PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A UN PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDALic. E sp. MARITHZA VARGAS ENCALADA ardilla_200430@hotmail.com Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUD RNE 1092

PROCESO DE ENFERMERIAVALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

OBSERVACION ENTREVISTA EXPLORACION

DIAGNOSTICO ENFERMERO

DEFINIR OBJETIVOS : EN FUNCION DIAGNOSTICO DEL CONTECTO DENINIR UN TIEMPO PRESCRIPCION ACCIONES

REALIZAR ACCIONES

MECANISMO CONTROL

ORGANIZA DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

N A N D A

NIC

IDENTIFICA NIVEL ALCANZE INDOCADORES

NOC

PROBLEMA PROPIO PROBLEMA COLABORACION

NOC NIC

FALLA RENAL AGUDA

CONCEPTO FALLA RENAL AGUDA

Disminucin del filtrado glomerularcon alteracin homeostasis de la

Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema Incidencia 500 pacientes/milln habitantes/ao Comunidad: 70), DM, IRnC e ICC Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 % Uchino (BEST Kidney). Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-8 29269 pacientes: 5,7 % IRA Shock sptico 47,5 %. Mortalidad 60,3 %

Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del ProblemaPredictor mortalidad independiente de

- Factores aumentan mortalidad: FMO, Insuficiencia Respiratoria e ICC

FORMULAS DE ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULAR Frmula de Cockcroft-GaultFG (ml/min) = [(140 edad) x (peso en kg ) x (0,85 si mujer) (72 x creatinina plasmtica en mg/dl)

Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41

ETIOLOGA Azotemia prerenal Azotemia postrenal IRA intrarenal o intrnseco Vascular Glomerular Intersticial Tubular: NTA

AZOTEMIA PRERENAL

Caractersticas Hipoperfusin renal Aumento agudo de urea creatinina Sedimento urinario normal

y/o

Vuelta a la normalidad en 24-72 tras corregir causas

IRA - PRERRENALSINDROME CLNICO CARACTERIZADO

RETENCIN NITROGENADA (AZOTEMIA)

DISMINUCIN BRUSCA (HORAS A SEMANAS)

FUNCIN RENAL

OLIGURIA

HIPOPERFUSIN RENAL

DISM. VOLEMIALA NOREPINEFRINA ANGIOTENSINA II Y HORMONA ANTIDIURTICA

CADA DE LA PRESIN ARTERIAL

BARORRECTORES ARTERIALES Y CARDIACOS

PRESERVARSISTEMA NERVIOSO SIMPTICO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

LIBERACIN DE HORMONA ANTIDIURTICA

LA PERFUSIN CEREBRAL

CARDIACA

LOS MECANISMOS REGULADORES Y COMPENSADORESLA PERFUSINTASA DE FILTRADO GLOMERULAR

Los receptores de estiramiento de las arteriolas aferentes glomerulares

VASODILATACION

INTENSIDAD DEL FILTRADO GLOMERULAR

AZOTEMIA PRERENAL Causas hipoperfusin renal Disminucin absoluta del volumen intravascular Hipovolemia / hemorragia Vasoconstrictores Anticalcineurnicos, contrastes, ... Disminucin en el volumen efectivo (GC o RVS) ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / Sepsis Fallo de la autorregulacin (IECA, ARAII, AINES

AUMENTA BIOSENTESIS INRERRENAL DE PROSTAGLANDINAS OXIDO NIRTICO

EFECTO VASODILATADOR AA

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

IMPIDEN EL DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LOS MECANISMOS COMPENSADORES

Inhibiendo la biosntesis de prostaglandinas

La angiotensina II

CONTRICCION ARTERIOLAS EFERENTES

CONSERVAR LA PRESION INTREGLOMERULAR FRACCION DE FILTRACION

CONSECUENCIASNIVELES DE ANGIOTENSINA II VASOCONSTRICCI ON AA - AE

TASA FILTRACION GLOMERULAR

AZOTEMIA POSTRENAL Obstruccin ureteral bilateral Intraureteral: clculos, cogulos y necrosis papilar Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, cncer tero, vejiga o prstata Obstruccin cuello vejiga Prstata: HBP o cncer Cncer vejiga Obstruccin uretral Neuropata autonmica

IRA INTRARRENAL O INTRNSECO Vascular Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CID Glomerular Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. Nefrtico Intersticial Nefritis intersticial, pielonefritis, infiltracin linfoma, ... Tubular Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI) Obstruccin

IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS IRA Homeostasis de lquidos y electrolitos Deficit depuracin Sndrome urmico Alteracin farmacocintica Alteracin eritropoyesis AnemiaPalevsky. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 129-144

IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS IRA Alteraciones hidroelectrolticas y EABSobrecarga hdrica-edemas- hipo Na Hiperkaliemia Hipermagnesemia Hipocalcemia con hiperfosforemia Acidosis metablica

IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS IRA Sndrome urmico Alteracin cardiovascular HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia Alteracin respiratoria Edema pulmonar e hiperventilacin Alteracin neurolgica Neuropata perifrica y autonmica, enceflica

IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS IRA Sndrome urmico (cont.) Alteracin hematolgica Anemia, disfuncin plaquetaria y disociacin Hb. Alteracin msculoesqueltica Debilidad muscular, osteodistrofia, gota, calcificaciones

IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS IRA Alteracin gastrointestinal N/V, ileo, gastroparesia, anorexia, hipo, ulcus-HDA

Alteracin endocrina-metablica Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa hipertrigliceremia , ateroesclerosis

Alteracin inmunitaria Defectos en la inmunidad celular y humoral

TERAPIAS EXTRACORPOREAS

TERAPIAS EXTRACORPOREAS 85% IRA NO OLIGURICAS 35% IRA OLIGURICAS SOPORTE TEMPORAL DISMINUIR LAS COMPLICACIONES CARECEN DE LA FUNCIONES ENDOCRINA, HOMEOSTASICA, METABILICA.

INDICACIONES Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas Acidosis Metablica Grave, Con Ph Menor De 7,1 Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor De 80 Mg/Dl Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L) Signos Clnicos De Toxicidad Urmica Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L; Hipertermia Anasarca O Sobrecarga De Lquidos Importante Insuficiencia Orgnica Mltiple, Incluyendo Disfuncin Renal Sepsis O Shock Sptico Con Disfuncin Renal.

Tcnicas INTERMITENTES: Hemodilisis intermitente (HDI) Ultrafiltracin aislada (Ufa)

CONTINUAS: (Tx. Lentas) Hemodiafiltracin continua (AV-VV) Hemofiltracin (AV-VV)

SISTEMAS DE SOPORTE HEPTICO Combinacin de un componente depurador de toxinas (carbn activado, bao de dilisis con albmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)

HD intermitente vs HF continua La modalidad de eleccin es motivo de debate continuo.

Numerosos estudios han comparado ambas tcnicas, sin observar diferencias significativas entre ambas. La indicacin ha de ser individualizada.

TERAPIA INTERMITENTE VS CONTINUA

HD PACIENTE CON FRACASO RENAL AGUDO .Debe realizarse a DIARIO, con membranas biocompatibles (Evidencia grado A). No existen diferencias entre las tcnicas de HDF continuas y las HD intermitentes en trminos de morbimortalidad (Evidencia grado A) por lo que la eleccin de una tcnica u otra depender de las caractersticas del paciente y de su disponibilidad en cada centro. Reconocimiento de las distintas modalidades de hemodilisis R. Alczar, NEFROLOGIA, Volumen 26, Suplemento 8, 2006

HD INTERMITENTE

HF CONTINUA

Rpida Eliminacin pequeos solutos Peor tolerada Transporte difusivo Auto-produccin de lquido dilisis Menor cuidado enfermera Ms barata Menor dependencia paciente Menor requerimiento heparina

Lenta Elim. medianos y grandes solutos Mejor tolerada Transporte convectivo Lquido prefabricado Mayor cuidado enfermera Ms cara Dependencia de paciente 24h Anticoagulacin sistmica

HD DIARIA VS HD DAS ALTERNOS Estudios a favor de HD diaria Mejor control uremia Mejor tolerada Resolucin del FRA ms rpida

DOSIS DILISIS: CUANTO +, MEJOR Hemodilisis diaria versus alterna 160 pacientes IRA : 80 vs 80

Resolucin IRA 9 + 2 vs 16 + 6 das (p=0,001) Mortalidad 28% vs 46 % (p=0,01)Schiffl et al. N Engl J Med 2002; 346: 305-10

HEMOFILTRO

HEMOFILTROS

HEMODIALISIS

Dializador BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, Hemofan, PAN...) ALTO FLUJO (Kuf>20),delgadas, poros grandes, reas >2.2, Koa > 700, Molculas medias (300-5000 Daltons) BAJO FLUJO (Kuf 3), disminucin de la concentracin de la Hb.

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA8.- Deterioro de la integridad cutnea (00046) r/c factores mecnicos (zonas de presin), inmovilizacin fsica, herida quirrgica, presencia de invasivos (CVC, LA), edemas. 9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biolgicos

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC

ESCALA

NIC

1.-EXCESO VOLUMJEN DE LIQUIDO (00026) r/c Falla de los mecanismos compensadores (funcin renal) m/p *Aumento peso *BH +5310ml/12h *Edema *Taquicardia (154x!) *PVC 24 cmH2O

*0601 Equilibrio Hdrico1.- Grave *Severidad de la 2.-Sustancial Sobrecarga 3.-Moderado Hdrica 4.-Escaso 5.-Ninguno Indicadores y Puntuacin P. Inic. PA Aumento Peso Taquicardia Edema 2 2 2 2 8 P, Fin. 4 4 4 4 16

Manejo de Lquidos (4120) Monitoreo S.V. Valorar datos que indiquen retencin hdrica (BH estricto), edemas, fovea, injjrgitacin yugular, PVC, diuresis horaria, auscultacin pulmonar (ruidos agregados : Crpitos, sibillancia) Dosificacin exacta de la Fluidoterapia. Terapia de HD Preparar monitor Programar : UF, tiempo, Qb, Qd, Na, T, HCO3. Iniciar HD

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 2.-Proteccin Inefectiva (00043) r/c falla de la funcin renal m/p * Aumento de los productos nitrogenados: U/Cr *Desequilibrio lectroltico : *Aumento de Na, *Aumento del K.

NOC

ESCALA

NIC Manejo de electrolitos: Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroltico Observar si hay s/s de hiperKalemia, Hipernatremia, hipercalceia, hiperfosfatemia

*Equilibrio 1.- Grave Electroltico y 2.-Sustancial Acido Base 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno *Signos Vitales 1.- Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno P. Inic. 2 2 2 6 P. Fin. 4 4 4 12

*Indicadores y Puntuacin Urea Creatinina PA

Terapia de HD Realizar procedimiento de conexin del paciente para inicio de HD iniciar HD de acuerdo a Guas de Atencin de Enfermera

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 3.-Riesgo de Infeccin (00004) r/c *Presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.

NOC

ESCALA

NIC Control de Infecciones (6540) Poner en prctica las Precauciones Universales Garantizar una manipulacin asptica de las lneas de acceso. Cuidados al CVC Inspeccin del sitio de insercin que no presente signos de infeccin Curacin CVC (SS y Clorhexidina) Al finalizar ocluir aspticamente el CVC.

*1105 1- Grave Integridad del 2.-Sustancial Acceso de HD 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno

Indicadores y PuntuacinColor Cutneo T Supuracin

P. Inic.5 5 5 15

P. Fin.5 5 5 15

*1902 Control de Riesgo *Deteccin del riesgo

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Lquidos r/c *Aumento excesivo de peso *Edemas *Disnea

NOC 0601 Equilibrio Hdrico Indicadores y Puntuacin

ESCALA 1- Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno P. Inic. P. Fin. 4

NIC Manejo de Lquidos (4120) Observar s/s de sobrecarga, retencin hdrica Realizar BH estricto Vigilar el estado de hidratacin de las mucosas, pulso adecuado. Controlar los cambios de peso a travs del BH antes y despus de la HD Monitorizar S.V. Monitorizar estado nutricional (albmina)

PA Edemas BH

2

22 6

44 12

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 5.-Deterioro del Intercambio gaseoso (00030) r/c *Desequilibrio ventilacinperfusin *Deterioro musculoesqueltico m/p , *disnea, *hipoxemia, *somnolencia. *disfuncin neuromuscular

NOC

ESCALA

NIC Oxigenoterapia (3320) Monitorizacin Respiratoria (3350) Auscultacion Ruidos pulmonares Valorar bradipnea, taquipnea Valorar secreciones Manejo de las vas areas (3140)

0403 Estado 1- Grave Respiratorio : 2.-Sustancial Ventilacin 3.-Moderado 4.-Escaso FR 5.-Ninguno Movilizac. Del esputo hacia afuera Utilizacin Musculos accrsorios

Ruidos Respiratorios patologicosDificultad Respiratoria

Aspiracin de las vas areas (3160)Fisioterapia respiratoria (3230)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC

ESCALA

NIC Vigilancia, Seguridad (6654) Valoracin de la Bioqumica renal Valoracin Perfil de coagulacin. Valoracin AGA Valoracin Hgma. Hto. Valoracin del estado de conciencia Prevencin cadas de

6.- Riesgo de lesin 1913 Estado (00035) de Seguridad r/c lesin fsica *Funcin bioqumica reguladora (uremia), BUN *Perfil hematolgico PERFIL COAG. anormal AGA *Disfuncin sensorial HB *Hipoxemia CONCIENCIA *Lesin de la piel *Movilidad alterada

1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 7.- Perfusin Tisular Inefectiva (renal, perifrica) ( 00024) r/c *Hipovolemia, *Cianosis distal, *LLenado capilar prolongado (> 3), *Disminucin de la concentracin Hb.

NOC 0404 Perfusin Tisular : Organos abdominales Signos Vitales RHA Distensin Abd. 0401 Estado Circulatorio PA S/D FC Ruidos Respirat. Injurgitacin Y. Edema Estado Cognitivo 1101 Integridad Tisular :Piel y Mucosas T Calor Lesin Tisular

ESCALA 1- Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno

NIC Manejo de la hipovolemia (4180) Combinar Solucion. Cristaloides (SS 9%), Coloides, para reemplazar vol. Intravasc. Segn prescripcin. Manejo del Shock (4250) Registrar Taquic. hipotensin , palidez, disminucin del llenado capilar, diaforesis. Evaluar funcin Neurolgica Proporc. O2terapia, VM Adm. Lquidos para mantener Pa, GC.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC

ESCALA 1- Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno

NIC Cuidado de las heridas (3660) Proporcionar C Cuidados en el CVC Prevencin de UPP (3540-3500) Control de presiones Mantener la ropa de cama limpia, seca, y sin arrugas. Inspeccionar la piel Eliminar la humedad excesiva de la piel

8.- Deterioro de la 1105 integridad cutnea Integridad del (00046) Acceso de HD r/c *Factores 1101 mecnicos (zonas Integridad de presin), Tisular : piel, *Inmovilizacin membranas y fsica, mucosas *Herida quirrgica, *Presencia de invasivos (CVC, LA), *Edemas.

Vigilancia de la piel, conjuntivas, mucosa oral y vas areas superiores (3590)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC

ESCALA 1- Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno

NIC Manejo de nutricin (1100) la

8.- Deterioro de la 1105 integridad cutnea Integridad del (00046) Acceso de HD r/c *Factores 1101 mecnicos (zonas Integridad de presin), Tisular : piel, *Inmovilizacin membranas y fsica, mucosas *Herida quirrgica, *Presencia de invasivos (CVC, LA), *Edemas.

Manejo de lquidos (4120) Vigilancia de la piel (3590)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c *Incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biolgicos

NOC 1004 Estado Nutricional

ESCALA

NIC Ayuda para ganar peso (1240) Pesar peridicamente al paciente. Controlar el consumo diario de caloras. Proporcionar alimentos con alto valor calrico. Ayudar a alimentar al paciente si procede Apoyo Nutricional 1200 Ad. NET 1056 Alimentacion Enteral por sonda

100401 Ingestin de nutrientes100402 Ingestin alimentaria y de lquidos. 100404 Masa corporal

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

GRACIAS!