Ginecologa y obstetricia 1Tema n6: Semiologa de la mamaDr. Jos Orta

Periodo 1-2012

La mujer tiene 2 glndulas mamarias.Esas glndulas que nacen igual en la mujer y en el hombre una vez que se llega a la etapa de la pubertad se desarrollan mas en la mujer y en el hombre se atrofian (aunque en algunos hombres se da el desarrollo y es una patologa que se conoce como ginecomastia)

Esas glndulas mamarias aumentan hasta cierto volumen y luego se mantienen silentes hasta que sucede el primer embarazo.Cuando la mujer se embaraza se prepara para el nacimiento, para la lactancia. La hormona prolactina va a estimular que esas glndulas comiencen a producir una secrecin de leche, la cual es una secrecin que contiene agua, suero, protenas, mioglobulinas, nutrientes, defensas, etc. Que son para alimentar al bebe y preservar la especie.

Estas glandulas se conectan todas a travs de unos conductillos que se llaman conductos galactoforos los cuales van a drenar en una sola glandulita a travs del ducto lactfero que se llama seno lactfero y de all es de donde el bebe la va a extraer mediante la succin por el pezn.

Las mamas estn situadas en la parte anterior del trax y pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma vara segn caractersticas personales, genticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama est constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamao de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular.

La base de la glndula mamaria se extiende, en la mayora de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternn hasta la lnea

axilar media. El rea superexterna de cada glndula se extiende hacia la axila y se denomina prolongacin axilar.

La cara profunda de la mama es ligeramente cncava y se encuentra en relacin con el msculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama est separada de estos msculos por la aponeurosis profunda.

Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, ste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.

El drenaje linftico de las glandulas mamarias va desde la glndula hacia la axila, y hay algunos vasos linfticos que cruzan por el externo de una mama a la otra, lo importante de esto es que el cncer de mama hace metstasis a travs del sistema linftico, entonces da metstasis hacia la axila y a la mama contralateral.

La leche materna no solo produce alimentos sino que tambien produce defensas e decir, todas aquellas inmunidades la madre se las transfiere al bebe es por ello la importancia de la lactancia materna en los primeros meses de vida del bebe

Al iniciar el trato con una paciente con una patologa mamaria:Anamnesis

Interrogatorio : Preguntamos cual es la mama que molesta?, desde hace cuanto le molesta?, que sntomas le acompaan?, si hay dolor, se pregunta si este es permanente (llamado mastalgia) o si el dolor es intermitente que se presenta solamente en relacion con el periodo de la menstruacin (llamado mastodinia)

Entonces:Mastodinia: es el dolor que se presenta antes y durante el periodo de la menstruacinMastalgia: es el dolor que se presenta

Ademas se debe de preguntar si hay secrecin por los pezones, si es en uno o en ambos y si esas secreciones son espontneas o cuando ETA se presiona la mama, luego de saber esto se debe identificar ante que liquido estamos presente. Porque estas secreciones pueden ser:

Leche. Cuando la mama produce leche en un periodo en el cual no se encuentra lactando generalmente es por un tumor en la apfisis que se llama adenoma hipofisario, que produce hiperplastinemia y ademas de esto produce lecho y es lo que se llama galactorrea.

Secreciones blanquecinas u opalescentes que no son leche y se llaman telorrea. Secrecin sanguinolenta llamada telorragia. Puede expresar un cncer Una secrecin verdosa o pus con olor desagradable puede expresar una infeccin

Examen fsicoEl medico para evitar de que la paciente se sienta incomoda o que se presente algn problema debe de estar siempre acompaada de una enfermera y si hay algn familiar mucho mejor.

1.- Inspeccin: se le coloca a la paciente una bata con la abertura hacia delante y se le pide a la paciente que se descubra cada hoja de la bata para hacer la inspeccin. Luego de observar al frente se debe de ir a los lados.Se debe observar:

La simetra. Que las mamas tengan la misma forma, y las direccin de las exes en los ejes es decir, que los pezones estn mirando hacia el

mismo lugar. Secreciones espontneas

La piel. Su textura, color. Existe un cncer de la piel de la mama llamada enfermedad de paget

Importante. Los ojos del examinador deben ir a la altura de los pezones, porque cuando las mamas son voluminosas se perder la visualizacin de la parte inferior, siempre a una distancia en la que halla respeto.

Una vez efectuado esta inspeccin se le puede hacer una maniobra a la paciente, se le pide que se agache y se observara la simetra de las misma, si se observa que una de las mamas se desplaza podemos estar ante un tumor o un ligamento de Cooper que esta daado.

Para la evaluacin se divide la mama mentalmente en 4 cuadrantes

2.- Palpacin: se hace de 2 maneras Y luego por 3 fases:Formas

a.- palpacin superficial en toda la mama en forma circular desde afuera en forma concntrica y se termina exprimiendo u ordeando el pezn para ver si hay secrecin se realiza en forma simtrica y bilateral comenzando por la mama no sintomtica.

b.-O se realiza por cuadrantes. Fases

Plano superficial: Palpacin superficial Plano medio: Luego se repite el mismo procedimiento pero esta vez que la paciente

tenga las manos en la cintura y se palpa con mayor profundidad hasta que la profundidad de la mama nos permita y adems las cadenas ganglionares especficamente las axilares y las claviculares.

Plano profundo: Palpar lo ms profundo que se pueda. En las mamas voluminosas sobretodo debido a que las lesiones suelen estar pegadas al pectoral mayor, sin embargo existe otra tcnica, se le pide a la paciente que coloque la mano sobre la nuca, y al realizar este el pectoral mayor se proyectara hacia delante y por lo tanto todas las lesiones que estn profundas se proyectaran hacia delante.

Si encontramos una masa lo primero que vamos a ver si: Es mvil. Los que no se mueven que son fijos son malignos Que sea renitente. Es decir, que se aprieta y vuelve nuevamente a su sitio (punta de la

nariz) Si son duros, ptreos, no se hunden La consistencia, si es blanda o dura Si el paciente tiene o no dolor al momento de palpar la masa.

Si durante el examen fsico se observa la presencia de secreciones: se toma una laminilla de citologa la pasamos por la secrecin, la fijamos, y se manda hacer una citologa de la misma

Exmenes paraclinicos

Mamografa: es un estudio radiolgico de la glndula mamaria para el cual se utiliza un equipo que se llama mamgrafo de haz colimado, lo que quiere decir que los rayos salen en forma recta, todos van en la misma direccin. Por lo tanto cuando se proyecte la imagen de una tumoracin ser del mismo tamao a la real, a diferencia de los rayos convencionales que tienen una incidencia de los rayos en forma de abanico y que proyectaran un tamao mayor al real.

Se hacen 2 proyecciones: una superior y una posterior.

La mamografa se hace a los 40 aos de edad, toda mujer que no tenga antecedentes de riesgos familiares. Debe de repetirse cada ao tenga o no tenga sntomas. En mujeres que tienen factores de riesgo la mamografa anual a partir de los 35 aos.

Las mamografas no dan diagnsticos, sino que detectan anomalas y esta ademas no permite diferenciar entre si es solid o blando. Entonces lo que nos debe de decir es si tenemos una diferencia en la densidad entre una mama y la otra, o si hay micro calcificaciones o presencia de masas.

Ultrasonido: es un estudio complejo, costoso, debe realizarlo un especialista tanto en ultrasonido como en ginecologa. Toma mucho tiempo. se utiliza en mujeres menores de 40 aos porque estas pacientes aun tiene las mamas muy densas y los rayos X en mujeres mayores de 40 aos no la atraviesan suficientemente, es por eso que la mamografa antes de los 40 no sirve.Este estudios nos permite diferenciar entre una lesin slida, una quistita y una mixta, y ademas permite tomar biopsias dirigidas.

El signo radiolgico en un una mamografa mas comn que es un signo de alerta en un carcinoma de mama es la presencia de micro calcificaciones agrupadas (4, 5, o 6), el ultrasonido no detecta micro calcificaciones, por lo tanto un estudio no sustituye a otro.

Una vez que se tiene una lesin mamaria vista en mamografa, palpada se debe de hacer un estudio histolgico con PAAF, si este es negativo debemos realizar un estudio adicional llamada biopsia de cielo abierto: se incide sobre tejido mamario y extirpamos la tumoracin y esa extirpacin puede ser de 2 formas:

Biopsia insicional: Solo se saca una porcin de la tumoracin Biopsia excisional: Sacamos el ndulo completo.