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ALCOHOLES Y GLICOLES DRA IGLESIAS LEPINE

2012-2013

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FÓRMULA QUÍMICA

PM USOS MÁS COMUNES

FUENTES TÓXICO

ALCOHOLESMetanol CH3OH 32 Disolvente

Desnaturalizante Alcohol de quemarBarnices

Etanol CH3-CH2OH 46 DisolventeAntiséptico

Bebidas alcoholicasColonias

Alcohol isopropílico

CH3-CHOH-CH3 60 DisolventeAntiséptico

Disolventes

GLICOLESEtilenglicol CH2OH-CH2OH 62 Disolvente

AnticongelanteAnticongelantes

Propilenglicol CH3-CHOH-CH2OH 76 Solvente farmacéutico

Productos farmacéuticos

Dietilenglicol CH2OH-CH2-O-CH2-CH2OH

106 DisolventeExcipiente farmacéutico

Disolventes

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Generalidades- Uso habitual: industria acetona, laboratorio y hogar (líquido lavadolimpiaparabrisas, solvente de lacas, pinturas, barnices, líquidosfotografías, alcohol de quemar o madera de quemadores, fondues,antisépticos, etc.)- Intoxicación: poco frecuente (1,2% total intoxicaciones x productos químicos), elevada mortalidad (26-50%) y deja importantes secuelas neurológicas y visuales

▪ Tentativa autolítica▪ Adulteración bebidas alcohólicas▪ Alternativa al etanol en alcohólicos▪ La ingesta etanol o alimentos retrasa la absorción▪ Nicaragua: 36 muertos por consumir un licor casero elaborado a

base de caña de azúcar adulterado con metanol

▪ Dosis tóxica = 10-30 mL o niveles plasmáticos 0,2 g/L▪ Dosis letal = 60-240 mL o niveles plasmáticos > 1 g/L

INTOXICACIÓN POR METANOL (ALCOHOL METÍLICO O ISOPROPÍLICO)

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Fisiopatología- Se absorbe rápidamente tracto GI, piel y víasrespiratorias- Se oxida en el hígado y forma metabolitos activos responsables de las lesiones del nervioóptico, acidosis metabólica y el hiato aniónico

▪ Formaldehído x metabolización alcoholdeshidrogenasa (ADH)▪ Ácido fórmico x metabolización aldehidodeshidrogenasa (AldDH)Para metabolizar ácido fórmico es necesaria una vía enzimática que necesita folato, para convertir el ácido fórmico en CO2 y agua

Manifestaciones clínicas: aparecen entre 40min y 72 h

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Clínica neurológica- Simula “estado de embriaguez" que evoluciona en 8-10 h a cuadro clínico con cefalea, mareo, vértigo, agitación, ataxia y convulsiones- Nivel conciencia: desde estupor al coma hipotónico- Contracturas musculares▪ Hipertensión intracraneal 2ª a necrosis ganglios de la base (putamen y pálido) por ser las zonas más sensibles a la hipoxia 2ª a inhibición citocromo-oxidasa mitocondrial destrucción neuronal▪ RNM: lesión zonas laterales putamen y capsula externa, edema intersticial y congestión vascular generalizada zonas necrosadas áreas quísticas síndrome parkinsoniano 2º▪ Secuelas neurológicas: extrapiramidalismo, movimientos coreiformes, dolor neuropático, disfonía, alteraciones sensibilidad, visión y motricidad, etc.

ALCOHOL ADULTERADO CON METANOL

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► CASO 1.- 1er TAC: NORMAL. 2º TAC (12 h): HIPODENSIDAD PUTAMINAL BILATERAL Y EDEMA CEREBRAL DIFUSO. METANOL EN SANGRE: 0,4 g/L Morales E et al. Muerte encefálica por metanol. Med. Intensiva 2011;35:8. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210- 56912011000800015&script=sci_arttext

► CASO 2.-TAC: HEMORRAGIAS EN GANGLIOS BASALES CON EDEMA PERILESIONAL Y HERNIACIÓN SUBFALCINAMETANOL SANGRE: 2,6 g/L

Prieto del Portillo I et al. Hemorragia cerebral en paciente con

intoxicación por metanol. Med Clin (Barc) 2004;123:120

► CASO 3.- 1er TAC: NORMAL2º TAC (4 DÍAS): HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA DE LOS GANGLIOS DE LA BASE DERECHOS Y UNA HIPODENSIDAD SUSTANCIA BLANCA COMPATIBLE CON DESMIELINIZACIÓN

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► CASO 5.- (4 semanas): atrofia extensa cortical y sustancia blanca subcortical con necrosis bilateral de ambos putámenes

► CASO 4.- - Clínica UCIAS: alteraciones visuales consistentes en pérdida de agudeza visual y visión en "blanco y negro", respiración superficial y taquipnea- Clínica 72 h: temblor distal leve, fino y discontinuo, moderada rigidez, hiperreflexia generalizada y alteración marcha con pasos cortos- TAC: DLN- RNM: en ambos núcleos lenticulares a nivel del putamen de forma simétrica aumento de señal con lesiones hiperintensas - Secuelas (9 meses): alteración leve marcha Parkinsonismo y lesión putaminal por intoxicación por metanol. An Med Interna (Madrid) 2002;19(8) http://dx.doi.org/10.4321/S0212- 71992002000800015

RNM- ESPECÍFICA DEL CONTROL DE LA INTOXICACIÓN POR METANOL- NECROSIS PUTAMINAL BILATERALES- NECROSIS CUERPO CALLOSO- NECROSIS DIFUSA SUSTANCIA BLANCA- FENÓMENOS HEMORRÁGICOS PARÉNQUIMA CEREBRAL

► CASO 6.- - Clínica UCIAS: debilidad, visión borrosa, midriasis bilateral arreactiva y progresiva nivel conciencia- TAC Y RNM: necrosis hemorrágica putaminal y lesiones en sustancia blanca subcortical con realce periférico Blanco M et al. CT AND MRI FINDINGS IN METHANOL INTOXICATION. JM. AJNR 2006;27:452

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Oculares: visión borrosa ("connieve"), pérdida agudeza visual y reducción campo visual, fotofobia, fotopsia y centelleos▪ Exploración: pupilas midriáticas arreactivas, pérdidareflejo fotomotor, edema retiniano e hiperemia ocularPuede aparecer ceguera irreversible por neuritis óptica por atrofia nervio óptico GI: por acción irritante, náuseas, vómitos y dolor abdominal con afectación pancreática Otras: disnea o taquipnea 2ª hiperventilación para compensar acidosis metabólica

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Evaluación y diagnóstico▪ Correlación directa entre gravedad y aparición secuelas y entre grado

deacidosis (nivel bicarbonato) y nivel de metanol en sangre▪ EAB: acidosis metabólica normoclorémica con anión GAP elevado x formación de ácido fórmico▪ Anión GAP o intervalo aniónico elevado: aniones no medidos de forma habitual que dependen proteínas plasmáticas (albúmina, fosfatos y Sulfatos) = Na - [Cl + HCO3] = 12 2► D/D: insuficiencia renal, acidosis láctica, cetoacidosis, ingestión tóxicos (metanol o formaldehido, etilenglicol, paraldehido y etanol) ▪ Hiato osmolar (> 15 mOsm/L): osmolaridad medida (2 x Na+Glucosa/18 + BUN/2,8) - osmolaridad calculada = 10-15 mOsm/L▪ Demostración analítica en plasma: presencia metanol y etanol para ver si hubo coingesta▪ Diagnóstico rápido (5 min) mediante detección de ADH (Alco Scren®) y alcohol-oxidasa (Qed®)▪ Indicación de pruebas complementarias (TAC, PIC, etc.) no puede retrasar el inicio del antídoto y la hemodiálisis

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Tratamiento1.- Si ingesta por VO: rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min)

¿No es eficaz el carbón activo? = tiempo

2.- Corrección de acidosis metabólica ▪ Bicarbonato sódico 1M hasta conseguir y mantener pH > 7,20. Se necesitan entre 500-1.000 mEq/24 h ▪ Control estricto kalemia▪ Si coma o convulsiones edema cerebral medidas enclavamiento cerebral con restricción hidrosalina, cama 45º y dexametasona (4 mg/6h/EV)

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3.- Antídoto: competidores ADH▪ En todo paciente con posibilidad de ingesta en las últimas 24 h > 10mL de metanol, en particular si- Síntomas extradigestivos sin otra causa justificada como trastornos conciencia, conducta o visuales, papiledema en el fondo de ojo y/o- Acidosis metabólica con EB < - 5 mmol/L y/o anion GAP > 30 mEq/L o- Hiato osmolar > 15 mOsm/L o - Metanol > 0,2 g/L ▪ ETANOL: tiene mayor afinidad por la ADH - Puede deprimir nivel conciencia- Control permeabilidad de la vía aérea- Riesgo broncoaspiración y hipoventilación alveolar

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◊ Etanol EV por vía central para prevenir flebitis- Ampolla etanol absoluto 10 mL = 25 mg - 1,1 mg/kg en 50 mL SG 5% en 60 min- Perfusión etanol 10%: 0,1 mL/kg/h (0,2 mL/kg/h si etilismo crónico) para mantener alcoholemia 1-1,2 g/dL▪ Calcular necesidades etanol para 6 h y añadirlo 500 mL SG 5%▪ Etanolemia c/6 h y glicemia capilar o venosa c/3 h▪ Antes suspender perfusión etanol: metanol sangre < 0,2 g/L y EB < - 5 mmol/L a expensas del bicarbonato◊ Etanol VO/SNG- 250 mL whisky/coñac de inicio- Seguido 30-40 mL de whisky/coñac (10-12 g/h) - Efectos adversos: menor eficacia x dificultad de mantener niveles plasmáticos (atención constante) y mayores riesgos (depresión SNC, vómitos y broncoaspiración, erosiones digestivas, rabdomiolisis, pancreatitis e hipoglicemias, etc.

GRADUACIÓN-BEBIDA

CAPACIDAD ALCOHOL PURO

38º: coñac, ginebra y ron

45 mL 13,6 g

43º whisky 50 mL 17,2 g

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▪ FOMEPIZOL O 4-METILPIRAZOL- Es mucho más caro que el tratamiento con etanol absoluto pero conlimitada toxicidad- Inhibidor ADH hepática y retiniana y aldehído deshidrogenasa- Afinidad ADH: 1.000 veces superior a la del etanol - No produce hipoglicemia, no altera estado conciencia y no induce síndrome acetaldehídico (si el paciente está en tto con disulfiram) - Su indicación precoz evita acidosis, fracaso renal y hemodiálisis- Pocos efectos adversos y pocos son de gravedad - Metanol: 4 dosis. Etilenglicol: 3,5 dosis - Efectos 2ª: cardiovasculares (bradicardia, taquicardia e hipotensión), tromboflebitis del acceso vascular, dermatológicos (prurito), GI (hipo, anorexia y náuseas), hematológicos (eosinofilia y CID), hepáticos ( transaminasas), musculares (rabdomiolisis), neurológicos (vértigo, cafalea, convulsiones, agitación, ansiedad, nistagmus, vértigo), renales (anuria), metabólicos ( triglicéridos), oculares (alteraciones visuales). No se recomienda: embarazoSe ignora si se excreta por la leche. Contraindicaciones: alergia fomepizol o pirazoles o pirazolonas (metamizol, fenilbutazona, etc.)

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▪ Dosificación - Dosis de ataque: 15 mg/kg/EV diluido SF en 30 min- Perfusión: 10 mg/kg/EV/12 h en SF por 4 dosis y 15 mg/kg/EV/12 h hasta metanol < 0,2 g/L▪ Durante la hemodiálisis dado que fomepizol es dializable, se han propuesto dos alternativas: administrar 1,25 mg/kg/h fomepizol enperfusión continúa o si han pasado > 6 h última administración fomepizolal iniciar HD dar una nueva dosis y durante HD administrar fomepizol c/4 h y al finalizar HD si la última dosis hace 1-3 h, 50% dosis y si > 3 h, 100% dosis 4.- Administración ácido folínico: 50 mg + 100 mL SG 5% c/4h durante 24 h para degradación metabólica del ácido fórmico (el estado de nutrición es muy importante). Parece prevenir las secuelas oculares5.- Si alcohólico crónico: tiamina EV, 100 mg/12 h y piridoxina (B6), 100 mg/6 h EV

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6.- Si sospecha clínica encefalopatía Wernicke: dosis inicial 1.000 mg tiamina EV 7.- Hemodiálisis casos graves ▪ Ingestión > 10-20 mL metanol y ▪ Síntomas extradigestivos sin otra causa: trastornos conciencia, conducta o visuales, papiledema, signos clínicos gravedad o deterioro signos vitales y/o▪ Acidosis metabólica (EB < - 5 mmol/L y/o anion GAP > 30 mEq/L) o ▪ Hiato osmolar > 15 mOsm/L o▪ Metanol > 0,5 g/L- La HD prolongada e ininterrumpida hasta que hiato aniónico normal, acidosis se corrija sin ayuda bicarbonato o metanol < 0,1 g/L▪ Duración HD: 0,5-1 g/L: 4 h; 1-2 g/L: 5 h; 2-3 g/L: 6 h; 3-4 g/L: 7 h y 4-5 g/L: 8 h

GUARO CONTAMINADO METANOL

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► CASO 7.-

Molina V et al. Hospital Virgen del Camino, Pamplona

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► CASO 8.-

Castañer B et al. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca

2020

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► CASO CLÍNICO 7Lesiones neurológicas por posible ingesta de metanol. Saiz C et al Emergencias 2011;23:156Paciente 42 años, antecedentes de trastorno ansioso-depresivo (citalopram, etumina, clonacepam y lormetazepam) que es traído por cuadro somnolencia, visión borrosa, dolor abdominal y dificultad para hablar desde la noche anterior. A las 12 h de llegar a UCIAS presenta hipotensión, acidosis metabólica (pH 7,04, bicarbonato 3,8 mmol/L y EB -24,8), hiato aniónico 25 mEq/L, deterioro hemodinámico y neurológico e ingresa en UCI Secuela: trastornos distónicos en extremidades superiores

► CASO CLÍNICO 8Coma y acidosis metabólica: Intoxicación por metanol. Villegas del Ojo J et al. Rev Toxicol 2011;28:174-6Paciente 33 años, trasladado desde otro hospital a UCI por deterioro del nivel conciencia, shock y acidosis metabólica (pH 6,8, bicarbonato 3,9 y EB -29), GAP 29 mEq/L. ECO abdominal: DLN y TAC craneal: descartó AVC hemorrágico Tratamiento: etanol EV, ácido folínico, tiamina y dexametasona2º TAC (12 h): calibre 4º ventrículo, colapso de cisternas de la base de la convexidad con pérdida definición córtico-subcortical infra y supratentorialmente 2ario edema cerebral colapso ventricular sin desplazamiento línea media muerte encefálica 2ª edema cerebral citotóxico Niveles metanol plasma: 1,36 g/L

► SOSPECHA: paciente con acidosis metabólica con anión GAP aumentado y alteraciones neurológicas . Diagnóstico intoxicación es difícil, el precoz tto específico morbimortalidad

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Generalidades- Uso industrial: disolventes en tintas, extintores, pesticidas, adhesivos y sistemas aire acondicionado energía solar y descongelantes del parabrisas▪ Anticongelantes de baja toxicidad o no tóxicos ???????????????contienen 1,2-propanodiol (propilenglicol) o 1,3-propanodiol (trimetilenglicol o 1,3-dihidroxipropano), son menos tóxicos que etilenglicol pero existencasos fallecimiento en rango 400 mg/dL. Para medición “glicoles por GC-MS (cromatografía de gases con espectrómetro de masas)” se utiliza 1,3-propanodiol. El pico de este producto se oculta en el interior del pico del patrón interno apareciendo inusualmente grande

Grau U et al. A fatality involving 1,3-propanediol and its implications in measurement of other glycols. J Anal Toxicol 2008;32:324-6

INTOXICACIÓN POR ETILENGLICOL

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- Adulterante bebidas alcohólicas o ingerido por pacientes alcohólicos como sustituto del etanol- Argentina (1992): intoxicación masiva con 29 víctimas por ingesta jarabes de propóleos contaminados con dietilenglicol- En Panamá (2006): intoxicación masiva 70 personas con 26 fallecidos en cuatro formulaciones medicamentosas- Se han producido casos por ingestión de agua contaminada

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Fisiopatología- Sólo se absorbe por vía digestiva- El 80% es metabolizado a glicoaldehído en elhígado (ADH) y posteriormente ácido glicocólico, ácido glioxílico y ácido oxálico, metabolitos responsables de la toxicidad- Semivida eliminación más corta y aclaramiento corporal > metanol por lo que tratamiento con etanol o fomepizol será más breve- No hay manifestaciones oculares pero la hipocalcemia es frecuente

▪ Dosis tóxica = 50-100 mL o niveles plasmáticos de 0,5 g/L▪ Dosis letal = > 100 mL o niveles plasmáticos > 2 g/L

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Manifestaciones clínicas1.- Entre 30 min y 12 h postingesta- Manifestaciones digestivas: náuseas y vómitos - Manifestaciones neurológicas: nivel conciencia, tetania (hipocalcemia), ataxia, convulsiones, edema cerebral y coma- Alteraciones electrolíticas: hipocalcemia (precipitación oxalato), acidosis metabólica y cristaliuria2.- De 12-24 h después de la ingesta- Manifestaciones cardiovasculares: insuficiencia cardiaca por depresión miocárdica y distrés respiratorio3.- A las 48 h- Manifestaciones renales: fracaso renal oligoanúrico por necrosistubular aguda por depósito de cristales de oxalato cálcico

CRISTALES OXALATO CÁLCICO MONOHIDRATADO

Y ERITOCITOS ESCASOS

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Evaluación y diagnóstico- Acidosis metabólica normoclorémica anión GAP por formaciónácido glicocólico, ácido glioxílico y ácido oxálico- Hiato osmolar. D/D con intoxicaciones salicilatos, metanol, etilenglicol, paraldehído y tolueno (pegamentos)- Alteración enzimas musculares y hepáticas, hipoCa e hipoMag- Determinación etilenglicol sangre

- > 0,2 g/L es tóxica- > 0,5 g/L es muy tóxica- > 1 g/L es potencialmente mortal

- Determinación ácido glicocólico sangre: > 10 mmol/L predice un fallo renal con una fiabilidad 100% y especificidad 94%- Orina: cristales oxalato cálcico son sugerentes de intoxicación

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Evaluación y tratamiento- Genera secuelas irreversibles: si hay sospecha fundada, iniciar el tratamiento antes confirmación del laboratorio1.- Si ingesta por VO: rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min). ¿No es eficaz el carbón activo?: tiempo 2.- Corrección acidosis metabólica grave, eliminación metabolitos tóxicos e impedir formación cristales oxalato cálcico: bicarbonato sódico 1 M hasta pH > 7,20 (> 1.000 mEq bicarbonato/24 h)3.- Si edema cerebral: restricción de líquidos, elevación cama 45º y dexametasona (4 mg/6h/EV)4.- Hipocalcemia severa: corrección con gluconato cálcico y si procede la hipomagnesemia con sulfato magnésico

► MÉXICO (22/12/2011).-DE ACUERDO CON LA CÁMARA DE LA INDUSTRIA DE VINOS Y LICORES, SEIS DE CADA 10 BOTELLAS SON FALSIFICADAS, CON UNA CARGA DE METANOL Y ETILENGLICOL QUE PROVOCAN, INCLUSO, LA MUERTE

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Evaluación y tratamiento5.- Convulsiones: BZD6.- Antídotos: competidores ADH: etanol o fomepizol- Se administrará: si ha ingerido > 50 mL etilenglicol, si presenta nivel conciencia y/o acidosis metabólica y/o etilenglicol > 0,2 g/L7.- Hemodiálisis en los casos graves: si niveles etilenglicol > 0,5 g/L hasta que el nivel sea de 0,1 g/L o hipocalcemia o insuficiencia renal8.- Administrar piridoxina (200 mg/día EV) y tiamina (100 mg/día)

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