8Cirugía de las Fallas y Reintervenciones

Indicaciones

• Operaciones a dos tiempos planificadas o involuntarias.• Alteración nueva o persistente de la respiración nasal.• Sinusitis persistente o recurrente.• Trastorno olfatorio.• Complicaciones posoperatorias.• Errores quirúrgicos.• Seguimiento inadecuado.• Estructura anatómica normal.• Disfunción mucosa sistémica.• Hábitos y ambiente inapropiado.

Principios

A pesar de su popularidad, la cirugía endoscópica de los se-nos paranasales (CES) actualmente sufre de la sospecha de ser peligrosa y, a largo plazo, algo infructuosa, por lo que frecuentemente requiere una reintervención. Las complica-ciones de la CES y su manejo serán abordadas en el capítulo 9 sobre traumatismos, mientras que las razones de las fallas y los principios de la cirugía de revisión serán analizados a continuación.

Al confrontarse con los síntomas de un paciente pre-viamente operado, el rinólogo debe analizar los síntomas y la historia posoperatoria, incluyendo los aspectos sociop-sicológicos, y luego agregar una exploración endoscópica meticulosa y posiblemente pedir una exploración por TC, una investigación de laboratorio para agentes causales y un diagnóstico médico.

Las indicaciones de la cirugía de revisión, si no se plani-fica como un complemento en un protocolo a dos tiempos, se basan en los hallazgos y son sugeridas y apoyadas por los síntomas de presentación del paciente. El terapista devoto del principio del tratamiento de la causa tratará, por supues-to, de identificar y considerar todas las causas posibles de un resultado adverso —es decir, errores quirúrgicos, segui-miento insuficiente, anatomía anormal, deficiencia mucosa sistémica o hábitos inapropiados— y se encausará a prevenir futuras fallas.

Razones de las Fallas y su Reparación

Sinusitis Crónica Persistente o Recurrente

La sinusitis persistente después de una cirugía sinusal en-doscópica, es la queja principal de los pacientes que siguen o vuelven a sufrir de nariz tupida, hipersecreción, cefalea, bronquitis asmática, etc. Entre este grupo hay muchos que reportan el inicio de los síntomas después de un período posoperatorio de semanas o meses durante el cual sintieron una mejoría marcada de sus problemas originales. Aquellos que todavía disfrutan de la mejoría de la respiración nasal sin dolor frontal, usualmente, asumen una bronquitis asma-tiforme y son clientes frecuentes de los neumonólogos, con-sumiendo numerosos remedios sistémicos antes de reconsi-derar a la sinusitis oculta como la causa de la diseminación de la irritación mucosa.

La endoscopia nasal puede en estos casos conllevar la impresión de una mucosa recuperada en las cavidades visibles; por lo tanto está indicada la exploración por TC para detectar focos en áreas remotas. De forma alternativa, el explorador puede encontrar cambios menores, como edema de la mu-cosa o pólipos pequeños. Si tales cambios obstruyen una pe-queña ventana maxilar o el ducto frontonasal (fig. 8.1 a, b), ayudará reabrirlos en una intervención menor. Las cicatrices solitarias que unen el etmoides anterior (fig. 8.2) son capaces de inducir el círculo vicioso de congestión, reinfección y po-liposis. El peor de los casos es la reoclusión del etmoides por una mucosa cicatricial e hiperplásica (fig. 8.3).

La sinusitis crónica progresiva puede haber sobrevi-vido a una intervención quirúrgica previa por varias razones, incluyendo microorganismos resistentes, bloqueo del drena-je linfático por formación de cicatrices o por remanentes de hueso necrótico y secuestros (fig. 8.4). La obliteración del etmoides anterior por el tejido colágeno de unión, alterará la ventilación y el mecanismo de autolimpieza de los islotes de mucosa adyacentes y también la reorganización de la red lin-fática, produciendo la progresión de la mucositis hiperplási-ca hacia los compartimientos que habían estado sanos hasta entonces. No es infrecuente que ocurra en la nueva salida del seno frontal e incluso en el borde de una nasoantrostomía abierta ampliamente (fig. 8.5 a). Las mismas secuelas pue-den ser producto de las granulaciones que se hacen promi-nentes y se epitelizan y pueden crecer en forma de pólipos grandes (fig. 8.5 b), ocluyendo la nasofrontostomía. Chu et al. (1997) analizaron los casos de revisión y definieron los

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a b

Fig. 8.1 a,b Reobstrucción del ducto nasofrontal por una delgada cicatriz mucofibrosa (flecha hacia abajo).a A primera vista, el etmoides curado después de 6 meses de una opera-

ción pansinusal en un paciente que sufría de cefalea frontal.

b Ventana frontoetmoidal reabierta y ampliada que drena un empiema frontal.

Fig. 8.2 Una pequeña cicatriz reciente (*) que une la porción más anterior del etmoides y obstruye el ducto nasofrontal.

Fig. 8.3 Etmoides izquierdo cicatrizado con celdillas remanentes obstrui-das que mantiene una rinosinusitis crónica.

Fig. 8.4 Fragmento óseo (*) dejado en el seno maxilar izquierdo que induce un granuloma con mucositis persistente (TC axial).

sitios predilectos de la sinusitis persistente; Ramadan dio un reporte similar en 1999.

Otro problema cardinal es la laterofijación de un cornete medio rebajado. Después de la turbinectomía parcial con ex-tirpación de las celdillas turbinales polipoides, la lamela basal sagital pierde su estabilidad y tiende a la deflexión lateral (fig. 8.6 a, b), lo cual tampoco es infrecuente que resulte de la di-visión de una concha bulosa. La profilaxis de la laterofijación por la llamada técnica de la sinequia —fijación al septo nasal (Bolger et al. 1999; Lindermann et al. 2002) —parece ser cuestionable respecto al reborde olfatorio abierto.

La lesión del mucoperiostio puede inducir la osteo-neogénesis por aposición. Este crecimiento óseo circunscri-to, pero en ocasiones extenso, es típico después de la cirugía radical con sacrificio generoso del mucoperiostio de revesti-

RazonesdelasFallasysuReparación 157

a

b

a b

b Gran pólipo de granulación (*) en el etmoides anterior izquierdo, que bloquea el ducto nasofrontal después de la etmoidectomía endoscópi-ca y de un seguimiento insuficiente.

Fig. 8.5 a Pequeños pólipos edematosos (*) cerca de una antrostomía abierta (**). Vista endoscópica transcanina de la cavidad maxilar izquierda operada (Sin. m.).

Fig. 8.7 Osteneogénesis (*) del hueso esfenoides derecho por una pansin-usitis unilateral persistente, después de múltiples operaciones pansinusales endonasales y externas con turbinectomías mutilantes.

Fig. 8.6 a,b Laterofijación del cornete medio después de una etmoidecto-mía endoscópica.a Obstrucción del etmoides anterior por el cornete medio fijado a la pared

etmoidal lateral por una formación cicatricial (telescopio de 70°).b Corte de TC coronal que muestra la laterofijación del cornete medio (*) a

la pared orbitaria y etmoiditis persistente.

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