Abordaje de temas de salud bajo la perspectiva de salud

Programa de líderes en Salud Internacional “Edmundo Granda Ugalde”

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Abordaje de temas de salud bajo la perspectiva de salud internacional y la construcción de un modelo conceptual

para su comprensión

Organizadores

Eduardo GuerreroAnnella Auer

Charles Godue

ÁREA DE SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Recursos Humanos para la Salud Programa de Líderes en Salud Internacional “Edmundo Granda Ugalde” 2010

Washington, D.C. 2010

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La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse al Programa de Líderes en Salud Internacional de la Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América.

Organización Panamericana de la Salud, 2010

Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor.

Reservados todos los derechos.

Modelo conceptual de salud internacional: algunas bases y defi niciones

Eduardo Guerrero (OPS-WDC), Annella Auer (OPS-WDC), Charles Godue (OPS-WDC), Yamileth Ortiz (Instituto CISALVA, Universidad del Valle, Colombia)

Fuerza. Confl ictos

Eduardo Guerrero (OPS-WDC), Piedad Roldan (Universidad CES, Colombia), Ivan Ñungo y Yamileth Ortiz (Instituto CISALVA, Universidad del Valle, Colombia)

Fuerza. Relaciones internacionales

Luis Eliseo Velásquez (Universidad de Antioquia, Colombia), Roberta de Freitas Santos (OPS-Brasil), Yiliam Jiménez Expósito (Ministerio de Salud Pública, Cuba), Carlos Rodríguez Andrade (Ministerio de Relaciones Exteriores, Comercio e Integración, Ecuador)

Fuerza. Comercio

Eduardo Guerrero (OPS-WDC), Silvia Faraone (Universidad de Buenos Aires, Argentina), Álvaro Franco Giraldo (Universidad de Antioquia, Colombia), Mateus Rodrigues Cerqueira (Agencia Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, Brasil)

Fuerza. Modelos de desarrollo

Rubén Darío Gómez (Universidad de Antioquia), Elizabeth Chacko (George Washington University, EEUU), Elia Rosa Lemus (Universidad Médica, Cuba)

Fuerza. Derechos humanos

Elizabeth Chacko (George Washington University, EEUU), Luis Manuel López (Universidad de San Carlos, Guatemala), María de la Paz Bossio (Ministerio de Salud, Jujuy, Argentina), María Soledad Pérez (FLACSO y Universidad Academia de Humanismo Cristiano)

Conclusiones

Eduardo Guerrero (OPS-WDC), Annella Auer (OPS-WDC)


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Tabla de contenidos

1. Presentación 4

2. Modelo conceptual de salud internacional: algunas bases y defi niciones 6

3. Modelo conceptual de salud internacional 2009-20100 133.1. Un proceso de construcción colectiva 133.2. La práctica científi ca en salud internacional 15

4. Fuerzas transversales 194.1. Confl ictos 19

Defi nición 19Historia y evolución del concepto 20Abordaje metodológico 21Posibles aplicaciones 24

4.2. Relaciones internacionales 29Defi nición 29Historia y evolución del concepto 30Abordaje metodológico 32Posibles aplicaciones 34

4.3. Comercio 38Defi nición 38Historia y evolución del concepto 39Abordaje metodológico 41Posibles aplicaciones 44

4.4. Modelos de desarrollo 47Defi nición 47

Historia y evolución del concepto 48Abordaje metodológico 54Posibles aplicaciones 57

4.5. Derechos humanos 60Defi nición 60Historia y evolución del concepto 63Enfoque metodológico 64

5. A manera de síntesis 69

Bibliografía 71

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1. Presentación

El Programa de Líderes en Salud Internacional “Edmundo Granda Ugalde” (PLSI) reconoce que la conceptualización de salud internacional es un trabajo dinámico en constante evolución que se moviliza de acuerdo a los contextos y a las fuerzas que determinan tal concepto.

En este escenario, la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) ha contribuido a la construcción conceptual de la salud internacional desde hace más de dos décadas, comenzando de manera formal en 1985 con la creación del Programa de Formación en Salud Internacional.

Un hito importante en la evolución del concepto de salud internacional ha sido la publicación en 1992 del libro “Salud Internacional: Un Debate Norte-Sur”, en el cual se revelaron las diferencias de pensamiento entre los países del “Norte” y los del “Sur”, y se enfatizó la necesidad de evolucionar desde el modelo de asistencia a uno de colaboración y cooperación.

El contexto global cambiante hace necesario revisar continuamente el modelo conceptual de salud internacional, reconociendo en ello la evolución de los determinantes y los cambios en el balance de poder e infl uencia de las principales fuerzas y actores que impactan sobre la salud. El PLSI se propone contribuir a la construcción de un modelo conceptual de salud internacional con una mayor capacidad explicativa de la complejidad creciente de los procesos de salud y enfermedad, en un momento de transformación de la geopolítica regional y un fenómeno de globalización que afecta a todos los países.

El modelo constituye un marco metodológico que orienta los temas de salud internacional de los países, en su capacidad de ofrecer una nueva visión crítica y analítica de un problema o situación y promover distintos enfoques y perspectivas de acción. También sirve de guía para los módulos virtuales que se ofrecen en coordinación con las distintas instituciones de la Región. A la fecha, los módulos diseñados o que se encuentran en desarrollo son: Cooperación internacional y diplomacia en salud; Confl ictos, violencia, desarrollo y derechos humanos; Nutrición, comercio de alimentos y desarrollo; Acceso a medicamentos, comercio y acuerdos internacionales; Cambio climático y desarrollo, y Enfermedades crónicas y comercio.

De esta manera, los participantes del PLSI, junto con las instituciones colaboradoras del Programa y otros actores interesados, han contribuido a la construcción colectiva del modelo conceptual. Estos aportes condujeron en octubre de 2008 a la realización del I Taller “Hacia una nueva construcción del modelo conceptual de salud internacional”. Este primer evento, realizado por la Coordinación del PLSI en colaboración con la Universidad de Antioquia y con la participación de invitados especiales, aportó elementos importantes al modelo conceptual proponiendo para ello un nuevo esquema metodológico que orientó el trabajo del PLSI en el 2009.

De forma similar, un grupo de participantes en la cohorte del PLSI 2009 siguió aportando a la construcción del modelo, fortaleciendo su base teórica y sometiéndolo a la prueba de la práctica de la salud pública en el ámbito nacional e internacional. Las contribuciones preliminares de este grupo fueron llevados al II Taller “Hacia una nueva construcción del modelo conceptual de salud internacional”, realizado en Lima (Perú) en octubre de 2009. En este taller se enriqueció la propuesta del modelo conceptual de salud internacional, a partir de la experiencia, los avances teóricos y las prácticas del grupo de participantes, de las instituciones académicas actuales colaboradores del PLSI y de otras invitadas que trabajan con programas, cursos, cátedras o especializaciones en salud internacional/salud global.

El taller también propició el intercambio de experiencias y estrechó los lazos entre las instituciones presentes, con la formalización de una red académica de salud internacional/salud global en la Región. Dicha red tiene como fi n contribuir al desarrollo conceptual de la salud internacional y al fortalecimiento de las iniciativas de las entidades participantes.


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El modelo conceptual utilizado actualmente por el PLSI, refl eja las discusiones y contribuciones de los actores mencionados y de otras autoridades reconocidas en el tema. Como se dijo previamente, es importante reconocer el carácter dinámico del modelo como un refl ejo del contexto histórico, político, social y cultural de quienes lo construyen, de sus valores y de la propia naturaleza de un mundo globalizado y en constante evolución.

En esta medida, se presenta el actual modelo como una síntesis del trabajo realizado, principalmente en estos últimos dos años, y como un punto de partida para continuar la profundización y el aporte al desarrollo de los proyectos de país de los participantes del Programa de Líderes en Salud Internacional ‘Edmundo Granda Ugalde’. Para revisar las contribuciones individuales al modelo y sus distintas expresiones, se recomienda visitar la Sala de Situación de Salud Internacional regional.

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2. Modelo conceptual de salud internacional: algunas bases y defi niciones

Para presentar el modelo conceptual es necesario retomar algunas defi niciones que enmarcan la propuesta del PLSI, como las diferencias entre Salud Pública y Salud Internacional. La conceptualización moderna de la salud pública tiene su auge en los años 50 con la realización de seminarios y reuniones dedicados a su análisis por parte de grupos académicos de la OPS/OMS. Fue en esta época cuando se conformaron los departamentos de salud pública de algunas universidades de América Latina. En el año de 1970 el hito fue la medicina social, caracterizada por una amplia producción teórica.

En los 80, se plantea el concepto de salud internacional, implicando con ello nuevos enfoques y redefi niciones de la salud pública y propiciando el desarrollo de nuevos modelos de formación. En el año 2000, la Declaración para la Salud de los Pueblos1 hace explícito el concepto de salud global y manifi esta el impacto de los determinantes internacionales y las repercusiones del comercio en la salud en temas como medicamentos y seguridad humana.

En las décadas de los 60, 70 y 80 se plantearon algunas de las propuestas sanitarias más importantes del siglo XX: la atención primaria y la promoción de la salud. En esa época el debate estaba en la corriente funcionalista de la sociología médica. Para algunos autores como Granda, la salud era concebida como un valor, un servicio dentro de la sociedad que no permitía reconocer las interrelaciones con los procesos sociales2,3.

Estos planteamientos evidenciaron la necesidad de defi nir modelos teóricos para el análisis de los niveles estructurales. Sin embargo, solo después de la Segunda Guerra Mundial se revisaron las tendencias de la medicina preventiva y de la salud pública, y con ello las implicaciones sobre nuevos modelos educativos. En América Latina surgieron aportes teóricos metodológicos como la “salud colectiva”, donde se propone que la salud no sea solo sobre los individuos sino que se convierta en una práctica de la salud3.

Es importante destacar los aportes de algunos de los defensores de la medicina social, quienes participaron en los debates latinoamericanos desde diferentes áreas, contribuyendo con la formación de una masa crítica y con la consolidación de posiciones ideológicas y paradigmas frente al quehacer y ser de la salud pública y su compromiso con lograr la equidad en salud3: Edmundo Granda, Carlos Bloch, Jaime Breilh, Sonia Fleury, Saúl Franco, Cristina Laurell, Everardo Duarte Nunes; Miguel Márquez, José Teruel, Francisco Rojas Ochoa, María Isabel Rodríguez, Carlos Vidal, Helena Restrepo, Pedro Luis Castellanos, Hugo Mercer, Mario Testa, Héctor Abad Gómez, Hesio Cordeiro, Sergio Arauca y otros.

Dentro de estos debates cabe destacar el planteamiento de Edmundo Granda, Gloria Maira, Julio Suárez y Miguel Malo en el foro “Modelos de desarrollo, espacio urbano y salud”:

La salud pública es una práctica social/disciplina acción estatal joven que intenta interpretar y actuar sobre los públicos o colectivos humanos con miras a promover su salud, prevenir las enfermedades y apoyar el tratamiento y rehabilitación de sus enfermedades haciendo uso de los conocimientos, saberes, prácticas y tecnologías disponibles4.

1 Movimiento para la salud de los pueblos. Declaración para la salud de los pueblos. [Actualizado 29 de sept 09]. Disponible en:http://www.phmovement.org/fi les/phm-pch-spanish.pdf.

2 Granda E. Veinte años, balance y perspectiva de la Medicina Social en América Latina. IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social. Lima; 2004.

3 Arango Y. Referentes socio-históricos latinoamericanos: contribución a los fundamentos políticos de la salud pública. Rev cub salud pública 2008:34(1):00-00.

4 Granda E. Salud pública e identidad. En: La salud y la vida. Volumen 1. Artículo 8. [CD-ROM]. Quito: 2009.


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Por su parte, Cardona y Franco5 reconocen en la salud pública una disciplina científi ca que en la búsqueda de mejores condiciones de salud de los colectivos pone en ejercicio los mecanismos de colaboración social y solidaridad, y en la cual la salud supera el ámbito individual al considerar que el Estado tiene la responsabilidad de intervenir en los determinantes de la salud.

Los autores describen las divergencias existentes frente a los enfoques teóricos y metodológicos de la salud pública; exponen los límites establecidos entre la salud pública y el ejercicio del gobierno; mencionan que la sociedad civil es central dentro de las acciones de la salud pública (lo cual implica aceptar la salud como un derecho social); consideran que los procesos de globalización deben defi nir enfoques teóricos que aborden de manera integral los condicionantes del proceso de salud y enfermedad, sin limitarse al enfoque de riesgo y teniendo en cuenta variables estructurales, y resaltan que la salud debe ser considerada como un medio para el desarrollo social.

Al respecto, González6 opina que la salud pública no debería ser vista como una disciplina científi ca, sino como un campo transdisciplinar que requiere de la integración de varias disciplinas para la resolución de los problemas.

En la actualidad y a manera de síntesis, la salud pública es considerada como una práctica cuyo propósito es incidir sobre la salud de las poblaciones. En ese quehacer, las acciones de salud pública concebidas desde la cooperación técnica que realiza la OPS/OMS con sus países miembros, han sido operacionalizadas en once (11) funciones esenciales de la salud pública (FESP)7.

Las FESP tienen como base las competencias de los sistemas de salud y constituyen el eje para que los Estados desarrollen sus planes nacionales, cumpliendo así con su papel de autoridad sanitaria. Estas funciones se refi eren a:

1. El monitoreo, la evaluación y el análisis del estado de salud de la población.

2. La vigilancia, la investigación y el control de los riesgos y las amenazas para la salud pública.

3. La promoción de la salud.

4. El aseguramiento de la participación social en la salud.

5. La formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la salud pública.

6. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planifi cación y el manejo en la salud pública.

7. La evaluación y la promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

8. La capacitación y desarrollo de los recursos humanos.

9. La seguridad de la calidad en los servicios de salud.

10. La investigación en la salud pública.

11. La reducción de la repercusión de las emergencias y los desastres en la salud pública.

5 Cardona A, Franco A. La Salud Pública como disciplina científi ca: fundamentos para los programas de formación académica. Rev Fac Nac Salud Pública. 2005:23(2); 107-14.

6 González ER. La salud pública como campo transdisciplinar. Rev Fac Nac Salud Pública. 2007; 25(1): 71-7.7 Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Fortalecimiento de los Sistemas de Salud. Funciones

Esenciales de la Salud Pública. [Actualizado 13 dic 2009]. Disponible en http://www.paho.org/Spanish/DPM/SHD/HP/FESP.htm.

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Las competencias de la salud pública están focalizadas sobre tres grandes ejes: el análisis de los sistemas y servicios de salud, los factores de riesgo y de protección vistos desde el proceso de salud y enfermedad, y los aspectos estructurales inherentes en el Estado y la sociedad.

Algunos de los logros en estos tres ejes han sido: la defi nición de los modelos de organización; el reconocimiento de factores que condicionan la ocurrencia de eventos mórbidos o, por el contrario, de factores que potencian y facilitan la movilización social; la defi nición de modelos de promoción, prevención y protección de la salud, y la intervención de factores estructurales como los determinantes sociales de la salud y los modelos de desarrollo (a partir de las declaraciones y tratados fi rmados internacionalmente).

Al considerar las FESP como un estándar, se evidencia cómo los tres ejes del quehacer de la salud pública recogen las acciones que los Estados deben garantizar para el cumplimiento del derecho a la salud. Tabla 1

Tabla 1. Funciones esenciales y ejes de intervención de la salud pública

Ejes de intervención de la salud pública FESP (Competencias y acciones abordadas)

El análisis de los sistemas y servicios de salud FESP 4, FESP 5, FESP 6, FESP 8, FESP 9

Los factores de riesgo y de protección vistos desde el proceso de salud y enfermedad FESP 1, FESP 2, FESP 3, FESP 10, FESP 11

Aspectos estructurales inherentes en el Estado y la sociedad FESP 7

Los Estados han adoptado y asumido compromisos internacionales como la Declaración de Alma-Ata (1978)8, La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986)9, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (2000)10, los Determinantes Sociales de la Salud (2005)11, la Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas (2007)12 y La Agenda de la Salud para las Américas 2008-201713.

Durante el lanzamiento de la Agenda de la Salud, la directora de la Ofi cina Sanitaria Panamericana, Dra. Mirta Roses Periago, expresó:

La Agenda es una expresión de la necesidad que tienen los Estados de unir esfuerzos para disminuir las inequidades en salud, reducir los riesgos y garantizar la protección social, acciones colectivas que deben destacar la función rectora de los Estados. Si se revisaran los propósitos de las otras declaraciones serían coincidentes en el llamado de establecer alianzas para alcanzar las metas acordadas internacionalmente.

Este pronunciamiento enfatiza la necesidad de actuar en ámbitos subregionales, regionales y globales para la abogacía, diseño y aprobación de políticas y programas que contribuyan a un comportamiento ético de los

8 Declaration of Alma-Ata. [Updated 13 dec 2009]. Available from: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf9 Carta de Ottawa para la promoción de la salud. [Actualizado 13 dic 2009]. Disponible en de http://www.promocion.salud.gob.mx/

dgps/descargas1/promocion/2_carta_de_ottawa.pdf10 Programa de Naciones Unidades para el Desarrollo. Objetivos de Desarrollo del Milenio – ODM. [Actualizado 13 dic 209].

Disponible en: http://www.undp.org/spanish/mdg/11 Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre determinantes sociales de la salud. [Actualizado 13 dic 2009]. Disponible en:

http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_fi les/A62/A62_R14-sp.pdf12 Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de posición de la Organización Panamericana de

la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). [Actualizado 13 dic 2009]. Disponible en: http://www.sns.gov.bo/snis/dir_gral_salud/documentos/APS_RENOVADO.PDF.

13 Agenda de Salud para las Américas 2008-2017. Presentada por los Ministros de Salud de las Américas en Panamá, junio de 2007. [Actualizado 13 dic 2009]. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/Agenda_de_Salud.pdf.


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diferentes actores sociales, a la conservación de la vida y al equilibrio del medio ambiente. Lo anterior, implica que los gobiernos, los actores económicos (productores y comerciantes) y los consumidores establezcan mecanismos de regulación aceptables y necesarios a nivel internacional para evitar los riesgos fi nancieros, tecnológicos, éticos, ambientales, entre otros, que puedan afectar el acceso a los servicios de salud y las condiciones de vida.

En esta misma línea, el 48° Consejo Directivo 60ª Sesión del Comité Regional de la Organización Mundial de la Salud para las Américas proclamó su interés en el campo del trabajo de la salud y las relaciones internacionales, en apoyo al fortalecimiento de las capacidades nacionales para mejorar las acciones en materia de política exterior relacionadas con la salud, favoreciendo el pleno ejercicio de la cooperación internacional y la diplomacia en salud, y la gestión de la cooperación internacional con el uso de nuevos métodos y herramientas.

Este es el contexto de la salud internacional y sus implicaciones sobre los determinantes de la salud y las condiciones de acceso a los servicios de salud. Sin embargo, al tratar de defi nir el concepto de salud internacional se encuentra una gran diversidad de consideraciones que refl eja la complejidad creciente de los fenómenos físicos y sociales, y la rapidez de los cambios que ocurren en la sociedad contemporánea.

Un tema abordado desde salud internacional debe tener en cuenta la globalización y los determinantes internacionales de la salud, espacio donde las relaciones internacionales y por tanto la política exterior son objeto de análisis. De la misma forma, implica reconocer los efectos de las transacciones comerciales y del fl ujo económico sobre la salud de la población, y su incidencia en la reducción o el aumento de las desigualdades e inequidades.

La comprensión de un tema desde la perspectiva de salud internacional debe realizarse de forma interdisciplinaria (donde se integren la salud pública y las ciencias sociales) e intersectorialmente (donde quienes tienen la competencia de modifi car los determinantes internacionales asumen su responsabilidad de intervenir). En este análisis se debe reconocer la diversidad y heterogeneidad cultural y económica del país y entre los países con quienes se establecen relaciones, delimitando la interdependencia entre las naciones. En salud internacional, las relaciones con otros Estados y, por tanto, las acciones de diplomacia y cooperación en salud son el eje de la solidaridad y la apuesta en común de los Estados en salud.

El Gráfi co 1 esquematiza esta complejidad al retomar los tres ejes de intervención de la salud pública, descritos previamente, y relacionarlos con las fuerzas que logran incidir o mitigar las acciones de los Estados para el logro de la equidad en salud. Como se puede observar, solo se han descrito algunas de las fuerzas que podrían estar incidiendo en el ámbito de la salud internacional.

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Gráfi co 1. Abordajes de temas en salud desde salud pública y salud internacional

Fuente. Guerrero E. Construcción de la coordinación del PLSI a partir de los aportes del II Taller “Hacia una nueva construcción del modelo conceptual de salud internacional: Lima, 2009

Con relación a la conceptualización de la salud internacional, y al hacer referencia a “la comparación sistemática de los factores que afectan la salud de las poblaciones y los pasos para mejorarla”, Paul Basch14 (Universidad de Stanford, 1989), invitó a sentirse libre de escribir la propia defi nición.

Por su parte, Norbert Préfontaine15 (1991) preguntó:

¿Qué es exactamente, entonces, la salud internacional? ¿Es una disciplina claramente diferente? ¿Una especialidad como cardiología o salud pública? ¿Hay quienes suministran salud internacional y quienes la consumen? ¿O ‘salud internacional’ es más un término descriptivo para califi car el área en la cual trabajan aquellos que en el sector salud están a nivel internacional?”.

En Québec (1991), durante una reunión que auspició el Programa de Residencia en Salud Internacional de la OPS/OMS16 se evidenció no solo el creciente interés en la salud internacional, sino también la falta de consenso de políticos y expertos con relación a sus alcances y límites. Tres lustros después de la reunión de Québec, el interés en la salud internacional sigue creciendo en la región de las Américas sin que la discusión haya logrado consensos teóricos y operativos claros que orienten la práctica sanitaria.

14 Bash P. Textbook of International Health. Oxford University Press. New York; 1990.15 Organización Panamericana de la Salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No 95. Salud Internacional: Un Debate Norte-

Sur. Organización Panamericana de la Salud (Washington); 1992. 16 Seminario-Taller “La Salud Internacional: Un Campo de Estudio y Práctica Profesional" Quebec. Canadá; 1991


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Más que la ausencia de refl exiones y experiencias, la variedad de aproximaciones sugiere que un solo enfoque no puede resolver el problema y que, por el contrario, la solución puede encontrarse en la identifi cación y análisis de las principales relaciones que vinculan la noción de salud internacional con las demás representaciones sociales, como aquellas que dan cuenta de los cambios recientes y las argumentaciones que pretenden explicar el desarrollo.

Cuando se habla de salud internacional se hace referencia a la sociedad internacional. El libro “Salud Internacional: Un Debate Norte-Sur” menciona dos dimensiones principales de la salud internacional: salud como un asunto internacional y las dimensiones internacionales de la salud15. En ambas esferas surgen diversos actores y acciones de diplomacia y cooperación internacional con injerencia sobre grupos poblacionales.

Por ello, la salud internacional se concibe como el conjunto de las interacciones sanitarias que ocurren a escala global, en cuyo quehacer es necesario delimitar las acciones a partir de los espacios que establecen el relacionamiento entre dos o más Estados (asuntos bilaterales, subregionales, regionales o globales).

Teniendo en cuenta que la relación y la concertación entre los Estados generan la fi rma de acuerdos y tratados, la salud internacional también estudia sus procesos de formulación y sus implicaciones para los países, reconociendo las tensiones, intereses y posiciones, y el proceso mismo de su vigencia. La salud internacional aborda la cooperación internacional y la diplomacia en salud, ambas alineadas y consideradas dentro de la política exterior.

El concepto de salud global y su diferencia con la salud internacional es otro punto relevante. El debate se centra no solo en la defi nición de los términos sino, aún más, en los valores que ambas implícitamente refi eren y el contexto político, social e histórico envuelto. Actualmente, este debate continúa aunque para algunos con un cambio de paradigma hacia un modelo más inclusivo y cooperativo.

Aunque en años recientes, el término “salud global” se utiliza en muchos casos como sinónimo de “salud internacional”17, para el PLSI ambos términos no signifi can lo mismo. La salud internacional tiene como enfoque principal el Estado-nación y analiza los asuntos de salud desde esta perspectiva, tomando en cuenta los intereses, el papel y la proyección del Estado-nación dentro de la comunidad internacional y las relaciones y balances (o desbalances) de poder entre los países.

Por otro lado, la salud global se asocia generalmente con la interdependencia global y la acción colectiva (lo cual no descarta la importancia de los intereses nacionales en la determinación de estos procesos globales)18. En las palabras de la Dra. Ilona Kickbusch:

El enfoque de la salud global es el impacto de la interdependencia global sobre los determinantes de la salud, la transferencia de riesgos de salud y la respuesta en la forma de políticas de las naciones, de las organizaciones internacionales y de los múltiples actores en el entorno de la salud global. Su objetivo es el acceso equitativo a salud para todas las regiones del mundo19.

Es de notar que ambas perspectivas toman en consideración el rol de los distintos actores globales y la concertación de acuerdos entre países. La diferencia se visibiliza en el abordaje del tema y la perspectiva desde la cual se analiza.

Es en este contexto donde el PLSI espera aportar, proponiendo un modelo conceptual que establezca marcos de referencia para estudiar temas de alta complejidad y de una creciente diversidad de enfoques y respuestas, dadas por la multiplicidad de actores e intereses. De la misma forma espera contribuir:

17 Brown T, Cueto M, Fee E. The World Health Organization and the Transition from International to Global Health. Am J Public Health 2006;96(1):62-72.

18 Auer, A. PAHO’s Strategic Role in Developing Health Leaders. Washington DC 2008.19 Kickbusch I. Global Health: A defi nition. Working defi nition of global health for the Fulbright New Century Scholars Program

2001/2002. Yale University; 2002.

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Al reconocimiento de una dimensión que aborde las acciones políticas en los proyectos o líneas estratégicas y las prácticas que de él se deriven.

Al fortalecimiento de la solidaridad entre los pueblos.

A la producción de conocimientos sobre áreas problemáticas y estratégicas que revelen las relaciones de poder entre los países.

En la búsqueda de una propuesta que permita su comprensión, se ha desarrollado un marco teórico y metodológico que explica las fuerzas o dimensiones que deben ser consideradas en el análisis e intervención de un tema de salud, fuerzas que además han sido estudiadas y documentadas de forma independiente o interrelacionadas por otros autores, las cuales al ser mitigadas o reducidas promueven la justicia social y la equidad en salud.

La presentación del modelo conceptual acompaña el propósito de la nueva versión descentralizada del PLSI, al permitir que líderes del área de la salud y de las relaciones internacionales fortalezcan su capacidad de análisis crítico sobre los nuevos desafíos de la Región relacionados con la salud y propongan intervenciones locales, nacionales y regionales en la búsqueda de soluciones que garanticen el derecho a la salud.


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3. Modelo conceptual de salud internacional 2009-20100

3.1. Un proceso de construcción colectiva

La nueva versión descentralizada del PLSI ha exhortado a las instituciones académicas, centros colaboradores de la Organización, expertos y los propios participantes del Programa a participar activamente en la construcción colectiva del modelo conceptual.

Durante el I Taller “Hacia una nueva construcción del modelo conceptual de salud internacional, celebrado en el año 2008 en Medellín (Colombia), la Coordinación del PLSI presentó la primera representación gráfi ca que había diseñado junto con algunas instituciones colaboradoras del Programa. Con esta representación en forma de cubo, se hizo referencia a las fuerzas/procesos, algunos temas o áreas problemáticas en salud pública y a las competencias que se debían fortalecer en los líderes de la Región a través del programa de formación. Gráfi co 2

Gráfi co 2. Primera representación gráfi ca del modelo conceptual del PLSI, 2008.

Fuente: Programa de Líderes en Salud Internacional. Modelo Conceptual, 2008.

En esta reunión, se conformaron comisiones de acuerdo con la experticia en las fuerzas o procesos que se habían identifi cado como los principales: confl icto, comercio, migración, modelos de desarrollo y relaciones internacionales. El resultado obtenido fue la elaboración de un primer documento que dio cuenta de la defi nición y evolución del concepto, y recogió algunas preguntas generadoras referidas a los elementos a considerar dentro su análisis.

Durante el taller también se diseñaron nuevas representaciones gráfi cas, que dieron respuesta a la forma cómo las diferentes comisiones interpretaron la relación de las distintas fuerzas en el escenario internacional. En los Gráfi cos 3 y 4 se encuentran algunas de las representaciones diseñadas.

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Gráfi co 3. Representación gráfi ca del modelo conceptual de la Comisión de Migraciones, PLSI 2008

Fuente: I Taller “Hacia una nueva construcción del modelo conceptual de salud internacional”, Medellin, Colombia, 2008.

Gráfi co 4. Representación gráfi ca del modelo conceptual de la Comisión de Relaciones Internacionales, PLSI 2008

Fuente: I Taller “Hacia una nueva construcción del modelo conceptual de salud internacional”, Medellin, Colombia, 2008.


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De manera similar, un grupo de participantes de la cohorte del PLSI 2009 siguió aportando a la construcción del modelo, fortaleciendo su base teórica y sometiéndolo a la prueba de la práctica de la salud pública en el ámbito nacional e internacional. Las contribuciones preliminares de este grupo fueron llevados al II Taller “Hacia una nueva construcción del modelo conceptual de salud internacional”, realizado en Lima (Perú) en octubre de 2009. En este taller se enriqueció la propuesta del modelo conceptual de salud internacional a partir de la experiencia, los avances teóricos y las prácticas del grupo de participantes, de las instituciones académicas actuales colaboradores del PLSI y de otras invitadas que trabajan con programas, cursos, cátedras o especializaciones en salud internacional/salud global.

Con estos insumos la Coordinación del PLSI diseñó una nueva propuesta del modelo conceptual. Además, en un ejercicio por convertir la práctica en teoría, se delimitó el quehacer de la salud internacional en un tema o área problemática, facilitando la defi nición de los elementos mínimos que se deben considerar en dicho proceso.

Los insumos de los talleres 2008 y 2009, incluyendo las grabaciones de las sesiones, los documentos escritos, las presentaciones y las distintas representaciones gráfi cas, están disponibles en la Sala de Situación de Salud Internacional regional.

3.2. La práctica científi ca en salud internacional

El modelo conceptual se soporta sobre la teoría científi ca, la cual se defi ne como un marco conceptual que puede explicar y predecir ciertos hechos, partiendo del mundo real (empírico). La práctica de la teoría científi ca es precisamente “teorizar”20.

Según Baker, la teoría científi ca es “una explicación propuesta para dar dirección a sucesos coordinados o interrelacionados,” lo cual supone que las teorías son argumentos lógicos que se utilizan para probar las relaciones y supuestos al contrastarlos con la evidencia empírica.

D´Ary, Jacobs y Razavieh (1982) consideraban que la función de la teoría era facilitar el establecimiento de hipótesis frente a un resultado esperado sobre una situación en particular. Por su parte, Kerlinger defi nía así la teoría científi ca:

Un conjunto de construcciones hipotéticas (conceptos), defi niciones y proposiciones relacionadas entre sí, que ofrecían un punto de vista sistemático de los fenómenos, al especifi car las relaciones existentes entre las variables, con objeto de explicar y predecir los fenómenos21.

Por tanto, se podría afi rmar que la teoría integra conceptos, hipótesis y elementos que provienen de campos diversos y que ayudan a interpretar lo desconocido a partir de lo conocido. Si se asume que los conceptos observacionales se conforman sobre un lenguaje descriptivo natural y los conceptos teóricos se integran por analogía con los observacionales, el lenguaje científi co constituye, entonces, un sistema dinámico que se transforma por el lenguaje natural, por el cambio de teorías y por la reinterpretación de los conceptos del lenguaje natural.

Al respecto, Nagel plantea que no hay términos absolutamente observacionales ni teóricos. Un término puede ser teórico en un contexto pero observacional en otro y toda teoría puede modifi car la base de la observación mediante cambios adecuados de la red de leyes22.

Este planteamiento ofrece una solución para el abordaje de términos tanto teóricos como observacionales, al hacer referencia a la necesidad de aprenderlos, entenderlos o usarlos por medio de asociaciones empíricas directas, de otros enunciados que ya se han aprendido o por la combinación de ambos22.

20 Rumble G. Explicación, teoría y práctica de la educación a distancia. Informe de investigaciones educativas. 1993;7(1-2): 45-78.21 Avila H. Introducción a la metodología de la investigación científi ca. [Actualizado 07 jul 2009. Disponible en: www.eumed.net/

libros/2006c/203/.22 Olive L, Perez R. fi losofía de la ciencia: teoría y observación. 2ª ed: Siglo XXI editores: México; 2005.

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Dentro de las teorías científi cas se asume el enfoque modelista. Los modelos son defi nidos como objetos abstractos que se encuentran estructurados en un conjunto de elementos que a su vez están interrelacionados. Los modelos no son vistos como una representación del mundo sino como una representación del campo de acción posible.

A manera de ejemplo, un modelo puede ser comparado con un mapa, entendido no como la copia del terreno sino como la forma de situarse en él. Su contenido, al igual que un modelo, está determinado por lo que se quiere hacer, aunque un mapa de carreteras es diferente a un mapa geográfi co cada uno de ellos representa un campo de acción. El buen mapa es aquel que permite situarse de acuerdo con los proyectos o el interés particular23.

Teniendo en cuenta lo anterior, el modelo conceptual del PLSI responde a una corriente de pensamiento que se guía por la búsqueda de la salud como un derecho y por la reducción de las inequidades sociales, donde las posiciones políticas se integran en una estructura jerárquica que representa las interrelaciones defi nidas entre un eje central, dos fuerzas trasversales y cuatro fuerzas motoras.

El eje central es la salud, defi nida por la Organización Mundial de la Salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”24. En esta estructura, el modelo implica la garantía del derecho a la salud, cuyo propósito fi nal es la equidad en salud.

La fuerza transversal, entendida también como un condicionante, está constituida por aquellos elementos que están siempre implícitos en el análisis de un tema de salud pública bajo la perspectiva de salud internacional. En este caso, las dos fuerzas transversales corresponden a las tensiones, los confl ictos o los acuerdos que se presentan al interior del Estado y entre los Estados (los cuales limitan o favorecen el relacionamiento entre los mismos) y las relaciones internacionales, defi nidas como el escenario donde los Estados dirimen decisiones y concretan acciones con base en intereses comunes y en el bienestar de las poblaciones.

Las fuerzas motoras están conformadas por aquellos elementos que pueden tener un mayor impacto en la garantía del derecho a la salud y en el logro de la equidad: los modelos de desarrollo, el comercio, la cooperación internacional y la diplomacia en salud.

Cabe mencionar que no se descarta la existencia de otros componentes o fuerzas. Algunos actores han sugerido la inclusión de la migración y de la ciencia y la tecnología como fuerzas adicionales que impactan la salud de las poblaciones. De manera similar, también sugieren que los derechos humanos, ahora representados como fuerza, deben ser parte del eje central con la salud y la equidad. Todos estos aportes, entre otros, son objeto del desarrollo del PLSI en el año 2010.

El Gráfi co 5 explica la forma del modelo. En el centro se encuentra la meta: salud para todos con equidad. Los rectángulos indican las fuerzas motoras o determinantes. Los círculos representan las fuerzas transversales que por su continuidad están presentes en todas las relaciones de la salud. Finalmente, entre las fuerzas motoras aparecen cuatro campos de trabajo de alto interés para la salud internacional.

23 Fourez G. La construcción del conocimiento científi co. Sociología y ética de la ciencia. 4ª ed. NARCEA S.A de ediciones: España; 2006.

24 Organización Mundial de la Salud. Preámbulo de la Constitución de la Asamblea Mundial de la Salud, adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional. Nueva York, 1946..


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Gráfi co 5. Modelo conceptual del PLSI 2009-2010

Fuente. Guerrero E, Auer A. Construcción de la coordinación del PLSI a partir de los aportes del II Taller “Hacia una nueva construcción del modelo conceptual de salud internacional: Lima, 2009.

El modelo conceptual permite dimensionar varios niveles de análisis. En el primer nivel, se encuentra la relación entre cada fuerza motora y el resultado esperado, la cual puede estar mediada por tensiones internas o externas y por las interacciones que se establecen en el escenario internacional. A manera de ejemplo se encuentran:

Entre comercio y salud es importante indagar sobre las propuestas de negociación que privilegian la salud para mejorarla y el acceso a los servicios, medicamentos y tecnología. De la misma forma, evidenciar los impactos de los tratados de libre comercio, otros acuerdos y modalidades de producción y comercio, así como los efectos del comercio ilegal sobre la gobernabilidad y determinados grupos poblacionales.

Entre las acciones de la cooperación internacional y sus efectos sobre la salud, la Ayuda Ofi cial para el Desarrollo (AOD) y la cooperación técnica entre países o Cooperación Sur-Sur han sido claves para el avance en el cumplimiento de las metas acordadas internacionalmente. Los intereses comunes de los Estados han facilitado la consolidación de espacios de integración subregional, donde se proyectan acciones conjuntas para garantizar como uno de sus objetivos el derecho a la salud.

Entre la diplomacia en salud y sus efectos sobre la salud se debe tener en cuenta que la diplomacia es una herramienta esencial para lograr consensos de alto nivel en temas de salud e incluso en aquellos que no siendo de salud tienen repercusiones sobre la misma. De allí la importancia de reconocer los intereses y el papel que asumen los actores durante las negociaciones, y valorar sus efectos sobre la salud de la población.

Entre los modelos de desarrollo y sus impactos en la población se deben considerar las diferencias que se presentan entre la población general y las poblaciones o grupos vulnerables. En este sentido, es necesario analizar aspectos como el acceso al agua potable, el desarrollo sostenible, el empleo, la alimentación, la educación, el acceso a servicios de salud y la protección social.

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Por último y no menos importante, está el cumplimiento de los derechos humanos y su relación con la salud (el derecho a la salud es un derecho inalienable que todos los Estados deben garantizar). Al respecto, existe un marco normativo internacional que establece su obligatorio cumplimiento, bajo una óptica que incluye la comprensión de factores o determinantes sociales y aspectos relacionados con el acceso y con la calidad en la prestación de los servicios. Es justamente en esta complejidad donde existe mayor interrelación entre las fuerzas transversales y motoras, permitiendo en esta primera aproximación que los derechos humanos sean considerados como fuerza motora, con la posibilidad de ser una fuerza transversal de acuerdo con el enfoque del o los proyectos de país.

En un segundo nivel se encuentra la interrelación entre las diferentes fuerzas motoras:

Desarrollo y derechos humanos: con base en la revisión y adaptación de los planteamientos del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y de Amartya Sen (frente al desarrollo humano, economía del bienestar y pobreza), entre estas dos fuerzas se han considerado la seguridad humana y sus siete dimensiones (seguridad económica, seguridad alimentaria, seguridad en materia de salud, seguridad ambiental, seguridad personal, seguridad de la comunidad y seguridad política), enfatizando en la protección de las poblaciones más vulnerables en caso de guerras y en situaciones de refugio, etc.

Derechos humanos y diplomacia: se ha generado una discusión frente a la posibilidad de declarar el derecho internacional de la salud como un mecanismo que refuerce el obligatorio cumplimiento de la salud por parte de los Estados. Lo anterior, sería complementario a la Declaración de los Derechos Humanos y tendría los mismos principios de otros acuerdos internacionales en salud, como la solidaridad y la responsabilidad compartida. La única diferencia reside en que se harían explícitas las responsabilidades del Estado, del sector salud y de la sociedad civil en la garantía de la equidad en salud.

Desarrollo y comercio: se refi ere a salud y desarrollo, considerando como una prioridad la intervención sobre los determinantes sociales e internacionales que afectan la salud y el bienestar. En los modelos de desarrollo incluyentes, donde las transacciones comerciales tienen como base la equidad y el cumplimiento de los derechos humanos y del bienestar colectivo, la protección de la salud es considerada como base para el desarrollo.

Comercio y cooperación/comercio y diplomacia en salud: la seguridad sanitaria internacional cobra relevancia a partir de todas las discusiones internacionales sobre la seguridad humana, como un concepto que cuestiona la existencia de un Estado seguro con ciudadanos inseguros, debido a que la seguridad del Estado no es una fi nalidad en sí misma disociada de la seguridad de las personas. En este sentido, se revaloriza el concepto de Estado al servicio de las personas y no al revés.

Cabe mencionar que, similar a las descritas anteriormente, existen relaciones entre otras fuerzas del modelo, como es la relación entre el desarrollo y la cooperación, y entre el comercio y los derechos humanos.

En el siguiente capítulo se describen las dos fuerzas transversales y las cuatro fuerzas motoras defi nidas en el modelo conceptual.


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4. Fuerzas transversales

4.1. Confl ictos

Eduardo Guerrero, Piedad Roldán, Ivan Dario Ñungo, Yamileth Ortiz.

4.1.1. Defi nición

Los confl ictos en el ámbito de la salud internacional son entendidos como las situaciones que generan tensiones y distensiones, que afectan o potencian según su forma de resolución de forma positiva o negativa la salud y la calidad de vida de los grupos poblacionales25,26.

De esta forma, el confl icto es el producto de una relación social particular en la que se involucra una gran diversidad de factores, que a su vez genera intereses contrarios entre actores individuales y colectivos.

Cuando una sociedad no alcanza a procesar los confl ictos de su crecimiento, crisis social, falta de cobertura de los servicios, equipamiento, transporte, presencia de actores emergentes, nuevas formas de relación urbana, marginalidad e informalidad, ausencia del Estado e inefi ciencia de las instituciones, comienza a producir nuevas formas de sociabilidad que no logran cimentarse y generan confl ictos. Confl ictos que pueden sobrepasar los intereses locales y nacionales y vulnerar las condiciones de seguridad en niveles internacionales, creando difi cultades entre los países1.

Al revisar los modelos de desarrollo, los confl ictos pueden surgir en las formas de producción, los procesos de comercialización o por los enfoques de protección social adoptados en una sociedad. En este sentido, los confl ictos pueden expresarse en situaciones de crisis, de desacuerdos, de desigualdades o por la ausencia de libertades o la limitación de derechos.

Para la salud internacional, hoy cobran vigencia los procesos que de una u otra forma están relacionados con los determinantes internacionales de la salud. Son la inequidad, la desigualdad y la violación de los derechos humanos las que potencialmente generan mayor inestabilidad, inconformidad y situaciones de confl icto1.

En el Gráfi co 6 se ilustran algunas de las expresiones de los confl ictos que pueden presentarse en una sociedad, derivadas de intereses sociales, políticos, fi nancieros/comerciales o ambientales. Como lo indican las fl echas, los confl ictos pueden presentarse de manera simultánea y expresarse en formas diferentes.

25 Guerrero E. Un nuevo desafío: repensar la salud desde la óptica de la Salud Internacional. Modelo conceptual del Programa de Líderes en Salud Internacional. [Actualizado 10 feb 2009]. Disponible en: http://72.249.12.201/wordpress-mu/?page_id=2 .

26 Giner J. Confl icto Social. [Actualizado 10 jul 2009]. Disponible en: http://www.ucm.es/info/eurotheo/diccionario/C/confi cto_social_teorias.pdf.

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Gráfi co 6. Intereses y algunas expresiones de los confl ictos

Fuente. Guerrero E. Un desafío: Repensar la salud desde la óptica de Salud Internacional

4.1.2. Historia y evolución del concepto

Desde la teoría marxista, el hombre se crea a sí mismo y es él mismo el principal factor de relacionamiento con la naturaleza27. Para Marx, el confl icto es inherente a la historia del ser humano porque los confl ictos se generan cuando el hombre, en el proceso de relacionarse con la naturaleza, se enfrenta a un poder natural oponiéndose a las fuerzas naturales para asimilar lo que ésta le ofrece. El modifi car su relación con la naturaleza a través del trabajo le permite transformar, ser transformado y autorrealizarse.

El marxismo plantea que “el hombre produce indirectamente su vida material” y que desde el proceso histórico, “el hombre es el mundo de los hombres, el Estado, la sociedad”. Desde el proceso evolutivo, las relaciones interpersonales con su núcleo básico (la familia) hacen que el hombre asuma nuevas necesidades y con ello el desarrollo de su conciencia y la consolidación de sus relaciones sociales, lo cual a su vez produce una división del trabajo, que solo es una división real cuando se separa el trabajo físico del intelectual.

Esta división tiene consecuencias como la distribución no igualitaria, el acceso a bienes, la propiedad privada, la formación de clases sociales con confl ictos de intereses y la alineación del hombre. Pero el hombre también puede decidir, desde su diario vivir, transformar los confl ictos en oportunidades positivas para la construcción de la paz27.

27 Marx K. Contribución a la crítica de la fi losofía del derecho de Hegel, en: Obiols, G. Problemas Filosófi cos. Antología básica de fi losofía. Buenos Aires; 1987.

Intereses en confl icto Algunas de sus expresiones

Sociales

Políticos

Financieros – comerciales

Ambientales

ViolenciaMigraciones Desplazamientos humanosGuerras civiles Hambrunas

Guerras entre países Disputas limítrofes Bloqueos comerciales Ruptura de relaciones

Comercialización no controlada de alimentos

Comercialización ilegal (drogas, armas, personas)

Sanciones económicas Violación a la propiedad

intelectual

Producción no limpiaCambios climáticos Tala indiscriminada Productos nocivos para la salud


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Desde el ámbito internacional, los confl ictos han generado procesos normativos internacionales para garantizar los derechos como el Cilindro de Ciro en el año 539 a.c., la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano y su proclamación de igualdad para todos en el año de 1689, la Declaración de los Derechos Humanos con la creación del Sistema de Naciones Unidas en el año de 1947, entre otros. Todas estas declaraciones han estado orientadas a evitar las injusticias y el trato inhumano28.

La Carta Democrática Interamericana es otro ejemplo de cómo los Estados intentan mantener y fortalecer la democracia en América, estableciendo mecanismos para enfrentar los problemas de inestabilidad y defi ciente desempeño de algunos regímenes democráticos, que puedan originar confl ictos y afectar las relaciones internacionales.

Esta Carta se refi ere a la relación entre democracia y derechos humanos; democracia, desarrollo integral y combate a la pobreza; fortalecimiento y preservación de la institucionalidad democrática; la democracia y las misiones de observación electoral, y la promoción de la cultura democrática. Un aspecto importante es que en el Artículo 12, afi rma que la pobreza, el analfabetismo y los bajos niveles de desarrollo humano son factores que inciden negativamente en la consolidación de la democracia, comprometiendo a los Estados a ejecutar todas las acciones necesarias para actuar sobre los determinantes sociales29.

De esta manera, el confl icto es y ha sido asunto de organismos internacionales y eje central de las conferencias, asambleas y declaraciones mundiales.

4.1.3. Abordaje metodológico

Los temas de país que tengan como fi nalidad analizar las tensiones o los confl ictos presentes en su país, o con otros países, o aquellos temas que analicen algunas de las expresiones de los confl ictos deberán considerar las siguientes preguntas generadoras:

• ¿Qué es relevante de los confl ictos para garantizar la salud? ¿Cuáles son los actores, los componentes y las variables de interés?

• ¿De qué manera la historia de los confl ictos incide en la gobernabilidad, en la calidad de vida y en la salud de las poblaciones?

• ¿Cómo se pueden categorizar los confl ictos para actuar de manera preventiva o en la resolución de los existentes?

• ¿Cómo se puede evidenciar la posibilidad de que salud haya sido, es o pueda ser potencialmente un catalizador para la paz y la promoción de la seguridad humana?

• ¿Qué factores determinan que los confl ictos afecten los países de la región de las Américas?

Es importante considerar que los confl ictos ofrecen dos ámbitos de acción: micro y macro social30,31. En un análisis microsocial, las variables están relacionadas con lo cotidiano, lo relacional y lo comunicacional que determinan la manera en que las personas confi guran su entorno más inmediato. El macro social hace referencia a las variables que se encuentran en los sistemas políticos y en las estructuras que confi guran el manejo del poder, la autoridad, la institucionalidad, la gobernabilidad y la legislación, así como las relaciones

28 Primeros textos de la Historia de los Derechos Humanos. Sobre la Comisión de Redacción de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. [Actualizado 10 oct 2008]. Disponible en http://www.tendencias21.net/derecho/Primeros-textos-de-la-Historia-de-los-Derechos-Humanos-Sobre-la-Comision-de-Redaccion-de-la-Declacion-Universal-de-los_a49.html .

29 Organización de Estados Americanos. Carta Democrática Interamericana. [Actualizado 17 jul 2008]. Disponible en: www.aos.org.30 García L, Muñoz D, Gómez J. Aportes teóricos al concepto de confl icto social: una lectura desde las macro y micro sociologías

hasta los modelos integradores emergentes. Ambiente Jurídico. [Actualizado 12 sept 2008]. Disponible en: http://www.umanizales.edu.co/programs/derecho/publicaciones/pdfs/edicion8/articulo4.pdf .

31 Tejerina B. Las teorías sociológicas del contexto social. Algunas dimensiones analíticas a partir de K Mark y G Simmel. REIS 1991;55(91): 47-63.

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internacionales. Todos los anteriores son elementos centrales de los modelos de desarrollo y de la búsqueda equitativa de la garantía de los derechos humanos, incluyendo el derecho al desarrollo individual y colectivo.

El énfasis del líder en salud internacional debe estar en el ámbito macro social, donde la primera premisa es “para lograr intervenir algo se requiere conocerlo y tipifi carlo”, lo cual exige reconocer en el primer abordaje del tema las fases de los confl ictos y sus principales características.

En el desarrollo de los confl ictos se han documentado al menos cinco fases32,33: tensión/latencia, crisis, preconfl icto, armisticio y una fase fi nal de resolución o acuerdo. Tabla 2

Tabla 2. Fases para el análisis e intervención de los confl ictos

Fase Características

Tensión/latenciaEs el primer indicio de la existencia de un confl icto, en ella se manifi esta la incompatibilidad de intereses y se hacen evidentes las primeras tensiones entre las partes.

Crisis Se hace explícito el confl icto para otros observadores y se desencadenan una serie de hechos por una o más de las partes implicadas.

Preconfl icto Se hacen evidentes las hostilidades entre las partes y el confl icto presenta su mayor ascenso. Es considerada como la fase de los “episodios claves”.

Armisticio Es la fase de decadencia del confl icto, existe una disposición unilateral para suspenderlo.

Acuerdo Es la fase fi nal, el descenso de la crisis. La negociación, mediación, conciliación y/o arbitraje, son las opciones más comunes que pueden presentarse en esta fase.

Para intervenir, es necesario identifi car primero los siguientes aspectos34,35: los actores involucrados, los litigios, la estructura de la oportunidad, la interacción estratégica y la dinámica del confl icto.

Actores involucrados. Se deben identifi car las partes y sus interrelaciones. Es importante tener presente que los actores involucrados pueden variar a lo largo del confl icto. Se deben valorar: los mecanismos de movilización de la gente, las características de quienes se adjudican el poder, el papel de las instituciones y su interrelación con otros países, y el accionar de las agencias internacionales, entre otros.

32 Duran S. Algunos conceptos sobre el confl icto y las relaciones internacionales. Centro Argentino de relaciones internacionales. Programa teoría de las relaciones internacionales. [Actualizado 28 mar 2009]. Disponible en www.caei.com.ar.

33 Caja de compensación familiar de Antioquia. COMFAMA. Cartilla de manejo y tratamiento de confl ictos. Medellín; 2003.34 Vicenc F. Cultura de Paz y gestión de confl ictos. Prólogo de Federico Mayo Saragoza. 5ª edición. Ediciones UNESCO: París;

2006.35 Romero S. Teoría del confl icto social. [Actualizado 20 may 2009]. Disponible en: http://www.scribd.com/doc/18044833/teoria-del-

confl icto-social-salvador-romero.


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Litigios. Se refi eren a las controversias y dependen de la situación. Pueden existir litigios por intereses, desacuerdo de objetivos y medios, sobre valores o sobre la identidad colectiva. Esta caracterización debe identifi car las causas que generaron o potenciaron el confl icto y debe ser realizada con y entre todos los actores involucrados.

Estructura de oportunidad. Exige la identifi cación de las relaciones de poder de las partes enfrentadas y de los factores del entorno que son favorables o desfavorables para el uso de la violencia.

Liderazgo y estrategia. Obliga al análisis de las percepciones de los dirigentes políticos, del papel asumido por ellos ante la comunidad y de sus posibles actuaciones en una situación de confl icto.

Dinámica del confl icto. Si el confl icto no ha logrado su transformación y ha sobrepasado el nivel de violencia, los esfuerzos deben concentrarse en la pacifi cación y en el mantenimiento de la paz, con el propósito de ponerle fi n y encontrar un compromiso entre las partes.

Para el tema del proyecto de país que seleccione como fuerza los confl ictos, el análisis y sus posibles intervenciones deberán estar sustentados en al menos una de las fases, ya sea en las primeras manifestaciones del confl icto o en alguna de sus expresiones.

Es importante considerar que el análisis de una tensión o confl icto conduce implícitamente al análisis de otras fuerzas. Los modelos de desarrollo y las relaciones internacionales son dos fuerzas a considerar dentro de las tensiones que pueden presentarse en el interior de un país, entre países o a nivel regional. Las expresiones de los confl ictos tienden a identifi car el papel que juegan los determinantes internacionales de la salud y los derechos humanos. Gráfi co 7

Gráfi co 7. Fases del confl icto y su relación con sus expresiones

Fuente. Creación de los autores

Ámbito relaciones internacionales

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-

FASE DE PRECONFLICTO FASE DE ARMISTICIO

FASE DE ACUERDO

FASE DE CRISIS Ámbito relaciones internacionales

Expresiones del conflicto -Sociales, políticas, financieras, ambientales-

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4.1.4. Posibles aplicaciones

A manera de ejemplo y como posibles aplicaciones, se presentan estudios de caso desarrollados por los participantes del PLSI de las cohortes del 2008 y 2009. De los tres casos seleccionados, dos permiten ver la aplicación del análisis de un confl icto en las fases de tensión y crisis: “Salud fraternizando la frontera colombo ecuatoriana”, tema de país de la cohorte de participantes de Colombia y Ecuador del año 200836, y “La crisis en Honduras y sus repercusiones en la salud de la democracia y del pueblo hondureño”37, objeto de un ensayo académico realizado y presentado por los participantes de la cohorte del 2009 en uno de los seminarios de salud internacional. En el tercer estudio de caso se analiza una de las expresiones del confl icto: “Maras en centroamérica: un fenómeno transnacional”38,39,40.

CASO 1. “Salud fraternizando la frontera colombo ecuatoriana”

Fase del confl icto: crisis

Intereses en el confl icto: sociales y políticos

Producto fi nal para el PLSI: informe fi nal del tema del proyecto de país

Considerando las riquezas y potencialidades de la zona de frontera entre los dos países y partiendo de que existe una comprensión por parte de ambos Estados sobre la necesidad de desarrollar los servicios básicos en la zona y de poner en marcha algunas iniciativas de buena vecindad e integración entre las poblaciones fronterizas para la seguridad humana, el desarrollo y la prevención de confl ictos, los participantes de la cohorte 2008 de los equipos de Colombia y Ecuador unieron sus esfuerzos para trabajar conjuntamente este tema.

Frente a la ruptura de relaciones entre Colombia y Ecuador en marzo de 2008, el objetivo principal de este trabajo se centró en determinar cuáles eran los condicionantes de este confl icto y cómo infl uían en aspectos trazadores del sector salud como la rectoría, los mecanismos de participación comunitaria y la provisión de servicios de salud para la población. Las respuestas a estas preguntas partirían de los siguientes supuestos:

Las potencialidades existentes en la frontera.

Los problemas de desarrollo local favorecidos por los modelos tradicionales que fortalecen el centro sobre la periferia.

Las tensiones del confl icto colombiano.

Los cultivos ilícitos y el desplazamiento de colombianos hacia el Ecuador.

Para los dos componentes de autoridad y acceso a servicios, la investigación tuvo un abordaje cualitativo. A partir de la primera aproximación cualitativa, se estableció un sistema de puntuación que permitió cuantifi car la medición combinando estrategias para ofrecer un panorama más completo del objeto de estudio: la población de la subregión amazónica de la zona de integración fronteriza (ZIF).

36 Saboya M, Posada I, Velandía M, Arauz V, Camacho A. Salud fraternizando la Frontera Colombo-Ecuatoriana. Programa de Líderes en Salud Internacional, Colombia 2008. En prensa 2010.

37 Organización Panamericana de la Salud. Seminario Internacional La Crisis en Honduras y sus repercusiones en la salud de la democracia y del pueblo hondureño. Programa de Líderes en salud Internacional; 2009.

38 Vilanova C, Figueroa M, Montafur E, Ruiz J, García M, López L, García A. Maras en Centroamérica y el tráfi co ilegal de armas. Equipo Regional El Salvador y Brigada Médica Cubana en Guatemala. Programa de Líderes en Salud Internacional; 2009 .

39 Chávez V, González Y, Venegas R, Montes M, Avendaño R. Maras en Centroamérica. Comercio ilegal de drogas. Equipo Regional y Brigada Médica Cubana en Nicaragua. Programa de Líderes en Salud Internacional; 2009.

40 Lemus R, Jiménez Y, Marimón N. Maras y Migración. Coordinadores Brigadas Médicas Cubanas. Programa de Líderes en Salud Internacional; 2009.


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Las categorías de análisis contemplaron una defi nición operativa y sus respectivas dimensiones: en el caso de rectoría, la dimensión abordada fue la conducción sectorial; en participación comunitaria, se indagó sobre el poder de los ciudadanos para cambiar sus modos de vida y ser parte activa del proceso dirigido al desarrollo de comportamientos y ambientes saludables, y en provisión de servicios de salud integrales se realizó una exploración de la oferta y demanda de los servicios de salud y las brechas existentes. El análisis de los datos recuperados terminó en triangulación, con matrices resumen por categoría de análisis.

La aproximación del análisis del confl icto se realizó desde lo histórico y la acumulación de hechos y situaciones. Como información complementaria se hicieron indagaciones a nivel comunitario y se revisaron las noticias reportadas por los diferentes medios de comunicación.

A partir de la información existente, debido a que el documento fi nal del equipo Colombia-Ecuador fue elaborado cuando aún el modelo conceptual estaba en proceso de construcción, se intenta una aproximación a la descripción de los aspectos necesarios para el análisis de los confl ictos:

Actores involucrados. Se consideró como población objetivo a los pobladores de la ZIF de la subregión amazónica y como actores pasivos a los Gobiernos de Colombia y Ecuador (monitoreados a través de noticias).

Litigios. El Gobierno de Ecuador adoptó la decisión de romper las relaciones diplomáticas con Colombia después de los hechos ocurridos en marzo de 2008. Sin embargo, y previo a este hecho, las zonas fronterizas ya presentaban una larga historia de confl ictos promovidos por intereses sociales y políticos.

Estructura de oportunidad. La investigación trató de averiguar si las tensiones entre los países condicionaban o intervenían en el desarrollo de las actividades en el sector salud.

Liderazgo y estrategia. No se abordaron las percepciones de los dirigentes políticos, debido, entre otras razones, a las posibles limitaciones que este proceso pudiera implicar para el desarrollo del proyecto al abordarlo de forma directa.

Dinámica del confl icto. El confl icto estaba latente al momento de desarrollar la investigación. Un año después, los gobiernos decidieron comenzar un proceso de negociación para el reestablecimiento de las relaciones diplomáticas.

Como conclusión del tema del proyecto de país “Salud fraternizando la frontera colombo ecuatoriana”, los autores concluyen:

Partiendo de la revisión realizada, se generó la hipótesis de que en la ZIF la combinación de la presencia de grupos alzados en armas y al margen de la ley, el desplazamiento, los refugiados, el tráfi co de armas y drogas y el rompimiento de relaciones diplomáticas entre los dos países, desde el primero de marzo de 2008, constituían determinantes estructurales de la situación de salud en la zona y afectaban la conducción, la prestación de servicios y los procesos de participación y movilización comunitaria. Sin embargo, esta hipótesis fue rechazada después de la aplicación de los instrumentos, debido a que surgieron otros factores propios de la realidad y del día a día en la zona, que resultaron ser los verdaderos determinantes de la condición de salud en los tres ejes evaluados en la ZIF.

A partir de los hallazgos de esta investigación y comprendiendo las limitaciones de la misma para el análisis del confl icto en sí, se sugiere que para estudios posteriores, donde se defi nan como fuerza básica los confl ictos o sus expresiones, se consideren los papeles de los actores estatales nacionales y de la comunidad internacional.

Igualmente, se debería propiciar un análisis a escala para identifi car y relacionar cuál es el impacto de las medidas adoptadas desde lo macro hacia lo micro, incluida una aproximación sobre cómo la salud desde su quehacer determina qué se privilegia y el cómo, en tiempos normales o de crisis.

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CASO 2. “La crisis en Honduras y sus repercusiones en la salud de la democracia y del pueblo hondureño”

Fase del confl icto: crisis

Intereses en el confl icto: políticos

Primeras expresiones a nivel internacional: ruptura de relaciones

Producto fi nal para el PLSI: ensayo y seminario de salud internacional

El confl icto fue analizado entre las fases de tensión y crisis, con una primera aproximación a sus expresiones en el interior del Estado y desde la comunidad internacional. Gráfi co 8

Gráfi co 8. Fases de análisis para la crisis en Honduras

Fuente. Ortiz Y. Módulo “Confl ictos, violencia y derechos humanos” Síntesis de los aporte del Grupo C. Insumos para el seminario de salud internacional.

Actores involucrados. Gobierno de Honduras, Presidente constitucional/ Presidente de facto, la comunidad internacional (OEA, BID, OPS/OMS, Sistema de las Naciones Unidas), otros Estados de las Américas y la sociedad civil.

Litigios. Diferencias políticas.

Estructura de oportunidad. Dos corrientes políticas en el país.

Liderazgo y estrategia. Posicionamiento ante la comunidad internacional en defensa de derechos constitucionales, negación de los Estados por la posesión del gobierno con uso de fuerza y movilización de la sociedad civil para generar presión sobre el gobierno actual.

Dinámica del confl icto. Intervención internacional para la transformación del confl icto sin resultados favorables.

El análisis permitió aproximarse a otras dos fuerzas del modelo conceptual: las relaciones internacionales y los derechos humanos. Aunque el tiempo del confl icto no permitió ver resultados sobre la salud del pueblo hondureño, se documentaron las acciones de bloqueo comercial que afectaron las fi nanzas y las transacciones del país.


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Por otro lado, el papel que la comunidad internacional ejerció tuvo incidencia sobre la misma cooperación internacional: algunas de las agencias del Sistema de las Naciones Unidas suspendieron o limitaron los recursos destinados a proyectos de cooperación internacional como un mecanismo de presión hacia el Gobierno, lo cual repercutió en las comunidades más necesitadas y/o vulnerables. Gráfi co 9

Gráfi co 9. Integración de otras fuerzas del modelo conceptual al análisis del confl icto de Honduras

Fuente. Ortiz Y. Módulo “Confl ictos, violencia y derechos humanos” Síntesis de los aportes del Grupo C. Insumos para el seminario internacional.

En este tipo de hechos, el mayor desafío para el análisis es hacer evidente que los confl ictos políticos al interior de un país inciden sobre la salud de los pueblos. Aunque el gobierno tiene la mayor responsabilidad sobre lo que ocurre, no se debe omitir el papel de la comunidad internacional, la cual al intervenir establece acciones que pueden afectar y tener mayores efectos sobre los más vulnerables. Sería interesante determinar la incidencia de este confl icto sobre la seguridad humana.

CASO 3. “Maras en Centroamérica: un fenómeno transnacional”

Expresión del confl icto: violencia

Intereses en el confl icto: sociales y comerciales

Producto fi nal para el PLSI: ensayo

El ensayo consistió en describir el fenómeno de las maras en Centroamérica, considerando como temas las migraciones y el comercio ilegal de armas y de drogas. Lo anterior, permitió analizar los riesgos globales y los determinantes internacionales en salud en el surgimiento del fenómeno.

Una vez reconocida la problemática, los participantes revisaron el marco internacional, las políticas existentes en los países y los modelos de desarrollo como insumo para la generación de propuestas de intervención. Gráfi co 10.

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Gráfi co 10. Orientación para el estudio de caso “Maras en Centroamérica: un fenómeno transnacional”

Fuente. Ortiz Y. Módulo “Confl ictos, violencia y derechos humanos” Esquema propuesto para el desarrollo de los ensayos del Grupo C.

Actores involucrados. Estados pertenecientes al Triángulo Norte, organismos internacionales (BID, OEA, OPS/OMS), la población civil y los jóvenes pertenecientes a las maras.

Litigios. Mara como fenómeno transnacional sin consenso entre los diferentes autores, comercio ilegal de armas y drogas entre los diferentes grupos y la migración como un fenómeno natural de los grupos por inequidad e inestabilidad.

Estructura de oportunidad. Lineamientos nacionales y apoyo internacional para la aplicación de políticas represivas y de castigo para las personas vinculadas a estos grupos.

Liderazgo y estrategia. Políticas represivas con enfoque coercitivo por parte del Estado: “Mano dura”, “Súper mano dura”, “Escoba Guatemala” y “Plan libertad azul, tolerancia cero”.

Dinámica del confl icto. Las maras y pandillas son reconocidas como un tema prioritario de seguridad nacional de los países del Triángulo Norte, considerando que ponen en riesgo el estado de derecho, la democracia y la seguridad humana.

Aunque los componentes mencionados ayudaron a describir el fenómeno y su relación con el comercio ilegal, los participantes se centraron en el análisis de sus efectos sobre los determinantes sociales de la salud, en un intento por explorar las causas de la problemática.

En este sentido, se presentaron dos escenarios de intervención: el primero, teniendo como base los lineamientos nacionales e internacionales que han sido diseñados para enfrentar el fenómeno de las maras en Centroamérica, el cual ha estado focalizado sobre políticas represivas, con una mínima inferencia en el problema; el segundo, estableciendo la necesidad de políticas integrales basadas en el desarrollo y la garantía de los derechos humanos, con una mirada más amplia sobre la necesidad de abordar determinantes sociales al interior de los Estados, y por tanto del cumplimiento de metas acordadas internacionalmente. Gráfi co 11.


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Gráfi co 11. Escenarios propuestos para el abordaje de las maras en Centroamérica

Fuente. Ortiz Y. Módulo “Confl ictos, violencia y derechos humanos”. Síntesis de los ensayos del Grupo C.

Teniendo en cuenta que este trabajo correspondía a un ejercicio académico del PLSI y no a un proyecto de país, se propuso compartir los resultados de la investigación y sus propuestas con los tomadores de decisión y abogar por su inclusión en los planes nacionales o subregionales, a través de los mecanismos de integración existentes en Centroamérica.

4.2. Relaciones internacionales

Luis Eliseo Vásquez, Roberta de Freitas, Yiliam Jiménez, Carlos Rodríguez

4.2.1. Defi nición

Las Relaciones Internacionales, como disciplina académica de la ciencia política, se orienta al estudio de las relaciones de los Estados entre sí mismos y con otras unidades que compongan el sistema internacional, incluyendo los organismos internacionales, las organizaciones no gubernamentales (ONG) y las multinacionales. Se trata de un campo interdisciplinario que involucra varias áreas de estudio: historia, geografía, derecho internacional, economía y la ciencia política, entre otras.

Las Relaciones Internacionales estudian la acción de los diferentes actores internacionales, en un escenario complejo por diversos factores que infl uyen en el desenvolvimiento de esas relaciones. Lo anterior, genera el doble propósito de obtener un conocimiento lo más completo posible de dichas relaciones y de descubrir normas y principios aplicables a la generalidad de los casos en situaciones similares, así como a las variables que ocurren en casos específi cos41.

41 Sosa C. Las relaciones internacionales como disciplina académica autónoma. Editorial Jurídica Venezolana: Caracas; 1982.

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En su estudio es necesario profundizar sobre las relaciones de poder, la asimetría de las relaciones, la interrelación de los actores comerciales, fi nancieros y el impacto de sus acciones sobre las condiciones de bienestar y calidad de vida de la humanidad.

Existe una caracterización que facilita su entendimiento:

• Estructura jerárquica del sistema internacional dominado por las superpotencias.

• Interdependencia regulada, en donde se tienen claras las normas y los regímenes internacionales, entre otros.

• Comunidad mundial: implica decisiones políticas realistas basada en una ética de la justicia que acompañe una redistribución de la riqueza existente.


La historia de las relaciones internacionales está muy ligada a la diplomacia que surge recientemente en el siglo XX como disciplina y teoría para el estudio de los hechos históricos de la humanidad y para la prevención de confl ictos, en especial la guerra entre las naciones.

En el conjunto de teorías de las relaciones internacionales se identifi can al menos tres paradigmas que en algunos casos se complementan y en otros se contradicen42:

• El paradigma realista: plantea el tema de la seguridad nacional como un asunto clave.

• El paradigma de lo transnacional, una variación del realismo que no acepta la anarquía sino la necesidad de que haya un “orden” internacional.

• El paradigma de la dependencia: enfatiza la desigualdad y la explotación a nivel internacional y sus derivaciones políticas y sociales43.

Los campos de la salud internacional y de las relaciones internacionales se hallan en una fase de estructuración conceptual, sometidos a grandes debates y a la generación y cambio de diferentes paradigmas, con varios grados de contradicción. Este escenario, que constituye un aspecto fundamental para la comprensión de las relaciones internacionales, ha ofrecido también, desde la clásica perspectiva realista, múltiples conclusiones al desarrollo de los Estados-nación (con una falencia clara de predicción).

En tal sentido, se hace necesaria la elaboración de nuevos enunciados teóricos provistos de planteamientos alternativos, más aún en el mundo globalizado actual44. Es así como el advenimiento del constructivismo, desarrollado por Alexander Wendt, propone al realismo desafíos y opciones que podrían insertarse con mayor fi rmeza en el nuevo orden internacional, con la fi nalidad de alcanzar un punto de mayor evolución en torno a la vinculación existente entre sus diferentes actores.

El constructivismo se sustenta en la idea central de que el sistema internacional se encuentra estructurado por una serie de actos o hechos sociales, como producto de las decisiones adoptadas por determinados agentes, de orden igualmente social, que utilizan, para la concreción de tal fi n, la aplicación de acuerdos o convenciones celebrados entre las diferentes instituciones participantes, cuya intervención se torna necesaria para que dichos convenios permanezcan en su ejecución y perduren en el tiempo.

42 Barbe E. El estudio de las Relaciones Internacionales: Crisis o consolidación de una disciplina?. Revista de Estudios Políticos (Nueva Época) 1989;65:173-96.

43 Velásquez L. Relaciones internacionales y salud. Taller sobre Modelo Conceptual de Salud Internacional. Medellín; 2008.44 Godue C. La Salud Internacional en las Escuelas de Salud Pública de los Estados Unidos. En Organización Panamericana de la

Salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No 95. Salud Internacional: Un Debate Norte-Sur. Organización Panamericana de la Salud (Washington) 1992. p. 117-132.


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Wendt, como pionero del constructivismo, defi ende “un método científi co que permita evaluar la teoría –típicamente entendida como ´positivista`-, independientemente del signifi cado fi losófi co del término (…)”. En adición, muestra cómo “la teoría constructivista puede ser formulada en términos científi cos: que no es necesariamente asimilable a la epistemología posmoderna”45.

Una apreciación de esta naturaleza puede explicar cómo las teorías positivistas de la política internacional favorecen aspectos que en apariencia son objetivos y materiales, tal es el caso de las capacidades militares y económicas que únicamente recurren a las ideas como último recurso, permitiéndole a la epistemología positivista moldear la ontología internacional, más no al contrario46.

Desde este plano teórico, es imprescindible tomar en cuenta la presencia del Estado que, al erigirse en una institución jurídica y política organizada, interactúa con las demás unidades del sistema internacional construyendo un hecho social. Este planteamiento del constructivismo constituye la parte medular de su existencia; es, en defi nitiva, la esencia que lo posiciona y distingue como teoría de las Relaciones Internacionales.

En sus inicios, el realismo se circunscribía exclusivamente a la esfera de las preferencias sobre temas de seguridad emanados del poder político y militar. Sin embargo, con el advenimiento de la tercera ola de la globalización aparecen nuevas formas de conceptualizar dicha seguridad a la luz de aspectos económicos, sociales, culturales, ambientales, entre otros, que a su vez adquieren el carácter determinante de poder. De esta manera, aquellas preferencias fi jas de los Estados se constituyen, además, en segmentadas.

Al existir una confi guración de la seguridad y del poder mucho más amplia que lo político militar, las negociaciones internacionales se tornan mayormente multidimensionales e involucran una dosis de competencia en la misma socialización existente, de conformidad con sus prioridades. Este es el ámbito donde tiene cabida la salud internacional.

A la luz de este contexto, el desafío es grande si se toma en consideración que el constructivismo le plantea al realismo la posibilidad de acoger preferencias diferentes (no fi jas), trastocando con ello la relación horizontal de anarquía de la cultura Hobbesiana. De esta manera, el nivel de seguridad se ve abocado a otras preferencias que pasan a primar sobre el aspecto político militar, destruyendo el sistema anárquico.

La interrelación entre salud y las relaciones internacionales, permite aproximarse al origen de instituciones como la Organización Panamericana de la Salud, la cual nace a partir de la necesidad de brindar seguridad sanitaria para facilitar los procesos comerciales de la época.

En los tiempos modernos, esta misma interrelación evidencia el surgimiento de nuevos actores globales de la salud que crean fondos y alianzas entre el sector público y privado para procurar nuevas avenidas que faciliten la intervención de problemas de salud, algunas veces con enfoques contradictorios que tienden a debilitar la acción de los organismos multilaterales. Todo lo anterior, abre un interesante debate sobre la necesidad de comprender la salud desde la política exterior del país.

Salud tiene presencia, vigencia y prioridad en la agenda internacional. Hechos como el impacto de la crisis fi nanciera global en los sistemas y servicios de salud y las poblaciones más vulnerables, la crisis ambiental por el cambio climático y su interacción con los desastres, la crisis de gobernabilidad generada por el tráfi co ilegal de armas y estupefacientes y por las desigualdades de los modelos de desarrollo a su vez producidos por las inequidades globales y nacionales de la riqueza, marcan temas relevantes para el estudio y el abordaje internacional de tan complejas situaciones.

45 Keohane R. Las ideas, tan solo una parte de la explicación. Revista Desafíos. 2002;6:8-9.46 Wendt A. Acerca de la vía intermedia: Una respuesta a los críticos. Revista Desafíos. 2002:6:87.

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En un mundo cada vez más globalizado y complejo, el papel que desempeñan las relaciones internacionales es de sustancial relevancia para la convivencia de los diferentes actores. Dentro de este escenario, la diplomacia mantiene su actividad como una de las artes y ciencias más antiguas en la conducción de las negociaciones entre sujetos del Derecho Internacional, apuntalada por toda una estructura jurídica que ha sido construida a través del tiempo con base en el reconocimiento histórico del estatuto de los funcionarios diplomáticos, garantizado hoy por la Convención de Viena sobre relaciones diplomáticas.

La salud internacional, al participar en la construcción de hechos sociales dentro del amplio campo de las relaciones internacionales, se inserta en la estructura del Derecho Internacional Público contemporáneo, puesto que sus objetivos y determinantes la orientan a mantener una directa vinculación con el Derecho Internacional Humanitario o Derecho de los Confl ictos Armados, la teoría general de los derechos humanos, el Derecho Diplomático, el Derecho de los Tratados, el Derecho del Desarrollo, el Derecho del Medio Ambiente, el Derecho Comunitario o de la Integración y el Derecho Laboral, etc47.

Algunos ejemplos prácticos del relacionamiento entre salud y relaciones internacionales corresponden al Reglamento Sanitario Internacional (1832), Código Sanitario Panamericano (1924), la creación de la Organización Panamericana de la Salud (1902), Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de la Salud (1978), la importancia que se otorga a la salud en los Objetivos de la Declaración del Mileno (2000), el nuevo Reglamento Sanitario Internacional (2005), la Iniciativa sobre Política Exterior y Salud Global (PESG) suscrita en Oslo por los ministros de Relaciones Exteriores de Brasil, Francia, Indonesia, Noruega, Senegal, Sudáfrica y Tailandia (2007), entre otros47.


Las preguntas generadoras sugeridas para abordar el análisis de las relaciones que se establecen en el escenario internacional y, por tanto, de los lineamientos de la política exterior con relación a la salud son:

• ¿Cuáles son los efectos y cómo se involucra la política exterior de un país en la cooperación internacional y las relaciones internacionales en salud?

• ¿Cómo contribuye el desarrollo de la cooperación internacional en salud en las relaciones internacionales y viceversa?

• ¿Qué marcos de referencia existen para la cooperación internacional y relaciones internacionales en salud?

• ¿Cuáles son los resultados o impactos de la cooperación internacional sobre la salud de las poblaciones?

• ¿Cómo inciden las tensiones de los países en las relaciones internacionales y en los procesos de cooperación internacional?

Para responder estas preguntas se requiere revisar, analizar y comprender la política exterior del país, teniendo en cuenta que en los últimos años la salud ha ocupado un papel protagónico y, en algunos casos, ha sido incluso la base para el relacionamiento entre los Estados, generando a la vez mayores desafíos para los organismos internacionales.

Salud es un escenario complejo, los vínculos más fuertes entre la salud y la política exterior han estado orientados a los campos de transporte, comercio, turismo y migración. Esta misma situación ha ocurrido con la cooperación internacional en salud, donde han surgido nuevos actores y mecanismos de integración para el cumplimiento de metas comunes48.

47 Valencia H. Derecho Internacional Público. Legis S.A: Bogotá; 2008. 48 Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. La salud y las relaciones internacionales:

su vinculación con la gestión del desarrollo nacional de la salud. 48º Consejo Directivo, 60.ª Sesión del Comité Regional. Washington; 2008.


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Considerando que el estudio de las relaciones internacionales lleva implícito los temas de cooperación y diplomacia en salud, se establecen las diferencias entre ambos conceptos:

• La cooperación técnica entre países consiste en un proceso horizontal y recíproco en el cual dos o más Estados trabajan en conjunto para la construcción de capacidades individuales y colectivas, a través del intercambio de conocimientos, habilidades, recursos y tecnologías49.

• La diplomacia en salud, en el ámbito multilateral, comprende los procesos de construcción y manejo de las coaliciones antes, durante y después de las negociaciones, en la consecución de objetivos compartidos en materia de salud global. Se reconoce que es un concepto nuevo en construcción que evolucionará en el marco de la teoría y práctica de las relaciones internacionales48.

Como aspectos clave a considerar dentro de esta fuerza, se encuentran: la política exterior, la estrategia de cooperación y la cooperación realizada con otros países, y el marco normativo internacional que condiciona dicha cooperación (Gráfi co 12). A continuación se describen cada uno de ellos:

Política exterior (del país o los países objetos de análisis). Se deben revisar los antecedes históricos de la formulación de la política exterior, los enfoques políticos, su relación con el modelo de desarrollo del país, y los intereses del gobierno frente a la comunidad internacional.

Estrategia de cooperación y cooperación desarrollada. Se deben identifi car la estrategia de cooperación del país y el papel del sector salud, además de la existencia de una infraestructura a nivel nacional para su desarrollo y los espacios de integración a los cuales se encuentra vinculado el país como socio u observador, reconociendo los propósitos y las acciones que se desarrollan. Es importante revisar la cooperación binacional, regional y/o subregional del país focalizada sobre el proyecto de país. A manera de ejemplo, se encuentran: la Comunidad Andina (CAN), la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR), la Alternativa Bolivariana para los Pueblos de Nuestra América (ALBA), el Mercado Común del Sur (MERCOSUR) y el Proyecto de Integración y Desarrollo de Mesoamérica y la Comunidad del Caribe (CARICOM).

La cooperación se evalúa a través de los proyectos formulados o de las acciones de integración desarrolladas. Es relevante considerar los temas de intervención, los mecanismos de fi nanciación, el tipo de cooperación, sus resultados o impactos, y valorar su armonización y alienación.

Marco normativo internacional. Se deben identifi car los tratados o acuerdos en salud que regulan la cooperación internacional del país. Se hace referencia a los documentos fi rmados por el presidente y/o el ministro de Salud que manifi estan su voluntad de abordar e intervenir en temas de interés internacional y, por tanto, de impacto para la salud de la Región.

49 Capítulo 5. Salud y Cooperación Internacional En: Salud en las Américas 2007 Volumen I-Regional. Organización Panamericana de la Salud (Washington); 2007, p. 406-409.

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Gráfi co 12. Esquema para el análisis de la política exterior y su relación con la salud

Fuente. Arosquipa C, Jiménez Y. Módulo “Cooperación internacional y diplomacia en salud. PLSI, 2009.


Se seleccionaron dos proyectos de país de la cohorte del 2009 para evidenciar la aplicación de la propuesta metodológica desarrollada en la fuerza de relaciones internacionales: el tema de Brasil “Cooperación Sur-Sur: experiencias brasileñas en América del Sur y África50” y el tema de Colombia “Cooperación técnica de países en desarrollo: la experiencia de Colombia con sus países fronterizos y los grupos técnicos binacionales 200951.

CASO 4. Cooperación Sur - Sur: experiencias brasileñas en América del Sur y África

Objetivo: analizar el tipo de cooperación brindada por Brasil hacia los países del eje Sur-Sur en el campo de la salud, a través del análisis de dos experiencias en América del Sur y África.

Producto fi nal para el PLSI: artículo de proyecto de país.

A continuación se describe el esquema metodológico abordado para responder al tipo de cooperación brindada por Brasil, analizando su política exterior y las coaliciones con otros países. Es importante mencionar que el tema se sustenta en:

• La necesidad de estudiar el concepto de cooperación Sur-Sur para comprender las nuevas relaciones colaborativas que se forman en torno a los países del eje Sur-Sur (países en vías de desarrollo).

• En Brasil, la cooperación técnica se inserta en la política del Estado, la cual posee mecanismos continuos e institucionalizados que garantizan la realización de acciones relacionadas con este campo.

50 Rodrigues M, De Freitas R. Cooperación Sur - Sur: Experiencias brasileñas en América del Sur y África. Programa de Líderes en Salud Internacional, Brasil 2009. En prensa 2010.

51 Guzmán J, Trujillo E, Ortiz Y. Cooperación técnica de países en desarrollo: La experiencia de Colombia con sus países fronterizos y los grupos técnicos binacionales 2009. Programa de Líderes en Salud Internacional, Colombia 2009. En prensa 2010.


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• La política exterior de Brasil y su política nacional de salud vienen trabajando conjuntamente para priorizar acciones de cooperación técnica, sobre todo con los países prioritarios (América del Sur, América Latina y África).

Con relación a la política exterior de Brasil fueron descritas y analizadas sus directrices, principios y temas prioritarios en el marco de la cooperación internacional, lo cual permitió enmarcar las dos experiencias de cooperación. Gráfi co 13

Gráfi co 13. Análisis de la política exterior de Brasil

Dentro del análisis de la política exterior se mencionó la cooperación triangular que realiza la OPS/OMS, a manera de ejemplo se presentaron: T37 (Reorganización del Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria), TC 58 (Fortalecimiento de la capacidad de la AISA para coordinar la agenda internacional de interés para el Ministerio de Salud con el Ministerio de Asuntos Exteriores, organizaciones internacionales y otros actores internacionales), TC 48 (Coordinación Nacional de Salud en MERCOSUR) y el TC 41 (Programa de Cooperación Internacional en Salud, que tiene como objetivo promover el desarrollo del conocimiento y el intercambio de experiencias entre Brasil y otros países miembros de la OPS/OMS, con prioridad para América del Sur y África de lengua portuguesa).

En este último proyecto se enmarcó el estudio de caso “Cooperación con Mozambique”, donde los autores demuestran que Brasil cumple con los principios de su política exterior, respetando la soberanía y autonomía de los países con quienes coopera. Aunque en este proyecto de país no fue establecido el análisis con relación a la normatividad adoptada internacionalmente, es importante resaltar la propuesta metodológica, diseñada con los mentores, para valorar la Cooperación Sur-Sur. Gráfi co 14

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Gráfi co 14. Indicadores defi nidos para valorar la cooperación internacional de Brasil

Directrices de la Cooperación Sur-Sur(Horizontalidad, equidad, solidaridad, innovación, sustentabilidad, estrategia, transparencia,

comprometimiento, liderazgo del sur, intercambio de experiencias, integridad, estructurante y efi cacia)

Coorperación Sur-Sur

En salud: Agencia Brasilera de Cooperación (ABC) y Grupo Temático de Cooperación Internacional en Salud (Ministerio de Salud)

Productos: proyecto de cooperación y curso de formación de recursos humanos

Coorperación con Mozambique

Fortalecimiento institucional del órgano regulador de medicamentos como agente regulador del

sector farmacéutico

CASO 5. Cooperación técnica de los países en desarrollo: la experiencia de Colombia con sus países fronterizos y los grupos técnicos binacionales 2009

Objetivo: identifi car el rol de los reglamentos y acuerdos internacionales en la cooperación en salud en las fronteras y resaltar el valor e importancia de los GTB Colombia-Ecuador en el proceso de concertación y defi nición de acciones para la garantía de la salud de las poblaciones.

Producto fi nal para el PLSI: artículo de proyecto de país.

A continuación, se describe brevemente la fase II del tema del proyecto de país, que corresponde a la sistematización de las experiencias de cooperación internacional en salud y en las fronteras, enmarcadas en la aplicación y cumplimiento de reglamentos y acuerdos internacionales.

La política exterior de Colombia está operativizada en su plan de desarrollo y delimitada en la Estrategia de Cooperación Internacional en Salud 2007-2010. Desde el sector salud, el Ministerio de la Protección Social ha constituido la Ofi cina de Cooperación y Relaciones Internacionales, responsable de armonizar la cooperación de acuerdo con los intereses del sistema de protección social colombiano. El análisis de la política exterior y las relaciones internacionales fue abordado a partir del reconocimiento de las tensiones existentes con algunos países de América Latina, pero no fueron profundizados por no ser el objeto de estudio. Gráfi co 15


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Gráfi co 15. Análisis de la política exterior de Colombia

La sistematización de la cooperación se realizó con los países fronterizos, focalizando la cooperación en salud en las fronteras. Se identifi caron los espacios de integración subregional a los que pertenece Colombia, valorando temas y logros de dicha cooperación.

Los resultados mostraron a las fronteras como escenarios complejos de intervención, en donde se recuperaron dieciocho acuerdos o convenios y doce proyectos de cooperación. La mayoría de los proyectos correspondían a la cooperación multilateral en temas como Reglamento Sanitario Internacional y los ODM 6 y 7. Gráfi co 16

Gráfi co 16. Cooperación en salud en las fronteras colombianas

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4.3. Comercio

Eduardo Guerrero, Silvia Faraone, Álvaro Franco Giraldo, Mateus Cerqueira

4.3.1. Defi nición

El comercio es una práctica de intercambio de productos, bienes y servicios para satisfacer las necesidades de los grupos humanos. Este intercambio y sus condiciones se fueron transformando, desde el simple trueque hasta los movimientos fi nancieros globalizados, con desarrollos desiguales en la humanidad.

Los acuerdos o intercambios comerciales y sus efectos a todo nivel pueden generar crecimiento económico o desigualdades que afectan o benefi cian a los actores involucrados. En las últimas décadas, la relación del comercio y la salud ha adquirido una mayor relevancia por las implicaciones en la salud y en el ambiente y calidad de vida de los grupos humanos.

El comercio puede ser categorizado desde diferentes perspectivas: conceptualización, aspectos jurídicos y justicia.

Desde su conceptualización el comercio se clasifi ca por la producción de bienes o de servicios. Ambos aspectos, presentes en todo acto de salud, se refi eren por acción o por omisión a la producción del proceso de salud y enfermedad, a los servicios de atención y asistencia, y al acceso a los mismos (tecnología e infraestructura).

Desde el ámbito jurídico se clasifi ca en comercio legal y comercio ilegal. El comercio legal da cuenta de las estrategias comerciales reguladas por las leyes nacionales o internacionales. En relación a la salud internacional, es necesario hacer referencia al comercio internacional, defi nido y regulado por tratados internacionales que producen impactos en la salud pública de la Región.

Además del nuevo Reglamento Sanitario Internacional (2005) y su relevancia en el comercio internacional, según la Organización Mundial de la Salud52 existen cuatro acuerdos comerciales multilaterales de la Organización Mundial del Comercio (OMC) que revisten especial importancia para el ámbito de la salud:

• El Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios (AGCS)

• Los acuerdos sobre la Aplicación de Medidas Sanitarias y Fitosanitarias (SPS)

• Los acuerdos sobre Obstáculos Técnicos al Comercio (TBT)

• Los acuerdos sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC)

A pesar de lo anterior y de los esfuerzos considerables que se han llevado a cabo para garantizar la coherencia entre los acuerdos comerciales y los intereses de la salud, aún existen grandes difi cultades, en especial para los países más pobres y las poblaciones más vulnerables.

La OMS resalta la importancia de que los ministerios de Salud brinden información a sus homólogos de Comercio y Finanzas sobre los efectos del comercio en la salud, con el fi n de viabilizar la ejecución de acciones conjuntas y la toma de decisiones comerciales basadas en sus implicaciones en la salud.

El mercado ilegal, el tráfi co ilegal, el mercado negro o la economía subterránea, son términos utilizados para describir la venta clandestina e ilegal de bienes, productos o servicios, y la violación en la fi jación de precios o de la legislación o estándares éticos impuestos por los gobiernos.

52 Organización Mundial de la Salud. Comercio y salud. Informe de la secretaria. Consejo Ejecutivo 116, 2005. [Actualizado 13 mar 2010]. Disponible en: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_fi les/EB116/B116_4-sp.pdf .


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El mercado negro no se aplica exclusivamente a productos de primera necesidad: países que prohíben, restringen o permiten su venta elevan sus precios, como lo que sucede con el tabaco o el alcohol, y propician la aparición de personas que introducen dichos productos de forma ilegal. También se incluyen el comercio de niños y de mujeres, y la compraventa de drogas, armas y otras sustancias no permitidas por la ley.

Desde la justicia del comercio se habla de comercio justo y comercio injusto. El comercio injusto se refi ere a aquellas estrategias comerciales donde existe asimetría y/o subordinación entre las partes. Un paradigma del comercio injusto es la explotación de bienes primarios controlada por empresas transnacionales, en donde la mayoría de los benefi cios provenientes de la comercialización se escapan de las manos del país productor.

Por su parte, el comercio justo es una forma alternativa de comercio que promueve una relación comercial voluntaria y justa entre las partes. Este tipo de comercio es alentado por varias organizaciones no gubernamentales, el Sistema de las Naciones Unidas y múltiples movimientos sociales y políticos (como el pacifi smo y el ecologismo).

Al interior de cada clasifi cación existen actores que implementan acciones en uno u otro de los sentidos señalados: los bloques económicos; las empresas transnacionales; el sector fi nanciero; las organizaciones criminales y de tráfi co; las empresas de logística y transporte; los gobiernos de países; las integraciones regionales, subregionales, bilaterales y multilaterales; la OMC; los organismos de derechos humanos y los movimientos sociales.


En la Europa del siglo XV se puede distinguir un primer momento caracterizado por las expansiones marítimas que trajeron consigo una conexión entre economía y política; luego, sobrevino la globalización como un fenómeno cíclico que depende de las estructuras económicas y tecnológicas y de las bases institucionales y políticas; y fi nalmente, un momento de integración de los fenómenos ambientales, socioculturales, económicos, fi nancieros, políticos, militares, etc.

En 1970, Seoane y Nye53 hicieron referencia a la teoría de las relaciones internacionales, conocida como interdependencia compleja. Su perspectiva analítica se enfocó en “la acentuación de las redes de interdependencia entre Estados, empresas y movimientos sociales a través de la expansión de los fl ujos políticos, económicos, sociales y culturales en escala transnacional”. Para ambos, dichas redes son las responsables de “la difusión de la democracia liberal, del dominio de las fuerzas del mercado y de la integración global de economías nacionales”54.

La teoría de la interdependencia compleja está basada en tres características principales: actores estatales y no estatales que interactúan a través de múltiples canales de comunicación, la agenda internacional con múltiples temas que no están organizados según un orden jerárquico y el papel de la fuerza militar en las relaciones internacionales.

A partir de lo anterior, se puede afi rmar que la interdependencia económica provocó la inclusión en la agenda internacional de la prioridad de nuevos actores no estatales, tales como las ONG, las empresas multinacionales, los grupos étnicos, las minorías, entre otros.

A partir de la década de los 70, se reconoce la emergencia de nuevos actores no territoriales en el sistema internacional, como las empresas multinacionales, los movimientos sociales transnacionales y las organizaciones internacionales. Por lo tanto, aunque los Estados siguen siendo los actores principales de la política internacional, son más permeables a los temas y a los intereses de estos diversos actores que pueden presionar directa o indirectamente a los gobiernos.

53 Keohane R, Nye J. Power and Interdependence in the Information Age. Foreign Affairs. 1998;77(5):81.54 Esteven P. Governança Global: ordem e justiça na sociedade internacional. In: Estevens P. Instituições Internacionais:

segurança, comércio e integração. PUC (Belo Horizonte); 2003.

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Posteriormente, la revolución en el campo de la información ha sido responsable del aumento exponencial de los canales de comunicación en la política internacional, involucrando actores estatales y no estatales. Estos actores pueden pertenecer a comunidades epistémicas, formadas a su vez por grupos científi cos y de profesionales, cuyas normas y procesos deben ser transparentes y dotados de credibilidad.

De la misma forma, la sociedad civil organizada es considerada como un actor no estatal que puede contribuir a “la redefi nición de normas y patrones de acción colectiva”, infl uye en el “establecimiento de agendas, posicionamiento de nuevos temas y estándares de comportamiento” y fuerza la política de los Estados y de los organismos internacionales55.

Por infl uencia de la acción social de las ONG, por ejemplo, los diversos actores del sistema internacional deben responder a las demandas por incremento de la participación, de la transparencia y de la responsabilidad (accountability) en la elaboración de políticas globales.

La interdependencia compleja y la era de la información posibilitan también la inclusión en la agenda internacional de temas que se relacionan con la infl uencia de estándares culturales y sociales que ejercen presión sobre las instituciones y el Estado. Las organizaciones de la sociedad civil, por ejemplo, utilizan la reputación y la imagen de las empresas privadas para imponer sus acciones y lograr los objetivos de interés público.

Es importante reconocer que la salud ha sido incluida como un tema estratégico de la política externa en la agenda internacional. La salud también está asociada con estándares culturales y sociales y puede ser afectada por los fuertes intereses económicos de las grandes empresas transnacionales, compañías dotadas de recursos fi nancieros y tecnológicos importantes.

Algunos teóricos de la economía han promulgado el libre comercio, la apertura de las fronteras y los tratados comerciales para generar un crecimiento global. Sin embargo, otros han promulgado políticas regulatorias y en algunos casos proteccionistas con el fi n de conservar o resguardar la producción nacional. Esto demuestra cómo el comercio está sujeto a regulaciones, generando recursos para el bien público y convirtiéndose en una fuente de ingreso para los Estados.

En algunos casos, se ha subsidiado la producción agrícola intensiva afectando a los países productores menos desarrollados. Entre otros factores, el subsidio al cultivo de maíz en los Estados Unidos modifi có los sistemas de producción para la ganadería y el sector avícola, transformó la industria de alimentos y generó factores de riesgo para la población, incluyendo la aceleración de los procesos migratorios. La sociedad se debate entre la libertad amplia y la libertad regulada, políticas que han variado en diferentes momentos de la historia.

En los últimos tiempos los tratados y acuerdos bilaterales y regionales de libre comercio han generado profundos cambios en los procesos sociales, acelerados por la simultaneidad y rapidez de las transacciones económicas, facilitadas a su vez por la conectividad de las nuevas tecnologías. Las bolsas de valores de las sociedades mercantiles con sus accionistas, son un actor diario de la economía global que mediante el fl ujo fi nanciero afecta o favorece las distintas regiones del planeta. La crisis fi nanciera global en un país dominante, ocasionada por la crisis del mercado inmobiliario, afectó al sistema bancario y llegó a la bolsa de valores, causando la pérdida del empleo en los grupos más vulnerables de la sociedad.

El comercio no es neutral, es un instrumento económico que puede servir para construir o destruir. Aunque es un medio generador de grandes diferencias, puede ser también un medio para la distribución de la riqueza.

Nye señala que las empresas transnacionales tienen, como nunca antes, el poder para crear normas y patrones, y que con sus prácticas pueden generar una gobernanza “de facto”. Alianzas y fondos globales, agencias bilaterales de desarrollo y las ONG son algunos de los actores que componen el nuevo escenario

55 Tussie D, Riggirozzi MP. Novos procedimentos e velhos mecanismos: a governança global e a sociedade civil. In: Esteves P. Instituições Internacionais: segurança, comércio e integração. PUC (Belo Horizonte); 2003.


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de la salud global, y sus acciones pueden estar ligadas a los intereses de las grandes industrias de los países desarrollados. En la ayuda externa existe también la difi cultad de coordinar los fondos y las acciones provenientes de esta multiplicidad de actores.

De esta forma, el mundo globalizado deja cada vez más claro que las reglas de la economía global afectan de lleno no sólo el bienestar ciudadano y el goce de los derechos humanos, sino también las posibilidades de los Estados para cumplir con sus obligaciones de respetar, proteger y garantizar esos derechos56. Así surge la necesidad de diseñar estrategias desde el campo de la salud internacional para actuar de manera más efi caz junto al Estado y a las organizaciones internacionales, a fi n de garantizar y proteger los derechos humanos de las poblaciones.


De acuerdo con lo anterior, la relación entre salud y comercio tiene una estrecha interacción con la vida y el ambiente, a manera de ejemplo se pueden mencionar:

a. El comercio de alimentos por su calidad, cantidad y precio posibilita o no el acceso de las poblaciones, condicionando sociedades bien nutridas o enfermas según sea su consumo. La comercialización de alimentos ha transformado culturas y subculturas, modifi cando hábitos y costumbres que hoy son fuente primaria de la obesidad, las enfermedades crónicas y la desnutrición, entre otras. Igualmente, los modos de producción con uso o no uso de agrotóxicos o con modifi caciones en la producción de alimentos en el sector ganadero, avícola o porcino, ha generado condiciones propicias para incrementar los factores de riesgo y algunas pandemias.

b. El comercio de alcohol y tabaco, es un factor adicional para el riesgo de enfermedades crónicas, adicciones y accidentalidad vial.

c. El comercio de la tierra y de la vivienda afecta la sociabilidad y la convivencia, y genera que inmensos grupos humanos vivan excluidos en la miseria.

d. El comercio en el transporte y del tipo de combustible utilizado ha modifi cado las rutinas, el manejo del tiempo, la vida de los centros urbanos e incrementado los niveles de contaminación.

e. El comercio ilegal de estupefacientes y de armas es hoy uno de los problemas más graves de la sociedad moderna. Es fuente de corrupción y de desviaciones éticas que afectan la gobernabilidad de los países.

f. El comercio de la tecnología, los medicamentos y la biotecnología, incluidas las patentes, genera tensión y confl ictos relacionados con el acceso y el modelo de los servicios de salud.

g. Finalmente, se originan desbalances y se aumentan las inequidades con la venta y compra de acciones en el mercado fi nanciero, con sus implicaciones en la creación y limitación de empleos, con las fl uctuaciones en el valor del dinero y en la deuda externa de los países y sus efectos de acumulación y “desacumulación”.

Por todo lo anterior, se incluye al comercio como una fuerza dentro del modelo conceptual del PLSI. Para aproximarse a su análisis, desde las repercusiones que tiene sobre la salud de las poblaciones, se considera importante abordar las siguientes preguntas:

56 Abramovich V. Linhas de trabalho em direitos econômicos, sociais e culturais: instrumentos e aliados. Revista internacional de direitos humanos: SUR. 2005:2(2);189-23.

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• ¿Cuál es el impacto de las relaciones comerciales sobre la gobernabilidad, la calidad de vida y la salud de las poblaciones?

• ¿Qué tipo de interacción/aproximación/alineamiento debería tener la política exterior de los países frente al comercio y la salud?

• ¿Cómo el comercio afecta el acceso a los servicios de salud, a la tecnología y en especial a los medicamentos?

• ¿Cómo el comercio de alimentos afecta al desarrollo de enfermedades crónicas?

• ¿Cómo el aumento del "libre comercio” podría afectar la equidad en salud?

• ¿Cómo podrían los países en desarrollo alinearse para obtener mayores benefi cios con relación a la salud y el desarrollo?

En términos metodológicos, en el análisis del comercio y las fi nanzas se deben dimensionar57: el poder (económico y/u otros) de los diferentes actores y sus intereses; las políticas fi nancieras y económicas del o de los países; los acuerdos relevantes; los procesos de cooperación internacional que se desarrollan en el país y entre países, y comprender el sistema de salud del o de los países, estableciendo los indicadores para hacer el seguimiento y la posterior evaluación sobre la situación que estará siendo analizada y/o intervenida. Gráfi co 17

A continuación se describe cada uno de ellos:

Poder e intereses de los actores. Es necesario identifi car la posición e interés de los países sobre las negociaciones comerciales que se establecen, defi nir a quiénes benefi cia y citar la normatividad existente (ya sea que respalden dichas negociaciones o no). Igualmente, se debe reconocer el papel de la OMC y de otros actores que inciden en el comercio entre los Estados, como las industrias farmacéuticas y de producción de alimentos, los fondos globales, las alianzas, los organismos internacionales y las ONG.

Políticas fi nancieras y económicas del o de los países. A nivel nacional se deben contextualizar las políticas existentes considerando sus ventajas y desventajas, de acuerdo al escenario internacional y al tema del proyecto de país. A manera de ejemplo y frente al acceso de medicamentos, las preguntas podrían ser: ¿Qué ha defi nido el gobierno para lograr una cobertura universal?, ¿cuáles son los lineamientos que se han defi nido a partir de los acuerdos fi rmados en la OMC?, ¿qué estrategias ha establecido el gobierno para mitigar las posibles limitaciones que existen?

En el proyecto de país se deberá dimensionar la incidencia de las políticas económicas desarrolladas por el país o entre los otros países, aportando a una de las cuatro funciones que la Organización Mundial de la Salud ha establecido en su documento sobre Globalización y Salud58: el desarrollo de políticas y estrategias aproximando el comercio y la salud; el análisis y búsqueda de las mejores decisiones políticas, negociaciones, solución de controversias y defi nición de agendas; el desarrollo de herramientas para el fortalecimiento de la capacidad instalada en los ministerios de Salud, realizar seguimiento y vigilancia de las implicaciones de las normas comerciales en la salud y asesorar a los ministerios de Comercio para la implementación de políticas comerciales que consideren proteger y promover la salud, y realizar un apoyo estratégico a los países sobre globalización, comercio y salud.

57 Woodward D, Drager N, Beaglehole R, Lipson D. Globalization, global public goods, and health. [Updated 13 march 2010]. Available from: http://www.who.int/trade/en/THpart1chap1.pdf.

58 Word Health Organization. Globalization, trade and health. Programme of work. [Actualizado 13 april 2010]. Disponible en: http://www.who.int/trade/GTH_donors_programme_jan_05.pdf.


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Los acuerdos relevantes. En el escenario internacional los países acuerdan y fi rman tratados de los cuales esperan benefi cios. Por tanto, deben ser analizados con relación al impacto que tienen en el proyecto de país y desde los benefi cios que de ellos se esperan. Es importante considerar iniciativas como los fondos globales, debido a que podrían hacer parte o no de los proyectos que se generan dentro de los mecanismos de integración subregional.

Cooperación internacional. El análisis de la cooperación desde el comercio, debe considerar las acciones de apoyo técnico o fi nanciero que han incidido dentro del proyecto de país. Siguiendo con el ejemplo anterior, podrían ser valoradas las donaciones de medicamentos o de recursos para compra; las licencias cedidas para la producción de medicamentos o los consensos y proyectos que se han liderado en los espacios de integración regional o subregional. De esta manera, se puede contextualizar y evidenciar la relación existente entre dos de las fuerzas del modelo conceptual: relaciones internacionales y comercio.

Sistema de salud. Los principios y características del sistema de salud del país pueden limitar o facilitar el acceso de la población a los servicios de salud. Como salud tiene una dimensión más amplia y compleja, el análisis del comercio no debe estar supeditado solo al acceso de medicamentos, aunque se reconoce que es un tema crucial dentro del comercio.

Gráfi co 17. Esquema para el análisis del comercio como fuerza motora del tema del proyecto de país

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A continuación se describen dos ejemplos. El primero, es el proyecto de país realizado por el equipo de Bolivia59 de la cohorte del 2009, donde el acceso a medicamentos se consideró como eje de análisis dentro del sistema de salud. El segundo ejemplo, corresponde al Fondo Rotatorio Regional, como un tema importante de analizar desde salud internacional pero que no ha sido objeto de ningún proyecto de país. Aunque en ambos ejemplos se consideró la propuesta metodológica para la fuerza comercio, existen algunos vacíos y diferencias que no permiten ver la aplicación de la metodología.

EJEMPLO 1. Acceso a medicamentos antirretrovirales para el VIH/sida.

Objetivo: investigar la infl uencia de la crisis fi nanciera global sobre el fi nanciamiento de medicamentos ARV para el VIH y sida, y su repercusión en el acceso a estos medicamentos en Bolivia.

Producto fi nal para el PLSI: artículo de proyecto de país

Es importante considerar que además del comercio, la crisis fi nanciera fue evaluada como un aspecto determinante en la disponibilidad de los medicamentos, aspecto que estuvo soportado en la forma de fi nanciamiento adoptada por Bolivia.

• Ámbito nacional

Políticas fi nancieras y económicas en el país Sistema de salud

El Estado por sí solo no garantiza el costeo de los medicamentos ARV para el VIH y sida. Su consecución depende básicamente de recursos de donación que pueden verse afectados por cualquier situación que vulnere la economía mundial.

Hasta el año 2008, el fi nanciamiento recibido por las distintas iniciativas expresadas en los programas vigentes contra el VIH y sida, sumó un total de US$20.213.002. Solo en ese año se recibieron US$5.094.037. El análisis de costos muestra una cobertura del 30% con alguna difi cultad, si se considera que las acciones que se deben plantear deben ser integrales.

Existe fl exibilidad del ADPIC para la producción de medicamentos genéricos.

A pesar de los avances del Programa Nacional de Medicamentos Esenciales de Bolivia, aún persiste la problemática de inaccesibilidad a medicamentos esenciales, por parte de aproximadamente el 60% de la población boliviana.

El acceso a los medicamentos genéricos ha sido defi nido como un derecho humano, pero lamentablemente muchos medicamentos y otros insumos de salud son “exclusivos” (solo existe una fi rma representante y con patente desde el país de origen).

Desde el punto de vista de salud pública, el acceso a los medicamentos para las personas con VIH es considerado como elemento crucial de desarrollo social y económico. Las edades más productivas y económicamente activas se encuentran entre los 15 y 34 años, justamente el grupo poblacional más afectado de personas con VIH.

59 Aguilar J, Terán W. Acceso a medicamentos antirretrovirales para el VIH/SIDA. Bolivia 2009. Programa de Líderes en Salud Internacional, Bolivia 2009. En prensa 2010.


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• Ámbito internacional

Para la garantía de los derechos humanos, y en particular del derecho a la salud con énfasis en el acceso a los medicamentos, los activistas demandaron internacionalmente acciones para el cumplimiento de la Declaración de Compromiso sobre VIH/sida, liderada por Kofi Annan, UNGASS-junio 2001.

Con relación a los tratados y acuerdos, la declaración de DOHA y la 61ª Asamblea Mundial de la Salud - Estrategia mundial y plan de acción sobre salud pública, innovación y propiedad intelectual- instan a los Estados a buscar mecanismos que coadyuven al acceso a los medicamentos: la aplicación de las fl exibilidades del ADPIC, pool de patentes, cooperación Sur-Sur, entre otros.

De acuerdo con la OMS, UNICEF y ONUSIDA más de cuatro millones de personas de países de ingresos bajos y medios estaban recibiendo tratamiento antirretroviral al término del año 2008, lo que signifi ca un aumento del 36% en solo un año y una cifra diez veces mayor que la de hace cinco años.

A partir de este análisis, los participantes del equipo de Bolivia, propusieron el diseño de una estrategia para intervenir en tres aspectos: el acceso a medicamentos ARV para el VIH y sida, garantizar una mejor calidad de vida y brindar atención integral a las personas con VIH y sida.

EJEMPLO 2. Fondo Rotatorio Regional para Suministros de Salud Pública60 (el Fondo Estratégico)

Objetivo: fortalecer la capacidad de gestión en el suministro de medicamentos y en la programación y planifi cación de las adquisiciones de orden nacional.

Esta iniciativa se desarrolla a partir de las lecciones aprendidas en la implementación de un Fondo Rotatorio (1989) en el Estado de Khartoum, Sudán61, con el propósito de facilitar el acceso a medicamentos en los servicios de salud pública.

Como logros de esta experiencia, se documentaron: el acceso del 97% de los usuarios a medicamentos genéricos y la decisión del Ministerio de Salud de adoptar esta iniciativa como una política de país. Dentro de las lecciones aprendidas se pueden citar: la implementación progresiva, la voluntad política y la disponibilidad de moneda fuerte.

En este sentido, se hace una aproximación desde el análisis del comercio con una propuesta metodológica que aborda las políticas y fi nancieras del país (Sudán), el sistema de salud y el poder e intereses de los actores.

Después de esta experiencia, se implementó la iniciativa del Fondo Estratégico, liderada por la OPS con base en el principio del “panamericanismo”. El Fondo Estratégico permite utilizar fondos comunes (recursos que posteriormente serán reembolsables por los países) para la compra de medicamentos esenciales. El Fondo también es utilizado para fi jar el precio de los medicamentos, adquirirlos en caso de emergencia y mejorar la coordinación entre los Estados Miembros y con las iniciativas mundiales de adquisición.

En el año 2004, a partir del 45° Consejo Directivo de la OPS, el Fondo Rotatorio se consideró una estrategia para fortalecer la adquisición de medicamentos, al igual que otros mecanismos regionales. Como parte de las actividades logradas a través de este Fondo se pueden mencionar:

60 Organización Panamericana de la Salud. Principios operativos del fondo rotatorio regional para suministros estratégicos de salud pública. Un mecanismo de la OPS para la adquisición de suministros estratégicos de salud pública. [Actualizado 12 feb 2010]. Disponible en : http://www.paho.org/Spanish/ad/ths/ev/Principios_Operativos_FE.pdf.

61 Gamal A. How to establish a successful revolving drug fund: the experience of Khartoum state in the Sudan. Bull World Health Organ [serial on the Internet]. 2009;87(2):139-42.

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• Abastecimiento de productos farmacéuticos a los programas nacionales de salud relacionados con la nutrición, la salud del niño y del adolescente, y la salud reproductiva de las mujeres.

• Adquisición de medicamentos para el VIH y sida, incluidos los antirretrovirales (ARV), en nombre de los Estados Miembros.

• Negociaciones regionales de los precios de los ARV para el VIH y sida.

• Apoyo a los países en la adquisición de medicamentos antituberculosos, ya sea por la vía del Global Drug Facility o del Green Light Committee.

• Coordinación del suministro de medicamentos antitrepanosómicos usados en el tratamiento de la enfermedad de Chagas.

• Aumento de la capacidad de gestión de productos farmacéuticos para los programas prioritarios de salud pública, por ejemplo, el proyecto de la Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los Antimaláricos (RAVREDA) de la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo, o la Iniciativa “Tres millones para 2005” para combatir el VIH y sida.

• Fortalecimiento de las asociaciones regionales para la adquisición y la gestión de suministros, como la Red del Caribe de Organismos de Adquisición y Gestión de Suministros Farmacéuticos (CARIPROSUM).

• Orientación normativa acerca de la reglamentación y registro de productos farmacéuticos a través de la Red Panamericana de Armonización de la Reglamentación Farmacéutica (REDPARF).

• Fortalecimiento del control de calidad de los productos farmacéuticos mediante el programa de control externo de la calidad de la REDPARF.

• Promoción del uso racional de los suministros esenciales de salud pública mediante el apoyo técnico en la elaboración y aplicación de protocolos.

• Apoyo a la formulación y puesta en práctica de planes de adquisición para solicitar subvenciones al Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.

Existen otros ejemplos que desde el sector salud intentan abordar la complejidad de los procesos de comercialización y de globalización, muchos de ellos actualmente en debate en los ámbitos nacionales y organismos internacionales. Cabe mencionar las investigaciones que están siendo lideradas desde la OMS, con relación al Convenio Marco sobre el Control del Tabaco, el Reglamento Sanitario Internacional y los efectos de las normas comerciales en la migración de los profesionales de la salud, este último realizado conjuntamente con la Organización Internacional del Trabajo y la Organización Internacional de Migraciones52.

De igual forma se encuentran las normas de seguridad para el transporte, para la construcción de vivienda, de calidad para la producción de productos, de seguridad y calidad para la atención de pacientes, y un sin número de regulaciones que buscan ordenar y mantener una acción ética de las actividades comerciales para garantizar el derecho a la vida y a la protección de la sociedad.

Se considera entonces necesario que en todo acto de producción y comercio de bienes y servicios se analicen los benefi cios o riesgos para la salud pública. En este escenario, donde intervienen diferentes actores e intereses, se requiere de la acción y negociación de los responsables de la política exterior, estimando los benefi cios y el balance de nuevos empleos y los riesgos para la salud. Cada empresa tiene un benefi cio o un riesgo para el ambiente y para la salud de la población.


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4.4. Modelos de desarrollo

Rubén Darío Gómez, Elizabeth Chacko, Elia Rosa Lemus

4.4.1. Defi nición

Los modelos de desarrollo son el resultado de las concepciones políticas sobre la pertenencia de los medios de producción, las formas de redistribución de los ingresos y las políticas de protección social, las cuales se diferencian entre los países.

En los últimos siglos se ha debatido entre Estados intervencionistas en los modos de producción y de protección social y aquellos que promulgan la plena libertad del comercio y el respeto a la propiedad privada. En el intermedio, hay concepciones políticas que buscan un equilibrio entre estas dos tendencias.

El siglo XX se caracteriza por la “guerra fría” entre dos sistemas antagónicos. La caída del muro de Berlín, dio inicio al auge de las tendencias neoliberales en los modelos de desarrollo, la apertura del libre mercado, la fl exibilización de la fuerza laboral y la venta de los activos en poder de los Estados. Este auge tuvo su límite en las grandes desigualdades existentes, debido a que solo algunos Estados lograron crecer económicamente con reducción de la pobreza.

El estudio de la salud y del desarrollo cobró fuerza en las décadas de los 70 y los 80 con investigaciones y aproximaciones conceptuales sobre la infl uencia de los llamados determinantes sociales sobre la salud de las poblaciones. Finalmente, la crisis fi nanciera global llamó la atención sobre la relevancia de contar con instrumentos que regulen el mercado fi nanciero. Hay necesidad de medir y evaluar los resultados de los diferentes modelos de desarrollo en el ambiente, la calidad de vida y la salud.

Los modelos se expresan en la legislación adoptada, el sistema de atención a la salud que se aplique, la provisión de alimentos en función de la nutrición, la vivienda, el acceso al agua potable, el adecuado saneamiento, las condiciones de trabajo saludables y seguras, la salud ambiental y las políticas para la utilización del medio ambiente y los recursos naturales.

Las condiciones desiguales de desarrollo entre los países generó y continúa generando confl ictos sociales y fenómenos migratorios internos de grandes magnitudes en los Estados y entre los Estados. Antes de la crisis fi nanciera las denominadas remesas constituían una fuente importante de los países “exportadores” de recursos humanos califi cados y no califi cados.

A nivel internacional, el orden económico es decidido por los países de economías más fuertes que ejercen su acción sobre las demás naciones en defensa de sus propios intereses. La concepción predominante ha sido la capitalista con su defensa de la propiedad privada y la libre circulación de bienes y servicios.

La caída del mundo socialista y la planifi cación centralizada de la URSS, marcó el fracaso de ese modelo, pero sin perder la visión de los humanistas sobre la necesidad de contar con sociedades más equitativas y protectoras de la salud y el medio ambiente.

Por su parte, América latina y los países del ALBA intentan mantener el modelo de planifi cación centralizada y de mayor regulación del Estado, mientras Brasil y Chile combinan un modelo social demócrata con fuerte medidas de protección social.

No obstante, la globalización es de tal naturaleza que cualquier suceso que ocurra en una economía de cierto peso repercute en el resto del mundo. La globalización económica manifi esta que más que la organización nacional, las transnacionales económicamente sólidas ejercen el liderazgo central en la defi nición de ese orden económico internacional. La resultante de la relación entre el orden económico internacional y el modelo de desarrollo nacional, determina la expresión de la salud individual y poblacional del país y su aporte a los patrones actuales de salud global.

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En el mercado, el Producto Interno Bruto (PIB) es el indicador que establece el nivel económico de un país. El PIB corresponde al valor monetario total de la producción corriente de bienes y servicios durante un período. En él se considera la población que trabaja y su productividad (esta última es medida a través del capital físico, los avances tecnológicos y el capital humano).

En este sentido, un país con población capacitada, con mayor nivel educativo y más desarrollo tecnológico percibe un mejor PIB. Una forma de reconocer las diferencias entre los países desarrollados y los países en desarrollo, es observar el crecimiento demográfi co. Generalmente los países en desarrollo con pirámides expansivas tienen menor renta per cápita o PIB per cápita y con ello mayores niveles de pobreza, disminución en el acceso a los servicios sociales y limitado acceso a educación y salud62.

Carlyle Guerra de Macedo63 afi rmó a principios de los 90 que los retos del sector salud en América Latina no se pueden separar de los grandes desafíos globales que la Región tiene que enfrentar en este fi nal de siglo. Para Guerra de Macedo, el mayor desafío es el desarrollo. Pero el desarrollo no se refi ere exclusivamente al crecimiento, sino al desarrollo en cuanto a calidad de vida, al modelo en sí.

Los problemas que se afrontan en cuanto a desajustes, desequilibrios económicos y, sobre todo, por la inefi cacia de las economías para dar respuesta a los problemas de vida y de bienestar de las poblaciones, no provienen esencialmente de la crisis, son problemas mucho más profundos, de naturaleza estructural y relacionados con el propio modelo de desarrollo que han aplicado históricamente las sociedades.

Para Amartya Sen62 el desarrollo debe entenderse como la libertad para elegir el tipo de vida que cada persona quiere llevar, aunque respetando la regla de oro kantiana de que la libertad de cada uno termina donde empieza la de los demás. Libertad para no padecer privaciones ni enfermedades fácilmente curables, para poseer una vivienda digna, para participar en la toma de decisiones colectivas, para disfrutar del nivel educativo deseado, para profesar, expresar y difundir libremente las propias ideas o para vivir en un entorno cultural propio.

Amartya hace un llamado a tener presentes los límites entre la ética y los derechos humanos, donde como principio no se deben potenciar las capacidades o gozar de libertades a costa de los demás. En su defi nición, el desarrollo es percibido más allá del crecimiento económico, transcendiendo a aspectos sociales, políticos y culturales.

Para alcanzar un desarrollo en términos económicos, ecológicos y sociales64, la Comisión de Brundtland (1987) introdujo el término de desarrollo sostenible, planteando el doble desafío de afrontar y mitigar la situación de pobreza, y el abordaje de los problemas medioambientales.

El informe introduce el concepto de “solidaridad intergeneracional”, explicando que “el desarrollo que satisface las necesidades de la generación presente no compromete la capacidad de las generaciones futuras para satisfacer sus necesidades". Este pronunciamiento ha facilitado que el tema del desarrollo sostenible haya sido incluido dentro de las conferencias internacionales y le ha dado relevancia al desarrollo humano, donde las personas son el principal sujeto y objeto sobre el desarrollo económico.


Desde la conquista por los europeos, en las Américas ha predominado el modelo económico, político y social de los colonizadores. El capitalismo, entendido no sólo como un sistema de principios económicos sino también como un orden social articulado en función de la utilidad y del libre mercado, determinó en

62 Escribano G. tema 1. Teorías del desarrollo económico. [Actualizado 02 dic 2009]. Disponible en: http://www.scribd.com/doc/6007470/Teorias-Desarrollo-Oei.

63 Guerra de Macedo C. Los Grandes Desafíos de los años 90 y su Impacto en Salud Internacional. En Organización Panamericana de la Salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No 95. Salud Internacional: Un Debate Norte-Sur. Organización Panamericana de la Salud (Washington) 1992. p. 1-6.

64 Teorías del desarrollo. [Actualizado 05 dic 2009]. Disponible en: http://www.etc.upm.es/isf/clase3.pdf.


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sus diferentes momentos la estructura y la dinámica de los países americanos. Durante los siglos XVI a XIX su núcleo fi losófi co, el utilitarismo liberal, se expandió por Norteamérica inspirando el “sueño americano” y estimulando el enriquecimiento personal y el crecimiento económico como el signifi cado último de los individuos y la sociedad.

En los países de América Latina, los principios del utilitarismo que valoraban en grado sumo los bienes materiales chocaron con las prácticas feudales de los colonizadores españoles y con los principios del catolicismo; en consecuencia, su infl uencia sobre las instituciones políticas y las prácticas económicas fue menor. Esta diferencia explica en parte que el ideal de crecimiento económico, producción, enriquecimiento y comercio haya jugado un papel esencial en la confi guración de la sociedad norteamericana, mientras las nacientes sociedades latinoamericanas adoptaban predominantemente modelos de organización agrarios similares a los de España.

Al independizarse de Europa, los países de las Américas adoptaron también la fi gura de los Estados-nación, un modelo político creado formalmente desde el tratado de Westfalia (1648). Técnicamente, los Estados-nación se caracterizan por tener un territorio claramente defi nido, una población fi ja con una relativa identidad cultural y un gobierno propio con cuerpos de representación diplomática responsables de su política exterior.

La fi gura de los Estados-nación lleva implícitas las nociones de autogobierno y las fronteras territorial y política, condiciones que los respectivos gobiernos consideraron como el fundamento de las relaciones internacionales, por lo menos hasta fi nes del siglo XX cuando la globalización económica puso en jaque su vigencia.

El mantenimiento de las relaciones comerciales fue una de las preocupaciones prioritarias de los países americanos en proceso de conformación. Desde 1880 los Estados Unidos se propuso consolidar su liderazgo en el continente, desplazando las potencias europeas y promoviendo la realización de conferencias de los Estados Americanos.

La fi gura del Estado-nación facilitó la cooperación internacional en la Región desde principios del siglo XX. Las conferencias sanitarias de la época imponían, por acuerdo, deberes a los países miembros centrados particularmente en la policía sanitaria y la sanidad portuaria. El centro del interés era proteger las fronteras nacionales de las epidemias transmisibles: fi ebre amarilla, cólera y peste.

En la Segunda Conferencia Internacional de los Estados Americanos (México, 1901) se acordó crear la Ofi cina Sanitaria Internacional (1902), cuyo nombre se transformó en Ofi cina Sanitaria Panamericana (1923), Organización Sanitaria Panamericana (1947) y Organización Panamericana de la Salud (desde 1958). Es importante enmarcar que entre los años 1902 y 1938 la salud pública de las Américas fue liderada por el gobierno, el ejército y los organismos médicos y sanitarios de la marina de los Estados Unidos, y la Fundación Rockefeller65.

Desde la I Convención Sanitaria, realizada en Washington, las prioridades de la salud internacional consideraron la enfermedad como un enemigo que debía controlarse con inteligencia, razón por la cual los países centraron su agenda en cuatro puntos: información, cuarentena, sanidad e investigación científi ca65.

Todo sistema social requiere una forma de conciencia social que garantice su supervivencia. En el caso del capitalismo, los fundamentos fi losófi cos y morales de sus propuestas económicas y políticas descansan en el liberalismo y el utilitarismo.

El liberalismo es un sistema fi losófi co, económico y político, desarrollado en Europa por el capitalismo, que defi ende la libertad individual como el máximo valor de la sociedad; considera que las necesidades humanas se resuelven mejor en el mercado gracias a las iniciativas de los particulares, y propone la restricción máxima del poder coercitivo del Estado, cuyo papel debe limitarse a garantizar el orden social.

65 Organización Panamericana de la Salud. La Organización Panamericana de la Salud y el Estado Colombiano: Cien años de historia 1902-2002. Organización Panamericana de la Salud; 2002.

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El utilitarismo es una concepción de la moral, donde lo bueno no es sino lo útil. Para esta corriente, defendida por A. Smith, R. Malthus y D. Ricardo, el principio de utilidad es el principio moral fundamental.

Al desarrollarse el capitalismo, los países europeos fundamentaron sus sistemas políticos en la libertad y la utilidad. Desde esta perspectiva ideológica, la responsabilidad del Estado debe limitarse a garantizar los derechos individuales y dejar que la mano invisible del mercado se encargue del bienestar de la gente.

Sin embargo, este planteamiento no siempre funciona. Las crisis recurrentes del capitalismo llevaron al inglés John Maynard Keynes a proponer que el Estado debe intervenir en momentos de crisis para garantizar la reactivación económica. Sus propuestas, presentadas como la salvación del capitalismo, tuvieron eco en un mundo agobiado por dos guerras mundiales y por la Gran Depresión de los años 30. Los países europeos fortalecieron sus Estados y los dotaron no solamente de mecanismos de control sino también de capacidad para prestar servicios de interés público: educación, salud, transporte, agua potable, alumbrado y comunicaciones, entre otros. Estos sistemas de gobierno recibieron el nombre de Estados Keynesianos o Estados de Bienestar y se extendieron en Occidente desde la década de los 30.

A la luz de los principios keynesianos, los países de América Latina fortalecieron sus instituciones estatales e incorporaron en sus proyectos políticos la ampliación formal de los derechos liberales, defendidos por los países aliados vencedores de la Segunda Guerra Mundial, entre ellos el derecho al goce del grado máximo de salud que se pueda lograr.

Durante los dos primeros decenios del siglo XX, la región de las Américas enfrentaba cambios profundos en sus estructuras sociales, económicas y políticas. La población, predominantemente rural, mostraba una tendencia al crecimiento y la urbanización. A diferencia de los Estados Unidos que desarrolló su producción industrial, especialmente durante las dos guerras mundiales, los países latinoamericanos fundamentaban sus economías principalmente en la producción y exportación de los productos agrícolas y otras materias primas (petróleo, cobre, níquel).

Las prioridades sanitarias de los gobiernos de la Región se concentraron en la creación y desarrollo de sistemas de sanidad portuaria marítima y fl uvial que garantizaran el comercio y el control de enfermedades epidémicas.

Paradójicamente, el despegue de una economía basada en los principios del libre mercado, exigió de los Estados una intervención fi rme y coercitiva sobre las condiciones sanitarias esenciales para el comercio. La importancia de las enfermedades transmisibles para el comercio obligó a los gobiernos a adoptar medidas y normas sanitarias comunes (reglamentos sanitarios).

Estas condiciones facilitaron la adopción y desarrollo de las estadísticas sanitarias y de sistemas de vigilancia. Para colocar sus productos en los mercados internacionales los países debían mostrar que estaban libres de enfermedades pestilenciales. Estos principios fueron incorporados por el modelo económico predominante que asimilaba el desarrollo social al crecimiento económico, logrado mediante la modernización de las estructuras de producción65.

En el caso específi co de la salud, los enfoques keynesianos propiciaron el montaje y fortalecimiento de sistemas estatales de salud a lo largo de la Región. Dichos sistemas asumieron la responsabilidad de mejorar la salud pública en los países y propiciaron la cooperación internacional en múltiples campos, especialmente en el control de las enfermedades transmisibles que amenazaban el comercio como la fi ebre amarilla, tuberculosis, viruela y malaria, entre otros. Como se mencionó anteriormente, sistemas sociales tan complejos como las sociedades de libre mercado no pueden mantenerse sin la concurrencia de formas de conciencia social que garanticen su conservación y reproducción.

La modernización, otro de los sistemas ideológicos desarrollados en el seno del capitalismo, explica el cambio social como un proceso lineal evolutivo y natural comprensible desde la acumulación de la riqueza por las personas (crecimiento económico).

Este enfoque conceptual tiene sus raíces en el Siglo de las Luces y supone que la sociedad avanza indefectiblemente hacia el progreso. Según el Marqués de Condorcet (1743-1794), los avances tecnológicos


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y económicos generan progresivamente riqueza y en tal medida el bienestar de la población. En un sentido similar, Durkheim, uno de los fundadores de la sociología funcionalista (siglo XIX) propuso que la humanidad se dirige hacia el progreso; en su opinión, las sociedades primitivas evolucionan hacia sociedades industriales más opulentas y en este proceso juega un papel esencial la capacidad de las instituciones para garantizar el orden y el desarrollo.

Propuestas similares hicieron en Estados Unidos Parsons y los psicólogos y sociólogos del estructuralismo funcional, para quienes la modernización es un proceso transformativo, en donde una sociedad debe reemplazar sus estructuras y valores tradicionales por los valores modernos.

Al asumir que las sociedades modernas son más productivas y sus miembros son más felices, la modernidad propone superar los modelos económicos y sociales tradicionales a los que se atribuye la pobreza.

Desde 1930, las ideas liberales de la modernización se fortalecieron notablemente en Estados Unidos, de la mano de los procesos de industrialización y tecnifi cación adelantados por Henry Ford y sus seguidores, y de la dicotomía tradición igual a atraso y modernización igual a desarrollo, que marcó la conciencia de los gobiernos de la época.

Entre 1930 y 1970, la modernización se constituyó para los gobiernos de América Latina en el modelo de lo que debía ser una sociedad desarrollada, caracterizada por la promoción de prácticas de acumulación capitalista que llevaran al crecimiento económico y a la auto dependencia (especialmente la industrialización), a la democratización liberal y a la secularización de la cultura política.

A mediados de los 60, W Rostow, profesor de Yale, asesor de política económica de Kennedy y exponente del modelo liberal, propuso la modernización como un proceso de cinco etapas que debían darse secuencialmente: sociedad tradicional, preparación para el despegue, proceso de despegue, camino hacia la madurez y sociedad industrial y desarrollada de alto consumo masivo.

Frente a una crítica situación de pobreza y descomposición social, los países de América Latina de la época, asumieron la modernización como la salida hacia el desarrollo.

Según Rostow, el problema de pobreza en los países del tercer mundo es la falta de inversiones productivas y, en tal sentido, la solución consiste en proveerlos de ayuda en forma de capital, tecnología y experiencia. Los principios de Rostow son similares a los que inspiraron el Plan Marshal en Europa y fueron acogidos por la Alianza para el Progreso en Latinoamérica, la cual defi nía metas claras de crecimiento económico y de inversión por parte de los gobiernos.

La Alianza para el Progreso hizo un énfasis especial en la industrialización de los países y en la inversión sistemática en educación y salud65. La modernización se convirtió en un proceso homogenizador hacia los sistemas americano y europeo, considerados sociedades ideales por su prosperidad económica y estabilidad política. La modernización no se consideró como una opción sino como un proceso a la vez irreversible y deseable hacia una sociedad modelo, democrática, justa, legal, pacífi ca y conveniente por igual para todos los individuos.

Entre 1950 y 1970, dos situaciones contribuyeron al fortalecimiento de la modernización como modelo hegemónico para el desarrollo en las Américas: la Guerra Fría entre las potencias capitalistas y socialistas, y la crisis económica, política y social de América Latina, cuyos efectos amenazaban con desestabilizar la Región.

En 1959 se produjo la revolución cubana. Un año más tarde, su opción política y económica por el socialismo como un modelo alternativo de organización social fue interpretada por las élites económicas y políticas de las Américas como una amenaza potencial para el modelo vigente.

En agosto de 1961, los Estados Unidos de América convocó la conferencia de Punta del Este para analizar la situación de la Región. En dicha reunión, se formularon los lineamientos de la Alianza para el Progreso, según los cuales la pobreza era una expresión del subdesarrollo que debía superarse adoptando modelos exitosos. Los Estados Unidos de América propuso específi camente fortalecer el libre comercio entre los países

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latinoamericanos, propender por la estabilización de precios, controlar la infl ación, impulsar una reforma agraria para mejorar la productividad agrícola, modernizar la infraestructura de comunicaciones, reformar los sistemas de impuestos, ampliar el acceso a la vivienda, mejorar las condiciones sanitarias para elevar la expectativa de vida, mejorar el acceso a la educación y erradicar el analfabetismo.

La Resolución A.2 de la Carta de Punta del Este reconoció que la salud no solo es deseable en sí misma, sino que constituye un requisito esencial para el crecimiento económico y debe formar parte de los programas de desarrollo. Como la salud se relacionó directamente con el desarrollo socioeconómico fundamentado en estrategias técnicas de planifi cación, se promovió la elaboración de un plan decenal de salud pública.

Con base en este acuerdo, en la mayoría de los países se impulsaron planes de salud coherentes con el modelo liberal, los cuales estaban a cargo de los gobiernos centrales. En materia de salud, la Carta de Punta del Este se propuso “aumentar en un mínimo de cinco años la esperanza de vida al nacer y elevar la capacidad de aprender y producir, mejorando la salud individual y colectiva”.

Después de Punta del Este y durante la década de los 60, los países de América Latina fundamentaron el desarrollo social en una planifi cación normativa y centralizada que programaba las intervenciones estatales, la industrialización y la integración regional65. Sin embargo, los planteamientos modernizadores de la Alianza para el Progreso no generaron los resultados esperados.

En realidad, los defensores del modelo no hicieron un análisis crítico de la crisis social y económica de la Región. Su propuesta de entender el desarrollo social como un proceso unidireccional hacia el Norte, refl ejaba prejuicios etnocentristas y colonialistas considerando que los países del tercer mundo eran primitivos e incivilizados, mientras que los valores éticos y políticos de los Estados Unidos y de Europa eran incuestionables y convenían a los países latinoamericanos.

El modelo menospreciaba los valores culturales y familiares de las sociedades latinoamericanas, que debían sustituirse por los valores modernos (solidaridad versus competitividad, conciencia gregaria versus individualidad). El modelo confundía también las causas con los efectos, desconociendo la historia de explotación colonial de los países de la Región. Sus defensores sostenían que el subdesarrollo era la causa de la pobreza y de la crisis social.

La modernización no fue el único enfoque de desarrollo aplicado en las Américas. Como reacción a la situación de estancamiento socioeconómico que experimentaban los países de América Latina, científi cos sociales, (principalmente argentinos, chilenos y brasileños vinculados a la Comisión Económica para América Latina y el Caribe, CEPAL) formularon la teoría de la dependencia como una propuesta conceptual, económica y política en materia de desarrollo, fundamentada en nociones weberianas, neomarxistas y keynesianas.

La teoría de la dependencia (planteada desde 1940) fue en cierto modo una versión latinoamericana de los enfoques keynesianos aplicados por los países europeos para enfrentar la crisis capitalista de los años 30. Sus promotores reaccionaron contra el modelo de modernización que era adoptado ampliamente en América Latina como alternativa para superar la pobreza y, en su lugar, expusieron la noción de “dualidad centro-periferia” para sostener que la economía mundial, refl ejada en los modelos desarrollistas de la modernidad, aplica un sistema de reglas desigual y perjudicial para los países no desarrollados.

En su concepto, el orden económico defendido por Europa y Norteamérica (países centrales) se reserva para sí la función económica de generar productos industriales, cuyo valor agregado es alto, y la función política de tomar las decisiones fundamentales para toda la Región. A los países no desarrollados (países periféricos) la modernización les asigna el papel de producir materias primas con bajo valor agregado, mientras las exportaciones favorecen los países ricos.

En contra de las ideas vigentes la teoría de la dependencia propone que las naciones periféricas experimentan un mayor desarrollo económico cuando debilitan sus enlaces con los países del centro y, como ejemplo, citan los avances en el proceso de industrialización que se desarrolló en Latinoamérica durante los años 30 y 40, cuando las potencias del centro estaban concentradas en resolver los problemas de la Gran Depresión y las potencias occidentales estaban involucradas en la Segunda Guerra Mundial.


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Para superar el círculo vicioso de la dependencia, los promotores del nuevo modelo proponían que el Estado tomara un papel protagónico frente al desarrollo social, regulando el mercado y promoviendo la industrialización. Como consecuencia Argentina, México, Brasil y Chile cerraron sus mercados, fomentando el mercado interno, aplicaron altas tasas a las importaciones y promovieron la construcción de una burocracia estatal capaz de interactuar con las élites políticas y económicas de la Región. Los análisis de la época resaltan la responsabilidad de las mismas élites latinoamericanas en el atraso de la Región; el subdesarrollo obedecía entonces no solo a factores externos sino también a factores internos.

En consecuencia se debía trabajar en los países de la periferia en dos líneas:

• El fortalecimiento de la capacidad de los Estados para asumir el control total de las políticas nacionales, incluyendo la creación de empresas estratégicas con dirección y capital estatal y la intervención del mercado fi nanciero

• La educación popular dirigida a dotar de herramientas intelectuales a los participantes para actuar y cambiar la sociedad, permitiendo a las personas comprender cómo las experiencias personales de cada individuo están conectadas con problemas sociales de índole más general y su organización para transformar la realidad.

Los creadores de la teoría de la dependencia proponían fundamentalmente promover un papel gubernamental más efectivo para reforzar las condiciones de desarrollo nacional y aumentar los estándares de vida del país; controlar la tasa de cambio monetario, poniendo mayor énfasis en las políticas fi scales que en las políticas monetarias; desarrollar estrategias nacionales coherentes con el modelo de substitución de importaciones, protegiendo la producción nacional al imponer cuotas y tarifas a los mercados externos66; generar una mayor demanda interna incrementando los sueldos y salarios de los trabajadores, y desarrollar un sistema de seguro social más efi ciente por parte del gobierno, especialmente para generar condiciones que les permitieran a los sectores pobres llegar a ser más competitivos.

Aunque hubo varias experiencias en este campo, algunos autores sugieren que los Estados de Bienestar no alcanzaron a desarrollarse en América Latina. En los siguientes años, condiciones internas y externas generaron en Latinoamérica procesos de hiperinfl ación que derivaron en crisis sociales. Para mantener su control, las élites políticas y económicas dieron golpes de Estado en varios países de la Región.

En 1973, el golpe de Estado de Pinochet, respaldado por los países centrales, produjo un quiebre en el pensamiento de la CEPAL y una pérdida del apoyo político a su proyecto. Para esta época, las propuestas de industrialización eran incipientes, los indicadores de América Latina mostraban un mayor deterioro en la calidad de vida y en el ingreso, el descontento social aumentaba, las democracias eran precarias y sus instituciones estatales continuaban siendo instancias políticas débiles frente a las fuerzas del mercado.

Es importante considerar que entre 1960 y 1980 el mundo se sacudió por cambios económicos y políticos especialmente importantes. El capitalismo estadounidense enfrentó varias crisis que afectaron su hegemonía sobre la economía mundial, entre ellas la guerra de Vietnam, la crisis de Watergate, las alzas del precio del petróleo, el abandono del patrón oro/dólar, la combinación de estancamiento e infl ación a fi nes de 1970 y défi cit fi scales sin precedentes. Por la misma época, Japón, Taiwán, Corea del Sur, Hong Kong y Singapur mostraban una alta tasa de crecimiento económico, y los Estados socialistas afrontaron también crisis marcadas por el confl icto chino-soviético, el fracaso de la Revolución cultural, el estancamiento económico y su apertura progresiva a las inversiones capitalistas.

La complejidad de estos procesos sociales trascendió la capacidad de los modelos de modernización y de dependencia para explicar el desarrollo. Al hacer un análisis de la situación mundial, el sociólogo neoyorkino Immanuel Wallerstein publicó en 1974 el primer tomo de su libro “El moderno sistema mundial” (The modern world-system) donde recoge elementos de las teorías marxista, de la dependencia y del historiador francés

66 Reyes G. Principales teorías sobre desarrollo económico y social. [Actualizado 01 jun 2008]. Disponible en: http://www.monografi as.com/trabajos10/prin/prin.shtml.

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Fernand Braudel. Wallerstein consideraba que los análisis basados en las características particulares de los Estados-nación no eran capaces de dar cuenta de su desarrollo porque existían ciertas condiciones mundiales que actúan como determinantes de los cambios sociales.

La clave para comprender y actuar sobre el desarrollo de los pueblos, especialmente en los países pobres, radica en las características de los sistemas mundiales, especialmente en las comunicaciones, el orden fi nanciero internacional, los mecanismos de comercio y la transferencia de conocimientos y vínculos militares. La comprensión de estos sistemas mundiales, como complejidades organizadas, demanda el esfuerzo mancomunado de las diferentes ciencias sociales, especialmente en lo relacionado con los mecanismos fi nancieros, el comercio internacional, la investigación y la aplicación y transferencia de tecnologías.

Para Wallerstein, el moderno sistema mundial no es nuevo, comenzó en la Europa del siglo XVI, donde Inglaterra y Francia, que contaban con una pequeña ventaja en la acumulación de capital a fi nes del feudalismo, impulsaron el sistema económico y político que ha derivado en nuestro sistema mundial. El imperialismo expandió el modelo europeo por todo el mundo, pero no ha logrado un sistema homogéneo; por el contrario, ha generado profundas diferencias culturales, políticas y económicas que encadena el destino de los países a condiciones que el sistema ha previsto para el núcleo, la semiperiferia y la periferia.

En el moderno sistema mundial no predominan las condiciones internas de los países sino las interacciones entre las corporaciones fi nancieras transnacionales y los sistemas políticos hegemónicos en cada país. A diferencia de los modelos de la dependencia, los enfoques del sistema mundial consideran que no basta con actuar en los países de la periferia pues se requiere tener en cuenta el núcleo y la semiperiferia.

Finalmente, es importante considerar el llamado de los economistas frente a la relación entre las teorías económicas y la política, y el papel que asume el Estado, donde el paradigma de la cultura de la economía no es la planeación sino la participación, como un mecanismo de distribuir las responsabilidades de la democratización.


Para el análisis del modelo de desarrollo como una fuerza determinante de un tema de proyecto de país se considera importante aproximarse a la medición, comprensión o respuesta de alguna o algunas de las siguientes preguntas generadoras:

• ¿Cuáles son las implicaciones de los modelos de desarrollo sobre la gobernabilidad, la economía, la calidad de vida y la salud de las poblaciones?

• ¿Cómo se pueden categorizar los modelos de desarrollo en relación a los derechos humanos, la protección social, la inclusión o la exclusión social?

• ¿Qué modelos de desarrollo son expulsores de la fuerza de trabajo?

• ¿Cómo se podría evidenciar la posibilidad de que salud haya sido, es o pueda ser potencialmente un activo para mejorar un modelo de desarrollo?

• ¿Cuál es el modelo de desarrollo que prevalece en la región de las Américas y cuáles son sus implicaciones sobre el desarrollo humano?

• ¿Cuál es la injerencia del modelo de la Unión Europea en la región de las Américas?, ¿cuál se debería estudiar más de cerca?

• ¿Cuál es la relación existente entre los modelos de desarrollo y los determinantes sociales de la salud, la seguridad humana y la renovación de la atención primaria en salud?


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Entre los países existe dependencia, los hechos que tienen lugar en alguno de ellos pueden tener repercusiones directas e indirectas sobre el bienestar de la gente en sitios distantes67. Los cambios en el proceso de salud y enfermedad de un país afectan no solo la salud de sus vecinos sino también sus potenciales de desarrollo, lo cual representa un asunto de interés para las políticas internacionales.

Esta relación entre lo local y lo internacional es compleja y demanda un manejo especial, aunque se reconoce que las instituciones de salud no determinan las políticas internacionales si pueden infl uir sobre ellas. En este contexto, el reto está en estudiar y analizar sus experiencias en una escala mundial para asistir a sus propios países y lograr la salud para todos68.

El análisis de los modelos de desarrollo puede abordarse desde el nivel individual o desde el nivel colectivo. Desde el individual, se hace referencia al derecho de cada ciudadano a unas condiciones de vida adecuadas para contar con una buena salud; desde la organización social, a la respuesta del Estado para satisfacer las necesidades de salud de todos los ciudadanos69. Como es de interés realizar la medición desde el nivel colectivo, se sugiere (Gráfi co 18):

Medir desigualdades e inequidades. En la medición de las desigualdades, establecer las diferencias en la manifestación de un problema de salud entre varias poblaciones, sin evaluar si las diferencias son justas o injustas. La medición de las desigualdades es el primer paso para medir inequidad70. La equidad, al ser defi nida como “un valor ético, inherentemente normativo, basado en el principio de la justicia distributiva, acorde con los principios de los derechos humanos”, hace referencia a la igualdad de oportunidades para garantizar el logro de la salud. En su medición se debe considerar el derecho a la salud desde una perspectiva individual y de organización social69.

Medir los determinantes sociales. Los determinantes sociales son entendidos como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan y que impactan su salud. Su análisis exige valorar el contexto social y los procesos sociales.

Para su medición se han realizado varias aproximaciones conceptuales: desde Lalonte, Dahlgren y Whitehead, y Acheson, hasta la propuesta de la Comisión de Determinantes Internacionales de la Salud, donde además del contexto social se incluye el contexto político y económico. Es importante mencionar que la Comisión considera al sistema de salud como un determinante, teniendo en cuenta que promueve políticas y acciones para actuar sobre los determinantes y porque el deterioro de la salud tiene un efecto de retroalimentación respecto a la posición socioeconómica71.

Analizar las políticas nacionales implementadas para garantizar el desarrollo social del país. La revisión de las políticas deberá realizarse considerando las obligaciones que el Estado debería suplir:

• Garantizar unas condiciones mínimas a todos los niños, especialmente en los grupos más desaventajados, para que logren desarrollarse sanos y plenos de capacidades y puedan competir en el mercado de trabajo en condiciones de igualdad.

67 Panisset U. Refl exiones acerca de la Salud como Asunto Internacional. En Organización Panamericana de la Salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No 95. Salud Internacional: Un Debate Norte-Sur. Organización Panamericana de la Salud (Washington) 1992. p. 169-196.

68 Terris M. La Situación de Salud en el Continente Americano. En Organización Panamericana de la Salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No 95. Salud Internacional: Un Debate Norte-Sur. Organización Panamericana de la Salud (Washington) 1992. p.75-89.

69 Martínez F. Enfoque para el análisis y la investigación sobre la equidad/inequidad en salud. Una revisión documental. Bogotá 2006. [Actualizado 20 dic 2009]. Disponible en: de http://www.saludcolombia.com/actual/documentos/Equidad%20Inequidad%20en%20Salud.pdf.

70 Organización Panamericana de la Salud. La situación de salud en la región de las Américas. Informe Anual del Director. Organización Panamericana de la Salud; 1998.

71 Frenz P. Desafíos en salud pública de la reforma: equidad y determinantes sociales de la salud. [Actualizado 21 dic 2009]. Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/determinantessociales.pdf.

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• Garantizar unas condiciones de vida y de trabajo que conserven la salud de los ciudadanos, especialmente de quienes están más expuestos a los riesgos del ambiente y del trabajo.

• Organizar un sistema de protección social, seguridad social y salud que garantice a todos los ciudadanos el acceso a una atención médica en las mejores condiciones tecnológicas, de calidad y respeto a sus derechos. Con especial atención a las poblaciones con barreras geográfi cas, económicas, culturales o de otra índole para el acceso al servicio.

• Organizar un sistema de protección social y salud capaz de prevenir y controlar los riesgos de salud pública más frecuentes, con especial énfasis en los grupos en mayor riesgo de enfermar y morir.

Analizar el escenario internacional. En esta revisión se retoman las recomendaciones realizadas por la OMS para la medición del impacto en la salud de las desigualdades sociales. Se deben valorar:

• Los factores y procesos mundiales que afectan a la equidad sanitaria y/o limitan las posibilidades de los países para corregir las desigualdades en salud dentro de su territorio.

• Las estructuras y las relaciones sociales y políticas que afectan diferencialmente a las oportunidades de la gente de conservar la salud en una sociedad determinada.

• Las interrelaciones entre factores a nivel individual y social que aumentan o disminuyen la probabilidad de lograr y mantener una buena salud.

• Las características del sistema de atención de salud que infl uyen en la equidad sanitaria.

Gráfi co18 Esquema para el análisis del modelo de desarrollo como fuerza motora del tema del proyecto de país


A manera de ejemplo, se describen dos estudios de caso de la cohorte 2009: “Alternativa para la formación de


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recursos humanos en salud en pueblos indígenas, afrodescendientes y comunidades étnicas de Nicaragua72”, proyecto de país realizado por el equipo regional y la Brigada Médica Cubana de Nicaragua, y “Análisis de la infl uencia de las fuerzas internacionales y modelo de desarrollo de Honduras en el fortalecimiento del talento humano orientado a la atención primaria en salud renovada73”, proyecto de país de Honduras.

CASO 7. Alternativa para la formación de recursos humanos en salud en pueblos indígenas, afrodescendientes y comunidades étnicas de Nicaragua

Objetivo: argumentar la necesidad de formar recursos humanos para lograr una mayor cobertura de los servicios de salud de los pueblos indígenas y comunidades étnicas de Nicaragua, con profesionales que incluyen un enfoque biopsico-social-ambientalista, como estrategia y eje transversal de su formación en atención primaria de salud.

Producto fi nal para el PLSI: artículo del proyecto de país

El modelo de desarrollo de Nicaragua y el impacto del mismo refl ejado en indicadores poblacionales y del sistema de salud son el sustento para el desarrollo del tema del proyecto de país. De la misma forma, se retoma el informe de la OMS (2006) sobre la inequidad en la distribución de los recursos humanos: “como mínimo se requiere una densidad de recursos humanos en salud de 25 por 10,000 habitantes, para asegurar un nivel mínimo de cobertura”. Gráfi co 19

Gráfi co19. Indicadores sociales de Nicaragua

El Gobierno de Nicaragua ha planteado un cambio en el modelo de salud articulando la Atención Primaria en Salud Renovada (APS-R). Hasta el momento, ha implementado el modelo de atención familiar y comunitario que presenta como ejes:

72 Vanegas R, Chávez V, González Y, Avendaño R, Montes M. Alternativas para la formación de recursos humanos en pueblos indígenas-afro descendientes y comunidades étnicas de Nicaragua. Programa de Líderes en Salud Internacional; 2009.

73 Ramírez B, Morán E, Bautista K. Análisis de las fuerzas internacionales y modelo de desarrollo de Honduras en el fortalecimiento del talento humano orientado a la atención primaria renovada. Programas de Líderes en Salud Internacional, Honduras 2009. En prensa.

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• Formación de recursos humanos de acuerdo a los servicios y capacitación para los agentes comunitarios.

• La desconcentración de los recursos humanos hacia las unidades de salud periféricas. Gráfi co 20

Gráfi co 20. Análisis del modelo de formación en Nicaragua

En este sentido, el desarrollo de un programa de formación responde a:

El modelo de salud con características propias a su diversidad étnica e interculturalidad.

La alta rotación de recursos humanos de salud.

La necesidad de fortalecer el sistema de salud en las regiones, con capacidad resolutiva de los RRHH en la infraestructura de las unidades de salud.

La población más vulnerable por sus limitantes en el acceso económico, cultural y geográfi co a los servicios de salud.

El atender las barreras lingüísticas y de comunicación, geográfi cas y culturales.

La estrategia de regionalizar la formación de médicos que reúnan condiciones para ejercer la medicina en la región.

La necesidad de dedicar mayores esfuerzos a la prevención sin descuidar la curación.

El ampliar el aprovechamiento de las buenas prácticas de salud comunitaria.

El potenciar las experiencias en salud comunitaria.


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Frente a la sostenibilidad de la formación de recursos humanos, fue revisada la cooperación técnica y fi nanciera del país. Cuba, desde 1970 y hasta la fecha, coopera bilateralmente para la formación de recursos humanos en salud.

A partir del año 2007, estudiantes nicaragüenses graduados de la Escuela Latinoamericana de Medicina de Cuba, inician su especialización de Medicina General Integral en Nicaragua. En el año 2008, se realizó el lanzamiento de la primera carrera de medicina en la Costa Caribe de Nicaragua con el apoyo del Consejo Regional Autónomo del Atlántico Sur, el Ministerio de Salud, la Secretaría Regional de Salud, la Universidad Nacional Autónoma de Managua, la Universidad Autónoma de León, la Brigada Médica Cubana y la OPS/OMS.

Desde esta iniciativa se espera abordar e incidir sobre las desigualdades existentes en el país, disminuyendo las brechas del sistema de salud para la atención de estos grupos vulnerables y garantizar sus derechos, en particular el derecho a la salud.

CASO 8. Análisis de la infl uencia de las fuerzas internacionales y del modelo de desarrollo de Honduras en el fortalecimiento del talento humano orientado a la Atención Primaria en Salud Renovada

Objetivo: analizar las fuerzas internacionales y el modelo de desarrollo de Honduras a fi n de explicar su infl uencia en el fortalecimiento del talento humano orientado a la Atención Primaria en Salud Renovada.

Producto fi nal para el PLSI: artículo del proyecto de país

En Honduras es necesario articular esfuerzos para avanzar hacia un sistema nacional de salud capaz de reducir la brecha de la exclusión en salud. El actual sistema está segmentado y fragmentado, y realiza esfuerzos aislados desde los programas de salud. Se evidencia un agotamiento del modelo de atención vigente (enfatiza la curación) que se visualiza tanto en la baja asignación presupuestaria de la Secretaría de Salud y del Instituto Hondureño de Seguridad Social, y en su limitada capacidad para reducir la brecha de la inaceptable situación de exclusión en salud.

Como se observa en el Gráfi co 21, los indicadores del país sustentan la necesidad de intervenir en los determinantes sociales. Una forma de hacerlo corresponde a la formación del recurso humano en APS-R, para facilitar el desarrollo e implementación de programas integrales de salud familiar y comunitaria.

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Gráfi co 21. Indicadores sociales de Honduras

Ejerciendo liderazgo en la subregión centroamericana, la formación de talento humano en esta área hace parte de los objetivos estratégicos del país y de los compromisos asumidos internacionalmente. El análisis de la información recuperada por diferentes fuentes permitió reconocer que Honduras suscribe acuerdos, cartas de entendimiento, convenios y tratados internacionales para garantizar el derecho a la salud, pero sin una articulación entre las instituciones gubernamentales para su seguimiento y garantía en el cumplimiento de los lineamientos internacionales.

Dentro de los resultados destacan la participación activa de las ONG, del gobierno local y la comunidad. Sin embargo, no se ha demostrado un impacto real en el desarrollo del talento humano. Como recomendación, se propone defi nir la APS-R como una política pública en el país realizando una planeación estratégica a corto, medio y largo plazo

4.5. Derechos humanos

Elizabeth Chacko, Luis Manuel López, María de la Paz Bossio, María Soledad Pérez

4.5.1. Defi nición

Los derechos humanos son, de acuerdo con diversas fi losofías jurídicas, aquellas libertades, facultades, instituciones o requerimientos relativos a bienes primarios o básicos que incluyen a toda persona, por el simple hecho de su condición humana, para la garantía de una vida digna. Son inherentes a la persona, irrevocables, inalienables, intransmisibles e irrenunciables. Por defi nición, son universales e igualitarios, así como incompatibles con los sistemas basados en la superioridad de una casta, raza, pueblo, grupo o clase social determinados.

En la búsqueda de garantizar el cumplimiento de este ideal, el 10 de diciembre de 1948 todos los países miembros fi rmaron en el marco de la Asamblea General de las Naciones Unidas, la Declaración Universal de los Derechos Humanos Resolución 217 A (III), proclamándola como:


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Ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fi n de que tanto los individuos como las instituciones, inspirándose constantemente en ella, promuevan, mediante la enseñanza y la educación, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carácter nacional e internacional, su reconocimiento y aplicación universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros como entre los de los territorios colocados bajo su jurisdicción74.

La Declaración proclama derechos iguales de todos los hombres y mujeres, lo cual signifi ca tomarlos en cuenta con sus identidades respectivas y con sus diferencias. Se reivindica así el derecho a la diferencia, que es esencial para que la identidad de todos los seres humanos, sea una realidad verdadera y cierta. El objetivo antropológico de la Declaración es unir a todos los individuos más allá de sus diferencias, hermanar unidad y diversidad en nombre de la igual dignidad en las diferencias de identidad75.

En 1966, la Asamblea General de las Naciones Unidas a través de la Resolución 2200A (XXI) adopta dos tratados internacionales: el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC). Como se observa en la Tabla 3, el PIDCP hace referencia a la obligatoriedad del Estado de abstenerse de acciones que violen la dignidad humana; la libertad de expresión, de asociación y de religión; la libertad contra la detención arbitraria, y el cumplimiento obligatorio del pacto en sí. Para ello, se crearon dos protocolos facultativos: mecanismos para que las personas puedan iniciar denuncias contra el Estado y la abolición de la pena de muerte.

Tabla 3. Estructura del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP)

Partes Artículos Descripción

Parte I Artículo 1 Protección de la integridad física del individuo (en contra de cosas tales como la ejecución, tortura y detención arbitraria).

Parte II Artículos 2 a 5 Equidad procesal en la ley (Estado de Derecho, los derechos después de la detención, el juicio, las condiciones que deben cumplirse para los encarcelados, el derecho a un abogado, imparcial en el proceso de ensayo).

Parte III Artículos 6 a 27 Protección por motivos de género, religiosos, raciales u otras formas de discriminación.

Parte IV Artículos 28 a 45 La libertad individual de creencia, expresión, asociación, libertad de prensa, el derecho a celebrar asamblea.

Parte V Artículos 46 a 47 Derecho a la participación política (organizar un partido político, voto, voz actual de desprecio por la autoridad política).

Parte VI

Artículos 48 a 53 Regula la ratifi cación, entrada en vigor y la modifi cación del Pacto.

74 Declaración Universal de los Derechos Humanos. [Actualizado 28 oct 2008]. Disponible en: http://www.un.org/es/documents/udhr/.

75 Gros H. Universalidad de los derechos humanos y diversidades culturales. [Actualizado 01 oct 2009]. Disponible en: http://www.unesco.org/issj/rics158/grosespiellspa.html.

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Los PIDESC son considerados algunas veces como aspiraciones en lugar de derechos, los derechos a los estándares alcanzables de la salud. Tabla 4

Tabla 4. Estructura del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC)

Partes Artículos Descripción

Parte I Artículo 1

Reconoce el derecho de libre determinación de los pueblos, incluido el derecho a "determinar libremente su condición política", procurar su desarrollo económico, social y cultural, y gestionar y disponer de sus propios recursos.

Parte II Artículos 2 a 5

Establece el principio de "realización progresiva" basado en el reconocimiento de los derechos "sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social". Los derechos sólo pueden ser limitados por la ley, de manera compatible con la naturaleza de los derechos, y sólo con el fi n de "promover el bienestar general en una sociedad democrática".

Parte III Artículos 6 a 15

Listas de los propios derechos, que incluyen:

• Laborar bajo "condiciones de trabajo equitativas y satisfactorias" con el derecho a fundar y afi liarse a los sindicatos.

• Seguridad social.

• La vida familiar, teniendo en cuenta la licencia parental remunerada y la protección de los niños.

• Un nivel de vida adecuado con alimentación, vestido, vivienda y la "mejora continua de las condiciones de existencia”.

• La salud, específi camente el "más alto nivel posible de salud física y mental"

• La educación encaminada hacia "el pleno desarrollo de la personalidad humana y del sentido de su dignidad, y debe fortalecer el respeto por los derechos humanos y las libertades fundamentales". Enseñanza primaria universal y gratuita, disponible en general. Acceso a la enseñanza secundaria y a la educación superior.

• Participación en la vida cultural.

Parte IV Artículos 16 a 25

Regula la presentación de informes, el seguimiento del Pacto y las medidas adoptadas por las partes para su aplicación. También permite que el órgano de vigilancia -originalmente el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas- haga recomendaciones generales a la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre las medidas adecuadas para la realización de los derechos.

Parte V Artículos 26 a 31 Regula la ratifi cación, entrada en vigor y la modifi cación del Pacto.


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Aunque la idea de una ley o legislador que defi ne y protege los derechos de los hombres es muy antigua, la expresión "derechos humanos" es de origen reciente. Fue inspirada en el término francés "derechos del hombre" que se remonta a las últimas décadas del siglo XVIII76. El Cilindro de Ciro (539 a.c.), descubierto en 1879 y traducido por la Organización de Naciones Unidas en 1971, fue uno de los primeros documentos vinculados a los derechos humanos.

La historia refi ere cómo, en el año de 1760 a.c., el Rey Hammurabi ordenó escribir las leyes existentes para complacer a los dioses. El Código de Hammurabi estableció la jerarquización de la sociedad, los salarios, los honorarios a recibir por parte de los médicos de acuerdo con la persona que era atendida, la responsabilidad de los profesionales frente a los trabajos realizados, el funcionamiento judicial y las penas de acuerdo a los delitos y a los crímenes cometidos. En Roma, los ciudadanos eran los únicos que podían formar parte del gobierno, de la administración de la justicia y elegir a los funcionarios públicos… Por tanto, el código solo aplicaba para ellos.

En Inglaterra, y para limitar el poder real, se libraron batallas en defensa de los derechos ingleses. De esta lucha emergen: la Petition of Right (1628) y el Bill of Rights (1689). Las ideas de estos documentos se refl ejan luego en las Revoluciones norteamericanas y francesas del siglo XVIII y la Declaración de Independencia Norteamericana, la Declaración de Derechos de Virginia de 1776, la Declaración Francesa de los Derechos del Hombre y del Ciudadano.

La Asamblea Constituyente Francesa (1789) votó por unanimidad que la la Constitución Francesa (1791) debía basarse en un conjunto de principios considerados esenciales en las sociedades humanas. Tales principios, enunciados en 17 artículos, integran la llamada "Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano”. Aunque su contenido político y social no era nuevo, pues en la Inglaterra de 1689 ya habían sido promulgados, lo que permitió la Revolución francesa fue su universalización como expresión de las aspiraciones democráticas.

En esta etapa comienzan a dictarse las constituciones de carácter liberal que protegían los derechos civiles y políticos, y buscaban la protección de las libertades de propiedad y de vida. Posteriormente, surgen los derechos sociales y económicos que expresan la esperanza de los hombres de mejorar sus condiciones de vida dentro de la sociedad, en lo económico y en lo cultural.

A partir de la Segunda Guerra Mundial, los derechos humanos hacen parte del Derecho Internacional, y con ello surgen numerosos documentos para su protección:

La Declaración Universal de Derechos Humanos

La Declaración de Derechos del Niño

La Convención sobre los Derechos Políticos de la Mujer

La Convención sobre eliminación de todas las formas de discriminación de la mujer

La Convención contra la tortura y otros tratos o penas crueles inhumanas o degradantes

Convenio de las Naciones Unidas sobre la diversidad biológica

Normas uniformes de las Naciones Unidas sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad

Declaración de la UNESCO sobre la Raza y los Prejuicios Raciales

76 Demarchi G. Derechos humanos. [Actualizado 25 dic 2009]. Disponible en: http://www.monografi as.com/trabajos6/dehu/dehu.shtml.

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Declaración de la UNESCO sobre las Responsabilidades de las Generaciones Actuales para con las Generaciones Futuras

Declaración Universal de la UNESCO sobre la Diversidad Cultural

Tratado Internacional sobre los Recursos Fitogenéticos para la Alimentación y la Agricultura

Declaración y Programa de Acción de Viena

Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo con relación al derecho a la salud y seguridad social para los pueblos indígenas

Acuerdo sobre los aspectos de los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio (ADPIC)

Declaración de Doha relativa al Acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública

4.5.3. Enfoque metodológico

Para el análisis de los derechos humanos como fuerza motora se han formulado las siguientes preguntas generadoras:

¿Es posible que los Estados decidan establecer el derecho internacional de la salud?

¿Cuáles son los indicadores que permiten medir y evaluar el cumplimiento de los derechos humanos y en particular el derecho a la salud?

¿Cómo y en qué aporta la cooperación internacional en salud al cumplimiento del derecho a la salud?, ¿se disminuyen las desigualdades?, ¿se avanza hacia la equidad en salud?

¿Cómo incide el modelo de desarrollo en el cumplimiento del derecho a la salud?

¿El cumplimiento de los acuerdos internacionales garantiza el cumplimiento de los derechos humanos?, ¿qué aspectos deben ser considerados?

¿Cómo aporta la formación de recursos humanos en APS-R y la implementación de estrategias comunitarias para el cumplimiento de los derechos humanos?

¿La política exterior considera y hace explícito el derecho a la salud como parte de su relacionamiento con otros Estados?

¿Las tensiones existentes entre los Estados inciden en el desarrollo de intervenciones con poblaciones vulnerables?, ¿se puede trabajar para garantizar el acceso a la salud?

La salud es reconocida como un derecho humano desde 1966, año en el que fue promulgado el derecho de toda persona al "disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Lo anterior fue consagrado en los siguientes tratados regionales y de las Naciones Unidas77,78,79:

77 Organización Mundial de la Salud. El derecho a la salud. Nota descriptiva 323, 2007. [Actualizado 27 sept 2009]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/index.html.

78 Naciones Unidas. Instrumentos Internacionales de derechos humanos. HRI/GEN/1/Rev7, 2004. [Actualizado 25 dic 2009]. Disponible en: http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/898586b1dc7b4043c1256a450044f331/3e4492f624f618b2c1256d5000565fcc/$FILE/G0441305.pdf.

79 Organización Internacional del trabajo. Convenio No. 169 sobre pueblos indígenas y tribunales en países independiente. [Actualizado 03 oct 2009]. Disponible en: http://white.oit.org.pe/ipec/documentos/169.pdf.


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1. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

2. La Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial

3. La Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer

4. La Convención sobre los Derechos del Niño

5. La Carta Social Europea de 1961 en su forma revisada

6. La Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos

7. El Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

Sobre el tema, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas realizó la siguiente Observación General:

El derecho a la salud no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva78.

La Comisión de Derechos Humanos no adopta la defi nición de la OMS “la salud es un estado de perfecto (completo) bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad”, por considerar que sólo abarca el derecho a la atención en salud y no aborda otras variables que implican acciones y responsabilidades de otros sectores78.

Por ello, en su catorceava Observación General80, el Comité considera la salud como un derecho inclusivo, haciendo referencia a su intervención desde factores determinantes; la atención en salud y la participación de la población en el proceso de adopción de las decisiones en salud a nivel comunitario, nacional e internacional. A su vez, establece como elementos esenciales e interrelacionados para garantizar el derecho a la salud: la disponibilidad, la accesibilidad, la adaptabilidad y la calidad, elementos que dependen de cada Estado para su cumplimiento. Gráfi co 22

80 Naciones Unidas. Comité de derechos económicos, sociales y culturales. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud. Observación general 14; 2004.

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Gráfi co 22 Implicaciones del derecho a la salud

Fuente. Elaborado a partir de la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, sociales y culturales.

Es desde esta visión integral e integrada del derecho a la salud, que considera los determinantes sociales de la salud, donde la bioética se vincula como herramienta para la gestión de los derechos humanos.

La bioética fue defi nida por Van Rensselaer Potter (1971) como la "disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos". Por su parte, para la Encyclopedia of Bioethics es "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales".

En la actualidad abarca no sólo los aspectos tradicionales de la ética médica, también incluye la ética ambiental, con sus debates sobre los derechos de las futuras generaciones y el desarrollo sostenible81.

La bioética en el marco de la cooperación internacional hace un llamado, en el marco del respeto de la dignidad humana y la garantía de los derechos humanos, a fomentar la difusión de información científi ca y la libre circulación de los conocimientos científi cos y tecnológicos, a realizar acuerdos bilaterales y multilaterales para que los países en desarrollo fortalezcan sus capacidades para el intercambio del conocimiento científi co, y a fomentar la solidaridad con quienes poseen recursos más limitados82.

En el contexto de hacer efectivo el derecho a la salud, el PIDESC recomienda: reducir la mortinatalidad y la mortalidad infantil para el sano desarrollo de los niños; mejorar la higiene del trabajo y del medio ambiente;

81 Lánez E. Biotecnología, ética y sociedad. Parte I. [Actualizado 25 dic 2009]. Disponible en: http://www.robertexto.com/archivo7/biotec_y_socie.htm.

82 Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la tecnología. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. División de la ética de las Ciencias y las Tecnologías. Sector de Ciencias Humanas y Sociales; 2006.


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prevenir y tratar las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole y la lucha contra ellas, y crear condiciones que aseguren el acceso de todos a la atención de salud.

Dichas recomendaciones conllevan al cumplimiento de la Declaración de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), la Agenda de la Salud de las Américas 2008-201783 y del Reglamento Sanitario Internacional84 (RSI). Se estima que si la estrategia de APS-R85 fuera considerada como un eje transversal, podría hacerse realidad el logro de objetivos de salud globales, regionales, nacionales y locales, que disminuirían las desigualdades, reducirían las brechas, garantizarían la equidad en salud y alcanzarían una mejor salud y el desarrollo humano.

Estos planteamientos hacen evidente la complejidad del análisis de los derechos humanos, incluso aún cuando se circunscribe al derecho a la salud. Para su abordaje se sugiere (Gráfi co 23):

Documentar las intervenciones realizadas a nivel local y nacional sobre el tema del proyecto de país. En este aparte se requiere identifi car qué ha hecho el Estado: si ha considerado en su intervención los determinantes sociales, si ha fortalecido el sistema de salud para garantizar la atención o si ha vinculado e involucrado a la sociedad civil como actor para resolver sus problemas de salud o para potenciar factores protectores. Es importante valorar el sistema de salud y su enfoque, reconocer si la APS-R es o ha sido operativizada en el interior del país y cómo se ha dado su implementación.

Identifi car los determinantes internacionales que inciden en el cumplimiento del derecho a la salud. De acuerdo con el proyecto de país se deben identifi car y valorar las variables que inciden en el relacionamiento de los Estados y, por tanto, sobre el derecho a la salud. Dentro de las variables o fuerzas a considerar se encuentran: las transacciones comerciales que pueden afectar el acceso a medicamentos o la compra de alimentos, las fi nanzas o crisis económicas que inciden sobre los recursos disponibles para la cooperación y la implementación y desarrollo de programas, los proyectos o intervenciones que hacen referencia al proyecto de país, y la economía en general que condiciona el modelo de desarrollo.

Aproximarse a la medición de las metas defi nidas internacionalmente. A nivel internacional los Estados han adoptado una serie de compromisos para responder a las necesidades de salud de la población. Dichos compromisos, fortalecen el trabajo conjunto y la solidaridad entre los países para lograr el desarrollo. Siempre y cuando aporten al propósito del proyecto de país, se recomienda revisar los informes del país y de los organismos internacionales sobre el cumplimiento de las metas establecidas en los ODM, APS-R y la Agenda de Salud de las Américas.

83 Agenda de Salud para las Américas 2008-2071. [Actualizado 13 agost 2009]. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/Agenda_de_Salud.pdf.

84 Organización Mundial de la Salud. 58ª Asamblea Mundial de la Salud. Tercer Informe de la Comisión A. Resoluciones y anexos; 2005.

85 Organización Panamericana de la Salud. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS); 2005.

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Gráfi co 23. Esquema para el análisis del derecho a la salud como fuerza motora del proyecto de país

El modelo conceptual del PLSI tiene como eje central la salud y por ello el análisis de un tema con alguna de sus fuerzas motoras, permitirá identifi car las variables que facilitan o limitan tener buena salud. Desde los derechos humanos y, en particular, desde la salud como un derecho, dicho análisis permitirá una aproximación hacia la medición de las desigualdades y la equidad en salud.

Aunque se ha considerado la salud como eje central y fi n último de los abordajes de los temas de salud pública, en los proyectos de país realizados por las cohortes 2008 y 2009 no se cuenta con un ejemplo que pueda replicar la propuesta metodológica descrita en esta fuerza. Por esta razón, no se tienen estudios de caso o ejemplos dentro del PLSI y en su defecto se sugiere la revisión de experiencias lideradas por organizaciones no gubernamentales que trabajen en pro de la garantía de los derechos humanos.

A manera de ejemplo se puede mencionar la Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo (PIDHDD), que tiene como propósito “promover la construcción de sociedades incluyentes, respetuosas de la diversidad y los derechos humanos y la integración regional, basada en la democracia, la no discriminación, la justicia social y la primacía de los derechos humanos, a través del compromiso y la articulación de los capítulos nacionales para actuar conjuntamente con sectores, movimientos y organizaciones sociales”.

Actualmente, la PIDHDD está documentando y haciéndole seguimiento al debate surgido en Guatemala por la declaración del derecho a la alimentación como una prioridad nacional. Una declaración basada y promovida por los informes de organizaciones internacionales y nacionales involucradas en el tema a nivel del país.


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5. A manera de síntesis

En el 2010, el Programa de Líderes en Salud Internacional “Edmundo Granda Ugalde” inicia su tercera cohorte con una propuesta de modelo conceptual que se espera contribuya al estudio y análisis de los temas de salud pública en los países y entre los países.

El modelo propuesto parte de la necesidad de viabilizar y construir políticas y planes que contribuyan a la consecución de las metas de la Agenda de Salud Pública de la región de las Américas y al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, priorizando la renovación de la atención primaria en salud y la reducción de las desigualdades.

Al reconocer la necesidad histórica de centrarse en principios y valores éticos que coadyuvan a la justicia social y a la defensa de los derechos humanos, abriendo oportunidades y protegiendo a la sociedad de las injusticias inaceptables derivadas de la pobreza, la restricción de libertades de expresión y de los desplazamientos forzados de diverso origen, el modelo con sus fuerzas motoras (comercio, modelos de desarrollo, cooperación internacional y derechos humanos) recrea la interrelación existente con la salud, visualizando espacios de trabajo desde la óptica de los determinantes internacionales.

Las dos fuerzas transversales (confl ictos y relaciones internacionales) invitan a la refl exión sobre los actores nacionales e internacionales que interactúan a favor o en contra de los derechos individuales y colectivos. Las metas de salud y el cumplimiento de los derechos humanos, están cada vez más presentes en las decisiones políticas de índole científi ca, económica, social, cultural, ambiental y de negocios, entre otros.

Con base en lo anterior, se deduce la relevancia de estudiar y refl exionar sobre el signifi cado de los bienes públicos relacionados con la salud y el desarrollo, el cambio climático, la seguridad alimentaria y ciudadana, y el acceso a la tecnología y a los medicamentos para mantener o recuperar la salud.

Como ha sido documentado, los modelos de desarrollo han sido productores de grandes desigualdades e inequidades entre regiones, entre países y al interior de cada país. La historia muestra modelos basados sobre los principios del individualismo, del consumismo, del irrespeto al medio ambiente, de alto uso de fuentes primarias de energía, de excesiva acumulación de capital, de monopolios y transnacionales que generan capitales especulativos y burbujas fi nancieras, causando el aumento del desempleo y la transferencia de capitales públicos para subsidiar estos efectos.

La humanidad debería cambiar su propuesta de desarrollo privilegiando el desarrollo sostenible; la reducción de la pobreza; la injusticia social; incrementando la cooperación entre desiguales; generando patrones de consumo que tengan en cuenta la capacidad del planeta; favoreciendo nuevas reglas y comportamientos para el comercio ético, justo, transparente y con responsabilidad social.

En este ámbito, la política exterior de los países, así como los organismos internacionales, tienen un papel histórico en el logro de un mundo diferente para las próximas generaciones. En este contexto, la salud internacional ha contribuido y puede contribuir aportando en la construcción de nuevos paradigmas que eviten la polarización, reduzcan los confl ictos y permitan avanzar tras la utopía de los grandes pensadores de la conciencia planetaria.

Antes de fi nalizar, es primordial reconocer y valorar el aporte de los participantes, de las instituciones vinculadas al PLSI y de otras entidades que hacen parte de la red de salud internacional/salud global, en la construcción del modelo conceptual y en su aplicación a los temas elegidos como proyecto de país. Algunos de los aprendizajes de este proceso podrían resumirse de la siguiente manera:

La construcción activa del modelo conceptual ha redefi nido permanentemente los procesos de aprendizaje desde un enfoque constructivista y ha permitido la incorporación de las experiencias de los actores en el proceso.

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Cada fuerza motora o transversal y las áreas temáticas que hasta el momento se han formulado, constituyen en sí mismas los planes de construcción de las propuestas de aprendizaje y de intervención y los ámbitos de trabajo para los proyectos de país. Ellas viabilizan la reconstrucción de métodos, instrumentos y formas de aproximación a los problemas, generando nuevos caminos y soluciones.

El estudio del comercio y su relación con la salud genera múltiples opciones en escenarios de tensión y confl icto, donde las OMC y la OMS contribuyen, mediante posiciones racionales en la política exterior, a la adopción de comportamientos éticos que facilitan el acceso a los productos y servicios esenciales para la vida y el bienestar.

La política exterior de los Estados y los diversos posicionamientos de la sociedad civil y sus organizaciones, brindan un terreno inigualable para la construcción de políticas públicas que actúen en forma más radical sobre los determinantes internacionales sociales.

La crisis fi nanciera global y sus efectos en los servicios de salud, el impacto del cambio climático sobre la seguridad alimentaria, las secuelas de los modelos de desarrollo sobre los procesos de gestión del conocimiento y la formación de recursos humanos, y la huella del comercio sobre las enfermedades crónicas, son temas transversales de trabajo que seguirán estimulando la investigación.

El desarrollo de un modelo conceptual basado en una concepción fi losófi ca y una teoría modelista, defi ne operativamente cada fuerza y establece una propuesta metodológica que responde a las necesidades y requerimientos del PLSI y su propósito fundamental de contribuir al desarrollo de profesionales capaces de transformar sus espacios y ámbitos de trabajo, con el fi n último de procurar que los pueblos gocen de la salud como un derecho.

La comprensión, análisis y desarrollo de propuestas de intervención en temas de salud prioritarios para las autoridades nacionales de un Estado, ofrecen nuevos y mejores elementos sobre las realidades nacionales y su relacionamiento con otros países.

La Coordinación del Programa de Líderes en Salud Internacional “Edmundo Granda Ugalde” considera que lo expuesto hasta este momento es solo un primer paso, el perfeccionamiento de esta propuesta requiere de la participación activa de las Representaciones de la OPS/OMS y de los aportes que ellas puedan hacer desde su experiencia para facilitar la selección acertada del proyecto de país, enriquecer el trabajo de los participantes y acompañarles con un seguimiento permanente en el proceso de aprendizaje y en el desarrollo de sus trabajos para esta versión del PLSI 2010.

¡Bienvenidos a este proceso de construcción colectiva!


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Abordaje de temas de salud bajo la perspectiva de salud