197549941 2010 Concepto FNP Facilitacion Neuromuscular Propioceptiva Metodo Kabat Knott Voss EMC

Concepto FNP: facilitacinneuromuscular propioceptiva(mtodo Kabat-Knott-Voss)U. Bertinchamp

El concepto FNP, desarrollado por el doctor Kabat y los fisioterapeutas Knott y Voss apartir de 1947, evoluciona de forma constante y se enriquece con las nuevasinvestigaciones en los mbitos de la neurofisiologa, el aprendizaje motor y el anlisis delmovimiento (prctica basada en la evidencia). Sus mltiples principios de facilitacin yde tratamiento, as como sus tcnicas especficas, permiten hacer las evaluacionesespecficas de los pacientes y de los tratamientos fisioteraputicos en fase aguda y derehabilitacin en diversos mbitos mdicos: medicina del deporte, reumatologa,traumatologa, ortopedia, pediatra, neurologa y geriatra. 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Facilitacin propioceptiva y exteroceptiva;Aprendizaje y comportamiento motor; Principios de facilitacin; Estiramiento; Coordinacin

Plan

Introduccin 1

Definicin 1

Principios de facilitacin 2Esquemas 2Estimulacin de los propioceptores 3Estimulacin de los exteroceptores 4

Principios de tratamiento y filosofa del concepto 4Enfoque positivo 4Movilizacin del potencial de reserva 5Tratamiento integral del paciente 5Tratamiento funcional: trabajo de actividad y participacin 5Aplicacin de un programa intensivo durante la sesin 5Variacin de las actividades y de las posiciones 5Tratamiento sin dolor 5

Tcnicas de tratamiento 5Tcnicas para los agonistas 6Tcnicas para los antagonistas 7Tcnicas de estiramiento 7

Curso del tratamiento 8

Aplicaciones clnicas 8En neurologa 8Ergonoma 9Ortopedia y traumatologa 9

Conclusin 9

Formacin en FNP 9

IntroduccinEl concepto FNP fue desarrollado en Estados Unidos

entre los aos 1940-1965 por M. Kabat (mdico neur-logo) y los fisioterapeutas Knott y Voss. Este concepto se

desarroll con base en los conocimientos neurofisiol-gicos (MBE [medicina basada en la evidencia] y PBE[prctica basada en la evidencia]) de aquella poca (She-rrington, Gellhorn, Gsell, Pavlov) y en las observacionesy anlisis de los movimientos corporales en la prcticadeportiva. En su origen, el concepto fue desarrolladopara el tratamiento activo de pacientes afectados porsecuelas de poliomielitis. Despus evolucion por efectode las investigaciones en los campos del aprendizajemotor, la neurofisiologa y la biomecnica, as como porlas observaciones y las experiencias clnicas. El conceptopuede aplicarse a todas las disciplinas en las que inter-viene la fisioterapia (ortopedia, traumatologa, medicinadel deporte, reumatologa, geriatra, neurologa y pedia-tra) y a pacientes con diversas afecciones.

El objetivo de este artculo es presentar las caracters-ticas del concepto FNP y demostrar sus virtudes encuanto a las posibilidades de aplicacin.

DefinicinEl concepto FNP tambin se conoce como mtodo

Kabat [1], en alusin al nombre de uno de sus creado-res, y por la sigla PNF que corresponde a la expresininglesa proprioceptive neuromuscular facilitation, cuyoequivalente en espaol es facilitacin neuromuscularpropioceptiva.

Por facilitacin se entiende la accin de hacer que unmovimiento o una actividad sean ms fciles, en elsentido de que el gesto pueda ser efectuado por elpaciente de forma ms coordinada desde el punto devista de la fuerza, la movilidad, la estabilidad y laprogramacin, lo que debe permitir una adaptacin msprecisa a la tarea y a la situacin en la que se desarrollatal actividad. As, la facilitacin tiene como objetivomejorar la respuesta motora mediante la estimulacin

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1Kinesiterapia - Medicina fsica

de los receptores del sistema neuromuscular (nervios,cerebro y msculos). Est dirigida a los propioceptorescorporales: por una parte a los interoceptores (receptoresmusculares, tendinosos, articular) y, por otra, a losexteroceptores (receptores cutneos, visuales, auditivos,vestibulares). Por consiguiente, la FNP estimula elsistema nervioso perifrico y central del paciente paraobtener una actividad funcional [2].

La FNP no es slo un mtodo o tcnica de trata-miento, sino ms bien un concepto teraputico. Con susprincipios de tratamiento y de facilitacin, en combina-cin con tcnicas especficas, permite que el terapeutaaplique un protocolo de tratamiento variado, bienestructurado y con una adaptacin ptima a las necesi-dades del paciente. La FNP es un concepto dinmico enevolucin permanente y basado en los resultados de losestudios cientficos en distintos mbitos [2-6].

Principios de facilitacin(Cuadro I)

Describen las herramientas necesarias para poner enprctica de manera ptima la facilitacin de las activi-dades [7]. Segn el principio de Beevor [8, 9], el cerebrono conoce msculos sino slo movimientos. Sir CharlesSherrington afirm, en 1947, que el sistema nervioso esun continuum sin partes aisladas [3].

Los resultados de los estudios sobre neuroplasticidadlo confirman [7, 10]. La investigacin en el campo delaprendizaje motor ha demostrado que cada movimientorecurre a la estrategia para resolver un problema [11].Cada actividad se orienta hacia una tarea especfica:coger algo de un armario, vestirse, correr, subir escaleras,etc. Para planificar esta tarea son necesarias las informa-ciones somatosensorial, auditiva, visual y propioceptiva.En la primera fase del movimiento predominan lasinformaciones visuales, mientras que al final lo hacenlas informaciones propioceptivas [11]. Esta retroalimen-tacin es tan importante para planificar el movimientocomo para adaptarlo al entorno con el fin de garantizarcierta destreza. En resumen, un movimiento bien coor-dinado es posible slo si el cerebro recibe suficientesaferencias [11]. Todos los elementos se aplican al con-cepto FNP.

Esquemas (Cuadro II)

Al estudiar la anatoma y analizar las actividadesdeportivas y de la vida diaria, Knott, Voss y Kabat

comprobaron que cada movimiento es tridimensional yque incluye los siguientes componentes: flexin/extensin: movimientos de gran amplitud; abduccin/aduccin: movimientos de amplitud

media; rotacin: movimientos de pequea amplitud.

La rotacin es el componente ms importante, puespermite efectuar un movimiento armnico y coordi-nado. A partir de esta comprobacin, los autores desa-rrollaron esquemas de entrenamiento (bsicos)tridimensionales para los miembros superiores, losmiembros inferiores, la nuca, el tronco y la cara [2].Segn los objetivos de tratamiento, pueden efectuarsepor separado o de forma combinada. Estos movimientosse hacen en la diagonal del cuerpo, definida delsiguiente modo: del hombro (articulacin glenohume-ral) a la cadera opuesta (articulacin coxofemoral).Segn las leyes de la biodinmica, el ser humanodesarrolla ms fuerza en esta diagonal [2]. Teniendo encuenta que cada persona tiene su propia diagonal, elterapeuta debe respetarla durante la facilitacin de losesquemas con el fin de obtener un movimiento econ-mico y coordinado. Cada esquema se denomina segnla posicin de llegada de los componentes de la articu-lacin proximal: cadera, hombro, columna vertebral.Los esquemas de la nuca, as como de los miembrossuperiores e inferiores, influyen en la actividad musculardel tronco mediante una irradiacin (cf infra).

Estos esquemas permiten entrenar la fuerza y lacoordinacin intramuscular e intermuscular. En cambio,para aprender o volver a aprender los movimientos dela vida diaria, hay que entrenar actividades funcionalesen una situacin o un contexto real, ya que las varia-ciones de sinergias para un movimiento sonnumerosas [11].

Muy vanguardistas, Knott, Voss y Kabat exigierondesde el principio que todos los movimientos y activi-dades fueran entrenados en distintas posiciones y bajo

Cuadro I.Principios de facilitacin.

Estimulaciones propioceptivas

Esquemas del movimiento

Estimulacin tctil/contacto manual

Posicin del paciente

Posicin del terapeuta y su dinmica corporal

Resistencia ptima

Irradiacin. Desbordamiento de energa (overflow)

Estiramiento (preparatorio)/Estiramiento adicional

Coordinacin

Traccin/Aproximacin

Estimulaciones exteroceptivas

Estimulacin tctil

Retroalimentacin visual

Estimulacin verbal

Cuadro II.Esquemas.

Miembros superiores:

Flex./Abd./Rot. lat.//Ext./Ad./Rot. med.

Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med.

Observacin: el codo puede permanecer derecho, trabajarde flexin a extensin o de extensin a flexin

Cintura escapular:

Elevacin anterior/Descenso posterior

Elevacin posterior/Descenso anterior

Miembros inferiores:

Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med.

Flex./Abd./Rot. med.//Ext./Ad./Rot. lat.

Observacin: la rodilla puede permanecer derecha, trabajarde flexin a extensin o de extensin a flexin

Cintura plvica:

Elevacin anterior/Descenso posterior

Elevacin posterior/Descenso anterior

Posibilidad de aplicacin: unilateral, bilateralsimtrica/asimtrica/recproca

Tronco:movimiento hacia la derecha

Flex./Inclinacin lat. derecha/Rot. hacia la derecha

Ext./Elongacin lat. derecha/Rot. hacia la izquierda

Esquema de la nuca:movimiento hacia la derecha

Flex./Inclinacin lat. derecha/Rot. hacia la derecha

Ext./Elongacin lat. derecha/Rot. hacia la izquierda

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2 Kinesiterapia - Medicina fsica

distintos aspectos. Por esta razn, un tratamientocompleto incluye la facilitacin de movimientos en lacamilla, en el suelo, en decbito supino, lateral y prono,el trabajo de las transferencias (vuelta, levantarse delsuelo, sentado/parado, etc.), de la preparacin y de larehabilitacin para la marcha, as como el de subir ybajar escaleras. Un paciente que depende de la silla deruedas ser entrenado para manejarla con el fin de queadquiera la mayor independencia posible [2].

Para facilitar los esquemas y los movimientos deforma ptima se usan los principios siguientes, dirigidosa estimular al mximo los propioceptores yexteroceptores.

Estimulacin de los propioceptores

Resistencia

Varios autores [12, 13] han afirmado que una contrac-cin muscular resistida aumenta la estimulacin corti-cal. Adems, han comprobado que una actividadmuscular provocada por una resistencia es la facilitacinpropioceptiva ms eficaz. La magnitud de esta facilita-cin est relacionada con la intensidad de la resistencia.En FNP, la resistencia sirve para facilitar un movimientoo un gesto, pero nunca un msculo solo (principio deBeevor). Producida en la direccin opuesta al movi-miento y en los tres planos del espacio, el objetivo esfacilitar la coordinacin inter e intramuscular para hacertrabajar los grupos musculares en sus sinergias. Laresistencia se aplica con una intensidad ptima: adap-tada a la situacin del paciente, su afeccin, su fuerza,su estado general (dolores, espasticidad, cansancio) y enfuncin del objetivo (tipo de contraccin buscada:dinmica concntrica, dinmica excntrica o isom-trica); sirve para facilitar el aprendizaje de un movi-miento por medio de actividades musculares armnicasy coordinadas. Knott y Voss pusieron nfasis en elhecho de que el terapeuta escoge movimientos quetengan sentido para el paciente con el fin de estimularel aprendizaje motor [3, 7].

Para generar una resistencia ptima deben tenerse encuenta tres aspectos.

Estimulacin manual o tctil

Una caracterstica de la estimulacin manual/tctil enFNP es la prensin lumbrical: el terapeuta usa losmsculos lumbricales, interseos y el oponente delpulgar. Este agarre indoloro permite trabajar con elpulpejo de los dedos, donde existen numerosos recepto-res. As, el terapeuta puede obtener informacionescutneas y trficas tales como temperatura, consistenciay calidad de la piel y calidad y localizacin de lacontraccin muscular. Este agarre tambin permiteestimular los receptores cutneos tctiles y los gruposmusculares. Se aplica en los msculos interesados, ensentido opuesto a la direccin del movimiento.

Posicin del paciente

Debe ser confortable, segura, indolora y apta para laactividad que se va a realizar, as como para las posibi-lidades cognitivas, la edad y el desarrollo motor delpaciente. Para escoger la posicin del paciente hay quetener en cuenta los aspectos biomecnicos: el efecto dela gravedad, las palancas y los reflejos posturales en lasregiones que van a ser movilizadas y estabilizadas. Elestado del sistema vestibular, el equilibrio, las reaccionesde equilibrio y la orientacin en el espacio tambincumplen un papel considerable para la facilitacin delas actividades.

Dinmica corporal del terapeuta

Debe ajustarse al objetivo del tratamiento: en untrabajo dinmico, el terapeuta se desplaza para permitirque el paciente efecte la actividad solicitada. Para untrabajo esttico, el terapeuta se estabiliza para permitirque el paciente realice un trabajo de estabilidad. Tam-bin es muy importante que el terapeuta se site siem-pre en la diagonal del movimiento o paralelo a ste. Suscinturas escapular y plvica estn frente a la direccindel movimiento; sus brazos y manos permanecen enlnea con el movimiento. Esta posicin le permitetrabajar con una higiene postural ptima y representauna estimulacin visual para el paciente.

Irradiacin y desbordamiento de energa(overflow)

En FNP suele aplicarse el trabajo indirecto sobre ungrupo muscular. Esto se hace por difusin (propagacin)de la respuesta muscular desde las partes ms fuertes delcuerpo hacia las ms dbiles. La irradiacin puededirigirse en sentido craneal-caudal, caudal-craneal,distal-proximal, proximal-distal, derecha-izquierda oizquierda-derecha [4]. La intensidad y la direccin de lairradiacin se ajustan al estado y la constitucin fsicadel paciente [14]. Para usar el efecto de irradiacin deuna manera ptima, el terapeuta opone resistencia a ungrupo muscular fuerte y observa la reaccin muscular.Segn el lugar y la intensidad, el terapeuta detecta conprecisin el sitio del cuerpo que necesita tratamiento.Las indicaciones de este trabajo indirecto son mltiples:disminucin del dolor por aumento de la circulacinsangunea y relajacin muscular, trabajo de la sensibili-dad profunda y prueba de la actividad muscularinvoluntaria.

Estiramiento preparatorio

Un msculo produce una mejor respuesta motora siantes de contraerse es estirado (estiramiento preparato-rio). Este estiramiento, por ejemplo, se observa en losdeportistas (futbolistas o jugadores de balonmano) antesde que hagan un movimiento rpido o de fuerza(smash) [2, 5]. En FNP, este estiramiento forma parte de lafacilitacin de un movimiento. Se efecta del siguientemodo: en el sentido inverso del movimiento, en los trescomponentes especficos del movimiento (el msimportante de los cuales es la rotacin) y sobre todos losmsculos sinrgicos de los miembros y del tronco.

El estmulo de estiramiento puede ir seguido por unreflejo de estiramiento que ayuda a iniciar un movi-miento (estiramiento) o a sostener una contraccinmuscular durante un movimiento (reestiramiento) [2].

Sincronismo

Se define por el desenvolvimiento y la adaptacin dela velocidad de un movimiento [7]. Cada secuencia esesencial para un movimiento bien coordinado o unaactividad especfica. La inervacin de los msculosdistales depende ms bien de las vas laterales de lamdula espinal y la de los msculos proximales de lasvas mediales. Tan slo el pensamiento de querer efec-tuar un movimiento inicia el proceso de coordinacinde agonistas y antagonistas [15]. Segn la finalidad de unmovimiento, el sincronismo se produce en sentidoproximal-distal (sentarse en una silla) o distal-proximal(agarrar un vaso). En cambio, la estabilizacin deltronco durante la anticipacin de un movimiento serealiza de proximal a distal. Sin embargo, Woolacott etal [16] afirman que la coordinacin de movimiento paralos miembros inferiores se produce en el plano frontalde proximal a distal y en el plano sagital de distal a

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proximal. A efectos de estimular la plasticidad delcerebro para la diversidad del sincronismo, es esencialtrabajar actividades mltiples. Un mtodo especficopara su entrenamiento es el sincronismo para el nfasis(timing for emphasis) [2]. Estabilizando activamentecontra resistencia algunos componentes de un movi-miento o un esquema, se estimula especialmente uncomponente dbil. Para este procedimiento, las tcnicasde eleccin son el reestiramiento o la tcnica quecombina isotona/inversin de los agonistas. As, porejemplo, puede ponerse nfasis en el movimiento de lapelvis al pasar el paciente del decbito supino al dec-bito lateral.

Los principios que han sido descritos hasta aquestimulan sobre todo los propioceptores de los mscu-los. Con la traccin y la aproximacin, se estimulanms bien los propioceptores capsuloligamentosos [1, 3].

Traccin o decoaptacin

La traccin, aplicada sobre todo para la facilitacin enun trabajo dinmico, se usa ms bien para facilitar losmovimientos contra la gravedad.

Aproximacin o coaptacin articular

Se usa ms bien para la facilitacin de un trabajo deestabilidad (esttico). Puede efectuarse de dos maneras:rpida y despus sostenida o bien lenta y sostenida.

En FNP, la traccin y la aproximacin se realizan enel eje del miembro o del tronco, y siempre se aplican encombinacin con una resistencia muscular. En muchassituaciones, traccin y decoaptacin se usan combina-das. Por ejemplo: el terapeuta pide a un paciente queest de pie que busque una taza en un armario. Con laintencin de estabilizar la bipedestacin, el terapeutaproduce una aproximacin en la cintura plvica, endireccin a la base de sustentacin. En paralelo, trac-ciona el miembro superior (en direccin a la mano) parafacilitar el movimiento del brazo contra la gravedad.

Estimulacin de los exteroceptores

Aparte de la estimulacin tctil, se hace medianteretroalimentacin visual y estimulacin verbal.

Retroalimentacin visual

Sirve para optimizar el trabajo muscular y lairradiacin [2-5, 7, 11]. Para esto, el terapeuta le pide alpaciente que siga el movimiento con la mirada. En elcaso de un paciente con alteraciones del equilibrio,tambin es posible que el paciente use los ojos paracompensar la falta de estabilidad, fijando un punto enla sala con el fin de estabilizarse durante las actividades.La entrada visual aumenta la excitabilidad de las moto-neuronas responsables del movimiento. El contactovisual entre el fisioterapeuta y el paciente tambin esimportante para producir una retroalimentacin de losesfuerzos del paciente, de sus dolores, etc. Un pacienteciego, con gran disminucin visual o con un campo devisin reducido no siempre aprovecha esta estimulacin.En algunas situaciones es preferible pedirle al pacienteque cierre los ojos, pues el movimiento compensatoriode la cabeza puede perturbar la coordinacin del troncoy de los miembros (casos clnicos).

Estimulacin verbal

Sirve para explicar los ejercicios y motivar al pacien-te [17]. Se distinguen tres tipos de orden verbal: prepara-toria (explicacin del movimiento a efectuar), de accin

(corta y precisa durante el movimiento) y correctiva(correccin del movimiento). La longitud de las frasesdepende del estado cognitivo del paciente y de la lesinque padece (por ejemplo, afasia).

La entonacin de la voz del fisioterapeuta cambiasegn el objetivo: calmada en caso de relajacin, din-mica y motivadora si se busca un trabajo activo intenso.La sincronizacin entre la facilitacin manual y la ordenverbal es imperativa.

Principios de tratamientoy filosofa del concepto (Cuadro III)

Sirven para evaluar las capacidades del paciente yconstruir el tratamiento. Welling exige que se respetenla movilizacin y el uso de las reservas del paciente y laorientacin hacia sus propios recursos [7].

Enfoque positivo

Cualquier persona desea mejorar su situacin, perono todos se sienten motivados por un tratamiento o unentrenamiento [4]. En este contexto, un aspecto delenfoque positivo puede ser una actitud positiva delterapeuta respecto al paciente y al resultado del trata-miento. La evaluacin del paciente mediante la Clasi-ficacin Internacional del Funcionamiento, laDiscapacidad y la Salud (CIF) [18] (Fig. 1) es una herra-mienta complementaria. La evaluacin interdisciplinarde las capacidades del paciente en su mbito sociocul-tural (contexto) permite crear un excelente punto departida para el tratamiento. Segn el enfoque positivo,primero se evaluarn las capacidades del paciente y

Cuadro III.Principios de tratamiento.

Enfoque positivo

Movilizacin del potencial de reservas (recursos)

Tratamiento integral del paciente

Tratamiento funcional

Aplicacin de un programa intensivo

Variacin de las actividades y de las posiciones

Sin provocar dolor

Evaluacin y definiciones de los objetivos de tratamiento

Reevaluacin permanente

Problema de salud(trastorno o enfermedad)

Actividad Participacin

Factores ambientales Factores personales

Funcionesorgnicas

y estructurasanatmicas

Figura 1. Clasificacin Internacional del Funcionamiento, dela Discapacidad y de la Salud (CIF): modelo del funcionamientoy de la discapacidad [18]. Interaccin entre los componentes dela CIF.



despus las discapacidades. En paralelo, el terapeutaconcienciar y valorizar al paciente respecto a supotencial fsico y emocional. Demostrar al paciente loque puede hacer a pesar de su enfermedad o su disca-pacidad forma parte de esta valorizacin. Esto se usatambin para ganar la colaboracin y la motivacin delpaciente. Los objetivos del tratamiento se definen enconjunto y el terapeuta explica su papel en el proceso.Sin perder de vista la independencia del paciente,tambin forma parte de este trabajo la proposicin demtodos auxiliares y el entrenamiento para realizarlos.Los otros aspectos positivos del enfoque son la evitacinde los dolores a travs del tratamiento indirecto (cfsupra), las posiciones indoloras y la seleccin de activi-dades que motiven al paciente.

Movilizacin del potencial de reservaCada ser humano tiene un potencial latente en el

sistema nervioso central. Durante el tratamiento seintenta hacer salir las reservas fsicas y psquicas delpaciente con el fin de mejorar sus capacidades moto-ras [4]. El entrenamiento de las actividades en distintoscontextos y situaciones y desde diferentes puntos devista tiene suma importancia. En primer lugar se indi-can ejercicios simples y se buscan las irradiaciones.Comenzar una actividad con el lado sano ayuda alpaciente a comprender la tarea con mayor facilidad ypromueve el aprendizaje motor. Estudios en el campo delas neurociencias han revelado que el trabajo en modobimanual mejora la fuerza y disminuye el dolor. Pensarjunto con el paciente sobre las posibilidades del entre-namiento tambin ayuda a encontrar nuevos recursos.

Tratamiento integral del pacienteNo debe olvidarse que una enfermedad puede llevar

a otra. Un trabajo de forma integral implica el trata-miento del paciente en todos sus aspectos. Variasinvestigaciones, primero en monos y despus en el serhumano, han revelado que la representacin en elcerebro de una parte del cuerpo disminuye si esa partedel cuerpo no se usa [10]. Para evitar esto, el objetivo noes slo tratar una articulacin lesionada sino, por elcontrario, integrarla en las actividades de la vida diaria.Indicar posiciones y ejercicios tiles y significativosaumenta la motivacin y la colaboracin del paciente yrepercute de forma positiva en el resultado deltratamiento.

Tratamiento funcional: trabajode actividad y participacin

Los objetivos de los pacientes siempre son funciona-les: caminar, subir las escaleras, vestirse, lavarse, etc.Adems, la prctica clnica y los estudios han demos-trado que cuando el paciente no consigue integrar unmovimiento a una actividad funcional, perder lasnuevas adquisiciones. Para esto, durante la mismasesin, un trabajo selectivo siempre va seguido por otrode integracin con el fin de estimular distintos centroscerebrales [2, 3, 5, 7, 11].

Ejemplo: la tonificacin de los miembros superiorescon los esquemas uni o bilateral se complementa conjuego de pelota, tendido de la ropa, limpieza de venta-nas, etc.

Aplicacin de un programa intensivodurante la sesin

Esto no implica provocar un cansancio muscular. Alcontrario, el terapeuta intenta trabajar siempre al lmite

del potencial del paciente a nivel fsico y psquico. Elprograma se completa con un protocolo de ejercicios adomicilio, de fcil integracin en la vida diaria.

Variacin de las actividadesy de las posiciones

Trabajar en distintas posiciones de partida estimula elsistema vestibular y la orientacin en el espacio. Variarlos grupos musculares y el tipo de trabajo muscular(concntrico, excntrico y esttico) en distintas posicio-nes de partida impide el cansancio de algn grupomuscular y favorece su recuperacin. Un programainteresante y variado atraer la atencin del paciente,aumentar su concentracin y estimular su motiva-cin. Referirse a las diversas etapas del desarrollomotor [6] (Cuadro IV) puede ayudar a estructurar lasesin. Trabajar una actividad en distintos contextos ysituaciones ambientales aumenta la integracin de lascapacidades del paciente y estimula el aprendizaje.

Ejemplo: entrenamiento del traslado: silla silla.Debe hacerse en terapia, en el cuarto de bao, en elrestaurante, en la cocina y en el jardn. En un centro dereadaptacin, este tipo de entrenamiento forma partedel trabajo pluridisciplinario.

Tratamiento sin dolor

El dolor impide un movimiento o un gesto coordina-do [19, 20]. Para facilitar un movimiento bien coordi-nado, por tanto, es imperativo no provocar dolor con elagarre manual, la resistencia demasiado fuerte o laposicin.

Tcnicas de tratamiento(Cuadro V)

Son herramientas especficas destinadas a lograr unresultado especfico [7]. Algunas sirven para tratar unaestructura anatmica: el estiramiento muscular, latonificacin de un grupo muscular, la mejora de lacoordinacin inter e intramuscular (trabajo en el sitio dela lesin, CIF [18]). Otras sirven para aprender un movi-miento (trabajo de actividades y participacin, CIF [18]),entre las que se distinguen las dirigidas a los agonistasy a los antagonistas. La implementacin se hace conayuda de los principios de tratamiento. Un terapeutaentrenado usa en el mismo tratamiento una combina-cin de distintas tcnicas.

Cuadro IV.Fases del control motor. Aplicable para el anlisis de lasestrategias de los movimientos y la planificacin del tratamiento.

Movilidad Capacidad para iniciar unmovimientoy alcanzar las amplitudes totales del movi-miento

Estabilidad Capacidad para mantener la posicin frentea una resistencia (la gravedad)

Movilidadcontrolada

Capacidad para conciliar la estabilizaciny unmovimiento/ademn. As, la musculaturaproximal se encuentra a menudo en un estadode estabilidad dinmica

Habilidad Capacidad para avanzar o desplazarse. Es la fasems desarrollada en la motricidad. Cuanto mspequea es la base de sustentacin y/o ms altose encuentra el centro de gravedad (posicinvertical), ms dinmica es la estabilizacin



Tcnicas para los agonistas

Iniciacin rtmica

Por definicin, se trata de la facilitacin de un movi-miento rtmico unidireccional a travs de la amplituddeseada del movimiento. En primer lugar, el terapeutahace el movimiento/ademn de forma pasiva y rtmica,adaptando la orden verbal y colocndose en la diagonaldel movimiento. A continuacin, el paciente es cada vezms activo en la realizacin del movimiento/ademn; elterapeuta gua y facilita el movimiento con sus prensio-nes. Luego, el terapeuta opone de forma progresiva unaresistencia al movimiento, cuya vuelta al punto departida siempre se hace de modo pasivo. Al final, elpaciente hace por s solo el movimiento. Los objetivosde esta tcnica son mltiples: el aprendizaje o la inicia-cin de un movimiento/ademn, la mejora de la coor-dinacin y la percepcin de un movimiento, lanormalizacin de la velocidad y la amplitud de unmovimiento (mayor o menor).

Debido a que la vuelta del movimiento al punto departida siempre se hace en modo pasivo, el pacientetambin aprende a relajarse. Debe destacarse que elinicio de un movimiento no se basa slo en una esti-mulacin tctil y que los factores de motivacin desem-pean un papel importante [11]. As, esta tcnica puedeusarse para producir una transferencia en una situacinreal, por ejemplo el paso de la posicin sentada a labipedestacin para ir a buscar el peridico o una botellade agua.

Replicacin [2, 7]

Es otra tcnica que le permite al paciente aprenderuna actividad funcional o la posicin de llegada (termi-nal) de una actividad o un ademn. Permite al terapeutaevaluar la capacidad del paciente para mantener unacontraccin cuando los msculos agonistas estn enposicin corta. Se lleva a cabo segn las etapas siguien-tes: el terapeuta coloca el miembro/el paciente en laposicin de llegada, luego le pide al paciente quemantenga esta posicin, primero contra resistenciamanual y despus sin sta. A continuacin, el terapeutale solicita al paciente que se relaje y mueve elmiembro/el paciente un poco ms lejos de la posicinde llegada, en direccin a la posicin de partida. Le pideal paciente que se mueva contra resistencia manualhasta la posicin de llegada y que all se mantenga. Concada repeticin, el terapeuta acerca al paciente un pocoms hacia la posicin de partida y le pide que vuelvaactivamente contra resistencia a la posicin de llegada.Para obtener la mejor respuesta motora, es importanterespetar los principios de facilitacin: la resistenciaadecuada y la traccin para facilitar el movimiento, y laaproximacin para la estabilidad. La estimulacin visualpuede ser un factor importante para facilitar la orienta-cin en el espacio o la compensacin de una disminu-cin de la sensibilidad profunda. Una orden verbaladaptada sirve para motivar al paciente o para corregir

el movimiento. La replicacin es una tcnica ideal paralos entrenamientos de las actividades de la vida diaria(AVD) o para la higiene postural.

Inversin de los agonistas o combinacinde isotona [2]

Permite trabajar alternativamente la combinacin delos tres tipos de contraccin muscular: concntrica,excntrica y esttica sin relajacin muscular. Segn elobjetivo que se persigue, esta alternancia entre trabajoconcntrico, excntrico y esttico en el mismo grupomuscular puede hacerse con cualquier amplitud demovimiento. El trabajo esttico, efectuado en cualquiermomento del movimiento, aumenta el reclutamientoneuromuscular. Si la intencin es hacer un trabajodinmico, se recomienda aadir una traccin para laestabilidad de la coaptacin.

Para la facilitacin, el terapeuta conserva las prensio-nes manuales en el mismo sitio. Los objetivos detratamiento para esta tcnica son mltiples: mejorar lacoordinacin intra e intermuscular, mejorar el controlactivo de una amplitud de un movimiento, mejorar lafuerza muscular, aumentar la resistencia muscular,producir una actividad funcional o mejorar la percep-cin de un movimiento. Esta tcnica es ideal paratrabajar en cadena cerrada, por ejemplo, en transferen-cia de la posicin sentada a la bipedestacin.

Estiramiento

Es una estimulacin complementaria para la muscu-latura. Cuando se aplica al principio del movimientosobre la musculatura pasiva colocada en tensin (estira-miento inicial), sirve para facilitar la iniciacin o elarranque de un movimiento. Si se aplica sobre unmsculo contrado o durante el movimiento (estira-miento repetido), sirve para aumentar la concienciacorporal y motora del paciente y tambin para mejorarla coordinacin del movimiento. Se puede usar igual-mente para promover un sincronismo muscular normal.Por ejemplo, para subir el brazo, un paciente quepresenta una debilidad de los elevadores de la manoinicia el movimiento con una elevacin del hombro.Para estimular el desarrollo del movimiento distal-proximal, el terapeuta efecta un estiramiento de todala cadena muscular y le imprime un estiramientoadicional. Ya iniciada la actividad muscular, el terapeutaprovoca una resistencia esttica para todo el esquema,pero efecta varios estiramientos para el componentedistal, seguidos por una resistencia y reforzados por unaestimulacin verbal. Despus de tres a cuatro repeticio-nes, imprime un estiramiento ms para todo el esquemay hace efectuar todo el movimiento contra resisten-cia [2]. Hay que tener la precaucin de que el movi-miento se inicie en posicin distal. El estiramientorepetido se aplica sobre msculos agonistas ya contra-dos. Es importante sincronizar la facilitacin tctil conla orden verbal.

Las contraindicaciones para los estiramientos son lasinestabilidades articulares, los dolores, las fracturas, laosteoporosis y las debilidades musculares con valoresinferiores a 3.

La base neurofisiolgica del estiramiento que se aplicaen FNP todava no ha sido completamente explicada.Chan [21], Conrad y Meyer [22] demuestran que el reflejode estiramiento consta de dos partes: la primera es elreflejo espinal, que produce poca fuerza y es insignifi-cante para la funcin. La segunda parte del estira-miento, tambin denominada respuesta funcional delestiramiento, tiene un intervalo de latencia ms prolon-gado pero produce una contraccin funcional muyeficiente. Si el estiramiento va seguido por una resisten-cia manual adaptada al movimiento deseado, influye en

Cuadro V.Tcnicas.

Tcnicas para los agonistas Tcnicas para losantagonistas

Iniciacin rtmica Inversin dinmica

Replicacin Contraer/Relajar

Inversin de los agonistas Sostener/Relajar

Estiramiento Estabilizacin invertida

Sostener



la calidad de la contraccin muscular voluntaria ymejora la respuesta motora [21, 23, 24]. Hay quienes sepreguntan si el estiramiento reflejo que se usa en la FNPno depende slo de la viscoelasticidad de los tejidos.Para encontrar la respuesta son necesarias msinvestigaciones.

Sostener [2, 4]

Esta tcnica implica ensear al paciente a manteneruna posicin con cierta amplitud de movimiento.Adems, sirve para mejorar la percepcin de una posi-cin o para trabajar la parada y el inicio de una activi-dad en un trayecto determinado, por ejemplo, sentarseen una silla. A medio camino, el terapeuta le pide alpaciente que detenga el movimiento para verificar si lasilla se encuentra realmente lo suficientemente cerca.Este sostenimiento puede hacerse en cualquiermomento del movimiento.

El paciente se mueve activamente o contra resistenciamanual del terapeuta en una posicin dada. A conti-nuacin, el terapeuta aplica una resistencia en los trescomponentes del movimiento, en ocasiones combinadacon una aproximacin para estimular la estabilidad deesta posicin. Al mismo tiempo da una orden verbalpara mantener la posicin solicitada. Segn la intensi-dad de la resistencia, se obtiene una irradiacin haciaotras partes del cuerpo.

Tcnicas para los antagonistas

Inversin dinmica

Consiste en trabajar con un movimiento dinmicoalternando los esquemas agonistas y antagonistas, sinpermitir la relajacin muscular durante la inversin delmovimiento [2-5]. Respetando el enfoque positivo, elterapeuta empieza con el movimiento/diagonal msfuerte. Al final del movimiento, el terapeuta cambia elagarre (para el miembro inferior se usa primero el agarredistal y para el miembro superior, el agarre proximal)sin permitir una relajacin de la tensin muscular. Unavez que el paciente ha terminado el componente distaldel movimiento (actividad del esquema antagonista), elterapeuta cambia el agarre y aplica una resistencia parael esquema antagonista. Es imperativo que el pacienteefecte el movimiento en sentido distal-proximal(sincronismo) para lograr un movimiento coordinado.Segn los objetivos del tratamiento (trabajo de las fibrasmusculares lentas o rpidas), el trabajo puede hacerse adistintas velocidades y amplitudes [2]. Se puede pedir alpaciente que cierre los ojos para estimular la percepciny la sensibilidad profunda.

Los objetivos del tratamiento son: mejorar las ampli-tudes activas y pasivas de un movimiento, la fuerzamuscular, la resistencia y la coordinacin intra e inter-muscular mediante la estimulacin de las sinergias.

Estabilizacin invertida [2-6]

Es una tcnica para trabajar la estabilizacin. Se tratade las contracciones isotnicas alternadas entre agonis-tas y antagonistas con el fin de mantener una posicinms o menos esttica. Con el fin de mejorar la fuerza,la resistencia muscular, la estabilidad y el equilibrio, elterapeuta facilita la coordinacin intra e intermuscular.

Realizacin: en la posicin deseada, el terapeutaopone una resistencia en 3D en una diagonal, adaptn-dola a la respuesta muscular del paciente con el fin deobtener un trabajo muscular que garantice la estabili-dad. El paciente intenta moverse, pero el terapeuta leopone una resistencia mayor. A continuacin, el tera-peuta cambia sus prensiones, una tras otra, con el

propsito de oponer una resistencia a los antagonistas.El terapeuta alterna este trabajo entre agonistas yantagonistas sin permitir que se produzca una relajacinmuscular durante la modificacin. Respetando el enfo-que positivo, se empieza con el esquema ms fuerte y setermina con el esquema ms dbil para permitir lairradiacin desde un grupo muscular a otro. Por estarazn, es importante que no se produzca una relajacinmuscular al cambiar de resistencias. Durante unasecuencia, el terapeuta cambia de diagonal y localiza-cin de la resistencia con la finalidad de lograr unaestabilidad general. Segn la afeccin y las deficienciasdel paciente, la tcnica puede efectuarse con o sinaproximacin o traccin. La orden verbal es: mantengala posicin. Por supuesto, fijar un punto visual puedeaumentar la estabilidad o, al contrario, mover los ojoso la cabeza sobre el tronco aumenta la coordinacin.

Tcnicas de estiramiento

En el campo de la investigacin [25, 26] se ha visto quepara la ganancia de la amplitud articular, el estiramientopor grupo muscular (sinergias) es ms eficaz que elestiramiento aislado de cada msculo. En FNP se usandos tcnicas.

Contraer-relajar

Esta tcnica se define por una contraccin dinmicaconcntrica de la musculatura hipoextensible, seguidapor una relajacin y un movimiento pasivo o activo delos antagonistas en la nueva amplitud. La investigacinha revelado que el movimiento activo es el ms eficazpara usar la nueva amplitud a largo plazo [2, 26]. Losobjetivos son el estiramiento de la musculatura hipoex-tensible para aumentar las amplitudes activas y pasivasdel movimiento. La tcnica se realiza de la siguientemanera: el terapeuta escoge un esquema que coloca losmsculos hipoextensible en tensin y lo aplica de formapasiva o activa contra resistencia hasta el lmite delmovimiento. A continuacin, modifica los agarres pararesistir el movimiento tridimensional antagonista y lepide al paciente una contraccin muscular activa conresistencia a todos los componentes, sobre todo a larotacin. Segn necesidad, se aade una traccin o unacoaptacin con el fin de estimular el componentecapsuloligamentoso. Si advierte algn cansancio, elterapeuta pide al paciente que se relaje mientras dismi-nuye su resistencia de forma gradual. Conservando laposicin, le da tiempo al paciente de relajarse porcompleto. A continuacin, el terapeuta cambias susagarres (primero distal y luego proximal) para elesquema antagonista y le indica al paciente de ir mslejos en el movimiento contra la resistencia. El procedi-miento se repite varias veces con el fin de aumentar almximo la amplitud. Tras haber aumentado la movili-dad, el terapeuta puede aplicar las tcnicas de inversindinmica o de inversin de los agonistas para trabajar lacoordinacin con la nueva amplitud.

Sostener-relajar

Es la tcnica de eleccin para los pacientes fornidos oque presentan dolor. Se define por la contraccinmuscular esttica de la musculatura hipoextensible,seguida de relajacin y trabajo activo en la nuevaamplitud. El objetivo es lograr la relajacin para dismi-nuir el dolor estirando la musculatura hipoextensiblecon la finalidad de aumentar las amplitudes articularesactivas y pasivas. Se lleva al paciente de forma activahasta el lmite del movimiento o del dolor y se le pideque se relaje. Luego el terapeuta mueve de forma pasivael componente distal en la posicin del esquema anta-gonista. Despus modifica el agarre proximal y resiste en



los tres componentes del movimiento, sobre todo enrotacin, el esquema antagonista. El terapeuta pide alpaciente que mantenga la posicin (contraccin estticade la musculatura hipoextensible). La intensidad de laresistencia es tal que el empuje debe ajustarse al poten-cial del paciente, es decir, la respuesta muscular delpaciente no debe provocar ningn movimiento: con-traccin esttica. La orden verbal es: Permanezca enesta posicin! [2].

Durante el sostenimiento no hay ninguna inten-cin de movimiento y la relajacin de la contraccinmuscular es progresiva. El terapeuta se mantiene en ladiagonal y presta atencin a que el paciente puedarealmente relajarse. A continuacin, el paciente semueve de forma activa contra resistencia hasta el nuevolmite. Se efectan varias repeticiones en funcin deldolor y de la respuesta del paciente. Despus de haberconseguido movilidad o analgesia, el terapeuta puedeaplicar las tcnicas de inversin dinmica o de inversinde los agonistas.

La gran diferencia entre ambas tcnicas es que en elsostener-relajar el terapeuta coloca el componentedistal de forma pasiva y da la orden verbal para unaactividad esttica.

Curso del tratamientoLa situacin del paciente se evala segn los princi-

pios de tratamiento/ filosofa del concepto FNP coninclusin de la CIF. Como se ha descrito en los dosltimos puntos, no slo se apunta al diagnstico de laafeccin, sino que adems se hace una evaluacin globalen el contexto sociocultural del paciente. Por tomar elcaso de Suiza, en los hospitales y centros de rehabilita-cin esta evaluacin se hace a menudo de forma multi-disciplinaria. Segn la afeccin y las deficiencias quepresenta el paciente, se aplican cada vez ms cuestiona-rios y pruebas validadas y reproducibles sobre calidad devida, riesgo de cada, ndice de dolor, etc. Para docu-mentar la situacin del paciente se usa ms bien unlenguaje positivo; por ejemplo: el paciente consiguecaminar con bastn en su domicilio, pero necesitasostn para ir de compras. La actividad fue adquirida,pero todava necesita ayuda en lo que respecta a parti-cipacin (caminar en otro contexto). Con base en estaevaluacin del paciente y considerando las fases delcontrol motor, se determinan los objetivos del trata-miento (Cuadro IV).

Para iniciar las actividades, el terapeuta usa a menudola estrategia descrita por Shumway y Woolacott [16]

(aprendizaje motor): primero se descomponen losdistintos elementos de una actividad. A continuacin, seprocede a entrenar cada componente con medios tera-puticos especficos y adaptados al paciente y susnecesidades: eleccin de las posiciones de partida,variaciones de contexto, tcnicas especficas, principiosde facilitacin (esquemas, traccin o aproximacin,etc.). Se vuelve a hacer una evaluacin del tratamientoefectuado (para ver si los principios de facilitacin seaplican de forma razonable y provechosa para elpaciente con el fin de obtener un resultado ptimo) ode las actividades previstas. Deben preferirse las evalua-ciones mensurables y validadas: amplitud en grados,distancia de la marcha en metros, duracin de la mar-cha, etc. Estos resultados hacen que el terapeuta y elpaciente puedan evaluar los progresos alcanzados. Parael paciente representa una motivacin y para el tera-peuta, un ndice til respecto a la adaptacin de laconducta de tratamiento.

Ejemplo: un paciente angustiado tras una artroscopiade rodilla presenta, en la rodilla, una rigidez en flexinde 15. Camina con dos bastones en carga completa.

Durante las fases de oscilacin y de apoyo, no consigueestirar la rodilla por completo. Una valoracin msprofunda revela que el paciente tiene una contracturade los isquiotibiales y una debilidad del cudriceps. Eltratamiento comienza preparando la musculatura conun trabajo indirecto de los miembros inferiores endistintas posiciones de partida. Luego contina con untrabajo directo: el terapeuta intenta primero relajar losisquiotibiales con la tcnica de sostener-relajar ocontraer-relajar. Le sigue una tonificacin del cudricepscon la tcnica de inversin de los agonistas en cadenacerrada y abierta. Con el fin de trabajar la coordinacinentre agonistas y antagonistas, el tratamiento se com-pleta con la tcnica de inversin de los antagonistas. Enel transcurso del tratamiento, el terapeuta trabaja estasactividades en distintas posiciones y durante diferentestraslados tiles para el paciente. A continuacin, trabajacon relacin a la marcha en diversos terrenos (la activi-dad) y contextos (exterior, escaleras). El programa deejercicio a domicilio incluye estas acciones y de estemodo completa el tratamiento.

Por supuesto, el terapeuta aprovecha los principios defacilitacin (resistencia ptima, aproximacin, contactovisual y verbal, etc.) para estimular al mximo lospropioceptores y exteroceptores del paciente. Antes ydespus de cada sesin/intervencin se hace un anlisisde los resultados del tratamiento con el fin de determi-nar el curso del tratamiento: amplitud articular, exten-sibilidad de los isquiotibiales, longitud de los pasos, etc.

Aplicaciones clnicasEste artculo muestra que el concepto FNP es tanto

una tcnica como una conducta de tratamiento, posiblede aplicar en todos los campos de la CIF: lesional,actividades y participacin, cualquiera que sea la edadde los pacientes. Adems, el uso de la FNP no se limitaa un solo campo de la fisioterapia, sino que es aplicablea todos: tratamientos de cuadros agudos, rehabilitacinpostoperatoria y postraumtica, tratamientos a domicilioy la prevencin, por ejemplo, la ergonoma.

En neurologaEl aprendizaje de las acciones vinculadas a las AVD y

a las ocupaciones profesionales o recreativas delpaciente tiene a menudo objetivos teraputicos. Lapreparacin de una pizza en bipedestacin puede servirpara seguir varios objetivos de tratamiento.

Estabilizacin del tronco

Si el problema del paciente es una falta de estabilidaddel tronco, el terapeuta facilitar la estabilizacin deltronco en extensin usando la aproximacin, la resis-tencia, el sostn o la replicacin mientras el pacientepractica sus actividades.

Integracin del hemicuerpo afectadopor una hemiasomatognosia

En caso de hemiasomatognosia, el terapeuta usarms bien la estimulacin visual. Consiste en colocarobjetos en el lado afectado, mientras se estimula alpaciente verbalmente a girar la cabeza hacia el lado dela lesin con el fin de buscar los ingredientes para lapizza.

Aumento de la amplitud activadel movimiento

La evaluacin demuestra que el paciente slo hacepequeos movimientos repetidos y que no logra achatar



la masa. En esta situacin, el terapeuta aplica unainiciacin rtmica destinada a mostrar toda la amplituddel movimiento. Con el propsito de trabajar la coordi-nacin y la tonificacin de los movimientos antagonis-tas, el terapeuta aplicar ms bien la tcnica de lainversin dinmica. Colocar distintos objetos alrededoro ms o menos alejados de la masa permite crearreferencias visuales. Por consiguiente, el paciente deberhacer grandes movimientos para alcanzarlos. Cuantoms lateralmente al paciente se coloquen los objetos,ms se trabajar la rotacin del tronco.

Tonificacin de los msculos de las manos

Si el paciente presenta debilidad de los msculos dela mano, se ha de preparar la musculatura mediante unpivote, insistiendo en el cierre de la mano (trabajo en elsitio de la lesin). A continuacin, se le pedir queamase la masa (actividad). El ejercicio en el domicilio(participacin) consiste, por ejemplo, en preparar otrapizza y decorarla con ingredientes cortados a mano.Sostener el cuchillo estimula los flexores de la mano yrecoger los ingredientes hace trabajar el agarre de pinza.

Verticalizacin del paciente

En el caso de un parapljico que debe ser verticali-zado, el paciente puede preparar la pizza en esta posi-cin. En funcin de las posibilidades ortostticas, lmismo puede variar la duracin de la verticalizacin.

Ergonoma

En este campo hay muchas posibilidades: cargar unalavadora, evaluacin y adaptacin del lugar de trabajo,entrenamiento de movimientos posturales, etc. He aquun ejemplo de una sesin de entrenamiento de higienepostural de la espalda. El objetivo es facilitar los movi-mientos para recoger objetos del suelo. El terapeutaopone una resistencia manual sobre la pelvis parafacilitar la extensin lumbar y la flexin de las caderasy las rodillas. Una resistencia manual suplementaria enla cintura escapular facilita el enderezamiento de laparte superior del cuerpo en esta posicin. Segn lasdeficiencias del paciente y la actividad que se busca, elterapeuta puede aplicar la tcnica de inversin de losagonistas con el fin de trabajar la tonificacin de losmiembros inferiores y pedir al paciente que recoja unobjeto del suelo. Si el paciente presenta un problema deestabilizacin segmentaria en la regin lumbar, elterapeuta intenta trabajar la coordinacin del movi-miento: trabajo del msculo transverso con la estimula-cin manual, aplicar la tcnica de la estabilizacininvertida en el tronco y, de forma paralela, trabajar unesquema del miembro superior (movilidad sobre estabi-lidad). A continuacin, el terapeuta trabaja sobre lasactividades profesionales y diarias especficas (cargarobjetos pesados, ponerlos sobre un estante, etc.) con elfin de entrenar sus capacidades. Por supuesto, unaevaluacin y una adaptacin del sitio de trabajo tam-bin forman parte del tratamiento del paciente.

Ortopedia y traumatologa

En estos campos las indicaciones tambin son mlti-ples. Un esguince del tobillo requiere un trabajo depropiocepcin intenso y progresivo con relacin a laposicin en carga. Un esquema del tronco aplicado enposicin sentada con los pies apoyados sobre un balnestimula las reacciones de equilibrio del pacientemediante un trabajo indirecto. Variaciones de balanceopermiten el trabajo de carga (sobre uno o ambos pies,

en plano estable o inestable) con una base de sustenta-cin baja. Las tcnicas y principios de facilitacinmltiples, alternando la estabilizacin y la movilizacin,permiten estimular los propioceptores y las contraccio-nes musculares (concntrica, excntrica, esttica).

ConclusinDesarrollado por Knott, Voss y Kabat y actualizado y

enriquecido por publicaciones e investigaciones defisioterapeutas de diversos pases, hoy este concepto detratamiento es mundialmente conocido y aplicado entodos los campos de la fisioterapia. Los resultados de lostrabajos actuales confirman su vigencia y eficacia entrminos de bienestar para el paciente. Futuros trabajospodran suministrar otros datos que permitan mantenereste concepto vigente y con resultados de alta calidad.

Sus mltiples aplicaciones lo convierten en unmtodo interesante desde el punto de vista del bajocoste en trminos de materiales, aunque es necesarioque lo aplique un terapeuta experimentado.

Formacin en FNPEl concepto FNP forma parte de la formacin bsica

de los fisioterapeutas y kinesiterapeutas en todo elmundo. La formacin de posgrado puede hacerse dedistintas maneras: grupos de trabajo regional, jornadasde formacin por tema, cursos bsicos y avanzados ouna formacin de varios meses en una institucin deprestigio.

La asociacin internacional de instructores en FNP(IPNFA) organiza y dicta cursos de formacin. Organi-zada en varios pases, vela por la calidad de los cursos.Una vez al ao, organiza un congreso para presentar lasactualidades respecto a la investigacin y la formacin.

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Para saber ms

Sites de lAssociation internationnale des instructeurs en PNF :www.ipnfa.org (international) www.ipnfa.ch (suisse)

U. Bertinchamp, PT, MPTSc., IPNFA-advanced instructor ([email protected]).Avenue de Rochettaz 7, CH-1009 Pully, Suisse.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bertinchamp U. Concept PNF : facilitation proprioceptiveneuromusculaire (concept Kabat-Knott-Voss). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation,26-075-B-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVdeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluacin Casoclnico



Concepto FNP: facilitacin neuromuscular propioceptiva (mtodo Kabat-Knott-Voss)IntroduccinDefinicinPrincipios de facilitacin Esquemas Estimulacin de los propioceptoresResistenciaEstimulacin manual o tctilPosicin del pacienteDinmica corporal del terapeuta

Irradiacin y desbordamiento de energa (overflow)Estiramiento preparatorioSincronismoTraccin o decoaptacinAproximacin o coaptacin articular

Estimulacin de los exteroceptoresRetroalimentacin visualEstimulacin verbal

Principios de tratamiento y filosofa del concepto Enfoque positivoMovilizacin del potencial de reservaTratamiento integral del pacienteTratamiento funcional: trabajo de actividad y participacinAplicacin de un programa intensivo durante la sesinVariacin de las actividades y de las posicionesTratamiento sin dolor

Tcnicas de tratamiento Tcnicas para los agonistasIniciacin rtmicaReplicacinInversin de los agonistas o combinacin de isotonaEstiramientoSostener

Tcnicas para los antagonistasInversin dinmicaEstabilizacin invertida

Tcnicas de estiramientoContraer-relajarSostener-relajar

Curso del tratamientoAplicaciones clnicasEn neurologaEstabilizacin del troncoIntegracin del hemicuerpo afectado por una hemiasomatognosiaAumento de la amplitud activa del movimientoTonificacin de los msculos de las manosVerticalizacin del paciente

ErgonomaOrtopedia y traumatologa

ConclusinFormacin en FNP

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197549941 2010 Concepto FNP Facilitacion Neuromuscular Propioceptiva Metodo Kabat Knott Voss EMC