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R e v. Soc. Esp. Dolor6: 238-240, 1999

2 3 8 C ASO CLÍNICO

SO L U C I Ó N A L CA S O CL Í N I C O P R O P U E S TO P O R P. F. BE J A R A N O Y L. F E R R E R

E N L A RE V I S TA D E L A SO C I E D A D ES PA Ñ O L A D E L DO L O R 6: 53, 1999

E L CASO CLÍNICO PROPUESTO ERA EL SIGUIENTE:

Se trata de una mujer de 49 años con historia de cuadro iniciado hace 4 años, con dolor tipo punzante enregión lumbar derecha, disestesia de cara lateral de muslo y pierna ipsilateral, intermitente, predominio noc-turno, que se incrementaba con la sedestación y el decúbito prolongado, hasta impedir el sueño sobre el la-do comprometido. Inicialmente fue descartada Hernia Discal y compromiso articular de Columna Lumbarmediante TAC Lumbo - Sacro. Un año después, por persistencia de cuadro clínico, a pesar de manejo conAINEs y fisioterapia es remitida nuevamente a consulta de Fisiatría, encontrando dolor localizado en uncuadro de Bursitis Subtrocantérica derecha, por lo que se practica inyección local (Anestésico Local másTriamcinolona), con lo cual la paciente presenta mejoría por tres días, con posterior recurrencia del cuadro.

Tres meses más tarde, refiere acentuación del cuadro, esta vez asociado a aparición de dolor en glúteoderecho tipo ardor, que se presenta simultáneamente con los patrones de irradiación, anteriormente des-critos. El examen neurológico es nuevamente normal y se descartan anormalidades neuropáticas median-te estudios de Neuroconducción, Electromiografía y Resonancia Magnética Nuclear normales.

Dos semanas antes de su consulta, refiere deterioro del cuadro clínico con limitación funcional, siendovalorada por la Clínica de Dolor quienes encuentran a la paciente en buen estado general, con sobrepeso del30%, marcha antálgica, no tolera posición sentada por dolor en región glútea derecha, irradiado a cara lateralde muslo y pierna, y dorso del pie. El examen neurológico sensitivo, motor, propioceptivo y reflejos tendino-musculares es normal. Hiperalgesia mecánica profunda a la palpación de Trocánter Mayor con reproduccióndel patrón de irradiación a muslo. Disestesia evocada en la región glútea derecha e hiperalgesia mecánicaprofunda en toda la región con reproducción del patrón de irradiación al miembro inferior derecho.

P R E G U N TA S

1. ¿Qué signos clínicos adicionales buscaría para definir el diagnóstico?2. ¿Qué exámenes complementarios solicitaría?

3. ¿Cuál es su diagnóstico y por qué?4. ¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales y cómo los descart a r í a ?

SOLUCIÓN PROPUESTA POR EL PROPIO A U TO R :

Con el diagnóstico de presunción de Síndrome Miofascial del Gluteus Minimus, y teniendo en cuentaque las bandas de tensión son difíciles de palpar en este músculo, pero que los puntos desencadenantespueden ser claramente localizados, se procedió a hacerlo.

Se colocó a la paciente en posición decúbito lateral izquierdo (lado no comprometido), con un almo-hadón entre los muslos, y el muslo comprometido con flexión 30°. Ubicando Línea Pirforme (línea queva desde un centímetro por encima de protuberancia del Tracánter mayor hasta el borde palpable del sa-cro, justo debajo de la articulación sacroilíaca, donde el músculo Piriforme entra en la pelvis). Se buscapunto desencadenante del Gluteus Minimus posterior, por encima de dicha línea (en la unión del terciomedio con el tercio lateral) (Figura 1).

SECCIÓN PAT R O C I N A D APOR GELOCAT I L C O D E Í N A

CASO CLÍNICO 2 3 9

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Con ayuda de una aguja 22G de 11 cm se localizapunto desencadenante posterior, obteniendo el signo delsalto (Contracción involuntaria de los pacientes frente aldesencadenamiento del dolor), así como la sensación debanda palpable con la aguja, la cual reproduce comple-tamente la sintomatología de la paciente, incluyendo eldorso del pie. El patrón de irradiación del Síndrome delGluteus Minimus es estable y se describe en la Figura 2.

Se practica inyección con Bupivacaína 0,5% sin epi-nefrina 6 cc, luego de la cual se produce la maniobra deestiramiento del Gluteus Minimus de acuerdo a los pro-cedimientos estándar. La respuesta es de desaparicióncompleta del dolor glúteo, con marcha y sedestaciónnormal, pero con persistencia de la sintomatología de labursa, por lo cual se procede a inyectar el sitio con Bu-pivacaína 0,5% sin epinefrina 3 cc, obteniéndose desa-parición del dolor casi inmediatamente.

Se confirma de esa manera el diagnóstico de Síndrome Miofascial Gluteus Minimus derecho y Bursi-tis Trocantérica secundaria.

C O M E N TA R I O S

Algunas alteraciones que semejan dolor neuropático (di-sestesia, hiper o hipoestesia) han sido descritas en pacientescon dolor de carácter nociceptivo, por ejemplo en casos dedolor muscular esquelético con similares alteraciones senso-riales, variables y transitorias, en el área de dolor focal y/oremotas, como síntomas referidos (l).

Las bases fisiológicas para esos hallazgos pueden hipoté-ticamente incluir interacción en relevos sinápticos a nivel demedula espinal, o a niveles más altos, entre vías nociceptivasy otros canales somatosensoriales (1). Esto explicaría en par-te el componente de disestesia evocada en la región glúteaderecha e hiperalgesia mecánica profunda en toda esa regióncon compromiso de muslo, pierna y pie. Factores predispo-nentes se asocian frecuentemente en la generación de estossíndromes, y en este paciente podría haber sido el anteceden-te del absceso glúteo secundario a inyección intramuscular.

El diagnóstico de Síndrome Miofascial del Gluteus Minimusse realiza básicamente con adecuado interrogatorio y examen fí-sico, ubicando puntos desencadenantes, ya descritos, los cualesson de localización diferente a los otros músculos de la cadera.En el diagnóstico diferencial se debe distinguir del dolor referido del Gluteus Medius, Gluteus Máximus, Piri-formis y Tensor de la Fasciae Latae (3), así como los demás síndromes que fueron descartados en este caso.

El Gluteus Medius se manifiesta predominantemente como dolor en región Sacra y Sacroilíaca, y raravez compromete el muslo. El Gluteus Máximus limita severamente la flexión de cadera. El Piriformis deotro lado, limita la rotación medial de cadera, así como el Gluteus Minimus, pero rara vez el dolor alcan-za a comprometer más allá del muslo. El Tensor de la Fascia Lata, se manifiesta como un dolor profundoen la articulación de cadera, pero con irradiación a la cara lateral, lo cual es extraño en las alteracionesverdaderas de la cadera. Además, todos estos Síndromes Miofasciales se conforman con la localizaciónde los puntos desencadenantes, según distribución anatómica de los mismos .

Fig. 1.—Técnica para el examen y bloqueo delpunto desencadenante posterior del Gluteus Mi-nimus. Tomado de (3).

Fig. 2.—Patrón de irradiación de dolor y al-teraciones sensitivas del síndrome miofas-cial del Gluteus Minimus. Tomado de (3).

2 4 0 CASO CLINICO R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999

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Los síntomas producidos por los puntos desencadenantes del Gluteus Mínimos puede simular Radicu-lopatía L5 cuando el compromiso es de la porción anterior, o Radiculopatía S1, si el compromiso es de laporción posterior; pero la ausencia de déficit motor y sensitivo, sin un patrón de distribución nerviosa deparestesia, test de electrodiagnósticos e imágenes de columna vertebral normales, descartan Radiculopa-tía alguna . La “Ciática” es un término no específico que se aplica en forma equívoca a las radiculopatíasde L4 a S1, pero más comúnmente utilizado para los síntomas de dolor irradiado desde el glúteo hacia elmiembro inferior en la cara posterior, por compresión de nervio, generalmente con déficit neurológico(subjetivo u objetivo) asociado. Una causa de este tipo de dolor, como se describió atrás, es el atrapa-miento del Nervio Cutáneo Femoral Posterior y/o Ciático, por el músculo Piriformis cuando el nervio sa-le de la pelvis a través del Foramen Ciático Mayor.

La Bursitis Trocantérica genera dolor que va desde el glúteo hasta la cara lateral de muslo y rodilla,siendo activado el dolor fácilmente con aplicación de presión sobre la bursa. El cuadro de Gluteus Míni-mos puede estar asociado a Bursitis Trocantérica Secundaria, así como en el caso de esta paciente, la cualse debe diagnosticar y tratar para control adecuado del cuadro.

El tratamiento de elección es la inyección de anestésico local con o sin esteroides en puntos desenca-denantes, pero lo más importante es el estiramiento del músculo, lo cual ayuda también al diagnóstico di-ferencial como se describió previamente. La efectividad del tratamiento se valora inmediatamente condesaparición absoluta del cuadro y de los puntos desencadenantes como en nuestro caso. Este cuadrotiende a recurrir por lo cual se debe conservar peso corporal dentro de los límites normales, evitar sobre-c a rga física en glúteos, jornada de actividad física continua y evitar la aplicación de inyecciones en elglúteo comprometido.

R E F E R E N C I A S

1 . Hansson P, Lindblom U (1993): Quantitative evaluation of sensory disturbances accompanying focal or referrednociceptive pain. In: L. Vecchief, D. AlbeFessard, V. Lindblom, and M.A. Gianbernardino (Eds. ), New Tr e n d sand Referred Pain and Hyperalgesia, Vol. 7, Elsevier, Amsterdam, 1993; pp 251-258.

2 . Hansson P (1994): Possibilities and Potential Pitfalls of Combined Bedside and Quantitative Somatosensoryanalysis in Pain Patients. Cap 8 en: Boivie J., Hansson P., and Lindblom U (Eds): Touch, Temperature, and Painin Health and Disease: Mechanisms and Assessments. Progress in Pain Research and Management, Vol 3, IASPPress, Seattle . pp 11 2-1 2 9 .

3 . Travell J, Simons D (1992): Gluteus Minimus Muscle. Cap 9 en “Myofascial Pain and Disfunction” Vol 2: T h eLower Extremities. Williams and Wilkins, Baltimore. pp 168-1 8 5 .