Abordaje clínico y terapéutico del

paciente agitadoJuan Carlos Durán Alonso

Médico Geriatra

Geriátrico San Juan Grande. Jerez

Agitación • ¿De qué estamos hablando?

o Episodio de agitación aguda

o Estado de agitación psicomotriz persistente

• ¿Qué patología de base padece el paciente?

o Enfermedad orgánica/fármacos/sustancias: Delirium

o Demencia: SCPD

o Enfermedad psiquiátrica: Psicosis/esquizofrenia/sdme ansiedad

Agitación agudaOBJETIVO PRINCIPAL: Salvaguardar integridad del paciente y del personal:

•Solicitar ayuda: enfermería, auxiliares, seguridad…

•Mantener distancia de seguridad

•Disponer vía de salida abierta

•CONTENCION VERBAL: Tranquilizar, observar, atender discurso del paciente…

•CONTENCION MECANICA: Suele necesitarse 4 personas. Utilizar medidas homolagadas para ello, junto a

•TRATAMIENTO FARMACOLOGICO sedativo parenteral: Haloperidol / Diazepam

Contención mecánica

• Arnés de arañaArnés de araña

Camilla de cuchara

Agitación psicomotriz• Estado de exaltación psíquica y motora, con

movimientos que carecen de objetivo estable y acompañada de ansiedad, pánico, cólera, y en ocasiones de agresividad verbal o física.

• No todo paciente con agitación psicomotriz es un paciente violento.

• Siempre supone un problema para el paciente que sufre por su patología y para los cuidadores que dificulta su manejo.

Manejo clínico

• El éxito del tratamiento en un paciente con agitación psicomotriz, es llegar al diagnóstico de la causa que produce el mismo, para un correcto tratamiento ETIOLÓGICO.

• El primer paso una vez confirmados los síntomas es buscar la enfermedad de base y la posible causa desencadenante de este estado.

ESQUIZOFRENIA

TARDIA

DEMENCIAS:- Alzheimer

- Cuerpos de Lewy- Parkinson- Vascular

Causas de agitación psicomotrizen ancianos

DELIRIUM

DEPRESION PSICOTICA

Datos diferenciales

DEMENCIA

� Inicio insidioso

� Curso lento-progres.

� Conciencia conservada

� SCPD

� Causa neurológica

DELIRIUM

� Inicio agudo

� Curso fluctuante

� Alteración conciencia

� Agitación psicomotriz

� Causa orgánica

DeliriumA.- Alteración de la conciencia con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

B.- Cambio en las funciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje) no explicadas por la existencia de demencia previa.

C.- Presencia en corto periodo de tiempo (horas/días) con tendencia a fluctuar a lo largo del día.

D.- Indicios en historia clínica, exploración o pbas complementarias de causa médica, medicamentos o tóxicos causantes.

Criterios diagnósticos DSM IV

Etiología del delirium

• Suele ser multifactorial, interactuando la acción de un factor precipitante, sobre un paciente con un estado de vulnerabilidad previa predisponente.

• En pacientes muy vulnerables: Edad muy avanzada (>80 años), demencia, enfermedad grave de base, Insuficiencia renal con IFG < 30, agudeza visual < 20%); basta una causa precipitantes poco nociva para desencadenar un delirium.

Factores desencadenantes• Infecciones: urinarias, respiratorias…

• Enf.Neurológicas: ictus, traumatismos CE, epilepsia, metástasis cerebrales.

• Cardiopatías: isquémica, arritmias, insuf.card.

• Neumopatías: EPOC, insuf.resp. Hipoxemia

• Insuf. Renal, alter.hidroelectrolíticas

• Anemias

• Enf. Endocrinas: diabetes, tiroides

• Caídas, traumatismos, fracturas.

• Cirugía.

Factores desencadenantes • Intoxicación o abstinencia de sustancias/alcohol

• FARMACOS: (ef. Anticolinérgico)

o Analgésicos: fenotiacinas, tramadol, OPIOIDES

o Antitusígenos: codeína

o Antiarritmicos: procainamida, digoxina, propanolol

o Antiparkinsonianos: levodopa, anticolinérgicos

o Antidepresivos: tricíclicos

o Antihistamínicos, antiH2: cimetidina, ranitidina

o Antidepresivos tricíclicos

o Ansiolíticos e hipnóticos. Antipsicóticos

o AINES, corticoides

CONDUCTUALES PSICOLOGICOS

Trastornos de conducta:

Síntomas neurovegetativos

Afectividad Psicosis

•Agitación •Agresividad•Conducta social inapropiada• Deambulación errática •Movimientos repetitivos•Conducta motora aberrante•Inquietud

•Trastorno del apetito•Trastorno de la esfera sexual

•Apatía•Labilidad•Irritabilidad•Cambios de humor•Tristeza•Depresión•Ansiedad•Insomnio

•Alucinaciones •Delirios

Alzheimer. Real Invest Demenc 2008 ; 38: 29-38

SCPD

Agitación psicomotriz• Conductas físicas no

agresivas:o Inquietud, manierismos

repetitivos, cambio continuo de lugar, vestirse/desvestirse inapropiadamente…

• Conductas fisicamente agresivas:o Chillar, insultar, empujar,

arañar, golpear, morder, patalear…

o Reacciones catastróficas

Manejo clínico

• Tratamiento NO Farmacológico

o Intervenciones ambientales

o Terapias

• Tratamiento FARMACOLOGICO

Intervenciones ambientales

• Entorno físico

• Entorno temporal

• Ambiente nocturno: higiene del sueño

• Consideraciones sensoriales

• Consideraciones nutricionales

• Movilización precoz. Terapia física

• Psicoterapia: orientación realidad.

Entorno físico

Accesibilidad a los lugares de deambulación

Evitar alfombras y obstáculos en el suelo

Iluminación suave y colores uniformes (pastel)

Evitar espejos y objetos abstractos

Evitar objetos peligrosos a mano.

Lo ideal es un ambiente adaptado al paciente que le resulte cómodo y RUTINARIO

Adecuación temporal

• Establecer un programa RUTINARIO

• Marcar HORARIOS concretos:

o levantar,

o comidas,

o pequeño descanso/siesta,

o hora de acostarse.

• Evitar tiempos muertos, realizando actividades

TERAPIA OCUPACIONAL

• Estimulación cognitiva

• Talleres de memoria, reorientación temporo-espacial, lenguaje y lógica

• Psicomotricidad

• Manualidades y laborterapia

• Musicoterapia

• Objetivoso Evaluar la efectividad y seguridad de las intervenciones no

farmacológicas en la reducción de la deambulación de los pacientes con demencia en ámbitos domésticos. El objetivo secundario es destacar la calidad y cantidad de pruebas de investigación disponibles y fijar un itinerario para la investigación futura.

• Resultadoso No se halló ningún ensayo controlado aleatorio, no se

puede informar ningún resultado.

• Conclusiones de los autoreso Existe una necesidad urgente de ensayos controlados

aleatorios sobre intervenciones no farmacológicas para la deambulación

• Evalúan la eficacia de un programa formativo en el personal de 5 residencias, respecto a la aplicación de medidas NO farmacológicas para pacientes con demencia. Comparan con grupo control.

• Concluyen que en las residencias con personal mejor formado, sufren menos SCPD y en menor intensidad.

• OBJETIVO: Evaluar efecto de música en trastornos conductuales de la demencia.

• Se incluyeron 5 estudios, con mala calidad metodológica.

• RESULTADOS: Aunque los resultados fueron positivos, la deficiente calidad metodológica impide obtener conclusiones

TRATAMIENTOFARMACOLOGICO

Aproximación al tratamiento

• Aplicar agentes farmacológicos con eficacia contrastada en ensayos clínicos controlados.

• Elegir aquellos agentes con mejor perfil de efectos secundarios y mayor probabilidad de eficacia

• Asegurar un adecuado cumplimiento

• Monitorizar estrechamente la eficacia del tratamiento y la posible aparición de efectos adversos

• Reconsiderar el régimen terapéutico y las estrategias de intervención no farmacológica a intervalos regulares de tiempo (3-6 meses)

Agitación psicomotriz• ¿Nivel de conciencia alterado?

• Si: NO:

SDOME CONFUSIONAL DEMENCIA

PSICOSIS

TRAST.AFECTIVOS

TRAST.PERSON.

BZDANTIPSICOTICO

Tto Etiológico

Fármacos utilizados para SCPD

NEUROLEPTICOS:

Típicos: haloperidol

Atípicos: risperidona/olanzapina/quetiapina

Ansiolíticos

Antidepresivos

Anticomiciales

Anticolinesterásicos

NeurolépticosIndicaciones y efectividad

+Insomnio

+++Agresividad

+++Inquietud

+Conducta sex./alim.

+Deambulación errát

+Falsos reconocim.

+++Alucinaciones

+++Ideas delirantes

Uso de neurolépticos en geriatría

• Haloperidol: eficacia a corto plazo. Diferentes presentaciones: oral/parenteral. Bajo precio. No visado. Problemas a medio-largo plazo de efectos adversos extrapiramidales.

• Risperidona: eficacia demostrada. Presentación oral en solución y comprimidos. Mayor precio. Visado. Menores efectos adversos

• Paliperidona: ensayos clínicos en mayores esquizofrenicos

• Olanzapina: más sedativa

• Quetiapina: de elección en pacientes afectos de sindromes parkinsonianos

Ansiolíticos: benzodiacepinas

• Indicadas si ansiedad, irritabilidad, insomnio.

• Efectos 2º: debilidad muscular, ataxia, caídas, empeoramiento del deterioro cognitivo.

• De elección LORACEPAN por su vida media y metabolismo hepático.

• Empezar con dosis bajas, vigilando eficacia y efectos secundarios. Planificar retirada.

Antidepresivos

• Indicados en síntomas depresivos, apatía, irritabilidad y labilidad afectiva.

• De elección los ISRS (sertralina, paroxetina, citalopram) por menos efectos secundarios.

• Trazodona en demencias con irritabilidad, temblores e insomnio.

HIPNOTICOS

Melatonina

Benzodiacepinas:

Lormetazepam

Midazolam

Derivados benzodiacepínicos

Zopiclona

Zolpidem

Zaleplon

NO benzodiacepínicos

Clometiazol

SCPD

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

TRATAMIENTO CON IAC / MEMANTINA

SINTOMASPSICOTICOS

TRASTORNOAFECTIVO

ALTERACIONSUEÑO

NEUROLEPTICOS- Risperidona

ANTIDEPRESIVO-ISRS-Trazodona

HIPNOTICO