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SexoM F

Fecha Día Mes Año

INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO

UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS

DECLARACIÓN JURADA SOBRE INCOMPATIBILIDAD PARA EL SERVIDOR

PENITENCIARIO Ley N° 29709, Decreto Supremo N° 013-2012-JUS (Art.55°) 

DATOS DEL TITULAR

Documento Nacionalde Identidad

APELLIDOS Y NOMBRES

Código de Trabajador

DOMICILIO ACTUAL

Dirección

Distrito

Provincia

Departamento 

 N° Teléfono

Actualmente labora en el INPE, su pariente hasta 4° grado de consanguinidad o2° grado de afinidad (ver declaración jurada para prevenir casos de nepotismo);cónyuge o conviviente; o, persona con la que mantiene una relación sentimental. 

SI □   NO □ 

SECCION I 

Indique el nombre, tipo de parentesco y ubicación laboral actual de su pariente, cónyuge, conviviente orelación sentimental:

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO UBICACIÓN LABORAL

1.

2.

3.

4.

SECCION II 

DECLARO BAJO JURAMENTO, que de incurrir en incompatibilidad prevista en el artículo 55° del Decreto Supremo N°013-2012-JUS, para la incorporación a la Ley N° 29709, acepto las disposiciones de la Entidad, en cuanto anombramiento o exclusión de nombramiento, declarando mi aceptación y conformidad; y, sometiéndome a las sancionesde Ley en caso de fraude o falsedad de la información declarada.

Huella

Firma ----------------------------------------------DNI

La información que el TRABAJADOR consigne en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, sujeta a las sancionesestablecidas en la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley 27444, concordante con el Código Penal en su artículo pertinente