213-236 MODULO 7 - AAP.org · está hipertensa.Además, detecta bradicardia fetal por auscultación. ... a la madre y al neonato a centros con mayores recursos de atención. Es necesa-rio

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M D U L O 7

Parto y cuidado inmediatodel recién nacido

William J. Keenan | Enrique Udaeta | Mariana López

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 213


INTRODUCCIÓN

La asfixia perinatal causa alrededor de un millón de muertes cada año y, en América

Latina, aproximadamente el 12% de los recién nacidos padece algún grado de asfixia

neonatal. Es la principal causa de muerte perinatal y neonatal, y se asocia con una inci-

dencia muy alta de secuelas neurológicas irreversibles. La reanimación inmediata y

calificada puede prevenir muchas muertes y disminuir la discapacidad de los supervi-

vientes. En circunstancias normales, cerca de uno de cada diez recién nacidos reque-

rirá alguna maniobra de reanimación. En períodos de estrés social y ambiental, esta

proporción es más elevada.

Los principios ABC de la reanimación son los mismos para todos los grupos eta-

rios. Debe mantenerse la vía aérea (airway) permeable.La respiración (breathing) debe

ser adecuada, ya sea espontánea o asistida, y debe tener lugar la circulación (circula-

tion) de la sangre oxigenada.

En el neonato, también es muy frecuente la ictericia, y, dado que puede estar asocia-

da con patologías significativas, en este módulo se analizará la conducta frente a ella.

Parto y cuidado inmediatodel recién nacido

William J. Keenan, MD, FAAPDr. Enrique UdaetaDra. Mariana López

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SECCI N I /PARTOY ATENCIÓNNEONATAL INMEDIATA

PARTO Y ATENCI N NEONATALINMEDIATA

OBJETIVOS�� Enumerar los elementos necesariospara efectuar con éxito la reanimaciónneonatal, como la preparación previa, laidentificación de los factores de riesgoreconocibles asociados con la necesidadde reanimación neonatal y elequipamiento necesario.

�� Identificar al recién nacido (RN) queestá realizando una transición normalinmediatamente después delnacimiento.

�� Reconocer al RN que requierereanimación.

�� Describir y aplicar la terapéutica eficazen la reanimación neonatal.

CASO 1Usted está brindando atención en un refugio de personas desplazadas tras unterremoto. Concurre al servicio de atención médica una joven de 15 años, entrabajo de parto, con rotura espontánea de membranas 2 horas antes. El líquidoamniótico es claro. El único control prenatal que realizó la paciente fue a loscinco meses de embarazo. Según la fecha de la última menstruación, el embarazoes de 39 semanas. En la evaluación inmediata, usted encuentra que la pacienteestá hipertensa. Además, detecta bradicardia fetal por auscultación.

�� ¿Qué factores de riesgo tiene esta paciente?�� ¿Qué elementos son indispensables para brindar una atenciónneonatal adecuada?

Previsión, reconocimiento y tratamientoLa previsión y la preparación para la rea-nimación, el reconocimiento de la necesi-dad de practicarla y el tratamiento efi-

ciente y adecuado facilitan el éxito de lareanimación.Se debe realizar una evaluación obsté-

trica a toda embarazada con fiebre u otraenfermedad, o que se encuentra en traba-jo de parto o con rotura de membranas.Es conveniente derivar a las pacientes a uncentro de atención materno-infantil espe-cializado siempre que sea posible y ade-cuado. Toda embarazada con una pruebapositiva para el virus de la inmunodeficien-cia humana (VIH) debe recibir tratamien-to antirretroviral, según corresponda.

PrevisiónEs probable que toda situación de desas-tre involucre a embarazadas y a sus reciénnacidos (RN). Dado que más del 10% delos RN requerirá reanimación, planificarcon anticipación es fundamental para queesta intervención sea exitosa.


218 SECCIîN I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA

¿Qué personal debe estar disponible?Si es posible, se debe notificar al personalcon pericia en reanimación neonatal. Almenos una persona que sea capaz de ini-ciar la reanimación debe estar presente encada nacimiento e inmediatamente dispo-nible para el neonato. Otras personas quepodrían actuar como parte del equipo dereanimación también deben estar disponi-bles cuando sea necesario. Inmediatamenteantes del parto es fundamental volver averificar el equipamiento y revisar las fun-ciones del personal.

¿Qué entidades maternas, fetales y neonata-les podrían indicar mayor riesgo de depresión neonatal? Dado que no siempre se puede predecirla necesidad de reanimación, se debetener en cuenta que puede ser necesariorealizarla en forma inmediata después decualquier nacimiento. Sin embargo, algunasentidades asociadas con la necesidad dereanimación se pueden reconocer conantelación. En el Cuadro 1 se muestranalgunas de estas entidades. La evaluacióncuidadosa de los factores de riesgo per-mite identificar a más del 50% de los RNque requerirán reanimación neonatal. Si se identifican factores de alto riesgo

de manera prospectiva, se debe trasladara la madre y al neonato a centros conmayores recursos de atención. Es necesa-rio mantener a la madre y al bebé juntos,en especial si es necesario el traslado. Laestrategia de Atención Integrada de lasEnfermedades Prevalentes de la Infancia(AIEPI) de la Organización Panamericanade la Salud (OPS) y la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) incluye la eva-

CUADRO 1. Factores de riesgoasociados con posible necesidadde reanimación neonatal

Antes del parto�� Diabetes materna�� Hipertensión materna�� Anemia o isoinmunización�� Muerte fetal o neonatal previa�� Embarazo postérmino �� Embarazo múltiple�� Poli- u oligohidramnios�� Rotura prematura de membranas

�� Infección materna�� Consumo materno defármacos o drogas

�� Cualquier otra enfermedadmaterna

�� Actividad fetal disminuida�� Malformaciones fetalesconocidas

�� Falta de atención prenatal�� Edad materna <19 o >35 años

Durante el parto�� Parto antes de habercompletado 8 meses deembarazo

�� Parto rápido �� Cesárea de emergencia oparto con fórceps

�� Rotura de membranas prolongada

�� Sufrimiento fetal (alteracionesen el ritmo cardíaco fetal)

�� Hemorragia vaginal importante�� Desprendimiento prematurode placenta

�� Parto prolongado�� Líquido amniótico meconial�� Prolapso del cordón�� Bajo peso al nacer previsto�� Alto peso al nacer previsto


219SECCIîN I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA

luación y la clasificación de los embara-zos para determinar el grado de riesgoy el tratamiento adecuado (Tabla 1). Identificar los factores de alto riesgo

también puede facilitar la comunicacióncon la familia y la movilización oportunadel personal de reanimación y de aten-ción materna que probablemente seránecesario.

¿Qué equipamiento debe estar disponible? Se recomienda que estén disponiblesequipos estériles para partos. El Cuadro2 muestra un ejemplo del contenido deun equipo para partos. También se debe contar con una bolsa-

máscara de tamaño neonatal u otro dispo-sitivo capaz de proveer presión positivacontrolada con máscaras faciales de tama-ño adecuado. El uso de tubos endotraque-ales, laringoscopios, equipos para adminis-tración intravenosa (IV) y medicacionesestá determinado por la disponibilidad deinsumos y personal capacitado para utili-zarlos. Para más detalles, se debe consultaruna fuente de información más específicacomo el “Manual de reanimación neonatal”de la Academia Americana de Pediatría(American Academy of Pediatrics, AAP) yde la American Heart Association (AHA).

¿Cuáles son los procedimientos adecuados para la atención inmediata post-parto?Es fundamental respetar las precaucionesuniversales de esterilidad y el personal debeutilizar guantes en todos los casos posibles. Se debe pinzar o ligar el cordón umbili-

cal con hilo estéril en dos lugares. Cortarel cordón entre los sitios ligados con unahoja de bisturí o tijeras estériles y evitar la

contaminación. En algunos RN puede serútil un retraso breve entre el nacimientoy la ligadura del cordón. Algunos reco-miendan que, si el tiempo lo permite, elcordón sea pinzado sólo después dehaber cesado la pulsación visible. Es importante realizar los procedimien-

tos adecuados de identificación del RN(impresión de la planta del pie en formu-lario con la huella digital de la madre ycolocación de pulsera de identificación, siestá disponible). Este aspecto es particu-larmente importante en situaciones dedesorden administrativo, como desastres. Se debe proporcionar al niño un ambien-

te tan templado como sea posible. Es fun-damental secar al RN de inmediato. Si selo deja húmedo, es probable que se pro-duzca una lesión por frío. Se ha compro-bado ampliamente que el contacto tem-prano piel con piel con la madre es eficazy deseable. Por lo tanto, se aconsejaponer al bebé sano al pecho inmediata-mente después del parto. Aunque el RN

CUADRO 2. Ejemplo de equipopara parto

Antes del parto�� Cordones o broches paraligadura del cordón umbilical

�� Máquina de afeitar o tijerasafiladas

�� Material para la higiene demanos - solución para higienede las manos a base de alcoholo barra de jabón

�� Ropa limpia para secar yenvolver al neonato

Es fundamental secar al recién nacidode inmediato.

El contacto tempranopiel con piel con lamadre es eficaz ydeseable. Por lo tanto,se aconseja poner albebé sano al pechoinmediatamentedespués del parto.



TABLA 1. Cuadro de clasificación para evaluar y determinar riesgo en el embarazo

(ROJO)Uno de los siguientes signos:• Trabajo de parto en curso <37 semanas• Embarazo >41 semanas• Disminución o ausencia de movimientos fetales• Enfermedad sistémica grave• Infección urinaria con fiebre• Diabetes no controlada• Hemorragia vaginal • Ruptura prematura de membranas (RPM) >12 horas• Hipertensión no controlada y/o convulsiones, visión borrosa,pérdida de conciencia o cefalea intensa• Cambios en la frecuencia cardíaca fetal (FCF)• Palidez palmar intensa y/o hemoglobina (Hb) <7 mg/dl• Hinchazón en cara, manos y piernas

(AMARILLO)Uno de los siguientes signos:• Menor de 19 años o mayor de 35 años• Primigesta o gran multípara• Sin control prenatal• Período entre embarazos <2 años• Altura uterina sin correlación con edad gestacional• Cesárea anterior• Antecedentes de hijos prematuros, de bajo peso y/omalformados• Antecedentes de abortos habituales, muerte fetal o neonataltemprana• Enfermedad sistémica controlada• Infección urinaria sin fiebre • Diabetes controlada• Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl• Flujo vaginal • Ingesta de fármacos teratógenos• Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción• Hipertensión controlada• Aumento inadecuado de peso• Presentación anormal• Embarazo múltiple• Madre Rh negativa• VDRL, VIH o hepatitis B positivos

(VERDE)• Embarazo sin riesgo inmediato o alto riesgo

(ROJO)Embarazocon riesgoinminente

(AMARILLO)Embarazo dealto riesgo

(VERDE)Embarazo debajo riesgo

(ROJO)• Referir a la madre urgentemente al hospital demayor complejidad, acostada del lado izquierdo• Prevenir hipotensión• Tratar hipertensión• En caso de trabajo de parto prematuro, inhibircontracciones y administrar corticoides• En caso de RPM y fiebre, administrar la primeradosis de un antibiótico adecuado• Si es posible, administrar oxígeno

(AMARILLO)• Referir para consulta con especialista• En caso de embarazo múltiple referir antes delas 30 semanas de gestación• En caso de VDRL positivo, iniciar tratamientocon penicilina benzatínica• Recomendar a la madre que continúe con eltratamiento instituido • Administrar toxoide tetánico• Asesorar sobre VIH-SIDA y enfermedades detransmisión sexual (ETS)• Programar la siguiente consulta• Aconsejar sobre nutrición, cuidados delembarazo y lactancia materna• Enseñar signos de peligro• Planificar con la familia referencia antes delparto de acuerdo a los factores de riesgo y a lacapacidad de resolución

(VERDE)• Enseñar signos de peligro• Planificar con la familia el parto en elestablecimiento de salud• Controlar hasta concluir el embarazo • Aconsejar sobre nutrición, cuidados delembarazo, puerperio, lactancia materna yvacunas en el niño(a)• Asesorar sobre VIH-SIDA-ETS• Recomendar a la madre que continúe con eltratamiento instituido• Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas• Iniciar o completar esquemas de toxoidetetánico

EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

Adaptado de: Integrated Management of Chilhood Illness (IMCI). Model chapter for textbooks. PAHO/WHO. Washington, DC; 2004.



requiera reanimación, se lo debe mostraral menos por unos segundos a la madre.

ReconocimientoPara determinar la necesidad de reanima-ción se deben contestar tres interrogan-tes fundamentales acerca de todo RN:�� ¿Es un embarazo de término? Existen diver-sos factores que hacen que el RN pre-término tenga mayor probabilidad derequerir intervenciones. Además, encaso de necesitar reanimación se debenconsiderar las características anatómi-cas y fisiológicas del neonato pretérmi-no que lo distinguen de los nacidos atérmino: los pulmones suelen ser defi-cientes en surfactante y, por lo tanto, laventilación es más difícil; la piel es másdelgada y permeable, con mayor super-ficie y menor tejido graso subcutáneo,lo que aumenta la pérdida de calor; tie-nen más probabilidades de padecer unainfección y los capilares cerebrales(matriz germinal) son más frágiles, loque aumenta la probabilidad de hemo-rragia durante situaciones de estrés.

�� ¿El bebé respira o llora? La ausencia deesfuerzo respiratorio (apnea) o losesfuerzos inadecuados (respiración bo-queante; movimientos inspiratoriossuperficiales e inefectivos) son las princi-pales razones para iniciar la reanimación.

�� ¿Tiene buen tono muscular? El tono muscu-lar deficiente puede indicar hipoxemia.Se debe recordar que, por lo general, losRN prematuros tienen menor tono mus-cular que los nacidos a término. Si el niño nace a término, muestra buen

esfuerzo respiratorio y tono muscular, selo puede secar y colocar sobre la madre

para mayor protección térmica; tambiénes posible comenzar el amamantamiento,bajo observación continua.

Tratamiento de la reanimaciónLos pasos iniciales de la secuencia de rea-nimación neonatal para el bebé con ries-gos identificados (pretérmino, ausencia odeficiencia de esfuerzo respiratorio, tonomuscular deficiente) son la proteccióntérmica, la colocación adecuada del neo-nato y la estimulación breve. En todomomento se debe prestar atención a lahigiene de las manos del personal y pro-teger al bebé de la contaminación. �� Protección térmica. Se debe secar rápida-mente al bebé a fin de disminuir la evapo-ración. Se puede utilizar un calefactorradiante, si está disponible. En caso de quese utilice un dispositivo para el calenta-miento es importante evitar la hipertermia.Si se requieren maniobras de reanimación,es eficaz envolver al RN en un plásticotransparente para alimentos. Esto reduce lalesión por frío y a la vez permite manipularal niño. Se debe cubrir la cabeza del neona-to con una gorra. Para proteger del frío alneonato enfermo que requiere traslado selo puede colocar dentro de una bolsa plás-tica con la cabeza saliendo a través de uncorte en la bolsa. Se debe evitar el uso dealmohadillas calentadoras, botellas de aguacaliente o guantes de cirugía llenos conagua caliente que pueden causar quemadu-ras extensas. �� Posición. Las vías aéreas de un bebé hipo-tónico son vulnerables a la obstruccióncon la flexión o la extensión del cuello. Esimportante colocar al niño sobre la espal-da o el costado con la cabeza levemente

Para determinar lanecesidad dereanimación ante cadaRN se debe contestartres interrogantesfundamentales:¿Es un embarazo detérmino?¿El bebé respira ollora?¿Tiene buen tonomuscular?



extendida en la posición de “olfateo”.Puede ser útil colocar un pequeño rollode ropa debajo de los hombros para man-tener la posición de la cabeza (Figura 1). �� Despeje de la vía aérea. El moco puedeobstruir las vías aéreas. Se deben eliminarlas secreciones mediante la limpieza de lanariz y la boca con una tela o un dispositi-vo de succión. Aspirar la boca antes que lanariz (Figura 2). La aspiración debe sersuave y no muy profunda. Si el procedi-miento es muy enérgico o el dispositivode aspiración alcanza la pared posterior dela faringe, puede provocar apnea y bradi-cardia por estimulación vagal. El meconioen el líquido amniótico puede ser un signode sufrimiento fetal. No se ha demostradoque la aspiración faríngea durante el partodisminuya la incidencia del síndrome deaspiración meconial. En los casos en losque se observa líquido amniótico teñidocon meconio y el neonato no está inme-diatamente vigoroso (“vigoroso” definido

como llanto enérgico, buen tono musculary frecuencia cardíaca [FC] >100 latidospor minuto), se debe considerar la aspira-ción traqueal. Para este paso se requierenpersonal capacitado para realizar intuba-ción traqueal neonatal y equipamientoadecuado.�� Estimulación. El estrés por el frío en elmomento del parto, el secado y la aspira-ción generan una estimulación importan-te, que suele ser suficiente para el RNsano. Si se requiere otra estimulación, daral RN unas palmadas o golpecitos suavesen las plantas de los pies o frotarle suave-mente la espalda puede estimular elesfuerzo respiratorio y la respiracióncontinua durante el período de transicióntemprano. La estimulación vigorosa o prolongada

puede dañar al bebé y no es parte de lareanimación adecuada. La Tabla 2 mues-tra algunas formas de estimulación inade-cuadas y sus posibles consecuencias.

FIGURA 1. Posiciones correcta e incorrectas de la cabeza para la reanimación

Correcta

Incorrecta (hiperextensión)

Incorrecta (flexión)

Adaptado de: AAP/AHA. Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. 2006.



Si está disponible, ¿cuándo se indica laadministración de suplemento de oxígeno? Varios estudios han demostrado que en lamayoría de los casos de reanimación neo-natal que requieren ventilación con pre-sión positiva, el aire ambiental es tan eficazcomo el oxígeno al 100%. Los datos tam-bién indican que en los neonatos con evo-lución normal es bastante frecuente la cia-nosis breve y transitoria. El oxígeno en lareanimación neonatal es discutido entrelos médicos expertos, pero para la mayorparte de los propósitos el aire ambiental(oxígeno al 21%) es al menos tan seguro y

eficaz como el oxígeno al 100%. Si está dis-ponible, se debe considerar la administra-ción de suplementos de oxígeno cuandoexiste cianosis prolongada. La actualización 2006 del Programa de

Reanimación Neonatal de la AAP incluyelas siguientes recomendaciones respec-to a la administración de oxígeno en lareanimación:�� Evitar la administración excesiva de oxí-geno

�� Administrar oxígeno a flujo libre a losneonatos que respiran espontáneamen-te pero permanecen cianóticos

Adaptado de: Kattwinkel J (ed.). Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. AAP/AHA. 2006.

Adaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalen-tes de la infancia. OPS. Washington, DC 2004.

FIGURA 2. Aspiración de la boca yde la nariz

TABLA 2. Maniobras de estimulacióninadecuadas

MANIOBRA CONSECUENCIA

Palmadas en la espalda Contusiones

Exprimir la parrillacostal

Fractura, neumotórax,dificultad respiratoriagrave, muerte

Forzar los miembrosinferiores sobre elabdomen

Rotura de hígado o bazo

Dilatación del esfínter anal

Rasgadura del esfínter

Compresas frías ocalientes, o bañar alneonato

Hipertermia, hipotermia, quemaduras

Sacudir al neonato Hemorragia o dañocerebral

Boca primero

Luego nariz



�� La reanimación puede comenzar conoxígeno <100% o aire ambiental

�� Si se utiliza aire ambiental y no haymejorías en 90 segundos, se debe admi-nistrar oxígeno (si está disponible)

�� Si no se dispone de oxígeno, continuarla ventilación con aire ambiental

�� En caso de que el RN requiera ventila-ción con presión positiva, administraroxígeno al 100%, excepto en prematu-ros

�� Se estimula la utilización de mezcladorde oxígeno y oximetría de pulso (espe-cialmente en partos programados deneonatos <32 semanas de gestación)

Estos pasos iniciales y las posibles inter-venciones posteriores se resumen en elalgoritmo que muestra la Figura 3. Acontinuación se analizan otros pasos parala reanimación.

Otras maniobras dereanimación neonatal Evaluación para determinar lanecesidad de otras intervencionesde reanimaciónCuando se completan los pasos iniciales(protección térmica, despeje de la víaaérea y estimulación), se evalúan la res-piración, la FC y el color. Si alguno deestos parámetros es anormal, se debeniniciar las siguientes maniobras de reani-mación.

RespiraciónDebe haber movimientos respiratoriosadecuados, lo que se determina a partirdel movimiento torácico y la frecuenciade las respiraciones.

Frecuencia cardíacaLa FC normal es mayor de 100 latidos porminuto. En este momento, lo más fácil espalpar el pulso en la base del cordónumbilical. También se pueden auscultar loslatidos cardíacos con un estetoscopio enel hemitórax izquierdo.

ColorEl bebé debe alcanzar un color rosado en eltronco y las mucosas. Si en estas regionespersiste la cianosis, el niño está hipoxémico.

VentilaciónEl esfuerzo respiratorio deficiente, manifes-tado por apnea o respiración boqueante(esfuerzos inspiratorios profundos, intermi-tentes, lentos y espasmódicos), es la indica-ción principal para comenzar la reanima-ción neonatal, y la ventilación resulta elpaso esencial para que ésta sea exitosa. Si elRN no establece con rapidez la respiraciónespontánea eficaz, se debe administrar deinmediato ventilación con presión positiva.

¿Cuáles son las indicaciones para laventilación con presión positiva? �� Apnea �� FC baja (<100 latidos por minuto)�� Respiración boqueante

¿Cuáles son los elementos quepermiten la ventilación con presiónpositiva?El objetivo de la ventilación con presiónpositiva es la insuflación de los pulmonescon una inspiración adecuada. Las inspira-ciones demasiado pequeñas serán inefica-ces para los niños más necesitados, y lasinspiraciones demasiado grandes pueden

El esfuerzo respiratoriodeficiente, manifestadopor apnea orespiración boqueante(esfuerzos inspiratoriosintermitentes,profundos,espasmódicos y lentos),es la indicaciónprincipal paracomenzar lareanimación neonatal, yla ventilación resulta elpaso esencial para queésta sea exitosa.

El objetivo de laventilación con presiónpositiva es la insuflaciónde los pulmones conuna inspiraciónadecuada.



lesionar el pulmón. La eficacia de la venti-lación se puede evaluar a partir de losparámetros que muestra el Cuadro 3. Se han empleado muchas clases de dis-

positivos para proporcionar ventilacióncon presión positiva en la reanimaciónneonatal. Entre ellos se encuentran lasbolsas para anestesia, las bolsas autoinfla-bles, los dispositivos con pieza en T, lasmáscaras con válvulas unidireccionales ylas máscaras laríngeas. Independientementedel dispositivo utilizado, lo fundamental esla pericia de quien realiza la ventilación.

Los posibles encargados de la reanima-ción deben revisar los dispositivos dispo-nibles, practicar reanimaciones simuladas,verificar el funcionamiento de todos losmecanismos de seguridad, de las válvulas yde las bolsas, y comprobar el ajuste dese-ado para cada conexión. La Figura 4 muestra el empleo de un

tipo de bolsa autoinflable con máscara. Lacabeza está ligeramente extendida. La más-cara cubre la boca y la nariz. Los dedos dela mano izquierda rodean parcialmente lamáscara con una presión leve y uniforme

FIGURA 3. Algoritmo para la reanimación neonatal

Atención posreanimación

Piel con pielAmamantamiento

NACIMIENTO

Tiempo aproximado

¿Embarazo de término? ¿Respira o llora?

¿Buen tono muscular?

Proporcionar calorColocar la cabeza; despejar la vía aérea

Secar, estimular, recolocar

FC <60

SÍ

FC <60 FC >60

NO

Ventilación efectiva

FC >100rosado

30 seg

30 seg

30 seg

30 seg

Evaluar la respiración, la FC y el color

Ventilación con presión positivaAgregar masaje cardíaco

Comprobar la efectividad de la ventilación y el masaje cardíaco

Considerar intubación endotraqueal y medicación* (según disponibilidad

y adecuación)

Ventilación con presión positiva

*Adrenalina IV 0,01-0,03 mg/kg (Intratraqueal, dosis más altas hasta 0,1 mg/kg). Adaptado de: AAP/AHA. Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. 2006.

Apnea o FC <100



que crea un sellado adecuado. Se sostienela mandíbula con uno de los dedos de esamano. La mejor indicación de insuflaciónpulmonar adecuada es la mejoría de la FC,el color y el tono muscular.

¿Cómo se administra la presiónpositiva?La posición y el sellado correctos sonfundamentales. Se utiliza la menor expan-sión pulmonar que sea eficaz. La frecuen-cia recomendada es de 40 a 60 respira-ciones por minuto, como se muestra enla Figura 5.

¿Qué sucede si la ventilación con bolsa-máscara no es eficaz? La administración deficiente de presiónpositiva es la causa más frecuente de queel paciente no mejore. Existen tres pro-blemas comunes por los que la adminis-tración de presión positiva puede ser ina-decuada:�� Mal sellado de la máscara a la cara- Aplicar de nuevo la máscara a la caray levantar la mandíbula en dirección ala máscara

�� Bloqueo de la vía aérea - Colocar de nuevo la cabeza pararecuperar la extensión leve- Controlar las secreciones de la nariz yla boca- Abrir levemente la boca y continuar laventilación con presión positiva

�� A pesar de realizar las correcciones téc-nicas necesarias, la ventilación sigue sien-do deficiente- Aumentar la presión de insuflación paraproducir una leve elevación y depresióndel tórax con cada respiración

CUADRO 3. Signos de ventila-ción

�� El paciente responde - Mejoría rápida de la FC- Mejoría del color de la piel yel tono muscular

�� Se auscultan ruidos respiratorios sobre el tórax

�� Elevación y depresión leve deltórax

Adaptado de: Kattwinkel J (ed): Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición,AAP/AHA, 2006.

FIGURA 4. La presión leve sobre lamáscara ayuda a crear un selladoadecuado. También puede ser útil lapresión anterior sobre el bordeposterior de la mandíbula (nomostrado en esta figura).

La administracióndeficiente de presiónpositiva es la causamás frecuente de queel paciente no mejore.



Adaptado de: Kattwinkel J (ed): Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición, AAP/AHA, 2006.

FIGURA 5. Contar en voz alta para mantener una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto

¿Qué sucede si se prolonga la necesidad de ventilación con bolsa-máscara?Las insuflaciones pueden distender elestómago e interferir con la ventilación.En ese caso, se debe colocar una sondapequeña de plástico o goma, aspirar elcontenido del estómago y fijar el extremoabierto de la sonda para permitir el dre-naje continuo.

Masaje cardíaco¿Cuándo se debe comenzar el masaje cardíaco?El masaje cardíaco se inicia y se agrega ala ventilación con presión positiva si la FCpermanece por debajo de 60 latidos porminuto después de 30 segundos de habercomenzado la asistencia respiratoria.

¿Cómo se realiza el masaje cardíaco?Se debe rodear el tórax con las dosmanos, colocar los pulgares sobre el ter-cio inferior del esternón y comprimircon rapidez hasta un tercio de la profun-didad torácica para generar un pulso pal-pable.

Es importante recordar que se debecontinuar con la ventilación de maneracoordinada con el masaje. Los pulgaresnunca se despegan del tórax durante losciclos de compresión (Figura 6).

Dos... Tres...(liberar)

Dos... Tres(liberar)

Respirar...(apretar)

Respirar...(apretar)

Adaptado de: AAP/AHA. Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. 2006.

FIGURA 6. Compresión (arriba) yliberación (abajo) en las fases de masaje cardíaco



¿Cómo se coordina la ventilacióncon presión positiva con el masajecardíaco?Para realizar de forma adecuada ambasmaniobras de reanimación, se debe contarcon una segunda persona para realizar elmasaje. Se coordinan tres compresionescon una respiración de la siguiente mane-ra: ventila y uno, dos y tres, ventila y uno, dosy tres, ventila, etc. El ritmo recomendado es90 masajes y 30 insuflaciones por minuto.

Otras preguntas frecuentesrespecto a la reanimaciónneonatal ¿Cuán rápido se debe comenzar la reanimación?La reanimación inmediata es la más eficaz.Si el lactante manifiesta apnea, respiraciónboqueante o FC baja, después de no másde 30 segundos dedicados a los pasos ini-ciales, se debe iniciar la ventilación a pre-sión positiva. Habitualmente, el RN tendrámenos de un minuto de vida (Figura 3).

¿Cuán rápido se debe comenzar el masaje cardíaco?Se debe comenzar con el masaje cardíacosi la FC permanece <60 latidos por minu-to después de los primeros 30 segundosde ventilación con presión positiva.Habitualmente, el RN tendrá de uno a unminuto y medio de vida (Figura 3).

¿Son perjudiciales los retrasos o lasinterrupciones en la reanimación? Datos en animales indican que los retrasosen la reanimación disminuyen de manerasignificativa su eficacia. Las experienciascon personas adultas muestran que incluso

las interrupciones breves en las maniobrasde reanimación son perjudiciales.

¿Existen indicaciones para nocomenzar la reanimación?Ciertas circunstancias dramáticas, comoprematurez extrema o malformacionescongénitas graves, son indicaciones parano comenzar la reanimación. Se debe esti-mular la evaluación clínica y la discusióncon los padres.

Si se ha realizado la reanimación ylos tratamientos que mantienen lavida parecen luego indeseables, ¿sepueden suspender estostratamientos?La mayoría de los expertos concuerda enque la reanimación no obliga a que el niñoreciba un tratamiento futuro que no sea útil.

¿Cuánto tiempo se deben mantenerlas maniobras de reanimación si elpaciente no muestra respuesta? Datos actuales indican que, después de diezminutos sin FC, es muy poco probable queel RN sobreviva sin discapacidades graves.

Conducta luego de lareanimación neonatalEn las horas y los días subsiguientes, elniño debe ser controlado y evaluado demanera rigurosa. Se debe planificar aten-ción neonatal intensiva en cualquiera delas siguientes circunstancias: �� Nacimiento con un peso menor a 1500 g�� Dificultad respiratoria�� Inestabilidad térmica (temperatura axilarnormal: 36,3-37,2ºC), cianosis persisten-te, palidez, apnea recurrente, convulsio-



nes, disminución de la capacidad de res-puesta, mala alimentación, alteracionespersistentes del tono muscular o pérdidade peso mayor al 10-12% al nacer.

Los detalles de los procedimientos dereanimación y de la evolución deben serregistrados como parte de un documentopermanente para el niño.


SECCIîN II / ICTERICIA

ICTERICIA

OBJETIVOS�� Evaluar, clasificar y determinar eltratamiento de los lactantes conictericia.

IctericiaLa ictericia es muy frecuente en el neona-to. La ictericia fisiológica, la más frecuentede las ictericias neonatales, se producepor inmadurez del metabolismo hepáticode la bilirrubina, así como por ciertascaracterísticas de la función del tubodigestivo del RN (tránsito intestinal lento,mayor reabsorción intestinal de bilirrubi-na que lleva al aumento del circuito ente-rohepático). También está relacionada conla alimentación del neonato. La ictericiapor leche materna es otra forma habitual-mente benigna de ictericia neonatal quepuede prolongar la ictericia fisiológica. Esinteresante observar que la bilirrubinaindirecta (que aumenta en la ictericiafisiológica) resulta un poderoso antioxi-dante, por lo que durante el período neo-natal serviría como protección contra elestrés oxidativo al que está expuesto elneonato.

Diversas patologías hematológicas,metabólicas e infecciosas que requierenser identificadas y tratadas en forma tem-prana se pueden presentar con hiperbili-rrubinemia. Al mismo tiempo, es necesa-rio reconocer y tratar de inmediato losniveles altos de bilirrubina para prevenirel daño cerebral.

Evaluación del neonato con ictericiaEn la evaluación del lactante con ictericia,los datos que se deben obtener son laedad, la edad gestacional, el peso al nacer,el peso actual, el momento de apariciónde la ictericia y su duración, las caracterís-ticas de las deposiciones (cantidad y color)y el color de la orina. Los RN con antece-dentes perinatales patológicos o antece-dentes familiares de otro neonato conictericia importante tienen más probabili-dades de padecer ictericia grave. Además,la ictericia que aparece dentro de las pri-meras 24 horas de vida o persiste más de10 días siempre es grave hasta que sedemuestre lo contrario (el diagnóstico deictericia por leche materna es un diagnós-tico de descarte). En el examen físico, los signos de grave-

dad en un lactante ictérico son mala suc-

La ictericia fisiológica,la más frecuente de lasictericias neonatales, seproduce porinmadurez delmetabolismo hepáticode la bilirrubina asícomo por ciertascaracterísticas de lafunción del tubodigestivo del RN.

Diversas patologíashematológicas, metabóli-cas e infecciosas querequieren ser identifi-cadas y tratadas enforma temprana sepueden presentar conhiperbilirrubinemia.

La ictericia que aparecedentro de las primeras24 horas de vida opersiste más de 10 díassiempre es grave hastaque se demuestre locontrario.


231SECCIîN II/ ICTERICIA

FIGURA 7. Estimación del nivel de bilirrubina según zonas de compromiso de la piel

�� ¿Qué edad tiene el niño?�� ¿Cuánto pesó al nacer?�� ¿Desde cuándo está amarillo?�� ¿Ha tenido deposiciones?�� ¿De qué color son las deposiciones?�� ¿De qué color es la orina?�� ¿Hay antecedentes familiares de ictericia neonatal importante?

�� Grado de ictericia1. Sólo en la cara2. Hasta el ombligo3. Hasta las rodillas4. Hasta los tobillos5. Palmas/plantas

Estado de conciencia:Letárgico, irritable, normal

Determine:- Peso actual

Estimación de bilirrubina indirecta,según zonas de compromiso de la piel:- Zona 1 = 6 mg/dl- Zona 2 = 9-12 mg/dl- Zona 3 = 12-15 mg/dl- Zona 4 = >15 mg/dl- Zona 5 = >18 mg/dl

ción, letargo, irritabilidad, mal estadogeneral, convulsiones, dificultad respirato-ria, apnea, quejido, cianosis, palidez inten-sa y mal relleno capilar.También el examen físico permite esti-

mar de manera aproximada los niveles debilirrubina en sangre de acuerdo con la

extensión de la ictericia. Los nivelesaumentan con la extensión cefalocaudalde la ictericia (Figura 7). Sobre la base de estos datos de la

anamnesis y el examen físico, AIEPI clasifi-ca la ictericia y determina su tratamiento(Tabla 3).

Adaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia en Argentina. OPS. Washington DC, 2005.


232 SECCIîN II/ ICTERICIA

SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO

(ROJO)• Ictericia y alguno de lossiguientes signos:• Inicio de la ictericia antes de las24 horas de vida• Ausencia de deposiciones• Ictericia hasta los tobillos o laspalmas y plantas (zonas 4 y 5)• Letárgico o irritable• Antecedentes perinatalespatológicos• Lactante >10 días con cualquiergrado de ictericia

(ROJO)

Ictericia grave

(ROJO)• Continuar alimentando alneonato• Referir URGENTEMENTE alhospital según normas deestabilización y transporte • Dar instrucciones a la madrepara que mantenga abrigadoal RN durante el traslado, sicorresponde

(AMARILLO)• Ictericia que llega hasta lasrodillas (zona 3)• Sin signos de ictericia grave

(AMARILLO)

Ictericia moderada

(AMARILLO)• Indicar a la madre quecontinúe con elamamantamiento y quemantenga abrigado al RN• Indicar pautas de alarma ycitar para control en 24 horas

(AMARILLO)• Ictericia en la cara o hasta elombligo (zonas 1 y 2)• Sin signos de ictericia grave

(AMARILLO)

Ictericia leve

(AMARILLO)• Indicar a la madre quecontinúe con elamamantamiento y quemantenga abrigado al RN• Indicar pautas de alarma ycitar para control en 48 horas

(VERDE)• Sin ictericia

(VERDE)

Sin ictericia

(VERDE)• Aconsejar a la madre quecontinúe con elamamantamiento• Verificar las vacunas• Enseñar a la madre los cuidadosdel lactante en el hogar• Enseñar signos de peligro• Citar para consulta de controlen una clínica para niños sanos

Adaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia en Argentina. OPS. Washington DC, 2005.


233RESUMEN / BIBLIOGRAFŒA SUGERIDA

RESUMENEn el tratamiento de los neonatos, se debe respetar la buena higiene de las manosy proteger al recién nacido de la contaminación. Si el embarazo no es de término, la respiración del neonato no es vigorosa o el

tono muscular es deficiente, los pasos iniciales son la protección térmica, la colo-cación de la cabeza en la posición adecuada, el despeje de la vía aérea y la estimu-lación. La respiración, la FC y el color se deben evaluar cada 30 segundos. Si seobserva apnea o una FC <100 latidos por minuto, se debe administrar ventilacióncon presión positiva y movilizar a otros miembros del equipo de reanimación. Elniño se evalúa nuevamente. Si está apneico, se continúa con las medidas de apoyo.Si la FC es <60 latidos por minuto, se agrega masaje cardíaco. En la nueva evalua-ción, si la FC es >60 latidos por minuto, se suspende el masaje cardíaco. En una eva-luación ulterior, si la FC es >100 latidos por minuto y las respiraciones espontáne-as son adecuadas, se suspende la ventilación con presión positiva. La ictericia se puede asociar con patologías graves y puede generar consecuen-

cias irreversibles. Por esto, los pacientes con ictericia deben ser controlados concuidado y evaluados en las horas y días subsiguientes.Es fundamental comunicarse con la madre y apoyarla emocionalmente. Si es posi-

ble, se debe mantener unidos a la madre y al bebé. Los lactantes que continúan conproblemas o presentan enfermedades de alto riesgo deben ser referidos a un cen-tro de mayor complejidad, según corresponda.

American Heart Association, American Academy of Pediatrics.American Heart Association (AHA) Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) ofPediatric and Neonatal Patients: Neonatal ResuscitationGuidelines. Pediatrics 2006;117:e1-e10.

Kattwinkel J (ed). Neonatal Resuscitation Textbook. 5ª edición.American Academy of Pediatrics y American Heart Association,2006.

Organización Mundial de la Salud, Basic Newborn Resuscitation:A Practical guide. Ginebra, 1997

Organización Mundial de la Salud, Departamento de salud y desa-rrollo del niño y el adolescente. Model Chapter for Textbooks,Integrated Management of Childhood Illness, 2001.

Organización Mundial de la Salud. Pregnancy, Childbirth, Postpartumand Newborn Care: A Guide for Essential Practice. Ginebra, 2003.

Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen forresuscitation of infants at birth. Cochrane Database SystemReview 2003;(2):CD002273.

BIBLIOGRAFŒA SUGERIDA


234 RESOLUCIîN DEL CASO

Resolución del caso

1. En este caso se pueden identificar varios factores de riesgo asociados con la necesi-dad de reanimación neonatal: edad de la paciente, control prenatal inadecuado, hiper-tensión materna, alteraciones de la FC fetal. Sobre la base de los factores de riesgo enu-merados es probable que el RN requiera maniobras de reanimación avanzada. Lo ideales derivar a la paciente a un centro de atención materno-infantil de alta complejidad. Siesto no es posible, se debe recurrir al personal y equipamiento necesarios para manio-bras de reanimación con intubación endotraqueal y oxígeno. Además, inmediatamentedespués de la reanimación inicial, es importante trasladar al recién nacido a un centrode atención neonatal para que reciba la atención adecuada.


235REVISIîN DEL MîDULO

REVISIÓN DEL MÓDULO

SECCIîN I - PARTO Y ATENCIîN NEONATAL INMEDIATA

1. ¿Qué pasos son fundamentales para lograr una reanimación exitosa?

2. ¿Con qué elementos se debe contar para administrar reanimación neonatal?

3. ¿Qué factores maternos, obstétricos y fetales (o del recién nacido) indican

alta probabilidad de necesidad de reanimación neonatal avanzada?

4. ¿Cuáles son los pasos en la reanimación inicial (recepción) del RN?

5. ¿Cuáles son las indicaciones y la forma de administración de oxígeno en la

reanimación neonatal?

6. ¿Qué elementos se utilizan para determinar la necesidad de reanimación

neonatal avanzada?

7. ¿Cuándo y cómo se debe administrar asistencia respiratoria (ventilación) al

RN con asfixia?

8. ¿Cuándo y cómo se debe administrar el masaje cardíaco en la reanimación

neonatal?

9. ¿Cuándo y durante cuánto tiempo se deben realizar las maniobras de

reanimación neonatal?

10.¿En qué circunstancias está contraindicada la reanimación neonatal?

SECCIîN II - ICTERICIA

1. ¿Qué elementos son necesarios para evaluar y tratar al lactante que tiene

ictericia neonatal?

2. ¿Qué signos se deben investigar para determinar la intensidad y gravedad de

la ictericia?

3. ¿Cómo se estima el nivel de bilirrubina de acuerdo con la superficie de piel

comprometida?

4. ¿Cuáles son los tratamientos para la ictericia grave, moderada y leve?



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213-236 MODULO 7 - AAP.org · está hipertensa.Además, detecta bradicardia fetal por auscultación. ... a la madre y al neonato a centros con mayores recursos de atención. Es necesa-rio