El “Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional” se aplica a todos los habitantes del territorio nacional y tiene como propósito servir de herramienta, según criterios técnicos pertinentes, para evaluar o estimar las pérdidas o reducciones en la capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de los sectores público, oficial, semioficial y privado. Este ejercicio de actualización se llevó a cabo de conformidad con lo establecido en el artículo 44 del Decreto Ley 1295 de 1994 que contempla la revisión y actualización del Manual, por el gobierno nacional, por lo menos una vez cada cinco años. Si bien la última actualización del “Manual Único de Calificación de Invalidez” (MUCI) data del año 1999, es importante reconocer que desde ese entonces han ocurrido profundos cambios y transformaciones en materia de políticas públicas sobre la salud y el trabajo en el país, lo que hizo imperativo ajustar el Manual a la realidad colombiana actual. Las acciones propuestas y ejecutadas durante el proceso de actualización de este instrumento, demuestran que toda formulación de políticas públicas busca dar respuesta a unas dinámicas estatales que cada vez demandan su uso de manera integral y acertada, en una pluralidad enmarcada por una población en constante crecimiento. Así, el presente Manual se constituye y se presenta como una herramienta técnica y objetiva, pero a la vez, sensible y ajustada a la realidad nacional actual.

Ministerio de la Protección Social

Dirección General de Riesgos Profesionales Cra. 13 No. 32-76 Piso 15 Bogotá, D.C.

Teléfono 330 50 00 Ext. 1531 Línea de atención al usuario desde Bogotá: 330 50 00 Ext. 3380 – 3381

Resto del país: 018000 910097 Página web: www.minprotecciónsocial.gov.co

Correo electrónico: atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co

Ministerio de la Protección Social Dirección General de Riesgos Profesionales

MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

©2010

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Protección Social CARLOS JORGE RODRíGUEZ RESTREPO Viceministro Técnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRÉS ECHEVERRY LÓPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MENDEZ CUBILLOS Secretaria General ANA MARÍA CABRERA VIDELA Directora General de Riesgos Profesionales

GLORIA MARÍA MALDONADO RAMÍREZ

Profesional especializada Ministerio de la Protección Social Supervisora técnica del contrato.

Profesionales que participaron en la actualización del Manual único para calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional

—MUCI-3—

MARISOL MORENO ANGARITA Fonoaudióloga M.Sc. en Comunicación Doctora en Salud Pública Directora General del Proyecto

EQUIPO CONSTRUCTOR DEL MANUAL

CRISTIAN ALONSO RAMÍREZ

Médico y Cirujano Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Educación Investigador principal de la Asociación Internacional de Fomento (World Bank) desde 1996 hasta 2003. Participó en el diseño del Manual de Calificación, en actividades de capacitación a los calificadores y realizó auditorías de aplicación. Desarrollo del Manual de Clasificación de Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual Único de Calificación de Invalidez para el gobierno de República Dominicana (2005).

JAZMINE DEL ROSARIO BOADA MOJICA Fisioterapeuta Especialista en Gerencia Educativa Magíster en Discapacidad e Inclusión Social.

SANDRA EUGENIA GALLEGOS MEJÍA Médico y Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Especialista en Gerencia en Salud Miembro equipo redactor MUCI-1, Decreto 917 de 1999.

HERMES RODOLFO SUÁREZ VEGA Médico y Cirujano Especialista en Medicina del Trabajo Especialista en Derecho Laboral Especialista en Salud Ocupacional.

FLOR ESPERANZA RODRÍGUEZ FERRO Terapeuta Ocupacional. Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Discapacidad e Inclusión Social Consultora del Manual de Clasificación de los Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual Único de Calificación de Invalidez para el gobierno de República Dominicana (2005). Libro de Actividades con base en la –CIF–. Instructora en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud.

EQUIPO DE APOYO ACADÉMICO

DIANA CRISTINA ANGARITA RODRÍGUEZ

Fisioterapeuta Candidata a Maestría en Discapacidad e Inclusión Social

YENCY SOLEYDY CARDOZO VÁSQUEZ Fisioterapeuta Candidata a Maestría en Sociología de la Educación

JAIRO ERNESTO LUNA GARCÍA

Médico Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Magíster en Salud Pública Candidato a Doctor en Salud Pública

LUZ ZARET MENA ORTIZ Fisioterapeuta Candidata a Maestría en Discapacidad e Inclusión Social

SARA XIMENA RUBIO VIZCAYA Terapeuta Ocupacional

EQUIPO ASESOR

Elaboración de la encuesta

JULIO CÉSAR GÓMEZ BELTRÁN Contador Público Magíster en Discapacidad e Inclusión Social

Aspectos normativos y jurídicos

FERNANDO SALAZAR RAMIREZ Abogado

AGRADECIMIENTOS

El proceso de actualización del Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional contó con la participación de diferentes sectores públicos y privados interesados y vinculados con el tema de la salud, el bienestar y la seguridad social. A todas y todos los colaboradores de este proceso en los diferentes escenarios de participación, socialización y debate público, así como a los y las asistentes y miembros de Universidades, Sociedades Científicas, Asociaciones Profesionales, Fundaciones, ONG’s, Aseguradoras de Riesgos Profesionales, Aseguradoras de Fondos de Pensiones, Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Juntas Nacional y Regionales de Calificación de Invalidez, así como al Instituto Nacional para Sordos y al Instituto Nacional para Ciegos, expresamos nuestro profundo agradecimiento por sus aportes y reflexiones, los cuales permitieron la actualización del presente Manual con una perspectiva integral, objetiva y especialmente cercana a la realidad colombiana.

CICLO DE CONVERSATORIOS

PANELISTAS

Martha Aristizábal Gómez Médica Rehabilitadota

Miguel Alfonso Beltrán Ruiz

ARP Colpatria. Secretario Jurídico

Yanett Bernal Torres

Terapeuta Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia. Profesional de Apoyo, tema político y discapacidad. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

Santiago Buendía Médico. Especialista en Salud Ocupacional. Profesor Asociado, Departamento de Microbiología, Universidad Nacional de Colombia.

Juan Diego Buitrago Abogado Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral —ACEMI—.

Luz Helena Cordero Villamizar Psicóloga. Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia. Máster Universitario en Prevención y Protección de Riesgos Laborales, Universidad de Alcalá, España. Miembro Junta Nacional de Calificación de Invalidez.

Jaime Collazos Aldana. Psicólogo. Magíster en Comunicación. Candidato a Doctor en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. Asesor en discapacidad del Convenio MPS—OIM.

Nubia Lucía Cordero López Odontóloga. Especialista en Salud Ocupacional Instituto Nacional de Cancerología. Grupo de Investigaciones Epidemiológicas.

Luis Fernando Galindo Gómez Médico, Especialista en Salud Ocupacional SaludCoop EPS.

Edgar Enrique Gutiérrez Ramírez Médico. Especialista en Medicina del Trabajo, Especialista en Salud Ocupacional. Coordinador del Grupo de Salud Ocupacional. Ministerio de la Protección Social.

Mario Hernández Álvarez Médico. Centro de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Angélica Monsalve Robayo Terapeuta Ocupacional. Magíster en Gerontología. Candidata a Ph.D. en Neuropsicología Clínica, Universidad de Salamanca, España.

Oscar Rodríguez Salazar Economista. Profesor Departamento de Historia. Facultad de Ciencias Humanas.

PHD en Economía, PHD en Sociología.

Universidad Nacional de Colombia.

Claudia Lucía Segura Acevedo Abogada. Docente Facultad de Ciencias Jurídicas Pontificia Universidad Javeriana.

Patricia Nilda Soliz Sánchez Subdirectora de Proyectos Especiales de Medición en Salud. Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México —CEMECE—.

Edgar Velandia Bacca Médico, Especialista en Salud Ocupacional Subdirector de la Cámara de Riesgos Profesionales de FASECOLDA.

Armando Zarruk Rivera

Director de la Cámara Técnica de Vida de FASECOLDA. M.Sc. en Ciencias Actuariales

Profesor Departamento de Matemáticas. Universidad Nacional de Colombia.

JUNTAS DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ Junta Nacional de Calificación de Invalidez

Secretario Principal Sala 1 Ruben Darío Mejía Alfaro Secretaria Principal Sala 2 Diana Nelly Guzmán Lara

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Antioquia Secretario Principal Sala 1 Óscar González Díaz Secretario Principal Sala 2 Hernán Bedoya Gil

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Atlántico Secretario Principal Carlos González Ortiz

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bogotá y Cundinamarca Secretario Principal Sala 1 Óscar Bernardo Sánchez Correa Secretario Principal Sala 2 Eduardo Olano Solano

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bolívar Secretaria Principal Loyda Ester Fonseca Ortiz

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Boyacá Secretario Principal Javier Castro Díaz

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Caldas Secretario Principal José Jiménez Vélez

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Cesar

Secretario Principal Mariano Amaris Consuegra

Junta Regional de Calificación de Invalidez del Meta

Secretario Principal Ricardo Martínez Solano

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Magdalena Secretario Principal Gilberto Enrique Pérez Arteta

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Tolima Secretario Principal Cristhian Collazos Salcedo

Junta Regional de Calificación de Invalidez de Valle del Cauca

Secretaria Principal Enriqueta Ortíz Quiñonez

LECTORES

MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

Hernando Restrepo Osorio

Médico Cirujano. Especialista en Salud Ocupacional. Magíster en Salud Pública.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR José Francisco Valero Bernal

Anestesiólogo. Profesor Asociado. Coordinador Unidad de Anestesiología. Coordinador Línea Manejo del Dolor. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Iliana Baquero Casas Fisiatra. Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Guillermo Mora Pabón

Médico Internista. Cardiólogo. División de Cardiólogía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO María Teresa Espinosa Restrepo

Médico, Especialista en Salud Ocupacional Directora Especialización en Salud Ocupacional, Universidad El Bosque.

Mauricio González García Internista. Neumólogo. Epidemiólogo Clínico. Fundación Neumológica Colombiana.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO Luis Alberto Ángel Arango

Médico Internista. Gastroenterólogo. Nutriólogo. Profesor Titular. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Lilia Lancheros Páez Nutricionista y dietista. Departamento de Nutrición. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

William Otero Regino Internista. Gastroenterólogo. Epidemiólogo. Profesor Asociado de Medicina. Coordinador de Unidad de Apoyo Básico. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS María Esther Castillo García

Cirujana plástica. Secretaria ejecutiva y representante legal de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO E INMUNOLÓGICO Alvaro Garzón Treffry

Médico Laboral. Seguros de Vida Alfa.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO Juan Manuel Arteaga Díaz

Médico Internista. Endocrinólogo. Universidad Nacional de Colombia.

Audrey Mary Matallana Rhoades Pediatra Endocrinóloga. Presidente Asociación Colombiana de Endocrinología Pediátrica.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y VÍAS AEREAS SUPERIORES Liliana Akli Serpa

Fonoaudióloga, especialista en Audiología. Docente Universidad Nacional de Colombia.

Diana Patricia Leal Bocanegra Fonoaudióloga. Asoaudio

Nidia Molano Audióloga. INSOR.

Rocío del Pilar Velásquez Girón Fonoaudióloga. INSOR.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA VISUAL Jorge Ramiro Barrero Sanchez

Médico Oftalmólogo. Enfermedades y Cirugía de Córnea. Docente Postgrado Medicina del Trabajo. Universidad del Rosario.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO Jorge Arturo Díaz Ruiz

Médico Fisiatra. Especialista en Salud Ocupacional. Profesor Asociado, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Eugenia Solano Gutiérrez Neuropsicóloga. Clínica de Marly.

Pablo Lorenzana Pombo Neurólogo. Universidad Nacional de Colombia.

Mario Muñoz Collazos Neurólogo. Clinica de Marly.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD MENTAL Luz Helena Cordero Villamizar

Psicóloga. Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia. Máster Universitario en Prevención y Protección de Riesgos Laborales, Universidad de Alcalá, España.

Miguel Cote Menéndez Médico Psiquiatra. Profesor Asociado. Departamento de Psiquiatría. Universidad Nacional de Colombia.

Carlos Felizzola Donado Psiquiatra. Pontificia Universidad Javeriana. Asociación Colombiana de Psiquiatría.

DE LOS CAPITULOS DE DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES, DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS Karim Martina Alvis Gómez

Fisioterapeuta. Docente Asociada, Departamento del Movimiento Corporal Humano. Universidad Nacional de Colombia.

Miguel Angel Murcia Rodríguez Médico Ortopedista. Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CÁNCER Luis Felipe Torres Silva

Radioterapeuta Oncólogo. Centro de Control de Cáncer.

DEL LIBRO LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN Luisa Fernanda Ángel Gordillo

Fonoaudióloga. Coordinadora Académica de Fonoaudiología, Departamento de la Comunicación Humana, Universidad Nacional de Colombia.

Javier Daza Lesmes Director. Programa de Fisioterapia.

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. María Helena Medicis Neira Fonoaudióloga.

Rocío Molina Béjar Clinica Rivas.

Fonoaudióloga Universidad del Rosario. Magíster en Discapacidad e Inclusión Social. Universidad Nacional de Colombia. Presidenta de la Asociación Colombiana de Fonoaudiología.

Edmundo Vega Osorio Ingeniero Electrónico.

Universidad Distrital.

ENFOQUE POBLACIONAL: BEBES, NINOS Y ADOLESCENTES. Diana Beltrán

Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt. Andrea Carolina Daza

Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt. Inés Rojas Rios

Neuropsicóloga. Instituto Colombiano de Neurociencias. Adriana Quintero

Terapeuta Ocupacional. Instituto Roosevelt.

ENFOQUE POBLACIONAL: PERSONA MAYOR. María Patricia Castro Nieto

Fisioterapeuta. Fundación Edad y Vida Saludable.

Contenido

Presentación Introducción Fundamentación del MUCI-3

PRIMERA PARTE “Generalidades”

Capítulo 1. Definiciones y estructura del MUCI-3 Capítulo 2. Instructivo para calificadores e interconsultores

SEGUNDA PARTE “Libro primero. De las deficiencias”

Capítulo 1. Deficiencia por alteraciones relacionadas con el dolor Capítulo 2. Deficiencia por alteraciones del sistema cardiovascular Capítulo 3. Deficiencias por trastornos del sistema respiratorio Capítulo 4. Deficiencia por alteración del sistema digestivo Capítulo 5. Deficiencias del sistema urinario y reproductor Capítulo 6. Deficiencias por trastornos de la piel y anexos y daño estético Capítulo 7. Deficiencia por alteraciones del sistema hematopoyético Capítulo 8. Deficiencia por alteraciones del sistema endocrino Capítulo 9. Deficiencia por alteraciones del sistema auditivo y vestibular Capítulo 10. Deficiencias por alteraciones de nariz, garganta y vías aéreas superiores Capítulo 11. Deficiencia por alteraciones del sistema visual Capítulo 12. Deficiencias del sistema nervioso central y periférico Capítulo 13. Deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento Capítulo 14. Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Capítulo 15. Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Capítulo 16. Deficiencia por alteraciones de la columna vertebral y la pelvis Capítulo 17. Deficiencia por alteraciones debidas a neoplasias o cáncer

TERCERA PARTE “Libro II. Limitaciones en la actividad y restricciones en la participación”

Capítulo 1. Limitaciones en la actividad Capítulo 2. Restricciones en la participación Capítulo 3. Limitaciones en la actividad y restricciones en la participación

bebes, niños y adolescentes de 0 a 16 años

PRESENTACIÓN

La Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social y el Instituto de Estudios sobre Desarrollo Humano, (Dis) Capacidades y Diversidades de la Universidad Nacional de Colombia adelantaron, mediante el Contrato Interadministrativo No. 311 de 2009, el estudio para la modificación y actualización del “Manual Único de Calificación de Invalidez” (MUCI), instrumento adoptado mediante el Decreto 917 de 1999.

El Manual Único de Calificación de Invalidez vigente se aplica para todos los habitantes del territorio nacional y tiene como objetivo servir de herramienta, bajo criterios técnicos pertinentes, para evaluar la pérdida de capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de los sectores público, oficial, semioficial y privado. Este proceso de actualización se realizó de conformidad con lo establecido en el artículo 44 del Decreto Ley 1295 de 1994 el cual expresa que el Manual deberá ser revisado y actualizado por el gobierno nacional por lo menos una vez cada cinco años. Si bien la ultima actualización del Manual data del año 1999, es importante reconocer los profundos cambios y transformaciones que en materia de salud y trabajo han ocurrido a lo largo de los últimos 11 años, lo cual hizo imperativo el ajuste del Manual a la realidad colombiana actual. El ajuste mencionado implicó cambios en varias dimensiones. Por un lado, desde el ámbito científico-técnico se reconocieron los avances tecnológicos y los desarrollos conceptuales en el sector de la salud, por lo que fue necesario integrar y promover en el Manual el uso de nuevas tecnologías de valoración y apoyo diagnóstico disponibles en Colombia, que permiten determinar de manera más objetiva las deficiencias en los diferentes sistemas corporales. Esta actualización del componente científico-técnico implica un reto para el Sistema de Salud, que debe garantizar la disponibilidad de estos dispositivos tecnológicos en las diferentes regiones del país donde se llevan a cabo los procesos de calificación, así como la presencia del recurso humano y profesional especializado. Pero además, la puesta al día de este componente constituye un logro que se advierte en la medida en que el Manual dialoga a la par con los desarrollos científicos, técnicos y tecnológicos existentes a nivel internacional, lo que significa que los calificadores del país contarán con una herramienta mucho más objetiva, que promueve la interconsulta como un factor que permite reconocer la necesaria interdisciplinariedad en un proceso de calificación integral del ser humano. El proceso de actualización implicó también una profunda revisión de los fundamentos conceptuales del MUCI: las Guías de evaluación de la deficiencia permanente de la Asociación Médica Americana y la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM-1), documentos que se analizaron a la luz de los desarrollos conceptuales de la última década, encontrando transformaciones significativas especialmente en lo relativo a los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía. Así, el Manual actualizado que hoy se presenta se fundamenta en la sexta versión de las Guías de Evaluación de la Deficiencia Permanente de la Asociación Médica Americana publicadas recientemente y que contiene directrices y pautas importantes en la elaboración de manuales de calificación de discapacidad en diferentes regiones del mundo. El otro referente conceptual fundamental es la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) que proporciona, tanto una base científica, como un lenguaje estandarizado para comprender los estados funcionales

asociados con la salud y que se derivó de una revisión sistemática de la clasificación precedente. Estos avances en el campo internacional en materia de salud, comprometieron al equipo técnico a re-ajustar los fundamentos conceptuales del Manual en torno a concepciones más integrales y contemporáneas sobre discapacidad y deficiencia. Otra de las diferentes dimensiones que debían ser consideradas durante el proceso de actualización del Manual, y una de las más importantes, es la dimensión política y social, la cual se desarrolló a través de un exhaustivo proceso de reflexión y debate público sustentado en un estado del arte, en conversatorios con expertos, en la aplicación de una encuesta nacional, en actas de mesas de trabajo, y en la socialización permanente de los avances a través de medios electrónicos de información, lo que permitía a todos los actores interesados, y a la ciudadanía en general, estar al tanto del proceso y hacerse partícipes del mismo. En dichos espacios de participación se hicieron evidentes los vacíos y bondades normativas en torno a la aplicabilidad del MUCI y a sus usos emergentes en la compleja realidad colombiana en los campos social y laboral. En efecto, los desarrollos legislativos y jurisprudenciales de la última década en Colombia demuestran que el uso del Manual ya no es exclusivo del campo de la compensación, como requisito para el acceso a prestaciones económicas o asistenciales para la población laboral que ha sido afectada por una enfermedad o accidente de origen profesional o común. El Manual, además de constituirse como una herramienta indispensable en materia de acceso al sistema pensional, ha extendido su uso a varios ámbitos: como prueba pericial en el campo de la justica civil y penal, en el otorgamiento de subsidios de cajas de compensación, como metodología para certificar discapacidad y acceder a programas de inclusión laboral (como ocurre con las víctimas de minas antipersona, por ejemplo), para trámites sobre visas y uso del transporte (exoneración del “pico y placa”), y para evaluar el derecho al subsidio económico del Fondo de Solidaridad Pensional (Decreto 4942 de 2009) de las personas con discapacidad en situación de extrema pobreza y vulnerabilidad. Se reconocen las múltiples aplicaciones del Manual en el marco de programas y políticas de protección social en las que su uso se extiende a una diversidad de poblaciones: desde niños, niñas, adolescentes, jóvenes, adultos y personas mayores, con o sin discapacidad, o en situación de desplazamiento, además de las particularidades étnicas y culturales de las poblaciones en mención. Estas vertiginosas transformaciones involucran también el reconocimiento de nuevos modelos y relaciones laborales de producción ―como la tercerización del trabajo o el fenómeno del empleo informal―, que alteran las circunstancias y condiciones de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud. Como consecuencia de esta pluralidad de poblaciones beneficiadas, el Manual no podrá ya referirse exclusivamente a los trabajadores de las ramas pública o privada. Debido a este contexto político, social y normativo, se asume que el proceso de actualización no obedece únicamente a un mandato legislativo, aunque se sustenta en él, sino que también busca dar respuesta a unas dinámicas estatales que demandan su uso de manera integral y acertada, en una pluralidad creciente de poblaciones. Así pues, el Manual se constituye y se presenta como una herramienta técnica y objetiva, pero a la vez, sensible y ajustada a la realidad nacional. Agradecemos a todos los actores y sectores comprometidos con este arduo proceso de actualización con acento democrático: a los sectores de EPS, ARP, AFP, Calificadores de

las Juntas Nacional y Regionales, médicos consultores, profesionales especialistas, Sociedades Científicas, colegiaturas y asociaciones profesionales, y las diferentes escuelas de la rama médica y de la rehabilitación por sus importantes aportes que enriquecieron la construcción de un Manual actualizado en términos conceptuales, científico-técnicos y enfocado en la realidad social y laboral colombiana contemporánea.

INTRODUCCIÓN

El Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3) no sólo es un documento de carácter legal o un baremo de calificación; es, además, el resultado de un proceso arduo de construcción acompañado de espacios de debate y reflexión participativa que vinculó a diferentes sectores del campo de la Seguridad Social en Colombia, desde las instancias públicas y privadas, hasta el sector académico. Dicho proceso participativo tuvo lugar en diferentes momentos, en tanto que las metodologías de trabajo se desarrollaron conforme a la naturaleza de las temáticas a abordar y, especialmente, respecto del conocimiento y experiencia de los participantes.

Así pues, el proceso de actualización del Manual cursó por diferentes fases y contempló distintas dimensiones. En primera instancia tuvieron lugar en la ciudad de Bogotá una serie de conversatorios cuyo propósito fue constituir un escenario académico de carácter reflexivo, crítico y propositivo para enriquecer el proceso de actualización del Manual; de de manera participativa se vincularon diferentes actores a partir de la puesta en circulación de saberes, experiencias y reflexiones en torno a las dimensiones normativas, económicas, políticas y éticas del Manual de Calificación. Así mismo, se exploraron diversas perspectivas conceptuales, como el enfoque diferencial o la propuesta de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF); también se tuvieron espacios de reflexión en los campos metodológico y conceptual sobre manuales y baremos de calificación a nivel nacional e internacional.

Paralelamente se fue consolidando la construcción de un estado del arte que adelantó una búsqueda exhaustiva de bibliografía nacional e internacional que permitiera identificar y sistematizar referentes conceptuales, metodológicos y normativos que fundamentaran la modificación y actualización del Manual y brindaran un marco de referencia.

Posteriormente se adelantó un Encuentro Nacional de Juntas de Calificación cuyo propósito fue generar un espacio de reflexión y construcción protagonizado por los y las representantes de las Juntas de Calificación de Invalidez del país; allí se buscó abrir un debate propositivo derivado del acumulado de experiencias y trayectorias de los calificadores, del cual emergieron necesidades y desafíos para el proceso de actualización. De manera simultánea con este encuentro se aplicó una encuesta a nivel nacional dirigida a los distintos profesionales que conformaban las instancias competentes en los procesos de calificación; esta indagación buscó determinar necesidades sentidas de los profesionales que forman parte de los grupos interdisciplinarios de calificación, así como los vacíos temáticos, inconsistencias y limitaciones del actual Manual de Calificación, variables que debían ser consideradas en su actualización. Tanto la encuesta, como el Encuentro Nacional de Juntas de Calificación, reconocieron en la experiencia y experticia de los calificadores y de los profesionales relacionados con este campo una fuente de conocimiento legítima que, a partir de la práctica, advirtió de las inconsistencias del Manual Único de Calificación de Invalidez y propuso nuevos y más amplios horizontes para su modificación y actualización. Más adelante se dio a conocer una propuesta en borrador del Nuevo Manual de Calificación, la cual tenía como marco de referencia conceptual y metodológico la sexta edición de las Guías de evaluación de la deficiencia permanente de la Asociación Médica Americana y la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la

Salud, ya que un criterio fundamental de la actualización consistía en abordar el concepto de discapacidad en términos de los nuevos desarrollos conceptuales, adelantando el reto de integrar estos desarrollos en el proceso de calificación.

A partir de este documento preliminar se constituyeron mesas de trabajo temáticas con lectores expertos, profesionales de las distintas especialidades médicas y del campo de la rehabilitación, que analizaron el Manual exhaustivamente y revisaron la propuesta de calificación de deficiencias por cada sistema corporal, la calificación de limitaciones en la actividad y restricciones en la participación, así como el componente diferencial de valoración para niños, adolescentes y adultos mayores. Estas mesas además evaluaron los principios de aplicabilidad, viabilidad y pertinencia de cada capítulo del Manual a nivel conceptual y la terminología utilizada, así como los métodos, pruebas y estudios diagnósticos más apropiados y disponibles en Colombia, lo que sirvió también para resolver dudas técnicas y hacer las respectivas correcciones en los capítulos. Las mesas arrojaron importantes criterios médicos y profesionales, muy bien fundamentados en la experticia profesional y en referentes conceptuales aportados por los lectores, que permitieron el ajuste del Manual a partir de las observaciones realizadas, sustentadas en actas y documentos de trabajo.

El presente Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3) es el resultado del proceso descrito previamente; en su formulación final se encuentra constituido por tres grandes partes: la primera, de generalidades, está integrada por dos capìtulos que explican y relacionan los fundamentos conceptuales, epistemológicos y ontológicos de la propuesta del desde la perspectiva normativa, la descripción de los conceptos básicos que forman parte de la calificación en Colombia y un instructivo para calificadores e interconsultores. La segunda parte, denominada “Libro primero. De las deficiencias”, incluye 17 capítulos que presentan la metodología y los procedimientos generales y específicos para calificar la invalidez en cada sistema corporal, junto con las tablas de calificación elaboradas para tal fin. La tercera parte, llamada “Libro segundo. De las limitaciones en la actividad y restricciones en la participación” presenta tres capítulos: Limitaciones en la actividad; restricciones en la participación; y, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación para bebes, niños y adolescentes; este segundo libro contiene, como los capítulos precedentes, la metodología y procedimientos para la calificación, así como las tablas de calificación correspondientes (Figura 1).

Primera Parte

Generalidades

(2 capítulos)

Segunda Parte

Libro I. De las Deficiencias

(17 capítulos)

Tercera Parte

Libro III. De las limitaciones en la actividad y restricciones en la

participación

(3 capítulos)

Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3)

Primera Parte

Generalidades

(2 capítulos)

Segunda Parte

Libro I. De las Deficiencias

(17 capítulos)

Tercera Parte

Libro III. De las limitaciones en la actividad y restricciones en la

participación

(3 capítulos)

Primera Parte

Generalidades

(2 capítulos)

Segunda Parte

Libro I. De las Deficiencias

(17 capítulos)

Tercera Parte

Libro III. De las limitaciones en la actividad y restricciones en la

participación

(3 capítulos)

Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3)

Figura 1. Estructura general del Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3).

Esta propuesta de actualización, denominada Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3), emerge en un contexto de trabajo colaborativo que puso sobre la mesa los conocimientos, saberes, experiencias y reflexiones de distintos actores y representantes de los sectores que conforman el campo de la Seguridad Social colombiana, acompañado por profundas reflexiones académicas. De este esfuerzo resulta una herramienta de calificación que considera las innovaciones tecnológicas y científicas acaecidas en la última década y, simultáneamente, da cuenta de los profundos cambios sociales y políticos que en materia de salud y trabajo han tenido lugar en el país, lo cual requirió de la participación activa de los múltiples sectores involucrados para garantizar una perspectiva inclusiva, más humana e integral en el proceso de calificación de las pérdidas en la capacidad laboral y ocupacional, así como las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación.

FUNDAMENTACIÓN DEL MUCI-3

Antecedentes El denominado “Manual Único de Calificación de Invalidez” (MUCI), contemplado en el Decreto 917 de 1999, es una herramienta desarrollada en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud ―SGSS― de Colombia y amparada por la Ley 100 de 1993, específicamente en su artículo 41. Teniendo en cuenta que la sociedad se encuentra en un proceso permanente de transformación y cambio, una herramienta técnica como el MUCI debe ser actualizada en virtud de los desarrollos normativos, las transformaciones del contexto del país y los desarrollos científico-técnicos disponibles. En 2010, integrando los desarrollos conceptuales de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con la necesidad estratégica para el país de actualizar su Manual Único de Calificación de Invalidez, se abordó la exploración de conceptos y la concurrencia de saberes a fin de trascender los paradigmas bajo los cuales se configuró el MUCI, conocido como Decreto 917 de 1999. Esta exploración implicó describir las distintas realidades que cubre el uso que se ha dado y prescrito para el MUCI, ahora retomadas bajo las variables del funcionamiento humano, como concepto fundamental e inherente a los procesos de valoración y calificación en el ámbito de la Seguridad Social. El Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3) que hoy se presenta, pretende tejer puentes de comprensión entre los distintos aspectos que constituyen el funcionamiento humano y justifican que éste se considere como elemento a priori para adelantar cualquier proceso de actualización. El funcionamiento humano es, sin lugar a dudas, un concepto que subyace a diversas acciones de la Ley y a los distintos escenarios de aplicación del MUCI que se han venido implementando en el país. El concepto de funcionamiento humano En el contexto colombiano comprender y valorar el funcionamiento humano demanda reflexionar sobre las características y naturaleza de dicho funcionamiento en medio de condiciones físicas, socioculturales, políticas y económicas de carácter emergente. Es decir, dentro de las condiciones de desarrollo social integral, de las políticas sociales y de los modelos económicos existentes en la actualidad. El primer paso es comprender el funcionamiento como un concepto que demanda una mirada integral, dinámica y activa del ser humano. La palabra funcionamiento remite a la cualidad de funcionar, que abarca características particulares tales como el estado o condición de salud, además de las actividades diarias u ocupaciones en las cuales mujeres y hombres se involucran, participan y realizan en un contexto determinado. Por otro lado, el funcionamiento remite a la idea de interdependencia o “actuar en función de… ”, lo que significa que el funcionamiento de las personas tiene relación directa con su desempeño, sus ocupaciones habituales en contextos concretos. Así como las ocupaciones dan lugar a formas singulares de funcionar en las personas, las cualidades

innatas del funcionar generan formas específicas de ejercer las ocupaciones. Por ejemplo, la lectura es una actividad que para muchos involucra exclusivamente la función de los ojos, mientras que para otros implica también la función del tacto. En el MUCI, la relación recíproca entre funcionamiento y ocupación se relaciona directamente con la noción de estado de salud: si los estados de salud influyen de manera directa el funcionamiento humano y la capacidad ocupacional, es preciso explorar cómo puede comprenderse o caracterizarse una condición de salud particular. La OMS define la salud

como el “Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedades”, lo que significa que ese estado de salud comprende, no sólo el conocimiento de las características anatómicas y fisiológicas de la persona, sino también el entendimiento de sus condiciones de existencia, con las acciones o actividades que realiza y con las situaciones vitales en las que se involucra (participación). Por tanto, la condición de salud es tan singular como la persona que la ostenta y goza de bienestar. El funcionamiento se comprenderá entonces como “[…] el término que engloba las funciones corporales, las actividades y la participación”, según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF, 2001).

El concepto de funcionamiento humano derivado de la CIF se encuentra en estrecha relación con otras nociones, sin las cuales su comprensión sería inocua; se considera que es un tejido de varios elementos: función corporal, actividad y participación. Para efectos del presente texto, en adelante se entenderá por función corporal “[…] todas las funciones fisiológicas de los sistemas corporales, incluyendo las funciones psicológicas”1

; por actividad “[…] la realización de una tarea o acción por una persona”, y por participación “[…] el acto de involucrarse en una situación vital”. Como se puede apreciar, actividad y participación son dos elementos importantes con relación al funcionamiento humano, ya que la primera representa la perspectiva de la persona respecto del funcionamiento y la segunda, la perspectiva de la sociedad respecto de ese mismo funcionamiento, según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF, 2001).

Ahora bien, la presencia de alteraciones o problemas en los tres elementos citados, que de manera íntegra constituyen el funcionamiento humano, hace que emerjan otros conceptos para explicar dichas alteraciones o dificultades. Según la CIF, el concepto de discapacidad “[…] engloba las deficiencias y limitaciones en la actividad, así como las restricciones en la participación”, entendiendo por deficiencia “[…] todo problema en la función o estructura corporal, tal como una desviación significativa o una pérdida”. Otro concepto constitutivo del término discapacidad es el de limitación en la actividad, que hace referencia a “[…] las dificultades que una persona puede tener en el desempeño o realización de actividades”. Finalmente, el concepto de restricción en la participación se refiere a “[…] los problemas que la persona puede experimentar al involucrarse en una situación vital” o aquellos que surgen de la “experiencia vivida”. Este lenguaje conceptual se encuentra totalmente fundamentado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF, 2001). En resumen, conocer el funcionamiento de una persona implica reconocerla en tres niveles esenciales: el de la función corporal, que explora la fisiología y psicología de la persona, así como su estructura y anatomía corporal; y los niveles de la actividad y la participación. El análisis de estos tres planos implica también sus respectivas 1 Como “cuerpo” se refiere el CIF al organismo humano como un todo; por tanto, se incluye la mente en la definición. Por ello, las funciones mentales o psicológicas se incluyen dentro de las funciones corporales. El estándar empleado para valorar estas funciones es lo que se considera como norma estadística para los seres humanos (CIF, 2001).

alteraciones, la cuales se denominan “deficiencias” en el caso de las estructuras corporales, “limitaciones” cuando se afecta el patrón de actividad y “restricciones” en lo que se refiere a las alteraciones en la participación. Si se toma como ejemplo una persona con diagnóstico médico de miopía, el conocimiento de su condición de salud empieza por explorar la estructura y la función corporal afectadas, en este caso, el ojo. La funcionalidad se altera por el compromiso en la visión de la persona, la cual se evalúa y califica mediante diferentes métodos cuantitativos y cualitativos estandarizados, que arrojan un dato denominado “deficiencia”. No obstante, la exploración citada no genera una respuesta suficiente acerca de la razón por la cual la persona ve comprometida su condición de salud; de hecho, la sola presencia de una deficiencia no determina la alteración en la salud de la persona y, por ende, en su funcionamiento, debido a que ésta puede contar con condiciones favorables del medio, con adaptaciones y soportes para la realización de sus actividades, y con medios que garantizan su participación en situaciones vitales, como por ejemplo, el uso de unos lentes. En el caso de la persona con miopía, una actividad de suyo cotidiana sería desplazarse por un espacio, para lo cual debe realizar acomodaciones visuales permanentes cuando se dirige hacia su objetivo. La deficiencia, su miopía, no le permite realizar esa acomodación apropiadamente, es decir, si la persona no puede ver hacia donde se dirige, no sólo se ve comprometida la función del ojo o la estructura de su cristalino, sino que se afecta la realización de la actividad de desplazamiento, lo que origina una limitación. Cuando se le prescribe al paciente el uso de ayudas apropiadas (gafas, lentes) que compensan la deficiencia, entonces no existirá la limitación; así mismo, se establece una dependencia de la persona para con sus gafas para poder desplazarse. El nivel y naturaleza de la dependencia (física o humana) varía de acuerdo con el tipo de deficiencia que se trate y con la actividad o situación vital en la que la persona desea participar. No obstante, hay un tercer punto que se debe considerar: ¿cómo el contexto reacciona ante la situación de una persona con una deficiencia visual, con o sin limitación, que tiene o no un nivel de dependencia? En los contextos sanitarios, y en especial en aquellos específicos asociados con la Seguridad Social y los sistemas de Protección Social, emergen conceptos que describen las interacciones entre las deficiencias, las limitaciones para la realización de actividades y las restricciones derivadas de no poder involucrarse apropiadamente en situaciones vitales. Éstos varían según el país y los sistemas políticos y culturales que les subyacen, así como por los avances conceptuales. Uno de estos conceptos, como ya se ha mencionado, es la discapacidad, la cual según la CIF “[…] indica los aspectos negativos de la interacción entre una persona (con una “condición de salud”) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales), y engloba las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación”. Esto significa que la discapacidad es una relación siempre dinámica entre la persona con una deficiencia y las condiciones o factores contextuales en los que habita y que limitan el desempeño de actividades y restringen la participación de la persona en situaciones que se consideran vitales.

Sistemas de valoración y calificación Esta gama de condiciones y factores que complejizan la condición de discapacidad, hacen que ésta deba ser analizada con gran detenimiento por sus implicaciones en la productividad y el bienestar de las poblaciones; así mismo, demanda del Estado propender por la equidad entre los miembros de la sociedad, lo que implica poseer sistemas de información y valoración respecto del funcionamiento, la salud o la capacidad laboral u ocupacional de las persona que la forman. Los sistemas de valoración instrumentalizan un fin particular del Sistema General de Seguridad Social en Salud ―SGSS― relacionado con la dinámica prestacional, compensatoria y de mitigación de un perjuicio, daño o afectación, en tanto se vea afectado el principio del derecho a la salud por una alteración en el funcionamiento humano. Reparar este perjuicio es responsabilidad del Estado que debe recurrir a métodos objetivables que indiquen niveles, categorías o porcentajes de alteración de dicho funcionamiento. Como se ha explicado hasta el momento, la generación de estos sistemas de valoración, es una responsabilidad tácita del Estado, en tanto es su deber asegurar el derecho a la salud y el bienestar de los ciudadanos en el marco de los sistemas de Protección y Seguridad Social. A partir de estos sistemas de calificación se puede conocer cómo la deficiencia en una persona puede generar limitaciones en el desempeño de sus actividades y restringir su participación en situaciones vitales, de manera que de allí se deriven los procesos necesarios de habilitación y rehabilitación, junto a la reparación económica o asistencial, cuando su derecho a la salud se vea comprometido. En diferentes países los sistemas de calificación se acompañan de una manual o baremo que permite calificar o determinar categorías de salud y discapacidad asignándoles valores numéricos que representan el otorgamiento de prestaciones de índole económica o asistencial amparadas por sistemas jurídico-legales y por procedimientos normativos expeditos. Previamente a los desarrollos teóricos de la CIF sobre las nociones de discapacidad y funcionamiento humano, tal y como se explicó anteriormente, en Colombia se acogió como baremo nacional el “Manual Único de Calificación de Invalidez” (MUCI, Decreto 917 de 1999). Este instrumento usaba variables como la invalidez y la incapacidad permanente parcial para determinar un estado específico de pérdida de la capacidad de las personas para desempeñar una actividad en particular, esto es, la referida a su capacidad laboral. De esta manera, la invalidez representaba una pérdida del 50% o más de la capacidad laboral de una persona, mientras que la incapacidad permanente parcial representaba un rango de pérdida de la capacidad laboral igual o superior al 5% e inferior al 50%. Se deduce entonces que la invalidez y la incapacidad permanente parcial son categorías semánticas (modos de producción de significados) que intentan anclar el lenguaje numérico en los procesos de valoración humana bajo el contexto legislativo colombiano. Haciendo esa claridad, la revisión del llamado Manual Único de Calificación de Invalidez (MUCI) requirió de profundas revisiones y transformaciones con efectos en su contenido y hasta en su propia denominación, ajustándose a los desarrollos normativos, teóricos y metodológicos, y actualizándose con el título: Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3).

Cuando se califica, se está determinando una categoría para la persona que es examinada, se está asignando un valor que representa cuán grave o comprometido se encuentra el funcionamiento de una persona, derivado de su condición de salud y de las implicaciones que dicha condición de salud genera en las actividades cotidianas y en los espacios de participación vital de la persona. Así, se genera un lenguaje único que permite a los diferentes actores del Sistema de Protección y Seguridad Social, y en general del Estado, actuar en concordancia con el resultado de dicha calificación. Tal actuación tiene implicaciones directas en materia de indemnizaciones y prestaciones, entre otros usos. El MUCI, como se ha conocido desde su creación a la fecha, ha generado un lenguaje común, un léxico que se configuró con el Decreto 917 de 1999, y que otorgaba definiciones explicitas sobre discapacidad, invalidez e incapacidad permanente parcial. En virtud de lo mencionado en apartados anteriores, es un lenguaje que hoy está llamado a actualizarse y transformarse para ser adoptado en términos del funcionamiento humano, un concepto que integra las funciones corporales, la actividad y la participación de las personas en un contexto determinado; un léxico que entrañe una concepción más amplia e íntegra de discapacidad que responda a la complejidad y diversidad de la realidad social colombiana contemporánea. Adicionalmente, se hace notar que el uso continuo, extendido e impreciso del término invalidez, que data desde la aparición del primer Sistema de Seguridad Social en Colombia, ha llevado a que las personas lo saquen del nivel de categoría y lo consideren como un concepto absoluto, en cuanto variable de la condición de salud. Así, algunas personas con deficiencias y limitaciones en sus actividades se suponen inválidos, entendiendo como tal, la incapacidad de ejercer cualquier actividad y aspirando a que el Estado les proporcione un rubro económico para cubrir sus necesidades básicas. Sin embargo, y basándose en la legislación colombiana, la invalidez debe reafirmar su concepción original y, como término, representar el gradiente máximo de pérdida de funcionamiento mayor de 50%. Cuando se generaliza dicha condición como absoluta, se crea un estigma en torno a lo que implica valorar situaciones de discapacidad, en donde el baremo utilizado debe realizar finalmente la calificación de un funcionamiento que, entre otros factores, incluya la incapacidad permanente parcial, la incapacidad temporal, las restricciones de participación de la persona en su contexto, así como el nivel y tipo de dependencia. Y es en ese contexto es donde se refleja, no sólo la accesibilidad física a los entornos, sino las representaciones sociales que implica tener cierto tipo de deficiencias, lo que incide en la participación de la persona en los espacios propios de su edad: en el caso de los niños se hablaría del ocio, las actividades escolares y la vida en comunidad, mientras que en el caso de los adultos se ampliaría el espectro ocupacional a actividades educativas y laborales más complejas, así como a su participación en espacios de ocio e interacción con la comunidad. Estos espacios y niveles de participación conducen a la idea de personas autónomas, más allá de si se tiene o no una deficiencia. En conclusión, estos ámbitos de valoración permiten dar cuenta del funcionamiento humano de personas que, dadas sus deficiencias a nivel corporal, pueden encontrar restricciones de distinto tipo; las más evidentes son la falta de accesibilidad a ciertos entornos, o las representaciones sociales producidas cuando se tiene cierto tipo de deficiencia y se pertenece a un determinado orden social. Estas restricciones inciden en la participación de las personas en los espacios propios de su edad y su cultura.

La capacidad para decidir en qué contextos se desenvuelven los personas, es decir, la autonomía para interactuar o desempeñase en lo que se quiere ser o llegar a ser, está acotada por todos los factores que constituyen el funcionamiento humano; no obstante, un baremo de calificación no determina la autonomía de una persona, sino que se acerca a ella a partir de los factores asociados a la misma (nivel de función corporal o de deficiencia, nivel de actividad o de limitación en la misma, nivel de participación o de restricción de ella). De esta manera, una comprensión respetuosa y digna de la autonomía humana, es uno de los principales retos del Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3).

MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL (MUCI-3)

PRIMERA PARTE

“GENERALIDADES”

Capítulo 1 DEFINICIONES Y ESTRUCTURA DEL MUCI-3

Cristian Alonso Ramírez - Médico Jazmín de Rosario Boada Mojica - Fisioterapeuta

Sandra Eugenia Gallegos Mejía - Médico Flor Esperanza Rodríguez Ferro - Terapeuta Ocupacional

Hermes Rodolfo Suarez Vega - Médico 1. MARCO NORMATIVO Y REFERENCIAL Este Manual se construye a partir de los mandatos legales contenidos en la Constitución Política de Colombia de 1991, la Ley 100 de 1993, sus normas reglamentarias y aquellas que las complementan. Parte, así mismo, del análisis, revisión, modificación y actualización del Decreto 917 de 1999 y de los desarrollos normativos y jurisprudenciales de los últimos 11 años. Para su actualización y construcción se tomaron como referentes bibliográficos la sexta edición de “Guides to the Evaluation of Permanent Impairment” de la Asociación Médica Americana (AMA, noviembre de 2007); también, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud –CIF– de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001). Se revisaron así mismo, varios manuales de calificación de América Latina (Argentina, Chile, Uruguay, Bolivia, República Dominicana, Brasil, Perú, México y Cuba), Norte América (Universidad de California y Canadá), Europa (Francia y España), Australia y Japón. En el caso colombiano, la pesquisa englobó el manual de las Fuerzas Armadas y el baremo del Fondo de Educadores. Esta actualización, también consideró los referentes conceptuales contenidos en las leyes de baremología de Menelec (1978) y en los sistemas de valoración del daño y los modelos de calificación que surgieron del Congreso de Djerba de 1978, a saber: incapacidad física o funcional (que valora exclusivamente la alteración en el nivel biológico), incapacidad laboral o profesional (que considera la relación entre alteraciones anatomo-funcionales y trabajo habitual o actividad laboral), e incapacidad de ganancia (que se considera el sistema más avanzado por cuanto reconoce de manera integral las capacidades residuales de la persona a fin de vincularla de nuevo en el ámbito laboral)1

.

Este Manual proporciona un lenguaje unificado y estandarizado para el abordaje de la valoración del daño, con un enfoque integral que reconoce la relación entre las

1 Así mismo, en el marco de estos tres sistemas, se advierten distintos modelos de calificación tales como: Modelo de evaluación anatomo-patológico (considera variables biológicas), modelo AMA (variables anatomo-funcionales y factores complementarios), método Belbey (con las variables de salud, trabajo y salario), modelo Scudder (variables anatómicas, funcionales y económicas), método Basille (variables anatomo-funcionales, de incapacidad laborativa y factores complementarios), Modelo Mc Bright (incapacidad funcional vs. calificación profesional) y modelo OMS (variables anatomo-funcionales, ocupacionales y económicas). (Alonso, Moreno y Velandia. 1996. Consutoría realizada para la Superintendecia de Pensiones, Valores y Seguros de Bolivia).

deficiencias a nivel corporal, las limitaciones a nivel individual y las restricciones a nivel social. 2. DEFINICIONES CONCEPTUALES QUE SUSTENTAN LA ACTUALIZACIÓN DEL MUCI Para efectos de la aplicación del Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3) se tendrán en cuenta las siguientes definiciones: Actividad: Realización de una tarea o acción por parte de una persona (CIF, 2001). Capacidad: Describe la aptitud de una persona para realizar una tarea o acción (CIF,

2001). Capacidad ocupacional: Calidad de ejecución de una persona para llevar a cabo

actividades de la vida cotidiana y ocupaciones. Depende de las habilidades motoras, de procesamiento, de comunicación y de interacción, según las etapas del ciclo vital (Rodríguez E., 2001).

Capacidad laboral: Conjunto de habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de

orden físico, mental y social, que permiten desempeñarse en un trabajo (equipo redactor del Manual, 2010).

Condición de salud: Término genérico que incluye las categorías de enfermedad (aguda

o crónica), trastorno, traumatismo y lesión. Una condición de salud puede considerar también otras circunstancias como embarazo, envejecimiento, estrés, anomalías congénitas o predisposiciones genéticas. Las “condiciones de salud” se clasifican según el Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE 10)2

.

Daño corporal: Concepto que resulta de la confluencia de dos perspectivas, la médica y la jurídica. Con el nombre de daño corporal se conoce “[…] cualquier alteración somática o psíquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace o inquiete la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del afectado, ya en lo orgánico, ya en lo funcional” (Rodríguez M., 2006)3

; es suficiente cualquier merma de la integridad de la biología individual, con independencia de sus repercusiones prácticas en uno o más campos de la actividad humana. Otros lo definen como “[…] las consecuencias que un suceso traumático determinado ha tenido sobre la integridad psicofísica y la salud de una persona”.

Desempeño/realización: Describe lo que una persona hace en su contexto o entorno actual

(CIF, 2001).

Deficiencia: Problemas en las funciones fisiológicas o las estructuras corporales de una persona

2 Décima revisión, OPS-OMS, 1995.

. Pueden consistir en una pérdida, defecto, anomalía o cualquier otra desviación significativa respecto a la norma estadísticamente establecida (CIF, 2001).

3 Rodríguez Jouvencel, M.R. Manual del périto médico. J.M. Bosch (editor), Buenos Aires (Argentina), 2006.

Discapacidad mental absoluta: Para efectos de interdicción, se consideran con

discapacidad mental absoluta quienes sufren una afección o patología severa o profunda de aprendizaje, de comportamiento o de deterioro mental (artículo 17, Ley 1306 de 2009).

Discapacidad: Término genérico que incluye deficiencia, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción entre una persona (con una “condición de salud”) y sus factores contextuales de índole ambiental y personal (CIF, 2001).

Disimulación: “Intento de esconder, por medio de engaños u otros medios fraudulentos,

un estado patológico o comprometedor (ejemplo: parto, visión) para generalmente obtener un beneficio. Es mucho menos frecuente que la simulación” (Arrollo y Civantos, 2005).

Evaluación médica independiente: Es una opinión médica calificada realizada por

profesionales especializados con fines médico-legales, económicos o laborales. Su finalidad es realizar una evaluación objetiva, exhaustiva, comprehensiva e interdisciplinaria acerca de las condiciones físicas, psíquicas, sociales de una persona en relación a su enfermedad. Esta evaluación deber ser llevada a cabo por profesionales de la salud diferentes a los tratantes (equipo redactor del Manual, 2010).

Estados relacionados con la salud: Componentes de la salud relativos al bienestar

(educación, trabajo, autocuidado, relaciones interpersonales y cultura, entre otros). Guardan una fuerte relación con la salud y normalmente no se incluyen en las responsabilidades prioritarias del sistema de salud. Corresponden a los listados básicos definidos para Actividades y Participación de la Clasificación CIF (CIF, 2001).

Exageración: Se presenta cuando una persona con un estado patológico determinado,

de forma consciente, hace parecer sus síntomas más graves de lo que en realidad son (Arrollo y Civantos, 2005).

Factores contextuales: Representan el trasfondo total, tanto de la vida de una persona,

como de su estilo de vida. Incluyen a los factores ambientales y personales que pueden tener un efecto en la persona con una condición de salud y sobre la salud y los estados “relacionados con la salud” de esta persona, por ejemplo sobre el trabajo (CIF, 2001).

Factores ambientales: Los factores ambientales constituyen el ambiente físico, social y

actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas (CIF, 2001). Fecha de estructuración o declaratoria de la pérdida de la capacidad laboral: Para

efectos del Sistema Integral de Seguridad Social se entiende como la fecha en que una persona pierde un grado o porcentaje de su capacidad laboral u ocupacional, en forma permanente y por cualquier origen, como consecuencia de una enfermedad o accidente, y que se determina con base en la evolución de las secuelas que han dejado éstos. Para el estado de invalidez, esta fecha debe ser determinada en el momento en el cual alcanza el 50% de pérdida de la capacidad laboral u ocupacional. Esta fecha, debe soportarse en la historia clínica, los exámenes clínicos y de ayuda diagnóstica, y puede ser anterior o corresponder a la fecha de emisión del concepto

médico laboral. Para aquellos casos en los cuales no exista historia clínica se debe apoyar en la historia natural de la enfermedad. En todo caso, esta fecha debe estar argumentada por el calificador y consignada en el dictamen. Además debe ser independiente de si ha estado o no ocupado laboralmente, y cotizando al Sistema Integral de Seguridad Social. Con fines legales y compensatorios, cabe recordar que la fecha de estructuración se tiene en cuenta para calcular el salario base de liquidación para indemnización por incapacidad permanente parcial (equipo redactor del Manual, 2010).

Funcionamiento: Término genérico que incluye funciones y corporales, actividades y

participación. Indica los aspectos positivos de la interacción entre una persona (con una “condición de salud”) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales). Para efectos de este Manual serán objeto de calificación o valoración los aspectos negativos descritos que se observan en la interacción (CIF, 2001).

Grado de severidad de la limitación: Las entidades promotoras de salud y

administradoras del régimen subsidiado, deberán clasificar el grado de severidad de la limitación, así: limitación moderada, aquella en la cual la persona tenga entre el 15% y el 25% de pérdida de la capacidad laboral; limitación severa aquella que sea mayor al 25% pero inferior al 50% de pérdida de la capacidad laboral y limitación profunda, cuando la pérdida de la capacidad laboral sea igual o mayor a 50% (artículo 5, Ley 361 de 1997).

Incapacidad permanente parcial: Cuando una persona, por cualquier causa u origen,

presenta una pérdida igual o superior a 5%, pero inferior a 50% de su capacidad laboral u ocupacional, para lo cual ha sido contratado o capacitado (equipo redactor del Manual, 2010 y artículo 5, Ley 776 de 2002).

Incapacidad temporal médica: Aquella que, según el cuadro agudo de la enfermedad o

lesión que presente el afiliado al Sistema General de Riesgos Profesionales, le impida desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado (equipo redactor del Manual, 2010; artículo 2, Ley 776 de 2002; artículos 157 y 206, Ley 100 de 1993 y artículo 227, Código Sustantivo del Trabajo).

Invalidez: Según el artículo 38 de la Ley 100 de 1993 y el artículo noveno de la Ley 776

de 2002, se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no profesional, no provocada intencionalmente, hubiere perdido el 50% o más de su capacidad laboral. Para efectos del presente Manual, se considera con invalidez la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral u ocupacional. Hace referencia a un status legal para efectos del Sistema General de Seguridad Social y de ninguna manera busca hacer alusión a una denominación displicente hacia las personas con alguna clase de deficiencia y/o discapacidad (equipo redactor del Manual, 2010; artículo 9, Ley 776 de 2002; artículo 38, Ley 100 de 1993).

Limitaciones en la actividad: Dificultades que una persona puede tener para realizar

actividades. Una “limitación en la actividad” incluye desde una desviación leve hasta una grave en términos de cantidad o calidad en la realización de la actividad, comparándola con la manera, extensión o intensidad como se esperaría que la realizaría una persona sin esa condición de salud (CIF, 2001).

Ocupación: “Actividades de la vida nombradas, organizadas y que tienen un valor y significado para las personas de una determinada cultura. La ocupación es lo que hacen las personas en el desempeño de sus roles, incluyendo el cuidado de sí mismo, el disfrute de la vida y la contribución al tejido económico y social de sus comunidades4

”. Representa las ocupaciones propias de cada etapa del ciclo vital, de tal forma que el juego y el estudio resultan ser la ocupación principal en la infancia y la adolescencia; el trabajo en la etapa adulta, y el uso del tiempo de ocio en la etapa de adulto mayor (Rodríguez E., 2001; equipo redactor del Manual, 2010; Lau, Polasko, Batiste & Townsend, 1997).

Participación: Acto de involucrarse en una situación vital (CIF, 2001). Persona con discapacidad: Es aquella que tiene limitaciones o deficiencias en su

actividad cotidiana y restricciones en la participación social por causa de una condición de salud o de barreras físicas, ambientales, culturales, sociales y del entorno cotidiano (artículo 2, Ley 1145 de 2007).

Pérdida de capacidad laboral: Disminución expresada en términos de porcentaje y

cuyos rangos van por encima de 0% y menor de 100% (equipo redactor del Manual, 2010).

Pérdida de capacidad ocupacional: Disminución de la capacidad medida en los

patrones de desempeño necesarios para la ejecución de ocupaciones y actividades de la vida cotidiana, que se evidencia por la disminución, deterioro o ausencia de habilidades motoras, de procesamiento, de comunicación e interacción, según las etapas del ciclo vital. Se expresa en términos de porcentaje con rangos que van de mayor de 0% a menor de 100 (equipo redactor del Manual, 2010).

Rehabilitación integral: “Conjuntos de acciones sociales, terapéuticas, educativas y de

formación, de tiempo limitado, articuladas, definidas y conducidas por un equipo interdisciplinario en el que se involucran el usuario como sujeto activo de su propio proceso, a la familia, a la comunidad laboral y a la comunidad social, en el cumplimiento de los objetivos trazados, que apunten a lograr los cambios en el trabajador y en el entorno, y que conduzcan a la reincorporación, al desarrollo de una actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con calidad (Ministerio de la Protección Social, 2009).

Restricciones en la participación: Problemas que puede experimentar una persona

para involucrarse y participar en situaciones vitales. La presencia de una restricción en la participación se determina por la comparación de la participación de esa persona con la participación que se esperaría de una persona sin discapacidad, en esa cultura o sociedad (CIF, 2001).

Trabajo habitual: Aquel oficio o labor que desempeña la persona con su capacidad

laboral, entrenamiento y/o formación técnica o profesional, recibiendo una remuneración equivalente a un salario o renta, y por el cual se está obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social (equipo redactor del Manual, 2010; artículo 2, Decreto 917 de 1999).

4 Lau, Polasko, Batiste y Towsend. 1977.

Simulación: “Fraude consciente y razonado (si fuera inconsciente sería entonces una

patología neurótica) que consiste en provocar, imitar, exagerar o falsamente atribuir trastornos morbosos subjetivos u objetivos con un fin interesado”. Ocurre cuando una persona aparenta tener síntomas correspondientes a una patología inexistente. Por ejemplo, los casos detectados de personas que manifiestan ser sordas, aunque su aparato auditivo funcione normalmente5

. “Los rasgos que definen la simulación son: 1) voluntariedad consciente del fraude; 2) imitación de trastornos patológicos o de sus síntomas; 3) finalidad utilitaria: beneficio o provecho inmediatos para el simulador” (Arrollo y Civantos, 2005).

Sobrexageración: Ocurre cuando una persona, luego de una leve lesión, por mecanismos inconscientes, presenta síntomas que no corresponden a dicha lesión (equipo redactor del Manual, 2010).

3. ESTRUCTURA DEL MANUAL

El Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3) está conformado por tres partes. La primera o “Generalidades”, la integran dos capítulos: 1) Definiciones y estructura del MUCI-3; y, 2) Instructivo para calificadores e interconsultores. La segunda parte se denomina “Libro primero. De las deficiencias” e incluye 17 capítulos que presentan la herramienta para calificar la invalidez en los sistemas corporales, junto con las tablas de calificación elaboradas para tal fin. La tercera parte, llamada “Libro segundo. De las limitaciones en la actividad y restricciones en la participación”, presenta tres capítulos: 1) Limitaciones en la actividad; 2) Restricciones en la participación; y, 3) Limitaciones en la actividad y restricciones en la participación para bebés, niños y adolescentes. Los contenidos de cada una de éstas se pueden observar en la Figura 2.

5Jones. H.A. y Long, D.L. 2004. Programa del PFSL de Educación en Seguros. Principios del Seguro de Vida, Salud y Rentas Vitalicias, Editorial Loma. Capítulo 18, p. 307.

Figura 2. Estructura temática del Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3).

Capítulo 2 INSTRUCTIVO PARA CALIFICADORES E INTERCONSULTORES

Cristian Alonso Ramírez - Médico

Jazmín de Rosario Boada Mojica - Fisioterapeuta Sandra Eugenia Gallegos Mejía - Médico

Flor Esperanza Rodríguez Ferro -Terapeuta ocupacional Hermes Rodolfo Suarez Vega - Médico

1. PRINCIPIOS GENERALES DE CALIFICACIÓN Y PONDERACIÓN PARA LA

PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

El MUCI-3 acoge los principios generales de “integralidad” y “equidad” como soporte de la metodología que se expondrá en adelante para calificar las deficiencias en la capacidad laboral y ocupacional. La integralidad es referida al Modelo de la Ocupación Humana (MOHO)6

que describe al ser humano desde tres componentes interrelacionados: volición, habituación y capacidad de ejecución; estos tres aspectos tienen en cuenta los componentes biológico, psíquico y social de las personas, y permiten establecer y evaluar la manera cómo se relacionan con su ambiente. La integralidad se contrapone a los enfoques individualistas o segmentados, ya que cuando se ve afectado uno de los componentes, se pueden ver intervenidos los otros dos, afectando el desempeño global de la persona. Por su parte, el principio de equidad hace alusión a la igualdad de oportunidades derivada de la inclusión de las todas personas sin ningún tipo de discriminación.

Principios de ponderación usados en el manual Para efectos de calificación, el Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3) se distribuye porcentualmente de la siguiente manera. Respecto de la valoración de adultos, los libros primero y segundo contemplan una calificación máxima de 100% y una ponderación de 50%, así:

Libro máximo valor Ponderación Libro primero. De las deficiencias 100% 50% Libro segundo. De las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación 100% 50%*

*Este 50% ponderado se distribuye de la siguiente forma: primer capítulo (15%) y segundo capítulo (35%). Esta ponderación obedece al modelo de evaluación usado en el Método Basile, propuesto por Juan Félix Basile en 1985 y llamado “Baremo de incapacidades laborales, Baremo de incapacidades indemnizables y Normativa para determinar porcentaje de incapacidad”. Con relación a la valoración de bebés, niños(as) y adolescentes, los libros primero y segundo contemplan una calificación máxima de 100% y una ponderación diferencial, así:

6 Kielhofner, G. 2004. Modelo de la ocupación humana: teoría y aplicación. Madrid: Panamericana.

Libro máximo valor Ponderación Libro primero. De las deficiencias 100% 60% Libro segundo. De las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación (tercer capítulo) 100% 40%

La diferencia en la ponderación entre los libros primero y segundo, que aumenta en 10% la del libro primero y se reduce en el mismo porcentaje en el libro segundo, obedece al proceso de desarrollo y crecimiento implícitos en las dos etapas del ciclo vital contempladas, en las cuales se espera que la ejecución o la restricción de las actividades sean variables dependientes de las condiciones del entorno. Ponderación de las deficiencias (Libro I)

A efectos de una apropiada ponderación, en este Manual se acogió la “Fórmula de Balthazar” o “Fórmula de combinación de valores”7

, la cual aparece en el Libro primero. De las deficiencias. Se utiliza para determinar la deficiencia global en aquellas personas valoradas que presentan más de un daño en varios órganos o sistemas. Para su aplicación se tienen en cuenta todas las secuelas de la deficiencia y los porcentajes de calificación de ésta.

Una primera deficiencia repercute sobre las capacidades funcionales de una persona y da lugar a una “capacidad residual específica”; en la medida que aparezcan nuevas deficiencias, éstas afectarán progresivamente esa capacidad residual en un porcentaje adicional. Si se suman estos porcentajes podría llegar el momento en que se supere el 100% de pérdida, lo cual no tendría sentido lógico. Para solucionar este inconveniente en el Manual se aplica la fórmula de Balthazar, que es una fórmula matemática reduccionista validada, aceptada y utilizada por muchos baremos, como el de la Asociación Médica Americana (AMA) y los de España, Colombia, Bolivia, Francia, Canadá y Australia, entre otros. Es de anotar que en los capítulos de deficiencia se implementan herramientas de ponderación mediante sumas aritméticas, valor mayor (p. ej., en el de Sistema Nervioso Central y Periférico) y valor de la mediana (p. ej., en el de Valoración mental), las cuales se especifican en detalle de cada capítulo.

2. DEFINICIONES RELATIVAS A LA APLICACIÓN DEL MUCI-3

Con el objeto de valorar de la forma más apropiada, objetiva, equitativa y precisa las deficiencias, el instructivo acogerá las siguientes definiciones que regirán el proceso de calificación.

Carga de adherencia al tratamiento —CAT—: Índice que informa sobre el impacto que tienen la medicación, la dieta y los tratamientos indicados, así como los efectos secundarios, sobre las actividades de la vida diaria y que, por tanto, generan un grado de deficiencia. La CAT incluye

7 Santiago J. Rubinstein. 1996. Código de tablas de incapacidades laborativas: baremos nacionales y

extranjeros. 3ª. edición, editorial Desalma, Buenos Aires.

:

•

•

Los procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno o patología, según la frecuencia y la vía de uso de los medicamentos.

• Las modificaciones en la dieta. Los m

• La historia de radioterapia (Asociación Médica Americana, AMA; 2009). onitoreos biológicos necesarios para hacer el seguimiento.

Deficiencia con base en el diagnóstico: Calificación que se toma con base en el

diagnóstico reportado y que se considera factor principal (Asociación Médica Americana, AMA; 2009).

Examen físico: Evaluación metódica de una persona mediante inspección, palpación,

auscultación, percusión y medida de los signos vitales (CIE 10). Evaluación funcional: Valora el impacto funcional de la condición, trastorno o

enfermedad. La asignación de grado para los síntomas funcionales se basa en informes subjetivos que son atribuibles y equivalen a las deficiencias. Estos informes suelen incluir una herramienta de auto-informe, que se administra, califica y evalúa para propiciar la consistencia con la presentación clínica y reforzar su credibilidad. Para calcular el “Factor modulador de grado” se aplica solamente el método de deficiencia basada en el diagnóstico —DBD—, según lo definen los capítulos o tablas pertinentes (Asociación Médica Americana, AMA; 2009).

Factor modulador: Variable utilizada para calificar aquellas deficiencias que modifican

porcentualmente el grado predeterminado en la clase dada por el factor principal. Su importancia radica en cambiar el grado de calificación dentro de la clase (equipo redactor del Manual, 2010).

Factor principal: Variable utilizada en la calificación de las deficiencias y que determina

la clase en la tabla de calificación; se considera la variable de calificación de mayor importancia u objetividad. Este factor se determina en cada capitulo y cada tabla. Por otro lado, existen tablas de calificación que no lo consideran (equipo redactor del Manual, 2010).

Historial clínico: Describe los antecedentes, la evolución y el estado actual de la

patología que se está calificando; incluye los antecedentes pertinentes y los resultados de los diagnósticos referentes a la Mejoría Médica Máxima (MMM), la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) y los diferentes tratamientos de la(s) deficiencia(s). Puede ser factor principal o modulador, lo cual se define en cada tabla de calificación (Asociación Médica Americana, AMA; 2009).

Intervenciones quirúrgicas: Acciones de tipo quirúrgico necesarias para tratar o controlar una enfermedad y que se consideran como parte del tratamiento.

Mejoría Médica Máxima —MMM—: Punto en el cual la condición patológica se estabiliza sustancialmente y es poco probable que cambie, ya sea para mejorar o empeorar, en el próximo año, con o sin tratamiento. Son sinónimos de este término: pérdida comprobable, pérdidas fija y estable, cura máxima, grado máximo de mejoría médica, máximo grado de salud, curación máxima, máxima rehabilitación médica, estabilidad médica máxima, estabilidad médica, resultados médicos finales, médicamente estable, médicamente estacionario, permanente y estacionario, no se puede ofrecer más tratamiento o se da por terminado el tratamiento. Incluye los tratamientos médicos,

quirúrgicos y de rehabilitación integral que se encuentren disponibles para las personas y que sean pertinentes según la condición de salud (equipo redactor del Manual, 2010; Asociación Médica Americana, AMA; 2009).

Modificación de la dieta: Control de la alimentación, entendida esta como la disminución, la supresión, la sustitución o la necesidad de suplementos, complementos, los fraccionamientos diarios, necesarios para controlar la enfermedad y que tienen impacto en las actividades de la vida diaria (Asociación Médica Americana, AMA; 2009).

Monitoreos biológicos: Procedimientos necesarios para conocer la evolución de la enfermedad; refleja las consecuencias de una intervención corporal o monitoreo sobre las

actividades de la vida diaria. Ejemplo: la vigilancia de la glucosa sérica en las personas diabéticas.

Profesional calificador: Aquellos profesionales de las áreas médica y de rehabilitación (específicamente terapeutas ocupacionales y físicos) que, según la legislación vigente, pueden ejercer el acto de calificar la pérdida de capacidad laboral. Para efectos de este Manual, son los profesionales que califican la pérdida de capacidad laboral y ocupacional y que —acorde con su formación profesional, especialización en medicina laboral o del trabajo, discapacidad o salud ocupacional— deben acreditar las competencias laborales en la calificación de las deficiencias, de las limitaciones en las actividades y de las restricciones en la participación (equipo redactor del Manual, 2010).

Profesional evaluador: Aquellos profesionales de las áreas médica y de rehabilitación

que, de acuerdo con los procedimientos, los avances científicos y la legislación vigentes, ejercen el acto de evaluar la condición de salud, tratarla y determinar las secuelas definitivas de una persona que accede a un proceso de calificación, independientemente del objeto de la misma. Para efectos de este Manual, son los profesionales que, según su formación profesional, especialización y experticia demostrada, desempeñan los roles de evaluadores, tratantes o interconsultores con los profesionales calificadores en el acto de determinar la pérdida de la capacidad laboral y ocupacional (equipo redactor del Manual, 2010).

Pruebas objetivas: Resultados objetivos, como los estudios clínicos o paraclínicos.

Pueden constituirse en factor principal o modulador como se define en cada tabla (Asociación Médica Americana, AMA; 2009).

Uso y vía de administración de los medicamentos: Ruta biológica por medio de la cual

se administran los medicamentos por las vías enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival), tópica o parenteral (intravenosa, dérmica e intracavitaria)

(equipo redactor del Manual, 2010).

3. M

ETODOLOGÍAS PARA LA CALIFICACIÓN

3.1. Metodología para la calificación de las deficiencias Para efectos de este Manual se han unificado los factores, los criterios y la estructura de las tablas de calificación bajo los parámetros generales que se detallarán a continuación. La estructura de la tabla contiene tres elementos:

• Clase de deficiencia: La tabla de calificación más amplia contiene cinco (5) clases (columnas) según lo aplicable en cada capítulo; se numeran de 0 a 4. No obstante hay algunas con sólo tres (3) clases.

• Porcentaje de deficiencia: Los valores porcentuales asignados para cada clase de deficiencia; se numeran de 0 a 100%.

• Criterios de deficiencia: – Historial clínico. – Deficiencia con base en el diagnóstico. – Examen físico. – Estudios clínicos o resultados de prueba(s) objetiva (s). – Antecedentes funcionales o evaluación.

El

modelo genérico de las tablas con las cuales se clasifican las deficiencias se observa en la Tabla siguiente:

TABLA DE REFERENCIA GENERAL Y GUÍA PARA LAS DEFICIENCIAS

Clase funcional Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Valoración de la deficiencia (%) 0 Mínima % Moderada % Severa % Muy severa %

Grado de severidad (%) (A B C D E) (A B C D E) (A B C D E) (A B C D E)

Historial clínico

Sin síntomas en la actualidad

a y/o con síntomas intermitentes que no requieren tratamiento

Síntomas controlados con tratamiento continuo o síntomas intermitentes leves pese a tratamiento continuo

Síntomas constantes leves pese a tratamiento continuo o síntomas intermitentes moderados pese a tratamiento continuo

Síntomas constantes moderados pese a tratamiento continuo o síntomas intermitentes severos pese a tratamiento continuo

Síntomas constantes severos pese a tratamiento continuo o síntomas intermitentes muy severos pese a tratamiento continuo

Examen físico o hallazgos físicos

Sin signos de enfermedad en la actualidad b

Sin hallazgos físicos con tratamiento continuo o hallazgos físicos leves que ocurren de forma intermitente

Hallazgos físicos leves de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos físicos moderados que ocurren de forma intermitente

Hallazgos físicos moderados que ocurren de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos físicos severos que ocurren de forma intermitente

Hallazgos físicos severos que ocurren de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos físicos muy severos que ocurren de forma intermitente

Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas

Normales en la actualidad c

Consistentemente normales con tratamiento continuo o anormalidades leves e intermitentes

Anormalidades leves persistentes pese a tratamiento continuo o anormalidades moderadas intermitentes

Anormalidades moderadas persistentes pese a tratamiento continuo o anormalidades severas intermitentes

Anormalidades severas persistentes pese a tratamiento continuo o anormalidades muy severas intermitentes

a b Los descriptores leve, moderado, severo y muy severo serán específicos para la enfermedad y deberán definirse. c Los descriptores serán los específicos de la enfermedad y se basarán en el número de anormalidades encontradas.

En algunos capítulos, como en el caso de aquellos dedicados a calificar las deficiencias por alteraciones de los miembros superiores e inferiores, la tabla anterior se puede ver adicionada con la variable de historia funcional, así: Clase funcional Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Historia funcional Asintomático d

Dolor/ síntomas con actividad enérgica y vigorosa; es capaz de realizar actividades de autocuidado con independencia

Dolor/ síntomas con actividad normal; es capaz de realizar actividades de autocuidado con modificaciones pero sin asistencia

Dolor/ síntomas con actividad mínima; requiere de asistencia para realizar actividades de autocuidado

Dolor/ síntomas en reposo; no es capaz de realizar actividades de autocuidado

d Cuestionario de deficiencia por dolor. En otros capítulos, como el de calificación de las deficiencias por alteración del sistema digestivo, la tabla genérica citada también podrá adicionarse con la siguiente variable:

Carga de Adherencia al Tratamiento –CAT– Ninguno

Se basará en factores tales como el número y la vía de administración del medicamento o la necesidad de someterse regularmente a pruebas diagnósticas o procedimientos invasivos si no han sido considerados en valoraciones preliminares

Para efectos de la calificación de los signos y síntomas, en los capítulos del Libro I, se tendrán en cuenta las Tablas B-1 y B-2, así:

TABLA B-1. CLASIFICACIÓN SEGÚN PRESENTACIÓN DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS SEGÚN SU FRECUENCIA EN EL TIEMPO.

Clasificación Porcentaje de presentación de signos y síntomas / día*

Nunca u ocasionalmente Hasta 33% del tiempo Frecuente Entre 34% y 66% del tiempo Continuo 67% o más del tiempo * Estimación sobre las 24 horas del día, teniendo presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr clínicamente.

TABLA B-2. CLASIFICACIÓN SEGÚN PORCENTAJE DE COMPROMISO FUNCIONAL O ANATÓMICO.

Clasificación Porcentaje anatómico ó funcional comprometido Anormalidad anatómica o funcional no mayor de 10%, generalmente asintomática. Mínimamente anormal

Compromiso entre 11% y 25%. Alteración leve Compromiso entre 26% y 50%. Alteración moderada Compromiso entre 51% y 75%. Alteración severa

Alteración muy severa Mayor del 75%. Tener presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr objetivamente.

3.2. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia

Para calificar a una persona, ésta debe tener un estado de Mejoría Médica Máxima (MMM) definida. El establecimiento del grado en las deficiencias se llevará a cabo con el siguiente método:

• El primer paso será identificar, de acuerdo con la patología, diagnóstico o secuela, la(s) deficiencia(s) que se van a calificar y, por tanto, el o los capítulos procedentes. Posteriormente se selecciona la tabla apropiada y, en ella, el criterio que se determinó como factor principal, el cual define la clase (de 0 a 4) (Tabla B-3).

• Para determinar la clase del factor principal se deberá asignar un valor

predeterminado que será siempre el grado medio de cada clase o el valor único (valor entero). Si la clase tiene cinco grados (A B C D E) será “C”; si tiene tres grados (A B C) será “B” (Tabla B-3).

TABLA B-3. EJEMPLO DEL ENCABEZADO DE DEFICIENCIAS.

Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Rango de deficiencia global

0% 1 a 5% 6 a 10% 11 a 15% 16 a 20%

Grado de severidad (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E ↑

predeterminado clase 1

↑ predeterminado

clase 2

↑ predeterminado

clase 3

↑ predeterminado

clase 4

• En la Tabla B-3 se identifican los factores moduladores, esto es, todos aquellos que no son factor principal, los cuales se deben calificar asignándoles un rango de deficiencia global porcentual a cada uno. Pueden existir hasta tres (3) factores moduladores que, para efectos de la fórmula de ajuste total, se denominarán FM1, FM2 y FM3.

Los factores moduladores son los responsables de cambiar el grado en el rango de la clase predeterminada por el factor principal, haciendo que ésta se desplace hacia un grado mayor (a la derecha del valor predeterminado, es decir mayor valor), o hacia un grado menor (a la izquierda del valor predeterminado, es decir menor valor). La manera de operativizar este método es mediante la fórmula de Ajuste total de deficiencia que se explica a continuación:

Ajuste total de deficiencia = (CFM1 – CFP) + (CFM2 – CFP) + (CFM3

– CFP)

donde, CFP: clase asignada por el factor principal. CFM1CFM

: clase asignada por el primer factor modulador. 2

CFM: clase asignada por el segundo factor modulador.

3

: clase asignada por el tercer factor modulador.

Ejemplo: Si la clase asignada al factor principal es tres (3), el CFP es 3; y si se determina que el primer factor modulador CFM1 es clase dos (2), el valor de CFM1 es 2. Si se determina que el segundo factor modulador CFM2 es clase tres (3), el valor de CFM2 es 3. Si se determina que el tercer factor modulador CFM3 es clase tres (3), el valor de CFM3

es 3. Estos valores se reemplazan en las variables de la fórmula, así:

Ajuste total de deficiencia = (CFM1 + – CFP) (CFM2 + – CFP) (CFM3

= – CFP)

(2 – 3) + (3 – 3) + (3 – 3) = (—1) + (0) + (0) = —1

El resultado obtenido en la fórmula es el ajuste total de la deficiencia, de manera que los valores que se pueden obtener son: —2 ó —1 ó 0, 1 ó 2, que significan los lugares a derecha o izquierda en que se desplaza el grado predeterminado, como se muestra a continuación:

Grado A B C D E Grado de ajuste desde “C” —2 —1 0 1 2

Entonces, si a “C” se le asigna un valor de 13%, y el ajuste final es —1, el literal correspondiente al porcentaje de deficiencia es “B”, que equivale a 12%:

Clase 3 11 a 15%

11 12 13 14 15 A B C D E

↑ Predeterminado

clase 3

Si se presentan varias deficiencias se aplica la fórmula de combinación de valores de Balthazar que a continuación se describe:

Deficiencia final = A * (100 – A) x B 100

Donde, A y B corresponden a las diferentes deficiencias, siendo A la de mayor valor y B la de menor valor. En caso de existir más de dos valores para combinar se deberá seguir el siguiente procedimiento:

a. Ordenar todos los valores de deficiencia de mayor a menor. b. El valor más alto será A y el siguiente valor, B. c. Calcular la combinación de valores según la fórmula. d. El resultado será el nuevo A que se combinará con el siguiente valor de la lista,

que será el nuevo B. e. Estos pasos se repetirán tantas veces como valores a combinar surjan.

Se puede aplicar la tabla de valores combinados para las deficiencias contenida en el Apéndice I de esta primera parte. 3.3. Metodología de calificación de las limitaciones en la actividad - Capítulo 1 del

Libro II Para calificar a una persona, ésta debe presentar un estado de Mejoría Médica Máxima (MMM) definida. Los pasos a seguir en la calificación de limitaciones en la actividad son:

• La evaluación se llevará a cabo mediante el uso de los instrumentos referidos en el

capítulo 1 del Libro II: la evaluación de habilidades motoras y de procesamiento (Assessment of Motor and Process Skills, AMPS) y el índice de Barthel, entre otras.

• La calificación se desarrolla con base en los cinco (5) primeros dominios de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud –CIF–, con sus respectivos bloques de actividades en un segundo nivel de complejidad, tal y como se muestra a continuación.

• Se califican las actividades de cada dominio para lo cual se utilizan las definiciones conceptuales, referidas a cada uno de los dominios desarrollados en el capítulo respectivo. De tal manera, se calificará:

Composición del Capítulo 1 (Libro II).

Dominio Actividades Aprendizaje y aplicación del conocimiento (D1) 14 Tareas y demandas generales (D2) 4 Comunicación (D3) 9 Movilidad (D4) 14 Cuidado personal (D5) 7

• Una vez calificados los dominios, se evalúa la proporción de limitación en las

actividades, para lo cual se realizará la sumatoria de los valores de cada dominio, comparándolas con el valor total máximo y multiplicándolo por 100:

Dominio Actividades Valor total máximo

Aprendizaje y aplicación del conocimiento (D1) 14 56 Tareas y demandas generales (D2) 4 16 Comunicación (D3) 9 36 Movilidad (D4) 14 56 Cuidado personal (D5) 7 28 Total 48 192

• Se procede a aplicar la siguiente fórmula por cada dominio:

D1 = Sumatoria de los valores de cada dominio x 100 Valor total máximo de cada dominio

• Esta fórmula se debe repetir para cada uno de los dominios restantes (D2, D3, D4 y D5).

• Tomando en consideración que algunas de las actividades no aplican para los

menores trabajadores, la fórmula anterior se modifica de la siguiente manera:

D1 = Sumatoria de los valores de cada dominio

x 100 (Valor total máximo de cada dominio — ( número de criterios no aplicables*4))

• Esta fórmula se debe repetir para cada uno de los dominios restantes (D2, D3, D4

y D5).

• Se procede a consignar los valores obtenidos de cada dominio en la tabla que aplica la fórmula anterior.

• El valor total de las limitaciones en la actividad se obtendrá mediante la siguiente fórmula:

Valor total de las limitaciones en la actividad = (D1*0.2 + D2*0.1 + D3*0.1 + D4*0.3 + D5*0.3)

• Esta fórmula corresponde a la ponderación interna de cada uno de los dominios.

Así, el dominio 1 (D1): 20%; el dominio 2 (D2): 10%; el dominio 3 (D3), 10%; el dominio 4 (D4), 30%; y el dominio 5 (D5): 30%, para un total de 100%.

3.4. Metodología de calificación de las restricciones en la participación - Capítulo 2

del Libro II Para calificar este aparte, la persona debe presentar un estado de Mejoría Médica Máxima (MMM) definida. Los pasos a seguir en la calificación de restricciones en la participación se presentan a continuación:

• Identificar la interferencia de los factores contextuales para el desempeño-realización de la actividad, con base en los criterios de los dominios descritos como de restricciones en la participación; se tienen en cuenta los valores asignables de 0 a 4 para cada una.

• Se evalúan cuatro dominios: vida doméstica (D6), relaciones e interacciones interpersonales (D7), áreas principales de la vida (D8) y vida comunitaria, social y cívica (D9).

1. Opción A: se utiliza para calificar a personas que no cuentan con historia

laboral y no se encuentran en el grupo de la opción B. 2. Opción B: se utiliza para calificar a personas que cuentan o han contado con

historia laboral estructurada (menores trabajadores, personas mayores de 60 años activos laboralmente y población en edad económicamente activa). Para tal efecto, se describen las situaciones en las cuales aplicarían cada una de estas opciones:

Opción A Opción B

Personas que no cuentan con historia laboral alguna. Personas que sólo cuentan con antecedentes de educación especial o formación vocacional. Personas mayores de 60 años, jubilados que no ejerzan una actividad laboral al momento de la calificación.

Personas de 12 a 18 años que ejerzan una actividad laboral (menores trabajadores). Personas mayores de 60 años activos laboralmente al momento de la calificación. Población en edad económicamente activa.

• Se califican las actividades de cada dominio, para lo cual se utilizan las definiciones conceptuales, con base en dominios respectivos de restricciones en la participación. Se consideran:

Dominio Actividades

Vida doméstica (D6) 4 Relaciones e interacciones interpersonales (D7) 7 Áreas principales de la vida (D8), Opción A 10 Áreas principales de la vida (D8), Opción B 1 Vida comunitaria, social y cívica (D9). 6

• Una vez calificados los dominios, se evalúa la proporción de restricciones en la participación, para lo cual se realizará la sumatoria de los valores de cada dominio, sobre el valor total máximo y multiplicándolo por 100.

Dominio Actividades Valor total máximo D6 4 16 D7 7 28

D8 Opción A 10 40 D8 Opción B 12 48

D9 6 24 Total 39 176

• Se procede a aplicar la siguiente fórmula por cada dominio:

D6 = Sumatoria de los valores de cada dominio x 100 Valor total máximo

• Esta fórmula se debe repetir para cada uno de los dominios restantes (D7, D8 y D9).

• Si se considera que algunas de las actividades no aplican en los menores

trabajadores, la anterior fórmula se modifica de la siguiente manera:

D6 = Sumatoria de los valores de cada dominio

x 100 (Valor total máximo de cada dominio — (número de criterios no aplicables*4))

• Esta fórmula se debe repetir para cada uno de los dominios restantes (D7, D8 y

D9). • Los valores obtenidos de la sumatoria de cada dominio, se llevarán a las tablas

respectivas para el cálculo final de las restricciones en la participación por promedio ponderado.

• El valor total de las restricciones en la participación, se obtendrá mediante la

siguiente fórmula: Para la opción A:

Valor total de las restricciones en la participación = (D6*0.1 + D7*0.1 + D8*0.4 + D9*0.4)

Para la opción B:

Valor total de las restricciones en la participación = (D6*0.1 + D7*0.1 + D8*0.7 + D9*0.1)

• Esta fórmula corresponde a la suma de las ponderaciones internas de cada uno de los dominios, así: vida doméstica (D6): 10%, relaciones e interacciones interpersonales (D7): 10%, áreas principales de la vida (D8) —para la opción A: 40% y para la opción B: 70%—, vida comunitaria, social y cívica (D9) —para la opción A: 40% y para la opción B: 10%, para un total de 100%.

3.5. Metodología de calificación de las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación en bebés, niños y adolescentes – Capítulo 3 del Libro II

Para calificar en estas materias a los niños y niñas desde que son bebés hasta los 3 años de edad, la metodología que se debe seguir es la siguiente:

• Se tienen en cuenta los criterios para calificar el desarrollo neuro-evolutivo, motriz y adaptativo, con base en la “Escala de valoración específica de dependencia para personas menores” (EVE), descritos en el capítulo 3 del Libro 2:

Actividad motriz = Sumatoria de los valores de los 19 criterios * 50 (76 — (número de criterios no aplicables*4))

Actividad adaptativa = Sumatoria de los valores de los 19 criterios * 50 (76 — (número de criterios no aplicables*4))

Para calificar los niños y niñas con edad cronológica mayor de 3 años, los pasos a seguir son:

• La calificación se realiza con base en los nueve dominios reconocidos por la ICF-CY, 2007: 1) Aprendizaje y aplicación del conocimiento; 2) Tareas y demandas generales; 3) Comunicación; 4) Movilidad; 5) Cuidado personal; 6) Vida doméstica; 7) Interacciones y relaciones interpersonales; 8) Áreas principales de la vida; y, 9) vida comunitaria, social y cívica.

• No se aplica este proceso en menores trabajadores; para calificar los niños(as) en esta condición, remitirse a los capítulos 1 y 2 del Libro II.

• En la calificación de las actividades de cada dominio se utilizan las definiciones conceptuales que dan sustento a los criterios de las limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Así, se calificará de la siguiente manera:

Dominio actividades 1. Aprendizaje y aplicación del conocimiento 60 2. Tareas y demandas generales 28 3. Comunicación 29 4. Movilidad 68 5. Cuidado personal 35 6. Vida doméstica 35 7. Interacciones y relaciones interpersonales 33 8. Áreas principales de la vida 33 9. Vida comunitaria, social y cívica 15

• Una vez calificados los dominios, se evalúa la proporción de éstos con relación a las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación, para lo cual se efectúa la sumatoria de los valores de cada dominio, sobre el valor total máximo y multiplicándolo por 100:

Dominio No. de

actividades por dominio

Puntaje máximo por

dominio Ponderación

%

Aprendizaje y aplicación del conocimiento 60 240 30 Tareas y demandas generales 28 112 5 Comunicación 29 116 10 Movilidad 68 272 10 Cuidado personal 35 140 10 Vida doméstica 34 136 5 Interacciones y relaciones interpersonales 33 132 5 Áreas principales de la vida 33 132 20 Vida comunitaria, social y cívica 15 60 5 Total 1.340 100

• Antes de ponderar, los valores obtenidos de la sumatoria de cada dominio se llevarán a la tabla para su respectivo cálculo.

• Para calcular el valor de cada dominio, antes de ponderar, se aplica de manera interna la siguiente fórmula en la tabla:

D1 = Sumatoria de los valores de cada dominio

x 100 (Valor total máximo — (número de criterios no aplicables*4))

• Esta fórmula se debe repetir para cada uno de los dominios restantes (D2, D3, D4,

D5, D6, D7, D8 y D9).

• El valor total de las limitaciones en la actividad en mayores de 3 años y menores de 18 años, se obtendrá mediante la siguiente fórmula de ponderación:

Valor total de las limitaciones en la actividad

= (D1*0.3 + D2*0.05 + D3*0.1 + D4*0.1 + D5*0.1 + D6*0.05 + D7*0.05 + D8*0.2 + D9*0.05)

• Esta fórmula corresponde a la ponderación de los dominios con relación a las

limitaciones en las actividades. Así, el dominio 1 (D1), equivale a 30%; el dominio 2 (D2), a 5%; el dominio 3 (D3), a 10%; el dominio 4 (D4), a 10%; el dominio 5 (D5), a 10%; el dominio 6 (D6), a 5%; el dominio 7 (D7), a 5%; el dominio 8 (D8), a 20%; y, el dominio 9 (D9), a 5%, para un total de 100%.

3.6. Metodología de calificación final de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional.

Para las poblaciones que cuentan o han contado con historia laboral estructurada, esto es menores trabajadores, personas mayores de 60 años laboralmente activos y población en edad económicamente activa, descritos en el capítulo 2, dominio 8, opción B del Libro II, la calificación se fundamenta en:

a. Calificación de las deficiencias (Libro I). b. Calificación de las limitaciones en las actividades y restricciones en la

participación (capítulos 1 y 2 del Libro II).

• Para determinar el porcentaje de “pérdida de la capacidad laboral” de la persona se deberá aplicar la siguiente fórmula de ponderación:

% de pérdida de la capacidad laboral

= (Valor de deficiencia final del Libro I * 0.5)

+

((Valor total de las limitaciones en la actividad * 0.3 + Valor total de las restricciones en la participación —

opción B * 0.7) * 0,5)

Para las poblaciones que no cuentan con historia laboral y no se encuentran en el grupo de la opción B, definidas en el capítulo 2, dominio 8, opción A del Libro II, la calificación se hace con base en:

a. Calificación de las deficiencias (Libro I). b. Calificación de las limitaciones en las actividades y restricciones en la

participación (capítulos 1 y 2 del Libro II).

• Para determinar el porcentaje de “pérdida de la capacidad ocupacional” de la persona, se deberá aplicar la siguiente fórmula de ponderación:

% de pérdida de la capacidad ocupacional =

(% de deficiencia final del Libro I *

0.5) +

((Valor total de las limitaciones en la actividad * 0.3 + Valor total de las restricciones en la

participación - opción A * 0.7) * 0,5)

• Para los niños y niñas menores de 3 años, la calificación se hace con base en:

a. Calificación de las deficiencias (Libro I). b. Calificación de las limitaciones en las actividades (capítulo 3 del Libro II).

• Para determinar el porcentaje de pérdida de la capacidad laboral de la persona, se

deberá aplicar la siguiente fórmula:

% de pérdida de la capacidad ocupacional = (% de deficiencia final

del Libro 1 * 0,6) + (valor total de las limitaciones en la actividad * 0,4)

Para efectos de la calificación en este Manual, cuando no exista deficiencia, o su valor sea cero (0), no se consideran las limitaciones en la actividad ni las restricciones en la participación. Esta regla aplica para la calificación de la pérdida de las capacidades laboral y ocupacional. Por tanto, la pérdida de la capacidad laboral y ocupacional se reportará con un valor de cero (0).

APENDICE I Tabla de valores combinados para deficiencias.

(Página siguiente: para su uso ampliar al 170% como mínimo a fin de discriminar los valores)

A1 1,992 2,98 3,963 3,97 4,94 5,914 4,96 5,92 6,88 7,845 5,95 6,90 7,85 8,80 9,756 6,94 7,88 8,82 9,76 10,70 11,647 7,93 8,86 9,79 10,72 11,65 12,58 13,518 8,92 9,84 10,76 11,68 12,60 13,52 14,44 15,369 9,91 10,82 11,73 12,64 13,55 14,46 15,37 16,28 17,19

10 10,90 11,80 12,70 13,60 14,50 15,40 16,30 17,20 18,10 19,0011 11,89 12,78 13,67 14,56 15,45 16,34 17,23 18,12 19,01 19,90 20,7912 12,88 13,76 14,64 15,52 16,40 17,28 18,16 19,04 19,92 20,80 21,68 22,5613 13,87 14,74 15,61 16,48 17,35 18,22 19,09 19,96 20,83 21,70 22,57 23,44 24,3114 14,86 15,72 16,58 17,44 18,30 19,16 20,02 20,88 21,74 22,60 23,46 24,32 25,18 26,0415 15,85 16,70 17,55 18,40 19,25 20,10 20,95 21,80 22,65 23,50 24,35 25,20 26,05 26,90 27,7516 16,84 17,68 18,52 19,36 20,20 21,04 21,88 22,72 23,56 24,40 25,24 26,08 26,92 27,76 28,60 29,4417 17,83 18,66 19,49 20,32 21,15 21,98 22,81 23,64 24,47 25,30 26,13 26,96 27,79 28,62 29,45 30,28 31,1118 18,82 19,64 20,46 21,28 22,10 22,92 23,74 24,56 25,38 26,20 27,02 27,84 28,66 29,48 30,30 31,12 31,94 32,7619 19,81 20,62 21,43 22,24 23,05 23,86 24,67 25,48 26,29 27,10 27,91 28,72 29,53 30,34 31,15 31,96 32,77 33,58 34,3920 20,80 21,60 22,40 23,20 24,00 24,80 25,60 26,40 27,20 28,00 28,80 29,60 30,40 31,20 32,00 32,80 33,60 34,40 35,20 36,0021 21,79 22,58 23,37 24,16 24,95 25,74 26,53 27,32 28,11 28,90 29,69 30,48 31,27 32,06 32,85 33,64 34,43 35,22 36,01 36,80 37,5922 22,78 23,56 24,34 25,12 25,90 26,68 27,46 28,24 29,02 29,80 30,58 31,36 32,14 32,92 33,70 34,48 35,26 36,04 36,82 37,60 38,38 39,1623 23,77 24,54 25,31 26,08 26,85 27,62 28,39 29,16 29,93 30,70 31,47 32,24 33,01 33,78 34,55 35,32 36,09 36,86 37,63 38,40 39,17 39,94 40,7124 24,76 25,52 26,28 27,04 27,80 28,56 29,32 30,08 30,84 31,60 32,36 33,12 33,88 34,64 35,40 36,16 36,92 37,68 38,44 39,20 39,96 40,72 41,48 42,2425 25,75 26,50 27,25 28,00 28,75 29,50 30,25 31,00 31,75 32,50 33,25 34,00 34,75 35,50 36,25 37,00 37,75 38,50 39,25 40,00 40,75 41,50 42,25 43,00 43,7526 26,74 27,48 28,22 28,96 29,70 30,44 31,18 31,92 32,66 33,40 34,14 34,88 35,62 36,36 37,10 37,84 38,58 39,32 40,06 40,80 41,54 42,28 43,02 43,76 44,50 45,2427 27,73 28,46 29,19 29,92 30,65 31,38 32,11 32,84 33,57 34,30 35,03 35,76 36,49 37,22 37,95 38,68 39,41 40,14 40,87 41,60 42,33 43,06 43,79 44,52 45,25 45,98 46,7128 28,72 29,44 30,16 30,88 31,60 32,32 33,04 33,76 34,48 35,20 35,92 36,64 37,36 38,08 38,80 39,52 40,24 40,96 41,68 42,40 43,12 43,84 44,56 45,28 46,00 46,72 47,44 48,1629 29,71 30,42 31,13 31,84 32,55 33,26 33,97 34,68 35,39 36,10 36,81 37,52 38,23 38,94 39,65 40,36 41,07 41,78 42,49 43,20 43,91 44,62 45,33 46,04 46,75 47,46 48,17 48,88 49,5930 30,70 31,40 32,10 32,80 33,50 34,20 34,90 35,60 36,30 37,00 37,70 38,40 39,10 39,80 40,50 41,20 41,90 42,60 43,30 44,00 44,70 45,40 46,10 46,80 47,50 48,20 48,90 49,60 50,30 51,0031 31,69 32,38 33,07 33,76 34,45 35,14 35,83 36,52 37,21 37,90 38,59 39,28 39,97 40,66 41,35 42,04 42,73 43,42 44,11 44,80 45,49 46,18 46,87 47,56 48,25 48,94 49,63 50,32 51,01 51,70 52,3932 32,68 33,36 34,04 34,72 35,40 36,08 36,76 37,44 38,12 38,80 39,48 40,16 40,84 41,52 42,20 42,88 43,56 44,24 44,92 45,60 46,28 46,96 47,64 48,32 49,00 49,68 50,36 51,04 51,72 52,40 53,08 53,7633 33,67 34,34 35,01 35,68 36,35 37,02 37,69 38,36 39,03 39,70 40,37 41,04 41,71 42,38 43,05 43,72 44,39 45,06 45,73 46,40 47,07 47,74 48,41 49,08 49,75 50,42 51,09 51,76 52,43 53,10 53,77 54,44 55,1134 34,66 35,32 35,98 36,64 37,30 37,96 38,62 39,28 39,94 40,60 41,26 41,92 42,58 43,24 43,90 44,56 45,22 45,88 46,54 47,20 47,86 48,52 49,18 49,84 50,50 51,16 51,82 52,48 53,14 53,80 54,46 55,12 55,78 56,4435 35,65 36,30 36,95 37,60 38,25 38,90 39,55 40,20 40,85 41,50 42,15 42,80 43,45 44,10 44,75 45,40 46,05 46,70 47,35 48,00 48,65 49,30 49,95 50,60 51,25 51,90 52,55 53,20 53,85 54,50 55,15 55,80 56,45 57,10 57,7536 36,64 37,28 37,92 38,56 39,20 39,84 40,48 41,12 41,76 42,40 43,04 43,68 44,32 44,96 45,60 46,24 46,88 47,52 48,16 48,80 49,44 50,08 50,72 51,36 52,00 52,64 53,28 53,92 54,56 55,20 55,84 56,48 57,12 57,76 58,40 59,0437 37,63 38,26 38,89 39,52 40,15 40,78 41,41 42,04 42,67 43,30 43,93 44,56 45,19 45,82 46,45 47,08 47,71 48,34 48,97 49,60 50,23 50,86 51,49 52,12 52,75 53,38 54,01 54,64 55,27 55,90 56,53 57,16 57,79 58,42 59,05 59,68 60,3138 38,62 39,24 39,86 40,48 41,10 41,72 42,34 42,96 43,58 44,20 44,82 45,44 46,06 46,68 47,30 47,92 48,54 49,16 49,78 50,40 51,02 51,64 52,26 52,88 53,50 54,12 54,74 55,36 55,98 56,60 57,22 57,84 58,46 59,08 59,70 60,32 60,94 61,5639 39,61 40,22 40,83 41,44 42,05 42,66 43,27 43,88 44,49 45,10 45,71 46,32 46,93 47,54 48,15 48,76 49,37 49,98 50,59 51,20 51,81 52,42 53,03 53,64 54,25 54,86 55,47 56,08 56,69 57,30 57,91 58,52 59,13 59,74 60,35 60,96 61,57 62,18 62,7940 40,60 41,20 41,80 42,40 43,00 43,60 44,20 44,80 45,40 46,00 46,60 47,20 47,80 48,40 49,00 49,60 50,20 50,80 51,40 52,00 52,60 53,20 53,80 54,40 55,00 55,60 56,20 56,80 57,40 58,00 58,60 59,20 59,80 60,40 61,00 61,60 62,20 62,80 63,40 64,0041 41,59 42,18 42,77 43,36 43,95 44,54 45,13 45,72 46,31 46,90 47,49 48,08 48,67 49,26 49,85 50,44 51,03 51,62 52,21 52,80 53,39 53,98 54,57 55,16 55,75 56,34 56,93 57,52 58,11 58,70 59,29 59,88 60,47 61,06 61,65 62,24 62,83 63,42 64,01 64,60 65,1942 42,58 43,16 43,74 44,32 44,90 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90,60 90,70 90,80 90,90 91,00 91,10 91,20 91,30 91,40 91,50 91,60 91,70 91,80 91,90 92,00 92,10 92,20 92,30 92,40 92,50 92,60 92,70 92,80 92,90 93,00 93,10 93,20 93,30 93,40 93,50 93,60 93,70 93,80 93,90 94,00 94,10 94,20 94,30 94,40 94,50 94,60 94,70 94,80 94,90 95,00 95,10 95,20 95,30 95,40 95,50 95,60 95,70 95,80 95,90 96,00 96,10 96,20 96,30 96,40 96,50 96,60 96,70 96,80 96,90 97,00 97,10 97,20 97,30 97,40 97,50 97,60 97,70 97,80 97,90 98,00 98,10 98,20 98,30 98,40 98,50 98,60 98,70 98,80 98,90 99,0091 91,09 91,18 91,27 91,36 91,45 91,54 91,63 91,72 91,81 91,90 91,99 92,08 92,17 92,26 92,35 92,44 92,53 92,62 92,71 92,80 92,89 92,98 93,07 93,16 93,25 93,34 93,43 93,52 93,61 93,70 93,79 93,88 93,97 94,06 94,15 94,24 94,33 94,42 94,51 94,60 94,69 94,78 94,87 94,96 95,05 95,14 95,23 95,32 95,41 95,50 95,59 95,68 95,77 95,86 95,95 96,04 96,13 96,22 96,31 96,40 96,49 96,58 96,67 96,76 96,85 96,94 97,03 97,12 97,21 97,30 97,39 97,48 97,57 97,66 97,75 97,84 97,93 98,02 98,11 98,20 98,29 98,38 98,47 98,56 98,65 98,74 98,83 98,92 99,01 99,10 99,1992 92,08 92,16 92,24 92,32 92,40 92,48 92,56 92,64 92,72 92,80 92,88 92,96 93,04 93,12 93,20 93,28 93,36 93,44 93,52 93,60 93,68 93,76 93,84 93,92 94,00 94,08 94,16 94,24 94,32 94,40 94,48 94,56 94,64 94,72 94,80 94,88 94,96 95,04 95,12 95,20 95,28 95,36 95,44 95,52 95,60 95,68 95,76 95,84 95,92 96,00 96,08 96,16 96,24 96,32 96,40 96,48 96,56 96,64 96,72 96,80 96,88 96,96 97,04 97,12 97,20 97,28 97,36 97,44 97,52 97,60 97,68 97,76 97,84 97,92 98,00 98,08 98,16 98,24 98,32 98,40 98,48 98,56 98,64 98,72 98,80 98,88 98,96 99,04 99,12 99,20 99,28 99,3693 93,07 93,14 93,21 93,28 93,35 93,42 93,49 93,56 93,63 93,70 93,77 93,84 93,91 93,98 94,05 94,12 94,19 94,26 94,33 94,40 94,47 94,54 94,61 94,68 94,75 94,82 94,89 94,96 95,03 95,10 95,17 95,24 95,31 95,38 95,45 95,52 95,59 95,66 95,73 95,80 95,87 95,94 96,01 96,08 96,15 96,22 96,29 96,36 96,43 96,50 96,57 96,64 96,71 96,78 96,85 96,92 96,99 97,06 97,13 97,20 97,27 97,34 97,41 97,48 97,55 97,62 97,69 97,76 97,83 97,90 97,97 98,04 98,11 98,18 98,25 98,32 98,39 98,46 98,53 98,60 98,67 98,74 98,81 98,88 98,95 99,02 99,09 99,16 99,23 99,30 99,37 99,44 99,5194 94,06 94,12 94,18 94,24 94,30 94,36 94,42 94,48 94,54 94,60 94,66 94,72 94,78 94,84 94,90 94,96 95,02 95,08 95,14 95,20 95,26 95,32 95,38 95,44 95,50 95,56 95,62 95,68 95,74 95,80 95,86 95,92 95,98 96,04 96,10 96,16 96,22 96,28 96,34 96,40 96,46 96,52 96,58 96,64 96,70 96,76 96,82 96,88 96,94 97,00 97,06 97,12 97,18 97,24 97,30 97,36 97,42 97,48 97,54 97,60 97,66 97,72 97,78 97,84 97,90 97,96 98,02 98,08 98,14 98,20 98,26 98,32 98,38 98,44 98,50 98,56 98,62 98,68 98,74 98,80 98,86 98,92 98,98 99,04 99,10 99,16 99,22 99,28 99,34 99,40 99,46 99,52 99,58 99,6495 95,05 95,10 95,15 95,20 95,25 95,30 95,35 95,40 95,45 95,50 95,55 95,60 95,65 95,70 95,75 95,80 95,85 95,90 95,95 96,00 96,05 96,10 96,15 96,20 96,25 96,30 96,35 96,40 96,45 96,50 96,55 96,60 96,65 96,70 96,75 96,80 96,85 96,90 96,95 97,00 97,05 97,10 97,15 97,20 97,25 97,30 97,35 97,40 97,45 97,50 97,55 97,60 97,65 97,70 97,75 97,80 97,85 97,90 97,95 98,00 98,05 98,10 98,15 98,20 98,25 98,30 98,35 98,40 98,45 98,50 98,55 98,60 98,65 98,70 98,75 98,80 98,85 98,90 98,95 99,00 99,05 99,10 99,15 99,20 99,25 99,30 99,35 99,40 99,45 99,50 99,55 99,60 99,65 99,70 99,7596 96,04 96,08 96,12 96,16 96,20 96,24 96,28 96,32 96,36 96,40 96,44 96,48 96,52 96,56 96,60 96,64 96,68 96,72 96,76 96,80 96,84 96,88 96,92 96,96 97,00 97,04 97,08 97,12 97,16 97,20 97,24 97,28 97,32 97,36 97,40 97,44 97,48 97,52 97,56 97,60 97,64 97,68 97,72 97,76 97,80 97,84 97,88 97,92 97,96 98,00 98,04 98,08 98,12 98,16 98,20 98,24 98,28 98,32 98,36 98,40 98,44 98,48 98,52 98,56 98,60 98,64 98,68 98,72 98,76 98,80 98,84 98,88 98,92 98,96 99,00 99,04 99,08 99,12 99,16 99,20 99,24 99,28 99,32 99,36 99,40 99,44 99,48 99,52 99,56 99,60 99,64 99,68 99,72 99,76 99,80 99,8497 97,03 97,06 97,09 97,12 97,15 97,18 97,21 97,24 97,27 97,30 97,33 97,36 97,39 97,42 97,45 97,48 97,51 97,54 97,57 97,60 97,63 97,66 97,69 97,72 97,75 97,78 97,81 97,84 97,87 97,90 97,93 97,96 97,99 98,02 98,05 98,08 98,11 98,14 98,17 98,20 98,23 98,26 98,29 98,32 98,35 98,38 98,41 98,44 98,47 98,50 98,53 98,56 98,59 98,62 98,65 98,68 98,71 98,74 98,77 98,80 98,83 98,86 98,89 98,92 98,95 98,98 99,01 99,04 99,07 99,10 99,13 99,16 99,19 99,22 99,25 99,28 99,31 99,34 99,37 99,40 99,43 99,46 99,49 99,52 99,55 99,58 99,61 99,64 99,67 99,70 99,73 99,76 99,79 99,82 99,85 99,88 99,9198 98,02 98,04 98,06 98,08 98,10 98,12 98,14 98,16 98,18 98,20 98,22 98,24 98,26 98,28 98,30 98,32 98,34 98,36 98,38 98,40 98,42 98,44 98,46 98,48 98,50 98,52 98,54 98,56 98,58 98,60 98,62 98,64 98,66 98,68 98,70 98,72 98,74 98,76 98,78 98,80 98,82 98,84 98,86 98,88 98,90 98,92 98,94 98,96 98,98 99,00 99,02 99,04 99,06 99,08 99,10 99,12 99,14 99,16 99,18 99,20 99,22 99,24 99,26 99,28 99,30 99,32 99,34 99,36 99,38 99,40 99,42 99,44 99,46 99,48 99,50 99,52 99,54 99,56 99,58 99,60 99,62 99,64 99,66 99,68 99,70 99,72 99,74 99,76 99,78 99,80 99,82 99,84 99,86 99,88 99,90 99,92 99,94 99,9699 99,01 99,02 99,03 99,04 99,05 99,06 99,07 99,08 99,09 99,10 99,11 99,12 99,13 99,14 99,15 99,16 99,17 99,18 99,19 99,20 99,21 99,22 99,23 99,24 99,25 99,26 99,27 99,28 99,29 99,30 99,31 99,32 99,33 99,34 99,35 99,36 99,37 99,38 99,39 99,40 99,41 99,42 99,43 99,44 99,45 99,46 99,47 99,48 99,49 99,50 99,51 99,52 99,53 99,54 99,55 99,56 99,57 99,58 99,59 99,60 99,61 99,62 99,63 99,64 99,65 99,66 99,67 99,68 99,69 99,70 99,71 99,72 99,73 99,74 99,75 99,76 99,77 99,78 99,79 99,80 99,81 99,82 99,83 99,84 99,85 99,86 99,87 99,88 99,89 99,90 99,91 99,92 99,93 99,94 99,95 99,96 99,97 99,98 99,99

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1001,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 23,0 24,0 25,0 26,0 27,0 28,0 29,0 30,0 31,0 32,0 33,0 34,0 35,0 36,0 37,0 38,0 39,0 40,0 41,0 42,0 43,0 44,0 45,0 46,0 47,0 48,0 49,0 50,0 51,0 52,0 53,0 54,0 55,0 56,0 57,0 58,0 59,0 60,0 61,0 62,0 63,0 64,0 65,0 66,0 67,0 68,0 69,0 70,0 71,0 72,0 73,0 74,0 75,0 76,0 77,0 78,0 79,0 80,0 81,0 82,0 83,0 84,0 85,0 86,0 87,0 88,0 89,0 90,0 91,0 92,0 93,0 94,0 95,0 96,0 97,0 98,0 99,0 100,0

APENDICE II Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT)

La carga de adherencia al tratamiento se evalúa mediante un sistema de puntos que se convierte al porcentaje de la deficiencia. Los puntos se asignan con base en los siguientes criterios:

1. Consumo de medicamentos, por medicamento, dependiendo de la vía de administración y la frecuencia.

2. Modificaciones en la dieta. 3. Frecuencia de los procedimientos realizados rutinariamente. 4. Historia de procedimientos quirúrgicos previos o radioterapia.

El puntaje obtenido se convierte en deficiencia de acuerdo con la Tabla II-1:

Tabla II-1. Deficiencia por Carga de Adherencia al Tratamiento.

Puntos totales Deficiencia %

Puntos totales Deficiencia %

0-1 0 26-30 6 2-5 1 31-35 7

6-10 2 36-40 8 11-15 3 41-45 9 16-20 4 46+ 10 21-25 5

En los capítulos donde se usa la CAT, los puntos de la deficiencia deben sumarse a la deficiencia final.

Deficiencias derivadas del consumo de medicamentos El calificador debe seguir los siguientes pasos para determinar los puntos que se van a usar en el cálculo de la CAT por consumo de medicamentos:

1. Evaluar la frecuencia de la dosis y la ruta de administración para cada medicamento prescrito y para cada condición que se está calificando. La asignación de puntos se hace para cada medicamento, usando la Tabla II-2a para medicamentos orales, intranasales, oculares y tópicos; la Tabla II-2b para medicamentos administrados por inhalación y vía rectal; y la Tabla II-2c para las vías endovenosa, subcutánea, intradérmica, intramuscular e intracavitaria.

2. Sumar los puntajes parciales para obtener el total de puntos por medicamentos.

Tabla II-2a. Puntaje para medicamentos administrados por las vías oral, intranasal, ocular y tópica (diligenciar por medicamento).

Frecuencia de la dosis Puntos < 1 por día 0 1 a 2 por día 0.5 3 a 4 por día 1.0 5 a 6 por día 2.0 > 6 por día 3.0

Tabla II-2b. Puntaje para medicamentos administrados por inhalación o vía rectal

(diligenciar por medicamento).

Frecuencia de la dosis Puntos - inhalados Puntos - rectal < 1 por día 0 1.0 1 por día 1.0 2.0 2 por día 2.0 4.0 3 por día 3.0 6.0 4 por día 4.0 8.0

Tabla II-2c. Puntos para medicación endovenosa, subcutánea, intradérmica,

intramuscular e intracavitaria (diligenciar por medicamento).

*Nota: Llenado una vez al mes o más frecuente: 4 puntos. Llenado cada 2 a 4 meses: 2 puntos. Llenado menos frecuente: 1 punto.

Advertencias para la asignación de puntos: 1. Cuando hay combinación de medicamentos se deben evaluar todos los

medicamentos. Por ejemplo, la combinación de antihipertensivos y diuréticos cuenta como dos (2) medicamentos por los efectos colaterales de cada uno.

2. Los medicamentos que hagan parte de la calificación deben venir siendo administrados por largo plazo para la condición crónica específica de los sistemas orgánicos evaluados. Si la medicación analizada se usa para dos sistemas, ésta

Ruta de administración Puntos SC, IM, ID: 1 a 3 veces por semana

1.0

SC, IM, ID: 4 a 7 veces por semana

2.0

SC, IM, ID: 2 veces por día 3.0 SC, IM, ID: 3 veces por día 4.0 SC, IM, ID: 4 veces por día 5.0 SC, IM, ID: 5 veces por día 6.0 Depósito intracavitario Según frecuencia de llenado del

depósito* Endovenosa 1 punto por tratamiento por día arriba de

25 puntos/ mes

se debe contar sólo una vez. Para estos casos, se asume arbitrariamente cada mes como de 28 días y se considera que un medicamento es administrado diariamente cuando debe ser tomado al menos 21 días por mes.

3. Los medicamentos prescritos para corregir efectos colaterales y documentados, de la medicación usada para el tratamiento de las condiciones del sistema orgánico objeto de calificación, también deben ser tenidos en cuenta, a menos que:

a. El efecto colateral del medicamento no está bien documentado en cuanto a cualquiera de sus acciones farmacológicas conocidas o por el historial médico de la persona.

b. El efecto colateral se evalúa con una calificación alternativa más apropiada para el sistema orgánico.

c. El medicamento (primario o el usado para contrarrestar el efecto colateral) no sido prescrito por un médico alópata u homeópata.

4. Para medicamentos prescritos “según necesidad” se debe usar la frecuencia promedio basada en el uso.

Deficiencias derivadas de la modificación de la dieta Muchas condiciones de salud requieren modificaciones dietarias. El grado de necesidad varía con cada persona, lo mismo que el grado de cumplimiento de las restricciones. Los puntos de CAT por modificación de la dieta se otorgan cuando la persona sigue las indicaciones, pues se asume la premisa de que el cumplimiento de una dieta restringe las actividades de la vida diaria de maneras distintas a otros aspectos evaluados en la historia clínica y por el uso de medicamentos (Tabla II-3).

Tabla II-3. Puntos de deficiencia por modificación de la dieta.

Modificación de la dieta Puntos Mínima 2.0 Moderada 5.0 Severa 10.0

Deficiencias derivadas de los procedimientos No todos los procedimientos para el tratamiento de una condición de salud se realizan en forma rutinaria en todas las personas. Por tanto, la deficiencia varía de acuerdo con las necesidades de cada individuo particular. El esquema para la asignación de porcentajes de deficiencia según el procedimiento instaurado está consignado en la Tabla II-4. En ella se incluyen procedimientos tales como la laparotomía y la radioterapia. Las deficiencias derivadas de procedimientos tales como diálisis peritoneal, hemodiálisis y ostomías se califican con los criterios definidos en los capítulos de órganos y sistemas respectivos.

Tabla II-4. Puntos de deficiencia por procedimientos instaurados. Procedimiento Puntos

Monitoreo de glucosa: 1 vez por día 1.0 Monitoreo de glucosa: 2 veces por día 2.0 Monitoreo de glucosa: 3 veces por día 3.0 Monitoreo de glucosa: ≥ 4 veces por día 4.0 Hemoferesis 4.0 por episodio por mes

Transfusión (mensual) 2.0 por unidad por mes Laparotomía exploratoria 2.0 (asignar solo una vez) Radioterapia 2.0 (por parte del cuerpo irradiada)

1

MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL (MUCI-3)

SEGUNDA PARTE

“LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS”

2

LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPÍTULO 1

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR

1.1. OBJETIVO Proveer criterios para la evaluación del dolor. Este capítulo aplica para todos los grupos humanos de acuerdo con las etapas del ciclo vital. 1.2. ALCANCE Este capítulo tiene como alcance calificar la deficiencia por dolor crónico con base en los criterios y parámetros que se expondrán adelante. 1.3. DEFINICIONES 1.3.1. Definición de dolor: De acuerdo con la International Association for the Study of Pain (IASP) el dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño". También se ha definido como “la sensación desagradable, no placentera, que aflora a la conciencia de la persona como consecuencia de diferentes estímulos nociceptivos procedentes de una o varias áreas u órganos corporales”. Puede añadirse que es una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada a un daño tisular potencial o real. Cada persona aprende el significado de la palabra dolor por medio de su experiencia; tiene múltiples causas, diversas características anatómicas y fisiopatológicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicológicos y culturales. Esto hace que su definición sea difícil y que la terminología usada en relación al dolor sea fuente permanente de confusiones.

1.3.2. Clasificación del dolor: Se acoge lo estipulado para el dolor por la International Association for the Study of Pain (IASP):

a) Dolor agudo: Es aquel causado por estímulos nocivos como lesiones, heridas,

enfermedades o daño en estructuras somáticas profundas. También puede deberse a una función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aún cuando su persistencia podría hacerlo. El dolor agudo se encuentra asociado a una enfermedad y avisa a la persona que algo anda mal.

b) Dolor crónico: La definición es imprecisa, pero en general se refiere a un dolor que persiste por largo tiempo. De manera arbitraria, pero bajo consenso, se ha definido que su curso sea mayor de tres meses y que persista aún después del tiempo esperado de recuperación de la enfermedad que lo causó (por ejemplo, el tiempo razonable para que sane una herida). También se puede definir como aquel dolor asociado con un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre la persona y su familia, además de un costo social enorme.

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El dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. La mayoría de las personas con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas y el patrón neuroendocrino característicos del dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en las personas con dolor crónico. Hay pérdida de masa y coordinación muscular, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteración respiratoria restrictiva. Aumenta la frecuencia cardíaca basal y disminuye la reserva cardíaca. En el sistema digestivo se observa una reducción de la motilidad y la secreción, además de constipación y desnutrición. Con frecuencia ocurre retención urinaria e infección. También suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño y disfunción sexual. La respuesta inmunitaria está alterada por el estrés y la desnutrición. Estas consecuencias físicas y psicológicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prácticamente todos las personas con dolor crónico.

1.3.3. Síndrome de dolor crónico: Desde una perspectiva biopsicosocial, se requiere la presentación de las siguientes características para diagnosticarlo: 1) Uso de drogas por más tiempo del estipulado en las recomendaciones médicas, su abuso o ambas, o la dependencia de las drogas prescritas u otras sustancias. 2) Dependencia excesiva de los prestadores de salud o la familia. 3) Desacondicionamiento físico debido a desuso, miedo al uso o actividad física restringida por dolor. 4) Aislamiento del ambiente social incluido el trabajo, la recreación u otros contactos sociales. 5) Falla en restaurar la función, previa a la lesión, después de un período de discapacidad, de modo tal que la capacidad física es insuficiente para las necesidades del trabajo, la familia o la recreación. 6) Desarrollo de secuelas psicosociales como la ansiedad. 1.3.4. Dolor nociceptivo: a) Dolor somático: Es aquel que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino

para la integridad física excita los receptores nociceptivos. En su sentido estricto, debería incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de “dolor somático” cuando los receptores están en la piel, músculos o articulaciones, y de “dolor visceral” cuando los receptores activados por el estímulo están en una víscera. El dolor somático es habitualmente bien localizado y la persona no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es menos localizado y puede ser referido a un área cutánea que tiene la misma inervación.

b) Dolor neuropático: Es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo evidente. La persona frecuentemente usa términos poco usuales para describirlo por ser una experiencia nueva. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados. Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan en el de “hiperpatía” y son característicos de una hipersensibilidad alterada.

1.4. PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN

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En este capítulo se evaluará el dolor que no ha sido estimado en el resto de capítulos de valoración de las deficiencias. Para efectos de calificación, el dolor agudo no será tenido en cuenta para la valoración; no así el dolor crónico que puede producir potencialmente una deficiencia. El valor máximo asignado al dolor será de 20%. El valor de la Deficiencia Global por Dolor se obtiene de la Tabla 1.1 y se suma a los valores de deficiencia de los demás capítulos. La valoración de la deficiencia por dolor se realiza con base en la comunicación con las personas acerca de sus experiencias. Este grupo representa un gran número de personas cuyas limitaciones son incomprensibles en un sistema de valoración de las deficiencias que se encuentre basado únicamente en factores médicos objetivos que excluyen los reportes de las personas acerca de sus experiencias objetivas. Por lo anterior, este capítulo toma en cuenta que siendo el dolor una experiencia propia de la persona y de origen biopsicosocial, se valorará con base en una herramienta que explora cómo se siente la persona frente al dolor, y además evalúa las consecuencias sobre su funcionalidad y la afectación de algunas de las actividades de la vida diaria. 1.5. CRITERIOS DE CALIFICACIÓN Hay algunos criterios que se deben considerar para la evaluación y ponderación de la deficiencia originada en el dolor; en este aparte del manual se contemplaran los siguientes:

1.5.1. Clasificación de los tipos de dolor: Su objetivo es definir el tipo de dolor de

acuerdo con las definiciones de la International Association for the Study of Pain (IASP); en primera instancia, los requisitos taxonómicos para caracterizar el dolor son los siguientes:

a) Región afectada b) Sistema involucrado c) Características temporales del dolor d) Intensidad declarada por la persona e) Etiología.

Con relación a las clasificaciones del dolor basadas en su origen, evolución y mecanismos, se debe tener en cuenta que estas categorías nos son excluyentes entre sí.

Origen Evolución Mecanismos Oncológico Agudo Somático

No Oncológico Crónico Neuropático Psicogénico

1.5.2. Calificación de la deficiencia por dolor: El sistema del Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) hace una distinción entre calificar dolor en condiciones que estén de acuerdo con los principios establecidos en los capítulos de deficiencia vs. Aquellos dolores que no pueden ser calificados de esta manera. Así, los principios para hacerlo son los siguientes: a) Calificación del dolor cuando se acompaña por hallazgos objetivos de daño o

enfermedad: El Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) acogido en este capítulo se usa solamente si una persona presenta una condición de dolor

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objetivable por una condición médica y ésta no puede ser establecida en los demás capítulos de deficiencias (Ver Anexo 1.1). La calificación de incapacidad descrita en los capítulos de deficiencia tiene en cuenta la carga impuesta por el dolor como componente de un desorden o patología calificable, por lo cual ya está incluida en los valores de deficiencias asignados; por tanto, no es necesario realizar la calificación mediante los criterios de este capítulo. Por lo general, el porcentaje de deficiencia se estima con base en factores objetivos, por lo cual el Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) no debe ser considerado o agregado a las deficiencias de los otros capítulos.

b) Calificación del dolor cuando no se acompañan por hallazgos objetivos de

daño o enfermedad: A la persona se le otorga un porcentaje de deficiencia con base en su respuesta al CDD (Anexo 1.1). Éste tiene como objetivo medir el estado funcional de personas con dolor, así como con desórdenes musculoesqueléticos incapacitantes crónicos.

El CDD contiene 15 preguntas que son calificadas en una escala del 1 al 10 para un total máximo de 150; fue ideado por Anagnostis, Gatchel y Mayer (2004), y se divide en cuatro categorías con una escala que abarca desde un máximo de 150 (gran dolor e incapacidad) a un mínimo de 0, así: leve, de 0 a 70; moderado, de 71 a 100; severo, de 101 a 130; y extremo, de 131 a 150. El Anexo 1.1 hace parte integral de este capítulo y constituye un soporte para la calificación.

1.6. PROCEDIMIENTO PARA CALIFICAR LA DEFICIENCIA POR

ALTERACIONES CAUSADAS POR DOLOR

a. Establecer el diagnóstico de la patología que origina el dolor. b. Determinar si la persona cumple con los criterios generales para la calificación

de deficiencia por dolor en el capítulo correspondiente al capítulo de la patología pertinente.

c. Establecer si la persona es estable medicamente, es decir, si ha alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMM).

d. Si la persona no cumple el numeral “b”, se procede a determinar si satisface los criterios de elegibilidad para la calificación mediante el CDD: • Se ha determinado que el dolor tiene una causa médicamente explicable,

es decir, está descrito como un síndrome médico. • El dolor ha sido identificado por la persona como un problema grave. • La condición de la persona no puede ser calificada de acuerdo con los

principios descritos en los capítulos de deficiencia diferentes a éste. • Para apoyar este punto, el caso debe ser evaluado —si así lo amerita—,

por el grupo interdisciplinario de evaluación y manejo del dolor; se incluye la valoración por psiquiatría.

e. Si la persona cumple con los criterios del punto “d”, se debe solicitar al médico especialista tratante (fisiatra, neurólogo, reumatólogo, anestesiólogo, entre otros) que diligencie el CDD.

f. Sumar los puntos obtenidos en cada una de las preguntas. g. En la Tabla 1.1, la sumatoria determina el grado de dolor relacionado con la

deficiencia (ninguno, leve, moderado, severo o máximo) para definir la Deficiencia Global correspondiente.

h. Sólo se tendrá en cuenta una vez la calificación de dolor por persona, por cada segmento, estructura, órgano o sistema evaluado.

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Tabla 1. 1. Calificación de la deficiencia por dolor con base en el Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD).

Grado de dolor relacionado con deficiencia

Ninguno Leve Moderado Severo Muy severo

Valor alcanzado en el Cuestionario de Dolor Incapacitante (CDI)

0 1 a 70 71 a 100 101 a 130 131 a 150

Deficiencia Global 0 0 1 2 3

1.6.1 Procedimiento específico para el Síndrome de Dolor Regional Complejo:

El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) describe una serie de condiciones dolorosas que se caracterizan por dolor regional continuo (espontáneo y/o evocado), aparentemente desproporcionado en el tiempo o grado, respecto al curso habitual de cualquier trauma conocido u otra lesión. El dolor es regional y no corresponde con un territorio nervioso específico o dermatoma; por lo general, tiene un predominio distal con alteraciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y/o tróficas. El SDRC incluye otros diagnósticos médicos como causalgia, atrofia de Sudeck, síndrome hombro-mano, distrofia neurovascular refleja, algodistrofia y distrofía simpático refleja. Según la International Association for the Study of Pain (IASP), este síndrome se clasifica en SDRC tipo I o distrofia simpático refleja y SDRC tipo II o causalgia. Ambos tipos comparten el mismo conjunto de síntomas, pero en el tipo I no hay lesión en los nervios, mientras que el tipo II sí existe. Por lo anterior, para efectos de la calificación, se asumen por aparte los dos tipos: • SDRC tipo I: Se califica con base en la Tabla 1.3 (Calificación del SDRD tipo I

para miembro superior) y la Tabla 1.4 (Calificación del SDRD tipo I para miembro inferior).

• SDRC tipo II: Se califica la estructura nerviosa involucrada en la Tabla de deficiencia por alteraciones de nervio periférico de miembros inferiores (Tabla 15.21) y en la Tabla de deficiencia por alteraciones de nervio periférico de miembros superiores (Tabla 14.30). En ambas tablas se determina la severidad de SDRC con base en la Tabla 14.23; los puntos allí obtenidos clasifican la gravedad de la siguiente manera: leve, 4 o 5 puntos; moderada, 6 o 7 puntos; severa, 8 puntos; y muy severa, 9 o más puntos.

Para determinar la deficiencia, se tendrán en cuenta los criterios de diagnóstico clínico descritos por Rodríguez, D. en las “Guías Clínicas del Síndrome de Dolor Regional Complejo” (ver Anexo 1.2). a) Procedimiento para la calificación de SDRC Tipo I

a. Comprobar que exista un diagnóstico de SDRC realizado por el médico especialista tratante con base en los criterios expuestos en las guías referenciadas anteriormente, con diagnósticos diferenciales descartados; así mismo, debe tener por lo menos un año de evolución.

b. Asignar el puntaje correspondiente.

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c. El valor final de la sumatoria de los puntos del numeral “b” se asumirá como “factor principal” y se lleva a la Tabla 14.30 para determinar la clase en el caso de los miembros superiores y a la Tabla 15.21 para los miembros inferiores.

d. Para miembros superiores: • Realizar la calificación de los Factores Moduladores de Historia Funcional

en la Tabla 14.7, • La de los hallazgos físicos en la Tabla 14.8 y, • La de los exámenes de diagnóstico en la Tabla 14.9.

e. Para miembros inferiores: • Realizar la calificación de los Factores Moduladores de Historia Funcional

en la Tabla 15.6, • La de los hallazgos físicos de la Tabla 15.7 y, • La de los estudios clínicos en la Tabla 15.8.

f. Para determinar el valor final del factor principal y de los factores moduladores, se utiliza el proceso descrito para tal fin en la primera parte de “Generalidades”.

En caso de asignar deficiencia por SDRC, no se debe calificar dolor en el capítulo de dolor y la tabla de deficiencia por dolor. Así mismo, si presenta otras deficiencias de los miembros superiores, se combinaran las deficiencias con el valor de deficiencia del SDRC.

Tabla 1.2. Criterios diagnósticos objetivos para SDRC

Signos locales Puntaje Cambios vasomotores

Color de la piel: piel manchada o cianótica 1 Temperatura de la piel, cambio > de 1°C 1 Edema 1

Cambios sudomotores Piel seca o humedad excesiva 1

Cambios tróficos Textura de la piel: suave no elástica 1 Atrofia de tejidos blandos 1 Rigidez articular y disminución de la movilidad pasiva

1

Cambios ungueales: manchas, ondulaciones 1 Cambios en cabello: Pérdida de pelo*, fino 1

Signos radiográficos RX: cambios óseos tróficos 1 Escáner óseo: hallazgos consistentes con SDRC

1

* No incluye alopecia por edad ni androgénica o aquellas diferentes al SDRC.

8

Tabla 1.3. Calificación del Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I (miembro superior).

Clase funcional Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Deficiencia Global 0 1% al 7% 8% al 15% 16% al 29% 30% al 60%

Grado de severidad (%)

1 2 4 6 7 8 10 12 14 15 16 19 23 26 29 30 37 45 52 60 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Criterios diagnósticos objetivos a

(Tabla 14.25)

El diagnóstico

no está soportado

4 o 5 puntos 6 o 7 puntos 8 puntos 9 o más puntos

Historia funcional b, c

Sin problema

Leve Moderado Severo Muy severo

Examen físico b, d

Sin problema

Leve Moderado Severo Muy severo

Estudios clínicosb, e

Sin problema

Leve Moderado Severo Muy severo

a Factor principal. b Factor modulador. c Aplicar Tabla de ajuste de Factores Moduladores de Historia Funcional (Tabla 14.7). d Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos físicos (Tabla 14.8). e Aplicar Tabla de ajuste de exámenes de diagnóstico (Tabla 14.9). Tabla 1.4. Calificación del Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I (miembro

inferior).

Clase funcional Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Deficiencia Global 0 1% al 5% 6% al 9% 10% al 19% 20% al 40%

Grado de severidad (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 13 15 17 19 20 25 30 35 40 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Criterios diagnósticos

objetivos (Tabla 15.25)

El diagnostico

no está soportado

4 o 5 puntos 6 o 7 puntos 8 puntos 9 o más puntos

Historia funcional b, c

Sin problema

Leve Moderado Severo Muy severo

Examen físico b, d

Sin problema

Leve Moderado Severo Muy severo

Estudios clínicos b, e

Sin problema

Leve Moderado Severo Muy severo

a Factor principal. b Factor modulador. c Aplicar Tabla de ajuste de Factores moduladores de Historia Funcional (Tabla 15.6). d Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos físicos (Tabla 15.7) e Aplicar Tabla de ajuste de exámenes de diagnóstico (Tabla 15.8).

9

1.7. BIBLIOGRAFÍA Criado del Río, M. T. 1994. Valoración médico-legal del daño a la persona por

responsabilidad civil. Fundación Mapfre Medicina, Madrid. 5ª edición. Manual de normas de evaluación y calificación del grado de invalidez (MANECGI) de

Bolivia. 2009. Basado en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R., MD. y Edgar Velandia B., MD.

Mélennec, L.1991. Valoración de las discapacidades y del daño corporal. Ed. Masson. Paris.

Normas para la evaluación y calificación del grado de discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones. Resolución No. 81-02 de la República Dominicana. Basado en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R., MD. y Edgar Velandia B., MD. para 3SSrl.

Roca Marsinyach, F. 1998. Mediciones en Valoración del Daño Corporal (VDC). Comunicación al II Congreso Hispano sobre uso de VCD, Madrid.

Rubinstein, S. 1996. Tabla de evaluación de las incapacidades laborales. En: Código de tablas de incapacidades laborativas. 3° ed. Ed. De Palma. Buenos Aires, p. 361.

-

10

ANEXO 1.1.

Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD)

Nombre de la persona: Fecha: 1 ¿Su dolor interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de su casa?

Trabajo normal Incapaz de trabajar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 ¿Su dolor interfiere con el cuidado personal (como lavar, vestirse...)? Puedo cuidar de mi mismo por completo necesito ayuda para todo mi cuidado personal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 ¿Su dolor interfiere con sus viajes? Puedo viajar a cualquier lado que quiera Solo hago viajes para ver al médico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 ¿Su dolor afecta su capacidad para sentarse o pararse? Sin problema No se puede sentar ni poner de pie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos, alcanzar objetos entre otros? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos el suelo? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7 ¿Su dolor afecta su capacidad para caminar o correr?

Sin problema No puede caminar y correr

en absoluto - 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8 ¿Sus ingresos se han visto disminuidos desde que su dolor inició? No han disminuido Perdió todos los ingresos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9 ¿Usted toma medicación todos los días para controlar el dolor? No necesita medicación Tiene medicación para dolor todo el día 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 ¿Su dolor lo fuerza a consultar al médico más frecuentemente que antes del dolor?

Nunca va al médico Va al médico semanalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ¿Su dolor interfiere con su capacidad de visitar a las personas que son importantes para usted tanto como a usted le gustaría?

Sin problema Nunca los ve 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 ¿Su dolor interfiere con las actividades recreacionales y los hobbies que son importantes para usted?

No interfiere Interferencia total 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13 ¿Usted necesita la ayuda de su familia y amigos para completar las tareas del día? ( incluye las del trabajo, el hogar y fuera de éste)

Nunca necesita ayuda Necesita ayuda todo el tiempo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 ¿Usted se siente más deprimido, tenso o ansioso que antes de que iniciara el cuadro doloroso?

Sin depresión ni tensión Depresión y tensión severa. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 ¿Usted tiene problemas emocionales causados por el dolor que interfiere con sus actividades familiares, sociales y de trabajo?

Sin problema Problemas severos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

Examinador: Fuente: Anagnostis, C.; Gatchel R.J.; Mayer, T.G. 2004. The Pain Disability Questionnaire: A new psychometrically sound measure for chronic musculoskeletal disorders. Spine 29(20): 2290-2302. Traducción y adaptación realizada por Cristian Alonso R. MD. Grupo Universidad Nacional, marzo de 2010.

ANEXO 1.2. Criterios diagnósticos para Síndrome Regional Complejo

1. Dolor continuo que es desproporcionado ante cualquier tipo de estímulo

generador. 2. Debe estar presente al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías

siguientes: • Sensorial: hiperestesia, alodinia o ambos. • Vasomotor: asimetría en la temperatura y/o cambios en el color de la piel

y/o asimetría en el color de la piel. • Sudomotor / edema: edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en

la sudoración. • Motor / tróficos: disminución de la movilidad y/o disfunción motora

(debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uña, piel).

3. Debe presentar al menos un signo durante la exploración en dos o más de las categorías siguientes: • Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mínimo estimulo) y/o alodinia (al

mínimo roce, estímulo térmico, presión profunda y/o movimiento articular). • Vasomotor: evidencia de asimetría en la temperatura (>1ºC) y/o cambios en

el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel. • Sudomotor / edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o

asimetría en la sudoración. • Motor / tróficos: evidencia de disminución de la movilidad y/o disfunción

motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios de tróficos (pelo, uña, piel).

4. No hay ningún otro diagnóstico que pueda explicar estos síntomas y signos.

Instructivo de aplicación del CDD Siga las siguientes instrucciones para aplicar y calificar el cuestionario de dolor: 1. El médico especialista tratante deberá diligenciar el cuestionario de acuerdo con las respuestas de la persona y

lo observado durante su tratamiento y evaluación. 2. Si fuese necesario para la comprensión del cuestionario suministre ayuda (traducción, leer, etc.); asegúrese

que las 15 preguntas fueron entendidas. 3. El médico evaluador debe registrar su valoración de cada pregunta luego de la persona, en los casos en que

difiera la calificación, el médico deberá explicar la razón. 4. El valor obtenido se lleva a la Tabla 1.1 para calificación.

1

LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPITULO 2 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

2.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente del 11sistema cardiovascular, entendido éste como el sistema conformado por el corazón, sus arterias sistémicas y pulmonares, venas y vasos linfáticos. 2.2 ALCANCE Este capítulo valora las siguientes patologías o grupos de patologías: enfermedad valvular del corazón, enfermedad coronaria, enfermedades congénitas del corazón, cardiomiopatías, enfermedad pericárdica, arritmias cardiacas, enfermedad cardiovascular hipertensiva, enfermedades de la aorta, enfermedad vascular periférica de extremidades superiores e inferiores y, finalmente, hipertensión pulmonar.

2.3 DEFINICIONES Para la evaluación del sistema cardiovascular se tendrán en cuenta las siguientes definiciones: a) Daño en otros órganos por la enfermedad cardiovascular: Las enfermedades del

sistema cardiovascular pueden ser consecuencia de una enfermedad sistémica e igualmente pueden producir por sí mismas manifestaciones en otros órganos o sistemas; por ello, las manifestaciones sobre otros órganos o sistemas (sistema respiratorio, endocrino o hematopoyético) se evaluarán y combinarán con la deficiencia derivada del sistema cardiovascular.

b) Trasplante cardiaco: Si una persona evaluada ha recibido un trasplante cardiaco, su valoración se realizará luego de seis (6) meses a fin de verificar si fue exitoso o no. Se deberán valorar las secuelas y la función cardiaca residual. Las deficiencias por los efectos del tratamiento inmunosupresor se califican según los criterios del capítulo correspondiente y se combinan con los obtenidos en este capítulo. Además se debe adicionar la calificación por Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) de acuerdo con el Apéndice II de la primera parte o “Generalidades”.

2.4 PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 2.4.1 Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades cardiovasculares son la historia clínica, los hallazgos físicos y los resultados de pruebas objetivas:

2

Criterio 1. Historial clínico: Contiene los datos clínicos específicos para la valoración; recolecta el curso clínico individual desde el diagnóstico, pasando por la evolución y los tratamientos relevantes, como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de daño. Este criterio describe los síntomas y su correlación con el tratamiento. a) Síntomas de enfermedad: Se refiere a la información obtenida durante el interrogatorio a

la persona evaluada sobre sus síntomas en términos de severidad, duración y progreso, así como los hallazgos clínicos que se evidencian durante el examen físico (datos registrados en la historia clínica por el médico tratante).

b) Clasificación funcional de las enfermedades cardiacas: Este criterio determina el grado de limitación originada en los signos y síntomas durante las actividades físicas, aplicando los criterios de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) que define cuatro clases de limitación:

Clases Criterios

I Personas con enfermedad cardiaca pero que no presentan limitación para la actividad física; generalmente la actividad no causa fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

II

Personas con enfermedad cardiaca que presentan una pequeña limitación en la actividad física, sin síntomas en reposo y en el desarrollo de actividades ligeras de la vida diaria; no obstante, el ejercicio físico pesado ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

III Personas con enfermedad cardiaca que presentan una marcada limitación en la actividad física, sin síntomas en reposo; el desarrollo de la actividad física cotidiana ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

IV

Personas con enfermedad cardiaca que presentan inhabilidad para realizar cualquier actividad física por presentar síntomas al realizarla: inadecuado gasto cardiaco, congestión pulmonar, congestión cardiaca o presencia de síndrome anginoso, incluso en reposo; cualquier actividad física, por pequeña que sea, incrementa los síntomas.

Las clases a considerar van desde I, en aquellos casos con síntomas mínimos o moderados e intermitentes, hasta clase IV, cuando se presentan síntomas constantes y persistentes a pesar del tratamiento.

c) Tratamiento: Se refiere al tipo de intervención médica o quirúrgica que una persona ha

recibido y la respuesta frente a los síntomas (no toma en cuenta el trasplante). d) Angina: Dolor paroxístico en el tórax que a menudo irradia a brazos, especialmente al

izquierdo, debido por lo general a la interferencia con el aporte de oxígeno al músculo cardiaco, y precipitado por la excitación y el esfuerzo.

e) Edema: Acumulación anormal de líquido en los espacios intercelulares del cuerpo; Edema cardiaco: manifestación de insuficiencia cardiaca congestiva por el aumento de la presión venosa y capilar; a menudo se asocia con retención de sodio por los riñones.

Criterio 2. Hallazgos físicos (alteración anatómica): Se refiere a los signos encontrados al examen físico; sirven como indicadores de la gravedad o severidad de una situación particular y deben ser corroborados por la historia clínica.

3

a) Signos de enfermedad: se refiere a la manifestación objetiva o física de una alteración

orgánica o de enfermedad. En patología, es la manifestación de una enfermedad perceptible por el observador que, una vez evaluada, será un factor de diagnóstico. (Diccionario Espasa Calpe, 2007).

b) Auscultación y clasificación de falla cardiaca. c) Alteración anatómica: Se refiere al daño en la estructura orgánica o su integridad

anatómica, como la dilatación cardiaca o la anormalidad aórtica entre otras. d) Hipertensión arterial (HTA): Para efectos de la evaluación del deterioro por enfermedad

hipertensiva se deberá tener en cuenta la clasificación del “Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure” (JNC 7):

Clasificación de la HTA1

Categoría

en adultos. Sistólica (mmHg) Diastólica

(mmHg) Normal <120 y <80 Prehipertensión 120–139 ó 80–89 Hipertensión, estado 1 140–159 ó 90–99 Hipertensión, estado 2 ≥160 ó ≥100

El valor de la tensión arterial será el consignado en la historia clínica. e) Disnea: Se define según escala de la American Thoracic Society (ATS). f) Falla cardiaca. Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: a) Test de ejercicio: Cuantifica las limitaciones debidas a los síntomas mediante la

observación de la persona durante el ejercicio en la banda sin fin o la bicicleta. Los protocolos de evaluación relacionan el ejercicio con el gasto energético y la clase funcional; el gasto energético se expresa en términos de “METS”.

b) Severidad de la estenosis valvular: Se propone una medición objetiva; por ejemplo, la severidad de la estenosis valvular confirmada mediante ecocardiograma Doppler o cateterismo cardiaco.

Otros principios de evaluación:

• Cuando se presenta más de una alteración cardiaca en cuya valoración se aplican varias tablas, se deberá realizar combinación de valores.

• Las patologías y áreas que no aparecen allí se valoran mediante las notas especiales de este ítem.

2.5 PROCEDIMIENTOS GENERALES 2.5.1. Metodología de calificación:

1 Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, NIH Publication No. 03 - 5231, may 2003.

4

a. Determine el tipo de patología según la clasificación de las tablas que aparecerán en los siguientes apartados, a fin de elegir la tabla apropiada para la calificación.

b. Una vez determinada la tabla, identifique el factor principal y los factores moduladores. c. Seguir los pasos descritos en el capítulo 2 (“Instructivo para calificadores e

interconsultores”) de la primera parte (“Generalidades”) a fin de determinar el valor de la deficiencia.

2.5.2. Consideraciones especiales de la metodología de calificación

• El calificador debe tener en cuenta que, para este capítulo, el factor principal es el resultado de los estudios clínicos o pruebas objetivas, debido a que es posible medir la funcionalidad del sistema cardiovascular con estos métodos.

• La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) se eligió como base para el criterio de historia de la enfermedad debido a su simplicidad y consistencia.

5

2.5.3. Procedimiento para calificar la enfermedad valvular cardiaca:

Tabla 2.1. Deficiencia por enfermedad valvular cardiaca. CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65%b

GRADO DE SEVERIDAD (%) 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Historial clínico

Síntomas, tratamiento, y

Asintomático y sin medicación, y

No está en terapia continua, excepto por la profilaxis antibiótica, y

Cambios moderados en la dieta o en la medicación para mantenerse libres de falla cardiaca, sincope, dolor pericárdico o embolismos, y

Falla cardiaca o síntomas con medicación , síntomas de falla cardiaca moderados, o intermitentes severos y

Falla cardiaca y/u otros síntomas durante el reposo aún con medicación. Descompensación intermitente de los síntomas de falla cardiaca, y

Clasificación NYHA: Clase funcional

Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV

Examen físico o hallazgos físicos b

Auscultación y

No hay anormalidades al auscultar la persona

Se identifica murmullos por estenosis o regurgitación

Se identifican murmullos por estenosis o regurgitación, y

Se identifican murmullos por estenosis o regurgitación, y

Se identifican murmullos por estenosis o regurgitación, y

Signos de falla cardiaca Signos de falla cardiaca leve Signos de falla cardiaca

moderada Signos de falla cardiaca severa

Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c

Disfunción o dilatación ventricular y

No hay No hay Disfunción ventricular leve o dilatación.

Disfunción ventricular moderada o dilatación.

Disfunción ventricular severa o dilatación.

Evidencia de regurgitación o prolapso de válvula y

Evidencias de regurgitación o prolapso de válvula mitral leve por ecocardiograma.

Estenosis leve o regurgitación por ecocardiograma

Estenosis moderada o regurgitación por ecocardiograma

Estenosis moderada o severa o regurgitación por ecocardiograma

Estenosis moderada o severa o regurgitación por ecocardiograma

METS y ≥ 7 < 7 a ≥ 5 < 5 a ≥ 2 < 2

VO2 max mayor de 20 16 a 20 posterior a cirugía valvular y se encuentra por encima del criterio

10 a 15 <10

b Si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4, el valor a asignar es el mayor valor correspondiente a la clase 4 ( literal E). c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos dos (2) de los criterios de estudios clínicos. VO2 max: Volumnen Máximo de O2 (mL/min/kg).

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2.5.4. Procedimiento para calificar la enfermedad arterial coronaria:

Tabla 2.2. Deficiencia por enfermedad arterial coronaria. CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65%b

GRADO DE SEVERIDAD (%) 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65

A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Historial clínico

Síntomas y tratamiento Asintomático

Historia errática o equívoca de dolor en tórax o precordial, y

Historia de infarto miocárdico documentado, y

Historia de infarto miocárdico documentado, y

historia de infarto miocárdico documentado, y

Angina

Angina con ejercicio o actividad física, y

Angina con ejercicio o actividad física, y

Angina en reposo, y

Clasificación NYHA: Clase funcional Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV

Examen físico o hallazgos físicos b

Examen físico y signos de falla cardiaca

Examen físico normal Examen físico normal Examen físico normal con actividad física máxima

Signos de falla cardiaca con actividad moderada

Signos de falla cardiaca con actividad mínima

Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c

Angiografía coronaria Normal No hay Disfunción ventricular leve o dilatación

Disfunción ventricular moderada o dilatación

Disfunción ventricular severa o dilatación

Ecocardiograma Normal Irregularidades luminales (menor del 50% de estenosis)

Obstrucción fija ≥ 50% al 70% Obstrucción fija ≥ 70% Obstrucción fija ≥ 70%

METS Mayor de 7 (puede ser omitido si no puede caminar) < 7 y ≥ 5 < 5

VO2 max mayor de 20 16 a 20 posterior a cirugía valvular y se encuentra por encima del criterio

10 a 15 < 10

b Si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4, el valor a asignar es de 65%. c Factor principal. Para elegir la clase se deben tener en cuenta por los menos tres (3) de los criterios de estudios clínicos.

7

2.5.5. Procedimiento para calificar enfermedades pericárdicas:

Tabla 2.3. Deficiencia por enfermedad pericárdica.

CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65%b

GRADO DE SEVERIDAD (%) 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Historial clínico

Síntomas y medicación

Asintomático sin medicación

Asintomático con actividad ordinaria con AINES o terapia diurética o intermitente, o leve dolor precordial o falla cardiaca sin terapia

Dolor precordial intermitente o falla cardiaca con AINES o terapia diurética. Síntomas con actividad moderada

Dolor precordial o síntomas de falla cardiaca con actividad normal. Con AINES de largo término o terapia para la falla cardiaca

Dolor precordial o síntomas de falla cardiaca en reposo aún con terapia AINES

Clasificación NYHA: Clase funcional

Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV

Examen físico o hallazgos físicos b

Examen físico y signos de falla cardiaca

Examen físico normal

Signos mínimos de falla cardiaca Signos de falla cardiaca leve

Signos de falla cardiaca moderada. Presencia de roce pericárdico

Signos de falla cardiaca severa. Presencia de roce pericárdico

Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c

Ecocardiograma

Efusión pericárdica pequeña, evidencia de pericarditis en ECG, ESR (menor de 30) mínimamente elevado, y

Efusión leve o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografía; ECG evidencia pericarditis; ESR (30 - 50) levemente elevado, y

Efusión moderada o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografía; ECG evidencia pericarditis; ESR (51 - 70) moderadamente elevado, y

Efusión severa o evidencia de taponamiento o pericarditis constrictiva con disfunción del ventrículo izquierdo, severa en la eco; ECG evidencia de pericarditis; ESR (mayor de 71) significativamente elevado, y

VO2 max mayor de 20 16 a 20 10 a 15 menor de 10 METS > 7 > 7 < 7 y ≥ 5 > 5

b si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos.

8

2.5.6. Procedimiento para calificar cardiopatías: Tabla 2.4 Deficiencia por cardiopatías y miocardiopatías.

CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65%b

GRADO DE SEVERIDAD (%) 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Historial clínico

Síntomas y falla cardiaca

Asintomático y sin medicación

Asintomático en tratamiento continuo o síntomas de falla cardiaca durante el tratamiento ocasionales y leves

Síntomas de falla leves con terapia o síntomas moderados intermitentes de falla cardiaca con tratamiento

Síntomas de falla moderados con terapia o síntomas severos de falla cardiaca intermitentes con tratamiento

Síntomas de falla cardiaca severos en reposo o descompensación de falla cardiaca intermitente con tratamiento

Clasificación NYHA: Clase funcional Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV

Examen físico o hallazgos físicos b

Examen físico y signos de falla cardiaca

Examen físico normal

Signos mínimos de falla cardiaca Signos de falla cardiaca leve

Signos de falla cardiaca moderada. Presencia de roce pericárdico

Signos de falla cardiaca severa. Presencia de roce pericárdico

Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c

Uno de los siguientes: Al menos uno de los siguientes:

Al menos uno de los siguientes: Al menos uno de los siguientes:

Ecocardiograma, ECG y ESR Normal

Función ventrículo izquierdo (VI) incapacitante mínimamente; hipertrofia septal (menor de 1,1 cm) mínima o evidencia de enfermedad restrictiva mínima en ecocardiografía. Presente en terapia, o

Función ventrículo izquierdo (VI) levemente incapacitante (fracción de eyección 41 -50%); hipertrofia septal leve (1,1 - 1,2 cm) o evidencia de restricción, leve disfunción diastólica en la ecocardiografía (E > A). Presente en terapia, o

Función ventrículo izquierdo (VI) moderadamente incapacitante (fracción de eyección 30 -40%); hipertrofia septal moderada (1,3 -1,4 cm) con gradiente moderado o evidencia de restricción o disfunción diastólica moderada en la ecocardiografía (E = A). Presente en terapia, y

Función ventrículo izquierdo (VI) severamente incapacitante (fracción de eyección menor de 30%) o hipertrofia septal moderada (mayor a 1,4 cm) con gradiente severo o evidencia de restricción o disfunción diastólica severa en la ecocardiografía (E < A). Presente en terapia, o

VO2 max Mayor de 20 16 a 20 10 a 15 menor de 10

METS Mayor de 7 o

Mayor de 7 0

Menor de 7 y mayor ó = 5 y

Menor de 5 y

Cirugía Estatus post-pericardiectomía o ventana quirúrgica pericárdica.

Estatus post-pericardiectomía o ventana quirúrgica pericárdica.

Intento de cirugía fallido o sin respuesta a cirugía.

Intento de cirugía fallido o sin respuesta a cirugía.

b Si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos.

9

2.5.7. Procedimiento para calificar arritmias:

Tabla 2.5 Deficiencias por arritmias. CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65%b

GRADO DE SEVERIDAD (%) 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Historial clínico Síntomas Asintomático sin

medicación Asintomático o palpitaciones ocasionales o episodio sincopal aislado.

Asintomática durante las actividades diarias, palpitaciones o síncope aislado, pero requiere terapia farmacológica o marcapasos.

Síntomas incluso con medicina en terapia o marcapasos con actividad mínima o síntomas severos intermitentes.

Síntomas aún con terapia en reposo, síncope recurrente.

Clasificación NYHA: Clase funcional Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV

Examen físico o hallazgos físicos b

Examen físico y signos de falla cardiaca

Examen físico normal

Examen físico normal o extrasístoles ocasionales al auscultar.

Auscultación de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos.

Auscultación de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos.

Auscultación de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos.

Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c

Ecocardiograma, ECG

Normal o PACs o PVCs ocasionales

ECG documenta arritmia. En ECG y Holter no documenta más de 3 latidos ectópicos consecutivos o pausas mayores de 25; rango ventricular y atrial de 50 - 100 latidos por minuto. Post ablación o marcapasos con criterio por encima de lo normal. La medicación puede ser necesaria.

ECG anormal con defecto atrioseptal (DAS) o defecto ventricular septal (DVS) pequeños, levemente incapacitado el ventrículo izquierdo o función RV del ventrículo derecho, disfunción diastólica, leve estenosis valvular o regurgitación, o

ECG anormal con DAS o DVS moderados; función del ventrículo izquierdo o derecho moderadamente incapacitante; disfunción diastólica; agrandamiento moderado de cámaras, o estenosis o regurgitación valvular moderada, o

ECG anormal con DAS o DVS grandes; función del ventrículo izquierdo o derecho severamente incapacitante; disfunción diastólica; agrandamiento severo de cámaras, o estenosis o regurgitación valvular severa, o

ECG o Holter documentan arritmia maligna; marcapasos post ablación, o AICD con criterio por encima.

ECG o Holter documentan arritmia maligna; marcapasos post ablación, o AICD con criterio por encima.

ECG o Holter documentan arritmia maligna; marcapasos post ablación, o AICD con criterio por encima.

b si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%. c Factor principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos.

10

2.5.8. Procedimiento para calificar enfermedad cardiovascular hipertensiva.

Tabla 2.6. Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva. CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65%b

GRADO DE SEVERIDAD (%) 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Historial clínico

Síntomas. Asintomático. Asintomático. Asintomático. Asintomático o dolor precordial. Asintomático o síntomas de falla cardiaca.

Clasificación NYHA: Clase funcional

Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III ó IV

Examen físico o hallazgos físicos b

Examen físico

Examen físico normal (incluida la fundoscopia)

Examen físico normal (incluida la fundoscopia) Prehipertensión o etapa 1 con

terapia medicamentosa múltiple.

Etapa 1 de HTA en terapia con múltiples drogas.

Etapa 2 de HTA aún en terapia con múltiples drogas.

BP normal, con modificación de la dieta únicamente.

BP normal con terapia de un solo medicamento o pre hipertensión sin terapia.

Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas cg

Pruebas de laboratorio y daño renal.

Sin anormalidades en los análisis y pruebas de orina

Sin anormalidades en los análisis y pruebas de orina

Proteinuria y anormalidades del sedimento urinario y, sin daño renal evidenciado por BUN normal y, creatinina sérica normal

Proteinuria y anormalidades del sedimento urinario y, daño renal evidenciado por BUN anormal y, creatinina sérica anormal, depuración de creatinina: 20 a 50%

Proteinuria y, anormalidades del sedimento urinario y, daño renal evidenciado por BUN anormal y, creatinina sérica anormal, depuración de creatinina menor a 20%

Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) normal a borderline en ecografía, o

Evidencia ecocardiográfica de HVI, o

Evidencia ecocardiográfica de HIV severa, disfunción diastólica y/o signos de falla cardiaca, o

Daño en órgano blanco: Corazón

No evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo, o

Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma, o

Hipertrofia del ventrículo izquierdo por electrocardiograma o ecocardiografía sin signos de congestión cardíaca, o

Hipertrofia del ventrículo izquierdo por electrocardiograma o ecocardiografía, disfunción sistólica y/o síntomas y signos de falla cardiaca, o

Daño en órgano blanco: Cerebro Sin historia de lesión cerebro-

vascular por hipertensión

Antecedentes de lesión cerebro-vascular por hipertensión sin secuelas al momento de la evaluación

Lesión cerebro-vascular por hipertensión, sin secuelas neurológicas permanentes.

Daño cerebro-vascular hipertensivo o encefalopatía hipertensiva episódica, con secuelas neurológicas permanentes

b si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%

11

c Factor Principal. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos.

12

2.5.9. Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros superiores:

Tabla 2.7 Deficiencia por enfermedad vascular periférica de miembros superiores*.

CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65%b

GRADO DE SEVERIDAD (%) 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Historial clínico

Síntomas: claudicación intermitente y dolor en reposo o

No están presentes o claudicación intermitente, o dolor en descanso

Presentes cuando hay uso exigente de extremidades superiores o dolor con exposición al frío

Presentes cuando hay uso moderado de extremidades superiores

Presentes cuando hay uso leve de extremidades superiores

Severo y constante dolor en reposo

Edema Transitorio Persistente moderado controlado por soporte elástico

Marcado que sólo se controla parcialmente con soporte elástico

Marcado que no se controla con soporte elástico

Marcado que no se controla con soporte elástico

Examen físico o hallazgos físicos b

Examen físico

No hay hallazgos excepto pérdida de pulsos o pérdida mínima de tejido subcutáneo de puntas de dedos.

Daño vascular evidente como muñón de dígito amputado indoloro y sanado, con evidencia de enfermedad vascular persistente o úlcera sanada o fenómeno de Raynaud con obstrucción fisiológica que responde incompletamente a cambio de vida o terapéutica médica

Daño vascular evidente por una amputación sanada de dos o más dígitos de una extremidad, con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceración superficial.

Daño vascular evidente por signos como amputación a nivel de la muñeca o más arriba o amputación de dos o más dígitos de las dos extremidades, con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceración profunda o diseminada persistente de una extremidad.

Daño vascular evidente por signos como amputación a nivel de las dos muñecas o amputación de todos los dígitos, con evidencia de ulceración profunda o diseminada persistente que involucra las dos extremidades.

Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c

Doppler arterial o venoso

Calcificación arterial por radiografía

Índices dedo/braquial menor de 0,8 o temperaturas digitales bajas con señales de Doppler laser disminuidas que no se normalizan con calor

Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior levemente anormal (excluye amputación)

Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior moderadamente anormal (excluye amputación)

Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior marcadamente anormal (excluye amputación)

b Si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor principal. * Incluye sistema linfático, que se califica por los ítems de edema y dolor.

13

2.5.10. Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros inferiores:

Tabla 2.8. Deficiencia por Enfermedad vascular periférica de miembros inferiores.

CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65%b

GRADO DE SEVERIDAD (%) 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Historial clínico

Síntomas: claudicación intermitente y dolor en reposo, o

No están presentes, o claudicación intermitente, o dolor en descanso, o

Presentes cuando hay uso exigente de extremidades inferiores, o

Presentes cuando hay uso moderado de extremidades inferiores (caminando 25 - 100 yardas a paso promedio), o

Presentes cuando hay uso leve de extremidades inferiores (menos de 25 yardas) ó dolor en reposo, o

Severo y constante dolor en reposo, o

Edema Transitorio. Persistente moderado controlado por soporte elástico

Marcado que sólo se controla parcialmente con soporte elástico

Marcado que no se controla con soporte elástico

Marcado que no se controla con soporte elástico

Examen físico o hallazgos físicos b

Examen físico

No hay hallazgos excepto por pérdida de pulsos o pérdida mínima de tejido subcutáneo o varicosidades venosas.

Daño vascular como muñón de dígito amputado indoloro y sanado. Úlcera sanada.

Daño vascular como amputación sanada de dos o más dígitos o una extremidad con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceración superficial.

Daño vascular como amputación a la altura o más arriba del tobillo, o de dos o más dígitos con evidencia de enfermedad vascular persistente esparcida o profunda involucrando una extremidad.

Daño vascular como amputación a la altura de los dos tobillos o más arriba de dos extremidades o amputación de todos los dígitos con evidencia de enfermedad vascular persistente o úlcera profunda que involucra las dos extremidades.

Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c

ITB Normal Normal o levemente anormal (mayor de 0,9)

Anormales levemente (0,71 - 0,9)

Anormal moderadamente (0,41 - 0,7)

Anormal marcadamente (menor o igual 0,4)

EAP Ultrasonido venoso dúplex o arterial, o angiografía periférica que documentan EAP leve.

Ultrasonido venoso dúplex o arterial moderadamente anormal o angiografía periférica que documentan EAP moderada.

Ultrasonido venoso dúplex o arterial severamente anormal o angiografía periférica que documentan EAP severa.

ITB: Índice Tobillo/Brazo es el cociente entre la presión arterial sistólica maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo. El ITB es una exploración no invasiva útil para valorar la existencia de isquemia en miembros inferiores. EAP: Enfermedad Arterial Periférica. b Si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor principal. Incluye sistema linfático se califica por los ítems de edema y dolor.

14

2.5.11. Procedimiento para calificar enfermedad arterial pulmonar:

Tabla 2.9 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar.

CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 230% 24% al 40% 45% al 65%b

GRADO DE SEVERIDAD (%) 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Historial clínico

Síntomas: Asintomático Disnea leve que no requiere tratamiento

Disnea leve y/o otros síntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento o disnea moderada intermitente.

Disnea moderada u otros síntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento o síntomas severos intermitentes.

Disnea severa u otros síntomas de falla cardiaca derecha en reposo o síntomas extremos intermitentes.

Clasificación NYHA: Clase funcional

Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV

Examen físico o hallazgos físicos b

Examen físico

Examen físico normal. No hay signos de falla cardiaca derecha.

Signos mínimos de falla cardiaca derecha.

Signos leves de falla cardiaca derecha y edema periférico.

Signos moderados de falla cardiaca derecha, edema periférico y ascitis.

Signos severos de falla cardiaca derecha, edema severo, ascitis y edema pulmonar.

Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c

Hipertensión pulmonar Leve: 40 - 50 Moderada: 51 - 75 Severa: > 75

VO2 max Mayor de 20 16 a 20 10 a 15 menor de 10

METS Mayor de 7 Mayor de 7 Menor de 7 y mayor ó = 5 Menor de 5 PAP: Presión de la Arteria Pulmonar. b Si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. c Factor Principal. Incluye sistema linfático se califica por los ítems de edema y dolor.

15

2.6. BIBLIOGRAFÍA. Clasificación funcional de las enfermedades cardiacas. New York Heart

Association (NYHA). Guides to the Evaluación of Permanent Impairment. (Guías para la evaluación del

impedimento permanente). 2002. Fifth edition, American Medical Association (AMA).

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1

LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPÍTULO 3

DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DEL SISTEMA RESPIRATORIO

3.1 OBJETIVO Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional permanente por trastornos de las vías respiratorias bajas. 3.2 ALCANCE En este capítulo se consideran las enfermedades o grupos de patologías relacionadas con la inhalación de aire en los pulmones, el intercambio de gases entre el aire y la sangre, y la expulsión del aire. Las alteraciones de las vías aéreas superiores serán consideradas en el capítulo de deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas. 3.3 DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN

3.3.1 Consideraciones preliminares: La Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) es un criterio para calificar en este capítulo. En las tablas de deficiencia se incluye la CAT, por lo que no se debe generar calificación adicional por este concepto, excepto en trasplante. Sólo serán objeto de valoración para calificación aquellas personas que presenten enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función, con un curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles. La valoración de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales objetivas, como la espirometría forzada, la capacidad de difusión del monóxido de carbono y la medida de la capacidad de ejercicio, complementadas con criterios clínicos. En los estados clínicos que, como consecuencia de fases de agudización, puedan sufrir un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado. Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la deficiencia que pueda producir se realizará en los períodos intercríticos. Para la evaluación de estas situaciones, se documentará médicamente la temporalidad según la frecuencia y duración de los episodios. Los criterios para la valoración de personas que padecen enfermedades, que por sus características requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patología del aparato respiratorio, se contemplan en el apartado denominado “Criterios para la valoración de situaciones específicas”.

2

Las pruebas funcionales tendrán valor para la evaluación de la deficiencia respiratoria sólo si se han efectuado cuando la persona se encuentra en una condición estable, alejado de un episodio agudo o recurrente, y siempre que se hayan agotado los recursos terapéuticos pertinentes. Si la afección respiratoria forma parte de una entidad patológica con manifestaciones en otros órganos y sistemas, se combinarán los porcentajes de deficiencia correspondientes a todas las partes afectadas. 3.3.2 Criterios de evaluación del sistema pulmonar: Para la evaluación del sistema pulmonar, se tendrán en cuenta los siguientes criterios: Criterio 1. Historia de disnea como factor modulador Disnea: Es el estado en que una persona se torna consciente del esfuerzo o de la dificultad para respirar; ella se acompaña de una penosa sensación de no poder inspirar suficiente cantidad de aire y de un deseo de respirar con más fuerza1

. Para clasificar la disnea se utiliza como referente la clasificación del Medical Research Council (MCR), modificada por la American Thoracic Society (ATS), que se observa en la Tabla 3.1.

Tabla 3.1 Escala de disnea MCR-ATS. Magnitud Grado Características Nada 0 Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes. Leve 1 Al caminar rápido en plano o subir pendiente leve. Moderada 2 Tiene que caminar más lento o debe detenerse en caminatas en terreno plano. Severa 3 No puede caminar más de 100 metros sin detenerse por disnea. Muy severa 4 La disnea le impide salir de la casa. La presenta al vestirse o desvestirse.

Criterio 2. Hallazgos físicos como factor modulador: La exploración física comprende la inspección torácica, la identificación de acropaquias, palpación torácica, percusión torácica y auscultación pulmonar. Criterio 3. Pruebas objetivas de función respiratoria como factor principal (CVF, VEF1, DLco, Vo2 máx.): La exploración de la función pulmonar es la base para la valoración objetiva del estado del aparato respiratorio. Incluye la espirometría, la capacidad de difusión o transferencia del monóxido de carbono (DLco) y mediciones tales como el consumo de oxígeno por unidad de tiempo (Vo2)2

.

1 Departamento de Fisiología - Pontificia Universidad Javeriana. Colombia http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Medicina/fisiologia/fw/def/disnea.htm 2 1. ATS/ERS TASK FORCE. Standardization of spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319-38. 2. ATS/ERS TASK FORCE. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-68 3. ATS/ERS TASK FORCE. Standardization of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in

the lung. Eur Respir J 2005; 26: 720–35 4. American Thoracic Society. Guidelines for methacoline and Exercise Challenge Testing. Am J Respir Crit

Care Med 2000; 161:309-29. 5. ATS/ACCP, Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-

77.

3

Espirometría: Mide los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos se movilizan. Se realiza mediante un espirómetro o un neumotacógrafo: el primer dispositivo mide el volumen, mientras el segundo permite medir los flujos.

Tabla 3.2. Valores normales de las pruebas de función respiratorias

Prueba Límite inferior normal FEV1/VC Percentil 5 del predicho FVC 80% esperado FEV1 80% esperado TLC Percentil 5 del esperado FRC 75% esperado RV 75% esperado DLco 60% esperado

La interpretación de exámenes de función pulmonar implica dos tareas: la primera es la comparación de los valores de la persona examinada contra un conjunto de valores de referencia (son los valores considerados “normales” para una persona sana de igual sexo, edad y estatura)3

; y la segunda, es la interpretación de los valores que se midieron.

Alteración ventilatoria obstructiva: Se define mediante un cociente FEV1/FVC < 70%, con FEV1 < 80% del valor teórico y con una convexidad en la morfología de la curva. El valor del FEV1 resulta fundamental, no sólo para establecer el diagnóstico, sino también para señalar el grado de severidad de la enfermedad. La severidad de la obstrucción, de acuerdo con la Clasificación ATS, es la siguiente:

Tabla 3.3. Severidad de la obstrucción (ATS). • Obstrucción leve: FEV1 (% del valor esperado) > 70 • Obstrucción moderada: FEV1 (% del valor esperado) 60-69 • Obstrucción moderada a severa: FEV1 (% del valor esperado) 50-59 • Obstrucción severa: FEV1 (% del valor esperado) 35-49 • Obstrucción muy severa: FEV1 (% del valor esperado) <35

Respuesta al broncodilatador: El hallazgo de una espirometría obstructiva obliga siempre a la realización de una prueba con broncodilatador. Se considera que existe una respuesta significativa siempre que se presente aumento por encima del 12% del FEV1 del valor basal, a condición que el valor absoluto supere los 200 cc. No se acepta mejoría en los flujos intermedios. Es una prueba muy específica, es decir, si es positiva indica hiperreactividad bronquial; pero es poco sensible cuando la persona se encuentra en su mejor momento clínico, cuando la obstrucción se debe a inflamación o enfisema y cuando los cambios son de escasa magnitud. Difusión de monóxido de carbono (DLco ó TLco): Consiste en medir la cantidad de monóxido de carbono que se transfiere por unidad de tiempo a través de la membrana pulmonar. La DLco informa sobre la superficie vascular disponible para este intercambio. Con esta prueba se puede medir también los volúmenes estáticos, es decir, la capacidad residual funcional (CRF), el volumen residual (VR) y la capacidad pulmonar total (CPT).

3 CRAPO, R.O. 2004. The role of reference values in interpreting lung function tests. Eur Respir J 24: 341-2.

4

Para interpretar la prueba de transferencia del monóxido de carbono se utilizan rangos consensuados que son porcentajes respecto del valor teórico de referencia. Además, se deben tener en cuenta las cifras de hemoglobina, ya que la anemia puede disminuir el valor de DLco y la poliglobulia producir el efecto contrario. En Bogotá además, de ajustar por la hemoglobina, la DLco se debe ajustar siempre por la altitud. La interpretación de la severidad de disminución de la DLco aceptada por la ATS se expresa en la Tabla 3.4.

Tabla 3.4. Severidad de la disminución de la DLco. Grado de disminución de la

DLCO DLCO

(% del valor predicho) Leve > 60 y < LIN Moderada 40-60 Severa <40

Gasimetría arterial: Valora el intercambio pulmonar de gases. Mide la presión parcial de oxígeno, la presión parcial de dióxido de carbono y el pH. A partir de éstas se derivan el bicarbonato, el exceso de bases y la saturación de oxígeno. La insuficiencia respiratoria, medida mediante gasimetría, se clasifica como falla respiratoria hipoxémica (disminución de la PaO2), hipercápnica (aumento de la PaCO2) o mixta (hipoxémica e hipercápnica). Prueba de ejercicio cardiopulmonar4

: Las enfermedades que afectan el corazón, los pulmones, la circulación o la sangre causan una respuesta anormal al ejercicio. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son útiles para evaluar las causas de disnea que no se pueden determinar en reposo (cardiaca vs. pulmonar). También pueden ser diagnósticas en el reconocimiento de la isquemia del miocardio, de la respuesta anormal de presión sanguínea al ejercicio, de trastornos de circulación y de los vasos pulmonares (por ejemplo, embolia pulmonar u otras enfermedades vasculares obstructivas), de asma inducida por ejercicio, de falta de estado físico, y de síndromes de hiperventilación.

La medición del intercambio cardiopulmonar de gases en el ejercicio, puede ser un medio adicional para evaluar la severidad y causa de la intolerancia al ejercicio. Cuando son apropiadamente realizados e interpretados, estos exámenes pueden ayudar a diferenciar deficiencia pulmonar de deficiencia cardíaca o los efectos por desacondicionamiento físico. La capacidad de ejercicio se mide por el Vo2 en mililitros por kilogramo multiplicado por minutos (mL/[kg.min]) o en equivalentes metabólicos (METs), una unidad de energía gastada igual a 3.5mL/(kg.min) de oxígeno consumido. Generalmente, una persona puede soportar un nivel de exigencia igual a 40% de su Vo2 máximo en un período de 8 horas. La Tabla 3.5 muestra la relación entre la intensidad de exigencia y el consumo de oxígeno.

4 ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing, Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the American College of Chest Physicians (ACCP) adopted by the ATS Board of Directors, March 1, 2002 and by the ACCP Health Science Policy Committee, November 1, 2001.

5

Tabla 3.5. Deficiencia según la intensidad de trabajo físico y el consumo de oxígeno.

Intensidad de trabajo para

personas de 70 kga Consumo de oxígeno Gasto energético (METs)

Leve 7mL/kg; 0.5 L/min <2 Moderado 8-15mL/kg;0.6-1.0 L/min 2-4 Severo 16-20mL/kg;1.1-1.5 L/min 5-6 Muy severo 21-30mL/kg;1.6-2.0 L/min 7-8 Arduo >30 mL/kg;>2.0 L/min >8

a Adaptación de Astrand y Rodahl. METs indica equivalentes metabólicos (múltiplos de consumo de oxígeno en reposo).

Las pruebas de ejercicio habitualmente no se necesitan en la investigación de la deficiencia pulmonar. Generalmente, la evaluación clínica, la espirometría y la capacidad de difusión (DLCO), así como las pruebas cardíacas especializadas, de ser necesarios, proveen suficiente información para determinar la deficiencia y sus causas aparentes. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son útiles en los casos en que los síntomas referidos por la persona están fuera de contexto respecto de los hallazgos del examen de función pulmonar en reposo. Adicionalmente, se usan en situaciones en las que se requiere información adicional para aclarar la naturaleza y severidad de la deficiencia por una enfermedad concurrente como una enfermedad del corazón u otros factores como el tabaquismo que pueden limitar el ejercicio. Estudio del sueño: Consiste en la monitorización continua a lo largo del sueño, habitualmente nocturno, de variables electroencefalográficas y cardiorrespiratorias; permite detectar trastornos respiratorios y descartar alteraciones neurológicas. El estudio de sueño5

está indicado en los siguientes casos:

1. Sospecha clínica del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). 2. Alteraciones en el control de la respiración con una PaCO2 > 45 mmHg o

asociadas a hipertensión pulmonar, poliglobulia, cefaleas matutinas, disnea de esfuerzo o somnolencia diurna.

3. Defectos ventilatorios restrictivos toracógenos debidos a alteraciones de la caja torácica o neuromusculares, asociados a las complicaciones del punto 2.

4. EPOC con PaO2 > 55 mmHg asociada a hipertensión pulmonar o poliglobulia. 5. Personas con arritmias cardíacas nocturnas desproporcionadas al ritmo basal

diurno.

La polisomnografía consiste en la monitorización continua y vigilada durante una noche de sueño de variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias. El resultado se expresa bajo la forma de un hipnograma donde se muestran las distintas fases de sueño en porcentajes, las variaciones en los parámetros respiratorios (flujo oronasal y saturación arterial) y la existencia de alteraciones del ritmo cardiaco. En sujetos sanos la eficiencia de sueño debe ser mayor del 75%. Los estudios simplificados, como la poligrafía cardiorrespiratoria y la pulsioximetría, registran tan sólo parámetros cardiorrespiratorios; son muy útiles para estudios de

5 Normativa SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica).

6

tamizaje pero no para el diagnóstico definitivo puesto que no son vigilados y no monitorean las variables electroencefalográficas. 3.4 PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS En este capítulo se maneja el factor principal. Cada clase de deficiencia tiene un grado de deficiencia global asignado con base en la severidad de la pérdida de función pulmonar evidenciada en los resultados de las pruebas objetivas para cada condición evaluada. En cada clase de deficiencia hay cinco (5) grados. Para la determinación inicial de la deficiencia, el grado inicial predeterminado será el grado medio que podrá ajustarse hacia cualquiera de los lados de la misma clase con base en los factores moduladores. 3.4.1 Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: La espirometría y la DLco deben ser practicadas a todas las personas que se califican. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar para medir VO2max no se realizan de manera rutinaria y a menudo no son necesarias para identificar la clase de la deficiencia. Si se considera que la persona no tiene deficiencia (clase 0) todos los criterios que se listan deben cumplirse excepto el VO2max. Para el resto de las clases al menos uno de los criterios debe cumplirse. 3.4.2. Metodología de calificación:

a. Todas las enfermedades respiratorias se califican con la Tabla 3.6 (Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar) excepto el asma (ver Tabla 3.7).

b. Identifique en las tablas el “factor principal” y los “factores moduladores”. c. Seguir los pasos descritos en el capítulo 2 (“Instructivo para calificadores e

interconsultores”) de la primera parte (“Generalidades”) para determinar el valor de la deficiencia.

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Tabla 3.6. Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar.

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 RANGO DE

LA DEFICIENCIA GLOBAL (%)

0 1%-9% 10%-24% 25%-49% 50%-80%

GRADO DE SEVERIDAD

(%) N.A.

1 3 5 7 9 10 14 17 21 24 25 31 37 43 49 50 58 65 73 80

A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

HISTORIA Disnea a pesar de tratamiento continuo

Sin síntomas en la actualidad y/o disnea intermitente que no requiere tratamiento

Disnea controlada con tratamiento intermitente* o continuo o Disnea leve, intermitente

Disnea leve constante o Disnea moderada, intermitente

Disnea moderada constante o Disnea severa, intermitente

Disnea severa constante o Disnea muy severa, intermitente

HALLAZGOS FÍSICOS Hallazgos a pesar de tratamiento continuo

No hay signos de enfermedad en la actualidad

Hallazgos físicos ausentes

Hallazgos físicos leves, constantes

Hallazgos físicos moderados, constantes

Hallazgos físicos severos, constantes

o o o o Hallazgos leves intermitentes

Hallazgos moderados, intermitentes

Hallazgos severos, intermitentes

Hallazgos muy severos, intermitentes

PRUEBAS OBJETIVASa CVF VEF1 DLco VO2 máx.

CVF ≥ 80% y VEF1 ≥ 80% y DLco ≥ 75% o >25mL/(kg-min) o >7.1 METs

CVF entre 70%y 79% o VEF1 entre 65% y 79% o DLco entre 65%y 74% o Entre 22 y 25mL /(kg-min) o 6.1-7.1 METs

CVF entre 60%y 69% o VEF1 entre 55% y 64% o DLco entre 55%y 64% o Entre 18 y 21mL /(kg-min) o 5.1-6.0 METs

CVF entre 50%y 59% o VEF1 entre 45% y 54% o DLco entre 45%y 54% o Entre 15 y 17mL /(kg-min) o 4.3-5.0 METs

CVF por abajo de 50% o VEF1 por debajo de 45% o DLco debajo de 45% o <15mL/(kg-min) o <4.3 METs

a Factor principal: FVC, indica capacidad vital forzada; FVC1, volumen expiratorio forzado en el primer segundo; DLco: Difusión o transferencia de monóxido de carbono; VO2 max: volumen máximo de oxígeno; METs: equivalentes metabólicos (múltiplos de consumo de oxígeno en reposo). *Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales los signos y síntomas de una lesión o enfermedad o las manifestaciones de alguna contingencia o estado están ausentes, iniciando y terminando en forma repetida, sin continuidad.

3.5 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE SITUACIONES ESPECÍFICAS 3.5.1 Asma y otras hiperreactividades: Sólo debe considerarse como portadores de una deficiencia severa a quienes presentan crisis persistentes o síntomas permanentes que impiden la actividad diurna o el sueño nocturno, habiéndose agotado los protocolos terapéuticos vigentes al momento de la valoración. Se deberá hacer la evaluación definitiva después de un año de observación con tratamiento bien llevado. Los criterios de calificación del asma son:

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Criterio 1. Parámetros clínicos (factor modulador): ataques frecuentes y necesidad de medicación mínima. Criterio 2. Resultado de pruebas objetivas (factor principal): VEF1 máximo postbroncodilatador porcentaje del predicho. PC20 mg/mL: en ausencia de limitación del flujo aéreo se utilizará esta prueba para valorar el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias. Califique la deficiencia por asma con los parámetros establecidos en la Tabla 3.7 y siguiendo los siguientes pasos: a. Verifique la presencia de asma: El diagnóstico debe ser realizado por médico

especialista, internista o neumólogo de acuerdo con guías clínicas de atención, preferiblemente de medicina basada en la evidencia.

b. Determine la severidad del asma mediante pruebas de función pulmonar: entre más bajo sea el valor de VEF1 máximo posterior a broncodilatación, pese a un tratamiento bien llevado, mayor será la severidad del asma.

c. Estime la deficiencia global por asma

9

9

Tabla 3.7. Criterios para la calificación de las deficiencias por asmaa.

ASMA CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

DEFICIENCIA GLOBAL (%) 0 1%-9% 10%-24% 25%-49% 50%-80%

GRADO DE SEVERIDAD N.A. 1 3 5 7 9 10 14 17 21 24 25 31 37 43 49 50 58 65 73 80 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Parámetros clínicos (necesidad de medicación mínima, ataques frecuentes, entre otros)

No requiere medicación

Uso ocasional de broncodilatador (no diario)

Inhalación diaria de dosis baja de esteroides <500 mcg por día de beclometasona o equivalente

Dosis diaria media o alta (500-1000 mcg por día) de esteroide inhalado y/o periodos cortos de esteroides sistémicos y un broncodilatador de efecto prolongado. Uso diario de esteroides, sistémicos inhalados y uso diario de broncodilatadores máximos

Asma no controlada con tratamiento

VEF1 máximo postbroncodilatador porcentaje del predicho b,c

>80% 70%-80% 60%- 69% 50%-59% <50%

Exámenes objetivos para el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias PC20 mg/mLb

6-8 3-5 3-0.5 0.5-0.25 0.24-0.125

a Modificado de Ranavaya, M.I. El reto de evaluar la deficiencia y discapacidad en el asma. b, c Factor principal: PC20 indica el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias en ausencia de limitación de flujo. Alternativamente se usa el FEV1 (% del predicho) postbroncodilatador. c VEF1 Porcentaje predicho después de albuterol.

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3.5.2 Neumonitis por hipersensibilidad: La neumonitis por hipersensibilidad, también conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad pulmonar granulomatosa intersticial y bronquial por sensibilización inmune a polvos orgánicos y a algunos antígenos químicos de bajo peso molecular. Se conoce una gran variedad de substancias antigénicas que pueden causar esta enfermedad. Con exposiciones repetidas, pueden ocurrir cambios fibróticos pulmonares y las anormalidades en el parénquima se vuelven crónicas e irreversibles, con insuficiencia respiratoria y limitaciones para el desempeño laboral. Si no hay fibrosis pulmonar la función pulmonar normal puede ser restablecida. La calificación debe realizarse utilizando los parámetros establecidos en la Tabla 3.6, una vez que el episodio agudo haya desaparecido y la condición sea estable; lo anterior certificado por especialista internista o neumólogo. 3.5.3 Neumoconiosis: De acuerdo con la “Guía de atención integral de salud ocupacional basada en la evidencia para la neumoconiosis”, en Colombia se adopta la definición de la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT: “La neumoconiosis es la acumulación de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia. A los fines de esta definición, ‘polvo’ es un aerosol compuesto por partículas inanimadas sólidas”. Usualmente se asocia con períodos de latencia prolongados que pueden extenderse de meses hasta décadas. Se excluyen por convención de esta definición, entidades tales como cáncer, asma, bronquitis o enfisema.6

Las deficiencias por neumoconiosis se califican usando la Tabla 3.6.

3.5.4 Desórdenes del sueño y otras deficiencias relacionadas: En las personas con trastornos respiratorios del sueño ocurren periodos de apnea transitorios que pueden llevar a episodios de hipoxia e hipercapnia. Se reconocen dos clases de apnea de sueño: apnea de sueño obstructiva (ASO) y apnea de sueño central. La primera se caracteriza por la oclusión del tracto pulmonar superior y una relajación de los músculos orofaríngeos inducida por el sueño. Aproximadamente el 75% de los personas con ASO son obesos y la pérdida de peso disminuye la severidad de la ASO; en esto se apoya el concepto de que la obesidad estrecha la vía aérea superior. La apnea de sueño central se relaciona con apneas episódicas durante el sueño que se caracterizan por un cese total del esfuerzo pulmonar, en lugar de una obstrucción aérea. Aunque se origina en el sistema nervioso central, los efectos clínicos y fisiológicos de la interrupción del sueño son similares a los efectos descritos en la ASO. Las manifestaciones consisten en hipoventilación alveolar crónica con anormalidades persistentes de los gases arteriales, hipertensión pulmonar y cor pulmonar (c. pulmonale). En los casos en que se den los anteriores compromisos, se procederá a calificar en los capítulos correspondientes y se combinaran los valores obtenidos. La apnea de sueño no tratada ocasiona deficiencias de varios órdenes: somnolencia durante el día, déficit intelectual y cambios en la personalidad que pueden afectar todas las esferas de la vida de la persona. Éstas serán calificadas en los capítulos respectivos y se combinaran los valores obtenidos.

6 Ministerio de la Protección Social. 2008. Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis. Bogotá D.C.

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La deficiencia de la persona total por la presencia por ASO debidamente documentada, no excede 3% de deficiencia de la persona global y se asigna de acuerdo con la Tabla 3.8.

Tabla 3.8. Criterios para calificar la deficiencia por apnea de sueño obstructiva.

Severidad de ASO Deficiencia Total (%)

Leve 1% Moderada 2% severa 3%

3.5.5 Cáncer pulmonar: Las personas con cáncer pulmonar deberán calificarse bajo los criterios del capítulo de cáncer, mientras el compromiso pulmonar se evaluará con la Tabla 3.6 de criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar, a fin de combinar los valores obtenidos.

3.5.6 Alteraciones circulatorias pulmonares (embolismo pulmonar e hipertensión arterial pulmonar): Las alteraciones de la circulación pulmonar pueden causar deficiencia respiratoria. Se califican con los parámetros de la Tabla 3.6. El porcentaje de deficiencia producido por esta disfunción deberá combinarse con el originado por la insuficiencia cardíaca derecha, en aquellas personas que la presenten.

3.5.7 Trasplante de pulmón: Se valora doce meses después del procedimiento quirúrgico, con base en el estado funcional de la persona, mediante la Tabla 3.6. de criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar. Se debe evaluar la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) de acuerdo con los criterios del Apéndice II (primera parte, “Generalidades”) y sumar aritméticamente la deficiencia por CAT con la deficiencia global por alteraciones pulmonares. Si se presentan secuelas por el tratamiento recibido, éstas se evaluarán en los capítulos respectivos, dependiendo del tipo de deficiencia y se procederá a combinar los valores obtenidos.

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Tabla 3.9. Resumen de la evaluación de la deficiencia por alteraciones pulmonares.

Alteración Historia, incluye síntomas relevantes

Registros del examen Valoración de la función pulmonar

Daño final del órgano Diagnóstico Grado de deficiencia

General

Síntomas respiratorios (ej:. tos); síntomas generales Impacto de los síntomas en la función; pronóstico; revisión de historia clínica

Examen físico general, valoración completa y detallada del sistema respiratorio

Datos de los estudios relevantes (ej. pruebas de función pulmonar)

Incluye valoración de secuelas - daño del órgano, deficiencia

Registre todos los diagnósticos pertinentes verifique si están en su mejoría médica máxima, si no estudie cual es la condición y para cuando se espera la estabilización

Criterios consignados en este capítulo en las Tablas 3.1 a 3.6

Alteraciones obstructivas

Disnea, tos, producción de esputo, infecciones, medicación, tolerancia al ejercicio

Observe los ruidos respiratorios, las sibilancias, carga de P2, distensión yugular, cardiomegalia derecha.

Función pulmonar, espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión, cambios con metacolina, Rx tórax

Valorar órganos relevantes (ej. función cardiaca, cor pulmonar)

Asma, bronquitis crónica y enfisema, otras enfermedades obstructivas

Ver Tabla 3.7 para asma y 3.6. para otras enfermedades

Alteraciones restrictivas

Disnea, tos, fatiga, producción de esputo, tolerancia al ejercicio

Excursión de la pared torácica, crepitación, dedos en palillo de tambor

Función pulmonar, Espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión, cambios con metacolina, estudios imagenológicos

Valorar función cardiaca Fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, neumoconiosis, alteraciones de la pared torácica, otros

Ver la Tabla 3.6.

Cáncer Tolerancia al ejercicio, disnea, dolor en el pecho, fatiga, pérdida de peso, uso de tabaco, exposición ambiental.

Excursión de la pared torácica, crepitación, dedos en palillo de tambor, adenopatías

Broncoscopia, función pulmonar, biopsia

Valorar función de otros órganos, metástasis

Escamo, adeno, células pequeñas, etc. Ver la Tabla 3.6.

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3.6 Bibliografía 1. Agustí G.N.A. 1995. Función pulmonar aplicada. Puntos clave. Barcelona. Mosby–

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15. Ministerio de la Protección Social. 2008. Guía de atención integral de salud ocupacional basada en la evidencia para asma ocupacional (GATISO-ASMA), Bogotá, D. C.

16. Ministerio de la Protección Social. 2008. Guía de atención integral basada en la evidencia para neumoconiosis. Bogotá D.C.

17. Gutiérrez M.C., et al. 2006. Assessment of different spirometric reference values for diagnosing restrictive impairment in Chilean population. Rev Chil Enf Respir 22: 86-92.

18. Sandoval Padilla R. Espirometría: ¿especie en extinción? 2006. Neumología y Cirugía de Tórax 65 (3); En: http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2006/nt063c.pdf

19. Sánchez D, I.; Vizcaya A, C. y García P, D. 2003. Análisis de los ruidos respiratorios y sibilancias en fibrosis quística. Rev. Chil. Pediatr. [online] 74 (6): 590-594. En: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062003000600005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0370-4106. Doi: 10.4067/S0370-41062003000600005. [citado 2010-05-20].

20. Torres Cansino M., Ginel Cañamaque A., Cubiles Ramiro M..A, Blanco Orozco A.l. 1998. “Anatomía del tórax”. En: Manual de neumología y cirugía torácica SEPAR Editores Médicos S.A., Madrid.

21. West JB. 1987. Fisiología respiratoria. 3ª ed. Buenos Aires. Ed. Médica Panamericana.

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LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPITULO 4 DEFICIENCIA POR ALTERACION DEL SISTEMA DIGESTIVO

4.1. OBJETIVO Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional permanente por la anormalidad o pérdida parcial o total de la estructura o de la función del sistema digestivo (boca, garganta, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, recto y ano; incluye hígado, páncreas y vesícula biliar). 4.2. ALCANCE Este capítulo establece los criterios para el reconocimiento y evaluación de la deficiencia permanente de las enfermedades del tracto digestivo superior (boca, garganta, esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas), colon, recto y ano, fístulas entero-cutáneas, hígado, tracto biliar y hernias; éstas deben estar clínicamente establecidas o determinadas por deficiencias en la ingestión, el transporte y la asimilación de los alimentos, así como en la nutrición, el metabolismo y la excreción de productos de desecho. Así mismo, en esta sección se consideran los efectos de la disfunción de la articulación temporo-maxilar o de otra parte de la boca. Se excluyen las siguientes condiciones: cánceres o neoplasias del sistema digestivo, alteraciones de la voz y el habla, las alteraciones de las vías respiratorias altas. Se considera que la obesidad exógena no es un trastorno del tracto gastrointestinal. Para aumentar la confiabilidad de la evaluación de la deficiencia gastrointestinal y permitir valoraciones comparables con la disfunción de otros órganos o sistemas, se ha adoptado, en particular, los siguientes lineamientos:

a. Asignar el mismo valor de deficiencia para los intestinos delgado y grueso porque impactan de forma similar sobre la persona, según la gravedad de la enfermedad o lesión.

b. Las deficiencias por alteraciones del hígado se combinarán con las deficiencias por enfermedades primarias de otros órganos del sistema digestivo.

c. Algunos trastornos digestivos pueden producir deficiencias nutricionales, alteraciones neurológicas, hematológicas, cardiovasculares, inmunológicas, endocrinas, cutáneas, oftalmológicas y locomotoras. Estas deficiencias deben ser valoradas por separado en sus capítulos respectivos, para luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados (Apéndice I, primera parte “Generalidades”) en conjunto con la o las deficiencias del sistema digestivo.

d. Se deberán adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) relacionada con el régimen nutricional.

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4.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN El sistema digestivo se encarga de recibir los alimentos (ingestión), fraccionarlos en sus nutrientes (digestión), absorber estos nutrientes hacia el flujo sanguíneo y eliminar del organismo los restos no digeribles. 4.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Son tres los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del tracto digestivo (el historial clínico, los hallazgos físicos y las pruebas objetivas): Criterio 1. Historial clínico

a) Signos y síntomas de enfermedad: Generalmente las alteraciones del esófago se

manifiestan por disfagia, pirosis, epigastralgia, reflujo, agrieras, sangrado gastrointestinal y pérdida de peso. Las alteraciones del estómago y el duodeno suelen presentar síntomas o signos como náuseas, epigastralgia, sangrado, vómito ocasional o permanente (síndrome pilórico); en casos ocasionales, la obstrucción duodenal se manifiesta con vómito y dolor. Otros signos pueden ser diarrea crónica, con o sin malabsorción, con o sin esteatorrea y sangrado.

Las alteraciones del intestino delgado se manifiestan con dolor abdominal, diarrea crónica (más de cuatro semanas), con o sin malabsorción, con o sin esteatorrea, sangrado en forma de melenas o rectorragia o hematoquesis, distensión abdominal y otros signos clínicos generales como anorexia, pérdida de peso, malestar general, adinamia, entre otros; además hay manifestaciones extraintestinales, como alteraciones de la piel, de las mucosas (glositis) o del sistema nervioso (por carencia de vitaminas o minerales). Las manifestaciones de las alteraciones pancreáticas dependen de la patología subyacente. En casos de pancreatitis crónica —con o sin pérdida progresiva e irreversible de las funciones exocrina y endocrina—, puede presentarse dolor abdominal crónico, sitofobia (temor a comer), diarrea crónica con o sin malabsorción, pérdida de peso, anorexia y diabetes mellitus secundaria. Estas últimas condiciones deben ser valoradas en las tablas específicas y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. En las alteraciones hepatobiliares se presenta dolor, nausea, vómito, anorexia, infección por inmunosupresión, ictericia y prurito. En las complicaciones por enfermedad avanzada del hígado se presentan edema generalizado, ascitis, hipertensión portal, varices esofágicas con o sin hemorragia, disturbios metabólicos, encefalopatía hepática e insuficiencia renal. Estos últimos deben ser valorados con los criterios de las tablas específicas y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados. Las alteraciones de la pared abdominal se pueden acompañar de malestar general, dolor intermitente en ó cerca del sitio de la hernia, protuberancia palpable, visible, o hinchazón en el sitio de la hernia, que aparece ó desaparece con los cambios posturales o de la presión abdominal. El dolor aumenta por encarcelación ó estrangulación del intestino ó epiplón. La mayoría de las hernias abdominales son susceptibles de corrección quirúrgica.

Los síntomas y signos digestivos se clasifican según su frecuencia en:

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Tabla 4.1 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia.

Clasificación según presentación de los síntomas y signos / tiempo

Porcentaje de presentación de signos y síntomas / día*

Nunca u ocasionalmente Hasta el 33% del tiempo Frecuente Entre el 34% y el 66% del tiempo Continuo 67% o más del tiempo * Estimación sobre las 24 horas del día, teniendo presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr

clínicamente.

Criterio 2. Hallazgos físicos (alteración anatómica): a) Distancia máxima de apertura de la boca, restricción de la apertura de la boca o del cierre,

mala oclusión o pérdida de la dentición. b) Pérdida de tejidos blandos (pérdida parcial de un labio, de la lengua, entre otros). c) Disfagia para sólidos y/o líquidos; reflujo gastroentérico. d) Localización y grado de estenosis. e) Daño anatómico o funcional del órgano evaluado. f) Tamaño, localización y manejo de hernias. g) Ascitis, ictericia o hemorragia por várices esofágicas; enfermedad del tracto biliar. h) CAT. i) Pérdida de peso con referencia al Índice de Masa Corporal (IMC): es un criterio esencial

para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del sistema digestivo. Debe ser verificado al momento del examen físico durante la calificación. Para determinar el peso deseable o ideal se emplea el IMC, que indica el estado nutricional de la persona y se basa en el peso actual en kilogramos (kg) y la altura en metros (m). Su cálculo arroja como resultado un valor que indica si la persona que se evalúa se encuentra por debajo, dentro o con exceso del rango de peso establecido como normal para la edad y talla (Tablas 4.2 y 4.3). La ecuación matemática que permite obtener su valor es la siguiente:

En la calificación de las deficiencias, las consecuencias de los procedimientos quirúrgicos, esto es, la pérdida funcional o anatómica y la baja de peso, se establecen con base en el peso ideal, empleando la tabla específica para el aparato digestivo superior. Los valores obtenidos se interpretan con base en las Tablas 4.2 y 4.3.

Tabla 4.2. Interpretación del IMC para adultos (mayores de 18 años).

Categoría Índice de masa corporal Bajo peso Menor de 18.5 Normal 18.5 a 24.9 Con sobrepeso 25.0 a 29.9 Obeso 30.0 a 39.9 Obesidad mórbida 40 o más

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Tabla 4.3. Interpretación del IMC para niños y adolescentes (2 a 17 años).

Categoría Índice de masa corporal

Bajo de peso Inferior al percentil 5 Peso normal entre el percentil 5 y el 84 Sobrepeso entre el percentil 85° y el 94° Obeso Superior o igual al percentil 95°

De acuerdo al examen físico encontrado, el compromiso funcional o anatómico se clasifica según la Tabla 4.4:

Tabla 4.4. Clasificación según porcentaje de compromiso funcional o anatómico.

Clasificación Porcentaje anatómico ó funcional comprometido*

Mínimamente anormal Anormalidad anatómica o funcional no mayor del 10%; generalmente asintomático

Alteración leve Compromiso entre el 11% y el 25% Alteración moderada Compromiso entre el 26% y el 50% Alteración severa Compromiso entre el 51% y el 75% Alteración muy severa Mayor del 75% * Tener presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr objetivamente.

Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: Se podrá recurrir a alguna o varias de las siguientes pruebas diagnósticas, según la patología: a) Exámenes para evaluar la función de la articulación témporo-mandibular (ATM) y la

masticación; incluye valoración de la dentición y oclusión mediante la historia clínica, el examen físico, rayos X, otras imágenes y artroscopia de la ATM.

b) Valoración de enfermedades esofágicas: 1) Imágenes empleando medios de contraste tales como rayos X y fluoroscopia; ecografía y tomografía computarizada. 2) Procedimientos por vía oral y cápsula endoscópica, incluso el estudio citológico o biopsia. y 3) Pruebas funcionales: manometría, impedanciometría o PHmetría.

c) Valoración de enfermedades de estómago y duodeno: 1) Imágenes: fluoroscopia, radioscopia y radiografía, con medios de contraste; gammagrafía, ecografía, con medios de contraste y TAC. 2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica, incluso biopsia y estudio citológico. 3) Pruebas de secreción gástrica. 4) Pruebas de malabsorción. 5) Coprológico y coproscópico; y 6) Prueba del aliento o halitosis con urea para Helicobacter pylori.

d) Valoración de enfermedades del intestino delgado: 1) Imágenes: fluoroscopia y radiografía, con medio de contraste. 2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica, incluso biopsia y estudio citológico. 3) Pruebas de malabsorción intestinal, grasas en heces, pruebas de excreción urinaria de D-xilosa, prueba de alcoholemia y prueba de Schilling (específica para malabsorción de la vitamina B-12).

e) Valoración de enfermedades de la función pancreática: 1) Imágenes: ecografía, rayos X, TAC y RMN. (2) Aspiración con aguja fina. 3) Pruebas de glicemia y curvas de tolerancia a la glucosa. 4) Determinación de las enzimas pancreáticas en sangre, orina y heces. 5) Test de electrolitos en sudor. 6) Endoscopia del tracto biliar y pancreática, biopsia y citología; y 7) Pruebas de secreción.

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f) Valoración de enfermedades de colon, recto y ano: 1) Exámenes digitales y endoscópicos como la anoscopia, proctoscopia, sigmoidoscopia y colonoscopia. 2) Biopsia y citología. 3) Examen de heces. 4) Manometría rectal y de colon; y 5) Fluoroscopia y radiografía con medios de contraste.

g) Valoración de la insuficiencia hepatobiliar: 1) Ecografía. 2) Rayos X con contraste, como la colangiografía percutánea y endoscópica. 3) TAC y RNM. 4) Gammagrafía con nucleótidos. 5) Angiografía. 6) Biopsia de hígado y aspiración dirigida con aguja; y 7) Diferentes pruebas de laboratorio para evaluar los conductos biliares y las funciones del hígado.

h) Valoración de las hernias: 1) Examen físico de la pared abdominal y 2) rayos X o TAC con o sin medios de contraste.

4.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACION DE LAS DEFICIENCIAS 4.4.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Los criterios de deficiencia utilizados en este capítulo incluyen el historial clínico, el examen físico y los resultados objetivos. La decisión para asignar la “clase”, se basa en el factor principal, que se establece en las tablas de cada órgano evaluado, mientras el ajuste de grado al interior de la clase se realiza de acuerdo con los factores moduladores (metodología descrita en el capítulo 2 de la primera parte). La calificación se realiza una vez se haya alcanzado la Mejoría Medica Máxima (MMM). 4.4.2. Calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la fase oral de la deglución: Los problemas en la masticación y en la fase oral de la deglución pueden estar asociados con deficiencias de las vías respiratorias, sobre todo si se relacionan con la penetración y aspiración de alimentos en la laringe. Tales condiciones deben ser evaluadas en el capítulo correspondiente. Cuando la masticación o la deglución se ven afectados, la imposición de restricciones en la dieta por lo general da resultados. El factor principal es el examen físico y los factores moduladores son el historial clínico y la pérdida de peso (IMC). Adicionalmente a las tablas anteriores, relacionadas particularmente con enfermedades del tracto digestivo, es importante considerar los daños generados en la cavidad oral por traumas o enfermedades (Tabla 4.5).

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Tabla 4.5. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la fase oral de la deglución.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALOR DE LA DEFICIENCIA

0 1% -5% 6% -18% 20% -36% 40% -60%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

1 2 3 4 5 (A B C D E )

6 9 12 15 18 (A B C D E )

20 24 28 32 36 (A B C D E )

40 45 50 55 60 (A B C D E)

HISTORIAL CLINICO Asintomático Dificultades al masticar alimentos duros

La dieta está limitada a alimentos semisólidos o blandos

La dieta está limitada a alimentos líquidos.

Para la ingestión de alimentos requiere tubo de alimentación o gastrostomía

EXAMEN FÍSICO (a)

Exploración Normal Normal Evidencia alteraciones anatómicas o funcionales

La exploración física evidencia alteraciones anatómicas o funcionales

La exploración física evidencia alteraciones anatómicas o funcionales

Presentación de alteraciones (b)

mínimas leves moderadas severas muy severas

Limitación a la apertura

No se percibe y/o

Ligera limitación, menor de 1 cm y/o

Pérdida de tejidos blandos (pérdida parcial de un labio, de la lengua, entre otros) y/o

Pérdidas de tejidos blandos (de un labio y/o pérdida mayor de media lengua)

Amplias pérdidas de tejidos blandos u óseos, y/o Constricción permanente inoperable de maxilares

y/o pérdida óseas (pérdida de la bóveda palatina)

y/o Amputaciones que interesan a las mejillas, labios, lengua y tejidos óseos

y/o Constricción permanente de los maxilares (desplazamiento en bloque de las arcadas: inversión del articulado, seudoprognatia, retrognatia, laterognatia, apertura anterior), entre otros.

Pérdidas dentales

Menos de 3 piezas dentales

De varios dientes (más de 3, menos de 9), y/o Alteraciones articulares, limitación de la apertura bucal de 1 a 2 centímetros

Edentación total superior o inferior N.A N.A

Prótesis Corregida No corregida con prótesis; contraindicación médico quirúrgica

No corregida con prótesis; contraindicación médico quirúrgica

N.A. N.A.

IMC Alteración por trastorno del tracto digestivo

N.A. N.A. Pérdida de peso por debajo del 10% del peso ideal o

Presenta entre el 10% y 20% de pérdida de peso por debajo del peso ideal

La pérdida de peso es superior del 20% por

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superior deseable (IMC). (IMC). debajo del peso ideal (IMC).

a) Factor Principal b) Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4.

4.4.3. Calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas): Los criterios de valoración de las deficiencias relacionados con la enfermedad del tubo digestivo superior se indican en la Tabla 4.6. Los antecedentes clínicos (historial clínico) son el factor principal que determina la clase de deficiencia. Por lo general, la historia clínica permite que el médico elija la clase correcta de esta deficiencia.

Tabla 4.6. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas).

CLASE DE DEFICIENCIA

Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4(C)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 1% - 9% 10% - 29% 30% -49% 50%-75%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 1 3 5 7 9

(A B CD E ) 10 15 20 25 29

(A B C D E) 30 35 40 45 49

(A B C D E) 50 59 63 69 75

(A B C D E)

HISTORIAL CLINICO (a)

síntomas o signos del tracto digestivo superior

Historia previa de enfermedad del tracto digestivo superior; no presentan síntomas activos

Ocasionales y no requiere de tratamiento continuo

Ocasionales y requiere de medicación diaria o restricciones dietéticas indicadas

Frecuentes y requiere de medicación diaria o restricciones dietéticas indicadas

Continuos y requiere de medicación diaria y restricciones nutricionales indicadas

EXAMEN FÍSICO (b)

Mantiene el peso en el nivel deseable

Mantiene el peso en el nivel deseable

Presenta pérdida de peso por debajo del 10% del peso ideal o deseable (IMC) debido al trastorno del tracto digestivo superior

Presenta entre el 10% y 20% de pérdida de peso por debajo del peso ideal (IMC) debido al trastorno del tracto digestivo superior

Pérdida de peso superior del 20% por debajo del peso ideal (IMC) debido al trastorno del tracto digestivo superior

RESULTADOS OBJETIVOS

Con anormalidades mínimas o asintomático

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional leve

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional moderada

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional severa

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional muy severa con las necesidades futuras previstas para la corrección quirúrgica ó ausencia completa de órganos

a) Factor principal: en la Clase 1 no hay pérdida de peso con relación al IMC, pero se tiene en cuenta la presencia de síntomas y los resultados objetivos; se asigna 5% como valor predeterminado. En el caso de no presentar anomalías objetivas y pérdida de peso, desciende dos niveles dentro de la misma clase 1, es decir 1%. b) Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del peso ideal o deseable, según el IMC (ver Tablas 6.3 y 6.4) y no por la pérdida de peso por sí misma. En las Clases 0 y 1, las puntuaciones no están asociadas con pérdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1. c) Si se clasifica en la Clase 4, basándose en el historial clínico y la pérdida de peso o los resultados objetivo que pertenecen a esta clase, el valor corresponde al predeterminado, es decir 50%. Si los dos factores moduladores están dentro de la Clase 4, entonces se asignará el valor máximo de esta clase, esto es el 60%.

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4.4.4. Calificación de las deficiencias por desórdenes de colon y recto: Los criterios para la evaluación de deficiencias por enfermedad de colon y recto se relacionan en la Tabla 4.7. El historial clínico es el factor principal que determina la clase de deficiencia. Los registros médicos permitirán al médico escoger el tipo de deficiencia correcto.

Tabla 4.7. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del colon y recto.

CLASE DE DEFICIENCIA

Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (c)

VALOR DE LA DEFICIENCIA

0 1% - 9% 12% - 20% 22% -38% 40%-60%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

1 3 5 7 9 (A B C D E)

12 14 16 18 20 (A B C D E)

22 26 30 34 38 (A B C D E)

40 45 50 55 60 (A B C D E)

HISTORIAL CLINICO (a)

Historia previa de enfermedad; sin síntomas activos

Presentan síntomas o signos ocasionales y no requiere de tratamiento continuo

Presentan síntomas o signos ocasionales y requiere de medicación diaria o de restricciones dietéticas indicadas

Presenta síntomas o signos frecuentes y requiere de medicación diaria o de restricciones dietéticas indicadas

Presenta síntomas o signos continuos y requiere de medicación diaria y de restricciones nutricionales indicadas

EXAMEN FÍSICO (b)

No hay signos de enfermedad

Ocasionalmente presenta signos de la enfermedad

Presenta manifestaciones como fiebre

N.A. N.A.

Pérdida de peso (IMC) N.A. N.A.

Pérdida de peso por debajo del 10% del peso ideal o deseable (IMC) debido del colon o del recto

Presenta entre el 10% y 20% de pérdida de peso por debajo del peso ideal o deseable (IMC) debido del colon o del recto

La pérdida de peso es superior del 20% del peso ideal o deseable (IMC) debido del colon o del recto

RESULTADOS OBJETIVOS

No presenta anormalidades o presenta mínimamente anormalidades funcionales y/o anatómicas

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional leve

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional moderada

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional severa

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional muy severa o ausencia completa del órgano

a) Factor Principal. b) Se debe tener en cuenta que esto está basado en los hallazgos encontrados al examen físico y el peso ideal, y no por la pérdida de peso

en sí. Los resultados deben estar presentes al momento del examen de evaluación. c) Si una persona es clasificado en la Clase 4, por otros factores diferentes al factor principal, éste se debe tomar en la clasificación un grado

más alto dentro de la clase.

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4.4.5. Calificación de las deficiencias por desordenes del ano: La enfermedad anal es una causa poco común de deficiencia, aunque la combinación de incontinencia y los síntomas anales severos que no responden a la terapia pueden ser bastante enervantes. El historial clínico es el factor principal.

Tabla 4.8. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por trastornos del ano.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (C)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 1% - 5% 6% - 15% 16% - 20% 22% - 30%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 1 3 5

(A B C ) 6 10 15 (A B C )

16 18 20 (A B C )

22 26 30 (A B C )

HISTORIAL CLINICO (a)

Historia previa de enfermedad del ano. No síntomas activos.

Presentan síntomas o signos ocasionales de enfermedad y no requiere de tratamiento continuo

Presentan síntomas o signos ocasionales de enfermedad, no obstante el tratamiento.

Presenta síntomas o signos frecuentes de enfermedad, no obstante la medicación diaria u otro tratamiento

Presenta síntomas o signos continuos de enfermedad, no obstante la medicación diaria u otro tratamiento

RESULTADOS OBJETIVOS

No presenta anormalidades o presenta mínimamente anormalidades funcionales y/o anatómicas

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional leve

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional moderada

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional severa

Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional muy severa o ausencia completa

a) Factor Principal 4.4.6. Calificación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas: Las fístulas enterocutáneas permanentes del tracto gastrointestinal, tracto biliar o del páncreas, generalmente están asociadas a enfermedades de estas estructuras o son consecuencia del tratamiento de un segmento u órgano involucrado. Las estomas permanentes creadas quirúrgicamente usualmente se instauran como medio de compensación para las pérdidas anatómicas o para permitir la entrada o salida del tubo digestivo. No existe una deficiencia adicional determinada en las personas que las utilizan para su nutrición dado que la CAT está incluida en la clasificación para la ostomía. Sin embargo, se debe emplear la clasificación más alta en estas personas. De la misma forma, se debe emplear la clasificación más alta para cada categoría cuando la estoma no esté funcionando. Se debe combinar el valor de la deficiencia dado por el estoma permanente de origen quirúrgico y luego combinar con el porcentaje obtenido por la enfermedad del órgano afectado según la Tabla de valores combinados de deficiencia (Apéndice I de la primera parte “Generalidades”).

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Tabla 4.9. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas.

Estoma creada % Deficiencia total Esofagostomía 15% Gastrostomía 15% Yeyunostomía 20% Ileostomía 20% Anastomosis ileal anal de bolsa 20% Colostomía 10%

4.4.7 Clasificación de las deficiencias por enfermedad del hígado: En caso de haber realizado estudios paraclínicos o patológicos, se deben consignar los resultados de la función hepática, ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), biopsia del hígado, colangiografía transhepática percutánea, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), EEG, concentraciones de amoniaco en sangre y gammagrafía hepática con isótopos radiactivos, entre otros. La deficiencia causada por una enfermedad o lesión del hígado puede ser de origen traumático o por exposición a virus, parásitos o tóxicos. Tales deficiencias se clasifican en este capítulo y en la Tabla 4.10. Tabla 4.10. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por enfermedad

del hígado. CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (c)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 5% - 14% 15% - 29% 30% - 49% 50% -90%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

5 10 14 (AB C)

15 22 29 (A B C)

30 40 50 (A B C)

50 70 90 (A BC)

HISTORIAL CLINICO (a)

Historia previa de enfermedad hepática resuelta

Persistencia de enfermedad hepática, sin síntomas ni antecedentes de ascitis, ictericia o hemorragia por várices esofágicas en los últimos 3 años. La enfermedad no es progresiva

Persistencia de enfermedad hepática, sin síntomas ni antecedentes de ascitis, ictericia o hemorragia por várices esofágicas en el último año

Enfermedad hepática progresiva con historia de ascitis, ictericia o hemorragia por várices esofágicas o encefalopatía hepática en el último año

Enfermedad hepática crónica progresiva; persistencia de ictericia o hemorragia por várices esofágicas o várices gástricas con encefalopatía hepática

RESULTADOS OBJETIVOS (b)

No presenta anormalidades en las pruebas

Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteraciones leves o trastornos en la función principal del metabolismo de la bilirrubina

Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteración hepática moderada

Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteración hepática severa con compromiso sistémico, alteración de las proteínas, la albúmina o los factores de coagulación

Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o los estudios funcionales indican alteración hepática muy severa e irreversible con compromiso sistémico, alteración de las proteínas, la albúmina o los factores de* coagulación.

a) Factor Principal b) Los hallazgos hematológicos y neurológicos deben ser evaluados también en los sistemas respectivos, aplicando combinación de

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las deficiencias resultadas con las del daño hepático. c) Si una persona es evaluada en la Clase 4 para los factores diferentes al factor principal, se tomará el máximo valor de esta clase; si todos los factores son de Clase 4, se asigna la máxima calificación, esto es el 90%. La mayoría de las enfermedades señaladas en la Clase 4, deberán ser valoradas en las deficiencias respectivas, según el sistema orgánico comprometido. 4.4.8 Calificación de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar: entre los criterios de valoración del daño corporal debido a enfermedad del tracto biliar, se incluyen la estenosis del tracto biliar, los cálculos impactados, la colangitis primaria y la cirrosis biliar esclerosante. En caso de haberse realizado estudios paraclínicos o patológicos, se deben consignar los resultados de la ecografía, la colangiografía transhepática percutánea, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la gammagrafía hepatobiliar, entre otras pruebas. Una afectación considerable de la vesícula usualmente conlleva a una colecistectomía que, por lo regular, no causa síntomas o problemas significativos (0% de deficiencia). Las deficiencias en el tracto biliar y vesicular se consideran en la Tabla 4.11 y se deben combinar con las deficiencias a nivel hepático en los casos en que ambas estén presentes. Los antecedentes clínicos representan el factor principal.

Tabla 4.11. Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (b)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 1% - 9% 10% - 25% 26% - 49% 50% - 90%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 1 5 9

(AB C) 10 17 25 (AB C)

26 37 49 (A B C)

50 70 90 (A B C)

HISTORIAL CLINICO (a)

Historia previa de enfermedad del tracto biliar.

Historia previa de enfermedad del tracto biliar o de colecistectomía

Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente, reparable

Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente, irreparable.

Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente, irreparable, con colangitis recidivante

RESULTADOS OBJETIVOS pruebas de laboratorio y estudios por imágenes

No presenta anormalidades.

Compatibles con enfermedad y del tracto biliar leve.

Compatibles con enfermedad del tracto biliar moderada.

Compatibles con enfermedad del tracto biliar e insuficiencia hepática crónica severas.

Compatibles con insuficiencia hepática crónica muy severa

a) Factor Principal. b) En esta clase no se deberá calificar las deficiencias del hígado derivadas del tracto biliar por estar ya incluidas. 4.4.9. Calificación de las deficiencias por hernias: Los criterios para la evaluación de la deficiencia causada por una hernia abdominal se encuentran señalados en la Tabla 4.12. Una intervención exitosa típica de hernia, por lo general conlleva a deficiencia del 0%. En caso de persistir dolores causados por atrapamiento del nervio residual, se debe valorar esta deficiencia en el capítulo de deficiencia por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico. Si una hernia diafragmática o hiatal afecta la función digestiva o pulmonar, se deben valorar las deficiencias ocasionadas en el tracto digestivo superior o el sistema respiratorio. Cuando las hernias diafragmáticas afectan la respiración, se emplean los criterios para la enfermedad pulmonar restrictiva con el fin de otorgar el valor de la deficiencia. En caso de presentarse más de una hernia, los valores de cada una de ellas se combinarán. El factor principal es el resultado del examen físico.

12

Tabla 4.12. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por hernias.

Tipo de hernia % Deficiencia total Hernia simple Inguinal, umbilical, crural

5%

Hernia diafragmática corregida 5% Hernia diafragmática no corregida a 10% Hernia inguinal bilateral 10% H. inguino-escrotal 15% Hernia recidivante 15% Hernia hiatal 10% Hernias complejas Eventración abdominal 40%

a Contraindicación de la corrección por causas médicas o quirúrgicas. 4.5. BIBLIOGRAFÍA

Percentiles de estatura por edad y peso por edad. (2000). Centro para el control y prevencion de las enfermedades. En: http://www.cdc.gov/growthcharts

1

LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPITULO 5 DEFICIENCIAS DEL SISTEMAS URINARIO Y REPRODUCTOR

5.1. OBJETIVO Proveer los criterios clínicos para la evaluación de la deficiencia ocasionada por la anormalidad o pérdida parcial o total de la estructura, o de la función permanente y definitiva, relacionados con los sistemas urinario y/o reproductor. Se excluyen de manera explícita las patologías neoplásicas y los órganos que se afecten por compromiso del sistema urogenital; estas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes aplicando la fórmula o tabla de valores combinados (Apéndice I de la primera parte de “Generalidades”). 5.2. ALCANCE Este capítulo establece los criterios para el reconocimiento y la evaluación de la deficiencia permanente de las enfermedades de los sistemas urinario, reproductor o ambos, incluyendo al tracto urinario superior (riñones y uréteres), la vejiga y la uretra, así como los órganos reproductivos masculinos (pene, escroto, testículos, epidídimo, cordón espermático, próstata y vesículas seminales) y los femeninos (vulva, vagina, cérvix, útero, trompas de Falopio y ovarios). El sistema reproductor femenino está influido por la edad, especialmente en las mujeres en la edad de procreación; se deben considerar las diferencias fisiológicas entre las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, al evaluar las deficiencias por enfermedades del sistema reproductivo. Como se mencionó antes, se excluyen los cánceres o neoplasias del sistema urinario y reproductor o ambos. 5.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN En este capítulo se tendrán en cuenta los criterios de Carga de Adherencia al Tratamiento de la persona (CAT) con relación a trasplantes, diálisis y uso de esteroides a largo plazo (más de 2 años de dosis diaria), los cuales están asociados con algunos efectos sistémicos adversos, llegando a causar en algunas personas insuficiencia renal; de presentarse, se debe calificar en el capítulo correspondiente y combinar valores. Para valorar la frecuencia de uso, vía de administración de los medicamentos y modificación de la dieta, se deben utilizar las tablas de la CAT del capítulo 8 (Tablas 8.1 a 8.4, “Deficiencias por alteración del sistema endocrino”). Para el monitoreo de creatinina en sangre se tendrá en cuenta el siguiente numeral. 5.3.1. Procedimiento basado en los niveles de creatinina en sangre: Para valorar la vigilancia o monitoreo de los niveles de creatinina en sangre de la persona con patología renal, se utiliza la Tabla 5.1.

2

Tabla 5.1. Puntuación según controles de creatinina en sangre.

Procedimiento Puntos Monitoreo una vez por día 1 Monitoreo dos veces por día 2 Monitoreo tres veces por día 3 Monitoreo cuatro veces por día 4

Se suman los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, para luego asignarle —según la Tabla II-1 (Deficiencia por Carga de Adherencia al Tratamiento) del Apéndice II de la primera parte (“Generalidades”) —, un valor de deficiencia final. Las enfermedades de otros sistemas, por ejemplo los sistemas hematopoyético, endocrino o neurológico, pueden producir deficiencia en el sistema urinario o reproductivo. Estas deficiencias se deben combinar con las deficiencias del sistema urinario o reproductivo. Para asignar la clase de deficiencia, se debe revisar y evaluar el historial clínico, los hallazgos físicos y los resultados de las pruebas clínicas objetivas. Entre las consideraciones para determinar la deficiencia está el grado en que la enfermedad afecta las funciones específica y global del sistema urinario y/o reproductivo, así como el impacto de la medicación y la necesidad periódica de realizar procedimientos. 5.3.2. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades sistemas urinario, reproductor o ambos son: Criterio 1. Historial clínico: representa el factor principal: a) Signos y síntomas de enfermedad: Los síntomas y signos presentados por enfermedad

del tracto urinario superior van desde edema, adinamia, astenia, pérdida de apetito y de peso; además, anemia, uremia, dolor de espalda, de abdomen o dolor a nivel del ángulo costovertebral, hematuria, escalofríos y fiebre; hipertensión y sus complicaciones; cambios en la apariencia de la orina o de sus sedimentos y cambios bioquímicos en la sangre. Los síntomas y signos presentados por enfermedad de la vejiga van desde aumento en la frecuencia urinaria, disuria, nicturia, nocturia, incontinencia y retención urinaria; hematuria, leucocituria, obstrucción por cálculos urinarios y masa suprapúbica. Entre los síntomas y signos por enfermedad de la uretra, se encuentran disuria, disminución del chorro urinario, retención e incontinencia urinaria, fimosis, parafimosis, masas perituretrales y disminución del calibre urinario.

Criterio 2. Hallazgos físicos (alteración anatómica): se consideran como factor modulador: a) Signos de enfermedad. b) Alteración anatómica (pérdida anatómica y anormalidades). Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: se consideran también

como factor modulador:

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a) Pruebas clínicas: creatinina sérica y creatinina en orina son criterios que evalúan la función del tracto urinario superior. El nivel de creatinina en sangre refleja la función renal global. En condiciones normales de hidratación, el nivel de creatinina sérica debe ser inferior a 133 micras/L (1,5 mg/dL).

b) La tasa de filtración glomerular mide la creatinina endógena en orina; aporta una estimación cuantitativa de la población total de nefronas en funcionamiento.

c) El daño del parénquima y la evaluación de anormalidades del conducto pueden requerir procedimientos de diagnóstico como exámenes bioquímicos de laboratorio, cistoscopia, biopsia, arteriografía, radiografía de las vías urinarias, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN).

d) Para vejiga: cistoscopia, cistografía, cistouretrografía miccional, cistometría, uroflometría, análisis de orina y urocultivo. También se tienen estudios para evaluar la función uretral mediante la uretroscopia, uretrografía, cistouretrografía, la endoscopia, y cistometrografía.

5.3.3. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Se utiliza la metodología descrita en el capítulo 2 “Instructivo para calificadores e interconsultores” de la primera parte “Generalidades”. 5.4. PROCEDIMIENTOS PARA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DEL TRACTO

URINARIO 5.4.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto urinario superior: Los criterios para reconocer y evaluar las deficiencias del tracto urinario superior se encuentran en la Tabla 5.2. El historial clínico es el factor principal. La depuración de creatinina es la prueba más precisa para valorar la función renal y se asume como factor modulador importante en cada clase, dado que cuantifica el grado de deficiencia del tracto urinario superior. También muestra la gravedad y la magnitud del daño cuando otras pruebas diagnosticas describen deficiencias intermitentes o persistentes. El trasplante renal exitoso mejora notablemente la función renal, razón por la cual, se evaluará la funcionalidad residual en la tabla pertinente.

4

Tabla 5.2. Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto urinario superior.

CLASE DE DEFICIENCIA

Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (a)

VALOR DE LA DEFICIENCIA

0 1% - 13% 14% - 29% 30% - 59% 60% - 90%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

1 4 7 10 13

(A B C D E) 1418 22 26 29

(A B C D E) 30 38 46 53 59

(A B C D E) 60 68 75 83 90

(A B C D E)

Historial clínico (b)

Síntomas o signos Tiene

antecedentes de enfermedad del tracto urinario superior y presenta recuperación completa

Ocasionales que no requieren tratamiento (por ejemplo, cálculo renal) o

Ocasionales que hacen necesaria la vigilancia continua y tratamiento médico (por ejemplo, la pielonefritis crónica) o

Presenta síntomas o signos frecuentes o

Continuos a pesar del tratamiento médico-quirúrgico permanente o

Diálisis o trasplante

Solamente funciona un riñón y no requiere diálisis

Presenta trasplante renal exitoso

Disfunción que no están completamente controlados por el tratamiento médico-quirúrgico continuo. (por ejemplo, la insuficiencia renal con diálisis intermitente)

Deficiencia de la función renal a largo plazo. Y requiere de diálisis peritoneal o hemodiálisis a largo plazo

Síntomas físicos y pruebas clínicas (c)

Mínimamente anormal o asintomática

Presenta signos intermitentes de enfermedad del tracto urinario superior con alteración leve que no requieren tratamiento continuo o vigilancia permanente

Presenta signos físicos o pruebas del tracto urinario superior con alteración moderada en forma continua que hace necesaria la vigilancia periódica y requiere tratamiento frecuente (por ejemplo, la pielonefritis crónica)

Presenta signos físicos o pruebas del tracto urinario superior con alteración severa

Presenta signos físicos o pruebas del tracto urinario superior con alteración muy severa y continua

Pruebas función renal

Test de función renal

Normal Depuración de creatinina de 75 a 90 L / 24 h (52 a 62,5 ml / min)

Depuración de creatinina de 60 a 74 L / 24 h (40 a 51,5 ml/min)

Depuración de creatinina de 40 a 59 L / 24 h (28 a 39 ml / min)

Depuración de creatinina por debajo de 40 L / 24 h (28 ml / min)

a) Si el factor principal de una persona corresponde a la Clase 4 y el examen físico y/o las pruebas objetivas son también coherentes con esta clase, el médico laboral puede optar por utilizar las más altas calificaciones en la Clase 4, que caracterizan un menoscabo considerable. b) Factor principal. Si está en la Clase 4, elija el valor correspondiente al 60% si la diálisis es peritoneal; elija el valor del 75% si se implementa hemodiálisis 2 veces a la semana; otorgue el valor correspondiente al 90% si se hace hemodiálisis 3 veces a la semana. No anticipamos que las personas de la Clase 4 tengan hallazgos físicos o pruebas de función renales compatibles con otra clase diferente a la 4, de modo que estos factores no principales, no son modificadores de esta Clase 4. c) Incluye síntomas físicos y pruebas clínicas encontradas de laboratorio o procedimientos diagnósticos.

5

5.4.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por derivaciones quirúrgicas del tracto urinario superior: Es corriente realizar derivaciones urinarias quirúrgicas para compensar las pérdidas anatómicas e implementar la cistectomía para permitir el flujo de orina. Estas derivaciones deben ser valoradas en el capítulo correspondiente a estomas quirúrgicos, además de evaluar la porción afectada del tracto urinario; los valores resultantes deben combinarse. Tabla 5.3. Criterios para la evaluación de las deficiencias por derivaciones del tracto urinario

superior (a)

Tipo de derivación Porcentaje de deficiencia (%)

Urétero-intestinal 20% Ureterostomía cutánea 20% Nefrostomía 30% a Si hay más de una de (1) una derivación, o la derivación es bilateral, la calificación de la segunda derivación se debe combinar con la primera.

5.4.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga: Se reconoce que el factor principal corresponde al historial clínico.

Tabla 5.4. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4(a)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 1% - 9% 10% - 19% 20% -29% 30% -60%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

1 5 9 ( A B C )

11 15 19 ( A B C )

21 25 29 ( A B C )

30 45 60 ( A B C )

Historial clínico (b)

Historia de enfermedad de vejiga sin secuelas

Presenta síntomas ocasionales como nicturia o goteo, con la función normal entre cada episodio

Presenta síntomas frecuentes como dolor o pérdida de control de la micción a pesar del tratamiento continuo o función anormal

Presenta poco o ningún control voluntario de la micción o síntomas continuos a pesar del tratamiento

Extirpación de la vejiga o vejiga excluida y requiere procedimiento de derivación urinaria

Resultados de pruebas funcionales para vejiga (urodinamia)

Normales Las pruebas están mínima o levemente anormales

Las pruebas están moderadamente anormales

Las pruebas presentan alteración severa

Las pruebas presentan alteración muy severa

a) Si la persona cumple con el criterio de extirpación de la vejiga, se le asigna el valor máximo de 60%. b) Factor principal: variedad de síntomas como urgencia, frecuencia, nocturia, incontinencia, goteo y dolor.

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5.4.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la uretra: Los hallazgos físicos corresponden al factor principal.

Tabla 5.5. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la uretra.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 1% - 5% 7% - 13% 16% - 22% 24% - 28%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 1 3 5

( A B C ) 7 10 13 ( A B C )

16 19 22 ( A B C )

24 26 28 ( A B C)

Historial clínico Historia de enfermedad sin secuelas

Presenta síntomas que responden al tratamiento no invasivo o los síntomas son controlados con el tratamiento continuo

Presenta síntomas que responden al tratamiento con dilataciones; éstas se llevan a cabo al menos una vez al mes

Presenta síntomas que responden al tratamiento con dilataciones una vez al mes o más o presenta incontinencia urinaria de esfuerzo

Presenta incontinencia urinaria de mínimos esfuerzos o no responde a tratamiento con dilataciones

Signos físicos encontrados (a)

Ninguno o no se encuentran anormalidades

Presenta a la cistoscopia anomalías físicas leves por estenosis de la uretra o a la cistouretrografía la micción es menor del 25% de obstrucción

Presenta obstrucción uretral moderada, está estenosada u obstruida entre 25 y 50% por cistoscopia, uretroscopia o cistouretrografía miccional

Presenta fístula al examen físico o incontinencia severa u obstrucción uretral residual entre 50 y 75% por cistoscopia, uretroscopia o cistouretrografía miccional

Alteración muy severa de la uretra o incontinencia severa u obstrucción uretral residual mayor de 75% a la cistoscopia, uretroscopia o cistouretrografía miccional (b)

a) Factor principal: los hallazgos objetivos incluyen los hallazgos en el examen físico y/o los resultados en pruebas como cistoscopia, uretroscopia o cistouretrografía. b) Usar puntuación más alta si los dos criterios de la clase 4 se cumplen o si la uretra esta en más del 90% obstruida. 5.5. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DE LOS

ÓRGANOS REPRODUCTIVOS MASCULINOS En las tablas de calificación se tienen en cuenta los porcentajes por deficiencia de los órganos masculinos de personas entre 40 y 65 años de edad. Los médicos laborales deben ajustar la calificación, así: hacia arriba-sumar (para los menores de 40 años) o hacia abajo-restar (para quienes están entre 40 y 65 años), el 10% de la deficiencia obtenida, según la edad y el nivel de funcionamiento sexual pre-mórbido. Por ejemplo, la deficiencia del pene en una persona de 30 años que era sexualmente activo pertenece a la Clase 3; al ser valorado se le asigna un total de 16,5% (15% + 1,5%): el 1,5% agregado se obtiene del 10% del 15%. 5.5.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del pene: Para evaluar la deficiencia del pene se deben tener en cuenta las funciones sexuales y urinarias, combinando los valores obtenidos por cada una de las disfunciones. La calificación de la deficiencia de la función sexual masculina está dada por una pérdida anatómica o funcional, esto es, la pérdida de la libido o del orgasmo por falta de interés de la persona se deben examinar en el capítulo correspondiente a las deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental, para luego combinarlos con otras deficiencias.

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Dentro de las pruebas técnicas objetivas para la evaluación de la función del pene, están los estudios de tumescencia peneana, la ecografía o Doppler del flujo sanguíneo del pene, la cavernosonometría dinámica, la cavernosografía y la angiografía. El historial clínico es el factor principal.

Tabla 5.6. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del pene. CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 5% - 10% 11% - 14% 15% -20%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 5 8 10

( A B C ) 11 12 14 ( A B C )

15 17 20 ( A B C )

Historial clínico (a)

Antecedente de enfermedad del pene sin secuelas

La función sexual es posible con diferentes grados de dificultad en la erección o ésta responde al tratamiento médico

La función sexual puede ser posible, con erección insuficiente a pesar del uso de medicamentos. Persona con implantes de pene pertenecen a esta categoría si el implante corrige el problema

No es posible la función sexual

Hallazgos físicos o de tumescencia peneana nocturna

Sin anormalidades

Presenta anomalías leves, físicas o de las pruebas de tumescencia

Presenta anomalías moderadas, físicas o de las pruebas de tumescencia

Las anormalidades físicas o la alteración de las pruebas de tumescencia son severas a muy severas

a) Factor principal: se debe combinar esta deficiencia con las deficiencias obtenidas por enfermedad de la próstata o por incontinencia urinaria (enfermedad de la vejiga), siempre y cuando estén presentes. 5.5.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del escroto: entre los síntomas y signos por deficiencia del escroto, se encuentra dolor, ampliación escrotal, inmovilidad testicular, testículo en lugar inadecuado y masas dentro del escroto. Como pruebas objetivas para evaluar la función del escroto están disponibles, entre otras, la exploración y la ecografía escrotal. La deficiencia por enfermedad del escroto no se ajusta por edad, por lo general. Los hallazgos físicos constituyen el factor principal.

Tabla 5.7. Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones del escroto. CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 (a)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 1% - 3% 5% - 7% 11% -15%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 1 2 3

(A B C) 5 6 7

( A B C ) 11 13 15 ( A B C )

Historial clínico Antecedente de enfermedad del escroto sin secuelas

Con la actividad sexual presenta dolor o molestias ocasionales; no hay evidencia de disfunción testicular

Presenta con la actividad dolor o molestias frecuentes

Presenta síntomas continuos de la enfermedad del escroto que no son controlados con tratamiento

Signos físicos encontrados (b)

No hay signos por enfermedad del escroto

Posible mala posición testicular

Presenta alguna pérdida escrotal con movilidad testicular disminuida

Los testículos están implantados en lugar diferente del escroto para preservar la función testicular o Presenta limitaciones de la movilidad de los testículos al examen

a) Si una persona cumple con los criterios físicos para la Clase 3 y los síntomas son compatibles con ésta, se debe utilizar el valor más alto para esta clase, es decir, el 15%. b) Factor principal.

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5.5.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del testículo, el epidídimo y el cordón espermático: Las enfermedades de los testículos, el epidídimo y el cordón espermático pueden incluir signos y síntomas locales que se manifiestan con dolor, hipersensibilidad y cambios en el tamaño, el contorno, la posición y la textura, y/o alteración en la producción de hormonas testiculares y líquido seminal. Las pruebas objetivas disponibles son: vasografía, ultrasonido, linfangiografía, arteriografía y venografía espermática, biopsia, análisis del semen y cuantificación de hormona folículo estimulante (FSH), cetoesteroides e hidroxiesteroides. Para valorar la deficiencia el factor principal para es el examen físico.

Tabla 5.8. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del testículo, el epidídimo y el cordón espermático.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 (a)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 2% - 5% 6% - 15% 20%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

2 3 5 (A B C)

6 11 15 ( A B C )

Historial clínico

Antecedentes de enfermedad del testículo, epidídimo o del cordón espermático, sin secuelas

Presenta síntomas ocasionales por enfermedad del testículo, el epidídimo o el cordón espermático que responden al tratamiento, como ocurre en la epididimitis y la orquitis

Presentan síntomas frecuentes que sólo son controlados con tratamiento permanente

Presentan síntomas continuos que no responden al tratamiento

Signos físicos encontrados (b)

Ninguno. No presenta anormalidades en la función seminal u hormonal

Signos leves de enfermedad de testículo o epidídimo: Al palpar el cordón espermático presenta dolor, tumefacción. La ecografía orienta a una inflamación del epidídimo o los testículos

Presenta alteración anatómica o persisten signos físicos en los testículos, el epidídimo o el cordón espermático o Presenta alteraciones moderadas detectables en la función seminal u hormonal

Presenta pérdida bilateral anatómica de los órganos sexuales primarios o No se detecta función seminal u hormonal

a) Clase 3 reservada para las personas con pérdida anatómica completa de los órganos sexuales o sin función seminal y sin detección hormonal. b) Factor principal. 5.5.4. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales: estas deficiencias deben combinarse con las obtenidas por alteración de las funciones urinarias. Los síntomas y signos por enfermedad de la próstata y las vesículas seminales generalmente incluyen dolor local o referido, sensibilidad, cambios en el tamaño y la textura de la próstata, oligoespermia y anormalidades del tracto urinario. Las pruebas objetivas incluyen urografía, endoscopia, ultrasonido de próstata, vasografía, biopsias, examen de secreción prostática y análisis de la excreción de hormonas masculinas. Los hallazgos físicos y las pruebas objetivas constituyen el factor principal.

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Tabla 5.9. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de

las vesículas seminales (a)

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 2% - 5% 6% - 15% 20%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

2 3 5 (A B C)

6 11 15 ( A B C )

Historial clínico

No presenta síntomas por enfermedad de la próstata y por disfunción seminal y no requiere tratamiento

Presenta signos y síntomas ocasionales por disfunción de la próstata. No requieren tratamiento

Presenta síntomas y signos continuos por disfunción de la próstata a pesar del tratamiento

Presencia de síntomas frecuentes de disfunción de próstata. Sólo responden parcialmente al tratamiento

Pruebas físicas pertinentes (cistoscopia y/o TAC) (b)

No presenta alteración anatómica

Alteración anatómica moderada Alteración anatómica severa

Presenta ablación de la próstata y de los vasos seminales

a) Combinar con las deficiencias por disfunción sexual y/o incontinencia urinaria cuando están presentes. b) Factor principal. 5.6. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DE LOS

ÓRGANOS REPRODUCTIVOS FEMENINOS 5.6.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina: La vulva tiene funciones cutáneas, sexuales y urinarias. La disfunción urinaria de la vulva se valora en la tabla sobre enfermedades de la uretra y se deben combinar los valores obtenidos. La vagina también tiene función durante el parto como canal del nacimiento. El clítoris es un órgano eréctil importante en la función sexual. Los síntomas y signos por enfermedad de vulva y vagina incluyen pérdida o alteración de la sensibilidad, pérdida de la lubricación, vulvaginitis, vulvitis, vaginitis, cicatrización, ulceración, estenosis, atrofia o hipertrofia, displasia o neoplasia, dificultades en las relaciones sexuales, la función urinaria y el parto vaginal, así como defectos en la estructura del periné. Las calificaciones de la función sexual femenina están determinadas por pérdidas físicas o de la función. La pérdida del interés de la libido o del orgasmo se examina en el capítulo de deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. El factor principal corresponde a los hallazgos físicos encontrados.

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Tabla 5.10. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 2% - 10% 11% - 25% 26% - 40%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 2 610

( A B C ) 11 18 25 ( A B C )

26 33 40 ( A B C )

Historial clínico (a)

No síntomas por enfermedad de la vulva o la vagina ni interferencia con la actividad sexual

Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal o la deformidad no requieren tratamiento continuo, sólo se presentan con las relaciones sexuales

Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal requieren tratamiento continuo y La relación sexual sólo es posible con algún grado de dificultad

Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal no son controlados por tratamiento y las relaciones sexuales no son posibles

Signos físicos encontrados (b)

Si son premenopáusicas. Presentan una vagina adecuada para partos.

Leve alteración en la anatomía vaginal o vulvar, con impacto menor sobre el potencial para el parto vaginal en premenopáusicas

Alteración moderada en la anatomía vaginal o vulvar, con potencial limitado para el parto vaginal en premenopáusicas

Alteración severa o muy severa en la anatomía vaginal o vulvar y vaginal y No es posible el parto vaginal en premenopáusicas

a) Si pertenece a la Clase 2, pero afirma que las relaciones sexuales no son posibles por enfermedad de la vulva o vagina, se le asigna el mayor valor de esta clase, es decir, el 25%. Si la persona es postmenopáusica, en las Clases 2 y 3, la deficiencia baja al grado inferior de la clase correspondiente. Esto al considerar que las deficiencias se determinan en personas con capacidad reproductiva. b) Factor principal. 5.6.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el útero: Los síntomas y signos por deficiencia del cérvix y el útero incluyen anormalidades menstruales, de la fertilidad, el embarazo y el trabajo de parto; excesivo tamaño del canal cervical, estenosis o atresia, incompetencia del cuello uterino durante el embarazo, desarreglos menstruales, desplazamiento del útero, displasia y neoplasia. Entre las pruebas objetivo útiles en la evaluación de la función cervical y del útero se cuentan estudios del moco cervical, frotis vaginal, cervical e intrauterino para estudios citológicos, biopsias, ultrasonido, estudios radiológicos con medios de contraste, estudios hormonales en sangre y orina, registros de temperatura basal, estudios de concentración, movilidad de espermatozoides, dilatación y curetaje uterino, estudios microscópicos de endometrio, ginecografía, laparoscopia, RMN, TAC, histeroscopia, ultrasonido placentario y sonohisterografía con solución salina. Los hallazgos físicos son el factor principal.

11

Tabla 5.11. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el útero.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 2% - 10% 11% - 25% 26% - 35%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

2 6 10 (A B C)

11 18 25 (A B C )

26 31 35 (A B C )

Historial clínico (a)

No presenta síntomas o signos por enfermedad del cuello uterino o el útero o ambos

Presenta síntomas y signos ocasionales por deformidad del cuello o del útero. Requiere tratamiento intermitente o Presenta estenosis cervical, no requiere tratamiento

Presenta síntomas y signos frecuentesopor deformidad del cuello ó del útero. Requiere tratamiento continuo o Presenta estenosis cervical; requiere tratamiento periódico.

Los síntomas y signos continuos del cérvix y del útero no son controlados por el tratamiento

Signos físicos encontrados (b)

No presenta patología cervical o uterina

Presenta una pérdida anatómica o deformidad moderada del cuello de útero o del útero en el período postmenopáusico

Presenta estenosis importante del cuello o una pérdida anatómica o deformidad severa y significativa del cuello del útero o del útero en el período premenopáusico

Presenta estenosis cervical completa o la pérdida funcional completa del cuello uterino y del útero en el período premenopáusico

a) Si pertenece a la Clase 2 y presenta síntomas no controlados se le otorga un 25% de deficiencia. b) Factor principal: Determina la clase de deficiencia por patología anatómica y funcional en estado reproductivo. El valor máximo en posmenopáusicas es del 10%. 5.6.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario: las trompas de Falopio transportan los óvulos y espermatozoides. Los ovarios desarrollan y liberan los óvulos y secretan hormonas reproductivas.Entre los síntomas y signos por enfermedad de las trompas de Falopio y los ovarios se incluyen dolor pélvico, sangrado, flujo vaginal; estenosis de las trompas de Falopio ú obstrucción; características morfológicas anormales; masas pélvicas; neoplasias; ausencia de ovulación, ovulaciones poco frecuentes o anormales; secreciones hormonales anormales; y disfunciones menstruales. La pruebas objetivas para evaluar la función de las trompas de Falopio ó de los ovarios incluyen: frotis cervical y vaginal para estudios citológicos, radiografías de pelvis, histerosalpingografia, ginecografía, biopsia de ovario, análisis de hormonas en sangre y orina, ultrasonidos, RNM, TAC, laparoscopia, y estudios de temperatura basal y corporal. Los desordenes hormonales se estudiaran en el capítulo respectivo y las deficiencias se combinarán con las generadas por alteraciones de las trompas de Falopio y los ovarios. Las pruebas objetivas son el factor principal.

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Tabla 5.12. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 (a)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 2% - 10% 11% - 20% 21%-30%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

2 6 10 (A B C)

11 16 20 (AB C)

21 26 30 (AB C)

Historial clínico Sin síntomas o signos por enfermedad

Síntomas o signos ocasionales por enfermedad que no requieren tratamiento continuo

Síntomas o signos frecuentes por enfermedad que requieren tratamiento

Síntomas o signos continuos por enfermedad que no responden al tratamiento

Resultado de pruebas objetivas (b)

No anormalidades por daño anatómico o funcional de la trompa de Falopio o el ovario

Funcionamiento normal de una sola trompa de Falopio o de un sólo ovario en el período premenopáusico

Enfermedad significativa de la trompa de Falopio o del ovario, pero persiste la permeabilidad tubárica y la ovulación es posible

Pérdida anatómica o de la función de las trompas de Falopio o la pérdida de ambos ovarios en el período premenopáusico

a) Si la persona está en Clase 2, pero no responde al tratamiento (Clase 3 por historial clínico), la deficiencia es del 20%. Estos valores de deficiencia se combinan con las deficiencias obtenidas por el sistema endocrino para la pérdida de la función hormonal. b) El factor principal que induce la deficiencia corresponde a la patología anatómica y/o al estado reproductivo. No se otorga deficiencia si la pérdida se produce en el período posmenopáusico. BIBLIOGRAFÍA ¿?

1

LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPÍTULO 6

DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DE LA PIEL Y ANEXOS Y DAÑO ESTÉTICO

6.1. OBJETIVO Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional por alteraciones permanentes de la piel y sus anexos en relación con la función que desempeñan. Se considera alteración permanente de la piel, cualquier anormalidad dermatológica o pérdida de tejidos que persista después del tratamiento médico y la rehabilitación, sin probabilidad de mejoría con o sin tratamiento médico en el próximo año, y que afecta la salud física y mental del individuo. En este capítulo también se considera la valoración del daño estético. 6.2. ALCANCE La piel no es sólo una capa protectora. Es un sistema que regula la temperatura corporal, percibe los estímulos de dolor y placer, no permite que determinadas sustancias entren en el organismo y representa una barrera protectora frente a los efectos perjudiciales del sol.

Tabla 6.1. Estructura, funciones y alteraciones de la piel.

Estructura Función Alteración Epidermis

Estrato córneo Barrera contra microorganismos, químicos y pérdida de líquidos Infecciones, dermatitis de contacto, xerosis

Células escamosas y basales Regeneración del estrato córneo y de heridas Carcinoma de células basales o escamosas, ulceras

Melanocitos Protección contra la radiación ultravioleta Vitíligo, quemaduras solares, hiperpigmentación, melanoma

Células de Langerhans Inmunológica (vigilancia, respuesta) Dermatitis alérgica de contacto Dermis Vasos sanguíneos y mastocitos Nutrición, termorregulación, hidratación Úlceras, golpe de calor, urticaria (contacto, sistémica),

síndrome de vibración mano brazo Vasos linfáticos Inmunitaria, drenaje linfático Linfedema Tejido nervioso Sensibilidad Neuropatías, dolor, prurito, cambios en la sensibilidad Tejido conectivo Protección de trauma, reparación de heridas Cicatrices hipertróficas y atróficas, esclerodermia Glándulas sudoríparas Termorregulación Intolerancia al calor Glándulas sebáceas Síntesis de grasas superficiales de la piel Acné, cloaracné, xerosis Pelo Aislamiento, apariencia externa Foliculitis, alopecia Uñas Manipulación de objetos pequeños Paroniquia, distrofia, onicolisis, dificultad para el agarre En este capítulo también se proveen los criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración, cicatrices y dermatitis de contacto.

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6.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 6.3.1. Consideraciones preliminares: El calificador debe documentar el curso clínico y la presencia de la enfermedad asociada a posibles exposiciones intermitentes. La evaluación requiere una historia clínica detallada, un examen físico y el uso de pruebas diagnósticas. Las enfermedades de la piel se objetivan mediante: Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares) Examen físico Evolución de la enfermedad en el tiempo Historia laboral Estudios diagnósticos según cada caso particular, tales como:

o Estudios de laboratorio para valoración general y local específica (infectológica, microbiana, micótica o cutánea).

o Estudios de valoración inmunológica: directa o indirecta, congénita o adquirida. o Test cutáneos: en alergias generales o circunscritas a los signos locales; se

efectuarán en el estado de mejoría clínica transitoria de la persona. o Biopsia de piel y estudio anatomo-patológico con tinción específica según los

diagnósticos presuntivos del médico tratante o dermatólogo (cutáneos o sistémicos de última generación).

Los estudios mencionados constituyen una guía, quedando a juicio del especialista tratante solicitar otros estudios no mencionados que contribuyan a una mejor y más completa valoración.

6.3.2. Interpretación de síntomas y signos: La información del historial clínico relativa a los síntomas puede ser subjetiva y, en algunos casos, mal interpretada, por lo que no sirve como criterio único para decidir la clase de deficiencia. Así, se deben obtener datos objetivos sobre la severidad de las lesiones e integrar los hallazgos con los datos subjetivos para estimar la deficiencia. Prurito: Es uno de los síntomas más frecuentes en dermatología y consiste en una sensación cutánea que, cuando es moderada o intensa, desencadena una respuesta motora, más o menos enérgica, que es el rascado. Los episodios leves y de corta duración, aún cuando puedan recidivar durante cierto tiempo, apenas causan trastornos. Por el contrario, cuando el prurito es intenso, prolongado y/o recurrente, origina importantes lesiones cutáneas secundarias e incluso es capaz de afectar la personalidad.1

En la evaluación del prurito asociado a alteraciones de la piel se deberá tener en cuenta en qué medida el síntoma de prurito se documenta con hallazgos objetivos del rascado tales como liquenificación, escoriaciones o hiperpigmentación. En caso de discordancia de los signos con los síntomas referidos de prurito, deberá solicitarse interconsulta especializada. Prueba de parche –realización, interpretación, relevancia–: Es una técnica estandarizada y reproducible que se considera la prueba de referencia para el diagnóstico de la dermatitis de contacto alérgica. 1 http://www.iqb.es/monografia/diseases/e010_01.htm

3

Las pruebas de parche pueden dar resultados falsos negativos y falsos positivos. La interpretación de las pruebas de parche debe ser realizada por profesionales entrenados y con experiencia y debe diferenciarse si la respuesta es irritativa o alérgica. Realizada la lectura, y catalogada como respuesta alérgica, se debe determinar la relevancia de esta respuesta. La relevancia determina si la respuesta alérgica descubierta con el examen es la causante de los síntomas eccematosos vistos en el examinado. La relevancia se clasifica como ‘presente’, cuando tiene relación directa con el cuadro actual del examinado, y como ‘pasada’, cuando fue causa de una dermatitis antigua. Cuando hay un resultado positivo el médico calificador debe determinar si la relevancia es definitiva, probable, posible o desconocida, de acuerdo con los siguientes criterios: a) Cuando hay una exposición comprobada al alérgeno y se evidencia correlación de las

áreas de exposición con las áreas afectadas por dermatitis, la relevancia se clasifica como definitiva.

b) Si con base en el conocimiento de la exposición, se establece que la persona muy probablemente está expuesta al alérgeno en las áreas afectadas por la dermatitis, la relevancia se clasifica como probable.

c) Si existe una exposición posible al alérgeno, pero ésta no puede ser confirmada, la relevancia se clasifica como posible.

d) Si no se puede identificar exposición al alérgeno, la relevancia se clasifica como desconocida porque no se puede descartar la posibilidad de exposición.

Por ejemplo, una persona con dermatitis de manos le realizan un test de parche y encuentran

que es alérgico al acelerador de la goma: • Si el fabricante confirma que los guantes de la persona contienen el agente acelerador y la

persona tiene una prueba de parche positiva con una muestra del guante, la relevancia es definitiva.

• Si el fabricante confirma que los guantes de la persona contienen el agente acelerador pero la muestra del guante no está disponible para realizar el test de parche, la relevancia es probable.

• Si no se puede determinar si los guantes contienen o no el agente acelerador, la relevancia se clasifica como posible.

• Si el fabricante establece que el guante no contiene el agente acelerador, la relevancia debe clasificarse como desconocida toda vez que es posible que existan otras exposiciones a un acelerador desconocido por la persona y el médico o es posible que el fabricante haya dado una información incorrecta.

6.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR

ALTERACIONES DE LA PIEL y ANEXOS Antes de ser calificadas, todas las personas deben contar con las evaluaciones especializadas según los criterios establecidos en el resumen de evaluación de la Tabla 6.4. Los hallazgos objetivos del examen deben estar documentados por el médico, por lo menos en una ocasión, para proceder a realizar la calificación.

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Para determinar la clase de deficiencia (Tabla 6.2) se utiliza el historial clínico como factor principal para lo cual, primero se identifica la severidad de la condición de la piel, de acuerdo con la frecuencia, la intensidad de los síntomas, la complejidad de la condición médica y el régimen de tratamiento. La Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) puede ser significativa en las enfermedades dermatológicas, sobre todo en personas que deben recubrir diariamente la zona de piel afectada, aplicar medicamentos tópicos en grandes extensiones del cuerpo, protegerse del sol, o asistir a consultas de dermatología varias veces a la semana para fototerapia; es por esto que la CAT se considera en la determinación inicial de la clase de la deficiencia.

Después de definir la clase de deficiencia usando el factor principal deben considerarse los factores moduladores (hallazgos del examen físico y de las pruebas diagnósticas) para determinar el grado exacto que mejor representa la deficiencia de la persona evaluada. Para ello se utiliza la metodología descrita en el capítulo 2 (“Instructivo para calificadores e interconsultores”) de la primera parte de “Generalidades”.

Los rangos de deficiencia están dados en términos de la persona de manera integral. La máxima deficiencia por enfermedades de la piel es 60%, pero deberá tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:

a) Cuando la enfermedad de la piel produzca manifestaciones en otros órganos y sistemas, estas alteraciones se calificarán de acuerdo con lo definido en el capítulo correspondiente y la deficiencia global del órgano o sistema se combinará con la deficiencia global por alteraciones de la piel. Por ejemplo, en las alteraciones músculoesqueléticas debidas a pérdida de la movilidad articular en la esclerodermia, la epidermólisis bullosa o la artritis asociada con psoriasis; así mismo, la dificultad severa para comer debido al compromiso de boca y esófago por pénfigo vulgaris.

b) Para la Clase 4 de deficiencia, si los resultados del examen físico son severos, puede desplazarse al grado más alto de la clase inicial.

c) En los casos de manifestaciones cutáneas permanentes de enfermedades sistémicas, las deficiencias por alteraciones de la piel se combinaran con las deficiencias de los órganos y sistemas afectados por la condición sistémica. Por ejemplo, restricción de la movilidad o anquilosis de las articulaciones, alteraciones de los aparatos endocrino, cardiovascular, respiratorio o gastrointestinal. Para la combinación se utilizará la tabla de valores combinados del Apéndice I de la primera parte “Generalidades”.

d) Teniendo en cuenta que las cicatrices están presentes en forma permanente, el elemento tiempo no se usa para la clasificación del grado de deficiencia.

e) La desfiguración facial se califica con los criterios de la Tabla 6.3. Cualquier cicatriz facial debe ser valorada de acuerdo con los criterios establecidos en esta tabla y, después debe ser combinada con otras deficiencias de este capítulo, cuando sea pertinente.

f) Los hallazgos de las pruebas diagnósticas no se aplican a las cicatrices. Si las pruebas diagnósticas no son necesarias o no se espera que sean positivas, se debe utilizar como factor modulador sólo a los hallazgos del examen físico.

g) Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada se consideran como reacciones positivas a las pruebas de parche.

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Tabla 6.2. Criterios para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la piel y anexos. CLASE Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 DEFICIENCIA GLOBAL (%) 0% 1% - 9% 10% - 29% 30% - 44% 45% - 60%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 1 3 5 7 9

(A B C D E) 10 15 19 25 29 ( A B C D E )

30 33 37 40 44 ( A B C D E )

45 49 51 55 60 ( A B C D E )

Historial clínico (a, c)

Signos y síntomas de alteraciones de piel en el pasado y actualmente los presenta menos del 1% del tiempo (b)

Los signos y síntomas por alteraciones de la piel, según la Tabla 6.4, están presentes del 1% al 30% del tiempo (b)

Los signos y síntomas por alteraciones de la piel, según la Tabla 6.4, están presentes del 30% al 60% del tiempo (b)

Los signos y síntomas por alteraciones de la piel, según la Tabla 6.4, están presentes del 60% al 90% del tiempo (b)

Los signos y síntomas por alteraciones de la piel, acordes con la tabla 6.4, están presentes más del 90% del tiempo (b)

y y y y y

No se necesita medicación

Podría requerir tratamiento intermitente con medicamentos tópicos

Requiere a menudo tratamiento con medicación tópica o sistémica

Requiere tratamiento con medicación tópica o sistémica de forma intermitente o constante

Requiere tratamiento con medicación tópica o sistémica de forma regular

Hallazgos al examen físico (c)

Los hallazgos del examen físico, según la Tabla 6.3, están presentes: 1. Los hallazgos abarcan menos del 10% del cuerpo. y 2. Excluyen la cara y/o 3. Son usualmente transitorios o pueden ocultarse.

Los hallazgos del examen físico, según la Tabla 6.3, están presentes: 1. Abarcan de 10% a 20% del cuerpo, pero usualmente pueden ocultarse y/o 2. Involucran significativamente la cara o la parte anterior de cuello y /o manos.

Los hallazgos del examen físico, según la Tabla 6.3, están presentes: 1. Abarcan de 20% a 40% del cuerpo y pueden ocultarse, por lo menos parcialmente, en la mayoría de situaciones sociales y/o 2. Involucran todo la región palmar de la mano.

Los hallazgos al examen físico, según la Tabla 6.3, están presentes casi todo el tiempo. 1. Los hallazgos abarcan más del 40% del cuerpo y no se pueden ocultar en la mayoría de las situaciones sociales.

Hallazgos en las pruebas diagnósticas (d)

Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son negativos o no se realizaron. Por ejemplo, podría definirse dermatitis alérgica de contacto Clase 0 cuando no hay una prueba de parche positiva relevante (PPPR) (e)

Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son equívocos. Por ejemplo, cuando la prueba de parche es equivoca pero podría ser considerada relevante cuando es positiva (e)

Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son positivos y en el rango de los resultados esperados en los casos típicos del diagnóstico estudiado. Por ejemplo, para dermatitis de contacto, cuando hubo al menos una reacción positiva relevante a las pruebas de parche (PPPRs) (e)

Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son positivos y un poco más allá del rango de los resultados esperados para un caso típico del diagnóstico estudiado. Por ejemplo, para una dermatitis alérgica por contacto, múltiples reacciones relevantes positivas a las pruebas de parche (PPPRs) (e)

Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son positivos y van mucho más allá del rango de los resultados esperados para un caso típico del diagnóstico estudiado. Por ejemplo, para una dermatitis alérgica por contacto, están presentes múltiples reacciones relevantes positivas a las pruebas de parche (PPPRs) (e) lo que indica que la persona debe evitar muchas sustancias en general o sustancias principales en su empleo.

a) Factor principal es el historial clínico. Para la Clase 4, si los resultados del examen físico son severos, puede desplazarse al número más alto de la clase inicial. b) Teniendo en cuenta que las cicatrices están presentes en forma permanente, el elemento tiempo no se usa para la clasificación del grado de la deficiencia. c) Cualquier cicatriz facial podría ser valorada de acuerdo con la Tabla 6.3 y ser combinada con otras deficiencias de este capítulo, cuando aplique.

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CLASE Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 DEFICIENCIA GLOBAL (%) 0% 1% - 9% 10% - 29% 30% - 44% 45% - 60%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 1 3 5 7 9

(A B C D E) 10 15 19 25 29 ( A B C D E )

30 33 37 40 44 ( A B C D E )

45 49 51 55 60 ( A B C D E )

d) Los hallazgos de las pruebas diagnósticas no se aplica a las cicatrices. Si las pruebas diagnósticas no son necesarias o no se espera que sean positivas, se deben utilizar como factor modulador sólo los hallazgos del examen físico. e) Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada se consideran como reacciones positivas.

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6.5. PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR DAÑO

ESTÉTICO (DESFIGURACIÓN y CICATRICES) Se considera ‘daño estético’ a toda irregularidad física o alteración corporal externa (aspecto físico); hace referencia a las alteraciones del color, la estructura y la configuración normal de la piel o una combinación de estas condiciones. La desfiguración puede derivarse de patología activa (lesión, enfermedad) o ser residual. La desfiguración usualmente no afecta las funciones corporales y puede tener un efecto menor o mayor sobre la salud de la persona; su importancia se cifra en el rechazo social, la disminución de la autoconfianza y otros trastornos psicológicos que originan cambios en el comportamiento, las relaciones sociales o la vida habitual de la persona. Si existe deterioro por desfiguración pueden manifestarse cambios del comportamiento, como el aislamiento social. Cuando el calificador considere que los cambios de comportamiento están claramente relacionados con la desfiguración severa, el daño estético deberá calificarse con los criterios de la Tabla 6.2. La deficiencia por desfiguración o alteraciones de la pigmentación se valoran también con los criterios establecidos en la Tabla 6.3. 6.5.1. Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial: Para calificar la deficiencia por desfiguración facial se consideran los cambios en la anatomía y la función. Principalmente se refiere a la pérdida de la integridad estructural de la cara. Para la calificación de otros aspectos involucrados en la función de la cara, se deberán tener en cuenta los criterios establecidos para los órganos y sistemas correspondientes: la deficiencia global por la función específica deberá combinarse con la deficiencia global por la pérdida de la integridad estructural de la cara. La pérdida de la integridad estructural de la cara puede presentarse por desfiguración cutánea debida a pigmentación anormal o cicatrices, o por pérdida de estructuras de soporte como tejidos blandos, huesos o cartílagos del esqueleto facial o por alteraciones de la función nerviosa. La desfiguración total de la cara después de tratamiento, produce una deficiencia global de 25% a 50%, dependiendo del grado de la pérdida funcional. Se considerará desfiguración total de la cara cuando exista deformidad grave de la cara y de sus características. La desfiguración grave por encima de la frente produce una deficiencia global máxima de 1%. Si la desfiguración se localiza debajo del labio superior puede considerarse una deficiencia global de 8%. Los criterios para la calificación de la deficiencia por desfiguración facial se describen en la Tabla 6.3. El historial clínico debe ser usado como factor principal para la definición de la clase de deficiencia; y como factores moduladores del grado dentro de la clase, utilizar los hallazgos del examen físico y los hallazgos objetivos, utilizando la metodología descrita en el capítulo 2 de la primera parte “Generalidades”.

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Tabla 6.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial.

CLASE Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 DEFICIENCIA GLOBAL (%) 0 1 - 5% 6 - 10% 11 - 24% 25 - 50%

GRADO SEVERIDAD 1 3 5 6 7 8 9 10 11 14 17 20 24 25 30 35 40 50

Historial clínico (b) Cicatriz cutánea limitada sin efectos fisiológicos directos

Anormalidad facial que involucra sólo estructuras cutáneas con cicatriz grande visible y/o pigmentación anormal. Las funciones, incluso la respiración y el comer, no están afectadas (a)

Anormalidades faciales con algunas pérdidas en las estructuras de soporte. Puede tener obstrucción nasal leve pero no tiene dificultad respiratoria ni otros deterioros distintos a la interacción social

Las anormalidades faciales involucran la ausencia de partes anatómicas o áreas de la cara, como la pérdida de un ojo o pérdida de parte de la nariz con deformidad cosmética. La persona puede tener alguna preocupación con respecto a su apariencia que afecta sus actividades sociales

Distorsión total de la anatomía normal de la cara con desfiguración severa. Interrupción significativa de las actividades sociales debido a la falta de aceptación social

Hallazgos del examen físico

La cicatriz es pequeña o un poco más grande con un ancho mínimo, evidente y no hay defectos fisiológicos

Cicatriz o pigmentación anormal claramente visible o Parálisis facial unilateral leve o Distorsión nasal que afecta la apariencia física

Pérdida de estructuras de soporte o parte de la cara, con o sin alteraciones de la piel, como depresión de la mejilla o de los huesos de la nariz o de la frente.

Parálisis facial total severa unilateral o parálisis facial total leve bilateral o Pérdida de tejidos de soporte que afecta múltiples regiones de la cara

Parálisis facial total severa bilateral con pérdida de la mayor parte de la nariz. Incrementar el grado de deficiencia dependiendo de la severidad de la apariencia facial

Hallazgos objetivos Ausentes Sin evidencia de compromiso de estructura ósea o cartílago.

Pruebas radiológicas concordantes con los cambios señalados en la historia clínica

Concordantes con los hallazgos anteriores

Hallazgos concordantes con el déficit observado

a) Cualquier pérdida de la visón u otra pérdida de función deberá calificarse de acuerdo con los criterios de las capítulos correspondientes, lo mismo que los trastornos de la respiración y de la alimentación y las deficiencias resultantes deberán ser combinadas con las deficiencias por desfiguración. El calificador debe tener cuidado en la evaluación para no valorar las actividades de la vida diaria en más de un capítulo. b) Factor principal.

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6.5.2. Criterios para la calificación de las deficiencias por cicatrices: Para la calificación se debe contar con la descripción detallada de la cicatriz en cuanto sus dimensiones en centímetros, la forma, el color, la localización anatómica, cualquier evidencia de ulceración, depresión o elevación, si es atrófica o hipertrófica, si es blanda y flexible o endurecida, delgada o gruesa, si está adherida a los tejidos subyacentes (huesos, músculos, otros). Si la cicatriz afecta la función de las glándulas sudoríparas, el crecimiento del pelo, de las uñas o la pigmentación se deberá evaluar el impacto sobre el funcionamiento de la persona. Se debe describir si la cicatriz desfigura, si puede cambiarse, ocultarse o disimularse; si la función puede restablecerse sin mejoría de la apariencia y la apariencia puede ser mejorada sin alteración de la función. Las cicatrices y quemaduras se evalúan con los criterios definidos en este capítulo, dando especial importancia al impacto de éstas en el funcionamiento de la persona. Cuando la quemadura o cicatriz genera una alteración de la función del nervio periférico o pérdida de los rangos de movimiento de las articulaciones, se califican por separado las deficiencias por alteraciones de la piel, las deficiencias del sistema nervioso periférico y de las extremidades, valores que se deberán combinar. Si la excursión de la pared torácica está afectada, se evalúa de acuerdo con lo definido en el capítulo del sistema respiratorio y se combina con la deficiencia por alteraciones de la piel. 6.6. PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR

DERMATITIS DE CONTACTO La dermatitis de contacto alérgica2 corresponde a un grupo de procesos inflamatorios cutáneos, agudos o crónicos, de causa exógena, como las sustancias capaces de producir sensibilización cutánea mediante procesos de hipersensibilidad celular cuando entran en contacto con la piel. Es el prototipo cutáneo de reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células específicas para el antígeno (tipo IV). Por su parte, la dermatitis de contacto irritativa3

se define como un grupo de procesos inflamatorios cutáneos no inmunoespecíficos, agudos o crónicos, de causa exógena, desencadenados por la exposición única o repetida de la piel a un irritante, físico o químico, tóxico para los queratinocitos.

Las dermatitis de contacto alérgica e irritante pueden coexistir en la misma persona y son difíciles de diferenciar en el examen físico y la histopatología. Para la calificación de las deficiencias por dermatitis de contacto es preciso atender a dos situaciones específicas:

• Personas con ocupaciones especializadas que desarrollan dermatitis de contacto severa, debidamente diagnosticada y documentada, que no pueden continuar ejerciendo su ocupación y tras el retiro de la exposición no vuelven a presentar dermatitis activa, pero claramente experimentan un cambio inmunológico que los afecta. En estos casos, cuando no se cumplen los criterios para calificación de la deficiencia de acuerdo con la Tabla 6.2, se otorgará 3% de deficiencia por cambios permanentes en la inmunidad y fisiología de la piel.

• Personas con dermatitis de contacto ocupacional que continúan con dermatitis porque están trabajando, pero que se supone que si se retiran de la exposición experimentarían

2 Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA). Ministerio de la Protección Social , p 34, Bogotá 2007. 3 Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA). Ministerio de la Protección Social , p 34, Bogotá 2007.

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una recuperación total. En estos casos, si una vez que se realiza una ubicación ocupacional adecuada, la dermatitis persiste a pesar del tratamiento, la persona debe ser calificada en la condición en la que se encuentre, asumiendo que alcanzó su Mejoría Médica Máxima (MMM). Esta información deberá corroborarse en la valoración del Dominio Trabajo y Empleo del capítulo Restricciones en la Participación (Libro 2).

6.7. CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR CÁNCER DE

PIEL

Todos los cánceres de piel que no estén en remisión, distintos al carcinoma basocelular, reciben automáticamente el 60%, que debe combinarse con las demás deficiencias sistémicas o musculo esqueléticas; se asignará 80% cuando es terminal.

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6.8. RESUMEN PARA LA EVALUACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE LA PIEL

Tabla 6.4. Resumen para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la piel. Enfermedad Historia, incluye síntomas

relevantes Registro de los exámenes Evaluación de la función de la piel

Órgano blanco o daño sistémico Diagnóstico Grado de

deficiencia

General

Duración, localización; prurito, enrojecimiento, hematomas, eccema, ampollas, granos; cambios de las uñas o su pigmentación; pérdida de pelo; úlceras, cicatrices, tumores, injertos. Progresión, remisión exacerbación, porcentaje del tiempo que está presente. Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento Historia laboral, hobbies, etc. Condiciones asociadas: atopia, eccema, asma, rinitis. Impacto sobre las funciones

Examen de piel detallado: localización, simetría, demarcación.

Extensión, patrón de la alteración; porcentaje de superficie corporal involucrada.

Área involucrada expuesta al sol o cubierta; infección, celulitis; dermatitis aguda/crónica; hematomas; cambios en las uñas, el pelo o la pigmentación; cicatrices, masas, injertos.

Examen físico completo según cada caso

Biopsia Cultivos; escarificaciones

microscópicas (KOH, etc.). Pruebas de alergia (prueba

de parche, test cutáneo, prueba de radioalergoabsorbancia (RAST), etc. Consulta especializada

cuando sea necesario.

Incluye evaluación de otros órganos: senos paranasales, componente respiratorio y sistémico de enfermedades de la piel.

Incluye evaluación de

daño en la piel o secuelas (susceptibilidad al contacto de irritantes, alergenos, cicatrices, pigmentación, alopecia, etc.).

Registrar todos los diagnósticos pertinentes; estado médico, además de los planes de tratamiento.

Pronóstico. Impacto sobre las

funciones. Fecha de la mejoría

médica máxima (MMM); alojamiento.

Criterios definidos en el capítulo.

Descripción de

hallazgos clínicos y cómo se relacionan con los criterios del manual.

Explicación de

cada deficiencia estimada.

Lista de todos los

porcentajes de deficiencia; estimar el porcentaje de deficiencia global de la persona (ver Tablas 6.2 y 6.3).

Urticaria

Aguda; crónica. Duración; frecuencia;

locación; progresión; porcentaje de días presente. ¿Causa identificable?

(comida, infección, alergia, medicación, alteración sistémica, agente físico, familiar, etc.) Respuesta a

antihistamínicos, sedación por antihistamínicos que afecta las AVD (específicamente manejo de automóviles o

Extensión; duración (¿˃ 48 – 72 horas?) Localización; distribución

Estudios de laboratorio si es necesario condicionados por la historia y los hallazgos físicos (pueden no ser necesarios) Biopsia si la urticaria está

presente más de 24 horas. Perfil complementario en

angioedema o vasculitis; evaluación reumatológica si hay vasculitis por biopsia Pruebas de alergia (RAST,

pruebas cutáneas abiertas, etc.).

Angioedema de mucosa; rinitis; asma; anafilaxia.

Urticaria aguda o crónica; urticaria recurrente; angioedema

Ver Tabla 6.2

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Enfermedad Historia, incluye síntomas relevantes Registro de los exámenes Evaluación de la función de

la piel Órgano blanco o daño

sistémico Diagnóstico Grado de deficiencia

máquinas). Revisión completa por

sistemas, con foco en posibles infecciones locales.

Generalmente son negativos en la urticaria crónica

Dermatitis

Duración, localización, prurito, enrojecimiento, cambios en las uñas o la pigmentación

Episodios de sobreinfección Factores de progresión y

remisión, respuesta al tratamiento, efectos secundarios del tratamiento

Atopia; eccema infantil Efectos sobre el trabajo, los

hobbies, etc.

Pápulas; papulovesículas; eritema; secreción serosa; formación de costras; edema; escamas; liquenificación; o placas engrosadas

Presentación clínica e historia

Biopsia (puede no ser necesaria), cultivos (pueden no ser necesarios); pruebas de parche (positivas sólo en dermatitis alérgica de contacto)

Eritrodermia exfoliativa; atopia; rinitis; asma

Atopia Alergia de contacto;

irritante de contacto Aguda, subaguda,

crónica Urticaria,

fotosensibilidad, seborreica, exfoliativa, estasis, manos y pies, numular

Ver Tabla 6.2.

Cambios en la pigmentación

Pigmentación incrementada o disminuida Congénita; adquirida;

dermatomales Duración; localización;

progresión Antecedente de dermatosis Causas: vitíligo,

inflamación, contacto químico, ocupación infección, física, metabólica, endocrina, drogas, tumores, etc. Efectos sobre el

funcionamiento.

Locales; diseminados; patrón de extensión; examen con lámpara de Wood Ver enfermedades

generales de la piel (Tabla 6.2)

Laboratorios si es necesario (pueden no ser necesarios) Biopsia (puede no ser

necesaria) Raspado para KOH (puede

no ser necesario) Ver enfermedades

generales de la piel (Tabla 6.2)

Cambios sistémicos; sordera; agudeza visual; enfermedades neurológicas; enfermedad maligna de la piel por susceptibilidad a quemaduras solares

Vitíligo, híper o hipo pigmentación post inflamatoria, química; cicatrices

Ver Tablas 6.2. y 6.3

Cicatrices

Causas: quemaduras; trauma; cirugía; historia familiar (Ehlers – Dahlos, queloides); otras causas

Tumores; úlceras; dermatitis

Detallar las dimensiones de la cicatriz, forma, localización, naturaleza; cualquier ulceración, depresión o elevación

Si hay injerto de piel o cicatriz extensa, observar la presencia de sudor, sensibilidad y crecimiento de pelo

Usualmente no es necesario

Biopsia si se sospecha neoplasia

Cicatriz; cicatriz hipertrófica; injerto queloide

Ver Tabla 6.2

Psoriasis Historia Familiar; edad de inicio; presencia de artritis,

Extensión y localización del compromiso; tipo de

Usualmente no es necesario

Considerar consulta por reumatología si hay

Psoriasis vulgar, pustular, exfoliativa

Ver examen general de la piel

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Enfermedad Historia, incluye síntomas relevantes Registro de los exámenes Evaluación de la función de

la piel Órgano blanco o daño

sistémico Diagnóstico Grado de deficiencia

articulaciones involucradas Tipo: de placas, guttata,

eritrodérmica, pustular, palmoplantar

Frecuencia de las erupciones

Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento

Efectos indirectos del tratamiento (Daño hepático, renal, cáncer de piel)

lesión (placa, pústula, etc.) Extensión del compromiso

(porcentaje del área de superficie corporal -ASC- comprometida)

presencia de artritis. Considerar efectos

sicológicos, períodos de remisión

Considerar rayos X si hay presencia de artritis

Considerar niveles de calcio y CBC si la psoriasis es de tipo pustular

y Tabla 6.2.

Enfermedades con ampollas (bullosas)

Congénitas, adquiridas Historia del tratamiento,

respuesta al tratamiento Efectos indirectos del

tratamiento (osteoporosis/fracturas, diabetes, infección, obesidad)

Duración; extensión; localización; mucosa

Historia familiar Prurito; cambios en las

manos, cáncer

Localizada, generalizada (% de área de superficie corporal involucrada)

Vesículas, ampollas, erosiones , compromiso de mucosa oral, cambios en manos, neoplasmas

Biopsia (de rutina, inmunofluorescencia); estudios serológicos (anticuerpos inmunofluorescentes), cultivo; evaluación nutricional

Neoplasma, esófago, sistema nervioso, mental y comportamiento, oftalmológico (conjuntiva, sinblefaron)

Impétigo; dermatitis de contacto; picadura de insectos; penfigoide; pénfigo; dermatitis herpetiforme; epidermólisis bullosa (congénita, adquirida); enfermedad IgA lineal.

Ver examen general de la piel y Tabla 6.2.

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6.9. BIBLIOGRAFÍA

1. Alam M., Ratner D. 2001. Cutaneous squamous cell carcinoma. N Engl J Med 344: 975-983.

2. American Medical Asociation. 2009. The skin. Sixth edition, sec. pr. 77:99. 3. Gallagher R.P. 2005. Sunscreens in melanoma and skin cancer prevention. CMAJ

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Ocupacional (GATISO- DERMA). 2007. Ministerio de la Protección Social, Bogotá DC, p. 34.

5. Homsi J-, Kashani-Sabet M., Messing J.L., Daud A. 2005. Cutaneous melanoma: prognostic factors. Cancer Control 12(4): 223-229.

6. Instituto Nacional de Cancerología. Anuario Estadístico 2004. Medilegis, Bogotá. 2005. pp. 27-28.

7. Ramos J., Villa J., Ruiz A., Armstrong R., Matta J. 2004. UV dose determines key characteristics of nonmelanoma skin cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 13(12 ): 2006-2001.

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LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPITULO 7 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYETICO

7.1. OBJETIVO Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias relacionadas con el sistema hematopoyético, determinadas por la anormalidad o pérdida permanente, parcial o total de la estructura o de la función del sistema hematopoyético. 7.2. ALCANCE Este capítulo incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias permanentes de las enfermedades de médula ósea, ganglios linfáticos y bazo, los cuales producen una población heterogénea de células circulantes en sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) y una compleja familia de proteínas esenciales para la coagulación de la sangre y la defensa inmunológica. Debido a que el sistema hematopoyético apoya a otras células u órganos del cuerpo, es preciso identificar los efectos sobre estos órganos derivados de una enfermedad hematológica, en cuyo caso se asigna directamente la deficiencia a los efectos hematológicos de la enfermedad o cáncer en la función final de los órganos afectados en el capítulo y tabla respectiva, y se combinan esta deficiencias. Se excluyen los cánceres ó neoplasias del sistema hematopoyético. Para aumentar la confianza de la evaluación de la deficiencia hematopoyética, y permitir valoraciones comparables con las deficiencias de otros órganos o sistemas, se adoptan, en particular, las siguientes consideraciones: a) Debido a que existe una participación inevitable de otros sistemas orgánicos u

otros procesos hematológicos, estos deben ser identificados, valorados, clasificados y combinados aplicando la fórmula o tabla de valores combinados.

b) Se deberán adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT).

Si bien el tratamiento de enfermedades hematopoyéticas a menudo conduce a una disminución de los síntomas, signos o ambos de la enfermedad, los efectos secundarios, tanto locales como sistémicos, pueden ser considerables. Ocurre con frecuencia por el uso de medicamentos, procedimientos o tratamientos tales como: corticosteroides, terapia anticoagulante, transfusiones, hemoforesis y quimioterapia, tanto oral como intravenosa. La Tabla 7.1 de Carga de Adherencia al Tratamiento para el sistema hematopoyético, otorga los puntos de deficiencia de la CAT, los cuales se sumarán a la deficiencia obtenida en cada tabla de evaluación del sistema hematopoyético.

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Tabla 7.1. Carga de Adherencia al tratamiento para el sistema hematopoyético (CAT)

Intervención Porcentaje asignado a la

deficiencia Terapia permanente con anticoagulante 5% Corticosteroides por vía oral permanente (discrecional) Hasta el 3% Terapia permanente con otros inmunosupresores (discrecional) Hasta el 3% La quelación del hierro o de otras terapias sistémicas Hasta el 3% Quimioterapia oral permanente (discrecional) Hasta el 5% La quimioterapia intravenosa; por ciclo recibido en los últimos 6 meses (hasta un total de 6%) 1%

Radioterapia: por semana dada en los últimos 6 meses (hasta un máximo de 6%) 1%

Transfusiones: por unidad por mes 1% Flebotomía: por tratamiento por mes 1% Aféresis: por tratamiento por mes 3% Trasplante de médula ósea 10%

El tratamiento con anticoagulante puede controlar completamente los signos o síntomas de la enfermedad, aunque todavía puede continuar con cierto grado de riesgo; a estas personas se les asigna un 5% de deficiencia adicional. Para aquellos que han tenido un trasplante de médula ósea, se les asigna un 10% de deficiencia adicional. 7.3. DEFINICIONES y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los síntomas, de los hallazgos a la valoración física, de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales producidas por una enfermedad hematopoyética. Los procedimientos auxiliares que diagnostican un deficiencia hematopoyética incluyen, entre otros: 1) recuento hemático completo; 2) examen de la extensión de sangre periférica; 3) aspiración de la médula ósea y biopsia; 4) electroforesis de la hemoglobina; 5) pruebas de antiglobulina directa e indirecta; 6) prueba de crioaglutinina; 7) citogenética de sangre periférica y/o médula ósea; 8) análisis inmunoquímico de inmunoglobulinas 9) biopsia de bola de Bichat y tinción con rojo Congo; y 10) estudios hemostáticos. 7.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios que se deben contemplar para la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del sistema hematopoyético son el historial clínico y los hallazgos de laboratorio: Criterio 1. Historial clínico A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relación al historial clínico; así, se estipulan criterios para anemia, trastornos mieloproliferativos (incluyendo policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial), anormalidades de los leucocitos, monocitos y macrófagos, síndromes mielodisplásicos (granulocitos), trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), trastornos del bazo y la esplenectomía, trastornos hemorrágicos y de las plaquetas, para las deficiencias permanentes causadas por trastornos de las plaquetas, para las deficiencias por trastornos de la

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coagulación y la enfermedad de Von Willebrand y, finalmente, para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos). Para anemia: a) Astenia, adinamia, dolor pectoral por esfuerzo, mareo, cefalea pulsátil y fatiga. El

grado de anemia hace que el nivel de hemoglobina correlacione con la complejidad de síntomas y disnea en sus diferentes grados.

b) Necesidad de transfusión. Para trastornos mieloproliferativos (incluyendo policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial): a) Valores de hematocrito por encima del 52% en varones y el 49% en mujeres, y

por volúmenes de eritrocitos mayores de 0.036 L/kg (36 mL/kg) en varones y 0.032 L/kg (32 mL/kg) en mujeres.

b) Recuento de leucocitos, plaquetas y fosfatasa alcalina altos. c) Policitemia. d) Fatiga, debilidad, pérdida de peso, transpiración, fiebre y esplenomegalia. e) Hemorragia. f) Flebotomía (se aplica la CAT). g) Eventos hemorrágicos o trombóticos que se presenten. h) Extendido de sangre: cambios de eritrocitos, anisocitosis y poiquilocitosis.

Para enfermedades o anormalidades de los leucocitos: a) Extendido de sangre: alteraciones en glóbulos blancos: Los linfocitos pueden

presentar anormalidades funcionales y en número. Estas anormalidades pueden relacionarse con 3 formas de transformación neoplásica: 1) Leucemias —incluyen la leucemia linfática crónica, la leucemia linfática aguda y la leucemia de células pilosas—; (2) Linfomas —incluyen la enfermedad de Hodgkin, el linfoma no-Hodgkin y la micosis fungoide—; y (3) Mieloma y macroglobulinemia múltiples. Todas estas condiciones se valoran en los capítulos de neoplasias.

b) Infecciones agudas y recurrentes (clase, frecuencia y severidad). c) Reacciones de hipersensibilidad retardadas. d) Rechazo al trasplante.

Para monocitos y macrófagos: a) Infecciones agudas y recurrentes (clase, frecuencia y severidad). b) Fracturas óseas patológicas (progresivas y masivas). c) Terapia de sustitución enzimática.

Para síndromes mielodisplásicos (granulocitos): a) Cambios hematopoyéticos. b) Infecciones agudas y recurrentes (clase, frecuencia y severidad). c) Granulocitopenia.

Para trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida): a) Recuento de linfocitos CD4 T. b) Infecciones agudas y recurrentes (clase, frecuencia y severidad). c) Fiebre, fatiga, faringitis, erupciones, mialgia, artralgia, diarrea, infección por herpes

simple, candidiasis oral o vaginal, infección del tracto respiratorio superior, sinusitis o infección bacteriana común.

d) Enfermedades asociadas: neumonía por Pneumocystis carinii, encefalitis por Toxoplasma gondii, tuberculosis, criptosporidiosis, salmonelosis, candidiasis

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esofágica, neoplasmas incluyendo el sarcoma de Kaposi, linfoma y cáncer cervical; disfunciones neurológicas como la mononeuritis múltiple, neuropatías periféricas, parálisis de nervios craneales y mielitis. Demencia relacionada con el VIH, síndrome de desgaste, leucoencefalopatía multifocal progresiva, retinitis por citomegalovirus (CMV), complejo de Mycobacterium avium diseminado (MAC), meningitis criptocócica, coccidioidomicosis diseminada, histoplasmosis y aspergilosis invasiva.

e) Las mediciones cuantitativas del VIH-ARN también indican la magnitud de la infección por VIH.

f) Linfadenopatía, leucopenia, trombocitopenia y condiciones dermatológicas. g) Tratamiento: terapia antirretroviral que incluye inhibidores de la transcriptasa

inversa, inhibidores de la proteasa viral, y terapias antibacterianas, antivirales, antifúngicas y antineoplásicas.

Para trastornos del bazo y la esplenectomía: a) Infecciones agudas y recurrentes (clase, frecuencia y severidad). b) La esplenectomía. Para trastornos hemorrágicos y de las plaquetas: a) Hemorragias agudas o recurrentes. b) Tratamientos.

Para las deficiencias permanentes causadas por trastornos de las plaquetas: a) Recuento de plaquetas. b) Terapia inmunosupresiva a largo plazo. Para las deficiencias por trastornos de la coagulación y de la enfermedad de Von Willebrand: a) Los niveles de factor VIII o XIX. b) Hemorragias agudas o recurrentes. c) Tratamientos. Para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos): a) Tipo, sitio y magnitud del compromiso por episodios trombóticos en venas

mesentéricas, portales, esplénicas, renales, cerebrales o retinianas, entre otros. Criterio 2. Hallazgos de laboratorio A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relación a las pruebas objetivas; así, se estipulan criterios para anemia, anormalidades de los leucocitos, trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), trastornos hemorrágicos y de las plaquetas, para las deficiencias por trastornos de la coagulación y la enfermedad de Von Willebrand, y para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos). Para anemia: a) Valores de hematocrito dados en concentración de gramos por decilitro. Para enfermedades o anormalidades de los leucocitos: a) Cuadro hemático, referenciado en número de leucocitos y netrófilos por mm3 de

sangre. Para trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida):

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a) Niveles de CD4 T. Para trastornos hemorrágicos y de las plaquetas: a) Recuento de plaquetas. Para las deficiencias por trastornos de la coagulación y de la enfermedad de Von Willebrand: a) Los niveles de factor VIII o XIX. Para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos): a) Factor de coagulación. b) Estado de hipercoagulidad: déficit del factor V de Leiden. c) Niveles de proteína C o S. d) Anticoagulante lúpico. e) Anticuerpos anticardiolipina. 7.4. PROCEDIMIENTOS PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS DEL SISTEMA

HEMATOPOYÉTICO 7.4.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Para la anemia y la mielofibrosis, el grado de deficiencia se relaciona con la severidad y la necesidad de transfusión. La deficiencia adicional de un órgano sistémico causado por la anemia debe combinarse mediante la fórmula o tabla respectiva. Si el trasplante de médula ósea fue realizado, y resultó infructuoso, se asigna un 10% de deficiencia adicional a la deficiencia obtenida por el trastorno del cual dio origen. Un porcentaje de deficiencia adicional del 1% se otorga con el fin de reflejar la CAT por cada unidad de sangre transferida al mes, es decir, un número determinado de puntos por un número determinado de unidades necesitadas al mes. Por ejemplo, si la persona requirió dos unidades al mes, se asignan dos puntos. Como se observó previamente, debido a que el grado en el cual las personas requieren de transfusiones es por lo general independiente de sus enfermedades o de la severidad de los síntomas, es apropiado agregar la CAT para las transfusiones a la clase de deficiencia evaluada en estas situaciones en el momento de aplicar la tabla. Los criterios para la clasificación de la deficiencia por anemia se relacionan en la Tabla 7.2. Debido a que existen solo dos factores relevantes en la clasificación, cada clase en la tabla de deficiencia se divide solamente en tres grados. El historial clínico es el factor principal.

Tabla 7.2. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por anemia.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (a)

VALOR DE LA DEFICIENCIA

0 5% - 15% 20% - 40% 45% - 65% 70% - 90%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

5 10 15 ( A B C )

203040 ( A B C)

45 5 560 ( A B C )

70 80 90 ( A B C )

Historial clínico (b)

Historia de anemia resuelta. No requiere tratamiento

Historia de anemia crónica; con signos y síntomas ocasionales. Requiere de

Historia de anemia crónica con síntomas frecuentes o

Historia de anemia crónica con síntomas continuos y presenta exacerbaciones o

Historia de anemia crónica con síntomas continuos y presenta exacerbaciones y/o

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tratamiento médico. y No requiere de transfusiones

Requiere de transfusiones ocasionales

Requiere transfusión de 2 a 3 unidades cada 4 semanas

Requiere transfusiones de 2 o 3 unidades cada 2 semanas

Hallazgos de laboratorio (c)

Hemoglobina y hematocrito normales

Hemoglobina > 10 pero < de 12 g /dl

Hemoglobina > 8 pero < de 10 g /dl

Hemoglobina > 6 pero <r de 8 g /dl Hemoglobina < 6 g /dl

a) El mayor nivel de deficiencia (90%) se utiliza cuando cumplen con los dos criterios del historial clínico y el nivel de hemoglobina < 6 g/dl. De lo contrario, si se cumplen sólo un criterio del historial clínico y el nivel de hemoglobina o los dos del historial clínico, la calificación será de 80% b) Factor principal. El grado y el alcance de los síntomas derivados de otros órganos comprometidos, implica valoraciones de deficiencia o de deficiencias adicionales que se combinarán con la deficiencia derivada de la anemia. Al valor final de deficiencia, se añaden los puntos de CAT por unidad de sangre transfundida / mes. c) El nivel de hemoglobina puede variar si se requieren transfusiones. El número utilizado como base para la calificación debe ser el nivel promedio de hemoglobina entre el valor inmediatamente antes y el valor inmediatamente después de la transfusión. En trastornos mieloproliferativos, como la policitemia, la mielofibrosis y la trombocitosis esencial, la policitemia vera se manifiesta por valores de hematocrito por encima del 52% en varones y el 49% en mujeres, y por volúmenes de eritrocitos mayores de 0.036 L/kg (36 mL/kg) en varones y 0.032 L/kg (32 mL/kg) en mujeres. Si la causa principal de la eritrocitosis es tratada y se corrige, no debe haber deficiencia permanente. La flebotomía minimiza los síntomas en todas las formas de policitemia hasta llevar a un nivel normal de hematocrito. Esta condición puede conllevar a otras deficiencias de sistemas orgánicos tales como oclusiones cerebrovasculares o cardiovasculares. Estas deficiencias deben valorarse de acuerdo con las tablas específicas para luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. 7.4.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos mieloproliferativos (policitemia, mielofibrosis o trombocitosis esencial): La policitemia puede producir daños por oclusión vascular en algunos órganos, especialmente en los sistemas cardiovascular y/o cerebrovascular. De manera similar, la obstrucción vascular del sistema de la vena porta puede producir una lesión del hígado. No existe una clasificación de deficiencia específica para la policitemia, razón por la cual deben emplearse los capítulos o tablas de deficiencias específicas según el órgano terminal afectado, además del grado de la lesión que se adiciona en las clases de deficiencia específica para la flebotomía o la quimioterapia (se aplica la Tabla 7.1 CAT, en caso de ser utilizadas para el control de la enfermedad). Igualmente, no existe una clasificación definida para la trombocitosis esencial aunque en ciertas ocasiones, cuando se desarrollan los síntomas, la clasificación debe basarse en el sistema orgánico afectado o se asigna la clase específica por eventos hemorrágicos o trombóticos que se presentan. Los criterios para el diagnóstico de la mielofibrosis de etiología primaria (idiopática) o secundaria (postpolicitemia) incluye: la anemia progresiva. El nivel de deficiencia causado por mielofibrosis se refleja en el nivel de deficiencia causado por anemia y/o neutropenia. La deficiencia primaria se clasifica primero y luego se aplica la tabla o la fórmula combinada de deficiencia obtenida en otras líneas celulares. 7.4.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedades o anormalidades de los leucocitos: La función principal de los

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glóbulos blancos (leucocitos) es proporcionar protección contra microorganismos invasores, proteínas extrañas y otras sustancias. Se consideran tres ‘familias’ de leucocitos diferentes: los granulocitos, los linfocitos y los monocitos-macrófagos, que interactúan para ofrecer esta protección. Las anormalidades de los leucocitos se expresan, tanto en cantidades como en alteraciones funcionales. Los linfocitos proporcionan mecanismos de defensa humoral y celular. Las anormalidades de los linfocitos están relacionadas con tres formas de transformación neoplásica: 1) Leucemias —incluyen la leucemia linfática crónica, la leucemia linfática aguda y la leucemia de células pilosas—; 2) Linfomas —incluyen la enfermedad de Hodgkin, el linfoma no-Hodgkin y la micosis fungoide—; y 3) Mieloma y macroglobulinemia múltiple. Todas estas condiciones se valoran en el capítulo de neoplasias. En los síndromes mielodisplásicos, la afectación y progresión de la línea celular (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) es variable; según la línea celular afectada, debe remitirse a las deficiencias causadas por anemia, granulocitopenia y trombocitopenia. Cuando estas líneas celulares se involucran en una progresión de transformación leucémica, se procede a calificar el déficit respectivo según el protocolo de neoplasias. La evaluación de la deficiencia mielodisplásica se basa en el grado de alteración del componente individual y en sus efectos en otros sistemas u órganos. Las infecciones reflejan una deficiente función de los granulocitos (neutrófilos, basófilos o eosinófilos); éstas pueden variar desde infecciones localizadas y auto-limitadas, como la forunculosis, hasta infecciones sistémicas como la septicemia recurrente. La clase, la frecuencia y la severidad de las infecciones recurrentes son la base para la evaluación de la deficiencia. Dos formas diferentes de anormalidades cuantitativas de los granulocitos son la granulocitopenia y la leucemia (esta última se valora en el capítulo correspondiente a las neoplasias); la infección define la deficiencia. Así, la Tabla 7.3 se emplea para la clasificación de las deficiencias ocasionadas por alteración de los leucocitos. Los hallazgos de laboratorio son el factor principal.

Tabla 7.3. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por alteración de los leucocitos (neutropenia).

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (a)

VALOR DE LA DEFICIENCIA (%)

0 1% - 9% 15% - 25% 30% -50% 60% - 80%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 1 5 9

(A B C) 15 20 25 ( A B C )

30 40 50 ( A B C )

60 70 80 ( A B C )

Historial clínico No requiere tratamiento

Requiere ocasionalmente de antibióticos para infecciones bacterianas

Requiere de antibióticos intermitentes para prevenir las infecciones bacterianas agudas

Requiere de antibióticos orales en forma intermitente y crónica con infección bacteriana aguda que requiere hospitalización, no año.

Requiere de antibióticos orales en forma intermitente y crónica con infección bacteriana aguda que requiere hospitalizaciones por lo menos dos veces al año o Requiere de antibióticos intravenosos domiciliarios (b)

Hallazgos de Recuento Recuento de Recuento de Recuento de Recuento de neutrófilos

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Laboratorio (c) neutrófilos > 1000

neutrófilos >750 y < 1000

neutrófilos > 500 y < 750

neutrófilos > 250 y < 500

< 250

a) Si ambas condiciones están presentes, se debe utilizar el valor mayor de las puntuaciones. b) Si el persona reúne los dos criterios del historial clínico y el recuento de neutrófilos es <250, se asigna la más alta calificación. c) Factor principal. Si el recuento de neutrófilos es sensible a los factores inmunoestimulantes, se utiliza el promedio de los recuentos antes y después del tratamiento. Si la persona tiene una enfermedad cíclica, utiliza el doble del conteo, partiendo desde el punto más bajo del recuento de los neutrófilos. * Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales, los signos y síntomas de una lesión o enfermedad, o las manifestaciones de alguna contingencia o estado están ausentes, iniciando y terminando en forma repetida, sin continuidad. 7.4.4. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos debidos a Inmunodeficiencia - Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: La infección con VIH crea un proceso patológico progresivo y finalmente fatal con un tratamiento complejo y grados predominantemente variables de la deficiencia funcional. Este virus destruye directamente los linfocitos CD4 T ocasionando una deficiencia de la respuesta inmunológica normal contra las infecciones y los procesos neoplásicos. El riesgo de desarrollar una infección oportunista es, en general, inversamente proporcional al recuento absoluto de CD4T. La deficiencia por infección del VIH es causada por afección monosistémica o multisistémica de una infección por VIH primaria o por la infección oportunista o por el proceso neoplásico de la disfunción inmunológica. Cada sistema orgánico puede estar comprometido: hematopoyético, pulmonar, gastrointestinal, neurológico, dermatológico y renal. Por lo general, al comprometer varios sistemas simultáneamente, se determina la deficiencia utilizando las tablas específicas, según el órgano afectado, para luego aplicar la fórmula de valores combinados. En la infección por VIH las fases iniciales se caracterizan por un recuento de CD4 mayor a 0.50 x 109/L (500 células/µL); las personas por lo general son asintomáticas aunque pueden sufrir de linfadenopatía, leucopenia, trombocitopenia y condiciones dermatológicas. Las fases intermedias presentan recuentos de CD4 de 0.20 x 109/L a 0.50 x 109/L (200 a 500 células/µL); la terapia antirretroviral generalmente se inicia con el fin de prolongar esta fase patológica. Las personas pueden presentar pocos o ningún síntoma, o pueden experimentar síntomas generales. Las fases avanzadas, generalmente definidas por recuentos de CD4 menores a 0.20 x 109/L (200 células/µL), están relacionadas con una incidencia creciente de infecciones oportunistas y cumple con la definición de SIDA del Centro para el Control y Prevención de la Enfermedad. En niveles bajos de CD4 se presenta una incidencia alta de complicaciones, incluyendo neumonía por Pneumocystis carinii, encefalitis por Toxoplasma gondii, tuberculosis, criptosporidiosis, salmonelosis, candidiasis esofágica, neoplasmas incluyendo el sarcoma de Kaposi, linfoma y cáncer cervical; disfunciones neurológicas como la mononeuritis múltiple, neuropatías periféricas, parálisis de nervios craneales y mielitis. En niveles de CD4 por debajo de 0.10 X 109/L (100 células/µL), son más comunes la demencia relacionada con el VIH, el síndrome de desgaste, la leucoencefalopatía multifocal progresiva, la retinitis por citomegalovirus (CMV), el complejo de Mycobacterium avium diseminado (MAC), meningitis criptocócica, coccidioidomicosis diseminada, histoplasmosis y aspergilosis invasiva. El grado de afección sintomática y el tratamiento de la enfermedad están definidos por el conteo de las células CD4, las cuales varían significativamente. La deficiencia funcional puede desarrollarse como respuesta a la toxicidad de los tratamientos

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antirretrovirales, que incluyen los inhibidores de la transcriptasa inversa, inhibidores de la enzima de proteasa viral, y terapias antibacterianas, antivirales, antifúngicas y antineoplásicas. Se debe determinar la deficiencia, únicamente después de una evaluación cuidadosa de cada uno de los sistemas orgánicos afectados. Igualmente, se debe considerar la naturaleza y gravedad de las infecciones primarias o secundarias o de los procesos neoplásicos. No clasifique la enfermedad por VIH utilizando alguna de las tablas hematopoyéticas estándar. Utilice los hallazgos de laboratorio que son el factor principal. El historial clínico representará el factor modulador. Para esto se utiliza la Tabla 7.4.

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Tabla 7.4. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (a)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 10% - 30% 40% - 60% 65% - 75% 80% - 90%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

10 20 30 ( A B C )

40 50 60 ( A BC )

65 70 75 ( A B C )

80 85 90 ( A B C )

Historial clínico

No requiere tratamiento

Requiere tratamiento con antirretrovirales para controlar los signos y síntomas de la enfermedad

Requiere tratamiento con antirretrovirales y terapia médica continua para prevenir infecciones oportunistas. Historia de infecciones

Requiere terapia constante con antirretrovirales e inmunoterapia supresora crónica con al menos una infección por agentes oportunistas

Requiere terapia constante con antirretrovirales e inmunoterapia supresora permanente con al menos dos infecciones por oportunistas y/o Ha requerido una hospitalización para manejo de infección por oportunista

Hallazgos de laboratorio (b)

DC4 > 800 o PCR< 50

DC4 > 500 y < 800 o PCR <50000

DC4 > 200 pero < 500

DC4 < 200 pero > de 100

DC4 < 100

a) La puntuación se asigna inicialmente por el recuento de CD4, se ajusta a un valor mayor en la Clase 4, literal b, si los criterios de historial clínico y clase funcional son de la Clase 4. b) Factor principal: Recuento DC4 o Reacción en Cadena de la Polimerasa para el virus (PCR-HIV). 7.4.5. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteración de los monocitos – macrófagos: Existe una limitación del conocimiento acerca de los defectos funcionales del sistema monocito-macrófago. El grado de deficiencia puede estar relacionado con la naturaleza, tipo y magnitud de la infección. De igual forma, la afectación medular puede producir deficiencias y fracturas óseas progresivas y masivas, las cuales deben ser valoradas en el sistema músculo esquelético. Se procede de la misma forma para valorar la afección neurológica. 7.4.6. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos del bazo y la esplenectomía: Como consecuencia de la esplenectomía se pueden desarrollar algunos trastornos funcionales —mínimos o leves, aunque clínicamente silentes—, y morfológicos de los eritrocitos, así como un aumento transitorio del recuento plaquetario. Las personas con esplenectomía no se encuentran en un alto riesgo de contraer infecciones virales. Si una persona experimenta infecciones repetidas luego de una esplenectomía, se debe asignar una clasificación de deficiencia del 10% y ésta se adiciona a la deficiencia obtenida por alteración hematológica. De otro modo, al no presentarse infecciones repetidas, la deficiencia correspondiente será del 0%. La esplenomegalia mayor a 5 cm por debajo del margen costal es un factor incómodo y generalmente afecta la capacidad de alimentarse al causar sensación de llenura temprana; en tal caso se asigna una deficiencia del 10% la cual se agrega a la deficiencia hematológica. 7.4.7. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos hemorrágicos hereditarios: Los trastornos hemorrágicos comprenden los relacionados con la coagulación y los debidos a alteraciones de las plaquetas. Las personas con trastornos hereditarios de la coagulación sanguínea pueden requerir de una terapia profiláctica como ayuda para realizar actividades que impliquen traumas. La enfermedad de Von Willebrand es de frecuencia leve: la hemorragia ocurre sólo

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después de eventos traumáticos o cirugías y no afecta significativamente las funciones como para justificar una clasificación de deficiencia. Sin embargo, algunas personas con dicha condición reúnen criterios por hemorragias recurrentes, lo que hace que presente algún grado de deficiencia. Algunos trastornos hemorrágicos heredados pueden causar complicaciones tales como disfunción articular por hemorragia recurrente. La deficiencia causada por esta complicación se evalúa mediante los criterios señalados en los capítulos de las extremidades superiores e inferiores. Si se encuentran afectados varios sistemas orgánicos, los porcentajes de la deficiencia total de la persona se deben combinar mediante la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. 7.4.8. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos de las plaquetas: Es la segunda etiología de los trastornos hemorrágicos. La trombocitopenia no se clasifica como deficiencia a menos que sea severa, afecte las funciones otros órganos y sea irreversible por esplenectomía u otros regímenes terapéuticos. Por su parte, los defectos plaquetarios cualitativos rara vez cumplen con los criterios para asignar un porcentaje de deficiencia a menos que exista una hemorragia, la que puede suceder en algunos trastornos congénitos raros. Las complicaciones se evalúan de acuerdo con los sistemas u órganos afectados y se deben combinar con el porcentaje obtenido por deficiencia de acuerdo a las tablas específicas y empleando la fórmula de valores combinados de deficiencias. Los criterios de deficiencia para los trastornos plaquetarios se indican en la Tabla 7.5. Como factor principal se asume el historial clínico.

Tabla 7.5. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionada con trastornos de las plaquetas.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (a)

VALOR DE LA DEFICIENCIA

0 1% - 5% 7% - 15% 25% -35% 45% - 65%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

1 3 5 ( A B C )

7 11 15 ( A B C )

25 30 35 ( A B C )

45 55 65 ( A B C )

Historial clínico (b)

Trombocitopenia leve o trastornos hemorrágicos que no requieren tratamiento

Requiere de tratamiento por exacerbaciones agudas de trombocitopenia

Requiere de tratamiento para trombocitopenia posterior a trauma o antes de cirugías

Trombocitopenia severa que requiere tratamiento con transfusiones de plaquetas que responden a la terapia y/o ha presentado eventos hemorrágicos (hasta 2 veces al año)

Trombocitopenia muy severa que no responde a trasfusiones de plaquetas y/o ha presentado 3 o más eventos hemorrágicos por año

Recuento de plaquetas

Más de 140.000 / ml

Entre 100.000 y 140.000 / ml

Entre 60.000 y 100.000 / ml

Entre 20.000 y 60.000 / ml

Menos de 20.000 / ml

a) Se utiliza el mayor valor, que corresponde a la clase 4, literal C. si el persona cumple con ambos criterios (en lugar de 1) del historial clínico de esta clase, así como el criterio de recuento de plaquetas). b) Factor principal: Se basa en el número promedio de eventos hemorrágicos antes de 3 años —si está documentado clínicamente—; de lo contrario, se consideran los del año anterior. 7.4.9. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos de la coagulación: Los déficits congénitos de la coagulación se deben generalmente a deficiencias en los factores VIII ó XIX o a la enfermedad de Von Willebrand. Los niveles de factor determinan el grado de deficiencia dentro de la clase asignada. Aunque existen otros trastornos hemorrágicos, en éstos la deficiencia es ocasionada principalmente por la significativa frecuencia de los episodios

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hemorrágicos. Cualquier anormalidad fisiológica que se desarrolle como consecuencia de estos episodios debe clasificarse por separado y debe combinarse con la deficiencia por trastorno hemorrágico. La hemofilia se divide típicamente en tres categorías de acuerdo al grado de factor de deficiencia. Esto se correlaciona apropiadamente con la frecuencia y riesgo de las complicaciones hemorrágicas. Las personas que presentan hemofilia leve no suelen sangrar espontáneamente pero sí requieren ser premedicados antes de procedimientos quirúrgicos; pueden responder a la desmopresina (DDAVP) la que incrementará transitoriamente los niveles del factor VIII. Aquellas personas que no responden a este medicamento, así como quienes presentan niveles bajos de factor de coagulación, requieren de infusiones de factor coagulación, por lo general autoadministrados. Estos factores algunas veces se administran de manera permanente o crónica a personas con niveles de factor coagulación por debajo del 1%, como profilaxis contra la hemorragia. Las personas con hemofilia pueden desarrollar anticuerpos contra el factor de administración exógena, lo que comporta una complicación terapéutica que dificulta el tratamiento de los episodios hemorrágicos; a estas personas a veces se les prescribe el factor crónico y/o una terapia inmunosupresiva. Existe también variación en la frecuencia de los episodios hemorrágicos entre personas con niveles similares de factor de deficiencia. La Tabla 7.6 se debe manejar con el fin de clasificar la deficiencia causada por hemofilias. Los antecedentes clínicos son el factor principal. La deficiencia ocasionada por hemartrosis se clasifica separadamente y se combina con la deficiencia por hemofilia.

Tabla 7.6. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias

relacionadas con la hemofilia. CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 (c)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 1% - 9% 20% - 30% 45% - 65%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 1 5 9

( A B C) 20 25 30 ( A B C)

45 55 65 ( A B C

Historial clínico (a) (b)

No requiere de tratamiento

Requiere de tratamiento con vasopresina (DDAVP), crioprecipitados o uso de plasma después de trauma o antes de una cirugía

Historia de < 2 episodios hemorrágicos durante un año

Historia de más de 3 episodios hemorrágicos por año

Tratamientos requeridos

Trastornos leves de la coagulación que no requieren tratamiento

El tratamiento con factor de coagulación es necesario después de hemorragias o trauma

Requiere de tratamiento permanente con factor de coagulación

Requiere de tratamiento permanente con concentrado de factor de coagulación en combinación con anticuerpos y/ó transfusiones de glóbulos rojos por los episodios agudos

Factor de coagulación Normal

Leve: nivel de factor coagulación entre 5% y 30%

Moderado: nivel de factor de coagulación entre 1% y 5%

Severo: nivel de factor de coagulación menor del 1%

a) Basada en el número promedio de eventos dentro de los últimos tres años - si está documentado - de lo contrario se tiene en cuenta el año anterior. b) Factor principal. c) Se asigna el mayor valor correspondiente la clase 3, literal C. si cumple con todos los criterios para esta clase y se asigna el valor correspondiente a la clase 3, literal B si cumple con los otros criterios que no sea el factor principal.

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7.4.10. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por otros trastornos hemorrágicos (enfermedad de Von Willebrand): Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos hemorrágicos causados por una anormalidad del factor Von Willebrand; los afectados son susceptibles de sufrir hematomas, sangrado menstrual abundante y aumento de la frecuencia de epistaxis. Las personas con la enfermedad de Von Willebrand pueden experimentar hemorragia letal postraumática o postoperatoria; si la enfermedad es severa, pueden presentar episodios hemorrágicos frecuentes (factor principal) Aunque existen varios trastornos hemorrágicos adicionales (Tabla 7.7), tal como en el caso de la enfermedad de Von Willebrand, la determinación de la deficiencia se basa en la frecuencia y severidad de los episodios hemorrágicos (factor principal) y la necesidad de productos sanguíneos, los cuales varían según los personas. Se debe determinar el grado de deficiencia de la misma manera para cada uno de los sistemas u órganos que estén comprometidos por los episodios hemorrágicos. Luego se combinan las diferentes deficiencias aplicando la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias.

Tabla 7.7. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por otros trastornos hemorrágicos (enfermedad de Von Willebrand).

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 ) Clase 4 (a) (c)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 1% - 9% 15% - 25% 35% -45% 55%-65%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

1 5 9 ( A B C)

15 20 25 ( A B C)

35 40 45 ( A B C)

55 65 ( A B )

Frecuencia de eventos hemorrágicos (b)

Historia de sangrado anormal; ya resuelta

Historia de sangrado crónico de las mucosas y/o hemorragias menstruales abundantes y/o sangrado de las mucosas en el año anterior que no requirió hospitalización

Historia de sangrado de las mucosas que requirió manejo hospitalario en el último año

Historia de 2 o más hemorragias en las mucosas que requirieron manejo hospitalario en el último año

Historia de 3 o más hemorragias en las mucosas, que requirieron manejo hospitalario en el último año. Al menos uno de estos sangrados generó riesgo.

Tratamientos requeridos

No requiere tratamiento

Fue necesario un tratamiento menor (hemostasis, terapia con hierro o se premedicó para procedimientos)

Requiere factor de sustitución y/ o agente hemostático

Requiere de transfusiones de menos de 2 U de glóbulos rojos, con o sin reposición del factor o agente antihemorrágico

Requiere de transfusiones de 2 ó más unidades de glóbulos rojos, con o sin reposición del factor o agente antihemorrágico

a) Los trastornos residuales del SNC se valoran en el capítulo de deficiencia correspondiente. b) Factor Principal: basado en el número promedio de eventos en los tres años anteriores - si está documentado - de lo contrario durante el año anterior c) Se da el valor máximo de la clase 4, es decir el 65% si reúne los dos criterios de esta clase, y se asigna el menor valor, es decir el 55% si reúne solamente con el factor principal.

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7.4.11. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos trombóticos: Los trastornos trombóticos comprometen las arterias, las venas o ambas. La trombosis puede ser primaria, a causa de un trastorno hereditario, o secundaria, debido a condiciones adquiridas. Mientras que cada factor de riesgo puede contribuir a la trombosis, los factores combinados pueden conllevar a un riesgo mayor. En el trastorno trombótico hereditario los defectos reconocidos incluyen: presencia de proteína C, S, y deficiencia de antitrombina III; mutación génica relacionada con una actividad creciente de factor de coagulación (ejemplo, factor V Leiden y protrombina 20210A); niveles altos de homocisteína por deficiencia de cistationina B-sintetasa (los niveles de homocisteína son también causados por deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico). La hiperhomocisteinemia se relaciona con la aterosclerosis y la trombosis de las arterias y algunas veces con las venas. Los antecedentes clínicos de anormalidad trombótica congénita comprenden los antecedentes familiares, la contingencia a edad temprana, la recidiva y la contingencia en áreas inusuales (ejemplo, venas mesentéricas, portales, esplénicas, renales, cerebrales o retinianas). En el trastorno trombótico adquirido las condiciones relacionadas con la trombosis venosa incluyen: síndrome de anticuerpo antifosfolípido (detectado en algunos personas con trombosis arterial), enfermedad maligna, administración de ciertos medicamentos que contienen estrógenos, obesidad, inmovilización, fase postoperatoria, traumatismos múltiples, embarazo, deficiencia cardiaca, empleo de catéteres venosos internos, anemia falciforme, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, hemoglobinuria paroxística nocturna y trastornos mieloproliferativos. La fase aguda de la trombosis venosa es, por lo general, tratada con heparina no fraccionada o de peso molecular bajo, luego una anticoagulación oral por 3 a 6 meses. Las personas con alto riesgo de sufrir trombosis requieren de anticoagulación, ya sea temporal (postquirúrgica), o de por vida (como la profilaxis para el trastorno trombótico heredado y la trombosis recurrente). Por su parte, la trombosis arterial es tratada de acuerdo con el sistema comprometido. El lapso de tiempo que las personas necesitan en el tratamiento con anticoagulación oral depende de una compleja serie de parámetros, que incluyen la presencia de factores de riesgo reversibles, historial de episodios previos, tipo de trombofilia subyacente (si la hay) y presentación clínica. El grado de deficiencia por trastorno trombótico está dado por las complicaciones sistémicas posteriores a una trombosis y al régimen de anticoagulación. Esto depende del tipo, sitio y magnitud del compromiso orgánico al igual que de la respuesta y de las complicaciones de la anticoagulación. Los trombos arteriales pueden producir cardiopatía isquémica, ataque o claudicación intermitente. La trombosis venosa por lo general se resuelve sin repercusiones posteriores. Si no se resuelve, se puede desarrollar un síndrome post-trombótico causado por el estrechamiento del lumen venoso y/o insuficiencia de la válvula venosa ocasionando un edema de las extremidades inferiores, ulceración venosa, reincidencia de trombosis venosa y limitación de ambulación. La deficiencia es evaluada referida al trastorno trombótico en sí y a los efectos de las trombosis que han ocurrido en un órgano afectado particular. Éste debe valorarse en las tablas respectivas y luego combinarlas. Si la persona se encuentra bajo una terapia anticoagulante a largo plazo por trastorno trombótico, con warfarina, heparina de peso molecular bajo o heparina, se adiciona un 10% a la deficiencia total obtenida.

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La deficiencia total de la persona con trastornos trombóticos se relaciona en la Tabla 7.8. La frecuencia de los episodios trombóticos es el factor principal.

Tabla 7.8. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por trastornos trombóticos.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 (a)

VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 1% - 9% 15% - 25% 35% - 40%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 1 5 9

( A B C) 15 20 25 ( A B C)

35 40 ( A B )

Frecuencia de eventos trombóticos (b)

Antecedentes de trombosis; ya resuelta

Historia de un episodio de trombosis

Más de 1 evento trombótico en el pasado; ninguno en el año anterior

Uno o más eventos trombóticos por año

Estado de hipercoagulabilidad (c)

Anormalidades de menor importancia que no se espera como resultado un estado de hipercoagulabilidad

Déficit del factor V de Leiden, Heterocigoto ó anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o antifosfolipos Ú otros estado de hipercoagubilidad

Los niveles de proteína C o S <35% de lo normal ó Déficit de antitrombina 3 ó Déficit del factor V de Leiden, Homocigoto ó anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o antifosfolipos ó otros estado de hipercoagubilidad

Dos de los siguientes: proteína C o S <35% de lo normal y/ó Déficit del factor V de Leiden, Homocigoto y/ó anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o antifosfolipos y/ó otros estado de hipercoagubilidad

a): Utilice el 40% si la persona cumple los criterios para la clase 3, el 35% si la persona cumple solamente el factor principal. b): Factor Principal. Supone "en-riesgo" que la persona está recibiendo tratamiento anticoagulante adecuado o la terapia anticoagulante no puede ser tolerada debido a efectos secundarios significativos o el tratamiento anticoagulante se ha negado. c): Si la información clínica no está disponible, por defecto la calificación se determina por el valor medio de la clase. BIBLIOGRAFÍA 1. Kitchen, S. 2000. Diagnosis of haemophilia and other bleeding disorders. A

laboratory manual. Canadá: World Federation of Hemophilia. 2. Manual Merck de información médica para el hogar. 2007. México: Océano de

México. 3. Sossa Melo, C.L., Jiménez Sanguino, S.I. y Rodríguez, P. 2003. Inhibidores contra

los factores de la coagulación adquiridos espontáneamente: hemofilia B adquirida. Caso clínico. MedUNAB.

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LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPITULO 8 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO

8.1 OBJETIVO Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias relacionadas con el complejo hipotálamo-pituitario, la tiroides, la paratiroides y las glándulas suprarrenales, el tejido celular de los islotes del páncreas y las gónadas. 8.2 ALCANCE Este capítulo incluye las definiciones y procedimientos para la calificación de las deficiencias permanentes de las enfermedades que afectan al sistema endocrino. El hipotálamo secreta diferentes hormonas que estimulan la hipófisis; algunas desencadenan la emisión de hormonas hipofisarias y otras la suprimen. A veces, la hipófisis coordina funciones de las demás glándulas endocrinas. Algunas hormonas hipofisarias tienen efectos directos, mientras que otras solamente controlan la velocidad con la que diversos órganos endocrinos secretan sus hormonas. La hipófisis regula la tasa de secreción de sus propias hormonas a través de un mecanismo conocido como “retroalimentación”: los valores de estas hormonas en la sangre indican a la hipófisis si debe disminuir o aumentar la producción. No todas las glándulas endocrinas están bajo el control de la hipófisis; algunas responden de forma directa o indirecta a concentraciones de sustancias en la sangre:

• Las células del páncreas que secretan insulina responden a los niveles de glucosa y a los ácidos grasos.

• Las células de la glándula paratiroides responden a los niveles de calcio y a los

niveles de fosfatos.

• La secreción de la médula suprarrenal (parte de la glándula suprarrenal) es producto de la estimulación directa del sistema nervioso parasimpático.

La disfunción de un órgano endocrino puede derivarse de lesiones en la glándula, atrofia, hiperplasia, hipertrofia o neoplasia, o ser el resultado de una disfunción parcial o total de la glándula como consecuencia de una resección quirúrgica, por radiación o por medicación. Las deficiencias endocrinas pueden generar o estar asociadas con deficiencia de otros sistemas u órganos. En estos casos, la deficiencia se evalúa por separado según el órgano comprometido y se debe aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias (Apéndice I, capítulo 2 “Manual para calificadores e interconsultores” de la primera parte de “Generalidades”). Se excluyen de este capítulo las patologías neoplásicas y los órganos que se vean afectados por el compromiso endocrino. Dichas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes aplicando la fórmula o tabla de valores combinados.

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8.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 8.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del sistema endocrino son la historia clínica y los resultados de las pruebas objetivas: Criterio 1. Historial clínico A causa de la variedad de órganos y funciones de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relación al historial clínico; a continuación se estipulan los criterios para trastornos del eje hipotálamico-pituitario (HPA) y para enfermedades de la tiroides, las glándulas paratiroides, la corteza suprarrenal, la médula suprarrenal, las gónadas, las glándulas mamarias, así como para la diabetes mellitus (tipos 1 y 2) y la enfermedad metabólica ósea. Para trastornos del eje hipotálamico-pituitario (HPA): Las lesiones estructurales se reflejan en la alteración de las funciones de hipotálamo e hipófisis mediante diagnósticos tales como la diabetes insípida, el prolactinoma, la acromegalia, el prognatismo, la enfermedad de Cushing y el panhipopituitarismo. Otras alteraciones, que dependen del grado de severidad, incluyen trastornos del campo visual, síndromes convulsivos –por anormalidades del lóbulo temporal y frontal-, hidrocefalia obstructiva, entre otras. Estas condiciones se consideran como secuelas significativas que deben ser valoradas en los capítulos respectivos para luego combinarlos mediante la fórmula o tabla de valores combinados. También se incluye una gran variedad de secuelas mínimas que, según el órgano blanco afectado (ovarios, testículos, tiroides, adrenales, esqueleto y corazón) se manifiestan mediante alteración del ciclo menstrual, galactorrea, poliuria, disnea, fatiga, debilidad, dolor de cabeza, hipogonadismo, amenorrea, oligomenorrea, infertilidad, deficiencia de estrógenos y otros síntomas y signos. Para determinar la deficiencia permanente de la persona que presenta trastornos del HPA se requiere evaluar la presencia de: 1) alteraciones primarias relacionadas con la hormona del crecimiento (GH), la prolactina o la hormona antidiurética (ADH); y/o, 2) alteraciones secundarias en otras glándulas endocrinas, como la tiroides, las suprarrenales y las gónadas; y/o, 3) alteraciones estructurales y funcionales del sistema nervioso central causadas por anomalías anatómicas de la hipófisis. Para enfermedades de la tiroides: La hipersecreción (es decir, el hipertiroidismo) se manifiesta por nerviosismo, palpitación, fibrilación auricular, movimientos intestinales frecuentes, temblor y/o debilidad muscular. Por el contrario, la hiposecreción (es decir, el hipotiroidismo) se manifiesta por letargo, proceso mental más lento, debilidad, intolerancia al frío, piel seca, estreñimiento y/o complicaciones como el mixedema. Las secuelas tardías del hipotiroidismo incluyen insuficiencia de miocardio, derrames en las cavidades del cuerpo y coma. Para enfermedades de las glándulas paratiroides: La mayoría de las deficiencias de estas glándulas se derivan de hiperfunción, hipofunción y carcinoma. Entre las manifestaciones clínicas se evidencia letargo, estreñimiento, nauseas, vómitos, poliuria y en casos extremos dolor de huesos, cálculos renales, falla renal y coma. La hiposecreción de la hormona paratiroidea (HPT) o el hipoparatiroidismo causan fatiga crónica, parestesias, tétanos y

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convulsiones. En la hipocalcemia crónica se presentan cataratas, dermatitis eccematosa, alopecia y anormalidades en la dentición. Para enfermedades de la corteza suprarrenal: Los síntomas y signos de la enfermedad de la corteza suprarrenal pueden derivarse de hipersecreción o hiposecreción de una o varias de las siguientes hormonas: glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos. Para enfermedades de la médula suprarrenal: La presencia de un feocromocitoma se asocia con hipertensión arterial paroxística o sostenida y puede producir manifestaciones de enfermedad coronaria. Para diabetes mellitus: a) Tipo 1: aumento de la hiperglicemia y la cetonemia, seguidas de deshidratación, pérdida de peso y debilidad severa; en estados avanzados se presenta estupor, coma y muerte. b) Tipo 2: la hiperglicemia deriva en complicaciones crónicas que causan retinopatía, nefropatía, neuropatía y arterioesclerosis. La diabetes mellitus puede manifestarse por debilidad, sudoración, taquicardia, cefalea, confusión, incoordinación muscular, visión borrosa, pérdida de conocimiento y convulsiones. Una hipoglicemia prolongada o con ataques repetidos de hipoglicemia severa pueden llevar a deficiencia mental y daño cerebral. Para alteración de las gónadas: La pubertad precoz en los niños puede ser consecuencia de diversos trastornos del sistema nervioso central, defectos enzimáticos adrenales, tumores virilizantes o una condición familiar. Algunos trastornos de los ovarios pueden producir períodos menstruales irregulares con sangrados abundantes y anemia. También pueden producir hirsutismo, virilización y anovulación. La hipofunción testicular se acompaña de disminución de la función sexual, infertilidad y la imposibilidad de desarrollar o mantener las características sexuales secundarias. La hipofunción ovárica se caracteriza por amenorrea primaria, anovulación, pobre desarrollo de las características sexuales secundarias, y el crecimiento acelerado de la edad habitual a causa de retraso en la maduración del esqueleto. En la vida adulta se puede acompañar, entre otros, por sofocos, irritabilidad, fatiga, dolores de cabeza, dificultades cognitivas leves y disfunción sexual. Para alteración de las glándulas mamarias: En algunos trastornos endocrinos, puede haber galactorrea en mujeres y ginecomastia en hombres. La ginecomastia en hombres puede ir acompañada de galactorrea. Para enfermedad metabólica ósea: Es normalmente asintomática a menos que ocurra una complicación, como fracturas o importantes alteraciones del metabolismo del calcio, que conducen a síntomas neurológicos o enfermedad renal.

Criterio 2. - Hallazgos de laboratorio A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema, se contemplan diferentes criterios con relación a las pruebas objetivas; así, se determinan criterios para trastornos del eje hipotalámico-pituitario (HPA), enfermedades de la tiroides, las

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glándulas paratiroides, la corteza suprarrenal, la médula suprarrenal, las gónadas, así como para diabetes mellitus y enfermedad metabólica ósea. Para trastornos del eje hipotálamico-pituitario (HPA): Niveles de las hormonas tirotropina hipofisaria (TSH) y corticotropina (ACTH). Para enfermedades de la tiroides: 1) Niveles circulantes de la hormona tiroidea, como tiroxina total, tiroxina libre, triyodotironina y triyodotironina libre, 2) niveles circulantes de tirotropina hipofisaria (TSH), 3) gammagrafía tiroidea, y 4) antiperóxidos tiroideos. La naturaleza de los nódulos de la tiroides a menudo se evalúa por aspiración con aguja seguida de cirugía en los casos requeridos. Para enfermedades de las glándulas paratiroides: Niveles de la hormona paratiroides (HPT) y de calcio en sangre (incluye el calcio ionizado), fósforo, albúmina, creatinina, magnesio, 1,25-(OH)2D3 o calcitriol, vitamina D, concentración de calcio en orina, creatinina en orina de 24 horas. Para enfermedades de la corteza suprarrenal: 1) Medición de hormonas de la corteza suprarrenal, como el cortisol libre y la aldosterona, en la orina y en el plasma. 2) Medición de niveles de corticotropina, electrolitos en suero, glucosa en plasma y creatinina. Para enfermedades de la médula suprarrenal: 1) Medición de catecolaminas en orina, incluyendo catecolaminas totales, epinefrina y norepinefrina, y sus productos de degradación en orina como el ácido vanilmandélico, la metanefrina y la normetanefrina; 2) medición en plasma de metanefrina libre y normetanefrina. Para diabetes mellitus: Niveles de glucosa en sangre en ayunas igual o superior a 7.0 mmol/L (126 mg/dL) o por la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa en niveles superiores de 11.1 mmol/L ó 200 mg/dL). La prediabetes se diagnostica mediante niveles de glucosa en sangre en el rango de 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/dL; glucosa en ayunas); o a las 2 horas postprandial con niveles de glucosa en el rango de 7.8 a 11.0 mmol/L (140 a 199 mg/dL; o por curva de tolerancia de glucosa) y hemoglobina glicosilada (HbA1c). Para alteración de las gónadas: 1) edición en el plasma de gonadotropinas, prolactina, testosterona, estrógeno, progesterona, DHEA-S (sulfato de dehidroepiandrosterona), androstenediona y, ocasionalmente, 17-ketosterides en la orina. Para enfermedad metabólica ósea: Marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina, y los enlaces cruzados del colágeno y excreción urinaria de calcio. 8.4 PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS

DEFICIENCIAS DEL SISTEMA ENDOCRINO 8.4.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Se sigue el procedimiento estándar mencionado en el capítulo 2 “Instructivo para calificadores e interconsultores” de la primera parte “Generalidades”.

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8.4.2. Carga de adherencia al tratamiento (CAT): Las tablas que contienen la CAT, en adición al historial clínico y como un factor modulador, sirven para establecer el grado (%) dentro de cada clase. Esto incluye: a) Los procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno endocrino, según la frecuencia y la vía de uso de los medicamentos; b) las modificaciones en la dieta; y, c) los procedimientos de monitoreo necesarios para hacer seguimiento a los niveles de glicemia. A veces, la situación más grave de un trastorno endocrino aumenta las probabilidades de que la enfermedad afecte o agrave la deficiencia de otros sistemas u órganos. Por ejemplo, la persona con diabetes de larga data tiene un mayor riesgo de padecer consecuencias arterioscleróticas. Estas consecuencias secundarias deben ser valoradas en el capítulo correspondiente al órgano o el sistema afectado; en el caso del ejemplo, debe ser valorado por el capítulo de la deficiencia cardiovascular. Puesto que la Mejoría Médica Máxima (MMM) para el control de enfermedades como la diabetes, requiere que las personas se adhieran a un estricto régimen dietario, a la medicación oral y/o parenteral y/o tópica, así como a controles (monitoreos) sanguíneos periódicos, se debe ajustar el grado de deficiencia a un valor o menor valor dentro de la clase según el puntaje obtenido por la CAT. Así, en este capítulo se otorgará mayor nivel de detalle de la CAT, con relación a lo visto en otros capítulos, de acuerdo con las siguientes reglas: a) Uso y vía de administración de los medicamentos: La CAT evalúa la frecuencia

de uso y la vía de administración de los medicamentos mediante la asignación de un número de puntos. Se debe determinar la vía de administración de los medicamentos y seleccionar la Tabla 8.1 cuando esta administración es vía enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tópica; se selecciona la Tabla 8.2 cuando la vía de administración es parenteral. En caso de haber más de un (1) medicamento para ambas vías de administración, se asignarán los puntos respectivos por el medicamento de mayor frecuencia de dosificación por cada una de las vías de administración. Por último, se totalizan los puntos asignados según las Tablas 8.1 y 8.2, obteniendo la puntuación total dada por el uso de medicamentos.

Tabla 8.1. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral

(oral, nasal, rectal, conjuntival) y tópica.

Frecuencia de dosificación Puntos Ocasional, no diaria 1 1-2 veces por día 2 > de 2 veces por día 3

Tabla 8.2. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos parenterales.

Frecuencia de dosificación Puntos

Una vez o menos por semana 2 > una vez por semana pero inferior a una vez al día 3 1-2 veces por día 4 > de 2 veces por día 5

b) Modificación de la dieta: En cuanto a las modificaciones nutricionales, la CAT

evalúa el control de la dieta necesario para modificar una enfermedad endocrinológica mediante la asignación de un número determinado de puntos. El grado en que se modifica la dieta varía de persona a persona, así como el grado en que las personas cumplen con estas modificaciones. Los puntos de CAT se

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asignan según modificación de la dieta, cuando la persona requiere de ésta. Con base en el historial clínico, se conocen las restricciones o modificaciones nutricionales a nivel general, no por cada alimento, pues se considera que las restricciones en la dieta de una forma u de otra, afectan la vida de las personas (Tabla 8.3).

Tabla 8.3. Puntuación según modificación de la dieta.

Modificación Puntos Modificaciones nutricionales mínimas cuando afectan hasta un 20% de las AVD

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Modificaciones nutricionales moderadas cuando afectan entre el 20% y el 50% de las AVD

5

Modificaciones nutricionales severas cuando afectan más del 50% de las AVD

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c) Procedimiento de monitoreo basado en los niveles de glicemia: Son los procedimientos de base necesarios para monitorear la enfermedad (PBI, Procedure Based Impairment). La CAT refleja las consecuencias de la intervención corporal de los procedimientos instaurados para el control de la enfermedad; por tanto, los puntos se otorgan según la frecuencia de intervención requerida (número de monitoreos) para controlar la enfermedad. Actualmente, este método se aplica para vigilar la glucosa en sangre de la persona diabética, pero puede ser utilizado como un modelo si existen otros tipos de control (Tabla 8.4).

Tabla 8.4. Puntuación según controles de glicemias.

Procedimiento Puntos

Monitoreo de glucosa – una vez por día 1 Monitoreo de glucosa – dos veces por día 2 Monitoreo de glucosa – tres veces por día 3 Monitoreo de glucosa – cuatro o más veces por día 4

Las intervenciones quirúrgicas necesarias para tratar y/o controlar una enfermedad endocrinológica se consideran como parte del tratamiento en este capítulo. Aunque no necesariamente asigna puntos CAT, estas intervenciones quirúrgicas permiten la inclusión en las tablas correspondientes descrita como "tratamientos que necesitan". Se suma los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, asignándose un total de puntos por la CAT y ubicando clase, de acuerdo a ésta se ajusta el valor predeterminado dado por el factor principal inicialmente. Así, las reglas para la determinación de deficiencia total en las personas con deficiencia endocrinológica, son:

a) Con base en el historial clínico (factor principal) relacionado con el sistema, órgano o glándula endocrina afectada, se elige la clase de deficiencia en la tabla correspondiente. Se debe empezar con el grado, valor medio de esa clase, como valor predeterminado.

b) Se calculan los puntos, sumando las tablas correspondientes para la CAT, y se asigna la clase correspondiente de acuerdo al número total de puntos. Esta clase puede modificar el grado predeterminado hacia un valor mayor o menor dentro de la misma.

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c) Si existe otro factor modulador diferente a los de la CAT, se utiliza al asignar la clase correspondiente; esta nueva clase puede modificar aún más el grado predeterminado dentro de la clase inicialmente asignada, como se hizo con la CAT.

d) Combine con cualquier otra deficiencia endocrinológica u otro sistema que se encuentre afectado valiéndose de la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias Anexo I, capítulo 2 de la primera parte).

8.5. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS

DEL SISTEMA ENDOCRINO Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los síntomas, de los hallazgos la valoración física, de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales producidas por una enfermedad del sistema endocrino y la carga de adherencia al tratamiento (CAT). 8.5.1. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por trastornos del eje hipotalámico-pituitario (HPA): El médico examinador debe evaluar cada trastorno hormonal por separado, utilizando las tablas respectivas, y combinar los valores resultantes. Tras este paso, se deben clasificar y valorar las deficiencias generadas en otras estructuras cercanas anatómicamente al eje hipotálamo- hipofisiario tales como el sistema visual, los SNC y SNP, o los que causan trastornos mentales y del comportamiento. Los cuales se deben combinar mediante la fórmula o la tabla de valores combinados de deficiencias. La Tabla 8.5 se utiliza para valorar los casos con trastorno hormonal por una deficiencia del eje hipotalámico-hipofisiario. Sólo se utiliza para valorar alteraciones de las hormonas o prohormonas producidas por este eje. No se utiliza para valorar deficiencias generadas por trastornos de las hormonas TSH y ACTH, que son producidas por el HPA; para la evaluación de estas deficiencias, se utilizarán los criterios y las tablas específicas en dadas este capítulo; por ejemplo, si una persona tiene una secreción anormal de ACTH debido a un trastorno de la HPA, la alteración endocrinológica se evalúa en la sección 8.5.4 relacionada con la corteza suprarrenal en este capítulo. En los casos en que una hormona trófica sea evaluada por otra sección de este capítulo; por ejemplo, si la persona tiene hipotiroidismo central, éste se analiza como un trastorno primario ocasionado por una deficiencia de la glándula tiroides. Aunque el historial clínico es el factor principal para asignar la clase de deficiencia, la CAT permite que el médico evaluador ajuste adecuadamente el valor predeterminado dentro de esa clase.

Tabla 8.5. Criterios para la evaluación de las deficiencias por trastornos del eje hipotalámico-pituitario (HPA).

Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Valor de la deficiencia 0 5% - 9% 10% - 14% 15% - 29% 30% -50%

Grado de severidad (%)

5 7 9 (A B C)

10 12 14 (A B C )

15 22 29 ( A B C )

30 40 50 (A B C )

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Historial clínico (a)

Presenta un trastorno del HPA. No requiere tratamiento

Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento una vez o menos por semana. No presenta secuelas

Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento diario. No presenta secuelas

Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento. Presenta secuelas mínimas

Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento. Presenta secuelas significativas

CAT (b) 0 puntos 1-2 puntos 3-6 puntos 7-10 puntos Mayor de 11 puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento. 8.5.2. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la tiroides: Las hormonas tiroideas influyen en la tasa metabólica de muchos sistemas y órganos. La fibrilación auricular persistente después del tratamiento adecuado del hipertiroidismo debe ser evaluada en el capítulo el sistema cardiovascular. El hipotiroidismo puede ser controlado satisfactoriamente con la administración de medicamentos para la tiroides. De vez en cuando, la causa de enfermedades asociadas en otros sistemas de órganos de reemplazo hormonal completo no puede ser posible. En estas circunstancias, la deficiencia del sistema endocrino reflejará el carácter incompleto del tratamiento. Su calificación se lleva a cabo con la Tabla 8.6. El historial clínico es el factor principal.

Tabla 8.6. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la tiroides.

Clase Clase 0 Clase 1 Clase 2 Valor de la deficiencia 0 1% - 14% 15% - 30%

Grado de severidad (%)

1 5 8 11 14 (A B C D E)

15 19 23 27 30 (A B C D E)

Historial clínico (a)

Presenta un trastorno de la glándula tiroides. No requiere tratamiento. Sin síntomas residuales

Presenta un trastorno de la glándula tiroides. Requiere tratamiento. No presenta síntomas residuales.

Presenta un trastorno de la glándula tiroides. Requiere tratamiento. Presenta síntomas residuales

Examen físico

Examen normal de la tiroides

Al examen presenta un bocio residual o estéticamente notable: nódulo < 1,5 cm

Al examen presenta un bocio residual o estéticamente notable: nódulo > 1,5 cm. O.no presenta tiroides

CAT (b) 0 Puntos 1-3 puntos > 4 puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.

8.5.3. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de las glándulas paratiroides: La secreción de la hormona paratiroides (HPT) se deriva de un número variable (entre 4 y 12) de glándulas paratiroides, las cuales regulan los niveles de calcio y fósforo en la sangre, minerales esenciales para el funcionamiento adecuado de los sistemas esquelético, digestivo, renal y nervioso. La mayoría de las deficiencias de estas glándulas están relacionadas con hiperfunción, hipofunción y carcinoma. El hipoparatiroidismo coexiste con hipofunción de otros órganos endocrinos causada por deficiencias poliglandulares autoinmunes que se presentan con el hipotiroidismo, la diabetes mellitus, la insuficiencia adrenal, el hipogonadismo y la anemia perniciosa, condiciones que se deben valorar en los respectivos capítulos para luego combinarlas.

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En la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo, un tratamiento puede corregir la anormalidad primaria. No obstante, los síntomas y signos pueden persistir y presentar fracturas, cálculos renales o fallas renales, de manera secundaria. Estas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes y luego combinarlas usando la formula o tabla de valores combinados. Si la cirugía falla o la persona no puede someterse a cirugía, puede requerir de terapias por largo tiempo. Los hallazgos encontrados en las pruebas objetivas son el factor modulador y hacen referencia a hallazgos físicos y a niveles del calcio sérico, los cuales es posible corregir. El factor principal es el historial clínico (Tabla 8.7).

Tabla 8.7. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las glándulas paratiroides.

Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2

Valor de la deficiencia 0 1% - 19% 20% - 30%

Grado de severidad (%)

1 5 10 15 19 ( A B C D E )

20 23 25 2 830 ( A B C D E )

Historial clínico (a)

Presenta un trastorno de las paratiroides. No requiere tratamiento. Sin síntomas residuales

Presenta un trastorno de las paratiroides. Requiere tratamiento o cirugía. Sin síntomas residuales

Presenta un trastorno de las paratiroides. Requiere tratamiento. Presenta síntomas residuales

Examen físico (b)

Examen físico y niveles de calcio en sangre normales.

Examen físico y niveles de calcio en sangre normales.

Al examen presenta signos residuales y/o niveles de calcio en sangre anormales

CAT (c) 0 puntos 1-2 puntos > 3 puntos a) Factor principal. b) La diferencia sólo entre la clases 1 y 2. c) CAT Carga de Adherencia al Tratamiento. 8.5.4. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal: La corteza suprarrenal sintetiza y secreta la hormona adrenocortical (o cortisol). Esta hormona participa en la regulación de los electrolitos, del agua y de los carbohidratos, así como en el control del peso y el metabolismo de las proteínas. También afectan la respuesta inflamatoria, la permeabilidad de la membrana celular y las respuestas inmunológicas. Esta hormona juega un papel en el desarrollo y mantenimiento de las características sexuales secundarias. La deficiencia puede derivarse de hipersecreción o hiposecreción de las hormonas corticales. El hipoadrenalismo es usualmente permanente y requiere de terapia por largos períodos de tiempo con glucocorticoides y/o mineralocorticoides por deficiencias de estas sustancias. El factor principal es el historial clínico (Tabla 8.8). Tabla 8.8. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la corteza

suprarrenal.

Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3

Valor de la deficiencia 0 1% - 19% 20% - 39% 40% - 60%

Grado de 1 10 19 20 30 39 40 50 60

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severidad (%) (A B C) ( A B C ) ( A B C )

Historial clínico (a)

Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. No requiere tratamiento. Asintomático

Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. Requiere tratamiento. No presenta síntomas y/o signos por enfermedad activa. No presenta anormalidades bioquímicas

Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. Requiere tratamiento. Presenta síntomas y/o signos por enfermedad activa. No presenta anormalidades bioquímicas

Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. Requiere tratamiento. Presenta síntomas y/o signos por enfermedad activa (Síndromes de Cushing y de Nelson) . Presenta anormalidades bioquímicas

CAT (b) 0 puntos 1-4 puntos 5-7 puntos > 8 puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento. 8.5.5. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la médula suprarrenal: La médula adrenal sintetiza y secreta principalmente epinefrina, cuyas funciones regulan la presión arterial y el gasto cardíaco; y, en cierta medida, afecta el metabolismo intermediario del cuerpo. La hiperfunción de la médula suprarrenal puede ser causada por feocromocitoma o, raramente, por hiperplasia de células cromafines. El feocromocitoma se puede presentar en cualquier sitio del cuerpo que tenga tejido nervioso simpático. La presencia de un feocromocitoma se asocia con hipertensión arterial paroxística o sostenida y pueden producir manifestaciones de enfermedad coronaria. Cuando hay signos o síntomas que no pueden ser valorados en otro sistema, deben ser evaluados por deficiencias endocrinológicas primarias. El índice de deficiencia de esta sección se calcula por estimación y extrapolación, y debe estar documentando con detalle en el historial clínico. Tabla 8.9. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la médula

suprarrenal.

Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Valor de la deficiencia 0 1% - 5% 6% - 15% 20% - 30% 40% - 60%

Grado de severidad (%)

1 3 5

(A B C) ↑

Predeterminado

6 10 15 (A B C )

↑ Predeterminado

20 25 30 (A B C )

↑ Predeterminado

40 50 60 (A B C )

↑ Predeterminado

Historial clínico (a)

Presencia de trastorno de la médula suprarrenal. No requiere tratamiento. Asintomático

Presencia de trastorno de la médula suprarrenal. Requiere tratamiento. No presenta síntomas y/o signos residuales

Los signos y síntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores en gran parte del tiempo (>75%)

Los signos y síntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores en al menos el 50% del tiempo

Los signos y síntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores muy poco (≤25% del tiempo)

CAT (b) 0 puntos 1-3 puntos 4 - 6 puntos 7-10 puntos > 11 puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento. 8.5.6. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por diabetes mellitus: La insulina y el glucagón son hormonas secretadas por los islotes de Langerhans del páncreas. Ambas hormonas se requieren para el metabolismo normal

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de carbohidratos, lípidos, y proteínas. Un daño permanente puede resultar por déficit o exceso de cada hormona. La extracción de tejido pancreático normal durante la resección de un tumor de las células de los islotes de Langerhans no constituye una alteración del sistema endocrino, si después de la operación, la tolerancia a los carbohidratos de la persona es normal. Las anormalidades de la función de las células de los islotes de Langerhans pueden manifestarse por niveles altos o bajos de glucosa en plasma. La diabetes mellitus se clasifica en dos grupos: tipo 1 y tipo 2. Una falta de insulina debido a la destrucción de las células Beta del páncreas caracteriza a la diabetes tipo 1, mientras que la resistencia a la insulina caracteriza a la diabetes tipo 2. Las complicaciones de la diabetes mellitus se pueden clasificar en dos categorías: 1) las que causan macroangiopatías que se relacionan con el grado de hiperglicemia y 2) las microangiopatías resultantes de un inadecuado control de la hiperglicemia y del metabolismo de los lípidos. El diagnóstico y la caracterización de la diabetes han sufrido cambios significativos durante la última década. La diabetes se diagnostica actualmente cuando se constatan niveles de glucosa en sangre en ayunas iguales o superiores a 7,0 mmol/L (126 mg/dL) o mediante la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa) en niveles superiores a 11,1 mmol/L (200mg/dL). La prediabetes se diagnostica cuando las concentraciones de glucosa en sangre se hallan en el rango de 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/dL para glucosa en ayunas); o a las 2 horas postprandial con niveles de glucosa en el rango de 7.8 a 11.0 mmol/L (140 a 199 mg/dL); o estableciendo la curva de tolerancia de glucosa. Las personas con esta condición son propensas a desarrollar diabetes franca (5% a 10% por año) y están en riesgo significativo de padecer complicaciones cardiovasculares, oculares, neurológicas y renales. En los últimos 10 a 20 años se ha tomado conciencia de otra enfermedad asociada con la resistencia a la insulina: el síndrome metabólico. Esta condición se manifiesta por anormalidades de los lípidos séricos, la hipercoagulabilidad y la adiposidad central. Estas personas están bajo riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares. La hipoglicemia ocasionalmente causa deficiencia. Ésta puede ser consecuencia de un exceso de insulina, ya sea que se produzca de manera endógena o se administre de manera exógena. Gran parte de los daños que resultan de la diabetes se relacionan con complicaciones a largo plazo. Por lo tanto, en la persona con diabetes el examinador determina la presencia o ausencia de vasculopatía, retinopatía, nefropatía y neuropatía; el grado de deficiencia debe ser evaluado en el respectivo capítulo y, de ser necesario, se debe aplicar la tabla o fórmula de valores combinados. La alteración endocrinológica creada por la condición de la diabetes se evalúa mejor mediante el uso de la medicación prescrita para controlar la enfermedad, como un sustituto de la gravedad. La deficiencia se basa en el número de medicamentos utilizados para controlar esta condición, la frecuencia con que se administran y las consecuencias de la falta de dosis de la medicación. Las pruebas objetivas son un método poco apropiado para calificar la deficiencia en la persona diabética, por lo que las mediciones séricas de glucosa son inadecuadas como herramienta exclusiva de evaluación de la deficiencia. Si bien son valiosas en el

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control diario del tratamiento de la diabetes, son más un reflejo de la adecuación del tipo y dosis del medicamento o medicamentos, del cumplimiento de las restricciones dietéticas, y los efectos del estilo de vida, que incluyen la regularidad y cantidad de ejercicio que la persona mantiene como parte de su rutina diaria. Los niveles séricos de insulina y el glucagón son mediciones de cierto valor en el diagnóstico de algunas condiciones de la glicemia, pero no tienen ningún valor para la evaluación de la deficiencia. Mientras que las mediciones de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) es una medida pobre de la condición diabética, desde el punto de vista del índice de deficiencia, se puede utilizar para detectar el cumplimiento de los regímenes de tratamiento, ya que elevaciones significativas denotan un control deficiente. También puede ser usada también para reflejar la severidad de la diabetes: entre más severa la enfermedad, es probable que una persona no sea capaz de hacer todos los ajustes necesarios para mantener el control en forma estricta. El inadecuado control de la diabetes, se refleja en una elevada HbA1c, que puede ser el resultado del uso de medicación indebida, dieta inadecuada, conducta inapropiada de ejercicio o una prescripción inadecuada de medicamentos. Los niveles elevados se utilizan como un factor modulador, pues el grado de elevación denota un menor cumplimiento y/o capacidad para mantener un "control estricto" sobre la diabetes. El inadecuado control de la condición diabética se asocia con un mayor número de complicaciones cardiovasculares, neurológicas y nefrológicas, y proporciona un mayor riesgo de deficiencia hacia el futuro. Por tanto, desde un punto de vista endocrinológico, la diabetes mellitus se valora principalmente por la necesidad de medicación, la vía de administración de la medicación, la necesidad de pruebas de sangre y la necesidad de ajustes en la dieta. Otros factores de importancia en la evaluación clínica son los problemas ocasionados por la hiperglicemia y la hipoglucemia. Cada condición puede causar síntomas, así como las hospitalizaciones. Para evaluar integralmente la deficiencia creada por la diabetes, como un indicador de interferencia importante en la vida normal de una persona, se utiliza la Tabla 8.10.

Tabla 8.10. Criterios para la evaluación de las deficiencias por diabetes mellitus.

Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Valor de la deficiencia 0 1% - 9% 10% - 19% 20% - 39% 40% - 60%

Grado de severidad (%)

1 3 5 7 9 (A B C D E)

10 13 15 17 19 (A B C D E )

20 25 30 35 39 (A B C D E)

40 45 50 55 60 (A B C D E )

Historial clínico (a)

Historia de tolerancia a la glucosa, establecida bioquímicamente, que no requiere tratamiento o modificación en la dieta

Presencia de diabetes y/o síndrome metabólico, establecidos bioquímicamente; requiere tratamiento con medicamentos orales y/o el régimen nutricional. No requiere insulina.

Presencia de diabetes establecida bioquímicamente; generalmente se controla bien con un régimen moderado (tra-tamiento con 2-3 hipoglicemiantes orales o insulina) y modificaciones en la dieta.

Presencia de diabetes establecida bioquímicamente. Por lo general bien controlada con medicamentos( >4) hipoglicemiantes orales o uso de insulina e importantes modificaciones en la dieta.

Presencia de diabetes establecida bioquímicamente, que no siempre se controla a pesar del uso de tratamiento: dieta agresiva y medicación. Documentada por mediciones de glicemia anormales.

Pruebas de laboratorio

Hemoglobina A1c normal: < 0.06

Hemoglobina A1c normal: 0.06 a

Hemoglobina A1c normal dentro del

Hemoglobina A1c elevada: 0.081 a

Hemoglobina A1c elevada: > 0.10

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(<6%) 0.065 (6% - 6.5%) rango alto: 0.06 a 0.08 (6,6% - 8%)

0.10 (8.1% - 10%) (>10%)

CAT (b) 0 puntos 1-5 puntos 6 – 10 puntos 11 -15 puntos > 16 puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.

8.5.7. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por hipoglicemia: Hay que distinguir entre la presencia de hipoglicemia postprandial y la postabsortiva; la segunda sugiere la posibilidad de un trastorno grave o incluso mortal, mientras que la postprandial por lo general es autolimitada y rara vez produce deficiencia física. La determinación del grado de la deficiencia por hipoglicemia sigue los mismos principios que en la diabetes. Como puede verse en la Tabla 8.11, los daños como consecuencia de la hipoglucemia por sí sola son pocos.

Tabla 8.11. Criterios para la evaluación de las deficiencias por hipoglicemia.

Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2

Valor de la deficiencia 0 1% - 9% 10% - 20%

Grado de severidad (%) 1 5 9

(A B C) 10 15 20 (A B C )

Historial clínico (a)

Historia de hipoglicemia determinada bioquímicamente, que no requiere tratamiento o modificación en la dieta

Historia de hipoglicemia determinada bioquímicamente, controlada con tratamiento

Historia de hipoglicemia determinada bioquímicamente, no controlada con tratamiento

Pruebas de laboratorio

Hemoglobina A1c normal: < 0.06 (<6%)

Hemoglobina A1c normal: 0.06 a 0.065 (6% - 6.5%)

Hemoglobina A1c” elevada: 0.06 a 0.08 (6,6% - 8%)

CAT (b) 0 puntos 1-5 puntos >6 puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento. 8.5.8. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteración de las gónadas: Además de producir las hormonas sexuales de género específicas que determinan la apariencia física, la función sexual, el desarrollo y el comportamiento, las gónadas también producen células germinales: espermatozoides y óvulos. La principal hormona de los testículos es la testosterona, mientras que las de los ovarios son los estrógenos y la progesterona. La función gonadal también puede variar por trastornos del eje hipotálamo-hipófisis. Al evaluar el sistema reproductivo del hombre o de la mujer se debe poner atención en evitar la duplicación de la deficiencia, o lo que es más importante, el abuso de valoración funcional en los capítulos del sistema endocrino y en las secciones del capítulo renal relativas a los órganos sexuales. Las deficiencias pueden ser evaluadas en las secciones del sistema urinario y el reproductivo que tratan principalmente de los aspectos anatómicos de estos órganos. Por su parte, en este capítulo se enfoca en los aspectos hormonales del sistema reproductivo. La infertilidad puede ser causada por anomalía anatómica o por alteración hormonal. Independientemente de la causa anatómica y hormonal, puede representar una

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afectación significativa para hombres y mujeres. Al evaluar la deficiencia de infertilidad, se debe contemplar la edad de la persona y el “deseo” que tenga la persona para reproducirse. Aparentemente los hombres pueden ser fértiles durante toda su vida; sin embargo, su deseo de reproducción no suele ser tan duradero. Esta situación debe estar descrita en el historial clínico para designar la deficiencia antes de otorgar cualquier valor porcentual sobre la base de infertilidad. Por otra parte, las mujeres tienen una expectativa limitada de fertilidad, aunque con los avances médicos en los últimos años, esta situación se ha vuelto más compleja que en el pasado: en efecto, con el uso adecuado de hormonas exógenas y óvulos almacenados, toda mujer de cualquier edad —siempre y cuando tenga un sistema reproductivo intacto—, puede potencialmente ser fértil. Estas situaciones, tanto en hombres como mujeres, son complejas y van más allá del alcance del presente capítulo. La deficiencia derivada de la insuficiencia de hormonas gonadales es difícil de evaluar mediante el uso de fórmulas similares a las encontradas en otros capítulos de la medicina interna. En consecuencia, el método de asignar una persona en una clase determinada se basa en enfermedades y alteraciones que no han sido tratadas en otros sistemas y llegan al capítulo de las deficiencias hormonales; como ejemplo se mencionan las deficiencias causadas por el hábito corporal alterado y la infertilidad. La falta de tratamiento de la insuficiencia gonadal rara vez provoca patología grave de inmediato; además, muchos de los efectos a largo plazo pueden ser tratados directamente, de manera que el tratamiento “no es necesario". Si la persona presenta síntomas leves que no afectan la fertilidad, el tratamiento se considera como "recomendado" pero si hay signos físicos (como la masculinización o feminización del hábito corporal) el tratamiento se clasifica como "altamente recomendado". Los problemas psicológicos deben ser valorados en los capítulo de deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. La deficiencia de la Clase 3 tiene en cuenta la edad de la persona y su deseo de permanecer reproductiva. Si esto conduce a un uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirúrgicos para lograr la fertilidad, éstos se consideran como parte de la CAT. Este valor debe ser combinado con otros deterioros endocrinos que se encuentran bien documentados en esta o otras secciones de este capítulo.

Tabla 8.12. Criterios de valoración del daño corporal por alteración de las gónadas.

Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3

Valor de la deficiencia 0 1% - 5% (a) 6% - 10% 11% - 15%

Grado de severidad (%)

1 3 5 (A B C)

↑ Predeterminado

6 7 8 9 10 (A B C D E)

↑ Predeterminado

11 12 13 14 15 (A B C D E )

↑ Predeterminado

Historial clínico (b)

Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente y asintomático

Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente. Con síntomas leves; de acuerdo con éstos se recomienda tratamiento.

Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente. Con síntomas moderados o secuelas físicas con tratamiento recomendado.

Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente. Con infertilidad por disfunción hormonal.

Hallazgos físicos

No hay anormalidades físicas por trastorno gonadal

No hay anormalidades físicas por trastorno gonadal

Hay anormalidades que conllevan a alteración de los hábitos.

Con peso corporal o estatura anormales debido a la alteración hormonal

CAT (c) 0 puntos 1-2 puntos 3 - 4 puntos > 5 puntos a) Si no hay hallazgos físicos, la deficiencia se considera como Clase1. b) Factor principal.

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c) CAT que incluye el uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirúrgicos para controlar la infertilidad.

8.5.9. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteración de las glándulas mamarias: Las glándulas mamarias almacenan y secretan la leche. La ausencia de glándulas mamarias no causa deficiencia en los hombres, pero si en la mujer premenopáusica porque imposibilita la lactancia. En algunos trastornos endocrinos puede haber galactorrea en mujeres y ginecomastia en hombres. La ginecomastia en hombres puede ir acompañada de galactorrea. La deficiencia más significativa de las glándulas mamarias se asocia con trastornos de carácter psicológico debido a las alteraciones cosméticas, las cuales deben ser evaluadas en el capítulo de deficiencia por trastornos del comportamiento y la enfermedad mental. El valor de la deficiencia ocasionada por alteraciones de las glándulas mamarias se produce en mujeres en edad fértil con una capacidad reducida o ausente de lactancia, en mujeres con galactorrea suficiente para exigir el uso de almohadillas absorbentes y en varones con ginecomastia. La deficiencia de la mama también puede ocurrir como secuela de una desfiguración o por la eliminación de una parte o la totalidad de uno o ambos senos. Esta deformación puede ser adquirida, ya sea de manera traumática o quirúrgica. La deficiencia cosmética de los senos debe estar asociada con una alteración funcional de la mama. Las alteraciones cosméticas que no son causadas por trauma y aquellas que no se originan en un tratamiento, no son tasables. Con el advenimiento de diversos procedimientos de cirugía plástica de las mamas, muchos de los resultados quirúrgicos insatisfactorios, comunes en el pasado, pueden ser mitigados. Cualquier índice de deficiencia se debe posponer hasta que la persona se encuentre estable, en el máximo manejo de rehabilitación cosmética y no va más allá de la intervención quirúrgica planificada. La clasificación de la deficiencia por lactancia inadecuada sólo es apropiada para aquellas mujeres que son capaces de concebir y tienen deseos de un futuro embarazo. La CAT no es un problema importante en la deficiencia mamaria. Las anomalías cosméticas se valoran entre el 2% y el 10% de deficiencia y se pueden aplicar en ambos sexos. El valor real se basa en la gravedad de la anomalía estética, ya que más que una deficiencia menor cumple los criterios de examen físico para la Clase 2 y los resultados en la elección de la calificación más alta para la Clase 1 (10%). Cada mama debe evaluarse de forma independiente. Por lo tanto, la alteración de los senos puede recibir una deficiencia máxima del 20% que se evalúa sobre la base de la desfiguración. La incapacidad de lactancia y los problemas asociados con la galactorrea se aplican a ambos pechos al mismo tiempo. Se asigna una calificación máxima de 5% de deficiencia para las personas con alguno de estos problemas. La incapacidad de lactancia es un problema que sólo afecta a las mujeres en edad reproductiva que son capaces de embarazarse, en tanto que la galactorrea se aplica a ambos sexos. La deficiencia por mastectomía se reserva para las mujeres e incluye el impacto psicológico de la pérdida. Cualquier deformidad estética en un hombre, expresada como un problema psicológico, se evalúa usando el capítulo correspondiente a la deficiencia por trastornos del comportamiento y la enfermedad mental, y sólo se puede otorgar una deficiencia adicional del 5%.

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Tabla 8.13. Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de las

glándulas mamarias.

Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2 (a)

Valor de la deficiencia 0 2% - 10% 20% - 30%

Grado de severidad (%) 2 6 10

(A B C) 20 30 ( A B )

Historial clínico (b)

Asintomático; Glándula mamaria estéticamente restaurado

Historia de problemas de lactancia, galactorrea, o de desfiguración del seno; no es necesario tratamiento. La desfiguración se aplica a cada seno por separado, los resultados se combinan.

Historia de mastectomía no susceptible de corrección cosmética y / o cirugía reconstructiva.

Hallazgos físicos Ninguno

La lactancia puede o no estar presente; presenta una desfiguración menor en uno o ambos senos.

Ambos senos extirpados quirúrgicamente o deformidad estética severa con ninguna capacidad de lactancia.

a) Los incrementos cosméticos y el impacto psicológico por mastectomía de una o ambas mamas son relativamente pequeños. La mastectomía de una (1) mama tiene una deficiencia del 20% pero si es bilateral, la deficiencia será del 30%. b) Factor principal.

8.5.10. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad metabólica ósea: Esta condición de los huesos normalmente no suele resultar en una deficiencia, a menos que haya fractura, dolor, deformidad o atrapamiento de un nervio periférico. El hiperparatiroidismo, el hipogonadismo, el exceso de glucocorticoides, el hipertiroidismo, la deficiencia nutricional y ciertos medicamentos, pueden causar osteoporosis, la cual es reversible con tratamiento; así mismo, otras patologías que se discuten en otros capítulos, como el mieloma múltiple y otras neoplasias malignas, también pueden inducir enfermedad metabólica ósea. El tratamiento de la osteodistrofia renal puede representar un gran éxito, pero incluso después del trasplante renal, la enfermedad metabólica de los huesos puede persistir. Para prevenir la deficiencia esquelética progresiva puede ser necesario instaurar un tratamiento continuo para osteoporosis primaria, hipogonadismo, enfermedad de Paget y la vitamina D-osteoma lacia resistente. El raquitismo puede resultar en una deformidad permanente, fracturas osteoporóticas y osteogénesis imperfecta. La enfermedad metabólica de los huesos es normalmente asintomática, a menos que ocurran complicaciones como fracturas o trastornos importantes en el metabolismo del calcio, que conducen a síntomas neurológicos y/o enfermedad renal. Los estudios clínicos pertinentes incluyen: 1) Energía dual por absorciometría de rayos X (DEXA); 2) marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina y los enlaces cruzados del colágeno; 3) excreción urinaria de calcio; 4) radiografía y escanografía de hueso; y, 5) biopsia de hueso. La deficiencia de la persona debe ser considerada sobre la base de la historia clínica y los hallazgos de las pruebas de diagnóstico objetivo (T-score). La CAT varía enormemente según las preferencias de la persona y puede ser mínima; a causa de las amplias variaciones en la dosificación (de una vez al día a una vez al año), los

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puntos de la CAT se incorporan intrínsecamente en el régimen que encuentra en la Tabla 8.14.

Tabla 8.14. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad metabólica ósea.

Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2

Valor de la deficiencia 0 1% - 9% 10% - 20% (a)

Grado de severidad (%) 1 5 9

(A B C) 4 5

(A B ) Historial clínico (b)

Historia de osteoporosis; no requiere tratamiento.

Historia de osteoporosis; requiere tratamiento.

Historia de osteoporosis; refractaria al tratamiento.

Pruebas objetivas

Antecedentes de densitometría ósea anormal. Los resultados actuales > -1

Antecedentes de densitometría ósea anormal. Los resultados actuales entre < -1 hasta < -2

Densitometría ósea anormal. Los resultados actuales ≤ -2

a) Si están ambos criterios use 20% y si esta un solo criterio use 10% b) Factor principal.

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LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPITULO 9 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA AUDITIVO Y VESTIBULAR

9.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente del sistema auditivo y vestibular, así como sus funciones sensoriales (audición y equilibrio). 9.2. ALCANCE Este capítulo evalúa las pérdidas de la audición conductivas, neurosensoriales, mixtas o centrales, de diversa etiología. Incluye, entre otras limitantes, la exposición al ruido, a medicamentos ototóxicos y a sustancias ambientales. Así mismo, evalúa las deficiencias generadas por enfermedades de la infancia (meningitis, rubeola, rubeola congénita, entre otras), además de las pérdidas hereditarias, presbiacusias, meningitis, tumores, infecciones y traumas encefalocraneanos. 9.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Los principios que se consideran en este capítulo para la evaluación y ponderación de las deficiencias por pérdida de las capacidades auditiva y vestibular deben determinarse posteriormente a la MMM (en este caso, la rehabilitación integral máxima alcanzada). En caso de existir deficiencia en dos o más de los órganos contemplados en este capítulo, si no existe traslapo de la pérdida funcional, ésta se deberá calcular por separado para cada uno y posteriormente se procede a combinar las deficiencias. 9.3.1. Valoración de la pérdida por alteraciones del sistema auditivo: Criterio 1. Audiometría La agudeza auditiva se entiende como la capacidad que tienen los oídos para captar los sonidos; el oído humano percibe un rango de frecuencias que varía entre 20 y 20.000 Hz. La medición de la conducción aérea evalúa el estado del oído externo, medio e interno, la cóclea, el nervio acústico y la corteza cerebral; por su parte, la conducción ósea mide la función neurosensorial más directamente. La audiometría tonal es una prueba audiométrica que busca registrar los umbrales de audición de una persona mediante la presentación de tonos puros a diferentes intensidades y frecuencias. Mediante el audiómetro es posible medir la audición de tonos puros; a tal fin, se deben realizar mediciones a 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz. Es una prueba subjetiva que depende del evaluado. Los protocolos vigentes para Colombia que estipulan el entrenamiento requerido, el procedimiento para toma de la audiometría tonal y la manera de elaborar e interpretar el reporte, han sido definidos y aprobados por la Asociación Colombiana de Fonoaudiología y Terapia del Lenguaje (ACFTL) y Audiología (ASOAUDIO).

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La sensibilidad auditiva puede ser evaluada con o sin audífonos, implante coclear u otros dispositivos; no obstante, para efectos de la evaluación de la deficiencia, la audiometría se debe realizar sin ninguno de los aparatos anteriormente mencionados con el fin de evitar un registro sesgado del estado real de agudeza auditiva, además de la indicación falsa de no necesitar medidas de control sobre el factor de riesgo o la conservación de la audición. Se reitera que la medición de la pérdida auditiva definitiva se realiza una vez se ha alcanzado el estado de máxima rehabilitación. La pérdida permanente de la agudeza auditiva, corresponde a una disminución mayor al rango normal para adultos, jóvenes o niños saludables. La valoración del oído incluye el examen y valoración de síntomas y signos; la presencia de tinnitus y de otorrea es subjetiva por cuanto depende de los reportes individuales de la persona afectada, pero no puede ser medida objetivamente. 9.3.2. Valoración de las alteraciones del sistema vestibular: Criterio 1. Historial clínico (Factor principal)

a) Síntomas y tratamiento con relación a las Actividades de la Vida Diaria (AVD).

Criterio 2. Examen físico a) Exploración de la marcha. b) Test de Romberg.

Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas

a) Test de balance. b) Electronistagmografía o videonistagmografía. c) Posturografía Dinámica Computarizada. d) Respuesta Evocada Vestibular. e) Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral.

9.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACION DE LAS DEFICIENCIAS 9.4.1. Procedimiento específico para calificar la deficiencia por pérdida de la agudeza auditiva: La evaluación de la agudeza auditiva se realiza midiendo cada uno de los oídos por separado y los dos oídos simultáneamente mediante la audiometría tonal. Se deberán realizar tres audiometrías, separadas una de otra por lo menos una semana, y teniendo en cuenta la indicación de reposo auditivo de por lo menos 12 horas; este reposo no se puede reemplazar con la utilización de elementos de protección personal. El porcentaje de deficiencia de la audición binaural (relativa a ambos oídos) se realiza con base en la severidad de la pérdida de la audición que causa los cambios en la función del sistema auditivo-vestibular. En el cálculo de la deficiencia no se deben realizar ajustes por presbiacusia debido a que el cálculo de la deficiencia refleja la secuela sin importar la causa, y ésta resultaría en una deficiencia menor que subestimaría la verdadera magnitud de la pérdida. La metodología de calificación contempla los siguientes pasos:

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Primero: Evalúe cada oído por separado con una audiometría para tonos puros de 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000 y 6.000 Hz, hallando el umbral auditivo en dB para cada oído. Para los valores extremos se aplican las siguientes reglas: • Si el nivel de audición en una frecuencia específica es mayor de 100 dB, se debe

tomar como 100 dB. • Si el nivel de audición para una frecuencia especifica tiene un valor negativo, debe

tomarse como “0” dB. Segundo: Sume los valores de audición en dB de las seis frecuencias para cada oído por separado y para las tres audiometrías. Tercero: Para calcular la deficiencia monoaural se toma el valor de suma y se lleva a la Tabla 9.1 para determinar el porcentaje de deficiencia de cada oído. Cuarto: Para estimar la deficiencia binaural se toman los valores obtenidos en la sumatoria del paso 2 y se llevan a la Tabla 9.2. El oído con mayor pérdida, esto es, el que obtuvo la sumatoria de mayor valor (peor oído), se localiza en el eje vertical (Y), mientras la sumatoria del oído con menor pérdida (mejor oído) se ubica en el eje horizontal (X): el valor de la deficiencia binaural corresponderá al cruce de los dos valores en la Tabla 9.2. Quinto: El valor de deficiencia binaural se lleva a la Tabla 10.3 para convertirlo en porcentaje de deficiencia auditiva global. Estas tablas son adecuadas para valorar la pérdida auditiva en adultos que han adquirido habilidades del lenguaje. La evidencia sugiere que la adquisición del lenguaje en niños que aún no tienen habilidades de lenguaje puede retrasarse cuando el promedio de agudeza auditiva se halla entre 15 y 25 dB; por lo tanto, en estos niños se estima la pérdida de la agudeza auditiva con este procedimiento, pero los problemas de adquisición del lenguaje se evaluarán en el aparte de habla y voz. La calificación de la deficiencia de la agudeza auditiva no evalúa la discapacidad para el trabajo, pero si es de utilidad para estimar la deficiencia en las actividades de la vida diaria (AVD). Pérdida monoaural: Si la sumatoria de la intensidad en las cuatro frecuencias de un oído es de 100 dB (es decir 25dB cada uno) o menor, se asigna una deficiencia de 0% por considerar que no presenta limitaciones en las AVD (Tabla 9.1). Por el contrario, si la sumatoria es mayor o igual a 91,7dB se asigna un 100% de deficiencia por cuanto se ha perdido la habilidad de realizar las AVD dependientes de la audición, como entender el habla. Para calificar la pérdida de la audición, a cada decibel por encima de 25 dB se asigna un 1,5% de pérdida, por lo que una pérdida de 67 dB por encima de 25 dB genera el 100% de pérdida. Pérdida binaural: Cuando solamente un oído muestra daño, asigne al oído sin daño 0% en la fórmula de cálculo de deficiencia binaural (mejor oído). También se puede utilizar la Tabla 9.2 (que utiliza la fórmula de cálculo de la pérdida binaural) y luego aplique la Tabla 9.3 para convertir de deficiencia binaural a deficiencia global.

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Uso de potenciales evocados de estado estable (incluye todas las frecuencias): en los casos de simulación se puede utilizar y realizar la calificación con base en los hallazgos del examen, acompañado del potencial evocado de latencia corta para definir la lesión.

Tabla 9.1. Deficiencia monoaural.

Sumatoria de umbrales auditivos % Sumatoria de umbrales

auditivos %

100 0 240 52,6 105 1,9 245 54,5 110 3,8 250 56,3 115 5,6 255 58,2 120 7,5 260 60,1 125 9,4 265 62,0 130 11,3 270 63,8 135 13,1 275 65,7 140 15,0 280 67,6 145 16,9 285 69,5 150 18,8 290 71,4 155 20,7 295 73,2 160 22,5 300 75,1 165 24,4 305 77,0 170 26,3 310 78,9 175 28,2 315 80,7 180 30,0 320 82,6 185 31,9 325 84,5 190 33,8 330 86,4 195 35,7 335 88,3 200 37,6 340 90,1 205 39,4 345 92,0 210 41,3 350 93,9 215 43,2 355 95,8 220 45,1 360 97,6 225 46,9 365 99,5 230 48,8 Mayor de 370 100,0 235 50,7

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Tabla 9.2. Deficiencia binaural.

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Tabla 9.3. Conversión de deficiencia binaural a deficiencia auditiva global.

% de deficiencia binaural % de deficiencia global

0 - 1.4 0 1.5 - 4.2 1 4.3 - 7.1 2 7.2 - 9.9 3 10 - 12.8 4 12.9 - 15.17 5 15.8 - 18.5 6 18.6 - 21.4 7 21.5 - 24.2 8 24.3 - 27.1 9 27.2 - 29.9 10 30 - 32.8 11 32.9 - 35.7 12 35.8 - 38.5 13 38.6 - 41.4 14 41.5 - 44.2 15 44.3 - 47.1 16 47.2 - 49.9 17 50 - 52.8 18 52.9 - 55.7 19 55.8 - 58.5 20 58.6 - 61.4 21 61.5 - 64.2 22 64.3 - 67.1 23 67.2 - 69.9 24 70 - 72.8 25 72.9 - 75.7 26 75.8 - 78.5 27 78.6 - 81.4 28 81.5 - 84.2 29 84.3 - 87.1 30 87.2 - 89.9 31 90 - 92.8 32 92.9 - 95.7 33 95.8 - 98.5 34 98.6 - 100 35

9.4.2. Procedimiento específico para calificar la deficiencia por tinnitus: El tinnitus no es en sí mismo una enfermedad sino el síntoma de una enfermedad o una lesión. Lo más importante, con relación a la estimación de la deficiencia, es que es un síntoma y, por lo tanto, es subjetivo y difícil de verificar. Más aún, es necesario evaluar las consecuencias que tiene sobre las AVD, pues si el tinnitus interfiere con el sueño, la lectura y otras actividades que requieren concentración y bienestar emocional, puede

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sumarse entre 1% y 5% a la deficiencia auditiva, dependiendo de la gravedad de la interferencia. No existe ninguna herramienta homologada para valorar el tinnitus, y tampoco ninguna metodología aceptada por todas las agrupaciones de especialistas, por lo que la forma de valoración es dada por el especialista. La clasificación de los grados de severidad, citada en la metodología de la terapia de reentrenamiento en tinnitus de la Universidad de Texas, lo valora en cuatro grados mediante un cuestionario (grado 1: 1.5%; grado 2: 3%; grado 3: 4% y grado 4: 5%): sólo el grado 4 sería significativo a efectos de la valoración por su interferencia en las AVD. Se recomienda realizar la valoración del tinnitus por otorrinolaringólogo y por audiólogo, y determinar si se deriva de una alteración central o periférica. 9.4.3 Procedimiento específico para calificar la deficiencia por alteraciones vestibulares y del equilibrio: La metodología de calificación contempla los siguientes pasos. Primero: Según el factor principal (el historial clínico) seleccione en la Tabla 9.4 la clase a la que corresponde la persona. Segundo: Por defecto se elige la clase de la mitad (predeterminada) que corresponde al literal “C”; este es un número discreto y no un rango. Tercero: De acuerdo con la clasificación del estado de la persona según los hallazgos del estado físico (factor principal), establezca la clase correspondiente, moviendo dentro de la clase a la derecha para incrementar, si la clase determinada es mayor: un espacio mueve a la posición “D” y si son dos clases por encima de la clase asignada por el factor principal, se mueve dos espacios a la posición “E”. De la misma manera, se puede realizar el procedimiento si la clase elegida es inferior, caso en el cual las posiciones serán hacia la izquierda (“A” o “B”). Cuarto: Repita el mismo procedimiento del paso anterior para los exámenes de diagnóstico (pruebas objetivas) Quinto: No se podrá cambiar la clase seleccionada mediante el factor principal. El equilibrio o la orientación en el espacio se mantiene a través de mecanismos cinéticos, vestibulares y visuales. Cuando las deficiencias de equilibrio se originan en cualquier sistema diferente de los mencionados, éstas deberán evaluarse en dicho sistema y capítulo; por ejemplo, las deficiencias originadas en los sistemas nervioso, cardiovascular o visual. Los tres sistemas reguladores (vestibular, ocular o visual y quinestésico o propioceptivo) se relacionan en el reflejo oculovestibular. La evaluación de la deficiencia puede remitirnos a cualquiera de los tres, pero para los efectos de este capítulo se tomará en cuenta sólo lo atinente al sistema vestibular. El mareo, al igual que la sordera y el tinnitus, son subjetivos. La etiología puede obedecer a alteraciones en la información aferente que proviene del sistema vestibular, los ojos, los músculos del cuello, las terminales nerviosas propioceptivas y el cerebelo, pero también puede suceder que el cerebro esté interpretando la información de manera aberrante.

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Para efectos de este capítulo las alteraciones del equilibrio se han clasificado así:

a) Vértigo, entendido como la sensación de rotación de los objetos o de la persona alrededor de cualquier plano;

b) Mareo sin la sensación de rotación; y, c) Anormalidades posicionales que afectan la estabilidad de la postura y/o el

balance en posición de pie, con o sin vértigo. Los estudios clínicos que se pueden emplear son, entre otros: Electronistagmografía (ENG), irrigación calórica, test rotatorios y posicionales, posturografía dinámica, test de Romberg o tándem Romberg y estudios de imagenología cerebral, los cuales deben estar relacionados con la historia clínica y los hallazgos del examen físico. Test de balance: por ser el sistema de balance extremadamente complicado aún se encuentran en desarrollo múltiples pruebas que permitirán su evaluación integral; en la actualidad se utilizan la ENG y la posturografía dinámica computarizada; los potenciales evocados vestibulares aún están en investigación. La ENG es una técnica útil para registrar los movimientos de los ojos y el nistagmo inducido y espontáneo. Permite la medición del movimiento de los ojos, con los ojos abiertos y cerrados; así mismo, permite la cuantificación de la fase lenta y rápida del movimiento, el tiempo de duración, entre otros parámetros. Se recomienda el uso de electrodos horizontales y verticales. Por su parte, la videonistagmografia (VNG) también se puede utilizar para el mismo propósito; utiliza una cámara infrarroja para detectar los movimientos de los ojos en vez de electrodos, debe ser practicada por un especialista y aplica una amplia variedad de test (test posicional, test de irrigación, nistagmo espontáneo u optoquinético y el test de Dix–Hallpike) que son de interpretación compleja. La posturografía dinámica usa una computadora que controla un ambiente visual y los movimientos de una plataforma para realizar rotaciones en la postura corporal; modifica y combina estas variables y permite evaluar, mediante seis (6) test o pruebas, la respuesta corporal a estos cambios. Es útil para distinguir entre las formas orgánicas e inorgánicas de desequilibrio. Otras pruebas comportamentales son los test o maniobras de Romberg y de Hallpike; en el primero, la persona debe cerrar los ojos y mantenerse en posición “firmes” sin presentar tambaleo, y en el segundo, se correlacionan los cambios de posición del tronco (con rotación de la cabeza a izquierda y derecha) con el desencadenamiento de diferentes clases de nistagmo (horizontal, vertical, oblicuo) que indican lesión de los conductos semicirculares (no obstante, algunas lesiones localizadas centralmente también ocasionan nistagmo). Los potenciales evocados vestibulares evalúan la disfunción del equilibrio originada en el tallo cerebral, pero no se han utilizado clínicamente.

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Tabla 9.4. Criterios para estimar la deficiencia por enfermedades vestibulares.

CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 1% al 9% 11% al 27% 30% al 42% 45% al 58% (a)

GRADO DE SEVERIDAD (%)

1 3 5 7 9 11 15 19 23 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 58

A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

Historial clínico (b)

Síntomas y tratamiento

Síntomas o signos de desequilibrio vestibular presentes sin presencia de hallazgos objetivos

Síntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos

Síntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos

Síntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos

Síntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos

Impacto sobre las Actividades de la Vida Diaria (AVD)

Requiere asistencia para actividades complejas (montar en cicla, algunos tipos de actividad relacionados con el trabajo, como uso de andamios)

No puede realizar AVD sin asistencia, excepto actividades simples (labores caseras, caminar y montarse en un vehículo conducido por otra persona)

Síntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos.

No pueden realizarse AVD sin asistencia, excepto las de auto cuidado que no requiere deambulación. Y Necesita confinamiento en casa.

Examen físico o hallazgos físicos

No hay hallazgos confirmables

No hay hallazgos confirmables ni marcha levemente anormal, ni test de Romberg (+) ni otros hallazgos

Marcha inestable y test de Romberg anormal

Dificultad para caminar sin asistencia

Dificultad para caminar o mantenerse de pie sin asistencia

Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas (c)

Electronistagmografía (ENG) o videonistagmografía (VNG)

Hallazgos diagnósticos no confirmados

Hallazgos anormales como nistagmo posicional o respuesta calórica anormal

Hallazgos anormales como nistagmo posicional o respuesta calórica anormal

Hallazgos moderadamente anormales como nistagmo posicional o respuesta calórica anormal.

Hallazgos severamente anormales como nistagmo posicional o respuesta calórica anormal.

Electrococleografía Puede ser anormal.

o o o o

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Signos del SNC Anormales Anormales Anormal Anormal

o o y y

SWAY Anormal Anormal Anormal Anormal o o y

Posturografía dinámica Test sensorial anormal

Pueden estar presentes. Test sensorial anormal Pueden estar presentes.

Severas anormalidades en todas las 6 condiciones que fueron examinadas con la porción organizacional sensorial

RMN Cerebral Anormalidades presentes Anormalidades presentes a) NOTA? b) Factor principal. c) NOTA? d) SWAY?

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9.5. BIBLIOGRAFÍA 1. Manual de normas de evaluación y calificación del grado de invalidez (MANECGI-

Bolivia). 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.).

2. Normas para la evaluación y calificación del grado de discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones. Resolución No. 81-02 de la República Dominicana (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. para 3SSrl).

3. Guides to the evaluación of permanent impairment. 2002. American Medical Association (AMA), 5th edition.

4. Guides to the evaluación of permanent impairment. 2005. American Medical Association (AMA), 6th edition.

5. Criteria for a recommended standard occupational noise exposures. 1998. DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126 (Revised criteria).

6. Guía de atención integral basada en la evidencia para hipoacusia neurosensorial por ruido en el lugar de trabajo (GATI-HNIR). 2004. Ministerio de la Protección Social, República de Colombia, Dirección General de Riesgos Profesionales.

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LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPITULO 10

DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y VÍAS AÉREAS SUPERIORES

Este capítulo se enfoca en la valoración de las deficiencias ocasionadas por alteraciones funcionales y estructurales de los sentidos del gusto y el olfato, la voz y el habla (primera parte), además de las deficiencias relativas a la reducción del paso de aire a través de las vías aéreas superiores (segunda parte). 10.1. OBJETIVO Proveer criterios clínicos para evaluar las deficiencias derivadas de la anormalidad, la pérdida parcial o total de las estructuras o de las funciones permanentes y definitivas relacionadas con el gusto y el olfato. Así mismo, proveer criterios para estimar del daño funcional o estructural, parcial o total, en condiciones tales como la glosectomía, la laringectomía o la estenosis cicatricial de la laringe y/o demás estructuras que intervienen en la fonación, y que resultan en pérdida parcial o total de la producción de la voz por sus medios normales, y sus consecuencias. Así mismo, aporta parámetros para evaluar la pérdida funcional u orgánica del lenguaje. Se excluyen de este capítulo las patologías neoplásicas. 10.2. ALCANCE Este capítulo evalúa las pérdidas del gusto y del olfato, además de las alteraciones de la producción de la voz y el habla. Desde el punto de vista de la oferta de estímulos, es preciso tener en cuenta que la variedad de olores supera la de los sabores. Durante el acto de comer el sentido subjetivo del gusto combina el gusto y el olfato. Por eso, los alimentos pierden algo de sabor cuando una persona está resfriada y no puede oler. La alteración del gusto y el olfato puede ser causada por virus, tumores, lesiones o traumas (en cerebro, cara, cuello o tórax), exposición a sustancias irritantes, eventos cerebro vasculares, mal uso de la voz, cáncer o factores psicógenos, entre otras causas. Incluye las alteraciones en las funciones de producción y calidad de la voz; los trastornos de las funciones de fonación, tono, volumen y otras cualidades de la voz; así mismo, evalúa la deficiencia en condiciones como afonía, disfonía, ronquera, hipernasalidad e hiponasalidad, enunciación, articulación de fonemas, disartria (espástica, atáxica y flácida), anartria, tartamudez, verborrea, balbuceo, bradilalia y taquilalia. Diversas condiciones pueden causar trastornos de la voz o del habla. Las neoplasias se excluyen de este capítulo y deben valorarse en el capítulo respectivo.

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10.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 10.3.1. Gusto: El sentido del gusto reside en las papilas gustativas, situadas en la superficie oral de la lengua, en donde se captan los sabores. Por su parte, los aromas son detectados por receptores olfatorios situados en la parte superior de la nariz. El sentido del gusto es relativamente simple pues distingue solamente lo dulce, lo agrio, lo salado y lo amargo. Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: La pérdida bilateral total, de uno u otro sentido del gusto o del olfato, es potencialmente preocupante, especialmente cuando hay pérdida del olfato, por cuanto se afecta la detección de gases tóxicos y otros peligros. En el pasado, las evaluaciones del sabor y el olor dependían de la respuesta subjetiva del sujeto. Sin embargo, en la actualidad se dispone de pruebas sofisticadas para mensurar el gusto y el olor que son capaces de identificar las respuestas típicas orgánicas y no orgánicas. Se debe verificar el diagnostico clínico aportado por las especialidades médicas tratantes, según la patología de base, los antecedentes clínicos, su evolución y los antecedentes patológicos. En especial, se consideran los trastornos olfativos primarios, las enfermedades metabólicas, la toxicidad a medicamentos y los trastornos de las vías gustativas (es decir, las enfermedades del sentido del gusto, del nervio facial, del nervio glosofaríngeo y del tronco cerebral) como los principales causantes de deficiencia. A tal fin, se toma como base de calificación la Tabla 10.1.

Tabla 10.1 Deficiencias globales por alteración en las funciones del gusto.

Deficiencia del gusto Porcentaje de deficiencia Ageusia 6.0% Hipogeusia 3.0%

10.3.2. Olfato: En la parte superior de la cavidad nasal se encuentran pequeñas células receptoras que poseen proyecciones o filamentos semejantes a pestañas (cilios), las que se extienden hacia abajo, al interior de la cavidad nasal; además, hay fibras nerviosas que se extienden hacia arriba, hasta el bulbo olfatorio (una protuberancia que se encuentra en el extremo final de cada nervio olfatorio). Éstos llegan directamente hasta el cerebro. Incluye las alteraciones de las funciones olfativas y trastornos como la anosmia (supresión del olfato) o la disosmia (disminución del olfato). Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: Se debe verificar el diagnóstico señalado por las especialidades médicas tratantes, según la patología de base y/o los antecedentes clínicos. Incluye entre otras condiciones, las enfermedades del nervio olfatorio y de los senos paranasales, las infecciones virales del tracto respiratorio, el trauma craneoencefálico, otros traumas nasales, el hábito de fumar. Para determinar las deficiencias del olfato se utiliza la Tabla 10.2.

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Tabla 10.2. Deficiencias globales por alteración en las funciones del olfato.

Deficiencia del olfato Porcentaje de deficiencia Anosmia 6.0% Disosmia 3.0%

10.3.3. Voz y habla: La voz es el sonido que producen los órganos del habla, en tanto que el habla es el conjunto de sonidos orales que transmiten ideas y pensamientos. En efecto, la voz se refiere a la producción de sonidos con una calidad determinada, usando para ello las cuerdas vocales verdaderas. La fonación o habla es el proceso de transformación de los sonidos en palabras inteligibles y se refiere a la configuración de los sonidos mediante la intervención de la tráquea, los pulmones y los músculos de la faringe, la boca y la lengua. Finalmente, el lenguaje se define como la capacidad para producir señales de voz que pueden ser escuchadas, entendidas y sostenidas durante un período de tiempo útil. Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: La gravedad de la insuficiencia del lenguaje es intuitivamente obvia; si una persona no puede hablar de manera inteligible, la comunicación verbal es extremadamente difícil o imposible en el hogar, el lugar de trabajo y en diversos contextos sociales. No obstante, el impacto de los trastornos de la voz sobre las Actividades de la Vida Diaria (AVD) ha sido subestimado durante largo tiempo y su importancia no se evidencia de inmediato. La generación de sonidos fisiológicos alternativos (por las cuerdas vocales falsas o el esófago) no se considera directamente en este capítulo, sino a través de sus secuelas o afectación sobre la voz. Como norma general, para efectos de la calificación de la deficiencia en este capítulo, se tomarán en cuenta sólo las secuelas y no la etiología de los trastornos de la voz. Se admiten dos (2) criterios para la valoración de las deficiencias por trastornos de la voz, los cuales se detallan a continuación: Criterio 1. La valoración básica de la voz se hace integrando los siguientes parámetros: 1) La audibilidad, 2) la inteligibilidad, y 3) la eficiencia funcional de la palabra. Estos factores se asumen como factor principal: • Audibilidad: Permite que la persona sea escuchada aunque haya ruido de fondo; por

lo general, refleja la condición de la voz. • Inteligibilidad: Se basa en la capacidad de articular y vincular las unidades fonéticas

de la palabra con la precisión suficiente para ser comprendido. • Eficiencia funcional: Se refiere a la capacidad de producir una cantidad suficiente de

habla, rápida, con ritmo y durante un período de tiempo suficiente, de forma que permita una comunicación eficiente.

Los síntomas de los trastornos de la voz son los siguientes: 1) Volumen anormal (fatiga de la voz, debilidad o intensidad de sonido); 2) control anormal (tono y/o variación melódica); y/o 3) calidad anormal (voz ronca, dureza y/o afonía).

4

Criterio 2. Índice de incapacidad vocal abreviado (Voice Handicap Index o VHI-10): Prueba que representa el factor modulador y evalúa el rendimiento de la voz y el habla de una persona con relación al ambiente. Está validada en español y consta de un cuestionario de 10 preguntas que abarca los dominios funcional, físico y emocional, y que se establecen en la Tabla 10.3; en ésta, se asigna el valor (0: nunca; 1: casi nunca; 2: a veces; 3: casi siempre; y, 4: siempre) de acuerdo con la respuesta dada por la persona. La valoración global de este índice se establece mediante el uso de una escala de gravedad (leve, moderada, severa y muy severa) en la Tabla 10.4, en la que se consigna la sumatoria de los valores establecidos en la Tabla 10.3.

Tabla 10.3. Índice de incapacidad vocal abreviado (VHI-10).

Criterios de

funcionamiento Preguntas Escalas de puntuación

Nunca Casi

nunca A veces Casi

siempre Siempre

0 1 2 3 4

Funcional 1 La gente le oye con dificultad debido a su voz

Funcional 2 La gente no le entiende en sitios ruidosos

Funcional 8 Los problemas con la voz alteran su vida personal y social

Funcional 9 Se siente desplazado de las conversaciones o reuniones por su voz

Funcional 10 El problema de voz afecta su rendimiento laboral

Físico 3 La gente le pregunta: ¿qué le pasa en la voz?

Físico 5 Siente que necesita tensionar la garganta para producir la voz

Físico 6 La calidad de su voz es impredecible

Emocional 4 Su voz le molesta Emocional 6 Su voz le hace sentir incomodidad

Tabla 10.4. Escala de valoración global según el VHI-10 abreviado.

Escala Puntaje obtenido (sumatoria) Leve Igual o menor de 10 puntos

Moderada Entre 11 y 20 puntos Severa Entre 21 y 30 puntos

Muy severo Entre 31 y 40 puntos

5

10.3.4. Procedimiento para la calificación global de la deficiencia por alteraciones de la voz y el habla: Para calificar la deficiencia global en este capítulo se utiliza la Tabla 10.5 (incluye la clase a la cual pertenece la deficiencia y el grado de severidad en cada clase). Para evaluar la deficiencia se debe esperar lograr la Mejoría Médica Máxima (MMM) y se aplica la metodología de factor principal y factor modulador que se estableció en la primera parte de “Generalidades”. Para calificar de la deficiencia se deben seguir los siguientes pasos: a) En la Tabla 10.5 se analiza la fila correspondiente a los “Criterios de funcionamiento

de la voz y el habla”, los cuales se asumen como factor principal, a fin de asignar la clase de deficiencia. Ésta se selecciona de acuerdo con el criterio clínico más comprometido entre los atributos de audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional.

b) Se asigna el valor para factor principal en la Tabla 10.5, de acuerdo con las

instrucciones que se presentaron en la primera parte de “Generalidades”. c) El factor modulador se deriva de la Tabla 10.3 (“Índice de incapacidad vocal

abreviado, VHI-10) en la que se califican las 10 preguntas y esos puntos se suman. d) La sumatoria se lleva a la Tabla 10.4 (“Escala de valoración global según el VHI-10

abreviado”), para interpretar la gravedad de leve a muy severa. e) Se asigna valor para factor modulador de acuerdo con las instrucciones del capítulo

general. f) Si con el factor principal se alcanza el valor más alto en la clase, se omite la

calificación de factor modulador.

Tabla 10.5. Deficiencia global por alteraciones de la voz y el habla.

CLASE DE DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 2% - 9% 10% - 19% 20% - 29% 30%-50%

GRADO DE SEVERIDAD (%) 2 6 9 ( A B C)

10 15 19 ( A B C )

20 25 29 ( A B C )

30 4050 ( A B C )

Criterios de funcionamiento de la voz y el habla (b) (c)

Audibilidad

La persona produce voz de una intensidad suficiente para la mayoría de las necesidades del habla cotidiana, aunque a veces puede requerir un esfuerzo y, en ocasiones, puede ir más allá de la capacidad individual.

La persona produce una voz con intensidad suficiente para atender la mayoría de las necesidades del habla cotidiana y suele hacerse escuchar en condiciones normales; sin embargo, pueden tener dificultades para hacerse oír en lugares ruidosos (estaciones de automóviles y autobuses, lugares públicos y restaurantes).

La persona puede producir una voz con intensidad suficiente para atender algunas de las necesidades del habla cotidiana, como una conversación cercana; sin embargo, tiene dificultades considerables a distancia o en lugares ruidosos (estaciones de automóviles y autobuses, lugares públicos y restaurantes) porque la voz se cansa fácilmente y es inaudible después de unos segundos.

La persona puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana, pero apenas puede ser oído por un oyente cercano o por teléfono y puede ser capaz de hablar al oído sin elevar la voz.

La persona no puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana.

Inteligibilidad

La persona puede realizar la mayoría de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana, pero en ocasiones se le pide que repita; puede ser difícil o imposible producir algunas unidades fonéticas.

La persona puede realizar muchos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y ser entendido por un extraño, pero puede tener numerosas inexactitudes y dificultades para articular o imposibilidad para producir algunas unidades fonéticas.

La persona puede realizar muchos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y normalmente puede conversar con familiares y amigos; puede ser entendido por extraños con dificultad y con frecuencia se le puede pedir que repita lo expresado.

La persona puede realizar algunos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y producir algunas unidades fonéticas y unas pocas palabras (como los nombres de los miembros de la familia), pero es ininteligible en otros contextos.

La persona no puede realizar actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana.

Eficiencia funcional

La persona puede satisfacer la mayoría

La persona puede satisfacer la mayoría de

La persona puede satisfacer la mayoría de

La persona puede satisfacer a algunas

La persona no puede satisfacer las demandas

7

de las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero en ocasiones puede dudar o hablar despacio.

las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero a veces habla con dificultad y el habla puede ser discontinua, interrumpida, vacilante o lenta.

las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero a veces sólo puede sostener una conversación continua por breves períodos, dando la impresión de que se cansa con facilidad.

demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad (como una sola palabra o frases cortas), pero no puede mantener el flujo verbal. El habla es dificultosa y el ritmo es excesivamente lento.

de la articulación y la fonación para las necesidades del habla cotidiana con la velocidad y facilidad adecuadas.

Pruebas objetivas VHI-10 (a) Deben ser normales o

casi normales Leves Moderadas Severas Muy severas

a) Índice de Incapacidad Vocal (VHI-10). b) Factor principal. c) Tanto el examen físico de la voz y la palabra, como las pruebas de confrontación (hacer leer un texto a la persona a 2m), deben ser coherentes con las descripciones clínicas para cada clasificación.

8

10.4. DEFICIENCIAS POR ALTERACION DE LA RESPIRACIÓN EN LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES

10.4.1. Objetivo: Proveer los criterios para evaluar las deficiencias funcionales o estructurales que comprometen las vías aéreas superiores y ocasionan disfunción de las vías respiratorias altas. Incluye los trastornos en las funciones respiratorias por alteración de las cuerdas vocales (parálisis e inflamación), por congestión o estenosis (parcial o completa) de faringe, laringe y/o tráquea, y por reflujo esofágico. Se excluyen las neoplasias y la apnea de sueño. 10.4.2. Alcance: En este capítulo se consideran las enfermedades o grupos de patologías relacionadas con la vía aérea superior: las fosas nasales, las cavidades nasales, boca, faringe, laringe y tráquea. 10.4.3. Principios de evaluación: El trastorno más común es la obstrucción de la vía aérea superior, la cual puede ser parcial (en los casos de congestión o estenosis) o completa (como en la oclusión). La obstrucción y otros defectos del paso del aire se evidencian mediante disnea (dificultad para respirar) y apnea de sueño; este último trastorno se trata en el capítulo de deficiencias por alteraciones del sistema respiratorio. 10.4.4. Criterios para calificar las deficiencias: Criterio 1. Historial clínico: Se asume como factor principal. El síntoma más relevante es la disnea para lo cual se acogen los criterios de la escala de disnea MCR-ATS. Criterio 2. Pruebas objetivas: Diagnóstico u otros resultados de pruebas objetivas que se asumen como factor modulador. Los exámenes disponibles incluyen la laringoscopia y laringoscopia nasal, la traqueostopia, losestudios radiológicos, la RMN y la TAC. 10.4.5. Procedimiento específico para calificar las deficiencias por alteraciones de las vías respiratorias altas: Las personas con defectos del paso de aire pueden ser evaluadas acudiendo a la clasificación de deficiencia incluida en la Tabla 10.6 (“Deficiencia global por alteraciones de las vías respiratorias altas”). La metodología para determinar el grado dentro de una clase de deficiencia sigue los siguientes pasos: a) Determinar el tipo de patología o deficiencia de acuerdo con la clasificación de las

tablas del libro de deficiencias. b) Asignar los valores para el factor principal y el factor modulador según las

instrucciones dadas en la primera parte de “Generalidades”.

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Tabla 10.6. Deficiencia global por alteraciones de las vías respiratorias altas.

Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Clase 2 (a) Clase 3 Clase 4 (b) Valor de la deficiencia 0 1% - 9% 10% - 24% 25% - 49% 50% - 70%

Grado de severidad (%) 1 5 9 ( A B C )

10 17 24 ( A B C)

25 39 49 ( A B C)

50 60 70 ( A B C )

Historial clínico (c) Sin disnea Disnea leve Disnea moderada

Disnea severa

Disnea muy severa

Diagnóstico y otros resultados objetivos

TAC: mucosa sinusal con engrosamiento Estos exámenes

no demuestran obstrucción de la nariz, los senos paranasales, nasofaringe, o la laringe

Leve o

Moderado o

Severo o

Muy severo o

TAC: inflamación de los cornetes, la nasofaringe o la orofaringe.

Leve o

Moderada o

Severa o

Muy severa o

Laringoscopia: función de las cuerdas vocales

Alteración leve

Alteración moderada

Alteración severa

Alteración muy severa (como en la parálisis bilateral)

a) Las personas con traqueotomía o estoma se les asigna un 25% por deterioro o deficiencia total. b) Aumentar los grados dentro de la Clase 4, según la severidad y el número de hallazgos en el examen físico y los resultados objetivos, siempre y cuando pertenezcan a la Clase 4 . c) Factor principal. 10.5. BIBLIOGRAFÍA 1. Jacobson B.H., Johnson A., Grywalski C., et al. 1997. The Voice Handicap Index

(VHI): development and validation. Am J Speech Lang Pathol 6: 66-70. 2. Núñez F., Corte P., Señaris B., Llorente J., Górriz C. y Suárez C. 2006. Adaptación

y validación del Índice de Incapacidad Vocal (VHI-30) y su versión abreviada (VHI-10) al español.

3. Señaris B., Núñez F., Corte P. y Suárez C. Índice de Incapacidad Vocal: factores

predictivos. 2006. Acta Otorrinolaringol Esp 57: 101-109.

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LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPITULO 11

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA VISUAL

11.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la incapacidad anatómica y funcional permanente del sistema visual. 11.2. ALCANCE En este capítulo se valoran las secuelas en el órgano de la visión ocasionadas por cualquier tipo de patología que afecte, entre otros, a los medios transparentes, la retina, la vía óptica, el nervio óptico y la corteza sensorial; así mismo, se enfoca en las deficiencias derivadas de patologías palpebrales, de las vías lagrimales y de la motilidad extrínseca. Además, se tendrán en cuenta las consecuencias de enfermedades sistémicas que afectan la visión funcional. 11.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 11.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: En este capítulo del manual se contemplará únicamente el criterio de función visual. Criterio 1. Función visual Representa el factor principal y único; se valorará con relación a los conceptos de agudeza visual, campo visual y motilidad ocular, los cuales se describen a continuación. a) Agudeza visual: Se expresa como una fracción en la que el numerador (número superior) se refiere a la distancia entre la persona y la tabla o cartel de lectura, generalmente de 6 metros (20 pies), mientras el denominador (número inferior) indica la distancia a la que una persona con visión normal podría leer correctamente la línea con las letras más pequeñas. Por ejemplo, la razón 20/20 se considera normal, pero 20/40 indicaría que la línea que la persona leyó correctamente a los 20 pies pudo ser leída por una persona con visión normal a los 40 pies. La agudeza visual se deriva de la función macular. La deficiencia debida a la disminución de la agudeza visual deberá evaluarse con la corrección óptica más apropiada (anteojos o lentes de contacto) y se estimará respecto de la visión de lejos. En efecto, la agudeza visual lejana debe ser medida usando el cartel modelo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study© (ETDRS) de la casa Lighthouse (modelo reducido, segunda edición, USA) o la Cartilla de Colenbrander (August Colenbrander M.D., Precision Vision, USA). La valoración de la agudeza mediante el método de Puntaje de Agudeza Visual Funcional (PAVF) está referida a la funcionalidad y en ella se integran los puntajes de la agudeza visual monocular y binocular, mediante un factor de ponderación.

2

b) Campo visual: Es la porción del espacio en la cual los objetos se perciben simultáneamente cuando se mira un punto fijo e inmóvil. Debe evaluarse mediante las pruebas de campo visual por confrontación o campimetría visual computarizada. Sus límites máximos son de 60° en el sector superior, 60° en el sector nasal, 70° en el sector inferior y 90° en el sector temporal. El campo visual debe ser explorado con pupila normal y con corrección óptica, entendida como la corrección mediante lentes de prueba que tienen el perímetro para colocar la lente de corrección para visión de cerca, de acuerdo con la edad de la persona y su refracción. Cuando la persona usa lentes de contacto, por defectos refractivos muy altos, el examen de campo visual se realizará con los lentes y se le adiciona la corrección para cerca, si está indicada para la edad de la persona. Se evalúan dos campos fundamentales: la zona central y la zona periférica: la zona central (o campo visual central), corresponde a la superficie contenida o limitada por la isóptera de 30°. Esta zona central es la que capta la región macular. El déficit en el campo visual se determina por la disminución de la isóptera periférica, por pérdidas sectoriales o por la existencia de escotomas. Exámenes que evalúan el campo visual: • Test de Goldman (prueba no computarizada): Es un método estandarizado para

evaluar el campo visual y su resultado se registra en isópteras. La isóptera III-4-e se utiliza para el cálculo de la pérdida por campo visual. Es preciso anotar que este tipo de perimetría ha desaparecido de la práctica clínica en algunas zonas.

• Perimetría automatizada: Se realiza con equipos de las marcas comerciales

Humphrey©, Octopus©, Dicon© y otras. El análisis del campo visual computarizado se basa en los valores numéricos obtenidos y en los análisis estadísticos de los mismos; el resultado se registra gráficamente como una escala de grises. Evalúa usualmente hasta los 30°, que son los de mayor importancia en el diagnóstico; no obstante, para efectos de la calificación se debe extender hasta los 60° utilizando para ello el estímulo de 10 dB (ver Figuras 11.1 y 11.2). Para la valoración médico-legal de la Perimetría Estática Automática Computarizada se traza una pseudoisóptera que incluye los puntos con una sensibilidad igual o mayor de 10 dB.

La evaluación del campo visual binocular se realiza midiendo los campos visuales por separado, en tanto que el campo bilateral se construye mediante la superposición de los reportes de los dos ojos. El método para la evaluación será el del Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF) es un método que integra los puntajes de campo visual monocular y binocular, tanto de agudeza como de campo visual, utilizando un factor de ponderación. El fundamento teórico es el concepto de visión funcional, esto es, cómo funciona la persona con su capacidad visual residual para efectuar las AVD, asumiendo que una buena agudeza o campo de un ojo puede compensar el deterioro de la misma función en el ojo contrario. Conceptualmente las funciones visuales (agudeza visual, campo visual, entre otras) reflejan cómo funciona el ojo, en tanto que la visión funcional expresa cómo funciona la persona en su entorno.

3

c) Motilidad ocular: El movimiento de los ojos está determinado por la integridad de los pares craneanos oculomotores III, IV y VI, y de los músculos oculomotores, que en conjunto garantizan la visión binocular y el paralelismo de los ejes visuales de cada ojo al mirar a un determinado punto. La valoración de este parámetro se realiza con relación a la presencia y gravedad de la diplopía, y no sólo por la desviación ocular por sí misma. 11.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LA DEFICIENCIA VISUAL La deficiencia del sistema visual se valora mediante los parámetros de agudeza visual, campo visual (por campimetría o perimetría), cálculo del deterioro del sistema visual, motilidad ocular y, finalmente, se valoran otras patologías oculares. 11.4.1. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual mediante valoración de la agudeza visual: a) En primera instancia se debe determinar si el evaluado tiene corrección visual, pues como

ya se dijo, se debe valorar con la mejor corrección posible para el ojo izquierdo y luego para el derecho, para finalmente calificar la visión binocular. La agudeza visual es medida por el profesional (oftalmólogo u optómetra) empleando el sistema de medida inglés o el sistema métrico decimal.

b) Para calcular el Puntaje de Agudeza Visual Funcional (PAVF) se toman los valores de agudeza visual evaluados y reportados por el profesional en cualquiera de los dos sistemas de medida posibles para el ojo derecho (OD), el ojo izquierdo (OI) y para ambos ojos (AO, es decir binocular) y se determina cuál es el valor correspondiente a dicha agudeza visual en la Tabla 11.1 (columnas “b” o “c”, dependiendo del sistema utilizado para reportar las tres agudezas citadas).

c) El puntaje obtenido en el paso anterior se convierte en PAVF para cada uno de ellos, mediante la columna (d) de la tabla citada. El máximo valor que se puede asignar a la PAVF es de 100.

d) Luego, se determinan los valores de PAVF para el ojo izquierdo (OI), el ojo derecho (OD) y para ambos ojos (AO) y se procede a determinar la agudeza visual mediante la aplicación de la siguiente fórmula:

PAVF = (PAVF AO X 3) + (PAVF OI X 1)+ (PAVF OD X 1)

5

Esto significa, que el factor ponderador de la fórmula es de cinco (5), que se distribuye dando mayor valor a la agudeza visual bilateral (60%, es decir 3) que a las agudezas visuales de cada ojo (20%, es decir 1).

e) El valor porcentual de la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de

100 el valor de PAVF, como se indica en la siguiente formula:

DAV (%) = 100 — PAVF

Determinación de la pérdida de la agudeza visual por lectura de cerca (PAVC): La determinación de la agudeza para leer, es decir la agudeza de visión cercana, es opcional y se determina usualmente de manera binocular. Si la agudeza para la lectura es menor que la

4

PAVF, ésta se debe ajustar con el promedio de las dos, para lo cual se utiliza la siguiente fórmula, en la cual se determina la Pérdida de Agudeza Visual Global (PAVG):

PAVG = (PAV + PAVC) 2

Si no existe pérdida del campo visual el valor final de la deficiencia será el obtenido a través de la agudeza visual.

Tabla 11.1. Deficiencia por pérdida de la agudeza visual funcional.

Rangos de deficiencia (a)

Sistema inglés (b)

Sistema métrico (c)

Puntaje de Agudeza

Visual Funcional (PAVF)

(d)

Deficiencia (% pérdida)

(e)

Visión normal (Visión

cercana)

Rango de visión normal

20/12.5 1/0.63 110 20/16 1/0.8 105 20/20 1/1 100 0 20/25 1/1,25 95 5

Visión cercana normal

(pérdida leve)

20/32 1/1,6 90 10 20/40 1/2 85 15 20/50 1/2,5 80 20 20/63 1/3.2 75 25

Baja visión

Baja visión

moderada

20/80 1/4 70 30 20/100 1/5 65 35 20/125 1/6.3 60 40 20/160 1/8 55 45

Baja visión Severa

20/200 1/10 50 50 20/250 1/12,5 45 55 20/320 1/16 40 60 20/400 1./20 35 65

Baja visión de profundidad

20/500 1/25 30 70 20/630 1/32 25 75 20/800 1/40 20 80 20/1000 1/50 15 85

Ceguera

Ceguera en visión cercana

20/1250 1/63 10 90 20/1600 1/80 5 95 20/2000 ó menos 1/100 ó menos 0

Ceguera Total No percepción de luz 0 100

11.4.2. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual mediante campo visual: Para determinar la pérdida del campo visual se requiere contar con un estudio campimétrico del mismo que debe ser realizado con una corrección óptima de la agudeza visual, como se indicó anteriormente. Las perimetrías de uso son la cinética y la estática.

5

Se recomienda que el profesional que práctica la campimetría tome en cuenta las siguientes indicaciones técnicas:

• En la perimetría cinética o manual, para la valoración de la deficiencia, el estímulo que se debe utilizar es el de la isóptera III-4-e de Goldman. En el aparato de Humprey se recomienda que el examen se extienda por lo menos hasta los 60°.

• En la perimetría estática o automática computarizada, cuando se tenga disponible

el campo visual computarizado automático se debe determinar la pseudoisoptera. Se debe aportar el campo completo de 60° (Humphrey 60-2 o el equivalente), pero se admite un campo de 30°de visión central (Humphrey 30-2 o el equivalente) cuando no hay visión luego de los 20° y cuando el exámen de confrontación comprueba que no existen islas de visión más allá de 20°.

• Para la evaluación funcional de la pérdida del campo visual, las campimetrias o perimetrías (estática o cinética) deberán realizarse hasta los 60° como mínimo.

Los pasos para calificar la deficiencia por campo visual son los siguientes: a) Determine la extensión del campo visual con la mejor corrección posible para el ojo

izquierdo, el derecho y la visión binocular. b) Determine el Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF): para ello se toman los valores

del campo visual reportados en la perimetría o campimetría; los puntos vistos se ubican en la gráfica de la trama de radios (Figuras 11.1 y 11.2).

Construcción de la gráfica de la trama de radios: Debe ser implementada por el médico calificador, mediante el dibujo de 10 radios, dos en cada uno de los cuadrantes superiores y tres en cada uno de los cuadrantes inferiores. La posición asignada a los 10 radios es la siguiente:

Superior derecho: 25º, 65º Superior izquierdo: 115º, 155º. Inferior izquierdo: 195º, 225º, 255º Inferior derecho: 285º, 315º, 345º

Figura 11.1. Construcción de la gráfica de trama de radios para la calificación de la deficiencia mediante campo visual.

A lo largo de estos radios se deben dibujar cinco puntos espaciados cada 2º hasta los 10º centrales (primer círculo concéntrico) y cinco puntos espaciados cada 10º, a partir de los 10º y hasta los 60º o más (es decir, cada círculo alrededor del primero tiene 10°) hasta representar en cada radio 10 puntos para un total de 100 (Figura 11.2).

10 10 10

15 15 15

10 10

15 15

10

15 5

5

5

55

5

55

5

5

6

Figura 11.2. Gráfica de trama de radios para la calificación de la deficiencia visual mediante campo

visual de los ojos derecho, izquierdo y binocular (AO como superposición de OD y OI): efecto de una pérdida de campo en sector nasal sobre el campo binocular.

Los radios nasales y superiores pueden alcanzar 60º, pero los temporales e inferiores pueden extenderse más allá. Por tanto, el puntaje estándar considerado como normal para un ojo es de 100 puntos o cercano a él. Teniendo en cuenta lo anterior:

• El puntaje del campo visual central (10º iniciales) es de 50 puntos, lo cual refleja que el campo central corresponde al 50% de la corteza visual primaria.

• La pérdida del campo visual central (10º iniciales) equivale a una pérdida de la agudeza visual de 20/200.

• Las cuadrantopsias y hemianopsias se evalúan con la misma metodología. Una hemianopsia homónima completa recibe un puntaje de 50 puntos. Esto implica que se considera tan discapacitante como una restricción del campo central o una agudeza visual de 20/200.

• Los cuadrantes inferiores tienen tres radios y los superiores dos; esto se explica por la aplicación del concepto de que los campos inferiores tienen una mayor importancia funcional que los superiores, por lo cual pesan el 60% del campo visual.

c) Conversión de radios de campo visual a puntaje:

1. Inicie con el campo visual de la isóptera III-4-e de Goldman o equivalente. 2. Revise cada uno de los 10 radios.

7

3. Para determinar la visión en los puntos de cada radio, se superpone a la campimetria o perimetría el “grafico de la trama de radios” a fin de determinar si existe o no visión (para los puntos vistos se coloca una “O” y para los no vistos una “X”) (Figura 11.3).

Figura 11.3. 4. Sume el valor de los puntos en los 10 radios para obtener el puntaje de visión

funcional para cada ojo. El puntaje del campo normal es cercano a 100 puntos. 5. Determine el campo binocular mediante la superposición de los campos monoculares.

Para el campo binocular, los puntos son contados como vistos si se ven por ambos ojos o por uno de ellos, lo que determina el puntaje de visión funcional binocular.

d) Con relación al cálculo en la campimetría computarizada: un estudio de 19921

evidenció la factibilidad de usar secuencias automatizadas de puntos de la grilla como posiciones de estímulos. Para esto, se tendrá en cuenta:

1. Convertir a puntaje usando la Tabla 11.2 (conversión de radios de campo visual a puntajes de campo): Si un escotoma interrumpe el radio, se deberá aproximar la extensión del escotoma al valor más cercano del punto (2º o 10º) y restar el valor correspondiente al punto según sea central o periférico de acuerdo con la Tabla 11.2.

2. Finalmente el valor de Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF) es la suma de puntos determinada por cualquiera de los métodos.

e) Determinar el Campo Visual Funcional (CVF) mediante la aplicación de la siguiente

fórmula:

CVF = (PCVF AO X 3) + (PCVF OI X 1) + (PCVF OD X 1)

5 Esta fórmula es la combinación de los campos monoculares y el campo binocular en términos de campo visual conservado (Tabla 11.3), considerando que el campo visual

1 Realizado con un analizador de campos (campímetro) de Humphrey controlado por una IBM PC.

8

funcional normal es del 100%. La fórmula asigna un peso al campo visual residual binocular (PCVF AO) de 60% y al puntaje de cada campo monocular (PCVF OI y PCVF OD) del 20%.

Tabla 11.2. Conversión de radios de campo visual a puntajes de campo.

Límites de campo visual Extensión en grados

0º 2º 4º 6º 8º 10º 20º 30º 40º 50º 60º 70º o mas

Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Resta por escotomas en 10º

Extensión radial

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º

Resta 0 1 1 2 2 3 3 4 4 Resta por escotomas fuera de 10º

Extensión radial

1 - 4 5 - 14º 15 - 24º 25 - 34º 35 - 44º 45 - 54º

Resta 0 1 2 3 4 5

Tabla 11.3. Cifras del campo visual de un ojo.

Puntaje del gráfico de la trama

de radios del campo visual conservado

110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

f) El valor porcentual Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el

valor de PCVF, como se indica en la siguiente fórmula:

9

DCV (%) = 100 — PCVF

11.4.3. Procedimiento específico para calificar la deficiencia global del sistema visual (DSV): La deficiencia global del sistema visual se calcula mediante la siguiente fórmula: que integra la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) y la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV):

DSV (%) = 100 — DAV x DCV 100

11.4.4. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual por motilidad ocular: Para efectos de calificar las diplopías se usan los criterios establecidos en la Tabla 11.4:

Tabla 11.4. Deficiencia por diplopías (motilidad ocular).

CRITERIOS DEFICIENCIA GLOBAL %

Diplopías en zonas altas de la mirada 8 Diplopías en la parte inferior del campo 18 Diplopías en la mirada lateral 15 Diplopías en todas las posiciones de la mirada (no compensables y que obligan a ocluir un ojo) 23 11.4.5. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual por otras patologías oculares: Para determinar la deficiencia total del sistema visual, cuando dos o más de los ítems anteriormente nombrados se encuentran alterados, se debe usar la tabla de combinación valores. Para los efectos de este capítulo no se consideran las deficiencias debidas a las deformidades de la órbita y a sus defectos estéticos, puesto que no alteran la función ocular.

Tabla 11.5. Deficiencia global visual debida a lesiones no consideradas en puntos anteriores.

CLASES DE LESIONES % DEFICIENCIA GLOBAL Oftalmoplejía interna total, unilateral (acomodación) 23% Oftalmoplejía interna total, bilateral. 30% Midriasis y lesiones del iris cuando ocasionan trastornos funcionales, unilateral 5% Midriasis y lesiones del iris, bilateral. 7% Ptosis palpebral, pupila descubierta. 5% Ptosis palpebral o blefaroespasmo, pupila cubierta bilateral, de acuerdo con agudeza visual en posición primaria (mirada de frente) 20%

Deformaciones palpebrales, unilateral 10% Deformaciones palpebrales, bilateral 15% Epífora 10% Fístulas lagrimales 10% Glaucoma bilateral 10%

Estos porcentajes de deficiencia se deben combinar con las otras deficiencias halladas en este capitulo.

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11.5. BIBLIOGRAFÍA

1. Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia. 2009. Con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.

2. Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones. Resolución No. 81-02 de la República Dominicana. Con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. para 3SSrl).

3. Visual Acuity Measurement Standard. International Council of Ophthalmology. (approved in 1994).

4. Colenbrander A. 1994. “Visual acuity measurement for low vision”. En: Kooiman et al. (eds.) Low vision: research and new developments in rehabilitation.

5. Guide for the evaluation of visual impairment. 1999. Workgroup for the International Society for Low Vision Research and Rehabilitation.

6. Borrone, R. año?. Valoración de la incapacidad visual: análisis y propuesta de una nueva metodología. Cátedra de Oftalmología UBA. Hospital de Clínicas "José de San Martín" (Bs.As.). Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional.

7. Cocchiarella L.; Andersson G.B.J. 2001. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. American Medical Association. Chapter 12: The Visual System. American Medical Association Press. Chicago, 5 th edition. pp. 277-304.

8. Colenbrander A. 2003. “Disability Evaluation Vision”. En: Demeter S.L.; Andersson G.B.J. (eds.) Disability Evaluation; Chapter 36: The Visual System. Mosby (Elsevier Science). 2nd. edition; St. Louis, USA.

9. Medina L. 2001. Valoración de la agudeza visual lejana. En: Gurovich, Lydia (ed.) Baja visión. Capítulo II. Edit. Gurovich, Buenos Aires. pp. 23-32.

10. Consejo Argentino de Oftalmología. 1991 “Anatomía y semiología del aparato ocular”. En: Fundamentos de oftalmología. Unidad Temática 1, Editorial El Ateneo, Buenos Aires, pp. 25-29.

11. Ferris, F.; Kassoff, A.; Bresnick, GH.; Bailey, I. 1982. New visual acuity charts for clinical research. American Journal of Ophthalmology 94: 91-96.

12. Precision Vision. Low Vision Test Chart. 944 First Street, La Salle, IL 61301, USA.

13. Casiraghi, J. 2001. Campo Visual Computarizado. En: Gurovich, Lydia (ed.) Baja visión. Capítulo III. Edit. Gurovich, Buenos Aires, pp. 35-46.

14. Issolio, L.; Colombo, E. 2001. “La función de sensibilidad al contraste”. En: Gurovich, Lydia (ed.) Baja visión. Capítulo IV. Edit. Gurovich, Buenos Aires. pp. 47-61.

15. Piantoni, G; Odriozola S; Catalini G. 2002. “Examen oftalmológico de la persona”. En: Alezzandrini, A; Piantoni, G; Martínez, M. (eds.) Exámenes ofalmológicos complementarios. Parte 1. Consejo Argentino de Oftalmología - Universidad Católica de Salta. pp.13-93.

16. Medina, L. 2001. Visión de los colores. En: Gurovich, Lydia (ed.) Baja visión. Capítulo II. Edit. Gurovich, Buenos Aires. p. 31.

11

17. Baremo Nacional. Decreto 478/98. 2001. Normas para la evaluación, calificación y cuantificación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones. 3a. edición, Ediciones del País, Buenos Aires.

18. Sená, JA. 1942. Valoración de la incapacidad obrera por la pérdida parcial de la visión de un ojo. Archivos de Oftalmología de Buenos Aires 27: 697.

1

LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPITULO 12

DEFICIENCIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL y PERIFÉRICO

12.1. OBJETIVOS Proporcionar los criterios para la valoración del déficit anatómico y funcional causado por alteraciones permanentes y debidamente documentadas de las diferentes partes del sistema nervioso. Otros objetivos de este capítulo son: • Presentar unas tablas claras que permitan realizar una selección acertada del grado

de la deficiencia para facilitar y mejorar el desempeño del calificador. • Evitar la duplicación de conceptos que puedan darse entre los capítulos del Libro I de

las Deficiencias. • Mantener la consistencia entre el capítulo de trastornos del sistema nervioso y los

capítulos de: Trastornos mentales y del comportamiento (capítulo 13) con relación a la

calificación de las funciones de la corteza superior (memoria, orientación, concentración, lenguaje, praxias y gnosias).

Extremidades superiores e inferiores (capítulos 14 y 15) en términos de la pérdida total de la función de las extremidades.

Sistema digestivo (capítulo 4) respecto de la pérdida del control intestinal. Sistema urinario y reproductor (capítulo 5) en términos de la calificación de la

función sexual y de la vejiga. • Suministrar criterios de calificación de la deficiencia por migraña y por alteraciones de

los nervios periféricos misceláneos. 12.2. ALCANCE El sistema nervioso afecta prácticamente todos los sistemas orgánicos del cuerpo; por tanto, no todos los trastornos de las funciones del sistema nervioso se encuentran contemplados dentro de este capítulo. Con el fin de evitar la duplicación, los calificado*res deberán remitirse a otros capítulos del manual, según sea necesario. En el presente capítulo se encuentran referenciados los trastornos del cerebro y de la médula espinal, las neuropatías dolorosas de cabeza y tronco, las neuropatías periféricas, los trastornos de las uniones neuromusculares y los trastornos miopáticos; así mismo, los criterios para la calificación de los trastornos del lenguaje en cuanto la expresión o producción y la comprensión o decodificación. Los criterios para la calificación de las neuropatías de los pares craneales I, V, VII, VIII, IX, X, XI y XII se desarrollan en el capítulo 10 (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y vías aéreas superiores) con excepción de la neuralgia del trigémino y glosofaríngea.

2

Los criterios para la calificación de los trastornos de agudeza visual y motilidad ocular (nervios craneales II, III, IV y VI) se encuentran desarrollados en el capítulo 11 (Deficiencias por alteraciones del sistema visual). Por su parte, los trastornos de los nervios espinales se evaluarán con los criterios que se definen en el capítulo 16 (Deficiencias por alteración de la columna vertebral y la pelvis). Los criterios de calificación de las neuropatías focales se desarrollan en los capítulos 14 y 15 (extremidades superiores e inferiores), lo mismo que los criterios del síndrome doloroso regional complejo. Los criterios de calificación de los trastornos de la articulación de la voz (disartria) y la fonación (disfonía) se encuentran en el capítulo 10 (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y vías aéreas superiores. A continuación se presenta el mapa de los capítulos de referencia para la calificación de los trastornos del sistema nervioso central y periférico (Tabla 12.1):

Tabla 12.1. Resumen de capítulos previstos para la calificación de los trastornos neurológicos.

Trastorno/Condición Título del capítulo Capítulo Trastornos de la función cerebral Deficiencias por alteraciones del Sistema

Nervioso Central y Periférico 12

Trastornos de la función de la médula espinal Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico

12

Cefalea Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico

12

Neuralgia del trigémino, neuralgia del glosofaríngeo Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico

12

Nervios misceláneos de cabeza y tronco Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico

12

Trastornos de la unión neuromuscular Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico

12

Neuropatía periférica Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico

12

Trastornos miopáticos Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico

12

Radiculopatía y otros trastornos de las raíces espinales Deficiencias por alteración de la columna vertebral y la pelvis

16

Lesiones de plexo y otras plexopatías Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores

14

15

Neuropatía focal o mononeuropatía de los miembros superiores o inferiores

Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores

14

15

Síndrome de Dolor Regional Complejo Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores

14

15

Trastornos visuales Deficiencias por alteraciones del sistema visual

11

Trastornos vestibulares Deficiencias por alteraciones del sistema auditivo y vestibular

9

Trastornos en nervios craneales con excepción de neuralgia del Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, 10

1

LIBRO I. DE LAS DEFICIENCIAS

CAPITULO 13 DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

13.1 OBJETIVO Este capítulo proporciona la metodología para calificar las deficiencias por Trastornos Mentales y del Comportamiento (TM&C) tomando en consideración, tanto las trastornos mentales, como las alteraciones del comportamiento. Al igual que el capítulo 12 de deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico, en éste también se evalúa la función cerebral, pero con énfasis en su efecto sobre el comportamiento. Para el desarrollo del capítulo se tuvo en cuenta el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales (DSM-IV-TR por su sigla en inglés, cuarta edición con textos revisados). Para la calificación de las deficiencias no se tendrán en consideración todas las condiciones descritas en éste, como el trastorno de adaptación breve y las reacciones normales al dolor, entre otras. 13.2 ALCANCE Con los criterios expuestos en este capítulo, se calificarán las enfermedades mentales graves en las siguientes categorías diagnósticas: a) Trastornos de humor, incluyendo el trastorno depresivo mayor y el trastorno afectivo

bipolar. b) Trastornos por ansiedad, incluyendo el trastorno por ansiedad generalizada, trastorno

del pánico, fobias, trastorno por estrés postraumático y el trastorno obsesivo-compulsivo.

c) Trastornos psicóticos, incluyendo la esquizofrenia. d) Trastornos somatoformes. e) Trastornos de disociación. f) Trastornos de personalidad. g) Retardo mental. h) Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas). El capítulo excluye las siguientes categorías diagnósticas: a) Reacción psiquiátrica al dolor: se parte del principio que la calificación de la deficiencia

por una condición física incluye el dolor asociado con la misma; en este orden de ideas el disconfort psicológico asociado a un daño físico está incluido en dicha calificación.

b) Trastornos psicosexuales (identidad de sexo y género). c) Trastornos facticios. d) Trastornos del sueño: los trastornos de sueño primarios se consideran en el capítulo

del Sistema Nervioso Central y Periférico. No obstante, muchos TM&C se encuentran asociados con trastornos del sueño y deberán ser considerados en la calificación de la deficiencia por TM&C.

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Trastorno/Condición Título del capítulo Capítulo trigémino y glosofaríngeo garganta y vías aéreas supriores Disartria y disfonía Deficiencias por alteraciones de oído, nariz,

garganta y vías aéreas supriores 10

Trastornos primarios del humor, trastornos por ansiedad y trastornos psicóticos

Deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental

13

12.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN En este capítulo se presentan las deficiencias que pueden identificarse durante una evaluación neurológica; algunas indicaciones específicas son importantes: • La dominancia es importante para la determinación del grado de la deficiencia en

algunas lesiones del sistema nervioso. • La deficiencia por alteraciones neurológicas se evalúa en la medida que afecta las

Actividades de la Vida Diaria (AVD). Éstas reflejan las tareas tanto “básicas” como “superiores” que las personas realizan normalmente a diario (Tabla 12.2).

• Una terapeuta ocupacional debe documentar las AVD que no pueden ser realizadas en forma independiente por la persona y su severidad. Con ello, el calificador podrá determinar la severidad de la deficiencia de cada pérdida, además de constatar si el reporte sobre la pérdida de AVD es consistente con el deterioro neurológico evidenciado en las valoraciones médicas.

• Ejemplo de un deterioro leve en las AVD es una persona con epilepsia, quien sufre de ataques convulsivos aproximadamente cada 2 meses a pesar de tratamiento médico bien llevado. Tal persona no estaría en la capacidad de conducir pero estaría en capacidad de llevar a cabo todas las demás AVD. Otro ejemplo de deterioro leve de AVD se puede ver en una persona con hemiplejía leve, con todas las AVD básicas conservadas, que ha recuperado la mayoría de sus habilidades motoras pero no puede caminar grandes distancias, ni siquiera con bastón, y no puede levantar objetos pesados ni realizar actividades fuertes.

• Un deterioro moderado en las AVD se observa en una persona que necesita asistencia, entre mínima y moderada, para las AVD básicas pero no requiere de cuidados de asistencia durante el día. La persona con deterioro severo de AVD realiza pocas o ninguna de las AVD básicas y requiere de cuidados de asistencia durante el día.

Tabla 12.2. Actividades de la Vida Diaria (AVD).

Básicas Superiores

Habito intestinal Conducir un auto Hábito urinario Función sexual Cuidado personal Cuidados médicos: prepara y toma los medicamentos correctamente Uso del sanitario Manejo de moneda Alimentación Actividades comunicativas: uso del teléfono, expedición de cheques, escribir

cartas Trasladarse de la silla a la cama Viajar como pasajero de un auto, bus o tren Movilidad en interiores Compras: levantar o cargar víveres Arreglo personal Preparación de alimentos Uso de escaleras Oficios del hogar Baño Movilidad en sitios comunitarios con o sin un elemento de asistencia, pero sin

requerir de un elemento de asistencia para movilizarse

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Básicas Superiores Actividades moderadas: mover una mesa, empujar la aspiradora, bolos, golf Actividades fuertes: correr, levantar objetos pesados, deportes

12.3.1. Interpretación de signos y síntomas: Los trastornos del sistema nervioso se pueden presentar acompañados de síntomas generalizados o focales. Los síntomas pueden incluir alteraciones de la conciencia, confusión, pérdida de la memoria, dificultades del lenguaje, cefalea, visión borrosa, visión doble, fatiga, dolor y debilidad facial, zumbido en los oídos, mareo, vértigo, disfagia, disartria, debilidad en uno o varios miembros, dificultad al caminar o subir escaleras, dolores agudos, adormecimiento y hormigueo de las extremidades, temblor, pérdida de la coordinación, pérdida de control de esfínteres y pérdida de la función sexual. Muchos de estos síntomas describen el deterioro funcional experimentado por la persona, si bien la evaluación neurológica y las pruebas clínicas complementarias determinan el origen de los síntomas. La dificultad al caminar, por ejemplo, puede ser el resultado de problemas del sistema nervioso central y/o periférico lo mismo que, de una gran variedad de problemas osteomusculares. En el examen neurológico puede encontrarse una paraparesia espástica asociada a una lesión de la médula espinal. La resonancia magnética (RM) de la columna vertebral puede mostrar que la causa está en la existencia de placas de desmielinización, las cuales también pueden ser demostradas mediante la constatación de potenciales evocados somatosensoriales anormales. 12.3.2. Descripción de los estudios clínicos: Un examen neurológico detallado permite al médico identificar la localización del daño en el sistema nervioso. El propósito de las pruebas complementarias es evaluar la gravedad y establecer la localización de la lesión y confirmar la patología subyacente. Es importante recordar que una anormalidad descubierta bajo una prueba complementaria (anatómica o fisiológica) por sí sola no es motivo de asignación de una deficiencia si las AVD no se encuentran afectadas. A continuación se describen brevemente los estudios clínicos más comunes para la evaluación del sistema nervioso; los calificadores pueden ampliar la información de éstos en los textos de la literatura médica. Esta descripción no representa respaldo para cualquiera de estas pruebas, ni implica que deban ser requeridas en forma rutinaria, ya que su empleo depende de las características de cada caso particular. Evaluación y consulta neuropsicológica: Ayudan a caracterizar las alteraciones cognitivas y conductuales y, por consiguiente, son útiles en la valoración y planeación del manejo de la persona. Los resultados de esta evaluación deben ser interpretados en el contexto de los datos clínicos y la información de otras pruebas. El desempeño neuropsicológico es afectado por muchos factores como la edad, la educación, el estado socioeconómico y los antecedentes culturales, influencia que debe ser considerada en la evaluación de los resultados de las pruebas. Las pruebas neuropsicológicas permiten distinguir entre el desempeño normal y anormal aunque ofrecen menos información en cuanto a la causa del problema. Una lesión cerebral traumática, por ejemplo, puede tener un perfil similar a la de otras formas de demencia. La evaluación neuropsicológica y la batería de pruebas cubren muchos campos funcionales, como la atención, el lenguaje, la memoria, las habilidades viso-espaciales, las funciones ejecutivas, la inteligencia, la velocidad motora y los logros educativos,

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mediante la aplicación de pruebas con validez y fiabilidad establecidas. Dentro de los trastornos neurológicos que cuentan con manifestaciones conductuales susceptibles de una evaluación neuropsicológica se incluyen entre otros: lesión cerebral traumática, accidente cerebrovascular, demencia, enfermedad de Parkinson, virus de inmunodeficiencia humana, encefalopatía, esclerosis múltiple, epilepsia, exposición a agentes neurotóxicos, dolor crónico y evaluación de personalidad en personas con enfermedad neurológica. Tanto la consulta como la aplicación de las pruebas deben ser realizadas por personal debidamente entrenado y experto. A continuación se listan algunas pruebas para la valoración de los distintos aspectos neuropsicológicos.

Tabla 12.3 Pruebas neuropsicológicas.

Aspecto neuropsicológico a evaluar Prueba neuropsicológica Atención y concentración

Atención y memoria inmediata verbales Retención de dígitos (digit span) Atención Trail Making Test Atención concentración y control mental Series automáticas inversa y directas (Test Barcelona) Atención dividida Tiempo de reacción secuencial Atención; Paradigma Gonogo Tiempo de reacción en elección

Lenguaje y afasias Afasias según clasificaciones clásicas Test de Boston para afasias Denominación de imágenes Test de denominación de Boston Léxico, fluidez verbal, mantenimiento de una tarea Evocación categorías (animales, palabras iniciadas por P, test

FAS), set test Compresión de ordenes complejas Test de fichas (Token test) Capacidades psicolingüísticas Psycolinguistic Assessment of Language Processing in

Aphasia (PALPA) Lenguaje y escritura en el contexto de afasias Subtest específicos de la Boston y de la Western

Aphasia Batery (WAP ) Ejecución y control

Tareas simples de seriación motora Test de alternancia gráfica o gestual Conceptualización abstracta flexibilidad en uso de reglas y ajuste de respuestas

Wisconsin Card Scoring Test

Planificación y secuenciación grafica Trail Making Test Capacidad y destreza motora; velocidad de procesamiento

Destreza manual y digital Purdue Pegboard Test Praxia gestual y construcción

Praxia ideatoria e ideomotora Subtest del Test Barcelona Tareas gráficas simples (copia, orden) Subtest del Test Barcelona Tareas gráficas complejas (percepción y construcción) Figura compleja de Rey

Memoria y aprendizaje Memoria verbal WAIS Memoria viso espacial (gráfica ) Figura compleja de Rey

Capacidades perceptivas y reconocimiento Búsqueda visual de una figura en un fondo Figuras CLASE Poppelreuter Tareas con colores Subtest del Test Barcelona Negligencia visual ( cancelación ) Test de cancelación Reconocimiento táctil de formas tridimensionales Subtest de morfognosia del Test Barcelona

Razonamiento y abstracción Inteligencia verbal y manipulativa WAIS

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Punción lumbar: Es el procedimiento mediante el cual se extrae liquido cefalorraquídeo para evaluar la presencia de células, proteínas, glucosa e infección. Los valores elevados de proteínas en el líquido suelen ser síntoma de tumor medular o de trastorno agudo de los nervios periféricos, como una polineuropatía o el síndrome de Guillain-Barré. La presencia de anticuerpos anormales sugiere una esclerosis múltiple y la concentración de glucosa anormalmente baja indica una infección de las meninges o, en algunos casos, un cáncer. La sangre en el líquido cefalorraquídeo es indicativa de hemorragia cerebral. La presión del líquido cefalorraquídeo puede verse aumentada por diversas enfermedades, como tumores cerebrales y meningitis. Electroencefalograma (EEG): Registra la actividad eléctrica espontánea generada por la corteza cerebral y es útil para el registro del sitio y la clase de descarga eléctrica asociada con la actividad convulsiva. Es necesario tener en cuenta que un gran porcentaje de los picos corticales que surgen de las estructuras más profundas no se registran por una atenuación significativa del líquido cefalorraquídeo y de la duramadre. Por consiguiente, un trastorno convulsivo no necesariamente se acompaña de un EEG anormal. Igualmente, muchas enfermedades y anormalidades metabólicas producen alteraciones inespecíficas en el EEG. Un EEG puede ser normal en presencia de un examen neurológico claramente anormal debido a que muchas áreas del cerebro no son accesibles al registro de los electrodos, y también porque el EEG se basa en períodos específicos, es decir, normal entre las descargas. De otro lado, en una cantidad significativa de personas asintomáticas “normales” se pueden encontrar alteraciones del EEG. Potenciales evocados (respuestas evocadas): Son registros de respuestas eléctricas del cerebro a ciertos estímulos; tienen la capacidad de registrar la respuesta del sistema nervioso a múltiples estímulos somatosensoriales, visuales y auditivos. Evalúa la integridad de la vía aferente. Pueden ser utilizados en la evaluación clínica de la esclerosis múltiple, la neuritis óptica y el neuroma acústico, lo mismo que del efecto de una variedad de neurotoxinas (como solventes y metales pesados). Dúplex carotideo: Es un procedimiento que emplea la ecografía para buscar placas, coágulos de sangre u otros problemas con el flujo sanguíneo en las arterias carótidas y de esta manera estima la gravedad de la estenosis en la arteria carótida. Se realiza en la evaluación de la enfermedad cerebro vascular. Tomografía computarizada (TC): Muestra la anatomía del cerebro, la médula espinal, el cráneo y la columna vertebral. Usa Los rayos X para diferenciar las densidades del tejido óseo calcificado, la materia gris, la materia blanca, el líquido cerebroespinal y el aire. La utilización concomitante de un medio de contraste endovenoso permite identificar áreas de alteración de la barrera hematoencefálica. A pesar de que el TC no es ideal para examinar el tejido blando, es útil para detectar una hemorragia reciente del sistema nervioso central o lesiones óseas. Mielografía: Es una técnica mediante la cual se hace una TC o una radiografía de la médula espinal tras la inyección de un medio de contraste radiopaco en el saco dural para mostrar alteraciones en la anatomía entre el saco dural y las estructuras que lo rodean. Debido a que es una técnica invasiva, se utiliza como soporte de diagnóstico o dentro de un plan preoperatorio.

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Resonancia magnética (RM): Utiliza un gran campo magnético con el fin de alinear los protones de los tejidos estimulados mediante radiofrecuencia que posteriormente forman una imagen proyectada por las diferentes intensidades de ondas radioeléctricas emitidas desde los diferentes tejidos. Las imágenes T1 muestran la anatomía del tejido blando, mientras que las imágenes T2 muestran el edema y el líquido cefalorraquídeo. Los medios de contraste resaltan las lesiones por alteración de la barrera hematoencefálica. La variedad de técnicas de imágenes por RM aumenta la posibilidad de percibir diferentes clases de patología. La RM es mejor que la TC para la detección de trastornos graves como el accidente cerebrovascular, la mayoría de los tumores cerebrales, las anomalías del tronco encefálico y del cerebelo, y también la esclerosis múltiple. Angiografía por resonancia magnética (MRA): Permite una visualización de los vasos con imágenes de diferentes intensidades que reflejan la velocidad y los patrones de flujo. Básicamente, la visualización de los vasos refleja las diferencias físicas entre protones móviles y estacionarios. Tomografía por emisión de positrones (PET): Técnica no invasiva de diagnóstico e investigación in vivo mediante imágenes, capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo humano. Al igual que el resto de técnicas diagnósticas en medicina nuclear, como el SPECT, la PET se basa en detectar y analizar la distribución tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta administrado a través de una inyección intravenosa. Según lo que se desee estudiar se usan diferentes radiofármacos. Debido a la complejidad, los costos y la limitación de los isótopos de vida media ultracorta, la mayoría de los estudios actuales se limitan a los protocolos de investigación, aunque los estudios clínicos están disponibles para ser documentados (por ejemplo, en presencia los etapas iniciales de la enfermedad de Parkinson). Tomografía por emisión de fotón único (SPECT): Evalúa la perfusión cerebral por medio del uso de marcadores. Debido a que existe una fuerte relación entre el metabolismo local y el flujo sanguíneo, el SPECT suministra una información indirecta sobre el metabolismo. Por consiguiente, puede mostrar anormalidades en la demencia y en enfermedades neurodegenerativas. Neuroconducción y electromiografía de aguja (EMG): Sirven para determinar cuáles nervios están afectados y su localización anatómica. También evidencia si las fibras sensoriales o motoras, o ambas, se encuentran predominantemente involucradas, y si se encuentra presente una degeneración axonal, una desmielinización o una combinación de ambas. Igualmente permite la diferenciación entre la neuropatía periférica y los trastornos neuromusculares. Para la aplicación y ejecución apropiadas de estas pruebas, en particular para la de EMG, es necesario poseer conocimiento de neuroanatomía y entendimiento de las manifestaciones patológicas de los procesos de la enfermedad. Estas pruebas son objetivas y requieren la cooperación de la persona, además de reflejar la patología de las fibras nerviosas conductoras más grandes y veloces. La interpretación de estas pruebas debe ser correlacionada con los resultados de la evaluación neurológica detallada.

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El estudio electromiográfico, mediante el reflejo H en el músculo sóleo, es una herramienta útil en el diagnóstico de la radiculopatía S1. La respuesta F, a diferencia del reflejo H, puede obtenerse virtualmente en cualquier nervio motor, de ahí su utilidad, pues permite explorar la conducción nerviosa motora en los segmentos proximales de los nervios no accesibles a la estimulación directa; por ello, su exploración está indicada en polineuropatías, plexopatías y radiculopatías, por ejemplo. Pruebas sensoriales cuantitativas: Son pruebas no invasivas fáciles de realizar en el consultorio y ofrecen una evaluación cuantitativa de la sensibilidad. A través de un umbral de vibración se monitorea la integridad de las fibras mielinizadas largas y de grueso calibre. Los umbrales de sensibilidad térmica frío y calor, evalúan las fibras mielinizadas de mediano calibre y las no mielinizadas. Teniendo en cuenta que estas pruebas son psicofísicas, se requiere de la cooperación de la persona para procesar la información de los receptores cutáneos y suministrar la respuesta apropiada. Estas pruebas pueden brindar información acerca de las fibras nerviosas que no fueron exploradas mediante los estudios de neuroconducción. Evaluación de función autónoma: Se lleva a cabo cuando se cree que una alteración de la función cardiovascular, termorreguladora, esfinteriana y/o sexual, es causada por una disautonomía. Por ejemplo, las pruebas de hipotensión postural pueden incluir una medición de la respuesta del ritmo cardiaco y la presión sanguínea a la maniobra de Valsava y la respuesta del ritmo cardiaco a la inspiración profunda, el cambio postural y estrés. A través de estos estudios se examina la integridad de las vías autónoma central y eferente. La sudoración anormal puede documentarse sometiendo a la persona al calor y luego aplicar un polvo que cambia de color al mojarse. Mejoría médica máxima y cumplimiento del tratamiento: La calificación del daño por ciertas condiciones como la migraña, la epilepsia o los trastornos neurológicos con alteraciones del comportamiento requiere de un tratamiento especial. Como principio general, una condición se clasifica como permanente cuando se espera que no cambie significativamente en los próximos 12 meses; sin embargo, en ciertos casos antes de proceder a la calificación deberá evaluarse la respuesta al tratamiento, así: • ¿La evaluación exhaustiva incluye el historial clínico de la respuesta al tratamiento y el

concepto de si el curso de tratamiento ha sido el adecuado? • ¿El tratamiento ha sido suficientemente agresivo y de duración adecuada? • ¿El tratamiento ha dado lugar a una mejoría en las funciones de la persona? • ¿Se han dado las opciones apropiadas de tratamiento? • ¿Se ha evaluado la adherencia al medicamento, la persona ha colaborado con el

tratamiento? • ¿Está documentada la respuesta al tratamiento? El tratamiento puede dar como

resultado solamente una remisión parcial. Se debe evaluar si los problemas residuales representan síntomas o efectos secundarios de los medicamentos. Las limitaciones que permanecen después de un tratamiento bien llevado representan el grado de la deficiencia.

Debido a que los efectos secundarios de los medicamentos se consideran como parte de la deficiencia, un manejo farmacológico bien llevado debe incluir las pruebas de

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medicamentos que minimizan los efectos secundarios y maximizan su eficacia. Esto es de especial importancia en personas medicadas con antiepilépticos. El médico calificador deberá buscar evidencia objetiva del daño causado por trastornos intermitentes, indagar sobre faltas al trabajo, escuela, colegio o universidad, inspeccionar los registros de formulación de medicamentos para verificar los que han sido tomados, los registros médicos y otros relacionados con el fin de identificar la presencia de somnolencia o convulsiones durante el día. 12.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS El primer paso para evaluar la deficiencia del SNC es determinar cuál de las siguientes cuatro categorías de la deficiencia cerebral es la más severa:

1. Estado de conciencia y grado de orientación, si es permanente o episódica. 2. Estado mental y funciones integradoras. 3. Manejo y comprensión del lenguaje. 4. Comportamiento y humor.

Posteriormente se evalúa la deficiencia (si la hay) de los nervios craneales, de la función de origen neurológico en las extremidades superiores e inferiores, los intestinos, la vejiga, las funciones sexual y respiratoria, y el sistema nervioso periférico. Luego éstas se combinan con la categoría más severa de la deficiencia cerebral, utilizando la tabla de valores combinados para deficiencias (Apéndice I del capítulo 2 “Instructivo para calificadores e interconsultores” de la primera parte o “Generalidades”). 12.4.1. Criterios para la calificación de deficiencia cerebral: Paso 1. Determine si existen alteraciones permanentes o intermitentes de la conciencia (Tablas 12.5 a 12.7). Paso 2. Evalúe el estado mental y el desarrollo de las funciones integradoras del cerebro (Tablas 12.8 a 12.9). Paso 3. Identifique cualquier dificultad de la comprensión y manejo del lenguaje (Tabla 12.10). Paso 4. Evalúe cualquier trastorno emocional o de la conducta, como la depresión, que pueda modificar la función cerebral (Tabla 12.11). Paso 5. Identifique la deficiencia cerebral más severa de entre las cuatro categorías de deficiencia cerebral mencionadas, combine la deficiencia más severa con las otras deficiencias neurológicas, entre las que se relacionan en la Tabla 12.4, utilizando la tabla de valores combinados. Tabla 12.4. Deficiencias neurológicas para combinar con la deficiencia cerebral más severa.

Deficiencias de los nervios craneales Función de la extremidad superior Función de la extremidad inferior

Función urinaria neurogénica Función intestinal neurogénica Función sexual neurogénica

Función respiratoria neurogénica Deficiencias del sistema nervioso periférico

Cefalea y migrañas

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12.4.2. Criterios para la calificación de alteraciones de la conciencia y/o de la orientación: Las personas que experimentan alteraciones de la conciencia presentan una gran variedad de síntomas desde crisis de alteración de la conciencia, hasta un estado vegetativo persistente o un coma sin respuesta. Estas condiciones se evalúan sobre la base de los hallazgos clínicos, exámenes neurológicos y pruebas auxiliares tales como TC, RM, SPECT, EEG, potenciales evocados y pruebas vestibulares. Los exámenes y pruebas proporcionarán la magnitud de la patología subyacente y ayudará a los examinadores a establecer un pronóstico para el manejo de la persona. Las alteraciones neurológicas pueden manifestarse como una pérdida de la conciencia, de la capacidad de respuesta, o mediante deficiencias neurológicas de características focales o laterales. En la Tabla 12.5 se relacionan los criterios para la calificación de las deficiencias considerando la severidad de la condición y la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.

Tabla 12.5. Criterios para la calificación de la deficiencia por alteraciones de la conciencia. CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%)

0% 1% - 10% 11% - 30% 31% - 50% 51% - 100%

Descripción

Sin alteración en el estado de conciencia. Sin limitación en el desempeño de las AVD

Alteración de la conciencia breve, repetitiva o persistente y/o limitaciones mínimas en el desempeño de las AVD

Alteración de la conciencia breve, repetitiva o persistente y limitaciones moderadas en el desempeño de las AVD

Alteración prolongada del estado de conciencia y Requiere asistencia máxima por dependencia en las AVD

Estado de semicoma con dependencia total y subsistencia con cuidados médicos y soporte artificial o coma irreversible que requiere soporte médico total

12.4.3. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos neurológicos episódicos: Son motivo de calificación los trastornos neurológicos episódicos persistentes y permanentes. Las condiciones episódicas comprenden los síncopes o pérdida de la conciencia, los trastornos convulsivos, y los trastornos del sueño. La condición episódica implica la ocurrencia de más de un episodio. Sólo serán objeto de valoración el grupo de personas que hayan tenido crisis frecuentes en más de un (1) año. Cuando estas condiciones se originan en una alteración del sistema nervioso, deberán ser calificadas de acuerdo con las pautas relacionadas en este capítulo. En los casos de manifestaciones similares causadas por otros sistemas corporales (ej. cardiovascular o respiratorio) que afectan de manera secundaria al SNC, es necesario para su calificación remitirse al capítulo o capítulos correspondientes. Antes de evaluar la deficiencia causada por condiciones episódicas, es necesario verificar que la condición de la persona haya alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMM) y que no sea probable un cambio significativo. Una vez esto se ha verificado es necesario

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documentar el patrón de ocurrencia, evaluar el impacto del trastorno neurológico episódico en la capacidad de la persona para realizar las AVD, evaluar la respuesta al tratamiento bien llevado, verificar los resultados de las evaluaciones fisiológicas pertinentes (electrocardiograma, evaluaciones cardiovasculares o EEG) con el fin de establecer la severidad del trastorno y obtener información para el pronóstico. En el caso de la epilepsia para considerar que una persona se encuentra correctamente tratado, es necesaria la demostración de una correcta dosificación de fármacos antiepilépticos, mediante determinación de niveles plasmáticos, los que deben encontrarse en rangos terapéuticos. Describa los trastornos episódicos desde su inicio, la frecuencia, la duración y su impacto en el desempeño de las actividades de la vida diaria. Documente y describa los resultados del control de las crisis convulsivas. Las pérdidas de conciencia diurnas, acompañadas de convulsiones tónicas o clónicas, los episodios nocturnos con residuos diurnos o las pérdidas breves de conciencia o comunicación por crisis menores pueden interferir significativamente en las actividades diarias. Las crisis menores con alteraciones de la conciencia o la orientación, las manifestaciones transitorias de un comportamiento poco convencional, o las interrupciones de las actividades diarias pueden dar como resultado una incapacidad para realizar las AVD. La calificación de la deficiencia por crisis convulsivas mayores o menores se establecen con base en el impacto que estas tienen en la capacidad de la persona para realizar las AVD. Los mismos criterios aplican para los trastornos relacionados con la pérdida de conciencia o desorientación transitoria (síncope o mareo) después de un periodo de isquemia cerebral que puede deberse a varios mecanismos, que incluye el ortostatismo, reacciones reflejas o enfermedades cardiopulmonares; en estos casos el calificador deberá remitirse a otros capítulos del manual para evaluar la deficiencia relacionada con los trastornos cardiovasculares. Los criterios para la evaluación de la deficiencia por pérdida de conciencia episódica se encuentran relacionados en la Tabla 12.6.

Tabla 12.6. Criterios para la calificación de la deficiencia causada por pérdidas de

conciencia episódicas.

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%)

0% 1% - 10% 11% - 20% 21% - 35% 36% - 50%

Descripción

Sin alteración en el estado de conciencia ni limitación en el desempeño de las AVD

Trastorno paroxístico con características predecibles y ocurrencia impredecible que no limita las actividades

Trastorno paroxístico que interfiere con algunas actividades diarias ó

Trastorno paroxístico severo de tal frecuencia que limita las actividades a aquellos que están bajo supervisión,

Trastorno paroxístico incontrolado de tal gravedad y constancia que limita severamente las actividades

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CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 habituales pero constituye un riesgo para la persona (ej. no puede conducir) ó caída de la presión sanguínea de 15/10 mm Hg sin aumento compensatorio en la frecuencia del pulso, que se mantiene por más de 2 minutos después del evento precipitante, con pérdida de conciencia leve que limita las actividades diarias

caída moderada de la presión sanguínea de 25/15 mm Hg, con pérdida de la orientación o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos e interfiere con algunas actividades diarias

protegidos o restringidos ó caídas severas repetidas de la presión sanguínea de 30/20 mm Hg, con pérdida de la orientación o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos y síntomas o signos neurológicos adicionales de naturaleza focal o generalizada

diarias ó caídas severas repetidas en la presión sanguínea de 30/20 mm Hg, con pérdida incontrolada de la conciencia y del control muscular sin causa reconocida y con riesgo de lesión corporal

12.4.4. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos del sueño y vigilia1

: Los trastornos del sueño y la vigilia incluyen trastornos relacionados con el inicio y mantenimiento del sueño o la incapacidad de dormir; la somnolencia excesiva, incluye el trastorno del sueño inducido por insuficiencia respiratoria y por los horarios de sueño/vigilia.

Las categorías de la deficiencia que pueden surgir de los trastornos del sueño tienen relación con 1) el sistema nervioso, acompañados de reducción de la atención, concentración y otras habilidades cognitivas durante el día; 2) factores mentales y conductuales incluyendo depresión, irritabilidad, dificultades interpersonales y problemas sociales; 3) el sistema cardiovascular, acompañados de hipertensión sistémica y pulmonar, dilatación cardiaca, deficiencia cardiaca congestiva o arritmias; y 4) el sistema hematopoyético. En el capítulo del sistema pulmonar, se presenta la deficiencia relacionada con la apnea del sueño obstructiva. Los trastornos neurológicos asociados a hipersomnia incluyen el síndrome de apnea del sueño central, la narcolepsia, la hipersomnia idiopática, los desordenes del movimiento, el síndrome de piernas inquietas, la depresión, los tumores cerebrales, la hipersomnia postraumática, la esclerosis múltiple, la encefalitis y postencefalopatía, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y los trastornos neuromusculares con apnea del sueño. El diagnóstico de hipersomnia debe sustentarse con estudios formales de laboratorio de sueño. La Escala de Somnolencia Epworth2

es un ejemplo de escala que evalúa la probabilidad de dormirse en diferentes situaciones. Los trastornos del sueño asociados al dolor o a lesiones ortopédicas no deben calificarse con los parámetros de este capítulo.

1 Jimmy Schiemann, Ignacio Salgado, Trastornos del sueño.

2 Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-545.

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Para la calificación de las deficiencias por trastornos del sueño y la vigilia usar la Tabla 12.7

Tabla 12.7. Criterios para la calificación del deterioro causado por trastornos del sueño y vigilia.

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%)

0% 1% - 5% 6% - 10% 11% - 30% 31% - 50%

Descripción Alerta normal durante el día; no existe deterioro en las AVD

Alerta reducida durante el día; el patrón de sueño permite a la persona realizar las AVD

Alerta reducida durante el día; interfiere con la capacidad para realizar las AVD (ej. no puede conducir)

Alerta reducida durante el día; deterioro moderado en las AVD

Reducción severa de la alerta durante el día; la persona es incapaz de cuidar de sí mismo en cualquier forma o cualquier situación

12.4.5. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones del estado mental, cognición y función integradora superior: La alteración del estado mental, la cognición y de la función integradora incluye el síndrome orgánico cerebral, la demencia y algunas deficiencias específicas, focales y neurológicas, con defectos en la orientación, comprensión, memoria y comportamiento. Según la Asociación Americana de Psiquiatría, el Síndrome Cerebral Orgánico es una condición mental característica resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral, debido a cualquier causa: congénita, degenerativa, inflamatoria, tóxica, metabólica, traumática, vascular y neoplásica. Se excluyen las afectaciones focales del cerebro. Las pruebas para la valoración del estado mental se utilizan para estudio y seguimiento de los personas; éstas regularmente comprenden valoraciones de orientación, atención, memoria inmediata, cálculo, abstracción, construcción, información y memoria. El diagnóstico debe ser realizado por personal especializado y debe basarse en un examen detallado del estado mental, acompañado de la evaluación y aplicación de pruebas neuropsicológicas. El contenido del examen del estado mental para la persona con afección neurológica que debe ser reportado por el especialista interconsultado se expone a continuación en la Tabla 12.8.

Tabla 12.8. Examen del estado mental para personas con afecciones neurológicas.

1. Nivel de conciencia 2. Atención 3. Memoria 4. Función intelectual 5. Función de lenguaje 6. Función psicosensorial 7. Función psicomotora 8. Habilidad construccional

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9. Función cognitiva superior 10. Contenido de ideas 11. Observaciones conductuales 12. Humor y estado emocional 13. Reacciones emocionales

La batería de pruebas neuropsicológicas utiliza con validez y fiabilidad pruebas establecidas y cubre muchos campos funcionales como atención, lenguaje, memoria, habilidades viso-espaciales, funciones ejecutivas, inteligencia, velocidad motora y logros educativos. Las personas con deterioros cognitivos severos identificados en la valoración del estado mental por lo general no se benefician de la evaluación neuropsicológica, estas pruebas ofrecen un mayor beneficio en el estudio de personas con afecciones cognitivas sutiles. Los trastornos neurológicos con diversas manifestaciones en la conducta que pueden ser sometidas a una evaluación neuropsicológica incluyen lesión cerebral traumática, demencia, enfermedad de Parkinson, afecciones por virus de inmunodeficiencia humana, encefalopatía, esclerosis múltiple, epilepsia, afecciones por exposición a agentes neurotóxicos, dolor crónico y evaluación de personalidad en personas con enfermedad neurológica. Los criterios para la evaluación del estado mental y el deterioro cognitivo se basan en la magnitud de la interferencia en la capacidad de la persona para realizar las AVD (Tabla 12.9). La valoración de esta situación debe ser realizada por terapeutas ocupacionales entrenados quienes podrán obtener la información de personas cercanas a la persona. De acuerdo con estudios realizados en los últimos 10-20 años, los síntomas de la lesión cerebral traumática leve (MTBI por sus siglas en inglés) por lo general desaparecen en días o semanas, y no deja en la persona alteraciones permanentes3

Las personas con síntomas posconmocionales persistentes por lo general presentan factores no asociados a las lesiones, lo cual complica su trayectoria clínica. El síndrome posconmocional es una secuela relativamente rara de la lesión cerebral traumática leve y se detecta en el 1-5% de todos las personas con lesión cerebral traumática leve.

.

3 McCrea MA. 2008. Mild traumatic injury and post concussion syndrome. New evidence base for diagnosis and treatment. Oxford University Press; Oxford, England.

15

Tabla 12.9 Criterios para la calificación de la deficiencia neurológica debida a alteraciones mentales, cognitivas y de la función integradora (MCFI).

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) 0% 1% - 10% 11% - 20% 21% - 35% 36% - 50%

Examen del estado para personas con afecciones neurológicas (a)

Normal Anormalidades leves

Anormalidades moderadas

Anormalidades severas

Anormalidades profundas

Evaluación y pruebas neuropsicológicas (b) Normal Anormalidades

leves Anormalidades moderadas

Anormalidades severas

Anormalidades profundas

Descripción EMCFI normal

Alteración MCFI pero la persona puede asumir todos los roles usuales y realizar las AVD

Alteración MCFI que interfiere con la capacidad de asumir algunos roles normales o realizar las AVD

Alteración MCFI que interfiere significativamente con la capacidad de asumir roles normales o realizar las AVD

Alteración MCFI que no permite el desempeño de los roles normales o la realización de las AVD

a) Factor Principal. b) Las pruebas neuropsicológicas no siempre se requieren aunque son un recurso útil.

12.4.6. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones de la comunicación (disfasia y afasia): La comunicación involucra la comprensión, el entendimiento, el lenguaje y una interacción efectiva entre varias personas. La afasia es una condición en la que la función del lenguaje es defectuosa o está ausente. Incluye una falta de comprensión con déficits en la visión, la escucha y el lenguaje (tanto hablado como escrito) y también la incapacidad de implementar símbolos lingüísticos discernibles y apropiados por medio de la voz, las acciones, la escritura o la pantomima. La disfasia es la pérdida parcial del habla debida a una lesión cortical en las áreas específicas del lenguaje se asocia con una lesión en el lóbulo parietal dominante. Pueden ser expresivas o receptivas o una combinación de los dos. La incapacidad de tener una conversación significativa por la falta de utilización de sustantivos es un ejemplo de disfasia. Otros errores comunes incluyen los errores de estructura gramatical, dificultades para encontrar los términos y la sustitución de pa labras. La disfasia y la afasia son diferentes a la disartria, la cual consiste en la articulación imperfecta del habla causada por un trastorno del control muscular. La disfonía es una alteración de producción de sonidos que puede causar dificultades para la conversación y su comprensión. La disfasia es el trastorno de la comunicación más común, ya que la mayoría de personas por lo general conservan cierta habilidad para comunicarse. La incapacidad de comprender el lenguaje tiene un pronóstico más pobre que la incapacidad para expresar el lenguaje. La terapia de lenguaje tiene poco valor en la ausencia de comprensión; por consiguiente, las técnicas compensatorias podrían no aprenderse cuando existe una afasia o disfasia receptiva. Las pruebas de disfasia deben ser realizadas después de valorar el estado de conciencia y orientación de la persona y la dominancia para el habla. La cognición deberá evaluarse una vez se haya descartado la disfasia. Las baterías de afasia y disfasia deberán ser realizadas por personal especializado y entrenado, por lo general cubren los siguientes ejercicios sencillos: 1) escucha de

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conversaciones espontáneas o respuestas a preguntas simples; 2) comandos de seña lamiento y preguntas que se puedan responder con “si” o “no” para analizar la comprensión; 3) repetición de pa labras y frases; 4) nombramiento de objetos que tienen frecuencia de uso alto y bajo; 5) comprensión de lectura y lectura en voz alta (la lectura se relaciona con los logros educativos, la cual se debe conocer antes de interpretar los resultados de la comprensión de lectura y la lectura en voz alta); y 6) escritura y ortografía. Si la comprensión se encuentra relativamente intacta, la batería de afasia puede ubicar a una persona en la clase 1 o 2. Sin embargo, las personas con disfasia podrían obtener un puntaje muy bajo en las baterías de afasia y disfasia a pesar de que se demuestren competencias comunicativas en las AVD. Esta competencia comunicativa puede medirse por medio de las Habilidades Comunicativas de la vida diaria, en la cual se evalúa la comunicación no verbal. La Tabla 12.10 describe los criterios para la calificación de la deficiencia secundaria a la afasia, o la disfasia.

Tabla 12.10. Criterios para la calificación de la deficiencia por afasia o disfasia.

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA GLOBAL (%) 0% 1% - 10% 11% - 20% 21% - 35% 36% - 50%

Descripción Estado mental normal

Alteración mínima en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria

Alteración moderada en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria

Alteración severa en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria

Incapacidad total para comunicarse o comprender símbolos del lenguaje

12.4.7. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones emocionales o conductuales: Los trastornos emocionales, del humor y del comportamiento ilustran la relación que existe entre los trastornos neurológicos y los trastornos mentales y del comportamiento. Los trastornos emocionales secundarias a las alteraciones neurológicas verificables (ej. trauma o lesión craneal) se califican con los criterios de este capítulo. Las manifestaciones psiquiátricas también pueden acompañar a los trastornos neurológicos primarios y pueden ir desde la irritabilidad hasta los estallidos de cólera o pánico y desde la agresión hasta el retraimiento. Los trastornos neurológicos que generan condiciones psiquiátricas deberán ser evaluados por profesionales especializados utilizando el examen neurológico con una historia clínica neuropsiquiátrica y las pruebas complementarias necesarias. Las alteraciones psiquiátricas incluyen depresión, estados maniacos, fluctuaciones emocionales, conducta socialmente inaceptable, risa o llanto involuntario, impulsividad, desinhibición general con conductas obsesivas y escatológicas y otras respuestas del SNC. lo mismo que en las deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento, el calificador deberá tener en cuenta los cuatro parámetros principales incluidos en la evaluación de personas con desordenes emocionales y conductuales de origen orgánico,

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así: 1) la capacidad de realizar las AVD; 2) el desempeño social; 3) la concentración; y 4) la descompensación en situaciones formales. Las manifestaciones y alteraciones psiquiátricas que no cuentan con alteraciones neurológicas documentadas deberán ser calificadas con los criterios del capítulo deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento. Algunos ejemplos de condiciones neurológicas asociadas a cambios en las emociones y el afecto incluyen los siguientes: • Infarto del hemisferio derecho con jovialidad inapropiada; • Infarto del hemisferio izquierdo con abatimiento profundo y disfasia; • Focos epilépticos temporo-límbicos izquierdos con trastornos ideacionales; y • Focos epilépticos temporo-límbicos derechos con trastornos del humor. Para determinar la deficiencia por alteraciones emocionales o del comportamiento secundaria a trastornos neurológicos, se debe utilizar la Tabla 12.11.

Tabla 12.11. Evaluación general de funcionamiento (GAF)4

. Puntaje de la deficiencia.

GAF Descripción Puntaje de deficiencia.

GAF 91-100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los

problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

0%

81-90 Síntomas ausentes o mínimos , buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen) (p ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).

0%

71-80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar) (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

0%

61-70 Algunos síntomas leves (ej. estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (p.ej., humor depresivo e insomnio ligero) (p.ej., ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa).

5%

51-60 Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) (p.ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).

10%

41-50 Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) (p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

15%

31-40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p.ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

20%

21-30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las

30%

4 Global Assessment of Functioning (GAF)

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GAF Descripción Puntaje de deficiencia.

GAF áreas (p.ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) (p.ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

11-20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. (p.ej., Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) (p.ej., con manchas de excrementos) (p.ej., muy incoherente o mudo).

40%

1-10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o así mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

50%

12.4.8. Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción de la médula espinal y trastornos del movimiento: Disfunción de la médula espinal: La médula espinal trasmite impulsos nerviosos para las funciones motoras, sensoriales y viscerales. Los trastornos de transmisión de impulsos pueden dar como resultado un deterioro permanente. La magnitud de la deficiencia se valora de acuerdo con los efectos en la capacidad de la persona para realizar las AVD y a los resultados de las pruebas y examen neurológicos. Las deficiencias causadas por lesiones en la médula espinal incluyen las relacionadas con la postura y marcha, el empleo de las extremidades superiores, la respiración, la función urinaria, la función anorrectal, la función sexual y el dolor. Las perturbaciones sensoriales, incluyendo la pérdida del sentido del tacto, el sentido del dolor, la percepción de la temperatura y sentido de la vibración y posición articular, al igual que las parestesias, disestesias y sensaciones de miembro fantasma, pueden indicar una disfunción en la médula espinal. Se pueden dar trastornos del sistema autónomo, incluyendo perturbaciones del sudor, desordenes en la regulación de la circulación y de la temperatura. La deficiencia se determina de acuerdo a la severidad del deterioro funcional y el nivel de la lesión. Para la calificación de la persona con una lesión de médula espinal con alteraciones en varios sistemas o funciones (ej. extremidades superiores, extremidades inferiores, vejiga, intestinos, desempeño sexual o alteraciones respiratorias de origen neurológicos), se utilizarán las Tablas 12.12 a 12.17. Se deberá utilizar la tabla de valores combinados de deficiencia para combinar las deficiencias por las funciones alteradas. El dolor disestésico causado por un deterioro de médula espinal se califica utilizando la Tabla 12.18. Cuando estén presentes otros trastornos tales como, lesiones tróficas, cálculos urinarios, osteoporosis, desórdenes nutricionales, infecciones y estados psicológicos reactivos, deberán ser calificados con los criterios del capítulo correspondiente y proceder a la combinación respectiva. Trastornos del movimiento: Los trastornos del movimiento causados por disfunciones cerebrales pueden afectar las AVD. Los tics leves podrían no tener ninguna relevancia sobre las AVD, mientras que otros movimientos involuntarios tales como temblores (en

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reposo, posturales e intencionales), corea, atetosis, hemibalismo y distonía, pueden afectar significativamente la utilización de las extremidades. Además de los movimientos anormales, la dificultad para la coordinación de los movimientos finos puede interferir con la actividad; estas dificultades se pueden desarrollar a partir de lesiones en los ganglios basales o en el cerebelo. Los movimientos coordinados incluyen la marcha, que pueden manifestarse como ataxia que requiere el uso de ayudas auxiliares. Por lo anterior, los trastornos del movimiento se evalúan a través de su interferencia con las AVD, tal como se relaciona en las Tablas 12.12 y 12.13 para las extremidades superiores e inferiores. 12.4.9. Criterios para la calificación de deficiencia de las extremidades superiores por disfunción del sistema nervioso central: Las tareas básicas de la vida diaria dependen de la destreza natural de la extremidad superior dominante. Un déficit en el manejo de esta extremidad, representa una deficiencia mayor de lo que sería en el caso del miembro no dominante. La Tabla 12.12 expone los criterios para calificación de las deficiencias de las extremidades superiores por cualquier lesión en el cerebro o en la médula espinal. Se debe utilizar esta tabla para calificar la disfunción de las extremidades superiores que afecta las AVD manifestada por debilidad, temblor o dolor. La calificación está dada tanto para el miembro dominante como para el no dominante. La disfunción de las extremidades superiores puede ser el resultado, aunque no limitado, de una lesión cerebral traumática, un accidente cerebro vascular, una enfermedad neurodegenerativa (ej. enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva), una esclerosis múltiple, una lesión de médula espinal y de una secuela de infección del SNC. Cuando el trastorno de médula espinal afecta ambas extremidades superiores, se debe combinar la calificación de la extremidad superior dominante y no dominante. Para proceder a la calificación de la deficiencia debe contarse con el examen neurológico de fuerza, coordinación y habilidad motoras realizado por el respectivo especialista. Las actividades funcionales tales como abotonarse, amarrarse los cordones, escribir y realizar tareas con un tablero (agujeros y fichas) puede valorar las habilidades necesarias para las actividades diarias, estas deberán ser exploradas, evaluadas y aportadas para la calificación por el equipo rehabilitador.

Tabla 12.12. Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción de las

extremidades superiores por alteración del SNC.

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

DEFICIENCIA GLOBAL (%) 0%

1% - 5% No dominante

1% - 10% Dominante

6% - 15% No dominante

11% - 20% Dominante

16% - 30% No dominante

21% - 40% Dominante

31% - 50% No dominante

41% - 60% Dominante

Descripción

La persona no sufre ninguna alteración de las funciones de las extremidades superiores

La persona puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD y para sostenerse pero tiene dificultad con la habilidad de los dedos

La persona puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD, puede agarrar y sostener objetos con dificultad, pero no tiene habilidad de los dedos

La persona puede utilizar la extremidad comprometida como único soporte para realizar las AVD

La persona no puede utilizar la extremidad comprometida para realizar las AVD

20

12.4.10. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos de la postura, la marcha y el movimiento: La incapacidad para mantener el equilibrio y una marcha estable puede deberse a una alteración del SNC o del sistema nervioso periférico. En el examen físico se puede observar pérdida del movimiento, de la pierna o del brazo, si cae o si tambalea de uno a otro lado, incapacidad para controlar el inicio de la marcha o su finalización y movimientos arrítmicos del cuerpo o la extremidad. La hipertonía de las extremidades inferiores por lesiones del SNC tales como, lesión cerebral traumática, accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal o esclerosis múltiple puede dar como resultado una paraparesia espástica o a espasticidad en una de las extremidades. La pérdida de la postura o signo de Romberg (caerse con los ojos cerrados) puede indicar una disfunción de los nervios periféricos o del cerebro. La neuropatía periférica, establecida por examen físico y pruebas de electro diagnóstico, con frecuencia se relaciona con trastornos del equilibrio o tropiezos, debido a que la información de los receptores sensoriales se encuentra alterada. La calificación de la deficiencia para los trastornos de postura y marcha se determina de acuerdo a su impacto en la deambulación (Tabla 12.13). Si se presentan cambios anatómicos o funcionales de otros sistemas corporales, como el sistema osteomuscular, estos deben combinarse con los valores calificados para postura y marcha.

Tabla 12.13. Criterios para la calificación de la deficiencia por trastornos de postura y marcha.

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA TOTAL

(%) 0% 1% - 10% 11% - 20% 21% - 35% 36% - 50%

Descripción

Ningún trastorno de postura o marcha

Se levanta y se pone de pie; camina pero tiene dificultades en subida, con gradas, escaleras, asientos bajos y/o grandes distancias

Se levanta y se pone de pie; camina cierta distancia con dificultad y sin ayuda, pero está limitado a superficies planas

Se levanta y logra mantenerse en pie con dificultad; no puede caminar sin ayuda

No se puede poner en pie sin ayuda, apoyo mecánico, y/o dispositivo de ayuda

12.4.11. Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción del intestino, de la vejiga y sexual por causa neurogénica Disfunción intestinal neurogénica: La capacidad para controlar las deposiciones proporciona el criterio para la evaluación de la deficiencia por la disfunción del ano y recto causado por alteraciones en la médula espinal y el SNC (Tabla 12.14).

Tabla 12.14. Criterios para la calificación de la disfunción neurogénica del intestino.

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA TOTAL (%) 0% 1% - 5% 6% - 10% 11% - 20% 21% - 50%

Descripción Controla completamente los esfínteres sin un

Control de los esfínteres mediante

Incontinente más o menos una vez a la semana a

Incontinente más o menos una vez al día a pesar de

Completamente incontinente

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tratamiento especial tratamiento intestinal

pesar de un tratamiento intestinal bien llevado

un tratamiento intestinal bien llevado

Disfunción urinaria neurogénica: La capacidad para controlar la micción proporciona el criterio para la evaluación de la deficiencia por disfunción de la vejiga a causa de trastornos de la médula espinal y el SNC (Tabla 12.15). Puede requerirse documentación de pruebas cistométricas u otras pruebas. Al evaluar la deficiencia se debe considerar el estado del tracto urinario superior si se encuentra alguna deficiencia esta debe ser evaluada con los criterios del Capítulo 7, Sistema Urinario y Reproductor, y combinar los Valores utilizando la tabla del Apéndice para su ponderación.

Tabla 12.15 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción neurogénica de la

vejiga. CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA TOTAL (%) 0% 1% - 5% 6% - 15% 16% - 20% 21% - 30%

Descripción

Controla completamente los esfínteres sin un catéter o mecanismo externo

Control voluntario menor de lo normal pero no hay incontinencia con un programa de control urinario

Requiere de un catéter interno o externo para mantener la continencia

Incontinente más o menos una vez al día a pesar de un programa de control urinario bien llevado

Incontinencia total

Disfunción sexual neurogénica: La capacidad de sentir y experimentar un orgasmo es el criterio para evaluar la deficiencia por alteración neurogénica de la función sexual por trastornos de la médula espinal u otros desordenes neurológicos (Tabla 12.16). En la evaluación se debe considerar el desempeño sexual previo de la persona, la edad es solo uno de los criterios para la evaluación del desempeño sexual previo. El ajuste por la edad deberá realizarse de acuerdo con los criterios seña lados en el Capítulo del Sistema Urinario y Reproductor.

Tabla 12.16. Criterios para la calificación de la de la deficiencia por disfunción sexual neurogénica.

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 DEFICIENCIA TOTAL (%) 0% 1% - 5% 6% - 10% 11 % - 15%

Descripción No existe un Deterioro en la función Sexual

La persona posee cierta función sexual pero con dificultades de erección o eyaculación en los hombres, o ausencia de percepción, excitación o lubricación en uno u otro sexo

Función sexual refleja, pero sin percepción

No existe función sexual

12.4.12. Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción respiratoria neurogénica: La deficiencia por disfunción neurogénica respiratoria se seña la en la Tabla 12.17 y se refiere solo a las limitaciones neurológicas. Los demás aspectos de la función respiratoria se establecen en el Capítulo 5 del Sistema Pulmonar.

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Tabla 12.17 Criterios para la calificación de la disfunción respiratoria neurogénica.

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 CLASE 5 DEFICIENCIA TOTAL (%) 0% 1% - 5% 6% - 20% 21% - 35% 36% - 50% 51% - 65%

Descripción

No existe un deterioro neurogénico de la respiración

La persona puede respirar espontáneamente pero tiene dificultad para realizar las AVD que requieren de un esfuerzo intenso, tales como correr

La persona es capaz de respirar espontáneamente pero tiene restricción para el ejercicio, tales como esca lar o ejercicio prolongado

La persona es capaz de realizar solamente actividades sedentarias

Traqueostomía

La persona no tiene la capacidad para respirar espontáneamente es dependiente de respiración artificial

12.4.13. Criterios para la calificación de deficiencia por neuropatía periférica, trastornos neuromusculares articulares y miopatías: En la evaluación del sistema nervioso periférico se debe documentar la magnitud de la pérdida de las funciones causada por el déficit sensorial, dolor o malestar; la pérdida de fuerza muscular y el control de los músculos o los grupos musculares específicos; y la alteración del sistema nervioso autónomo (SNA). La documentación de estas alteraciones deberá ser realizada por el especialista respectivo e incluir en lo posible:

• La descripción de los hallazgos anormales del examen de la raíz o raíces espinales, del segmento del plexo, y/o nervio o nervios periféricos involucrados,

• El pronóstico y duración a partir del mecanismo o causa de la alteración. • El resultado de las pruebas complementarias según el caso, como neuroimágenes

(TC, RM, Rx), pruebas fisiológicas (EMG, neuroconducciones, potenciales evocados).

• Conclusiones finales. La evaluación neurológica del dolor debe contener en primer lugar la descripción del carácter, localización, intensidad, duración y persistencia del malestar referido por la persona, y la verificación de la distribución anatómica del defecto neurológico. Se deberá incluir una descripción de las maneras y grados en la cual el dolor interfiere con el desempeño de las AVD de la persona y los factores que incrementan el malestar. La descripción anatómica deberá realizarse de acuerdo a la distribución de las raíces, plexos y nervios del sistema nervioso, cuando se evalúen los nervios distales digitales, especialmente los de la mano, tal como se indica en los capítulos sobre extremidades superiores e inferiores (Capítulos 14 y 15). El procedimiento y los criterios para calificar la deficiencia por alteración sensitiva y motora de los nervios digitales distales de la mano se encuentra en el Capítulo 14, Extremidades Superiores. Para la evaluación de afecciones neurológicas del sistema neuromuscular periférico, se utiliza la técnica estándar del examen neurológico.

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La clasificación de la fuerza muscular va de 0 a 5, y se realizará según los criterios del Medical Research Council (Concejo de Investigación Médica) del Reino Unido. También se evalúa la extremidad contra lateral y los resultados se comparan con los del miembro afectado. Los síntomas del déficit sensorial y el dolor por nervio periférico incluyen anestesia, hipoestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al frío y dolor urente intenso. La disfunción sensorial relacionada con los trastornos de nervios periféricos se deberá evaluar de acuerdo con los siguientes criterios:

• ¿Cómo interfiere el dolor o el déficit sensorial con el desempeño de las actividades diarias de la persona?

• ¿Hasta qué grado el dolor o el déficit sensorial sigue las rutas anatómicas definidas de la raíz, plexo o nervio periférico?

• ¿Hasta qué punto la descripción del dolor o déficit sensorial indica que es causado por una anormalidad del nervio periférico?

• ¿Hasta qué punto el dolor o el déficit sensorial puede corresponder a otras perturbaciones de la estructura nerviosa involucrada?

Solo el dolor persistente o el malestar que genera una pérdida permanente de la función, a pesar del máximo esfuerzo de la rehabilitación médica con un periodo adecuado para la adaptación fisiológica, deberá evaluarse tenerse en cuenta para la calificación de la deficiencia. El dolor que no reúna más de uno de estos criterios no se considera para calificación en este capítulo. La alteración sensorial antes de ser calificada debe considerarse permanente. Los criterios de calificación para alteraciones de los nervios espinales, el plexo braquial o lumbosacro y los nervios individuales, son descritos en los capítulos de Las extremidades superiores e inferiores. Los términos que se utilizan para describir un deterioro sensorial, se definen en esa sección. La sensación se refiere a la percepción sensorial de las modalidades sensoriales primarias, dolor, calor, frío y tacto, esto es, las involucradas en la sensibilidad protectora. La sensibilidad se refiere a las características discriminativas de la sensación tales como grafestesia, estereognosia o la discriminación de dos puntos. La sensibilidad es importante para la función normal de la mano. Trastornos articulares neuromusculares: El deterioro neuromuscular por miastenia grave o síndromes miasténicos se acompaña con debilidad proximal. La deficiencia se califica de acuerdo con el impacto en las AVD mediante las Tablas 12.12 y 12.13. Miopatías: Las miopatías representan un grupo variado de trastornos que incluyen distrofia muscular, miopatía metabólica, metabolismo de potasio anormal y enfermedad muscular, miopatías endocrinas y enfermedad muscular inflamatoria. La característica clínica común es una debilidad proximal que, en algunos casos, puede incluir el cuello y el rostro. La debilidad proximal se califica de acuerdo con su efecto en las AVD y los criterios de las Tablas 12.12 y 12.13 y para los nervios craneales las tablas del capítulo sobre oído, nariz, garganta y vías respiratorias superiores.

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12.4.14. Criterios para la calificación de deficiencia por neuropatía periférica y dolor disestésico: El déficit causado por neuropatías periféricas puede afectar las funciones motoras, sensoriales y autónomas del sistema nervioso. La debilidad motora es por lo general distal, y afecta comúnmente en forma prematura las extremidades inferiores en mayor grado. El déficit causado por debilidad motora se califica por el impacto en las AVD, de la misma manera que la persona con trastornos de médula espinal. La función del sistema nervioso autónomo puede originar dificultades con el ortostatismo al igual que con las funciones gastrointestinal, urológica y sexual. Las dificultades con el ortostatismo se califican utilizando la Tabla 12.6. Los trastornos de disfunción digestiva (ej. gastroparesis) se deberán clasificar con los criterios del Capítulo de las deficiencias del Sistema Digestivo. Las disfunciones urológicas, anorrectales y sexuales causadas por neuropatía periférica deben calificarse con los criterios contenidos en las Tablas 12.14 a 12.16. Muchas neuropatías periféricas se presentan con disfunción sensorial con poca o nula evidencia de disfunción motora autonómica. La neuropatía sensorial sin dolor, que involucra en mayor grado las extremidades inferiores que a las extremidades superiores, se evalúa de acuerdo con sus efectos en las AVD, utilizando las Tablas 12.12 y 12.13 para este propósito. Las complicaciones relacionadas con las neuropatías periféricas (ej. úlceras tróficas y artropatía neurogénica, o la articulación de Charcot) se califican con los criterios de los capítulos de las extremidades. La deficiencia causada por neuropatía periférica dolorosa se debe calificar utilizando la Tabla 12.18.

Tabla 12.18. Deficiencia por disestesia secundaria a neuropatía periférica o lesión de médula

espinal. CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3

DEFICIENCIA TOTAL (%) 0% 1% - 3% 4% - 7% 8% - 10%

Se debe documentar que la persona sufre de una neuropatía periférica o de una lesión de la médula espinal consistente con el dolor disestésico.

Descripción No existe dolor disestésico

Dolor disestésico leve Dolor disestésico moderado

Dolor disestésico severo

12.4.15. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos del Sistema Nervioso Autónomo (SNA): El SNA influye en el funcionamiento de muchos sistemas orgánicos; por lo tanto, una falla en el sistema puede incrementar la deficiencia. Las condiciones neurológicas que incluyen una afectación del SNA incluyen polineuropatías de varias causas: disautonomía familiar, trastornos neurodegenerativos, síndrome Landry-Guillain-Barré, siringomielia, porfiria, tumores cerebrales y de médula espinal, y mielopatía. La alteración del control de la presión sanguínea, la regulación anormal de la temperatura corporal y el deterioro de la eliminación intestinal y urinaria, son signos importantes de una falla del SNA. La deficiencia por la pérdida transitoria de la conciencia después de un periodo de isquemia cerebral puede ser causada por varios mecanismos que incluyen ortostatismo, acciones reflejas o trastornos cardiopulmonares, y pueden ser valorados con la Tabla 12.6.

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12.4.16. Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con el Síndrome Doloroso Regional Complejo: el Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), también conocido como Reflex Sympathetic Dystrophy (Distrofia Simpática Refleja) (RSD) genera conflictos para la calificación de la deficiencia. Ésta deberá realizarse con las tablas contenidas en los capítulos de las extremidades superiores e inferiores. Aunque el trauma y/o la lesión nerviosa son a menudo una característica precipitante del CRPS, la fisiopatología continúa siendo desconocida. Otros precipitantes del CRPS incluyen trastornos neurológicos (accidente cerebrovascular, tumores o siringomielia), infección por herpes zóster, infarto de miocardio y tumores malignos. Los malestares clínicos comunes incluyen dolor, edema, malestares motores, alodinia, hiperalgesia, hiperpatía, hipoestesia, hipotermestesia y dificultades proprioceptivas, puede presentarse edema, alteración de la temperatura o del color comparado con el lado asintomático, alteración en la función motora (dificultad para iniciar un movimiento, debilidad, temblor, espasmos musculares o distonía), hiperhidrosis, cambios distróficos (piel, tejido subcutáneo o músculo), pérdida del grado de movimiento y cambios en el patrón del crecimiento del cabello. No se ha establecido un criterio diagnóstico uniforme para el SDRC y ningún estudio de laboratorio se considera definitivo. Las rayos X, el escáner óseo de tres fases, los estudios vasculares (ej. termografía), las pruebas de función sudomotora, los estudios de electro diagnóstico, las pruebas sensoriales cuantitativas y las imágenes Doppler por laser, han demostrado cada una cambios característicos. El tratamiento incluye varias modalidades físicas u ocupacionales, medicamentos, anestésicos y modalidades mínimas invasivas. El análisis de laGs revisiones sistemáticas revela que las modalidades intervencionistas utilizadas en la práctica clínica tienen niveles decepcionantes de evidencia científica56

.

12.4.17. Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con cefalea y migrañas. La migraña es un trastorno neurológico común que afecta a más de 1 persona de cada diez. La discapacidad por migraña se manifiesta en la pérdida de tiempo en el trabajo, en roles del hogar, en el estudio, en la familia y las actividades sociales o de ocio. Los síntomas comunes pueden incluir dolor de cabeza punzante, con intensidad del dolor moderado o severo exacerbado por una actividad física, fotofobia, fonofobia, náuseas y vómito. Durante un ataque de migraña, el 75% de las personas sufren de una reducción en la capacidad de sus funciones, y aproximadamente el 50% reportan una ineptitud severa o la necesidad de reposo en cama. Las migrañas pueden diagnosticarse con gran sensibilidad y especificidad si se cumplen 3 o 4 de los siguientes criterios, resumidos en el código mnemotécnico POUND (Pulsación con duración de 4 a 72 horas, Unilateral, Náuseas, Discapacidad).

5 Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2005; (4): CD004598. Doi:10.1002/14651858.CD004598. pub2. 6 Mailis-Gagnon A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2002;(1):CD002918. Doi: 10.1002/14651858.CD002918.

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El médico calificador debe verificar que la migraña haya sido diagnosticada por médico especialista con la mayor exactitud posible utilizando criterios debidamente aceptados, que la persona haya tenido un estudio terapéutico satisfactorio y tratamiento apropiado, y que la persona haya alcanzado una estabilidad relativa en términos de gravedad y frecuencia de la migraña. El Cuestionario de Evaluación de la Migraña (MIDAS) desarrollado para evaluar los malestares relacionados con la migraña ha demostrado tener una consistencia interna favorable, con pruebas de análisis de fiabilidad y validación7

. El cuestionario MIDAS es el siguiente:

1. ¿Cuántos días en los últimos tres meses ha tenido usted que faltar a su trabajo o lugar de estudios a causa de un dolor de cabeza?

2. ¿Cuántos días en los 3 últimos meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? (No incluya los días que ha contabilizado en la pregunta 1, en los cuales faltó al trabajo o al lugar de estudios).

3. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido realizar sus labores de hogar a causa del dolor de cabeza?

4. ¿Cuántos días en los últimos tres meses, su rendimiento en las labores de hogar se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? ( No incluya los días que usted contabiliza en la pregunta 3, en los cuales no podía realizar las tareas del hogar).

5. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido asistir a actividades familiares, sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza?

6. Se totaliza la suma de los puntajes de las cinco preguntas anteriores y se utiliza la Tabla 12.19 para determinar la deficiencia por migraña. El calificador deberá valorar el cumplimiento del tratamiento, su eficacia y si la mejoría médica máxima (MMM) se ha alcanzado antes proceder a la calificación. Para documentar el deterioro consignado en el Cuestionario MIDAS deberá buscarse soporte en lo posible, en los registros de ausentismo escolares y/o laborales.

Tabla 12.19. Calificación de las deficiencias por migraña.

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Historial clínico de migraña a pesar de tratamiento médico bien llevado. La migraña llegó a su mejoría médica máxima

Puntaje MIDAS 0 1-5 6-10 11-20 21+ Descripción No hay migrañas Malestar mínimo

o poco frecuente Malestar leve o poco frecuente

Malestar moderado

Malestar severo

Deficiencia global (%)

0% 2% 3% 4% 5%

7 Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, et al. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability.Neurology. 2001; 56:S20-S28.

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12.4.18. Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con neuralgia del trigémino y glosofaríngea: El nervio trigémino es un nervio con fibras sensoriales para cara, cornea, zona craneal anterior, cavidades nasal y oral, lengua y duramadre supratentorial. También transmite impulsos motores a los músculos de la masticación. Para la calificación se debe contar con la evaluación comparativa realizada por especialista de las ramas principales del nervio trigémino con las técnicas usuales: dolor, temperatura y tacto. Compare los 2 lados de la cara o del cuerpo. Una pérdida bilateral de la sensación facial no es común. Las pruebas PIN, de frío y toque de luz son los mejores parámetros para la localización de alteraciones sensoriales en el rostro y pueden identificar el deterioro de cualquier lado del rostro, completo o de una rama del trigémino. La neuralgia episódica breve del trigémino o la neuralgia posherpética que involucra una rama del nervio trigémino puede ser muy severa e incontrolable. Debido a que generalmente no existe deterioro neurológico evidente, excepto por el punto gatillo en la neuralgia del trigémino o la alodinia en la neuralgia posherpética, el dolor típico severo e incontrolable puede ser la deficiencia. Ocasionalmente los especialistas pueden observar personas con dolor similar debido a una neuralgia glosofaríngea. Tanto el dolor facial atípico episódico como el dolor típico neurálgico, se califican con los parámetros de la Tabla 12.20, si ha ocurrido por meses y han interferido con las AVD.

Tabla 12.20. Criterios para la calificación de la deficiencia por neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo.

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 Historial clínico de la neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo a pesar de un tratamiento médico bien llevado. la cefalea llegó a su

mejoría médica máxima Deficiencia global (%) 0% 1% - 2% 3% - 5% 6% - 10%

Descripción No existe neuralgia

Dolor neurálgico facial leve incontrolable que puede interferir con las AVD, o pérdida motora leve

Dolor neurálgico facial incontrolable moderadamente severo que interfiere con las AVD, o pérdida motora moderada

Dolor neurálgico facial severo incontrolable unilateral o bilateral que evita el desempeño de las AVD, o pérdida motora severa

12.4.10. Criterios para la calificación de deficiencia de nervios periféricos misceláneos de cabeza tronco: Los criterios para la mayoría de neuropatías craneales (centrales o periféricas) están descritos en los capítulos de alteraciones visuales y alteraciones de oído, nariz, garganta y vías aéreas superiores. Los criterios para la calificación de la mayoría de neuropatías focales están en los capítulos de calificación de las deficiencias de extremidades superiores e inferiores. El propósito de la siguiente tabla es brindar criterios para calificar los nervios periféricos misceláneos que no se encuentran en otras secciones del Manual. La pérdida sensorial de estos nervios no produce deterioro o produce un deterioro mínimo de las AVD, sin embargo, el dolor disestésico punzante puede ser la fuente de un deterioro significativo. Por ejemplo, una persona que ha sido sometido a una intervención de hernia inguinal, puede tener como secuelas dolor severo punzante en la región del

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nervio ilioinguinal. Para calificar las neuropatías focales dolorosas que no pueden clasificarse desde otros capítulos se debe utilizar la Tabla 12.21.

Tabla 12.21. Criterios para la calificación de nervios periféricos misceláneos. CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3

DEFICIENCIA GLOBAL (%) 0% 1% 2% - 3% 4% - 5% Nervios occipital mayor, occipital menor, auricular mayor, intercostal, genitofemoral, ilioinguinal, iliohipogástrico, pudendo

No existe neuralgia Pérdida sensorial únicamente en una distribución anatómica

Dolor neurogénico de leve a moderado en una distribución anatómica

Dolor neurogénico severo en una distribución anatómica

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12.4.20. Resumen para la calificación de la deficiencia del Sistema Nervioso Central y Periférico

a. Califique la deficiencia cerebral más severa (si la hay) mediante las Tablas 12.5 a 12.10. b. Califique las deficiencias causadas por:

- Disfunción de las extremidades superiores (Tabla 12.12) - Disfunción de las extremidades inferiores (Tabla 12.13) - Disfunción neurogénica intestinal, urinaria y sexual (Tabla 12.14 a 12.16). - Disfunción respiratoria neurogénica (Tabla 12.17) - Dolor disestésico (Tabla 12.18) - Cefalea (Tabla 12.19) - Neuralgia del trigémino l y glosofaríngea (Tabla 12.20) - Nervios periféricos misceláneos (Tabla 12.21)

c. Califique las deficiencias neurológicas contenidas en otros capítulos: - Radiculopatía (Capítulos Miembros superiores e inferiores) - Plexopatía (Capítulos Miembros superiores e inferiores) - Síndrome doloroso regional complejo (Capítulos Miembros superiores e inferiores) - Neuropatías craneales diferentes a la neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo (ORL) - Disartria y disfonía (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas) - Trastornos vestibulares (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas) - Trastornos visuales (deficiencias por Alteraciones del sistema visual)

d. Combine las calificaciones utilizando la Tabla de Valores Combinados del Apéndice 1 (capítulo segundo de la primera parte de “Generalidades”. 12.5. BIBLIOGRAFÍA 1. Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex

regional pain syndrome. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2005; (4): CD004598. doi:10.1002/14651858.CD004598. pub2.

2. Jimmy Schiemann, Ignacio Salgado, Trastornos del sueño ¿? 3. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness

Scale. Sleep 1991; 14: 540-545 4. Mailis-Gagnon A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane Database

Systematic Rev (database online). 2002;(1):CD002918. Doi: 10.1002/14651858.CD002918.

5. McCrea MA. Mild Traumatic injury and post concussion syndrome. New evidence base for diagnosis and treatment. Oxford, England, Oxford University Press;2008

6. Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, et al. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability. Neurology. 2001; 56:S20-S28.

2

e) Demencia y delirio: se califica con los criterios del capítulo de Sistema Nervioso Central y Periférico.

f) Manifestaciones psiquiátricas de daño cerebral por trauma: se califica con los criterios del capítulo de Sistema Nervioso Central y Periférico.

13.3 DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 13.3.1 Consideraciones preliminares: Las valoraciones especializadas y la aplicación de las escalas planteadas en el presente capítulo deberán ser realizadas por psiquiatras y psicólogos interconsultores, según sea el caso, con experiencia en el manejo del DSM-IV-TR en la evaluación psiquiátrica o psicológica de personas y en el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales y de comportamiento. Es importante recordar que la presencia de un diagnóstico no sugiere que la persona se encuentre necesariamente afectada. Una persona con enfermedad mental grave puede tener una deficiencia mayor que una persona con una enfermedad física severa. Los calificadores deberán estar familiarizados con los criterios del DSM-IV-TR y con la utilización de las herramientas aquí sugeridas. En el desarrollo del presente capítulo, se destacan como aspectos fundamentales los siguientes:

a) Para el abordaje del diagnóstico psiquiátrico se utilizarán los criterios establecidos por el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales (DSM-IV-TR por su sigla en inglés, cuarta edición con textos revisados)

b) Sólo se calificarán los casos con diagnóstico definido y la calificación dependerá del mismo.

c) La calificación de la deficiencia por TM&C de las deficiencias mencionadas, se hace a partir de tres escalas: 1) Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS, por sus siglas en inglés), 2) Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF, por sus siglas en inglés) y 3) Escala Psiquiátrica de Clasificación del Deterioro (PIRS, por sus siglas en inglés). Las deficiencias tienen valores numéricos asignados de acuerdo con cada escala.

d) Para la calificación de las deficiencias por trastornos de personalidad se utilizarán criterios basados en la aplicación del Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MMI-III).

e) Para la calificación de las deficiencias por retardo mental se utilizarán los criterios planteados en el Manual Único de Calificación de Invalidez contenido en el Decreto 917 de 1999, adaptados en esta nueva versión del MUCI-3.

f) La valoración de los trastornos mentales y del comportamiento, en lo posible debe llevarse a cabo con un examen médico independiente.

g) Se señala la utilidad de las pruebas psicológicas. h) En presencia de un trastorno mental y del comportamiento, sin daño físico o daño

por dolor, se utilizarán los criterios del presente capítulo i) En los casos de coexistencia de trastornos físicos y de trastornos mentales y del

comportamiento las deficiencias producto de ambas situaciones deberán ser combinadas acudiendo a la tala de valores combinados de deficiencias (Apéndice I del capítulo 2 “Manual para calificadores e interconsultores” de la primera parte de “Generalidades”).

3

j) En muchos de los casos en los que las deficiencias físicas se acompañan de un trastorno mental y del comportamiento, las manifestaciones psicológicas se incluyen en la calificación de la deficiencia física y, por lo tanto, no se deben utilizar los parámetros de este capítulo para su calificación.

13.3.2 Características del examen en trastornos mentales y del comportamiento: Para la calificación de la deficiencia, la evaluación psiquiátrica y psicológica debe considerar los parámetros que se relacionan en el Anexo 13.1 (“Sugerencias para el examen en trastornos mentales y del comportamiento”, EMI-TM&C). 13.3.3 Diagnóstico: Para calificar la deficiencia por TM&C, como primera medida debe contarse con un diagnóstico definitivo; según el DSM-IV-TR para esto se utilizan los criterios expuestos en la Tabla 13.1. Cada uno de los cinco ejes (en una escala de I a V) hace referencia a un tipo diferente de información. Los tres primeros constituyen las categorías de diagnóstico principales e incluyen los síndromes clínicos mayores y las condiciones que son el foco del tratamiento (Eje I), la personalidad y los trastornos del desarrollo (Eje II), los trastornos y condiciones físicas que puedan ser relevantes para la comprensión y manejo del cuidado de la persona (Eje III). El Eje IV hace referencia a factores estresantes psicosociales y el Eje V a la capacidad funcional global que refleja los efectos de los trastornos psiquiátricos de manera integral.

Tabla 13.1. Sistema multiaxial del DSM-IV-TRa.

Eje Condición

I Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

II Trastornos de personalidad Retardo mental

III Enfermedades médicas (con código CIE10) IV Problemas psicosociales y ambientales V Evaluación de la actividad global

a DSM-IV-TR: Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, cuarta edición, texto revisado. El historial clínico, los signos y los síntomas del trastorno mental deberán justificar y confirmar el diagnóstico realizado. El diagnóstico, junto con la evolución y el pronóstico, establecen la base para clasificar la gravedad y prever la duración probable del deterioro. 13.3.4 Evaluación psiquiátrica y psicológica: Implica la obtención del historial clínico, la revisión de los registros clínicos y un examen del estado mental. Se entiende por examen del estado mental a la evaluación clínica y el conjunto de observaciones e impresiones que el examinador recoge de las experiencias psicológicas y la conducta de una persona. El examen incluye áreas particulares como son: la actitud y el comportamiento general durante la entrevista, lo sensorial, la capacidad mental y otras áreas del funcionamiento. Para apoyar los conceptos se podrán adjuntar pruebas complementarias, neuroradiológicas, psicológicas y de laboratorio. El esquema general del examen estado mental se resume en la Tabla 13.2.

4

Tabla 13.2. Examen del estado mentala

1. Aspecto general y conducta 2. Actividad 3. Humor y afecto; ansiedad 4. Discurso y lenguaje 5. Pensamiento, contenido y organización 6. Percepción 7. Introspección y juicio 8. Funciones neuropsicológicas

a Adaptado de León y otros.

Existe una gran variedad de pruebas psicológicas las cuales se aplican, según cada caso particular; su descripción detallada puede ser consultada en textos estándar (un resumen se puede consultar en el Anexo 13.2 (“Algunas herramientas para la evaluación psicológica”). A pesar de la gran variedad de pruebas psicológicas disponibles, la entrevista de la persona, la revisión de registros y el examen del estado mental, se mantienen como el fundamento para la evaluación y para la determinación de la deficiencia. El Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III" (Millon Clinical Multiaxial Inventory-III)1

constituye la tercera edición del inventario clínico de personalidad desarrollado por Millon en 1983. Cuenta con criterios diagnósticos del DSM (DSM-III y DSM-IV, respectivamente), a fin de mantener la congruencia con dicha gnosología. El objetivo fundamental del instrumento es proporcionar información a los clínicos respecto de los rasgos y posibles trastornos de la personalidad.

Los resultados anormales de las pruebas neuropsicológicas no son patognomónicos de daño cerebral. Hay algunos factores que pueden impactar los resultados de las pruebas tales como el envejecimiento, la educación, la motivación, la etnia, la cultura, los tratamientos con medicamentos, el abuso de sustancias, el dolor, las patologías del sistema nervioso periférico y los trastornos psiquiátricos. Las pruebas neuropsicológicas son muy útiles en personas con déficits orgánicos leves, poco obvios. Fuente de información La mejor fuente de información está dada por la propia descripción que realiza la persona, los síntomas y el impacto de éstos en el campo funcional, específicamente las limitaciones. El examen adecuado de la persona es importante, lo mismo que el historial clínico referido por los miembros de la familia y otros que lo conozcan en forma directa, dado que pueden señalar la gravedad del trastorno y el impacto en el campo funcional.

1 http://www.psicologia.org.uy/A_OLD/index.php?id=b50segundopremio2

5

Los registros de hospitalización, tratamiento ambulatorio, hospital día, valoraciones de rehabilitación, valoraciones de trabajo y valoraciones por discapacidad, son útiles para la evaluación del estado de la persona. Entre las fuentes no médicas de utilidad se encuentran los registros de valoración ocupacional, talleres protegidos, centros día, entre otros. De todas estas fuentes de información, los seis parámetros esenciales listados en la Tabla 13.3 son de interés particular. Si las descripciones no se encuentran suficientemente detalladas o presentan conflicto con las manifestaciones clínicas observadas o los reportes de terceros, será necesario conciliar las inconsistencias. También se deberá explorar cualquier vacío en el historial clínico.

Tabla 13.3. Escalas de deterioro funcional para personas con TM&C.

1. Higiene y cuidado personal 2. Actividades sociales y recreativas 3. Viajes 4. Relaciones interpersonales 5. Concentración, persistencia y ritmo 6. Empleo

Los reclamos subjetivos de la persona deberán evaluarse con la experiencia clínica del examinador en cuanto a su coherencia al igual que el historial clínico de la condición reclamada. Cuando la información histórica registrada por varios evaluadores difiera considerablemente, esto puede sugerir que la persona no está ofreciendo de forma fiable el mismo historial clínico, lo que suscita preguntas en cuanto a la confiabilidad del auto-informe de la persona y la necesidad de datos objetivos adicionales y juicio crítico. También puede sugerir un registro incorrecto del historial clínico de la persona por parte de examinadores previos. 13.3.5. Motivación y simulación Motivación La motivación para la mejoría puede ser un factor importante en la severidad y la capacidad de la persona para llevar una vida productiva a pesar de una discapacidad severa, sea física o mental. Algunos describen esto como el puente entre la deficiencia y la discapacidad. El examinador debe evaluar los cambios en la motivación a lo largo del tiempo, e indagar si los problemas de motivación se deben a la enfermedad o se relacionan con ganancias primarias o secundarias. La motivación para presentar síntomas se ve influida por una gran cantidad de factores que se registran en la Tabla 13.4. Estos factores pueden cambiar con el tiempo. Teniendo en cuenta que la psiquiatría carece de pruebas definitivas para confirmar la mayoría de las principales enfermedades, se debe tener cuidado con reclamos que carezcan de base aparente. La exclusión o inclusión del trastorno de somatización, trastorno facticio y/o simulación, debe realizarse con cuidado. La evaluación de la motivación debe ser rigurosa y requiere de experticia para evitar conclusiones parciales o prejuiciosas. Sin embargo, la motivación es un vínculo significativo entre la deficiencia y la discapacidad resultante. Para algunas personas la motivación pobre puede ser la causa principal de un mal funcionamiento. El conocimiento de la estructura del carácter

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subyacente de la persona puede ser importante para determinar si se encuentra motivada en beneficiarse de la rehabilitación, dado que las características de la personalidad permanecen estables en el transcurso de la vida. Aún así, los eventos internos y externos y las reacciones psicológicas pueden influir significativamente el curso de la enfermedad y la motivación. Por ejem*plo, una persona con rasgos dependientes, puede llegar a ser más dependiente a medida que su enfermedad progresa.

Tabla 13.4. Factores que influyen la motivación 1. Enfermedad psiquiátrica: esquizofrenia, depresión 2. Efectos secundarios causados por neurolépticos u otro medicamento 3. Vanidad y exageración 4. Simulación 5. Temor a perder derechos 6. Estilos de personalidad/afrontamiento de la persona 7. Auto-confianza 8. Desmoralización por enfermedad crónica 9. Red de apoyo social para la enfermedad 10. Intoxicación y abuso de sustancias 11. Daño cerebral por trauma

Simulación Las personas que fingen una enfermedad se pueden presentar con quejas que sugieren un trastorno mental y de comportamiento, un trastorno físico, o ambos. Tanto los examinadores como calificadores deben estar atentos a esta posibilidad en el momento de la evaluación. La Tabla 13.5 describe algunas características que sugieren simulación basadas en el trabajo de Resnick2

.

Tabla 13.5. Características sugestivas de simulación.

a) Los simuladores por lo regular sobreactúan. b) Las descripciones de los síntomas y problemas de los simuladores no son claros, carecen de detalles. c) Los síntomas de los simuladores son más repetitivos. Los síntomas reales son variaciones del mismo tema (ej., los sueños

recurrentes en el trastorno de estrés postraumático son variaciones del mismo tema, no repeticiones absolutas del evento). d) Los simuladores hacen un gran esfuerzo para responder preguntas acerca de estrategias de afrontamiento, es decir cómo

afrontan la deficiencia. Las personas psicóticas o severamente deprimidas acogen estrategias de afrontamiento –ir a caminar, hablar con alguien– que llegan rápidamente a la mente cuando se les pregunta cómo enfrentan las alucinaciones o la confusión.

e) Los simuladores reportan síntomas más extraños que los síntomas reales (ej. gigantes en vez de personas de tamaño regular en una alucinación visual).

f) Los simuladores tienden a conversar sobre la aparición de una enfermedad repentina, mientras que las alucinaciones y delirios usualmente aparecen de manera gradual.

g) Los simuladores tienden a reportar síntomas constantes (con alucinaciones, delirios, deterioros) situaciones que, por lo general, son intermitentes.

h) Los simuladores llegan a pensar que si alguien está “loco” (sufre alucinaciones y delirios), dicha persona padece necesariamente trastornos cognitivos (memoria, deterioro en la concentración). Pueden tropezar en temas que conciernen a la memoria, cuando las personas con psicosis podrían responder con prontitud a menos que estuvieran severamente preocupados por fenómenos psicóticos con incapacidad de comunicarse en otras formas más obvias.

2 Rogers R. (ed). 1997. Clinical assessment of malingering and deception, 2nd ed., New York, Guilford Publications.

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13.3.5 Mejoría Médica Máxima: Este concepto comporta algunos inconvenientes en la calificación de los TM&C por lo que deberá tenerse en cuenta lo siguiente:

a) Variabilidad de los trastornos mentales: Para definir el grado de deficiencia mental es importante reconocer que existen varios tipos de trastornos mentales, cada uno de los cuales, al igual que los trastornos físicos, posee su propio curso natural y características únicas. Adicionalmente, el grado de deficiencia puede variar considerablemente entre las personas con el mismo diagnóstico. Muchos de los trastornos mentales serios son crónicos. El término remisión, puede ser más apropiado que el de curación. La remisión puede ser incompleta y el curso en el tiempo puede ser variable. Tanto la evolución clínica de la persona, como el grado de deficiencia, pueden variar. Una evaluación adecuada de la deficiencia debe tener en cuenta las variaciones en el nivel de funcionamiento a lo largo del tiempo.

b) Respuesta y adherencia al tratamiento (CAT). c) Consecuencias profesionales.

13.4 CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR

TRASTORNOS DE HUMOR, TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y TRASTORNOS PSICÓTICOS

Para la calificación de estas deficiencias se utilizan tres escalas de evaluación psiquiátrica:

1. Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS por sus siglas en inglés),

2. Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF, por sus siglas en inglés). 3. Escala de Evaluación del Deterioro Psiquiátrico (PIRS, por sus siglas en inglés),

levemente modificada por la AMA3

.

El propósito de incluir las tres escalas en este capítulo es suministrar una evaluación amplia de la persona con TM&C, pues la BPRS se enfoca únicamente en la gravedad de los síntomas, la PIRS en la función conductual, y el GAF es una combinación de ambas. El profesional psiquiatra o psicólogo, debe aplicar las tres escalas durante la evaluación de la persona y aportarlas para el proceso de calificación de las deficiencias, junto con los informes de la entrevista y de la valoración de registros, además del examen de estado mental. 13.4.1 Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS): valora la respuesta al tratamiento y es de utilidad para la clasificación de la sintomatología predominante (positiva o negativa), con la importancia que esto conlleva respecto a la distinta respuesta al tratamiento en unos y otros casos. El análisis factorial muestra cinco componentes principales: ansiedad/depresión, energía, trastornos del pensamiento, activación y hostilidad/suspicacia. La escala puede ser aplicada a personas adultas hospitalizadas y

3 AMA. 2008. Mental and Behavioral Disorders, En: Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, sixth edition.

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ambulatorias. El formulario BPRS consta de 24 constructos de síntomas, cada uno se califica con una escala de gravedad de 7 puntos que oscila desde “ausente” hasta “extremadamente grave” (ver Anexo 13.3 del presente capítulo). 13.4.2 Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF): Constituye el Eje V del DSM-IV-TR; evalúa los síntomas generales, el desempeño ocupacional y el desempeño social. Se basa en una escala de 100 puntos, en la que el 100 representa el grado de actividad máxima en todas las áreas. Los puntajes del 91 al 100 miden a las personas que tienen un desempeño superior sin una psicopatología activa. El intervalo 81 a 90 incluye a las personas con una psicopatología mínima o inactiva pero con un desempeño menor.

13.4.3 Escala de Evaluación del Deterioro Psiquiátrico (PIRS): Evalúa las consecuencias conductuales de los trastornos psiquiátricos en seis escalas, cada una de las cuales valora un área del deterioro funcional, como se describe en la Tabla 13.3. 13.4.4 Otros criterios: Para la calificación se deberán tener en cuenta, además las siguientes consideraciones:

a) El evaluador podría necesitar más de una sesión para valorar la concentración de la

persona. b) Las limitaciones de los seis dominios relacionados en la Tabla 13.3 no se aplican para

la calificación por deficiencias orgánicas. Por ejemplo, si una persona no puede llevar a cabo las AVD debido a una lesión en la médula espinal, no generará deficiencia por un TM&C.

c) Los puntajes de deficiencia por sí mismos no indican si una persona puede trabajar o no. Esta valoración debe realizarse en forma independiente durante la calificación. Por ejemplo, una persona con un 40% de deficiencia puede estar totalmente inhabilitado para el trabajo.

13.5 PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS 13.5.1 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicación de la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS): El evaluador realiza la valoración con base en el Anexo 13.3 y consigna los resultados marcando con un círculo en el número que mejor describa la situación actual de la persona sobre la Tabla 13.6. Los puntos del 1 al 14, se basan en el auto-reporte de la persona. Los puntos 7, 12 y 13 se califican con base en el comportamiento observado. Los puntos 15 al 24 se califican sobre la base del comportamiento y la expresión oral observados. El calificador recibe el resultado de la evaluación conforme a la Tabla 13.6, verifica que los puntos correspondan con el estado de la persona calificada, suma el total de los 24 puntajes de los síntomas BPRS y ubica el puntaje de deterioro en la Tabla 13.7.

Tabla 13.6. Formulario de calificación BPRS.

Síntoma estructural b Puntaje c 1. Preocupación somática 1 2 3 4 5 6 7 2. Ansiedad 1 2 3 4 5 6 7

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3. Depresión 1 2 3 4 5 6 7 4. Propensión al suicidio 1 2 3 4 5 6 7 5. Culpa 1 2 3 4 5 6 7 6. Hostilidad 1 2 3 4 5 6 7 7. Estado anímico elevado 1 2 3 4 5 6 7 8. Presuntuosidad 1 2 3 4 5 6 7 9. Desconfianza 1 2 3 4 5 6 7 10. Alucinaciones 1 2 3 4 5 6 7 11. Contenido inusual de ideas 1 2 3 4 5 6 7 12. Conducta extraña 1 2 3 4 5 6 7 13. Descuido del cuidado personal 1 2 3 4 5 6 7 14. Desorientación 1 2 3 4 5 6 7 15. Desorganización conceptual 1 2 3 4 5 6 7 16. Afecto aplanado 1 2 3 4 5 6 7 17. Retraimiento emocional 1 2 3 4 5 6 7 18. Retardo motor 1 2 3 4 5 6 7 19. Tensión 1 2 3 4 5 6 7 20. Insolidaridad 1 2 3 4 5 6 7 21. Entusiasmo 1 2 3 4 5 6 7 22. Distracción 1 2 3 4 5 6 7 23. Hiperactividad motora 1 2 3 4 5 6 7 24. Manerismo y posturas corporales extrañas 1 2 3 4 5 6 7

1: Ausente; 2: Muy leve; 3: Leve; 4: Moderado; 5: Moderadamente severo; 6: Severo; 7: Extremadamente severo.

Tabla 13.7. Puntaje de deficiencia de la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS).

Suma puntaje BPRS Puntaje de deterioro BPRS

24-30 0% 31-35 5% 36-40 10% 41-45 15% 46-50 20% 51-60 30% 61-70 40% 71-168 50%

13.5.2 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicación de la Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF): Determine el puntaje de deterioro GAF con base en la Tabla 13.8. El GAF se fundamenta únicamente en el desempeño psicológico, social y ocupacional. No incluya el deterioro en el desempeño por limitaciones físicas o ambientales. Es conveniente revisar los puntajes GAF previos incluidos en el registro médico.

Tabla 13.8. Puntaje de deficiencia por Evaluación Global de Funcionamiento (GAF).4

4 Global Assessment of Functioning (GAF).

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GAF Descripción Puntaje de deterioro GAF

91-100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

0%

81-90 Síntomas ausentes o mínimos, buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos. (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen o una discusión ocasional con miembros de la familia).

0%

71-80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar o descenso temporal del rendimiento escolar).

0%

61-70 Algunos síntomas leves (ej., estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (ej., humor depresivo e insomnio ligero; ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa).

5%

51-60 Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales; pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).

10%

41-50 Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas; sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

15%

31-40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante; un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

20%

21-30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida; permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

30%

11-20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. (ej., Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) (ej., con manchas de excrementos; muy incoherente o mudo).

40%

1-10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte (ej., violencia recurrente).

50%

13.5.3 Relacione los puntajes de deficiencia BPRS y GAF: Con base en los dos procedimiento anteriores, relacione los puntajes de deterioro BPRS y GAF en los espacios a continuación:

• Puntaje de deterioro BPRS ________ • Puntaje de deterioro GAF ________ • La deficiencia por TM&C es el valor promedio de los puntajes de deterioro BPRS y

GAF = (BPRS+GAF) / 2

13.6 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE SITUACIONES ESPECÍFICAS 13.6.1 Retardo mental: Se trata de un estado de desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado por deficiencia en la organización de capacidades que contribuyen al nivel global de inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, el lenguaje y las habilidades motrices o sociales. En consecuencia, la deficiencia derivada