nuestro mundo esuna realidad interpersonal porello el sujeto adulto como parte
de el no le es posible encontraralgo fuera de sus otrossignificativos.
Los contenidos de losesquemas pueden determinar eltipo o modalidad de trastorno depersonalidad imprimiendo latemática recurrente y autoconfirmatoria de estos. Lasiguiente tabla (Beck, Freeman
1995.) muestra una propuesta derelación entre el tipo detrastorno de personalidad elesquema dominante y laestrategia conductual asociada.
Trastorno de
Personalidad
Esquema Estrategia
Conductual
Dependencia Estoy desvalido Apego
Evitación Pueden hacerme daño Evitación
Narcisista Soy especial Autoexaltación
Histriónico Necesitoimpresionar
Histrionismo
Obsesivo No debo equivocarme Perfeccionismo
Antisocial Las personas estánpara explotarlas
Ataque
Bibliografía:
• Beck A, Freeman A. 1995.Terapia cognitiva de los
trastornos de personalidad
Ediciones Paidos Ibérica. S.A.Barcelona España.
• Young J. 1990 Cognitive
therapy for personality
disorders.Professsional ResourcePress USA.
• Millon T, Everly G. 1994La personalidad y sus trastornos
.Biblioteca de Psicología,
Psiquiatría y Salud. EdicionesMartínez Roca S.A. BarcelonaEspaña
•
López-Ibor Aliño, Juan J.& Valdés Miyar, Manuel (dir.)(2002), DSM-IV-TR. Manualdiagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales. Textorevisado, Barcelona: EditorialMasson
