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ATELECTASIAS
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Atelectasias
Colapso alveolar Zonas pulmonares no
aireadas
Zonas pulmonarespobremente aireadas Localizacin:
dependent , lower ,
posterior
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Atelectasias por absorcin
Zona de aire atrapadotras oclusin completa dela va a!rea "ue contin#asiendo per$undida %
El incremento de la &io'acelera la reabsorcin de(as desde la zona noventilada %
Cuando la reabsorcin de(as supera al aporte enzonas pobrementeaireadas ) zonas de ba*a+- . %
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Atelectasias por compresin
Cuando la presin transmural"ue distiende el alveolo esreducida al nivel "ue permite elcolapso alveolar
/erdida de tono muscular
inspiratorio% Alteracinmovimiento anormal
dia$ra(m0tico % /osicin decubito supino /eso pulmonar e$ecto
(ravitacional% 1errame pleural consolidacin
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Atelectasias por perdidaalteracindel sur$actante
&os$olpidos ,protenas desur$actante %
Estabilidad alveolar % Anestesia , ventilacinmec0nica %
In$lamacin sist!mica
2 local % /redisposicin(en!tica %
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Atelectasias 2 variablespredisponentes
Edad /osicin Tiempo prolon(ado
Ciru(a abdominal 2tor0cica E/3C +olumen corriente
ba*o %
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Atelectasias 2 complicacionesderivadas
4ipo5emia S6unt%
/aciente anestesiado
78 9 de S6unt % 1esi(ualdades +- Aumento del espacio
muerto %
+alores crticos /o'en L/A 2 S1A %
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atelectrauma
Atelectrauma , ACE , stress % 1a;o pulmonar por reapertura 2 posterior
colapso cclico del alveolo mantenido en
el tiempo % /rincipal causa de lesin pulmonar a(uda
: $actores mec0nicos e in$lamatorios%
+olumen corriente alto sin /eep 2 sinreclutamiento %
Cobra importancia desde Amato %
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volotrauma
+olotrauma , overdistension , strain , strec6t 1a;o pulmonar por sobredistensin ) insu$lacin
e5cesiva . alveolar de las zonas no
atelectasiadas 2 bien aireadas % +olumen corriente , ventilacin 6etero(enea ,presin alveolar , tiempo
Componente de la lesin pulmonar a(uda ) para
al(unos el mas importante .: $actoresin$lamatorios locales 2 sistemicos % Cobra importancia desde A1Snet%
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Atelectrauma 2 volotrauma
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Atelectrauma 2 volotrauma
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biotrauma
1re2$uss 2 Sluts
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Atelectasias 2 alteraciones6emodin0micas %
Aumentan las roturas microvasculares% 1u((anToronto %
Circulo vicioso : las atelectasias incrementan la
permeabilidad del endotelio , las proteinase5udadas del plasma in6iben el sur$actante lo"ue potencia a su vez las atelectasias %
Elevan las resistencias vasculares pulmonares
/rovocan dis$uncin del ventrculo derec6o % /uede suceder tambi!n en pulmones sanos % Es reversible se puede prevenir con
reclutamiento 2 /eep %
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Atelectasias 2 alteracinmicrovascular$allo ventriculo
derec6o
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Atelectasias 2 $iebre %
Cl0sica asociacin en el postoperatorio :$iebre 2 atelectasias %
+arios estudios desmienten esta
asociacin % &iebre m0s asociada a ciru(a per se
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Atelectasia e in$eccion %
Cl0sica asociacin atelectasia 2 neumona Evidencia de sobrecrecimiento bacteriano en
zonas atelectasiadas %
Creciente evidencia de traslocacin bacterianaen zonas atelectasiadas % Creciente evidencia de "ue las maniobras de
pulmn abierto ) /eep 2 reclutamiento . , si son
e$ectivas en eliminar atelectasias , aten#an elsobrecrecimiento 2 la traslocacin bacteriana%Lac6mann otterdam
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Las atelectasias pueden ser buenas%
/ueden ser consideradas un mecanismode$ensivo %
Las zonas totalmente colapsadas no se abren 2
cierran ciclicamente como las pobrementeaireadas % Las zonas atelectasiadas al no estar ventiladas
no corren peli(ro de sobredistensin %
Sur(e la duda = por "u! entonces debemos deabrirlas > %
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atelectasias 2 radiolo(ia simple
?etodo convencional dedia(nostico %
En un (ran porcenta*e de casosno es capaz de detectar nicuanti$icar atelectasias%4endestierna @%
/recisamente in$radia(nostica laslocalizadas en las zonasdependientes %
Cuando aparecen pueden ser deuna ma(nitud superior al B89 delvolumen pulmonar %
Si(nos indirectos : perdida devolumen pulmonar , en$isemacompensatorio , desviacinmediastnica 6acia el lado de laatelectasia , elevacindia$ra(m0tica %
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Atelectasias 2 TAC
/atrn oro en eldia(nostico 2 estudio delas atelectasias %
La aireacin se mide en
unidades 4ouns$ield :
Tambi!n sirve paradia(nostico di$erencial 2control de la ventilacinmec0nica m0s valoracinde la evolucin enS1A %
Aireacin normal ) @88 a88 4D.
Sobredistensin ) menos"ue @88 .
Aireacin insu$iciente )88 a 788 .
Atelectasia ) ma2or "ue788 .
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Atelectasias e ima(en
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eclutamiento e ima(en
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Atelectasias 2 eco(ra$ia
Lic6tenstein % &rancia % 4ubma2r Anest6esiolo(2
'88B : t6e times arec6an(in( : s6ould we
6an( up t6estet6oscope >
1eteccion de atelectasias, dia(nostico di$erencial ,evaluacin reclutamiento
Lun( pulse , Flines) comets tails .
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Atelectasia 2 tomo(ra$a porimpedancia
/ermite a pie de cama valorar los cambios devolumen pulmonar %
?ide cambios de impedancia con 7G electrodos
colocados alrededor del tra5 del paciente , cadauno de ellos aplicando 2 recibiendo pe"ue;ascorrientes el!ctricas %
/ermite relacionar aireacin en zonas
dependientes 2 no dependientes : reclutamiento ,sobredistensin % Fuscar ventilacion6omo(enea : relacion DL : 7 %
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Atelectasias e intraoperatorio
Siempre se producenatelectasias % ) @89.
En la ma2ora de loscasos desaparecen a las
'B 6oras % E5cepciones : ciru(a
cardiotor0cica, obesidadmrbida , ciru(a deur(encia , procesoin$lamatorio asociado) sepsis , pancreatitisH. %
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Atelectasias intraoperatorias 2 &io'
Induccin % &io' altas$avorecen la $ormacin deatelectasias tanto en rapidezcomo en cantidad %
o se recomienda disminuir la
$io' en la induccin por elries(o de va a!rea di$cil %
Se 6a propuesto) Anest6esiolo(2 '88. C/A/preinduccin 2 /eep en lainduccin %
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Atelectasias intraoperatorias 2 &io'
?antenimiento 2 educcin % Apesar de "ue las maniobras dereclutamiento resuelvan lasatelectasias una $io' altaprovoca su reaparicin %
Controversia : numerosostraba*os $rente a estudio ewEn(l J ?ed 7@@@ ) $io' K89disminu2e in$eccin sinaumentar atelectasias . %
Si el ob*etivo es reduciratelectasias 2 no va a!readi$cil en induccin razonablereducir la &io' en la e5tubacin%
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Atelectasias 2 reclutamiento
eclutamiento , maniobras decapacidad vital %
eclutamiento: proceso $isiol(icodin0mico re$erido a la reaperturade unidades alveolarespreviamente colapsadas mediantela aplicacin de una insu$lacinmantenida ) volumen vs presin . %
Aplicar la /eep necesaria paraevitar un nuevo colapso alveolar 2mantener el pulmn abierto%
Lac6mann %Intensive Care
?edicine 7@@' % Amato ew En(land Journal o$
?edicine 7@@K
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3b*etivos del reclutamiento
Conse(uir una ventilacinpulmonar mas 6omo(enea %
?e*orar el intercambio (aseoso Evitar la sobredistensin de las
zonas sanas %
/eli(ros : traslocacinbacteriana ,sobredistensin 2alteraciones 6emodin0micas %
Controversia respecto a suin$luencia en resultados %
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Atelectasias 2 reclutamientoperioperatorio
= por "u! 6acerlo > /ara me*orar la o5i(enacin % /ara conse(uir una ventilacin mas 6omo(enea 2 evitar
atelectrauma %
/ara utilizar vol#menes corrientes ba*os 2 evitarsobredistensin %
Se 6a relacionado la ventilacin con vol#menescorrientes altos 2 sin /eep con lesin pulmonar a(udaen determinadas ciru(as %
Controversia : el reclutamiento intraoperatorio nodisminu2e la liberacin de cito"uinas %
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1esreclutamiento
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Atelectasias 2 reclutamientoperioperatorio %
=Cmo 6acerlo > ot6en : mantener una presin
continua en va a!rea de al menosB8 cm de 6'o durante 7 vs se(undos %
Tusman: incrementos pro(resivosde la /eep 6asta 7'8 ,presiones en va a!rea de B8 cmde 6'o , mantener durante 78respiraciones , de*ar /eep de cmde 6'o %
Conse(uir con volumen o con
presin , al menos B8 cm de 6'o ,utilizando una /eep alta parapoder de*ar la necesaria paraevitar el recolapso alveolar %
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eclutamiento
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Atelectasias perioperatorias 2reclutamiento
= cuando 6acerlo > Se 6a aplicado en numerosas ciru(as : cardiaca , tor0cica ,
abdominal , obesidad mrbida , pediatra H : con el #nico resultadodemostrado de me*ora sustancial de la o5i(enacin 2 la mec0nicapulmonar %
+alorar ries(o bene$icio % Teora TM3 4IT :
3ne 6it: pacientes de ries(o serian a"uellos sometidos a ciru(asimportantesprolon(adas sobre el tora5obesos con aumento de la /IA ocon procesos in$lamatoriosin$ecciosos asociados MASTwo 6it : ventilacin mec0nica con vol#menes corrientes altos 2 sin /eep
ni reclutamiento % Controversia % +entilacin protectiva en anestesia ciru(a %
demasiado complicado , muc6as variables para aplicar rutinariamentecon resultado incierto
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Two 6its : atelectasias 2 a(resionlocal o sistemica
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Atelectasias 2 curvas din0micaspresin volumen
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TAC 2 curva /+
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Atelectasias 2 curva presion tiempo
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Bivent Bilevel
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Atelectasias 2 mec0nica respiratoria%
Las atelectasiasdisminu2en la C&%
Las atelectasias reducenla compliance del sistema
respiratorio , una mejorade la compliance puedetraducir reclutamiento%
Las atelectasias$avorecen espaciomuerto : una disminucinen la /Co' puedetraducir reclutamiento
/resin transpulmonar :/% alveolar menos/resin pleural : ideal noma2or de 7'8 cm 6'o %
/% alveolar : /% /lateau /%/leural : pvcpia
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Atelectasias 2 ELMI
El aumento del a(uae5travascular pulmonar 2 delpeso pulmonar por incrementode la permeabilidadmicrovascular promueve el
colapso pulmonar% ELMI se correlaciona con
cambios en la aireacinpulmonar%
eclutamiento 2 /eepdisminu2en el ELMI %
Con el tiempo si no semantiene open lun( :desreclutamiento 2 aumentoELMI %
8,5N'
7,5NO
9NB
ELMI
29N'
28,5N',7'
20,4compliance
140N',K
147N7,o
117No,
/ao'
End o$sur(er2
A$terAS
Fe$oreAS
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Atelectasias 2 modos de ventilacion
+entilacin espont0nea :disminu2e la cantidad 2$ormacin de atelectasias% /SFI/A/ %
Controversia %$uturo % +entilacin variable :
pro(ramacin in$orm0ticavol#menes corrientesvariables a lo lar(o de un
periodo de tiempo ) 6astaO8 vol#menes di$erentes. %
P t ll Bi t i
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Pantalla Bient !ervo"i
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Incrementa la sincronizacin 2 elcon$ort
1isminu2e la sedacin /reservacin de la tos educe el traba*o respiratorio
1isminucin de atelectasias 3pen lun(
#$%A&AS
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7@8'8
24'02'05
09'0('05
40 da!
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+entilacin protectiva intraoperatoria
1el Flanco F% et al% Anest6esiolo(2'88O% Se comparan dos (ruposintervenidos de ciru(a abdominal:
Prupo I%+entilacin protectiva con volumencorrientes ba*os )G mlQ(., $recuenciasrespiratorias altas )'8 rpm. 2 /EE/ )Kcm4'8.Prupo II%+entilacin standard convolumenes corrientes altos )77 mlQ(. 2ZEE/ Se demuestra una disminucin de la
mezcla venosa 2 una me*or
o5i(enacin en el (rupo de laventilacin protectiva, lo "ue su(iere"ue la /EE/ desde el principio de laciru(a disminu2e el 0reaatelectasiada%
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Atelectasias postoperatorias 2$isioterapia %
in(una t!cnica 6a demostradoser me*or "ue otra , ni tenerin$luencia en resultado %
L3 ?EJ3 : Inspiracin mantenida se(uida de
espiracin pasiva con o sin
utensilio de a2uda % &isioterapeuta respiratorio o
personal especi$icamenteentrenado las 'B 6oras %
Cambios de posicin : sentado ,decubito lateral sobre el lado
a$ecto , drena*e de secreciones ,prono H
Controversia % uevos dispositivos %
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Atelectasias 2 $ibrobroncoscopias %
Tratamiento cl0sicocuestionado %
o 6a demostrado claramentesu utilidad %
ies(os : 6ipo5emia ,
alteraciones 6emodin0micas ,desreclutamiento H
Dtil en atelectasias lobares ose(mentarias , sospec6a tapon de mocoR , limpieza deabundantes secreciones ,
minilavado bron"uioalveolar
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Atelectasias 2 derrame pleural %
&recuente asociacin %1errame pleural 2 atelectasiaspor compresin %
El drena*e de coleccionesimportantes masivas) por
encima de 88cc.% me*ora lao5i(enacin , 6ace laventilacin mas 6omo(enea , 2permite una ventilacinprotectiva mas amable %
&recuente aparicin en ciru(a
2 patolo(as in$lamatorias enzonas dependientes di$cildia(nostico por radiolo(asimple %
Dtilidad del tac 2 la eco %
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Atelectasias 2 ventilacion noinvasiva %
Controversia en suutilizacin en pacientes6ipo5!micos %
Dtil en el postoperatorio
como prevencion delaumento de atelectasias ,para mantener lao5i(enacin 2 disminuir lacar(a de traba*o
respiratorio % La aplicacin de presin
incluso puede reclutarzonas no aireadas %
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Atelectasias 2 ventilacion noinvasiva
S"uadrone et al % JA?A'88 : evitar o disminuirlas atelectasias mediantela aplicacin no invasiva )
casco 4elmet . de C/A/en pacientespostoperados de altories(o 6ipo5!micosdisminu2e la necesidad
de reintubacin 2 reducela incidencia de
neumona 2 sepsis%R
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Atelectasiasobesidad 2 +I
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Atelectasias 2 lesion pulmonara(udaS1A
1esde la publicacin del A1S net se aceptacomo standard ) no sin controversia . la utilidadde la ventilacin protectiva con vol#menescorrientes ba*os G ml
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Atelectasias 2 lesion pulmonara(udaS1A
E ESD?E EISTE TESTE1ECIAS :
Amato , /elosi : dan m0s importancia al
atelectrauma 2 a conse(uir unaventilacin 6omo(enea por lo "uerecomiendan ventilacin protectiva con
/eep altas ma2ores de 7 cm de 6'o , 2maniobras de reclutamiento $recuentes %
At l t i l i l
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Atelectasia 2 lesin pulmonara(udaS1A
At l t i l i l
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Atelectasias 2 lesin pulmonara(uda S1A
'% oub2 , 4u2bma2er : danm0s importancia alvolotrauma 2 a la
sobredistensin , 2 sonesc!pticos respecto a lautilidad de las maniobras dereclutamiento %pre$ieren/eep moderadas %
At l t i l i l
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Atelectasias 2 lesin pulmonara(udasdra %
O% Pattinoni : inte(racin de las otras dostendencias % Concepto de balance entrestress 2 strain % especto al reclutamiento
incide en la importancia de la presintranspulmonar 2 la utilidad del decubitoprono como maniobra de reclutamiento en
los pacientes mas (raves %
At l t i d bit
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Atelectasias 2 decubito prono
d bit i b d
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decubito prono como maniobra dereclutamiento
Cambio del (radiente (ravitacional de presin ,aumento del espacio alveolar %dia$ra(ma , paredtor0cica%
?ediastino ) volumen pulmonar en supino ba*o el
corazn izdo B89 , der 7K9 . 1isminucin en las presiones de apertura de launidades pulmonares colapsadas% 1rena*e del $loodin(alveolar%
?e*ora de la relacin +- %
?e*ora de: o5i(enacin , C& , compliance pulmonar ,zonas no aireadas en TAC %
E$ecto protector da;o pulmonar : disminucinin$lamacin
l t i t l 1C/
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eclutamiento en el 1C/
l i
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conclusiones
=1ebemos prevenir 2o tratar sistematicamente la aparicin deatelectasias >
=1ebemos utilizar maniobras de reclutamiento intraoperatorias> =Cmo ventilamos a nuestros en$ermos en el "uir$ano 2 en las
unidades de crticos >
=En "ue pacientes debemos aplicar ventilacin no invasiva en elpostoperatorio > = Se pueden dar tres o cuatro recomendaciones b0sicas "ue
me*oren la morbimortalidad de nuestros pacientes > % = por "u! no somos capaces de realizar estudios multic!ntricos
sobre ventilacin mec0nica en anestesiareanimacin >
EPIDE , EASE/ % AES+ET EA+ET %