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7/24/2019 9-Refraccin
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Refraccin 2015 Dr. Marcelo Jimnez
REFRACCIN
La luz ingresa al ojo para estimular los fotorreceptores !uienes
transforman esta energ"a lum"nica en energ"a elctrica !ue se trnasmite a
tra#s $e to$a la #"a #isual al cere%ro & recin a'" #emos.
La luz sufre cam%ios a tra#s $e to$o el sistema refracti#o $e ojo $es$e
!ue ingresa & pasa por la pel"cula lagrimal el estroma corneal la c(mara
anterior el 'umor acuoso el cristalino 'umor #"treo & )nalmente llega al
fotorreceptor.
Los sistemas importantes en el ojo son la crnea & el cristalino !ue son
los !ue 'acen el ma&or enfo!ue $e la imagen !ue tiene !ue #er con la
con#ergencia $e los 'aces luminosos.
La crnea por su forma tiene una fuerza ptica importante ma&or a la
$el cristalino. *in em%argo la #entaja $el cristalino es !ue su fuerza ptica es
#aria%le. +ue$e mo$i)car su cur#atura & as" enfocar a $istintas $istancias. ,l
o%jeti#o )nal $el enfo!ue es !ue la imagen llegue a la retina $on$e est(n los
fotorreceptores enfoca$a & a$em(s justo a la f#ea -parte central $e la
m(cula !ue es $n$e 'a& ma&or canti$a$ $e fotorreceptores en la retina. La
retina en la periferia tiene por ca$a /00 fotorreceptores solo una clula
ganglionar !ue en#"a a tra#s $e su an la informacin 'acia el cere%ro. ,n
cam%io en la f#ea eiste un fotorreceptor por ca$a clula ganglionar por lo
tanto 'a%lan$o en el lenguaje $e las computaciones el piela$o en la f#ea.
La imagen $e%e atra#esar to$as las capas $e la retina para llegar al
fotorreceptor cono & %astn !ue est(n en la parte profun$a & $e a'" la
informacin pasa por la clula %ipolar & )nalmente a la clula ganglionar !ue
es la neurona. Luego 'acia el & la #"a #isual. +or lo tanto como la clula
$e%e atra#esar las clulas ganglionares $e M3ller & %ipolares para llegar al
fotorreceptor en la f#ea central estas clulas est(n to$as 'acia el la$o.
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4o$os los ncleos $e la f#ea central & las
clulas %ipolares & $e M3ller est(n $esplaza$as 'acia los la$os por lo tanto en
el centro est( solo el cuerpo $el fotorreceptor & el fotorreceptor por lo !ue
eiste una 6eca#acin7 !ue en el fon$o $e ojo se #e como un punto %rillante
en el centro $e la m(cula !ue correspon$e a esta eca#acin !ue correspon$e
a la f#ea es la parte m(s $elga$a $e la retina lo !ue a&u$a a !ue a imagen
llegue m(s pura a la retina &a !ue no 'a& na$a !ue la entorpezca. 8 a$em(s $e
estar el fotorreceptor ste entrega la informacin 'acia el la$o a una sola
neurona.
,n la retina los #asos sangu"neos
est(n en la super)cie9 le 6'acen el !uite7 al (rea macular para !ue la imagen
no sufra ninguna alteracin. :uan$o $irigimos la mira$a a algn o%jeto
$irigimos nuestra f#ea 'acia ese o%jeto.
,s por esto !ue es importante !ue la crnea & el cristalino tengan una
forma tal !ue permita !ue el centro corneal le entregue la imagen semi
enfoca$a al centro $el cristalino para !ue a su #ez el cristalino lo enfo!ue justo
en ese punto !ue es la zona $e mejor #isin. ,so 'ace entonces !ue ennuestra #isin perifrica no se necesite tanta especializacin $e tal mo$o !ue
la relacin fotorreceptor;clula ganglionar es muc'o menor. 8 $e 'ec'o en la
periferia eisten m(s %astones !ue conos as" !ue la #isin perifrica -%ien
perifrica es en %lanco & negro eistien$o en la f#ea central solo conos por
lo tanto la mejor #isin $e colores.
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La cnea aporta
con un
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,l agujero estenopeico
se %asa en !ue la imagen cuan$o entra al ojo se refracta es $ecir los 'aces
luminosos con#ergen & o%#iamente en una imagen los 'aces luminosos m(sperifricos #an a tener #isin $e ma&or con#ergencia 'asta llegar a la f#ea.
@'ora los 'aces luminosos !ue pasan por el centro $e la crnea no sufren
ninguna mo$i)cacin en cuanto a la $ireccin pasan rectos. Bu es lo !ue se
'ace entonces9 se utiliza un agujero $e un 1mm & se 'ace mirar al paciente a
tra#s $e ese agujero. :omo a'" #an a pasar solo los 'aces luminosos !ue no
sufren cam%ios en la $ireccin o sea no sufren refraccin si el paciente tiene
un $efecto #isual & #e %orroso al mirar por este agujero $e%er"a #er n"ti$o. *i
mejora la agu$eza #isual signi)ca !ue su $efecto es solo refracti#o. *i no
mejora signi)ca o !ue tiene un pro%lema en la retina o !ue tiene un pro%lema
$e transparencia $el #itrio como por ejemplo una 'emorragia #"trea o !uetiene un pro%lema $e cataratas o algo no relaciona$o con la refraccin.
+or lo tanto si tenemos un
paciente con mala agu$eza #isual lo 'acemos mirar por el agujero estenopeico.
*i #e %ien con lentes mejorar( &a !ue el pro%lema es solo refracti#o. @'ora
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cuan$o en la pr(ctica tenemos mala #isin & estamos sin lentes nos 'acemos
como una 'en$i$ura estenopeica -no el agujero pero ac'icamos nuestra
'en$i$ura9 & $e esa forma algunos 'aces luminosos no sufrir(n mo$i)cacin &
#an a pasar solo los $el centro mejoran$o la #isin. 4am%in uno pue$e sacarse
el lente & 'acerse un agujero esteopeico & la agu$eza #isual mejora %astante
sin lentes -cualitati#amente. @'ora 'a& casos $e astigmatismos irregulares$on$e no 'a& ningn lente !ue nos 'aga mejorar a ese paciente le ponemos
un agujero estenopeico & #en ecelente.
CBu cosas nos pue$en lle#ar a una mala #isin Ea& !ue tener presente
!ue no solo las fallas en la refraccin. ,s por eso !ue utilizamos este elemento
!ue nos permite sacar $el la$o algunas cosas -me imagino !ue ese o%jeto es el
agujero esteopeico9 pue$en ser $efectos en la anatom"a $el ojo -m(s corto
m(s largo crnea irregular si tiene alguna opaci$a$ $e los me$ios
transparentes $entro $el ojo por ejemplo un 'ifema una 'emorragia #"trea o
)%rosis #"trea. 4am%in un
tumor $entro $el ojo pue$e ocluir el eje #isual & causar mala #isin9 tam%in
una alteracin $e la retina como una retinopat"a $ia%tica -RD
$espren$imiento $e retina o una $egeneracin liga$a a la e$a$ un e$ema
macular !u"stico etc. Ea& una alteracin en la captacin $e la imagen. *e
refract sper %ien lleg a la retina pero sta funciona mal por lo tanto el
paciente #a a #er mal9 tam%in alteraciones en la #"a #isual en el resto $e las
estructuras neurolgicas. Recor$emos !ue la imagen llega 'asta el l%ulo
occipital o sea atra#iesa to$o el cere%ro pr(cticamente & la #"a #isual tiene
#arias partes irriga$as por #asos sangu"neos $iferentes as" !ue pue$e 'a%er
compresin como en tumores $el !uiasma traumas. ,n consecuencia el
$efecto refracti#o es solo un elemento m(s $e la mala #isin.
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,l cuerpo ciliar no $e%e
'acer ningn enfo!ue en una imagen a 5 metros para enfocar justo en la retina
en un ojo normal !ue mi$e entre 225 a 2F5 mm.
*i el o%jeto se acerca al igual !ue una imagen fotogr()ca se pro$uce un
enfo!ue $e la imagen por parte $el cuerpo ciliar. 8 $e acuer$o a lo !ue tenga!ue acomo$ar es lo !ue se 'a acerca$o la imagen. +or lo tanto esa es la
informacin !ue se 'a en#ia$o al cere%ro para $ecir cu(nto es lo !ue $e%en
con#erger los ojos. si se aleja #er la $i#ergencia $e acuer$o a esa $istancia.
+ero esa informacin #ale $ecir cu(nto fue lo !ue acomo$ para #er cu(nto
con#ergen los ojos la entrega el cuerpo ciliar. Los msculos $e la con#ergencia
los rectos me$ios -: GGG oculomotor o M:.
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*i el paciente tiene 20 aAos o m(s & tiene mala con#ergencia son. o
se recupera. +or lo tanto las prue%as $e con#ergencia se 'acen siempre en
niAos &a !ue los msculos pue$en fortalecerse 'acien$o con#ergencia.
Resumien$o la imagen se enfocaH crnea 'umor acuoso cristalino
'umor #"treo retina & luego sale al !uiasma cintilla ptica cuerpo
genicula$o lateral ra$iaciones pticas & cisura calcalina $el l%ulo occipital.
Las estructuras $e un ojo normal $el cristalino & crnea enfocan la
imagen a 225 mm apro. +ero si el ojo es m(s corto la retina #a a estar m(s
a$elante. si la retina en un ojo miope est( m(s atr(s la imagen se #a a
$esenfocar.
:uan$o &o #eo a 5 metros una estructura el cuerpo ciliar est( relaja$o
por lo tanto el cristalino est( en su m(imo aplanamiento & est( 'acien$o cero
esfuerzo acomo$ati#o. *i &o acerco la imagen a menos $e 5 metros el foco
!ue $e%er"a caer a 225 mm se corre 'acia atr(s. ,ntonces como el foco ca&
m(s atr(s se contrae el cuerpo ciliar aumentan$o la con#ei$a$ $el cristalino
aumentan$o la fuerza $e con#ergencia enfocan$o la imagen $on$e
correspon$e. Mientras m(s acer!ue la imagen m(s atr(s se corre el foco por lo
tanto ma&or con#ei$a$ $e%e tener el cristalino para !ue se enfo!ue justo
$on$e $e%e.
CBu pasa si el ojo es miope ,l ojo es sper largo & el cuerpo ciliar no
se pue$e contraer &a !ue la imagen se #a a formar m(s a$elante & m(s se #a
a $esenfocar. +or lo tanto en un miope el cuerpo ciliar no 'ace na$a $e
acomo$acin cuan$o est( miran$o $e lejos. ,l paciente $e lejos #e mal pero
no se #a a cansar &a !ue el cuerpo ciliar no 'ace esfuerzos en enfocarse &cuan$o el o%jeto se empieza a acercar comienzan a #er %ien.
@l contrario el paciente 'ipermtrope est( miran$o $e lejos & est(
'acien$o esfuerzos al enfocar &a !ue como el ojo es m(s corto para po$er
enfocar $e lejos $e%e contraerse m(s el cuerpo ciliar & a%om%arse m(s el
cristalino. ,ste paciente entonces mira $e lejos 'acien$o esfuerzo
acomo$ati#o. *i le acercamos m(s el o%jeto m(s atr(s se corre & m(s
acomo$acin $e cristalino 'ace. +or lo !ue este paciente mira $e lejosH
esfuerzo. Mira $e cercaH m(s esfuerzo.
,l miope #e mu& mal $e lejos pero si le acercamos el o%jeto la imagencae $on$e est( la retina & #e %ien.
Eipermtrope tiene $olor $e ca%eza. ,l miope #e mal pero nunca tiene
$olor $e ca%eza. +or lo tanto a!uellos niAos !ue llegan a la consulta & uno les
encuentra una tremen$a miop"a los pap(s $icen 6#iste :'ami te $ije !ue no
ten"as !ue acercarte tanto a la tele#isin7 & los niAos no #en na$a & se acercan
'asta !ue #en %ien & a'" se !ue$an. ,ntonces los pap(s tienen ese mito
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ur%ano $e !ue por!ue los niAos se acercan muc'o a la 4I !ue$an miopes. ,so
es falso. ,l niAo se acerc por!ue #e"a %ien sin 'acer ningn esfuerzo
acomo$ati#o.
PATOLOGAS DE LA REFRACCIN
@stigmatismoH
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:uan$o entra la imagen al ojo esta $e%iera 'acer una con#ergencia $e los
'aces luminosos igual en to$os los planos & (ngulos. +ero cuan$o la crnea en
#ez $e ser semi esfrica perfecta es o#ala$a sper cur#a en senti$o #ertical
pero con una cur#atura super amplia en senti$o 'orizontal por!ue tiene una
%ase o#ala$a entonces esa crnea enfoca m(s en senti$o #ertical & muc'o
menos en senti$o 'orizontal. ,ntonces la imagen llega en planos $istintos9 enun senti$o se enfoca en la retina & en otro antes $e ella. ,se ojo siempre #a a
estar tratan$o $e enfocar o en el la$o 'orizontal o en el eje #ertical pero
nunca #a a lograr enfocar en los $os ejes. ,s as" como estos pacientes siempre
est(n tratan$o $e 'acer el esfuerzo acomo$ati#o para enfocar pero nunca lo
logran correctamente. ,se ojo #e mal $e lejos $e cerca & siempre se cansa.
Muc'as #eces $olor $e ca%eza.
Eipermetrop"aH ,l ojo es m(s corto la retina est( 6m(s ac(7 & por lo tanto an
estan$o $e lejos el cuerpo ciliar $e%e 'acer esfuerzo acomo$ati#o para
enfocar. ,se paciente $e lejos est( enfoca$o & $e cerca con ma&or razn.
Molestias astenmicas es $ecir cansancio.
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Miop"aH Lo contrario9 laretina est( m(s atr(s & $e lejos la imagen se enfoca s" o s" a 2F 2F5 mm. ,l
cristalino no se pue$e aplanar m(s & #e mal. @ me$i$a !ue acercamos el foco
cae justo $on$e est( la retina & el paciente #e mejor $e cerca. Ie %ien $e cerca
& mal $e lejos & no se cansa.
:ausasH @ial !ue es la t"pica la caracter"stica & $e la !ue 'emos
'a%la$o siempre. Bue es $e un ojo muc'o m(s largo !ue en #ez $e me$ir 22
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2F mm mi$e 25 F0 mm. ,l ojo crece 'asta los < aAos pero la estructura $e la
esclera !ue es %(sicamente col(geno r"gi$o no crece m(s sal#o !uienes
tienen $efectos en la cali$a$ $el col(geno !ue es 'ere$a%le por lo !ue estos
pacientes al tener col(geno m(s el(stico llegan a los 15 aAos & les crece el
ojo9 cu(nto crece & cu(nta miop"a #a a tener el paciente #a a $epen$er $e la
'erencia & gentica. ,l ojo crece 'acia atr(s.
:uan$o uno nace &a tiene casi el largo total. Easta los < aAos crece solo
un po!uito m(s. La crnea -no lo !ue se #e $el ojo el tamaAo $el ojo es otro
cuento nace con el tamaAo !ue #a a ser $e)niti#o. +or eso es !ue cuan$o los
niAos nacen pareciera !ue tienen los ojos tan gran$es en relacin a su ca%eza.
:ur#aturaH el largo en la cur#atura pue$e aumentar. *e a$elgaza la
crnea & cam%ia la estructura el(stica %iomec(nica $el ojo. De la crnea
especialmente -se 'ace m(s con#ergente !ue crece 'acia a$entro & 'ace
!ue se pro$uzcan !ueratoconos. De%i$o a la con#ergencia es !ue 'a& miop"a
por !ueratoconos.
,n *$. De Marfan se pro$uce $efecto en el col(geno se 'ace m(s
el(stico. 8 cmo 'a& col(geno en la pare$ $el glo%o ocular en la esclera e
'iperlaitu$ en )%ras $e la znula por lo tanto crece m(s el ojo. ,l cristalino es
re$on$o pero como tiene )%ras en la periferia en el ecua$or -coli%ritan& tm
conecta$as con el cuerpo ciliar estiran el cristalino en forma ra$ial & se aplana
& mo$i)ca $e acuer$o a la tensin $e estas )%ras $e la znula. *i &o le corto al
paciente to$as las )%ras $e la znula el cristalino retoma su forma normal es
$ecir re$on$a. ,n Marfan 'a& microesferofa!uia #ale $ecir cristalino
pe!ueAo & re$on$o & !ue tiene ma&or capaci$a$ $e con#ergencia. +or lo tanto
a!u" no 'a& miop"a por aumento $el eje aial sino !ue por aumento $e lacur#atura $el cristalino. 4am%in pue$e ser !ue el cristalino & el largo $el ojo
pue$en ser iguales en forma & tamaAo pero cuan$o 'a& una catarata aumenta
el "n$ice $e refraccin lo !ue in$ica !ue este lente tiene ma&or capaci$a$ $e
$es#iar el eje $el 'az luminoso !ue atra#iesa su estructura & como $es#"a m(s
con#erge m(s entonces sien$o normal el largo $el ojo la imagen con#erge
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antes como si fuera una miop"a pero en #er$a$ es una miop"a por alto "n$ice
$e refraccin.
,n la miop"a aial se 'an postula$o #aras teor"as9 algunos $icen !ue
po$r"a ser por aumento $e la presin en las primeras etapas $e la #i$a. o
o%stante las personas con glaucoma no tienen to$as miop"a. @s" !ue no esmu& acepta$a9 tam%in 'a& otros !ue $icen !ue 'a& un uso aumenta$o en la
acomo$acin pero esto tampoco aumenta el largo aial. *" !uiz(s po$r"a
aumentar el "n$ice $e refraccin por!ue siempre est(n 'acien$o muc'a
acomo$acin & 'acen espasmos en la acomo$acin. Buienes m(s miop"a en el
mun$o tienen son los asi(ticos.
@nisometrop"aH La 'erencia $e la forma $e los ojos & por lo tanto el
$efecto refracti#o $e los ojos se 'ere$a $e forma in$epen$iente. +o$emos
tener un ojo con emetrop"a -enfo!ue normal $e la imagen & en el otro una
ametrop"a -$efecto en la acomo$acin o $e enfo!ue $e la imagen. @ #eces
pue$e ser tal la $iferencia !ue un ojo pue$e tener 0 $e necesi$a$ $e correccinptica & #er un 100= & el otro pue$e tener una miop"a $e K1 -tremen$a
miop"a. @'ora cuan$o la $iferencia para corregir entre un metro & otro o sea
una $iferencia $e refraccin es ma&or a F Dp 'a%lamos $e anisometrop"a.
,n general el tratamiento para la miop"a son lentes. +ero tam%in es
posi%le realizar una cirug"a $e crnea. *e parti usan$o !ueracotom"as
ra$iales en $on$e se 'ace una incisin $e la crnea para po$er aplanarla un
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poco. @ctualmente no se usa muc'o &a !ue al ser incisiones si %ien corrige
pro$uce astigmatismos irregulares. Luego se incorpor el ecimer l(ser !ue
aplana la crnea. ,ntonces como en una miop"a la crnea necesita tener una
ma&or $ifraccin $e la imagen -por eso se usan lentes cnca#os necesito !ue
la imagen con#erja m(s atr(s & eso lo 'ago a$elgazan$o la crnea al centro.
*e saca el epitelio & se aplana. Mas la crnea $e%e tener un grosor su)cientepara !ue no !ue$e mu& $elga$a & as" no se forme un !ueratocono. ,l l"mite $e
a$elgazamiento son Dp. *i el paciente tiene miop"a con m(s $e Dp no se
pue$e. @$em(s necesitamos !ue el lec'o !ue !ue$e $e crnea sea su)ciente
para !ue no se pier$a la esta%ili$a$ $e sta. @s" !ue antes $e operarlo se les
mi$e la crnea. ,n los estu$ios pre operatorios entonces pe$imos grosor
corneal $e la zona central & cu(nto es lo !ue necesito. ,s importante sa%er !ue
las miop"as en general se e#i$encian $espus $e los 10 aAos a los 15 en
prome$io & a#anzan 'asta los 20 aAos prome$io. +or lo !ue a un paciente $e
15 aAos no lo opero por!ue !uiz(s la miop"a ni si!uiera 'a apareci$o. 8 si
apareci tal #ez no 'a para$o $e e#olucionar. ,s as" como para operar a un
paciente -aplanamiento $e crnea ste $e%e ser N 20 aAos !ue la miop"a no
'a&a a#anza$o en los ltimos $os aAos con menos $e Dp & con un grosor $e
crnea su)ciente para po$er $esgastarla.
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Dentro $e las
complicaciones $e la miop"a aial encontramos una r(pi$a progresin $e la
enferme$a$. :omo se estira el ojo & la retina sigue a la pare$ se pro$uce una
atro)a $e ella & la coroi$es. *e estira tanto !ue a #eces $esaparecen algunas
zonas. :omo se estira pue$e aparecer $espren$imiento $e retina glaucomacrnico $e (ngulo a%ierto cataratas.
:omo $ijimos antes cuan$o &o tengo un ojo normal & pongo una imagen
a 5 metros mi ojo no 'ace ningn esfuerzo para enfocar es imagen por!ue la
cornea & el cristalino enfocan pasi#amente en un ojo $e 225 mm. +ero C!u
ocurre si acerco ese o%jeto ,l foco se corre 'acia atr(s & el cristalino $e%e
aumentar la con#ei$a$. De los 5 metros 'asta los FF cm !ue es la $istancia
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$e lectura se enfocan F Dp. Resulta !ue como el cristalino con la e$a$ se #a
ponien$o m(s r"gi$o #a crecien$o tam%in #a costan$o ca$a #ez m(s
mo$i)carle la forma al cuerpo ciliar.
@ los /0 aAos el cristalino necesita enfocar F Dp para enfocar lo $e lejos
para $istancia $e lectura. o o%stante es solo capaz $e enfocar 2 Dp es $ecir
pier$e un tercio $e la capaci$a$ para enfocar a corta $istancia. ,ntonces ese
paciente !ue era sano para lejos a los /0 aAos !ue$a con un Dp menos por lo
!ue necesitar( una Dp $e a&u$a para enfocar a FF cm9 a los 50 aAos ese
paciente solo pue$e enfocar 1 Dp pero para #er $e cerca necesita F Dp por lo
!ue 'a& !ue a&u$arlo con 2 Dp en el lente9 & a los
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*i !ueremoscon#erger la imagen usamos lentes con#eos !ue son como una lupa. ,so
'ace !ue con#erja la imagen muc'o m(s cerca 'acia atr(s9 si necesitamos !ue
la imagen enfo!ue muc'o m(s atr(s usamos lentes cnca#os por!ue $i#ergen
la imagen la separan9 los cilin$ros corrigen en un solo eje.
Bu pasa si tengo /0 aAos una 'ipermetrop"a & necesito un lente O1
para #er $e lejos Ccu(nto #o& a necesitar para #er $e cerca O2 se suman. 8
si tengo miop"a /0 aAos -#e mal $e lejos & %ien $e cerca con K1 Ccu(nto
necesito para #er %ien 0.
*i tengo