1ª Edición PREMIOS FORO AF-FC 2012 - portalfarma.com · Farmacéutica consensuados por Foro AF-FC, ganadores y ... Julio 2011 Bisoprolol 2,5 mg ... pero algunas veces le traen a

PREMIOS FORO AF-FC 2012

1ª Edición

Primera Edición de los Premios Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria, 2012

Casos prácticos de los Servicios de Atención Farmacéutica consensuados por Foro AF-FC, ganadores y finalistas

Farmacia Comunitaria

FORO DE ATENCIÓNFARMACÉUTICA

ISBN: 978-84-695-6956-6

Depósito Legal: M-3691-2013

Este documento es una recopilación de los casos relacionados con los Servicios de Atención Farmacéutica

(Dispensación, Indicación Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico) que mayor puntuación

obtuvieron en su valoración por el jurado de la Primera Edición de los Premios Foro de Atención

Farmacéutica en Farmacia Comunitaria, 2012.

El objetivo de estos Premios es reconocer el compromiso asistencial de los farmacéuticos que ofrecen a

la población Servicios Profesionales de valor añadido. Y especialmente a los implicados en la aplicación

de los Servicios y los procedimientos consensuados por Foro de Atención Farmacéutica en su actividad

cotidiana, en la Farmacia Comunitaria.

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Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico


1ª Edición

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Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: ‘Paciente mayor, crónico y polimedicado en tratamiento tras infarto agudo de miocardio’

1er premio

Ana María Díaz MartínSanta Cruz de Tenerife

Presentación inicial del caso

Un hombre de 74 años es incluido en el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) desde el 10 de junio de 2012, como parte del proyecto conSIGUE del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Se trata de una persona mayor de 65 años, polimedicada tras sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM) anterior e inferior hace un año, tras el cual le fue colocado un stent en la arteria descendente anterior.

El 19 de julio de 2012 acude, a petición de la farmacéutica, a su médico de Atención Primaria (AP), ya que se siente incómodo (en la zona pectoral nota molestias inespecíficas) y decaído. El médico de AP le diagnostica bradicardia sinusal, y realiza una interconsulta al servicio de Cardiología del hospital, en la que sugiere la retirada de la digoxina.

Este no es el único Problema de Salud (PS) que presenta el paciente, pero dada su importancia se prioriza sobre los demás. Además, presenta episodios de tos leve, más al inicio del tratamiento con ramipril y bisoprolol, tras lo cual le redujeron la dosis, y disminución del deseo sexual.

Estado de situación

Tabla 1. Estado de situación del paciente

Sexo: varón Edad: 74 años IMC: 22 kg/m2 Alergias: no Embarazo: no procede

Problemas de salud (PS) Medicamentos

Inicio PS Inicio Principio activo Pauta prescrita Pauta usada

19/07/12 Bradicardia sinusal

10/07/12 Tos

10/07/12 Disminución de la libido

20/07/11 Cardiopatía isquémica crónica Julio 2011 Ácido acetilsalicílico 100 mg 0-1-0 0-1-0

Julio 2011 Clopidogrel 75 mg 0-1-0 0-1-0

Julio 2011 Eplerenona 25 mg 0-1-0 0-1-0

Julio 2011 Bisoprolol 2,5 mg 0,5-0-0,5 0,5-0-0,5

Julio 2011 Ramipril 2,5 mg 0,5-0-0,5 0,5-0-0,5

Julio 2011 Digoxina 0,25 mg 0,5-0-0 0,5-0-0

Julio 2011 Ivabradina 5 mg 0-1-0 0-1-0

20/07/11 Protección gástrica Julio 2011 Ranitidina 300 mg 1-0-0 1-0-0

20/07/11 Prevención hipercolesterolemia Julio 2011 Simvastatina 40 mg 0-0-1 0-0-1

2011 Insuficiencia renal muy leve

1972 Ansiedad 1972 Lorazepam 1 mg 1-0-0 1-0-0

Parámetros biológicos 20/07/2012: 40-42 lpm (37 lpm en algún momento).

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Estudio del caso

En primer lugar, se introducen todos los datos del caso en el programa Bot PLUS una vez realizada la primera entrevista al paciente (10 de julio de 2012), para tener un punto de partida. Se observan algunas alertas, pero el paciente en ese momento solamente señala que tiene “algo de tos”. Posteriormente, y antes de la segunda entrevista, añade que tiene disminución de la libido. Una vez realizado el estudio de estos dos PS, ambos probables Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM), del ramipril y bisoprolol en primer lugar y de la digoxina en segundo lugar, y justo antes de la tercera visita, el paciente comenta que se encuentra decaído, cansado y se nota “algo raro en el pecho”. Se le indica que vaya al médico de AP. Tras la visita, trae el informe en el que el médico de AP realiza interconsulta sobre bradicardia sinusal relacionada con digoxina. Se realiza un estudio a fondo de este PS y se encuentra la siguiente información:

• La ivabradina puede reducir la frecuencia cardiaca, con el consiguiente riesgo de colapso circulatorio. No se recomienda iniciar el tratamiento en pacientes con una frecuencia cardiaca en reposo inferior a 60 lpm. En aquellos pacientes en los que aparezca bradicardia durante el tratamiento y en los que la reducción de la posología no produzca un aumento de la frecuencia cardiaca o una disminución de la sintomatología de la bradicardia, se recomienda suspender el tratamiento con ivabradina.

• El tratamiento concomitante de digoxina con eplerenona puede producir un aumento de los niveles plasmáticos del cardiotónico, con peligro de intoxicación por digoxina.

• La administración conjunta de digoxina con ciertas estatinas, como simvastatina, podría dar lugar a una acumulación orgánica del digitálico, conduciendo a efectos tóxicos.

• El tratamiento concomitante de eplerenona con ramipril puede producir una posible acumulación orgánica de potasio, pudiendo conducir a efectos tóxicos. Se recomienda no administrarlos conjuntamente, especialmente en caso de insuficiencia renal.

• Entre las reacciones adversas del bisoprolol, como poco frecuente (0,1% y < 1%) pueden presentarse trastornos cardiacos: bradicardia, alteraciones de la conducción auriculoventricular, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca e hipotensión ortostática.

• La digoxina puede producir bradicardia de origen vagal.

Evaluación

Aunque el paciente presentaba “algo de tos” y relataba disminución del deseo sexual, se considera primordial el diagnóstico de bradicardia (RNM de inseguridad). Se priorizó como posible causa (Problema Relacionado con los Medicamentos [PRM] por interacción, contraindicación y/o efecto adverso) la digoxina (tanto porque el médico de AP solicita interconsulta por su sospecha, como por su acción vagal). En segundo lugar, se debe tener en cuenta que la ivabradina presenta contraindicación en pacientes con bradicardia. En tercer lugar, se evalúa la posibilidad de que el paciente pueda tener una hipercalemia leve con varios medicamentos implicados e, incluso, por la incipiente insuficiencia renal y, finalmente, el posible efecto adverso del bisoprolol, aunque este se presenta en un porcentaje menor que con los otros fármacos.

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Intervención

Como el paciente tiene que acudir a consulta en dos días para comprobar su frecuencia cardiaca, y está a la espera de la interconsulta en la que se decidirá si se suprime la digoxina, se redacta una carta dirigida al médico de AP adjuntando información escueta y documentada sobre la supresión de la digoxina, y se le sugiere que tenga en cuenta la ivabradina y la hipercalemia en la bradicardia. No se menciona el betabloqueante por tener un porcentaje menor de riesgo de producir una Incidencia.

Resultados

La intervención es aceptada por el paciente y por el médico de AP (envía agradecimiento a través del paciente), que recibe la confirmación de suprimir la digoxina desde la interconsulta.

Además, se le indica al paciente que disminuya al mínimo el consumo de plátanos. Durante esa semana sigue baja la frecuencia cardiaca por lo que se decide suprimir la ivabradina y la toma del bisoprolol de la noche.

Finalmente, al cabo de unos días, desaparece la bradicardia y la frecuencia cardiaca aumenta a 66-70 lpm. Entonces el paciente empieza a encontrarse mejor, más animado y con menos molestias.

Conclusiones

Al tratarse de un caso del Servicio de SFT, esto es solo el principio. Considero el Servicio de SFT muy gratificante, aunque siento que está infravalorado. Por esta razón, estoy muy involucrada en el proyecto conSIGUE, avalado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, ya que lo considero muy cercano a una especialización en el campo del SFT y una oportunidad de futuro en el que desarrollaremos plenamente nuestra labor si conseguimos demostrar que, mediante nuestra intervención, podemos optimizar los recursos, así como mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

Tabla 2. Resumen de la evaluación del paciente en el Servicio de SFT

Problemas de salud (PS) Evaluación

Fecha de inicio PS Control Preocupa

al pacienteFecha

de inicio MedicamentosRNM

PRMN E S

19/07/12 Bradicardia InseguridadProbable efecto

adverso

20/07/11Cardiopatía

isquémica crónicaNo Sí No sabe

Digoxina 0,25 mg

S S

N

Inseguridad

Interacción

Probable efecto adverso

Contraindicación

Ivabradina 5 mg N

Bisoprolol 2,5 mg N

Eplerenona 25 mg S

Ramipril 2,5 mg S

20/07/11 Hipercolesterolemia Simvastatina 40 mg S ¿? S

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Bibliografía utilizada en la fase de Estudio del caso

•Bot PLUS. Base de datos del Conocimiento Sanitario. Consejo General de Colegios Oficiales de

Farmacéuticos. Madrid. 2012.

•Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades

sobre Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica (2009). Guías de

práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp

Cardiol. 2008(versión corregida 2009);61(1):39e-41e.

•Rueda J, Arnau MA. Frecuencia cardiaca, ivabradina y morbi-mortalidad cardiovascular.

Latido.2009;12(4):181-2.

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Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: chap 119.

•Tamargo J. Delpón E. 2001. Farmacología de la insuficiencia cardiaca I. Glucósidos digitálicos y

otros inotrópicos. En: Florez J. Farmacología Humana 3ª Ed. Masson. Barcelona.

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Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: ‘Paciente con hipercolesterolemia e hipertensión no controladas’

Finalista

Manuel Castaño García-Porrero Ciudad Real


Se trata de una paciente de 69 años que acude a la Farmacia Comunitaria para que le dispensen un medicamento y comenta que “no sabe para qué lo toma, pues cree que no le está funcionando”. Le ofrecemos el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT).


Se analizan los Problemas de Salud (PS) de la paciente, que son los siguientes:

• Hipercolesterolemia desde 2009. La paciente refiere que le preocupan mucho sus niveles de colesterol, ya que nunca los tiene controlados y, además, hay un valor en las analíticas muy descontrolado. Le realizan análisis cada 3-6 meses.

• Hipertensión arterial (HTA) desde 1995. La paciente refiere que no se siente controlada, que tiene la presión arterial alta casi siempre y “tiene mucho miedo, pues a su marido le dieron dos anginas de pecho por culpa de la tensión”. Acude una vez al mes al centro de salud para control de la presión arterial por parte de su enfermera. Sigue tratamiento antihipertensivo desde 2005.

• Dolor desde los 40 años. Comenta que tiene dolores casi todo el día, debido a osteoporosis y desviación de la columna vertebral (según diagnóstico de especialista), pero “los aguanta bien sin apenas medicación y vive con ello”. Tiene antecedentes familiares (madre y abuela). Sigue un tratamiento desde el año 2009.

Nunca ha fumado y no toma alcohol. Sale todos los días a caminar una hora con sus amigas, ya sea invierno o verano. Es muy estricta con las comidas, nunca come nada que contenga grasa. Lleva una vida tranquila en casa, no tiene mucho trabajo pues solo son ella y un hijo, procura no coger demasiado peso ni flexionar la columna, pero algunas veces le traen a casa a sus nietos los fines de semana y eso lo nota a nivel de dolor y cansancio. No se ha sometido a ninguna cirugía. No tiene alergias conocidas hasta el momento.


Sexo: mujer Edad: 69 años IMC: 31,2 kg/m2 Alergias: no Embarazo: no procede


Inicio PS Inicio Principio activo Pauta prescrita Pauta usada

2009 Hipercolesterolemia 2009 Lovastatina 20 mg 0-0-1 0-0-1

1995 Hipertensión arterial 2005 Captopril 25 mg 1-0-1 1-0-1

1981 Dolor 2009 Tramadol 37,5 mg/paracetamol 325 mg 1-1-1 1-1-1

Parámetros analíticos: colesterol total: 227 mg/dl, triglicéridos: 79 mg/dl, c-LDL: 159 mg/dl, c-HDL: 52 mg/dl, PAS: 150 mmHg, PAD: 90 mmHg.

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Estudio del caso

Se considera dislipemia a cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos. Lo realmente importante en un paciente con hipercolesterolemia es el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), de hecho, en las últimas guías publicadas, ya no se hace referencia a concentraciones límite para la definición de la hipercolesterolemia. Para la valoración del RCV del paciente debemos considerar los siguientes factores de RCV mayores:

• Edad y sexo. Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 años en el varón, menos de 65 años en la mujer.

• Consumo de tabaco. Hipertensión arterial. Elevación del colesterol total (o c-LDL). Descenso del c-HDL. Diabetes mellitus.

• Para la prevención cardiovascular (CV) en los casos de hipercolesterolemia hay que considerar que la dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, y sus manifestaciones, es la dieta mediterránea.

• Ejercicio físico. Debemos recomendar la realización de ejercicio aeróbico, como correr, andar deprisa, montar en bicicleta, nadar, saltar a la comba, patinar o esquiar más de 30 minutos y 3 o más días por semana, con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (220 menos la edad).

• Fármacos hipolipemiantes. Son de elección las estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria. La elección de la estatina se hará en función del porcentaje de c-LDL a reducir. En caso de contraindicación o mala tolerancia podemos usar, como alternativa, resinas o ezetimiba.

Se diagnostica hipertensión arterial cuando las cifras de la presión arterial sistólica (PAS) y/o las de la presión arterial diastólica (PAD) son ≥ 140/90 mmHg en adultos mayores de 18 años.

Los objetivos de presión arterial (PA) a conseguir son, en la población general, < 140/90 mmHg. En pacientes menores de 55 años es aconsejable reducir la PA has-ta valores inferiores, si es posible cercanos a la PA óptima (120/80 mmHg), siempre que el tratamiento sea bien tolerado. En pacientes diabéticos o con accidente cere-brovascular o enfermedad coronaria o insuficiencia renal con proteinuria < 1 g/dl el objetivo es PA < 130/80 mmHg, y en pacientes con insuficiencia renal con proteinuria > 1g/dl, < 125/75 mmHg.

• Modificaciones del estilo de vida: deberían recomendarse a todos los hipertensos. Las que han demostrado reducir la PA son las siguientes:

− Descenso de peso.

− Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g/día en hombres y de 20 g/día en mujeres.

− Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g de sal común al día).

− Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic, ciclismo, etc.) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 minutos al día, la mayoría de los días de la semana.

− Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminución de

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Evaluación

Los resultados de la evaluación de la paciente en el Servicio de SFT se pueden comprobar en la Tabla 2.

Intervención

Tras el estudio de los tratamientos que sigue la paciente y de sus PS, se establecen prioridades en las intervenciones a realizar (Tabla 3).

Las actuaciones llevadas a cabo son:

• Control de la HTA: se ofrecerá información sobre la HTA y el RCV, suministrada el mismo día en el que se explique el plan de acción. Se enviará una carta al médico de Atención Primaria (AP) exponiendo el problema y proponiendo un cambio de posología o medicación para la PA. Se citará a la paciente días después de ir al médico para ver la evolución del caso, y se realizarán controles de PA cada pocos días.

• Control de los valores de colesterol y de CPK: se entregará a la paciente un informe que contenga los alimentos a tomar habitualmente y los alimentos a evitar. Se enviará una carta al médico de AP exponiendo el problema y proponiendo un cambio de medicamento. Se citará a la paciente días después de ir al médico, para ver la evolución del caso.

Tabla 3. Intervenciones del Servicio de SFT

Nº Objetivos Fecha planteamiento Prioridad

1 Controlar la HTA 08/01/2012 Alta

2 Controlar valores de colesterol y valores de CPK 08/01/2012 Alta

3 Controlar el dolor 08/01/2012 Media

4 Proteger el estómago 08/01/2012 Alta


Sexo: mujer Edad: 69 años IMC: 31,2 kg/m2 Alergias: no

Problemas de salud (PS) Medicamentos Evaluación

Inicio PS Control Preocupa al paciente Fecha de inicio Medicamento N E S RNM PRM

2009 Hipercolesterolemia No Bastante 2009 Lovastatina 20 mg S N NInefectividad no

cuantitativa-

1995 Hipertensión No Bastante 2005 Captopril 25 mg S N SInefectividad cuantitativa

-

1981 Dolor Regular 2009Tramadol 37,5 mg/

paracetamol 325 mgS N N

Inefectividad cuantitativa

-

Molestias gástricas

la ingesta total de grasas y de la proporción de grasas saturadas. Se recomienda comer más pescado.

− La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el RCV global.

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• Se le propondrá realizar dieta bajo supervisión de un nutricionista para mejorar su IMC, actuando sobre la PA y la hipercolesterolemia a la vez.

• Control del dolor: se intentará que la paciente cumpla la posología indicada por su médico de AP, haciendo un seguimiento en la Farmacia Comunitaria sobre la evolución de su dolor.

• Protección del estómago: en la carta remitida al médico de AP se indicará la conveniencia de un protector estomacal.

Resultados

El médico de AP cambia la posología de captopril (2-2-2), cambia el tratamiento de la hipercolesterolemia por simvastatina 20 mg (0-0-1) y prescribe omeprazol (0-0-1) para la protección gástrica.

La PA comienza a bajar (140/85 mmHg; 130/80 mmHg y 130/70 mmHg en días 20-24-28/01/2012), y el dolor remite un poco.

Comentarios

Con el Servicio de SFT, la relación paciente-farmacéutico mejora por los resultados obtenidos.

La Atención Farmacéutica es algo que sabemos y debemos hacer, es algo que va con nosotros, que va en nuestra profesión y debemos desarrollarla poco a poco, a pesar de las dificultades que tenemos en estos tiempos. Sobre todo porque cada vez disponemos de menos tiempo para llevarla a cabo, debido a los cambios actuales que nos hacen dedicar mucho más tiempo a temas administrativos y de gestión de la Farmacia Comunitaria con menos personal, pero debemos estar alerta de la necesidad, efectividad y seguridad de la medicación de nuestros pacientes.


• Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al. Efficacy and safety

of cholesterol-lowering treatment: protective meta-analy is of data from 90056 participants

in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005:366:1267-78.

• Grundy SM, Cleeman J, Rifkind BM, Kuller LH. Cholesterol lowering in the elderly population.

Arch Intern Med.1999;159:1670-8.

• Mantilla T, Álvarez A, Blasco M, Lago F, Llor C, Maiques A, et al. Dislipemias; manejo de las

dislipemias en atención primaria. Barcelona: semFYC Ediciones; 2007.

• National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the prevention of cardiovascular

events. Disponible en: www.guidance.nice.org.uk. Último acceso: diciembre de 2012.

• San Vicente R, Pérez I, Ibarra J, Berraondo I, Uibe F, Urraca, et al. Guía de práctica clínica

sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Disponible en: www.

guiasalud.es. Último acceso: diciembre de 2012.

• Serra Majem L, Roman R, Estruch R. Scientific evidence of interventions using the

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• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk estimation and the prevention

of cardiovascular disease: a National Clinical Guideline. Disponible en: www.sign.ac.uk. Último

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• Thavendiranathan P, Bagai A, Brookhart MA, Choudhry NK. Primary prevention of

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• Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ.

2006;174:801-9.

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Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: ‘Paciente con hipertensión arterial’

Finalista

Alicia González Rodríguez Madrid


Se trata de una mujer de 70 años de edad, paciente habitual de la Farmacia Comunitaria, que padece desde hace once años hipertensión arterial (HTA), en tratamiento con enalapril en monoterapia. Últimamente no tiene la presión arterial (PA) bien controlada por lo que se le deriva al médico, y este modifica el tratamiento antihipertensivo instaurando una combinación. Desde el Servicio de Dispensación se le ofrece a la paciente el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) con el fin de ayudarle en la consecución de los objetivos generales del tratamiento antihipertensivo: control de la PA y prevención de las complicaciones cardiovasculares (CV).


Se analizan los Problemas de Salud (PS) de la paciente (Tabla 1).


Fecha: 06/07/12

Sexo: mujer Edad: 70 años IMC: 27 kg/m2 Alergias: no

Embarazo: noTabaquismo: no

Dieta: dieta hipocalórica e hiperproteica. Se le propone una dieta hiposódica que no cumple. Consume alcohol (cerveza) el fin de semana.


Inicio PS Preocupa a la paciente Inicio Fin Principio activo Conoce Pauta

prescritaPauta

utilizada

04/07/12 Taquicardia Normal

15/06/12 Astenia Mucho

2009 Micosis ungeal Sí 2010 Amorolfina 50 mg/ml No 0-0-1Algún olvido

2001 HTA Sí

2001 12/06/12 Enalapril 20 mg Sí 1-0-0 1-0-0

12/06/12 29/06/12Hidroclorotiazida

50 mg/amilorida 5 mgNo 1-0-0 1-0-0

29/06/12 --- Diltiazem 300 mg No 1-0-0 1-0-0

La determinación de la presión arterial se realiza según indicaciones del Documento de Consenso Español de Medida de Presión Arterial 2007:•HTA(mmHg):149/95;146/92;144/93;frecuenciacardiaca:86lpm(02/06/2012)•HTA(mmHg):166/89;158/86;155/85;frecuenciacardiaca:79lpm(12/06/2012)•HTA(mmHg):141/84;143/86;139/82;frecuenciacardiaca:89lpm(20/06/2012)•HTA(mmHg):152/94;154/81;151/90;frecuenciacardiaca:83lpm(28/06/2012)•HTA(mmHg):157/89;152/86;149/84;frecuenciacardiaca:112lpm(06/07/2012)

Otros parámetros: •Perímetroabdominal:112cm•Colesteroltotal:186mg/dl•Glucemiabasal:104mg/dl

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Estudio del caso

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son fármacos de primera línea en el tratamiento de la HTA, constituyendo uno de los soportes básicos en el tratamiento de esta patología (en cualquiera de sus variantes), tanto en monoterapia como en terapia combinada. Con independencia del fármaco empleado, la monoterapia solo permite alcanzar el objetivo de PA en un número limitado de pacientes hipertensos. Particularmente, en este caso, el tratamiento con enalapril que sigue la paciente desde hace muchos años no está consiguiendo que se cumplan los objetivos terapéuticos de control de PA, estamos ante un Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM) de inefectividad no cuantitativa del enalapril.

Los diuréticos han resultado ser una familia de medicamentos clave para el tratamiento de la HTA. En la actualidad, siguen siendo uno de los grupos terapéuticos de primera elección, y suelen pautarse asociados a otros medicamentos antihipertensivos. En una primera fase, el efecto antihipertensivo está ligado a una reducción del volumen plasmático que, sin embargo, activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo que acaba restableciéndose el volumen plasmático previo. En general, a pesar de la larga lista de efectos colaterales, estos fármacos, administrados a las dosis utilizadas actualmente, son seguros y solo requieren una vigilancia periódica. A nivel metabólico, estos medicamentos presentan efectos adversos como desequilibrio electrolítico, hipopotasemia, hipercalcemia, hiperuricemia, hiponatremia, hipomagnesemia e hiperglucemia. Las reacciones adversas, a nivel del sistema nervioso, son mareo, cefalea, vértigo y, con menor frecuencia, nerviosismo, confusión, depresión, somnolencia y astenia. En nuestro caso, la astenia aparece al poco tiempo de iniciar la toma de los diuréticos, por lo que se relaciona con falta de seguridad de estos.

Los calcioantagonistas (CAA) son un grupo farmacológico con amplias aplicaciones en la HTA, ya que su eficacia y seguridad compensan de forma suficiente la ocasionalmente elevada tasa de efectos colaterales. El calcio (Ca) interviene prácticamente en todos los procesos CV (excitación, conducción, acoplamiento, actividad marcapasos, vasorrelajación, etc.). Por su acción específica inducen vasodilatación y, por tanto, reducción de las cifras de la PA y aumento de la reserva coronaria. Reducen la PA por relajación de la musculatura lisa vascular a nivel coronario, periférico y pulmonar. No tienen acción sobre el lecho venoso. Los efectos adversos de diltiazem son frecuentes aunque transitorios, siendo una prolongación de la acción farmacológica, y afectan, principalmente, al sistema CV; raramente (< 1%): síncope, hipotensión, arritmia cardiaca, angina de pecho, taquicardia e insuficiencia cardiaca.

Se conoce como arritmia cardiaca cualquier alteración del ritmo cardiaco. Ante la sospecha de arritmia es obligado hacer un electrocardiograma (ECG), por lo que se derivará al paciente al centro de salud o al hospital para que se lo realicen. La decisión de enviar a uno u otro lugar se debe basar en la existencia o no de signos de alarma como:

• Antecedentes.

• Hipotensión o palidez.

• Aparición de disnea.

• Síncope.

• Bradicardia < 40 lpm o taquicardia > 150 lpm.

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Por tanto, son signos de alarma la existencia de cardiopatía estructural previa o fármacos que puedan dar lugar a arritmias graves.

Evaluación

El primer RNM que detectamos es inefectividad no cuantitativa del enalapril. La paciente está tomando ya la dosis máxima de enalapril, por lo que no existe posibilidad de aumentar la dosis del antihipertensivo para aumentar su efecto. Los valores repetidos de PA muestran un mal control de esta.

El segundo RNM que detectamos es una inseguridad producida por los diuréticos, ya que la paciente refiere tener fatiga y cansancio a los pocos días de instaurarse la toma de diuréticos.

El tercer RNM que detectamos es una inseguridad cuantitativa de diltiazem, ya que a los pocos días de su inicio aparece la taquicardia.

Intervención

La paciente presenta una PA mal controlada, por inefectividad del enalapril. El médico le añade hidroclorotiazida/amilorida. Tras dos semanas no se encuentra bien y se fatiga, acude al cardiólogo y le prescribe diltiazem 300 mg. Continúa la fatiga y lleva horas con taquicardia.

Se sospecha la presencia de fibrilación auricular, por lo que el plan de acción es derivar al servicio de Urgencias para la valoración de la paciente. Los objetivos son control de la PA y frecuencia cardiaca.

Se elabora una hoja de derivación en la que se indica las determinaciones de PA y frecuencia cardiaca realizadas en la Farmacia Comunitaria, tratamiento y PS de la paciente.

Resultados

La paciente acude a Urgencias, donde le miden la PA y le realizan un electrocardiograma que confirma la sospecha de fibrilación auricular.

El cardiólogo de Urgencias prescribe dabigatrán 150 mg y diltiazem retard 120 mg.



RNM Fecha de inicio PS Control Preocupa

al pacienteFecha


PRMN E S

04/07/12 Taquicardia No Sí

15/06/12 Astenia No No

2011 HTA No Sí

2011 Enalapril 20 mg S N SInefectividad no

cuantitativa

12/06/12Hidroclorotiazida 50 mg

S ¿?N

Inseguridad no cuantitativa

Probable efecto

adversoAmilorida 5 mg N

29/06/12 Diltiazem 300 mg S ¿? NInseguridad no

cuantitativa

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El primer Plan de Seguimiento incluye la toma de la PA dos veces por semana hasta la revisión.

Tras la revisión con el cardiólogo, en la que persiste la arritmia, se le realiza una cardioversión.

El nuevo Plan de Seguimiento consiste en medir la PA una vez por semana, si la presión y el pulso están controlados. Además, se propone seguir una dieta hiposódica, perder peso y disminuir el consumo de alcohol. También hay que analizar posibles interacciones y revisar el cumplimiento del tratamiento.

Comentarios

El farmacéutico comunitario, gracias a su accesibilidad, resulta ser casi siempre el primer profesional sanitario en detectar un mal control de la PA en pacientes hipertensos, por lo que su intervención es incuestionable, trabajando con el resto de equipo sanitario en la consecución del objetivo terapéutico.

Los farmacéuticos comunitarios estamos formados en criterios claros de derivación hospitalaria ante una situación de urgencia, de forma que desempeñamos un papel importante en esta derivación.

Personalmente, es una gran satisfacción poder actuar ayudando al paciente hipertenso en la consecución del control de su PA, evitando las complicaciones cardiovasculares asociadas.


• Bot PLUS 2012. Base de datos del Conocimiento Sanitario. Consejo General de Colegios

Oficiales de Farmacéuticos. Madrid. 2012.

• Fichas técnicas de la Agencia Española del Medicamento: enalapril, hidroclorotiazida, amilorida

y diltiazem.

• Machuca M, Parras M, Faus MJ; Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica.

Universidad de Granada. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre Hipertensión, 2003.

Espai Gràfic Anagrafic, S.L. Ed. Disponible en: http://www.ugr.es/~cts131/esp/guias/GUIA_

HIPERTENSION.pdf. Último acceso: diciembre de 2012.

• Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. Management

of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of

Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for

the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and

of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.

• Sabater-Hernández D, de la Sierra A, Bellver-Monzó O, Divisón J.A., Gorostidi M, Perseguer-

Torregosa Z, et al. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con

hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. Documento de consenso (versión resumida).

Hipertensión. 2011;28:169-81.

• Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of patients with palpitations. Am J Med.

1996;100(2):138-48.

17

Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: ‘Paciente con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2’

Finalista

María Lahoz Beneytez Alicante


Se trata de un hombre, paciente habitual de la Farmacia Comunitaria, de 53 años edad, 102 kg de peso, 1,77 m de altura y, por tanto, IMC: 32,56 kg/m2, es decir, con obesidad tipo I. Se le ofrece el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), ya que desde hace un par de meses acude a la Farmacia Comunitaria para controlar la presión arterial (PA), obteniendo valores relativamente altos. Se recomienda realizar medidas también en casa por si se trataba de una hipertensión arterial (HTA) de “bata blanca”, pero en ninguna medición consigue estar en el rango óptimo de PA. Por lo tanto, se piensa que es una gran oportunidad para ayudarle a obtener el máximo beneficio de su farmacoterapia.


Como Problemas de Salud (PS) refiere: HTA, riesgo cardiovascular (RCV), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipercolesterolemia, trastorno intestinal


Sexo: varón Edad: 53 años IMC: 32,56 kg/m2 Alergias: no Embarazo: no procede


Inicio PS Inicio Principio activo Pauta prescrita Pauta utilizada

06/08/12 Hiperuricemia

1 año Trastorno intestinal Años Plantago ovata 3,5 mg 1-0-1 1-0-1

1 año Hipercolesterolemia 9 meses Simvastatina 20 mg 0-0-1 0-0-1

Años HTA

Años Enalapril 20 mg 1-0-1 1-0-1

6 meses Valsartán 160 mg 1-0-0 1-0-0

Años Amlodipino 10 mg 1-0-0 1-0-0

Años DM2 Años

Metformina 1-0-1 1-0-0

Insulina glargina 0-0-40 UI 0-0-40 UI

Insulina aspart 10 UI-10 UI-10 UI 10 UI-10 UI-10 UI

Años Riesgo cardiovascular Años Ácido acetilsalicílico 1-0-0 1-0-0

Parámetros biológicos 31/07/2012

•Glucemia:42mg/dl•Urea:96mg/dl•Creatinina:1,45mg/dl

•Ácidoúrico:8mg/dl•Calcio:9mg/dl•Fosfato:3,67mg/dl

•Colesteroltotal:202,0mg/dl•c-HDL:59,1mg/dl•c-LDL:142,9mg/dl•Triglicéridos:152mg/dl

•Albúmina:3,9mg/dl•HbA1c:8,4%•Funciónrenal:estable•Aumentodelaproteinuria

PA (mmHg)/frecuencia cardiaca (lpm) tomada en la Farmacia Comunitaria:

•03/07/12:157/87(97)•07/07/12:170/86(96)

•13/07/12:152/83(98)•18/07/12:150/85(99)

•21/07/12:151/88(99)•25/07/12:150/86(98)

•02/08/12:141/85(102)•06/08/12:155/89(98)

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y posible hiperuricemia. Se considera un paciente que cumple y que entiende bien su medicación. Referente a sus hábitos higiénico-dietéticos, la comida le genera un gran problema, ya que al vivir solo no cocina, por lo tanto se alimenta frecuentemente de comida rica en grasas e hidratos de carbono. Además, el paciente refiere algo de “ansiedad” por comer.

Es consciente de que ha de bajar de peso, pero comenta que “se le hace muy duro”. Hace un año pesaba 22 kg menos, y se sentía mucho mejor, hecho que además se reflejó en las analíticas, por ello, ese recuerdo positivo le motiva a tomar la decisión de adelgazar. Como aspecto negativo, toma cinco cafés diarios. Es exfumador desde hace 7 años. Toma una cerveza al día y alguna copa el fin de semana.

Estudio del caso

•HTA: al tratarse de un paciente diabético, el rango óptimo de PA a alcanzar es < 130/80 mmHg. La terapia combinada es correcta, ya que la combinación de dos o más fármacos es el régimen de tratamiento más utilizado para reducir la PA con eficacia y alcanzar el objetivo predeterminado. Incluso se ha observado que el uso de tratamientos combinados resulta necesario con mayor frecuencia en los pacientes diabéticos, con enfermedad renal y de riesgo cardiovascular alto y, en general, siempre que se persiguen unos objetivos de PA más bajos.

•DM2: el abordaje del tratamiento con metformina más insulina lenta e insulina rápida es una buena terapia para el control de la glucemia cuando los otros escalones de tratamiento han fracasado. Es necesario comprobar la correcta utilización de las insulinas. Los objetivos de control en DM2 son:

− HbA1c

: < 7%.

− Glucemia basal y preprandial: 70-130 mg/dl.

− Glucemia posprandial2-h

: < 180 mg/dl.

− Colesterol total: < 185 mg/dl.

− c-LDL: < 100 mg/dl.

− c-HDL: > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres.

− Triglicéridos: < 150 mg/dl.

− Presión arterial: < 130/80 mmHg.

− Prohibido el consumo de tabaco.

− IMC: < 25 kg/m2; dieta hipocalórica y ejercicio.

• Hipercolesterolemia: asociada a DM2 incrementa el riesgo de cardiopatía isquémica de 2 a 4 veces respecto a la población no diabética. El tratamiento con estatinas es correcto, si no se consiguen los valores deseados se podría proponer un aumento de dosis.

• Posible hiperuricemia: se trata de un PS no tratado, y sería interesante realizar otro análisis para contrastar los valores de ácido úrico.

Evaluación

•HTA: urgente cambio de hábitos. En contacto con su médico para proponerle un MAPA. Se detecta como un Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM); inefectividad no cuantitativa, está prácticamente a dosis diarias máximas.

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•DM2: HbA1c

elevada, sugiere falta de control en las últimas 6-8 semanas. La glucemia basal baja, posible hipoglucemia, muestra que son necesarias más mediciones para valorar el uso correcto de insulinas, una medida no es concluyente. RNM: inseguridad cuantitativa.

•Hipercolesterolemia: elevada, se podría aumentar la dosis de simvastatina, pero no es un caso extremo, el objetivo principal es la presión arterial. Al reducir el peso se debería observar una disminución de la hipercolesterolemia. RNM: inefectividad cuantitativa.

•Posible hiperuricemia: es necesario contrastar valores. RNM: necesidad de medicamentos.

Intervención

•HTA: se propone cambio de hábitos urgente y/o aumentar la dosis de valsartán a 320 mg. Se contacta con su médico.

•DM2: se estudian las glucemias y se fomenta el buen uso de las insulinas, se recomienda que mantenga las dosis de insulina glargina 0-0-40 UI y de insulina aspart 10-10-10 UI, y el cumplimiento de la administración de metformina durante una semana para valorar. A la espera de nuevas medidas.

•Control del peso: se recomiendan medidas higiénico-dietéticas:

− Hidratos de carbono de absorción lenta. 2-3 piezas de fruta después de comidas.

− 6 comidas/día.

− Menos carne, más pescado.

− Menos colesterol y ácidos grasos saturados.

− Ejercicio.

− No ingerir café ni alcohol.




al pacienteFecha


PRMN E S

Meses Hipercolesterolemia No Bastante 9 meses Simvastatina 20 mg S N SInefectividad cuantitativa

Meses HTA No Bastante

Años Enalapril 20 mg

S N

SInefectividad

no cuantitativa6 meses Valsartán 160 mg S

Años Amlodipino 10 mg S

Meses DM2 No Regular Años

Metformina

S S

SInseguridad cuantitativa

Insulina glargina N

Insulina aspart S

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Resultados

•HTA: se aumentó la dosis de valsartán a 320 mg, obteniendo una reducción de la PA, pero sin llegar al objetivo deseado en un paciente diabético. Control de PA en la Farmacia Comunitaria.

•DM2: educación al paciente, hemos conseguido el cumplimiento de la metformina y un correcto uso de las insulinas.

•Control del peso: gradual, ha perdido 3 kg en 2 meses. Lo más importante es el cambio en sus hábitos que se reflejará en la mejoría de sus PS. Seguimiento del plan de reducción de peso propuesto en la Farmacia Comunitaria.

•Hipercolesterolemia: sin datos.

Comentarios

La realización del Servicio de SFT nos produce la satisfacción de ser farmacéuticos. La Atención Farmacéutica nos brinda la oportunidad de seguir creciendo, de conseguir reconocimiento como profesionales de la salud, además de participar activamente en cooperación con nuestros compañeros sanitarios. Como respuesta a una necesidad social, surge el SFT, basado en ayudar a los pacientes para obtener el máximo beneficio de su farmacoterapia, pues esta falla en muchas ocasiones por Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) produciendo o no alcanzando los objetivos terapéuticos deseados (RNM). Por lo que nuestra meta es disminuir la morbimortalidad asociada al uso de medicamentos, así como aprovechar al máximo la labor asistencial que se puede desarrollar.


•American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care.

2011;34(Suppl 1):S11-S61.

•Baena JM, Barcelo E, Ciurana R, Franzi A, García MR, Ríos MA, et al. Colesterol i risc coronari

[En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2009. Guies de pràctica clínica i material

docent, núm. 1. Disponible en: http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/colesterol/colesterol.

htm. Último acceso: diciembre de 2012.

•Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management

of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European

Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.

•Mata M, Cos FX, Morros R, Diego L, Barrot J, Berengué M, et al. Abordatge de la diabetis

mellitus tipus 2. Guies de pràctica clínica. Disponible en: http://www.gencat.cat/ics/professionals/

guies/diabetis/docs/Guia%20breu%20DIABETIS%20A-4.pdf. Último acceso: diciembre de

2012.

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Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: ‘Mujer polimedicada y con diabetes mellitus tipo 2 no controlada’

Finalista

Sofía López Regueiro Eva Ramos SáizBizkaia


Se trata de una mujer de 84 años, que viene habitualmente a la Farmacia Comunitaria acompañada de una auxiliar domiciliaria municipal, y sigue tratamiento para múltiples Problemas de Salud (PS).

Ambas acuden a la Farmacia Comunitaria el 17 de marzo de 2012 y muestran los análisis que le han realizado en los últimos años, en los que se destacan los valores persistentemente elevados de HbA

1c (último análisis: 10%) y glucemia

basal (último análisis: 220 mg/dl).

La paciente comenta que por este motivo el médico ha modificado y aumentado su tratamiento antidiabético paulatinamente. La auxiliar domiciliaria comenta sus dudas respecto al correcto cumplimiento de la medicación por parte de la mujer, ya que vive sola y ella acude, únicamente, unas horas a su domicilio. Ante esta situación, le proponemos entrar en el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) y, de esta forma, analizar su medicación, con el fin de establecer la efectividad y seguridad de los tratamientos.


La mujer vive sola, con recursos económicos limitados y, aunque no es dependiente, el ayuntamiento le ha asignado una auxiliar domiciliaria como ayuda.

En la entrevista se constata que se trata de una paciente con hipertensión arterial (HTA) y con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desde hace años; también sufrió una angina de pecho hace 5 años y le ha quedado como secuela una cardiopatía isquémica de la cual está siendo tratada. Además, sigue un tratamiento para bocio y para insuficiencia vascular.

Como la auxiliar domiciliaria comenta sus dudas respecto a la correcta adherencia al tratamiento por parte de la mujer, se procede a realizarle el test de Haynes-Sackett. La paciente responde afirmativamente a la pregunta: “La mayoría de los pacientes tienen dificultades para tomar su medicación, ¿tiene usted dificultades en tomar la suya?”, lo que hace sospechar que se trata de una paciente incumplidora.

Tanto la mujer como la auxiliar están muy preocupadas por los valores elevados de glucemia y de HbA

1c detectados en las analíticas, ya que, según ellas, la paciente

sigue una dieta correcta y procura andar todos los días, pues es lo que le recomendó su médico.

Estudio del caso

La paciente presenta valores controlados de presión arterial (PA) y elevados de HbA

1c y glucemia basal, con posible riesgo de complicaciones agudas y crónicas.

Analizado el tratamiento y la situación personal de la paciente, se sospecha un incumplimiento por dificultad para seguir las pautas prescritas.

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Sexo: mujer Edad: 84 años IMC: 28 kg/m2 Alergias: no

Embarazo: no procede


Inicio PS Inicio Principio activo Pauta prescrita Pauta utilizada

Años Hipertensión arterial AñosValsartan/HCTZ

160/12,5 mg1-0-0 1-0-0

Años DM2 Años Metformina 850 mg 1/2-1/2-1/2 1/2-1/2-1/2

Años DM2 2 años Glimepirida 4 mg 0-1-1/2 0-1-1/2

Años DM2 1 año Pioglitazona 30 mg 1-0-0 1-0-0

5 años Cardiopatía isquémica 5 años Triflusal 300 mg 1-0-0 1-0-0

5 años Cardiopatía isquémica 5 años Atorvastatina 40 mg 0-0-1 0-0-1

5 años Cardiopatía isquémica 5 años Amlodipino 5 mg 0-0-1 0-0-1

AñosInsuficiencia vascular

periféricaAños Buflomedil 150 mg 1-0-0 1-0-0

Años Bocio multinodular Años Carbimazol 5 mg 1-0-0 1-0-0

Años Protección gástrica Años Omeprazol 20 mg 1-0-0 1-0-0

Parámetros biológicos:•PAS/PAD (mmHg): 17/03/12: 130/75; 02/04/12: 135/75; 09/04/12: 127/78•HbA

1c: 14/01/10: 8,5%; 27/02/11: 9,2%; 17/03/12: 10%

•Glucemia basal (mg/dl): 14/01/10: 180; 27/02/11: 205; 17/03/12: 220

Evaluación

Sospechamos un posible Problema Relacionado con los Medicamentos (PRM) por incumplimiento, que puede causar Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM) por:

• Inefectividad cuantitativa: la paciente presenta una falta de control en los valores de glucemia y HbA

1c, lo que puede ocasionar riesgos en órganos diana, como el

corazón, los ojos y el riñón y, por tanto, un alto riesgo cardiovascular (RCV).

Intervención

Para mejorar el cumplimiento, se propone a la paciente la incorporación en el Servicio del Sistema Personalizado de Dosificación (SPD), pues este sistema le ayudará a tomar correctamente su medicación.




al pacienteFecha


PRMN E S

Años DM2 No Sí

Años Metformina 850 mg S N SInefectividad cuantitativa

Incumplimiento2010 Glimepirida 4 mg S N S

2011 Pioglitazona 30 mg S N S

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La auxiliar comenta que desde el ayuntamiento le habían hablado de un programa que financia este Servicio.

Efectivamente, desde 2009 funciona en Euskadi el Programa para la Mejora del Uso de la Medicación en Personas Atendidas por los Servicios de Ayuda Domiciliaria, que conlleva la financiación del SPD por el Departamento de Sanidad, a través de dichos servicios municipales.

Posteriormente, la paciente acude a la Farmacia Comunitaria con la hoja de incorporación-consentimiento sellada por el ayuntamiento.

Resultados

La paciente acude semanalmente a la Farmacia Comunitaria a recoger su SPD. Mediante el recuento de los medicamentos que no han sido administrados se constata la mejora en la adherencia. En los sucesivos análisis, se observa también la mejora en los parámetros biológicos. Periódicamente, se informa a su médico de los buenos resultados del SPD respecto al cumplimiento.

Tras cinco meses, la paciente sufre un ingreso hospitalario debido a una hipoglucemia grave. Tras el alta, remite el nuevo tratamiento, en el que se suspende la glimepirida.

Un mes después, y tras otro análisis que da valores aún por debajo de los límites normales de glucemia y HbA

1c, el médico retira también el tratamiento con

pioglitazona.

Comentarios

Este caso, nos ha permitido constatar la efectividad del SPD para la mejora del cumplimiento. Se consiguieron controlar los parámetros biológicos, se le facilitó a la paciente el manejo correcto de los medicamentos y se redujo el número de medicamentos utilizados, a la vez que mejoraba el control de sus PS.

Además, se ha observado que el incumplimiento puede falsear los resultados de salud, al creer que un fármaco es inefectivo cuando realmente se trata de una falta de adherencia.

Este Servicio (SFT) es útil para pacientes crónicos polimedicados y permite al farmacéutico detectar y evitar o resolver PRM/RNM, además del ahorro al Sistema de Salud por la eliminación de prescripciones innecesarias y otros costes indirectos debidos, por ejemplo, a ingresos hospitalarios.

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•Bot PLUS 2012. Base de datos del Conocimiento Sanitario. Consejo General de Colegios

Oficiales de Farmacéuticos. Madrid. 2012.

•Catálogo de especialidades farmacéuticas. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de

Farmacéuticos. 2012.

•Guía práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Foro de

Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria. Madrid. 2010.

•Ruano D, Berástegui C, Tallada N, Salas A, Oliva H, Pacheco M. Diccionario terminológico de

ciencias médicas. 13ª Ed. Barcelona: Masson/Salvat. 1999.

•Stockley IH. Interacciones farmacológicas. 3ª Ed. Barcelona: ARS Médica. 2009.

•Sweetman SC. Martindale. Guía completa de consulta farmacoterapéutica. 3ª Ed. Barcelona:

Pharma Editores. 2008.

25

Servicio de Dispensación


1ª Edición

26



27

Servicio de Dispensación: ‘Detección de interacciones en un paciente crónico polimedicado’

Perfil del paciente

Un hombre de 87 años acude a la Farmacia Comunitaria después de salir de la consulta médica. El paciente presenta la hoja de crónicos donde aparecen sus Problemas de Salud (PS):

• Insuficiencia cardiaca. • Hipertensión arterial. • Enfermedad vascular periférica no especificada.• Hipertrofia benigna de próstata con obstrucción urinaria y otros síntomas del

tracto urinario inferior.

Sus tratamientos activos son los siguientes:

• Olmetec® Plus 20/25 mg.• Alprazolam 0,25 mg.• Enalapril 5 mg.• Becozyme® C Forte.• Apocard® 100 mg.• Ferrosanol® 100 mg.

• Trimetazidina 20 mg.• Avidart® 0,5 mg.• Acfol® 5 mg. • Lansoprazol 30 mg. • Deprax® 100 mg. • Somazina® 1.000 mg.

Intervención

En Bot PLUS se abrió como un caso nuevo del Servicio de Dispensación y se registraron los datos personales del paciente. A continuación, se introdujeron los medicamentos a dispensar. Según se introducían los fármacos en el programa, se le iban haciendo las preguntas correspondientes al paciente (Tabla 1), además de comprobar las posibles incidencias (Tabla 2).

2º premio

Fernando Mud CastellóAlicante

Tabla 1. Valoración sobre el conocimiento del proceso de uso de los fármacos prescritos

Tipo de tratamiento

¿Sabes para qué es? ¿Cuánto? ¿Cómo? ¿Cuándo? Cambios Va bien

Olmetec® Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

Alprazolam Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

Enalapril Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

Becozyme® Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

Apocard® Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

Ferrosanol® Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

Trimetazidina Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

Avidart® Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

Acfol® Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

Lansoprazol Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

Deprax® Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

Somazina® Continuación Sí Sí Sí Sí No Sí

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Tabla 2. Incidencias detectadas en el Servicio de Dispensación

PRM RNM Intervención Comunicación

Trazodona-hidroclorotiazida Interacción Inseguridad no cuantitativa Derivar al médico comunicando PRM Escrita

Lansoprazol-vitamina B12

Interacción Inseguridad no cuantitativa Derivar al médico comunicando PRM Escrita

Lansoprazol 30 mgDosis, pauta y duración no

adecuadaInseguridad cuantitativa

Derivar al médico proponiendo cambio de tratamiento

Escrita

Enalapril-olmesartan DuplicidadNo necesidad del

medicamentoDerivar al médico proponiendo

cambio de tratamientoEscrita

PRM: Problemas Relacionados con el Medicamento. RNM: Resultados Negativos asociados a la Medicación.

Resultados

Respecto a las interacciones detectadas, se decidió, junto con el médico, no retirar dichos medicamentos, ya que el paciente no presentaba ningún Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM) real, y los medicamentos implicados estaban tratando efectivamente los PS del paciente. Decidimos tener al paciente vigilado por si aparecieran algunos síntomas relacionados con las interacciones, y retirar, en ese caso, el medicamento rápidamente.

Respecto al lansoprazol 30 mg, el médico aceptó la propuesta de disminuir la dosis, en lugar de seguir utilizando la dosis máxima. Se cambió el tratamiento a lansoprazol 15 mg.

Finalmente, con respecto a la duplicidad enalapril-olmesartan, el facultativo retiró el tratamiento con el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), manteniendo como tratamiento activo la asociación olmesartan-hidroclorotiazida.

Comentarios

Gracias a la Intervención realizada en el Servicio de Dispensación, se mejoró la relación farmacéutico-paciente, creándose un vínculo que anteriormente no existía y que nos permitió detectar el grado de satisfacción del paciente con su medicación y con la evolución de sus PS. Además, conseguimos motivarle para que no abandonase la medicación. Finalmente, resolvimos sus dudas respecto al proceso de uso de los medicamentos que recibe.

Lo más sorprendente fue la predisposición del médico a colaborar. Se creó una relación profesional con el equipo médico del centro de salud, existiendo colaboración interdisciplinar y mejorando el servicio a los pacientes. Ahora, muchos problemas de prescripción se resuelven durante el Servicio de Dispensación mediante una llamada telefónica al facultativo o vía e-mail.

29

Servicio de Dispensación: ‘Hombre en tratamiento a largo plazo con calcitonina por osteoporosis’

Perfil del paciente

Se trata de un hombre de 48 años, en tratamiento para la osteoporosis, que sufrió un accidente laboral hace tiempo y desde entonces tiene dolor crónico en la espalda. Además, tiene trastornos psiquiátricos. Su caso lo llevan especialistas de la Unidad del Dolor y de Psiquiatría. Su tratamiento completo es el siguiente:

Descripción y evaluación

El paciente acude a retirar calcitonina 200 UI intranasal. Conoce perfectamente la dosis y la forma de administración de este medicamento. No se ha producido ningún cambio en los más de cuatro años que lleva usándola y solo refiere “algo de sequedad nasal y nada más”. No toma ningún suplemento de calcio.

Se le pregunta por la efectividad del tratamiento y comenta que le hacen densitometrías, y el resultado es que la osteoporosis no empeora.

Este paciente lleva más de cuatro años ininterrumpidos usando calcitonina intranasal para el tratamiento de la osteoporosis. Si bien, en la ficha técnica de calcitonina se recomienda que el tratamiento se administre de forma prolongada, el pasado mes de julio la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió una nota informativa en la que se recomendaba limitar el uso de calcitonina a tratamientos de corta duración (hasta 6 meses o en tratamientos intermitentes) por el riesgo, ligeramente aumentado, a desarrollar tumores.

Noelia Soto Sánchez Málaga

Medicamento Dosis Pauta de administración

Calcitonina 200 UI 0-0-1

Bupropión 300 mg 1-0-0

Mirtazapina 30 mg 0-0-1

Levomepromazina 100 mg y 25 mg 0-0-1

Bromazepam 1,5 mg 1-0-1

Zolpidem 10 mg 0-0-1

Gabapentina 300 mg 1-1-1

Tramadol 50 mg 1-1-1

Fenofibrato 145 mg 0-0-1

Tamsulosina 0,4 mg 1-0-0

Famotidina 40 mg 1-0-0

Finalista

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Intervención

Se trata de un Problema Relacionado con los Medicamentos (PRM) al utilizar un medicamento con una ligera probabilidad de aparición de efectos adversos, en este caso, riesgo a desarrollar tumores, por lo que la Intervención tiene como objetivo que el paciente acuda a su médico de Atención Primaria (AP) para valorar el cambio a otras alternativas terapéuticas.

Se habla con el paciente sobre el tema y se le proporciona, por escrito, la misma información recibida de la AEMPS para que se la facilite a su médico.

Resultados

La Intervención fue aceptada y el médico de AP suspendió el tratamiento con calcitonina intranasal y lo derivó al especialista, que será quien valore cuál será la mejor alternativa de tratamiento.

Actualmente, el paciente todavía no ha sido citado para ver al especialista.

Comentarios

Este caso ilustra la importancia de disponer de un procedimiento de actualización de las notas informativas, así como de las alertas de medicamentos, para mejorar el conocimiento de los farmacéuticos comunitarios en la dispensación diaria. Estar actualizados con la información más reciente es imprescindible para ofrecer un servicio de calidad en la Farmacia Comunitaria.

31

Servicio de Indicación Farmaceútica


1ª Edición



33

Servicio de Indicación Farmacéutica:‘Derivación a Urgencias en un caso de dolor gástrico’

Perfil del usuario

Se trata de una mujer de unos 60 años, cliente habitual pero que no está incluida en Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) de esta Farmacia Comunitaria, que acude a realizar la consulta. Nos solicita “algo para el estómago”, incluso dice que podría ser Almax®.

Descripción del caso y evaluación

Atendemos a la paciente en la Zona de Atención Personalizada (ZAP), donde nos refiere dolor estomacal, pero nos indica una zona ligeramente superior. Vemos en ello un primer indicador de sospecha de que no se trata de un Problema de Salud (PS) relacionado con el estómago. En la descripción del dolor nos indica que dura desde hace unos días, mejora cuando está acostada y no se reduce cuando come. Además, el dolor empeora cuando realiza ejercicio como, por ejemplo, subir escaleras. A nivel general, tampoco se encuentra bien y se muestra algo ansiosa.

Ante todo ello, sospechamos que podría tratarse de un PS a nivel cardiaco, ya que un PS de estómago por el que solicita un antiácido debería empeorar al acostarse (porque aumenta el reflujo), debería mejorar al ingerir alimentos (porque disminuye la acidez) y, sobre todo, tiene poco que ver el aumento de su intensidad con realizar esfuerzos físicos, como subir escaleras.

Sin embargo, un PS de isquemia cardiaca mejoraría al estar en reposo en la cama, es indiferente a la ingesta de alimentos y se agrava si se hace ejercicio. Además, la paciente se señala el esternón y no la zona de la boca del estómago.

Intervención

Le comunicamos a la paciente la sospecha de un posible PS a nivel cardiaco y se le sugiere que acuda inmediatamente al hospital. La paciente accede, llama a un taxi y acude a Urgencias de un centro hospitalario, siendo su estado general realmente malo.

Resultados

Días después, la paciente vuelve a la Farmacia Comunitaria y nos comenta que al acudir a Urgencias, y tras examinarla, le diagnosticaron que sufría un infarto, por lo que la ingresaron y le realizaron una intervención de bypass coronario.

3er premio

Luis Salar IbáñezValencia

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Comentarios

No podemos saber lo que hubiera pasado si la paciente hubiera solicitado directamente Almax®. Probablemente, se lo hubiéramos dispensado con pocas preguntas añadidas porque Almax® es un medicamento de uso habitual y con pocos problemas. Y si el medicamento hubiera estado disponible para autoservicio, sin el control de un sanitario, probablemente se lo hubiera llevado sin preguntar nada con lo que el PS se hubiera prolongado y hubiera podido ser peor. La paciente se encontraba mal y, aunque ella pensaba que era un problema de estómago, quiso realizar la consulta. Al señalarse el esternón en lugar del estómago se pudo sospechar e iniciar la Intervención que condujo a la derivación a Urgencias.

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