a2 El Periodonto(1)

Las enfermedades periodontalesconstituyen un grupo de cuadros cl-nicos, de carcter infeccioso, que selocalizan en el periodonto. Incluidasen ellas existen lesiones inflamatoriasreversibles y otras que poseen una ele-vada capacidad destructiva local.Comprender su etiologa, inicio, evo-lucin y tratamiento exige conocer lascaractersticas anatmicas de los teji-dos donde asientan, y que han sidobien definidas recientemente(1).

El periodonto est formado por lostejidos que protegen, rodean y sopor-tan a los dientes:

Enca. Hueso alveolar. Ligamento periodontal. Cemento radicular.

ENCALa enca es, fundamentalmente,

una estructura conectiva rodeada detejido epitelial que abraza al diente yque limita apicalmente con la lneamucogingival, excepto a nivel palati-no, donde se contina con la mucosamasticatoria palatina. El epitelio de laenca se denomina epitelio gingival ensu parte externa, se contina con elepitelio sulcular en su parte interna anivel del surco gingival libre y a stele sigue el epitelio de insercin ounin, en la parte interna de la enca,uniendo sta al esmalte de la corona

dentaria (Fig. 1). Por lo tanto, el epite-lio que cubre la enca es una estruc-tura continua, aunque con diferentescaractersticas histolgicas (Fig. 2).

El tejido conectivo de la enca estformado por fibras y clulas queenvuelven la parte coronal del huesoalveolar, la lnea amelocementaria yla parte ms apical del esmalte.

El colgeno es el principal compo-nente de la enca, aunque existen tam-bin estructuras vasculares, nerviosas,fibroblastos y una matriz intercelularformada por glicoprotenas y proteo-glicanos. El colgeno gingival estorganizado en haces y redes fibrilaresformando grupos con diferentes orien-

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1 El periodonto

B

A

C

LAC

FIGURA 1. Esquema de las estructuras epi-teliales del periodonto. A: epitelio gingival;B: epitelio del surco; C: epitelio de unin.

1-PERIODONCIA 15/11/10 11:16 Pgina 5

taciones, pero que, en todo caso, ofre-cen al diente proteccin, soporte yestabilidad (Fig. 3).

EPITELIO GINGIVALEl epitelio que recubre la enca es

queratinizado, de color rosa plido, ypresenta en muchas zonas, especial-

mente a nivel de los incisivos, un pun-teado como de piel de naranja, quetraduce la presencia de potentes fibrasconectivas uniendo la enca al perios-tio (Fig. 4). Cuando la enca se infla-ma, este punteado, debido a la afec-tacin del conectivo, puede desapa-recer o hacerse menos aparente. Enotras ocasiones se pueden observar

PERIODONCIA

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LAC

FIGURA 3. Esquema del componente fibro-so de la enca, que lo inserta al periostio y aldiente.

Epitelio gingival Epitelio del surco Epitelio de insercin

Estrato basal

Estrato espinoso

Estrato granuloso

Estrato crneo

FIGURA 2. Los tres tipos de epitelio del periodonto constituyen en realidad un continuo que va estrechndose y perdiendo estratosprogresivamente desde el epitelio gingival hasta el epitelio de unin.

FIGURA 4. Obsrvese el punteado piel denaranja del epitelio gingival, y zonas de pig-mentacin localizadas.


zonas del epitelio gingival obscuras,lo que es en casi todos los casos unacaracterstica racial que indica la exis-tencia de abundantes depsitos demelanina.

MARGEN GINGIVALEl borde coronal de la enca se

denomina margen gingival libre, sue-le ser de contornos redondeados y seextiende ligeramente coronal y para-lelo a la lnea amelocementaria (Fig.3). El contorno del margen gingivalest genticamente determinado. Estosignifica que pretender un contornogingival exactamente definido quirr-gicamente puede ser perfectamenteintil, puesto que la enca, tras finali-zar la cicatrizacin, adoptar la formaque le corresponda de acuerdo con sulocalizacin (Fig. 5 a 7).

El margen gingival se adapta igual-mente a los espacios interdentarios,que estn en consecuencia cubiertospor la enca hasta el punto o rea decontacto. La enca a nivel interproxi-mal se denomina papila, que se pier-de como consecuencia de la perio-dontitis o tras la exodoncia. En elsegundo sextante especialmente, lareconstruccin de la papila constitu-ye un objetivo largamente perseguidopor razones estticas aunque todavasin mucho xito.

DIMENSIONES DEL EPITELIOGINGIVAL

Apicalmente, la enca limita con lamucosa alveolar, siendo la frontera lalnea mucogingival. La distancia fisio-lgica corono-apical de la enca que-ratinizada puede ser sumamente varia-ble, entre zonas de una misma boca,desde casi inexistente hasta medirvarios milmetros (Fig. 8).

E l per iodonto

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FIGURA 5. La enca cubre indebidamente los incisivos inferiores en este paciente decatorce aos.

FIGURA 6. Inmediatamente despus de trasladar apicalmente un colgajo vestibularentre 33-43 en el mismo paciente. Obsrvese la irregularidad del margen gingival yla arquitectura invertida a nivel de las papilas.

FIGURA 7. Seis meses despus de la ciruga anterior. El margen gingival sigue perfec-tamente el contorno dentario, determinado por el perfil de la lnea amelocementaria.


Por otra parte, las dimensiones dela enca en sentido corono-apical pue-den incrementarse por inflamacin ohiperplasia, o reducirse (retraccin gin-gival) por periodontitis o defectos decepillado (Figs. 9 y 10). La existenciaen muchos casos de una zona de encaescasa ha justificado durante muchosaos su tratamiento mediante diferen-tes tcnicas de ciruga mucogingival.Sin embargo, no est claramente defi-nido lo que significa una enca esca-

sa o inadecuada. En un estudio clsi-co(2), Lang y Le indicaron que conmenos de 2 mm de enca queratiniza-da, no es fcil mantener una adecua-da higiene oral, lo que propicia la pre-sencia de inflamacin gingival. En con-secuencia, podra ser necesario enalgunos casos incrementar su altura,o crear enca donde no existiera,mediante tcnicas quirrgicas. Sinembargo, otros autores han demostra-do que no hay una cantidad mnima

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FIGURA 9. El incisivo central inferior derecho muestra una pr-dida completa de tejido gingival en la zona vestibular, por perio-dontitis. Es un defecto mucogingival que podra requerir su correc-cin quirrgica tras el tratamiento periodontal bsico.

FIGURA 10. En el caso de esta paciente adolescente, la retrac-cin gingival se debe a un cepillado compulsivo por razones emo-cionales. Es evidente que el hbito ha destruido tambin una par-te significativa del hueso alveolar.

FIGURA 8. La sonda periodontal colocada a nivelde la lnea mucogingival en la frontera entre la enca(rosa, insertada) y la mucosa alveolar (rojiza, movi-ble).


El per iodonto

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de enca que imposibilite necesaria-mente una correcta higiene oral(3). Porlo tanto, que la altura de la enca seao no la adecuada debe determinarsecon arreglo a la consideracin de cadacaso, sin que dependa tanto de unadeterminado valor numrico (Figs. 11y 12).

Aunque no se ha tomado muy enconsideracin hasta ahora, es tambinimportante determinar el grosor de laenca. Una enca gruesa mantiene pro-bablemente mejor sus dimensionestotales que una enca fina, en presen-cia de factores nocivos o irritativos,desde la placa bacteriana, hasta un

FIGURA 11. Falta de tejido gingi-val en el incisivo central inferiorizquierdo en esta adolescente visi-tada en 1981, antes de iniciar el tra-tamiento periodontal previo a untratamiento ortodncico.

FIGURA 12. La misma paciente elao 2000. Obsrvese que, sin tra-tamiento quirrgico, ha sido posi-ble restablecer y mantener perfec-tamente la salud periodontal, aunen ausencia de tejido queratiniza-do.


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cepillado incorrecto, un margen pro-tsico inadecuado o una extraccindentaria.

EPITELIO SULCULARTal como se ha mencionado, la

enca queratinizada en su extremocoronal conforma el margen gingivallibre que, en su aspecto interno, enca-rado a la superficie dentaria, se conti-na con un epitelio, denominado epi-telio del surco o sulcular, no querati-nizado, que no est unido al diente yque mide aproximadamente 0,5 mm.El espacio virtual formado entre lasuperficie del diente y el epitelio delsurco, y que limita coronalmente conel margen gingival libre y apicalmen-te con el inicio del epitelio de inser-cin, se denomina surco gingival.

EPITELIO DE UNINApical al epitelio sulcular, el epite-

lio de la enca se une al esmalte for-

mando una banda denominada epite-lio de insercin o epitelio de unin,que termina aproximadamente a nivelde la lnea amelocementaria (LAC), yque mide aproximadamente 1 mm. Elepitelio de unin constituye el meca-nismo biolgico a travs del cual laenca se une al diente en su aspectoms coronal. Est formado por unaserie de clulas epiteliales dispuestasparalelamente entre ellas, en un nme-ro decreciente desde el surco gingivalhasta la LAC (Fig. 13). La hilera celu-lar ms cercana al diente se une a stemediante hemidesmosomas y unamembrana basal.

El epitelio de unin tiene una cr-tica importancia en periodoncia. Elepitelio de unin es permeable, demanera que permite tanto la entradacomo la salida hacia el surco gingivaly hacia la cavidad oral de muy dife-rentes productos metablicos, txicosy de defensa del husped, pero permi-te tambin la entrada de productosnocivos bacterianos, y hasta de las mis-

Hueso alveolar

Ligamento periodontal

DentinaCemento

Dentina

Esmalte

Epitelio de insercin

Fibras supracrestales

Hueso alveolar

Cemento

Esmalte Surco gingival

LAC

FIGURA 13. Representacin esquemtica de las estructuras periodontales, a diferentes niveles. La unin de la enca al diente seestablece por medio del epitelio de unin y de diferentes haces de fibras dentogingivales (que incluyen las supracrestales), y consti-tuye el llamado espacio biolgico, que no debe ser invadido por error en el curso de un tratamiento dental.


El per iodonto

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mas bacterias en algunos casos, quepueden invadir as el tejido gingival,lo que desde el punto de vista del tra-tamiento periodontal tiene muchaimportancia. De la misma forma, elepitelio de insercin permite ser fcil-mente penetrado por la sonda perio-dontal, o invadido por una fresa, o porel margen subgingival de una corona,en cuanto se deslicen ms all delmedio milmetro que constituye el sur-co gingival, no adherido, por defini-cin, a la superficie del diente, y msall del cual violamos, a veces demanera irreparable, el llamado espa-cio biolgico.

El espacio biolgico est forma-do por el epitelio de unin y las fibrassupracrestales, entre su lmite coronaly la cresta sea, y mide en sentidocorono-apical aproximadamente 2mm.

El epitelio de unin presenta unapoderosa tendencia a abandonar suunin presente y deslizarse apicalmen-te a lo largo de la superficie radicular.Es justamente esta caracterstica loque define a las enfermedades perio-dontales destructivas: la migracinapical del epitelio de insercin (Fig.14).

COMPARTIMIENTOSPERIODONTALES

El extremo apical del epitelio deinsercin est separado de la crestasea alveo-lar por redes de fibrasconectivas muchas de ellas perpen-diculares al eje longitudinal del dien-te y que unen la enca al cementoradicular en la vecindad de la LAC.Estos haces de fibras, que se extien-den aproximadamente 0,9 milme-tros en sentido corono-apical, sepa-ran la enca de los restantes compo-nentes del periodonto. As, inmedia-tamente apical se sita la cresta delhueso alveolar, el ligamento perio-dontal, y se contina el cemento radi-cular.

Esta red de fibras conectivas supra-crestales divide efectivamente el perio-donto en dos compartimientos biendiferenciados: El compartimiento coronal (forma-

do por el epitelio gingival, el epi-telio del surco, el conectivo gingi-val y el epitelio de insercin), queprotege a los tejidos periodontalesprofundos y se encuentra en per-manente situacin de alerta, y, lle-gado el caso, de defensa, frente ala presencia de una masa bacteria-

FIGURA 14. El epiteliode insercin ya no estsituado en su posicinoriginal, sino a nivel radi-cular, y apical a la crestasea. Esta imagen histo-lgica corresponde en laclnica a una periodonti-tis y, en concreto, a unabolsa infrasea.

Clculo y placa

Bolsa periodontalMargen gingival

Epitelio interno de la bolsa

Epitelio de insercin

Hueso alveolar


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na incompatible con la salud delperiodonto.

El compartimiento apical, formadopor el hueso alveolar, el cementoy el ligamento periodontal, que vana resultar destruidos, en mayor omenor medida, si la posible agre-sin de la masa bacteriana desbor-da los lmites de defensa de loscomponentes del compartimientocoronal. Este compartimiento api-cal tambin est externamente pro-tegido por tegumentos (epitelio gin-gival y mucosa alveolar), pero des-de el punto de vista de la lesinperiodontal, la importancia de estacubierta epitelial no es tan signifi-cativa, debido al hecho de que ellocus belli de la infeccin perio-dontal se localiza inicialmente anivel del surco gingival.

Hueso alveolar

Ligamento periodontal

Cemento

Dentina

FIGURA 15. Estructura histolgica del ligamento periodontal, donde se observan las fibras de Sharpey transcurriendo entre el cemen-to y el hueso alveolar. (Preparacin histolgica cortesa del Prof. Ral Caffesse).

La reaccin defensiva del com-partimiento coronal frente a la pre-sencia de una masa bacteriana cr-tica se manifiesta en forma deinflamacin y se denomina gingi-vitis.

La rotura de la lnea defensivadel compartimiento coronal a nivelde las fibras supracrestales suponela invasin del compartimiento api-cal por el infiltrado inflamatorio, dalugar a la destruccin de sus com-ponentes y se denomina periodon-titis. El epitelio de insercin, comoconsecuencia, abandona su uninoriginal y se sita en la zona radi-cular dejada libre por las fibrasconectivas destruidas.


El per iodonto

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LIGAMENTO PERIODONTALEl ligamento periodontal se locali-

za en el espacio de una anchura deunos 0,3 mm existentes entre el hue-so alveolar y la raz del diente (Fig. 15),puesto que ste no est unido a aquela travs de un mecanismo de anqui-losis, como sucede en muchas espe-cies animales.

En el espacio periodontal existentambin vasos y nervios, y clulasectomesenquimales de diferentes estir-pes, capaces de diferenciarse y dar ori-gen a fibroblastos, cementoblastos yosteoblastos. Esta capacidad neofor-madora constituye el fundamento delas tcnicas de regeneracin periodon-tal (Figs. 16 y 17).

El ligamento periodontal est for-mado por fibras conectivas que unenel diente con el hueso alveolar (fibrasde Sharpey), formando redes con varia-bles orientaciones. Por lo tanto, eldiente presenta cierta capacidad para

movilizarse en el seno del alveo-lo,y ste, a su vez, es tambin capaz deensancharse o estrecharse de acuerdocon las presiones/tensiones que se ejer-zan sobre el diente. Estos mecanismos,que tienen su mejor expresin cuan-do existe un trauma oclusal, permitenla adaptacin del diente a las diferen-tes fuerzas que se ejercen contra l,y constituyen la razn de ser del tra-tamiento ortodncico.

CEMENTO RADICULAREl cemento radicular es un tejido

parecido al hueso que tiene por misinprincipal anclar slidamente aunqueno rgidamente el diente al huesoalveolar, mediante las fibras de conec-tivo del ligamento periodontal men-cionadas previamente (Fig. 15). Elcemento puede o no contener clulasy fibras conectivas en su seno, aunqueel cemento habitualmente presente en

FIGURA 16. Destruc-cin tisular crnica porperiodontitis (acompa-ada de trauma oclusal)en un paciente de 42aos, tal como seobserva tras levantar uncolgajo y antes de colo-car una membrana deGore-Tex reforzadacon Hystoacril.

FIGURA 17. Cuatro semanas despus, y tras retirar la membra-na de Gore-Tex, obsrvese la regeneracin de tejido seo queha tenido lugar como consecuencia de la libre diferenciacin declulas de estirpe sea residentes en los restos del ligamento perio-dontal.


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la raz, especialmente en sus dos ter-cios coronales, es acelular y fibrilar.

HUESO ALVEOLAREl hueso alveolar forma parte de los

maxilares, y existe como consecuen-cia de la presencia de los dientes. Pre-senta: A) una cortical externa vestibu-lar y otra lingual-palatina, B) una cor-tical interna, denominada lmina duraen una imagen radiogrfica (Fig. 18),

que rodea la raz dentaria y constitu-ye el alvolo donde se aloja el diente,y C) entre ambas corticales, el huesotrabecular. El lmite coronal del hue-so alveolar se denomina cresta alveo-lar (Fig. 15). El contorno del huesoalveolar a nivel de la cresta sigue elcontorno correspondiente de la LACde los dientes y est genticamentedeterminado, por lo que su remodela-do durante la ciruga periodontal notiene mucha razn de ser.

FIGURA 18. Se observa perfectamente el con-torno seo alrededor del diente (lmina dura),que en su aspecto ms coronal se denominacresta alveolar. Contrariamente a lo que pue-da parecer, no hay prdida sea. La cresta est,aproximadamente, a 1-1,5 mm de la cresta alve-olar. En realidad este espacio est cubierto porfibras dentogingivales.


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