21.- PDM Infecciones Maxilofaciales

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Clase 21 – Patología Dentomaxilar 2015

Infecciones maxilofaciales Vamos a hablar de las complicaciones de las infecciones periapicales, ¿que puede pasar si no tratamos un absceso? o ¿que pasaría si el paciente no tiene las condiciones adecuadas para hacer el absceso?, recuerden que hacer un absceso refleja que el organismo está respondiendo relativamente bien ante la noxa, porque es capaz de encapsular el proceso (el organismo lo tiene controlado), el absceso está delimitado por la membrana piógena. Qué pasa cuando el organismo ya no puede controlar este absceso y se disemina a ciertas partes de la cara o drena por donde no debe, a esto se le denomina infecciones maxilofaciales, mas que una infección periapical porque ya la infección no está en el hueso sino que se fue a la cara. Ya hablamos del absceso dentoalveolar agudo, primario o secundario, si tenia o no lesión, después hablamos de un absceso subperióstico, que lo contamos como un cuento, que el dentoalveolar agudo se hace subperióstico, pero no necesariamente va a ser así, un absceso puede ser subperiostico desde el comienzo, que avanzó más rápido. Y habíamos dicho que cuando llega al periostio, este es muy delgado y se rompe y tenemos 2 posibilidades: que el pus se vaya hacia coronal de la inserción muscular (absceso submucoso) o hacia apical de la inserción muscular (infección se va a ir hacia el tejido celular subcutáneo = celulitis).

Complicaciones agudas de la infección periapical Celulitis (compromiso infeccioso piógeno del celular subcutáneo)

- Localizado (absceso subcutáneo) - Difuso (flegmón)

Producen:

Asimetría facial y cervical Compromiso cutáneo Dolor y fluctuación Compromiso del estado general (alta toxicidad)

Cuando la infección se va hacia el tejido celular subcutáneo se llama celulitis. La celulitis se divide en 2 tipos:

- Localizada: (siguiendo la línea de la evolución) tuve un absceso subperióstico, se fue desde el hueso hacia la piel, pero mi organismo es capaz de delimitarlo, entonces va a haber un absceso en la cara localizado.

- Difuso: infección se fue hacia el tejido celular subcutáneo y empieza a necrosar la piel, sin

producir una amplia producción de pus, afecta la cara de manera difusa, está toda la cara comprometida y esto es un proceso más grave (organismo no es capaz de delimitarlo)

Es de consideración, no sé si grave como que te puede complicar la vida, pero es de consideración. Paciente tendrá compromiso sistémico y otras cosas que vamos a hablar de ahí. Pero el cuadro, el organismo esta respondiendo porque el organismo es capaz, este proceso que está en la piel es capaz de localizarlo y me lo deja ahí, en cambio en el osteoflegmon que es la celulitis difusa, el organismo no es capaz de localizarlo. Me sigue o no, no es capaz de que forme pus y localizar todo eso y dejarlo delimitado del resto del tejido, se está expandiendo del tejido celular subcutáneo, por lo tanto eso es de mayor gravedad. Y ¿Por qué pasa eso? Son múltiples factores, puede tener que ver con la patogenecidad de la bacteria, de los microorganismos que comprometen al cuadro o puede tener que ver con una respuesta individual, de hecho, y aquí no se trata de ponerse clasista, si quiere ver flegmón tiene que ir al servicio de urgencia de un hospital público, en el sapu, en cualquier servicio de salud publico grande llegan flegmones todas las semanas, porque se da mucho en estratos socio- culturales bajos o gente que

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vive en peores condiciones, que tiene peores condiciones higiénicas, alimenticias, etc. Si usted se va a la clínica alemana, lo más probable es que nunca vea un flegmón derivado de un proceso odontológico. Depende de:

1. Cómo estoy yo sistémicamente, cómo están mis defensas. Ya que si están malas, no voy a ser capaz de delimitarlo. Si mis defensas están buenas, si voy a ser capaz.

2. La patogenicidad de las bacterias, principalmente de eso. Entonces:

Localizado va a ser el absceso subcutáneo. Difuso va a ser el osteoflegmon, ¿Por qué digo osteoflegmon? , porque viene del hueso. Oiga

pero si viene del diente, si pero el diente la infección cayo al hueso y salió del hueso, viene del hueso, existe un adeno legmón que viene de un ganglio linfático o existe un flegmón amigdaliano, no son tan raros, productos de la infección de la amígdala, aparece un flegmón.

La Dra. Maureen, se pinchó con un cabro chico de 5 o 7 años. Le puso la anestesia, después el infeliz se movió y se pinchó con la aguja. Y usted cuando se pincha con la aguja, se ha pinchado ya con la aguja de un paciente, se van a pinchar alguna vez, cuando se pincha le tiene miedo a todas las cochinas que usted en su mente morbosa piensa que este gallo puede tener, VIH, la hepatitis, todas esas cuestiones. Un cabro de 5 años obviamente no tiene miedo a eso. Bueno este cabro chico no sé qué bacterias super poderosas tenia y la Dra. hizo un flegmon en el dedo, la tuvieron que hospitalizar. Estuvo como dos semanas tomando antibióticos, le hicieron drenaje no pasó nada, la hospitalizaron, el dedo gigante, no podía ni mover el brazo ya, porque se pinchó con la aguja de un cabro chico de 5 años. Para que vean ustedes la gravedad que puede tener un flegmón. En general la celulitis (la infección paso al tejido celular subcutáneo), donde después tengo dos opciones, se localiza o queda difuso, de hecho el tratamiento del flegmón es localizarlo, cuando un paciente tiene un flegmón, lo que yo quiero es transformarlo en un absceso subcutáneo, porque el absceso subcutáneo, el tratamiento es más sencillo, se drena, porque colectado el pus, el flegmón no tengo nada que drenar, porque no es un cuadro ampliamente supurativo y no está localizado, entonces le va a hacer una incisión en la cara y no va a salir nada, le va a salir sangre.

El tratamiento del flegmón es conectarlo y transformarlo en un subcutáneo. Cualquiera de estos dos cuadros, van a producir:

Asimetría facial, va a deformar la cara, el paciente va a llegar con la cara hinchada. Por eso cuando yo le hablaba del subperióstico y la fluxión de cara y hacia énfasis en las características de la fluxión, es importante diferenciar entre una fluxión de cara y un compromiso facial asociado a celulitis, porque son distintos. Una fluxión de cara es una reacción edematosa a distancia (el paciente tiene la cara hinchada no más, pero no tiene infección en la piel si no que el proceso está en diente). Cuando el paciente tiene asimetría facial por una celulitis quiere decir que puede estar más avanzada (el paciente es más grave) y es importante determinar que no es una fluxión y efectivamente es una celulitis, hay características clínicas que así lo hacen ver.

Compromiso cutáneo, la piel esta roja y firme, se acuerdan de la fluxión que les dije que era blandito, temperatura normal, color normal. Si palpo la piel, esta roja, duele a la palpación y está mas dura, eso no es normal, quiere decir que el cuadro está llegando a tejido celular subcutáneo.

Dolor y la fluctuación, la fluxión de cara de cara no duele a la palpación, en cambio a un paciente con un absceso subcutáneo le duele mucho a la palpación. El osteoflegmón al palpar el aumento de volumen facial no es doloroso, el paiente en general está con mucho dolor, pero el aumento de volumen en si no es doloroso. El absceso subcutáneo es fluctuante, flegmón no es fluctuante.

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Compromiso del estado general (alta toxicidad), Los dos tiene compromiso del estado general. Tanto los pacientes que tienen absceso subcutáneo y osteflegmón van a tener fiebre, malestar general, lo más probable es que tenga adenopatías.

Vamos a ver más adelante que el absceso subcutáneo se va hacer crónico, así como un ADAAC pero de la piel, que drene solo y que quede una fistula en la piel y ahí la sintomatología baja. Tengo el absceso que se va apical al a la inserción muscular y queda subcutáneo, y si se va coronal a la inserción muscular queda submucoso. También hay otras complicaciones, como la sinusitis. Donde la infección, puede ir del seno maxilar al diente o del diente hacia el seno maxilar. Si tengo un diente que tiene una infección y que está relacionado directamente con el seno maxilar esa infección puede pasar al seno maxilar. Usted con una panorámica o periapical a veces ve sobreproyectada la raíz del diente en el seno maxilar. Pero de repente hay dientes que la raíz está

dentro del seno maxilar (no hay piso) y solamente hay una separación de la mucosa por lo tanto si hay un proceso infeccioso se va producir una sinusitis por el diente. ¿Que otro proceso cree usted que llevaría a producir una sinusitis por un diente?

1. El diente esta comunicado directamente con el seno maxilar, por lo tanto si tengo una infección en el diente va pasar al seno maxilar y va producir una sinusitis.

2. Una extracción. Deben tener cuidado cuando sacan restos radiculares o extracciones con el elevador, y si llegara a quedar un resto que se introduzca en el seno, eso va a generar un problema lo que podría terminar en una sinusitis. Hay que sacar el resto, la única manera en la que se podría dejar el resto es cuando se está trabajando en alguna extracción de un diente indicado en exodoncia por ortodoncia, ya que al ser el seno una cavidad estéril y se i se trabajo bien, no tendría porque contaminarse, ahí podría haber alguna excepción solo si ese resto no está contaminado, y obviamente recetarle antibióticos porsiacaso. Si llegase a haber alguna infección eso se debe sacar si o si.

3. Digamos que se extrae un diente y se perforo el seno, o sea que perforo la mucosa sinusal, va a dejar una fístula. Si usted perfora la mucosa sinusal y la comunica con el medio interno, eso va a quedar abierto, no va a cerrar solo y se va a contaminar, esto va a generar una sinusitis crónica. Esto es una complicación, a muchos de ustedes en la universidad les va a suceder, lo importante es reconocer cuando pasan y tener las competencias para saber solucionar el problema y si no derivarlo respectivamente. Si o si deberían dejar a un paciente en el que comunican con el seno maxilar, con antibióticos.

4. También podemos tener sinusitis y que se manifieste como dolor dentario. Muchas veces llegan pacientes diciendo sobre un dolor dentario, revisan y no tiene caries ni nada, pero presentan dolor a la percusión y dicen “ah ya pulpitis irreversible, a endodoncia” . Eso es lo que no debe pasar. No es poco común que pase eso.

¿Qué es lo que pasa si se me va a piso de boca la infección, y se generara un flegmón aquí? Eso se denomina angina de Ludwig, que es bastante peligrosa ya que puede obstruir el espacio aéreo, Por eso no sé si les enseñaron en cirugía, o les van a enseñar que por ejemplo, cuando tenga un diente con una pericoronaritis aguda, un proceso muy supurativo a nivel inferior, en la parte posterior, no se indica la extracción de inmediato, sobre todo con las pericoronaritis aguda, porque es muy fácil que el pus se pueda ir hacia atrás, está contraindicada hacer la extracción de inmediato, con los

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superiores no tanto, sobre todo con los inferiores por el tema de la angina de Ludwig.

a) Absceso subcutáneo Clínica:

Sintomatología dolorosa y síndromes febriles se han atenuado o desaparecido. Dolor y fiebre van a haber desaparecido si es que drenó. Cuando llegue el paciente con el absceso subcutáneo propiamente tal esta con dolor y con fiebre, cuando esta drenando, probablemente cuando se rompió, ahí disminuye toda la sintomatología sistémica.

Puede o no haber dolor en la pieza causante. Esto es relativo pero, porque llega el paciente con el absceso en la cara, entonces puede que el paciente no relate dolor en el diente, el dolor es tan difuso que puede que diga que no le duele el diente o puede que le diga que todavía le duele el diente, eso es relativo.

Proceso localizado y circunscrito. Tumefaccion bien delimitada. Piel edematosa, eritematosa, violácea, brillante, caliente al tacto y adherida a planos profundos.

La piel va a tener los signos cardinales de la inflamación, tumor, rubor, aumento de temperatura local, impotencia funcional, dolor, va a tener esas características porque la infección está ahí, es distinto a la infección de caries, que la infección está en el hueso, no está en la piel, acá la infección esta debajo de la piel.

Dolor a la presión digital de la tumefacción. Obviamente si palpa, la tumefacción va a doler. Generalmente asociado a piezas inferiores. Eso es relativo, solamente porque en las piezas

inferiores es más fácil que se vaya a apical la inserción muscular, solamente por eso. Fiebre, malestar general, linfoadenopatia cervical. Cuando hay sintomatología sistémica.

Radiográficamente: Área radiolúcida periapical. Es lógico esperar que haya un grado de lesión apical, que pueda

haber un quiste, un granuloma o una línea, ya lleva harto tiempo o lleva unos días evolucionando.

Tratamiento: Trepanacion de urgencia. Necropulpectomía. Exodoncia. Drenaje quirúrgico (evitar vaciamiento espontáneo). Uso de antimicrobianos, según condiciones generales del paciente.

Estos son distintas opciones, en general, como se tratan los abscesos, drene el absceso, si llega un paciente con un absceso en la cara hay que drenarlo, como se drena, haciendo un corte, hay que hacer una incisión, así se trata un absceso cutáneo.

En general, el tratamiento, hay que drenar el absceso, generalmente, y aquí les voy a ser súper honesto, generalmente este tipo de abscesos son más hospitalarios, no llegan tanto a servicios privados, no llegan tanto a la universidad, son más hospitalarios, sin embargo, este año nosotros en Viña hemos visto 3 o 4 flegmones, no es poco considerando que es un servicio universitario, porque generalmente esos pacientes se van al hospital inmediatamente porque están mal, pero este tratamiento de urgencia generalmente o está el cirujano el que ayuda, pero puede que tenga que hacerlo. Sacar el diente, o hacer la endodoncia, que se puede en el momento, a lo mejor el paciente esta con un poco de trismus y no se puede hacer en el momento, pero idealmente considerar eso.

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Dar antibióticos, aunque drene no se pude dejar el paciente sin antibióticos, a un paciente con un absceso subcutáneo hay que darle antibióticos. Es importante esto que sale acá EVITAR EL VACIAMIENTO ESPONTANEO, porque el absceso subcutáneo en algún momento va a romperse, es como una espinilla, cuando usted aguanta la espinilla y después sale solita, lo que usted quiere es que no salga solo porque si sale solo va a romper en cualquier parte y va a dejar una cicatriz fea, entonces usted quiere drenarlo usted para hacer un corte que no se, búsquele un pliegue a la vieja, para que no se vea tanto pero si drena de forma espontánea va a generar una “umbilicación” ya les voy a mostrar y queda feo.

Acá ya está drenando, ven el concepto de lo que está pasando se fue hacia la piel.

Acá ya está drenando pero se fija que se aquí se ve bien localizado, no se ve como un furúnculo, aquí se ve un poco mejor, con esto quiero que se quede. Se fija el proceso, que eso ahí está como que va a reventar, como que tiene la media espinilla, está súper rojo pero bien localizado, ahí está localizado, miren ahí, ahí le pusieron por que le van a drenar, pero se fija como está bien

localizado miren ahí.

Bueno ahí de nuevo por forma espontánea por la pera, pero se fija que el cuadro se ve como todo lo que yo le había dicho.

Este es un caso que nos tocó ver hacia un tiempo atrás, esto es el absceso subcutáneo propiamente tal, este es cuando drena y fistuliza, obviamente el otro va a estar, se fija no tiene cara de chiste esta cuestión, siempre les digo fíjense en eso por que creo que alguna cara dice mas que mil palabras, la expresión facial de este cabro te da a entender que no está bien sistémicamente, que se siente mal o tiene un poco la cara de afiebrado, te da una sensación de compromiso del estado general.

Este paciente andaba con esto mucho tiempo, de hecho fue a un dermatólogo, y el dermatólogo le tomó una biopsia, por que no desaparecía, lo trataba con antibióticos, no estaba con dolor, cero fiebre, se fija que no hay tumefacción facial, hizo una fístula dental, salió por la piel. No se si se le hizo un absceso subcutáneo, no se si se le hincho la cara alguna vez, pero el tema es que el absceso drenó hacia la piel y a lo mejor paso una etapa aguda, a lo mejor se hizo crónico al tiro y rompió rápidamente la piel, no lo se, pero estaba bien, andaba paseándose feliz, el dermatólogo le hizo una biopsia, como no desaparecía, como apareció de nuevo , le tomó otra biopsia y a la

segunda biopsia el gallo como que cachó que estaba “haciendo pipi fuera de la chata” y le tomó una ecografía, y bueno yo no se interpretar ecografías , no soy imagenólogo pero aquí se ve un camino. El imagenólogo le dice ‘’un tracto fistuloso, descarto origen dentario, odontológico’’. Y nosotros como yo se que les encanta meter gutapercha en esto de las fístulas, le metimos un alambre, no le dolió al paciente nada y ahí esta al ápice, ¿se fija?, pero lo preciso es que hay una caries ahí, la radiografía no muestra bien pero había una lesión apical ahí, pero se fija que desde de la piel llega

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directamente a donde está el problema.

Bueno aquí hay fotos mas avanzadas con las cirugías que le hizo el dermatólogo, mire ahí quedo horrible, pero eso puede pasar, lo que le digo yo, esta bien, quizás podría haberse hecho el diagnostico, pero sirve harto cuando esta perdido si tiene una fistula vea para donde va.

b) Osteoflegmón Entonces, vimos el absceso subcutáneo o celulitis localizadas, pero vamos a ver el flegmón. Cuando nosotros hablamos de celulitis localizada, celulitis difusa o flegmón, tiene que entender que este proceso no parte como tal al tiro, hay un proceso, y muchas veces cuando uno ve los cuadros clínicos ve la transición. Uno dice “A lo mejor ahora no está el flegmón, pero estoy en la transición entre un absceso subperióstico y un osteoflegmón’’, ¿por qué digo transición? Porque la piel está cambiando aunque no tenga toda la sintomatología, estoy en eso o ‘’se me está formando un absceso subcutáneo, no lo tengo aun, pero está en transición” No siempre va a ser todo A o B, podemos mostrar justo el cuadro, que es lo más común de ver que está evolucionando hacia eso.

Clínica y Semiología:

Compromiso del estado general en mayor o menor grado. Puede que haya fiebre (no se concibe

un osteoflegmon sin fiebre) el paciente tiene que tener fiebre y generalmente son fiebres

altas (no de 37°C, sino 39°C).

Aumento de volumen subcutáneo.

Asimetría facial evidente. Hay asimetría facial considerable. Ahora, no es un absceso

subcutáneo, tiene otras características, el absceso es blando a la palpación, es fluctuante más

que blando.

Facies febril, palidez, sudoración. Por el compromiso del estado sistémico. Disociación pulso/temperatura (por toxicidad del proceso). El pulso disminuye mucho a una

temperatura alta

Piel comprometida, caliente al tacto, eritematosa, adherida y hace cuerpo con el hueso. La piel va a tener otras características, ya que va a estar comprometida (con signos inflamatorios caliente al tacto, eritematosa, adherida, hace cuerpo con el hueso.

Borramiento de surco vestibular, faciales y regiones anatómicas de la zona. El aumento de volumen no solamente va a ser extraoral, intraoralmente a veces está todo aumentado de volumen, el fondo de vestíbulo con aumento de volumen, usted dice “ah, absceso submucoso”, pero no hay nada fluctuante. Está todo aumentado de volumen, está todo tumefacto.

No hay fluctuación, consistencia firme, leñosa.

Pus diseminado entre los tejidos como microabscesos. Aquí a diferencia de los anteriores, donde son cuadros supurativos, el osteoflegmon no es un cuadro supurativo desde un comienzo, hay necrosis, hay cuadros necrotizantes y hay microabscesos. Por eso no se puede drenar, un osteoflegmon que está como tal no sacas nada con drenarlo, porque no va a drenar nada. Va a salir sangre solamente, pero no va a drenar nada, porque usted dice “si está la cara hinchada, está hinchada porque hay pus”, entonces por eso drenamos un subcutáneo, pero al menos el flegmón, no sacas nada con drenar antes que lo colectes y eso es antes del tratamiento por lo tanto son microabscesos los que hay, son múltiples y lo que yo quiero hacer es que estos micro abscesos se junten y se forme un gran absceso subcutáneo.

Linfoadenopatía cervical.

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Trismus severo, compromiso de los espacios de músculos masticadores. En un tratamiento de urgencia de un osteoflegmon uno dice voy a sacar los dientes que estén produciendo el problema pero, no lo vas a poder hacer en esas circunstancias, porque el paciente va a quedar así, sin posibilidad de abrir la boca, no puede llegar a una apertura bucal máxima y eso es por compromiso de los espacios de los músculos masticatorios.

Compromiso respiratorio en caso de ubicarse en piso de boca o espacios laterofaríngeos . Si bien

es cierto un osteoflegmon, yo no lo diagnostico con un hemograma, se diagnóstica con la

clínica, pero lo más probable es que a un paciente con un osteoflegmon hay que hospitalizarlo,

ya que el osteoflegmon es uno de los cuadros infecciosos graves del territorio maxilofacial, un

paciente con un osteoflegmon no puede andar caminando en la calle, es un paciente que está

sistémicamente débil y que esta con proceso infeccioso diseminado, porque no esta localizado

y que puede seguir avanzando, puede hacer una septicemia, shock séptico por lo tanto ese

paciente tiene que ser tratado de urgencia y no puede andar deambulando por la calle

idealmente.

Leucocitos sobre los 10.000 con desviación a al izquierda. Entonces si pedimos un hemograma

en el hospital, lo más probable es que haya una desviación a la izquierda con una leucocitosis

eso significa que estamos frente a una infección aguda, ¿se acuerda lo que es desviación a la

izquierda no? Que aparece la forma inmadura de un neutrófilo en la sangre.

VSG aumentada (hasta 70 mm/h).

En el osteoflegmon la palpación tiene una característica que se describe acá como leñoso, firme a la palpación. A la palpación cambia, el aumento de volumen facial no va a ser fluctuante, no va a ser blando como la fluxión. Es “leñoso” a la palpación ¿qué es leñoso? Es duro, es casi como hueso, levemente depresible. Calza más “remitente” como una pelota de goma. Hace cuerpo con el hueso, que usted no puede separar el aumento de volumen del hueso, está pegado. Eso significa que hace cuerpo con el hueso, está muy pegado al hueso. No es que yo diga como el absceso subcutáneo, acá está el absceso, no, no puedes delimitarlo de esa forma. Está muy pegado al hueso.

Radiológicamente: Área radiolucida periapical.

Tratamiento: Hospitalización de 4 a 7 días. Reposo con dieta blanda, revulsivos locales (permite confluir microabscesos en un absceso

subcutáneo). Hidratación (suero glucosado 5% 2000 c/24 hrs). Régimen alimentario rico en proteínas, calorías, vitaminas y minerales. Control de signos vitales (pulso, presión, temperatura cada 6-8 horas ). Analgésicos antipiréticos. Trepanación y endodoncia. Exodoncia. Terapia antibiótica empírica.

Estas son pautas, no tiene porque ser así, pero que es lo que yo quiero hacer en un paciente con un osteoflegmón, Miren esta imagen, se fijan que yo digo dreno, y que dreno, no hay nada que drenar, se fijan que es todo difuso, uno dice como

diferencio eso, eso es una fluxión de cara a lo mejor con la foto no se aprecia muy bien pero acá está un poco eritematoso, pero más que eso importa la palpación, si es fluctuante no es fluctuante, si es firme a la palpación, la

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temperatura. El osteoflegmon a la palpación no duele mucho, el paciente esta con mucho dolor pero si yo le aprieto esto no duele. El objetivo del tratamiento es que converjan en una lesión que pueda ser drenable, que es lo que tengo que hacer para eso:

Mejorar las condiciones sistémicas, yo les decía que el osteoflegmón es más que nada de los pacientes con estrato económicos bajos, porque son pacientes que están con malas condiciones alimenticias, malas condiciones sistémicas, la mejor forma de hacerlo es el reposo, buena alimentación buena hidratación, y que la energía la concentre en que su sistema inmune combata la infección.

Antibiótico. Fuerte antibacteriano, a la vena. Una vía constante para estar inyectándole antibacteriano. No sirven las pastillas. Amoxicilina 500mg cada 8hrs., no sirve de nada. Hay que tener antibióticos constantes, una alta dosis.

Condiciones locales, aplíquese calor. El calor es vasodilatador, van a llegar más células y facilita que eso pueda confluir todo en uno, y eso va a ayudar a que eso se localice y se forme un Absceso subcutáneo, y así poder tratarlo como tal. Es por esto que muchas veces a los pacientes hay que hospitalizarlos, porque ¿Cómo se yo que va a hacer el reposo? ¿Quién le va a inyectar los remedios? ¿Cómo mantengo la vía? ¿Cómo me aseguro que se hidrate, que coma?.

A nosotros nos ha pasado muchas veces, que llega un paciente que está ahí, entre subperióstico

y osteoflegmón, ¿Qué hago? Vaya a acostarse y tome remedios. Y después te dice: Doctor, estoy en el trabajo y me siento muy mal. Pero cómo, si te dijimos que te acuestes! Es por esto que hay que asegurarse de esto y monitorear al paciente.

Aquí sale entre 4 a 7 días de hospitalización, pero eso es relativo, va a depender de cuanto necesite el paciente. Al final trepanación y endodoncia, porque lo más importante es el manejo sistémico. Primero necesito que el paciente se mejore, y después trato la pieza. Aquí no me preocupo de un principio de la pieza, tengo que sacar los cuadros infecciosos graves. Después sacamos el diente. No esperamos un mes, pero lo antes posible.

Acá se nota el aumento de volumen. Se nota que está la piel comprometida. Toda la zona cervical, desaparece el surco entre la piel de la cara y el cuello. Acá lo más importante es la valoración de la palpación.

Fluxiones de cara llegan constantemente. Por lo menos 1 o 2 veces a la semana llega alguien con la cara hinchada, la mayoría son fluxiones de cara, pero hay que saber valorar, hay que saber cuándo un paciente va a estar bien con el tratamiento conducto o con la exodoncia, cuándo tengo que dar antibióticos, cuándo tengo que dar más, cuándo tengo que inyectarle antibióticos o cuando tengo que darlo oral, cuándo tengo que darle uno o cuándo darlo en combinación. Es por esto que es muy importante que valore el compromiso sistémico del paciente.

Lo más importante! → Cómo está la piel, si tiene fiebre o no, y el control del paciente. Usted se puede equivocar, haciendo una mala valoración: Sabes que yo pienso que esto lo podemos manejar bien con antibiótico oral, y se equivocó. Pero no cite al paciente a control en una semana más, dele un teléfono de contacto, alguien con quien se pueda comunicar, porque si no funcionó, fantástico, venga a verme altiro y hacemos otra cosa.

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Hay otros casos antiguos de flegmones. Ahí está a punto de drenar. ¿Se fija la diferencia con el subcutáneo?

Y esto es lo que hay que hacer. Hay que drenarlo. Estos drenajes no los hace el dentista, se hacen a nivel hospitalario, tiene que hacerlo alguien que sepa, porque además tiene que meterse en el músculo, porque esto está todo necrótico por dentro. No es solamente sacarle el pus, es sacarle el pus y limpia el músculo, entonces lo tiene que hacer alguien que sabe.

Muchas veces al paciente lo dejan con drenaje, porque con todo lo que sale, si se cierra tal vez quede pus adentro entonces le deja una vía de drenaje, muchas veces un guantes estéril de látex se lo suturan a la piel, para que goteen por ahí y lo dejan por 1 o 2 días para asegurarse de que salga todo. Tiene que ser algo que permita que escurra, si se pone una gasa no va a escurrir nada si la gracia es que bote el pus.

Paciente sexo femenino, 65 años de edad, en tratamiento por hipotiroidismo, acude a urgencia por presentar aumento de volumen de 3 días de evolución. Presenta rigidez de cuello, disnea, disfagia y compromiso del estado general.

Este es un caso de una señora que vino con un osteoflegmón. Para hacele el drenaje, la anestesiaron y le hicieronuna pequeña incisión. Y ahí está la vía de drenaje que le dejaron y despúes le quedó una pequeña cicatriz. Ese es el tratamiento de un osteoflegmón, por supuesto que la paciente se va a quedar hospitalizada, 2 o 3 días internada, con antibióticos a la vena, hay que cuidar mucho el estado sistémico del paciente.

Este caballero se le diagnóstico que tenía un Absceso subperióstico en transición a flegmón, no recuerdo el caso pero ese diagnostico se hizo en su momento. La piel se ve bien, probablemente la piel estaba firme por eso consideraron que iba a evolucionar a osteoflegmón porque la fluxión, cuando veo un paciente con una fluxión, toque la cara para que sienta lo que es esa consistencia edematosa, para que se acostumbre, porque un fluxión no es normal que es firme y si esta firme quiere decir que

está avanzando más el proceso, se tiene que preocupar. Dato anecdótico: ¿Quién me puede explicar esto? Estamos hablando de absceso subperióstico o osteoflegmón. ¿Se caracteriza en producir

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esta lesión eritematosa, blanquecina en fondo de vestíbulo? Se puso un medicamento. La otra vez llego un paciente con la cara hinchada, estaba con un absceso subperióstico pero el tipo como tenía tanto dolor no encontró nada mejor que ponerse whisky, un algodón con alcohol y whisky, llego con una tremenda quemadura química y estaban complicados porque el interno no sabía si le dolía por la quemadura, si la hinchazón de la cara era por la quemadura. Hay que separar los cuadros, primero: se puso el whisky porque le dolía, por lo tanto ya hay un problema; segundo: jamás quemarte te va a producir una fluxión de cara. Está bien, le dolía mucho fondo de vestíbulo pero como no le va a doler si se quemó. Por eso puse este caso.

Propagación por continuidad Bueno cuando tengo infecciones en los huesos y que viene de los dientes, que opciones tengo, hacia donde se me puede ir la infección, hay varias:

1. Vestíbulo bucal, hacer un absceso submucoso. 2. Espacio Yugal, se puede ir a la cara interna de la mejilla. 3. Espacio Palatino, un absceso submucoso en el paladar. 4. Espacio Sublingual. 5. Espacio Submaxilar. Esto es lo mas grave. 6. Seno Maxilar.

¿De qué dependen todas esas cosas? de varias cosas:

Lo más importante; primero, un factor individual, va a depender mucho de factores anatómicos, que tan larga es la raíz, esta curvada hacia un lado o no, ¿de que depende que se vaya hacia vestibular o hacia lingual? La infección siempre se va a ir hacia el lugar que le oponga menor resistencia, siempre, si es por un tema de factores anatómico-físicos. Para donde sea más fácil avanzar va a avanzar por lo tanto si se fue hacia lingual en vez de hacia vestibular, es porque era más fácil irse hacia lingual, porque la cortical estaba más delgada, porque había un defecto, porque la raíz estaba curva, etc. De verdad lo que más me interesa de lo que hemos hablado ahora es que uds se capaz de diferenciar características clínicas que se asocian a una fluxión de cara con un sub-periostico de una celulitis asociada a estos dos cuadros eso me interesa que lo tengan súper claro que no se le olvide nunca, eso es importante. Que aprenda a valorar el compromiso sistémico del paciente, la presencia de temperatura, todas esas cosas son importantes.

Lesiones infecciosas asociadas a procesos patológicos dentarios

Sinusitis Pericoronaritis Adenitis y Periadenitis Trismus Alveolitis

Vamos a ver algunas complicaciones, hoy día vamos a ver la sinusitis, la próxima clase van a ver otras cosas que no necesariamente son complicaciones, la alveolitis son complicaciones, la pericoronaritis es una patología propiamente tal.

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Cuando un paciente viene con la cara hinchada, y esto también para que usted lo tenga interiorizado: paciente viene con fluxión de cara el problema tiene que venir del hueso, no es una patología pulpar, siempre. Si viene un paciente con fluxión de cara hay varias opciones:

1. Absceso subperióstico. 2. Pericoronaritis aguda. 3. Alveolitis. 4. Absceso periodontal. 5. Osteomielitis.

Pero no piense en cosas pulpares, descártelo inmediatamente, a no ser que justo tenga una caries que le duela un diente y que tenga un absceso periodontal por otro parte que se sumaron los cuadros. Pero una pulpitis jamás va a producir fluxión de cara, jamás, eso para que lo tengan claro.

Sinusitis maxilar “Dolor quemante constante con sensibilidad dental y cigomática debido a la inflamación del seno maxilar”

La mayoría son agudas, las crónicas son menos asociadas al dolor Pueden ser virales (derivadas de un resfrió común) o bacterianas (S.pneumaniae y H.influenzae)

Se sugiere de etiología bacteriana cuando:

Dolor dentinario o facial Descarga nasal purulenta Sinusitis presente por más de 7 días Empeoramiento de los síntomas después de una mejora inicial Síntomas severos

Ahora vamos a hablar de una patología en común que, o sea una patología típica que la verdad que es más campo del médico, es más campo del otorrino, pero nosotros tenemos que tener alguna noción de ella y algo básico de cómo tratarlas si bien el objetivo de este curso no es enseñar tratamiento. El objetivo de este curso es diagnóstico, reconocer. Algo de pauta de tratamiento damos pero esto más adelante lo va a tener que ver en cirugía, me imagino. Pero tiene que tener una idea de sinusitis porque como le decía yo ustedes puede producir una sinusitis por iatrogenia o una sinusitis puede manifestarse como dolor dentario y usted va a tener que hacer el diagnóstico diferencial y a lo mejor el tratamiento. A lo mejor si esta de general de zona no va a tener un otorrino para derivar y va a tener que verlo usted. Entonces tiene que estar preparado, tiene que saber. La sinusitis, no solamente. Bueno cualquier seno facial puede inflamarse, producir una sinusitis. La más común, la que muchos a lo mejor han tenido, la sinusitis de los senos frontales, esa es la más típica, pero la de los senos maxilares también es bastante común. Se define como un dolor quemante, constante. Mire en la definición, esto esta sacado de este libro, Con sensibilidad dental. O sea te define a la sinusitis con sensibilidad dental; como siempre es así yo lo puedo prever, y cigomática de libre inflamación del seno maxilar. Eso es importante: sinusitis es inflamación del seno maxilar. ¿Cuál es la causa? Pueden ser varias. No es bacteriana sí o sí. Generalmente la gente dice; sinusitis, ¡antibiótico¡ es lo más típico pero la sinusitis puede ser viral o la sinusitis puede ser por irritación o puede ser bacteriana que es lo más común pero hay distintas causas por lo tanto que no se asocie siempre que todas las sinusitis son virales.

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Es difícil decir clínicamente y en general cuando uno tiene sinusitis, la mayoría de las veces nos dan antibióticos, pero hay veces que no es necesario dar antibióticos y eso tenemos que valorar cuando sospecho que es viral y cuando sospecho que es bacteriana. Cuales son las características de cuando se sospecha que es bacteriana:

Cuando se asocia a dolor dentario o facial: el paciente tiene sinusitis tiene irradiado hacia el diente, lo mas probable es que sea bacteriano, porque la sinusitis viral no suele producir eso. Es un elemento a considerar.

Descarga nasal purulenta: anterior o posterior, las flemas. Sinusitis presente por más de 7 días: lo más probable es que sea bacteriana si dura más de siete

días, las virales suelen durar hasta 7 días. Empeoramiento de los síntomas después de una mejora inicial: si me empecé a mejorar y

después empeore hay que considerarlo también como bacteriano. Síntomas severos: también se asocia algo bacteriano.

Usted dice ”que me importa si tiene sinusitis le voy a dar antibióticos si o si por si acaso” la idea es no hacer eso, si no es necesario no lo haga, porque si es viral y le doy antibiótico no me sirve de nada, estoy haciendo gastar plata al paciente y estoy generando una posible resistencia. Las sinusitis las podemos dividir en: Uno puede decir que si un paciente tiene sinusitis crónica si tiene más de 5 episodios de sinusitis aguda al año, se considera crónica porque lo hace muy seguido, pero también la sinusitis crónica típica es la que es de sintomatología más atenuada.

1) Sinusitis aguda

Suele ser producida por estreptococos neumoniae, hemophilus influenzae y moraxella catarralis. Dolor periorbitario constante y localizado. El paciente dice siento la cara pesada o cuando es en

los senos frentales siento un dolor de cabeza pero siento pesado y al agachar empeora. Odontalgia regional. No neceseariamente, uno asocia el primer molar es el que está más

relacionado, pero puede ser el primer o segundo premolares, primer o segundo molar hasta el tercer molar puede estar en asociación con el seno, por lo tanto pueden ser varios dientes que duelan.

Sensación de pesadez local al agacharse. Generalmente va a aumentar el dolor al agacharse en los dientes, el saltar también produce dolor, a la percusión también va a estar sensible el diente. Ojo con eso porque lo puedo confundir con una pulpitis irreversible, porque tiene dolor a la percusión y va a pensar que hay que hacer endodoncia.

Obstrucción nasal. Descarga anterior (nasal) y posterior (faríngea).

Agudas Crónicas

Síntomas fuertes.

Menos de 3 o 4 episodios al año.

Síntomas atenuados.

Mas de 5 episodios al año.

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Compromiso del estado general (astenia, adinamia, anorexia). Puede estar presente no necesariamente, en la aguda puede que sí.

Rinorrea purulenta, cefalea, fotofobia. Ocena(mal olor por obstrucción respiratoria). Cacosmia.

Pero son los más típicos.

2) Sinusitis crónica

Se asocia a peptoestreptococos, bacteroides, prevotellas y veillonella. Se asocia más que nada a esas bacterias y virus

Habitualmente se debe a cuadros agudos mal tratados. Generalmente la crónica son cuadros agudos mal tratados. Cuadro agudo que permaneció mucho tiempo, nunca se trató o se resolvió a medias, después volvió o se tomó los remedios por un tiempo insuficiente. Por eso cuando uno le dice al paciente “tomate este antibiótico 3 veces al día por 7 días”, me da lo mismo si se le paso el dolor al día siguiente, él se los tiene que tomar los 7 días igual o sino genera resistencia. Y eso para nosotros es obvio, pero los pacientes no lo entienden así. Hay de todo tipo de pacientes, y hay algunos que no entienden nada de lo que uno está diciendo. Usted tiene que decirle como tomárselo. En general un buen tratamiento para la sinusitis es el Amoxicilina-Acido clavulánico, pero la evidencia dice que con la amoxicilina sola funciona súper bien y es la principal droga a elección. ¿Por qué le digo esto alguna vez han comprado Amoxicilina-Ac.Clavulanico? Clavinex dúo cuesta como 14- 17 mil pesos. La amoxicilina (laboratorio de chile) no sale más de mil pesos. ¿Por qué le digo esto? porque usted puede tenerla mejores intenciones que Amoxicilina-Ac clavulanico es el mejor tratamiento, pero si el paciente no lo puede comprar, no es problema de el, es suyo. Entonces el paciente no se tomara los remedios y le va a mentir (por vergüenza de no tener dinero). Entonces cuantos ud pre-escriba algo siempre tiene que tomar en consideración es aspecto social, desde el punto de vista clínico, tengo que saber si el paciente es capaz de comprarse los remedios o sino ocupo una alternativa más barata. “Pero ese no es el tratamiento mejor” (es el segundo mejor) eso es lo que ud tiene que considerar.

Produce: presión facial, dolor pesado (cansado), sensación de obstrucción nasal, cefaleas, astenia, adinamia. Aquí hay presión, dolor pesado, no hay dolor tan agudo y es más constante.

Produce velamiento del seno por engrosamiento de la mucosa. Que el seno maxilar se ve radiolúcido, pero aquí se verá con una telita, mas radiopaco y con contenido. De hecho cuando uno sospecha de sinusitis maxilar, puede pedir una radiografía panorámica o una postero-anterior donde el seno maxilar se ve con contenido.

Se tratan con: Amoxicilina y ácido clavulanico, descongestionante, antrotomia nasal.

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Características clínicas

Carácter: Sordo, pesado, suave. Severidad: Leve a moderado. Lugar: Sobre el seno, uni o bilateral. Provocado: Tocar el área, flexión, mordiendo con los dientes maxilares. Alivio: Drenaje. Asociado: Descarga nasal purulenta, sensación de llenado sobre la mejilla y puede haber rubor

sobre la mejilla. Sincronizado: Comienza después URT.

¿Se fija que este seno tiene contenido o no? Eso es el velamiento del seno maxilar (velado: que se vea difuso en la imagen). En la radiografía panorámica igual se ve que la radiopacidad es distinta.

Tratamiento: Si es viral voy a ocupar todas estas cosas:

Descongestionantes Analgésicos Agentes mucolíticos Antihistamínicos Corticoesteroides Antibióticos

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Gente que tiene sinusitis por alergia, por lo tanto doy antihistamínicos y aun es más necesario darles corticoides, porque producen alergias con sinusitis a repetición constantemente, por lo que le dan corticoides o antibióticos. Es una mezcla de cosas. La indicación para el uso de antibiótico, es lo que les dije anteriormente cuando sospecho que es

bacteriano. Síntomas moderadamente severos y sinusitis bacteriana aguda. Síntomas de más de 7 días de duración. Descarga nasal purulenta. Dolor irradiando en la cara o dientes. Síntomas severos independientes de la duración.

La amoxicilina es la principal droga de elección.

Evidencia moderada de que los antibióticos proveen un leve efecto en el tratamiento de sinusitis no complicadas en pacientes inmunocompetentes.

80% de los pacientes no tratados con antibióticos mejoraron en un periodo de 14 días. Evaluar el bajo beneficio de los antibióticos por sobre los posibles efectos adversos. Ninguna formulación antibiótica fue superior que otra.

Esto lo pongo solamente porque hoy en día hablamos de la medicina basada en la evidencia u odontología basada en la evidencia y eso se refiere a que yo voy a dar el remedio que la literatura dice que es el que mejor resulta. Es lo mismo que cuando uno dice odontología basada en la evidencia porque yo hago un composite poniendo dos capas de adhesivo, polimerizando veinte segundos, soplando diez segundos, porque la evidencia dice que esa es la mejor técnica que tengo, a lo mejor obtengo un resultado a más largo plazo. Eso es lo que uno trata de hacer. La evidencia dice, contrario a lo que uno podría creer. Que la mayoría (El 80%) de la sinusitis después de los 14 días desaparece solas sin tratamiento de antibióticos y que ningún antibiótico es mejor que otro. Yo les digo es mejor clavulánico que sin clavulánico, es lo que uno espera, pero por el momento los estudios no han podido demostrarlo pero en la práctica si (responde mejor el paciente), pero en la evidencia todavía los estudios no han podido demostrar que es mejor, eso no quiere decir que sea mejor ya que no se ha podido demostrar. Digo esto porque uno puede esperar, sin apresurarse en dar un antibiótico. Ejemplo en pacientes con compromiso sistémico que no tienen dinero, etc. Uno puede aguantarse un poco. Cuando hablamos de evidencia, evidencia no es que usted busque un paper en Pubmed. Cuando usted busque un artículo de tratamiento de sinusitis maxilar, aparecerán muchos artículos. Si agarro un artículo y me sale que la amoxicilina es buena, eso no es evidencia porque puedo encontrar 60 artículos que me pueden decir que es una porquería. Cuando hablamos de los niveles de evidencia significa que alguien se dedicó a buscar todos los estudios bien hechos y ciertas características, y los comparo entre ellos. Eso se llama una revisión sistemática o metaanálisis y sacan conclusiones a raíz de eso.

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21.- PDM Infecciones Maxilofaciales