SINDROME FEBRIL EN PEDIATRIA Dra. Tamara Hirsch B.

 

La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune. Implica una compleja coordinación de fenómenos autonómicos, neuroendocrinos y conductuales. La respuesta febril puede ser provocada por una gran variedad de agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que desencadenen la respuesta inflamatoria. Sus manifestaciones son estereotipadas e independientes de la causa. La manifestación cardinal de la fiebre es la elevación de la temperatura corporal en uno a cuatro grados Celsius por sobre lo habitual. El mecanismo de esta elevación, parece ser un aumento en el punto de regulación del termostato de la temperatura corporal, ubicado en el área preóptica del hipotálamo. Los mecanismos termorreguladores que se activan para mantener una temperatura más elevada, son los mismos que habitualmente utiliza el organismo para mantener la temperatura en condiciones normales cuando es expuesto a un ambiente frío. El más importante de estos es la redistribución del flujo sanguíneo desde la piel a los lechos vasculares más profundos de manera de disminuir la pérdida de calor por la piel.

Algunos fenómenos de termorregulación adicionales son componentes autonómicos, como disminución de la sudoración; endocrinos como disminución de la secreción de vasopresina, reduciendo el volumen de líquido corporal a ser calentado; y conductuales como disminución de la superficie corporal expuesta, búsqueda de ambiente más cálido, etc.

La elevación de la temperatura corporal en algunos grados puede aumentar la eficiencia de los macrófagos en destruir los microorganismos invasores, y además dificulta la replicación de varios microorganismos, otorgándole al sistema inmune una ventaja adaptativa.

La naturaleza estereotipada de la respuesta febril, independiente de la enfermedad causal, ha llevado a diversos investigadores a plantear la hipótesis de que debería existir alguna sustancia endógena, secretada durante la inflamación, que produjera la respuesta febril. Hoy se conocen varios mediadores que participan en esta respuesta. La serie coordinada de sucesos que resultan en la aparición de fiebre comienza con la estimulación por los microorganismos, endotoxinas u otras sustancias exógenas del sistema monocito/macrófago, que sintetiza y libera citoquinas. Estas moléculas alcanzan el nivel hipotalámico, donde estimulan la síntesis de prostaglandina E2 (PGE2), hasta ahora conocida como la principal responsable en el cambio del nivel de regulación del hipotálamo (aumento del "set point" hipotalámico).

En Pediatría se define fiebre a la elevación de la temperatura corporal debida a un cambio en el "set- point" hipotalámico a valores de 38ºC o más, medida en el área rectal. Se prefiere esta medición ya que es la más cercana a la temperatura real del

núcleo; la temperatura de la piel (axilar, inguinal) es inexacta, por la dificultad en el procedimiento y su mayor dependencia a los cambios de la temperatura ambiental.

Hiperpirexia, es la elevación de la temperatura corporal, debida a fiebre, a valores de 41ºC o más. Hipertermia, es la elevación de la temperatura corporal sin que medien cambios en el "set point" del centro termorregulador, se debe a alteraciones en la producción, aporte y/o eliminación de calor.

Temperaturas mayores de 5ºC del valor habitual del individuo (41ºC, 42ºC) son riesgosas para la vida del individuo; en esos niveles se producen cambios metabólicos que incluyen cambios en la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas, cambios en la permeabilidad celular y pH intracelular. En la práctica la complicación vital en humanos se relaciona a la depolarización, probablemente por depleción de potasio intracelular, del tejido excitable, incluyendo el sistema conductor cardíaco y cerebral. La mayoría de las muertes por hipertermia o hiperpirexia se deben a arritmias cardíacas. En pacientes que sobreviven, el daño cerebral residual se puede deber al efecto sinérgico de la hipertermia y la hipoxia ya que ambos producen un prolongado estado de depolarización, que aparentemente liberaría aminoácidos y neurotransmisores excitatorios en el cerebro, provocando la muerte neuronal excitotóxica.

El fenómeno fiebre es un signo de enfermedad que se presenta con una frecuencia relativamente alta en el niño. Constituye alrededor del 60% de los motivos de consulta en atención de morbilidad ambulatoria y en servicios de urgencia pediátrico. Habitualmente se debe a una patología de etiología infecciosa, la mayoría de las veces viral, banal y autolimitada y que no requiere de tratamiento específico (o no se dispone de él).

Como la fiebre y su cortejo sintomático, es lo más notorio, molesta al niño y alarma a los padres, por lo que éstos exigen del médico su tratamiento, pensando probablemente que el niño sanará con la normalización de la temperatura, o que la fiebre en sí es peligrosa, independiente de su cuantía o la enfermedad que la produce. Por otra parte existe una fuerte tendencia de los médicos y el equipo de salud en general a tratar la fiebre como una condición patológica anormal que debe ser corregida tan pronto como sea posible. Pero ¿debe ser tratada la fiebre? Las consideraciones en relación a los mecanismos fisiopatológicos de la fiebre indican que ésta es una respuesta fisiológica adaptativa normal y teóricamente sería beneficiosa para los mecanismos de defensa del individuo frente a las infecciones. Lamentablemente hay escasos estudios en humanos, al respecto. Ellos han sido hechos preferentemente en infecciones respiratorias altas y no muestran una diferencia dramática en la recuperación entre grupos en los que se administra antipiréticos y aquéllos a los que no se les administra.

Una conducta adecuada sería no tratar fiebres bajas (<39ºC), a menos que produzcan visibles molestias en el niño o que éste padezca de alguna condición basal que empeore o se descompense con el aumento de la temperatura corporal, como insuficiencia cardíaca, respiratoria, anemia severa, etc., de manera de no sacrificar la ventaja adaptativa del estado febril. En cambio, temperaturas altas sobre 40.5ºC deben ser tratadas ya que, como ya se mencionó, aumentos de 5 o más grados por sobre la temperatura habitual, pueden producir cambios metabólicos severos y la muerte.

Cuando se decide tratar la fiebre como síntoma, se debe hacer con antipiréticos, la mayoría de los cuales son antiinflamatorios no esteroidales (AINE), cuyo mecanismo de acción final es de tipo antiprostaglandínico. De esta forma baja el nivel de regulación del "set-point" hipotalámico; desencadenándose así los mecanismos habituales de pérdida de calor. No deben aplicarse medidas físicas sin antes administrar un antipirético, pues los sensores periféricos detectarán una baja de la temperatura en relación al nivel al cual está regulando el hipotálamo y se desencadenarán los mecanismos de conservación y producción de calor y paradójicamente aumentará la temperatura corporal y el individuo sentirá mayores molestias. En el caso de la hipertermia, en cambio, los antipiréticos no tienen indicación alguna, y si serán útiles las medidas físicas.

La decisión de qué antipirético utilizar debe fundamentarse en su mecanismo de acción, efecto principal, farmacodinamia, efectividad, efectos secundarios y adversos. Como la mayoría de las veces el objetivo es disminuir la temperatura y las molestias del niño y en lo posible no alterar la respuesta inflamatoria periférica a menos que esta sea exagerada, se recomienda el acetaminofeno (paracetamol). Se absorbe rápidamente a nivel gástrico y a los 30 minutos de ingerido ya presenta niveles plasmáticos útiles; tiene acción preferentemente a nivel central y casi ninguna periférica; su acción es casi exclusivamente antipirética y analgésica y casi nula antiinflamatoria periférica. Su vida media es corta; la dosis útil y la dosis tóxica tienen una amplia diferencia; los efectos secundarios y adversos son poco frecuentes y habitualmente no severos. Se administra a dosis de 15 mg/kg/dosis hasta cada 4 horas.

Una alternativa es el ibuprofeno. Éste se absorbe a nivel gástrico, también en forma rápida y tiene vida media más larga que el acetaminofeno. Su acción es preferentemente periférica; por lo tanto tiene acción antiinflamatoria, antipirética y analgésica. Presenta efectos secundarios y adversos poco frecuentes pero más que el acetaminofeno. Como antipirético se recomienda administrarlo a dosis de 10 mg/kg/dosis c/8 horas, máximo c/6 horas (dosis máxima 40 mg/kg/día).

¿Cuáles son las etiologías del síndrome febril en el niño y las dificultades en su diagnóstico? Como se mencionó antes, el síntoma y signo fiebre es un motivo de consulta frecuente en Pediatría; el 100% de los niños lo presentará en algún momento de su vida.

Como se ha dicho, la mayoría de las veces la fiebre se debe a un proceso viral y de poca importancia, preferentemente infecciones respiratorias altas. Una proporción menor de niños tendrá una infección más específica, de gravedad variable, provocada por bacterias que se pueden localizar en diferentes órganos. En estos casos, habitualmente con una buena anamnesis, acucioso examen físico y ocasionalmente algún examen de laboratorio, el clínico puede localizar el foco de infección, proponer un diagnóstico e indicar el tratamiento adecuado (ej. otitis media aguda, otomastoiditis, neumonía, infección urinaria, artritis, meningitis, etc.).

Existe sin embargo un grupo de niños que consultan por fiebre, habitualmente alta, en que, a pesar de realizar una cuidadosa historia y detallado examen físico, el médico no puede determinar la causa de la fiebre. En tales casos, el paciente puede estar, sin embargo, sufriendo de una infección bacteriana severa o de una bacteremia que luego

podría localizarse. esto es lo que se denomina "fiebre sin foco", que da cuenta de un 14% de las consultas por fiebre en niños menores de 2 años de vida.

Diferentes estudios muestran que en alrededor de 7 % a 10 % de los menores de 2 años con temperatura >39ºC, sin foco evidente se encuentra una infección bacteriana seria, como por ej.: meningitis, infección del tracto urinario (ITU), artritis, osteomielitis, neumonía, o sepsis. Si el rango de edad estudiado es entre 3 y 36 meses, en niños con temperatura de 39ºC o más, sin foco evidente, el riesgo de que se trate de una bacteremia oculta es de 3% a 11% (promedio 4,3%). Esto se refiere a la presencia de una bacteria patógena en la sangre de un niño febril, sin apariencia clínica de ser portador de enfermedad grave.

Los agentes aislados con mayor frecuencia de estas bacteremias son S. pneumoniae: 85%, H influenzae tipo b (Hib): 10%, y N. meningitidis: 3%, (estudios hechos en USA y previos a la utilización de la vacuna contra Hib), todos gérmenes capsulados invasores y productores de patología severa en el niño, como por ej. meningitis bacteriana aguda (MBA).

La evolución de los niños bacterémicos no tratados con antimicrobianos es variable según la edad del niño, la cuantía de la fiebre y el agente causal de la bacteremia. En promedio, un 21% persiste bacterémico y un 9% desarrolla una MBA, siendo el riesgo mayor para esta última cuando la bacteremia es producida por N. meningitidis (Ver Tabla Nº 1, Tabla Nº 2, Tabla Nº 3)

Los lactantes de menos de 90 días de vida, febriles y sin foco evidente, constituyen un grupo especial ya que ellos, con temperaturas desde 38ºC rectal y sin aspecto tóxico, pueden tener una infección bacteriana seria en 8,6 %; bacteremia en 2 % y MBA 1%. Si el aspecto del niño es tóxico, la posibilidad sube a 17,3 %, 10,7 % y 3,9 % respectivamente.

Se entiende como aspecto tóxico la presencia de uno o más de los siguientes signos: letargia, mala perfusión, hipo- o hiper ventilación, y cianosis.

La tarea del médico que atiende niños, especialmente en una Unidad de Emergencia, es reconocer, en el conjunto de los niños que consultan por fiebre, al grupo que tiene una infección seria y a los niños de mayor riesgo de presentar una bacteremia. A éstos deber realizarles un estudio clínico exhaustivo y eventualmente tratarlos y/u hospitalizarlos.

Una de las herramientas más importantes para evaluar al lactante con fiebre, es la destreza del clínico para observar y hacerse una impresión de cuán enfermo está el niño. Esta "impresión" se ha tratado de objetivar en la escala de observación de Yale, de Mc.Carthy (Tabla Nº4). Puntajes menores de 10 se asocian a 2,7 % de enfermedad seria; en cambio puntajes de 10 o más se asocian en 40% a enfermedad seria. Esta escala aplicada por pediatras privados reflejó una sensibilidad de 74 % y una especificidad de 75 %. Por los índices que utiliza no es útil en niños menores de 2 a 3 meses de vida ni en los niños bacterémicos.

Frente a un lactante febril sin foco evidente se presentan entonces, entre otros, los siguientes problemas: ¿Puede este niño tener una infección seria? ¿Qué elementos de la historia y del examen físico lo sugieren? ¿Qué exámenes debemos tomarle? ¿Es

necesario hospitalizarlo? ¿Puede este niño tener una bacteremia? ¿Cuál es el riesgo que tiene de desarrollar una MBA? ¿Cuál es el beneficio de tratarlo empíricamente con antimicrobianos?

La evaluación clínica de lactantes menores de 90 días de vida con fiebre y sin foco es poco confiable, como han demostrado varios autores. Y, siendo la probabilidad promedio de presentar infección seria de 8,6 %, en niños sin apariencia tóxica, este grupo debe ser evaluado con exámenes de laboratorio: recuento de leucocitos (RGB) con recuento diferencial, sedimento de orina, urocultivo, hemocultivo, punción lumbar (citoquímico, tinción de Gram, cultivo y látex si se dispone); si presenta taquipnea, ruidos respiratorios o retracción: una radiografía de tórax.

Con la evaluación señalada se ha podido perfilar a los niños de "bajo riesgo" de este grupo etario. Cumplen con los siguientes requisitos: sanos previo al episodio febril, sin evidencia de infección bacteriana focal, buen aspecto general, exámenes de evaluación inicial de laboratorio normales o negativos, (esto es RGB entre 5000 y 15000/mm3 , menos de 1500 baciliformes/ mm3, sedimento de orina normal.) Tales son los criterios de Rochester (Tabla Nº 5).

Los niños calificados así de "bajo riesgo", tienen 1,4 % de probabilidad de tener infección bacteriana seria. Los niños entre 28 y 90 días de vida así calificados podrían manejarse en forma ambulatoria. Si pueden acceder fácilmente al centro asistencial, se les toma muestras para cultivos y en el intertanto se les administra una dosis de ceftriaxona: 50 mg/kg intramuscular o intravenosa y subsecuentemente se realiza control clínico a la 24 y 48 horas. El resultado de los cultivos y la condición clínica determinarán la conducta a seguir, hospitalización, tratamiento de alguna infección específica en forma ambulatoria o suspensión del tratamiento.

La conducta alternativa es el manejo ambulatorio sin antimicrobianos con observación cuidadosa del niño por parte de los padres que han sido instruidos para detectar síntomas y signos de empeoramiento como letargia, cambios de coloración de la piel, irritabilidad, dificultad respiratoria o cualquier síntoma que a ellos les alarme. El médico hará un control a las 24 horas o antes, si el paciente empeora.

Los lactantes entre 28 y 90 días de vida, febriles sin foco que no cumplan con los criterios de "bajo riesgo", deben ser hospitalizados y recibir tratamiento antibiótico en espera de los resultados de los cultivos de sangre, orina y líquido céfalorraquideo (LCR).

Hasta 1997 había unanimidad entre los diferentes autores en que los niños menores de 28 días, febriles sin foco debían ser hospitalizados, sometidos a: tomas de muestra para RGB y diferencial, velocidad de eritrosedimentación (VHS) u otro reactante de fase aguda como proteína C reactiva (PCR); LCR, sedimento de orina, cultivos de sangre, orina y LCR, y tratados con el esquema de una sepsis a germen desconocido, mientras se esperaba el resultado de los cultivos. Algunos autores desde esa fecha han planteado que este criterio debería aplicarse sólo a niños entre 0 y 7 días de vida y a los mayores de esta edad se debería aplicar los mismos criterios que para el grupo de 28 a 90 días de vida.

En el grupo de niños entre 3 y 36 meses de edad con fiebre sin foco, la infección urinaria es la primera infección seria a descartar; se presenta en 7 % de los varones menores de 6 meses y 8 % en niñas menores de un año. Conviene hacer sedimento de orina y urocultivo por punción suprapúbica o cateterismo, ya que el 20 % de las ITU a esta edad cursan con sedimento de orina normal y por otra parte pueden resultar sedimentos de orina anormales, con leucocituria, a causa de la fiebre o la deshidratación, sin que exista una ITU.

Este grupo tiene un riesgo promedio de 4.3% de desarrollar una bacteremia; la mayoría de los estudios muestran que ésta es más frecuente en niños con temperaturas mayores de 39ºC. La evolución hacia meningitis varía según el agente de la bacteremia (Tabla Nº 3). Diferentes estudios han demostrado que el tratamiento empírico con antibióticos parenterales (ceftriaxona intramuscular o intravenosa) en niños de 3 a 36 meses de edad con fiebre sin foco evidente, reduce en forma significativa el riesgo de meningitis en niños que cursan una bacteremia. Desde que se inició la vacunación universal para Hib, las bacteremias por este agente prácticamente han desaparecido por lo que también disminuye en forma importante el riesgo global de desarrollar una MBA por una bacteremia, hecho que ha puesto en discusión esta conducta.

En los niños de 3 a 36 meses febriles sin foco evidente se puede combinar la evaluación clínica (escala de evaluación de Yale) y el resultado de exámenes de laboratorio inespecíficos, como el RGB y diferencial y la VHS o PCR, para determinar si se toman hemocultivos o se realiza una punción lumbar. Los RGB menores de 5000/mm3 o mayores de 15000/mm3 y la VHS mayor de 30 sugieren infección bacteriana seria o bacteremia.

La punción lumbar(PL) está indicada toda vez que el clínico basado en la anamnesis, su evaluación clínica y su examen considere como diagnósticos no descartables la sepsis o la meningitis. Si se decide practicar la PL, está también igualmente indicada la toma de hemocultivos, puesto que puede estar ocurriendo una bacteremia. Los LCR con examen citoquímico normal y la tinción de Gram sin gérmenes, pueden tener cultivos positivos en 1%. Esto usualmente se asocia a meningitis por N. meningitidis .

Un niño de cualquier edad, con fiebre sin foco y uno o más de los siguientes signos: letargia, mala perfusión, hipo o hiperventilación o cianosis, deshidratación sin pérdidas aumentadas - que englobamos en el término "apariencia tóxica" - constituye una emergencia. Debe ser estabilizado hemodinámicamente, ser sometido a cultivos de sangre, orina y LCR y tratado de inmediato con antibióticos. La hospitalización se entiende como perentoria.

Baraff y colaboradores en un consenso sobre manejo del lactante febril recomiendan utilizar el RGB para determinar en qué niños tomar hemocultivos y tratar con antibióticos parenterales en forma ambulatoria hasta ser reevaluados clínicamente con los resultados de los cultivos (24 a 48 hrs). El tratamiento empírico con antibióticos en todo niño febril sin foco, sin tomar cultivos es inaceptable, ya que el hemocultivo puede ser útil para ayudar a diferenciar una meningitis bacteriana parcialmente tratada, de un síndrome viral en el caso en que las condiciones clínicas del niño empeoren.

En 1997 surgen detractores de las recomendaciones de Baraff, que se basan en que: a) el valor predictivo positivo del RGB mayor de 15000/mm3 para bacteremia oculta es bajo,

8 % - 15 % y el valor predictivo para enfermedad bacteriana sería aún más bajo; b) la bacteremia por Hib ha sido virtualmente eliminada con el uso de la vacuna, y, c) sólo una pequeña proporción de niños con bacteremia por S. pneumoniae va a tener una enfermedad que ponga en riesgo la vida

Se aduce que sólo 1/3 de los niños de 3 a 36 meses febriles sin foco y temperatura mayor de 39ºC tiene un RGB mayor a 15000/mm3; aproximadamente 10 % de estos niños tiene bacteremia oculta por S. pneumoniae. Si estos no se tratan, un 5% desarrollaría una MBA. Lo que se está cuestionando finalmente es la necesidad de someter a 600 niños con fiebre sin foco a un hemograma y a los 200 con RGB mayor a 15.000 a hemocultivos y tratamiento empírico con ceftriaxona para prevenir 1 caso de meningitis.

Los problemas adicionales a la conducta expectante con tratamiento antibiótico son los riesgos de efectos adversos y secundarios, como el exantema por ceftriaxona, y más importante, la selección de gérmenes resistentes. (S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas de tercera generación).

Las recomendaciones del grupo aludido son:

a. evaluar cuidadosamente a los lactantes febriles, en busca de foco bacteriano, b. al niño de apariencia "tóxica" realizarle exámenes diagnósticos, cultivos

apropiados, hospitalizarlo y tratarlo con antibióticos parenterales, c. si no se encuentra foco y el niño se ve bien, no realizar exámenes de rutina,

excepto exámenes de orina, d. si éste es negativo, no dejar tratamiento antibiótico, e. debe asegurarse un buen seguimiento y observación del niño que permita una

posterior evaluación con exámenes de laboratorio o/y hospitalización si el paciente lo requiere.

La última palabra no está dicha y es probable que se convenga un nuevo consenso, a la luz de los cambios epidemiológicos producidos con la vacunación contra Hib y la aparición de cepas de S. pneumoniae resistentes a los antibióticos, en proporción cada vez mayor. Parece razonable en niños con temperatura de 40º C o más, seguir la conducta sugerida por Baraff, ya que este grupo tiene mayor riesgo de presentar bacteremia.

Algoritmo deEstudio y Tratamiento del niño previamente sano con Sindrome Febril sin foco evidente