AMEBAS DE VIDA LIVRE POTENCIALMENTE PATOGÊNICAS

DISCIPLINA DE PARASITOLOGIAThaís Ramos Ferraz 1801045Marcos Garcia Lourenção 1801046Gabriela Nunes Simões 1801047Annamaria Piovezan Lorenção 1801048

AGENTES ETIOLÓGICOS PRINCIPAIS‣ São amebas anfizóicas: vida livre e, facultativamente, tornam-se

parasitas

‣ Naegleria fowleri (“brain-eating amoeba”)

‣ Acanthamoeba spp.

‣ Balamuthia mandrillaris

‣ Sappinia diploidea

ENCEFALITE AMEBIANA

GRANULOMATOSA

MENINGOENCEFALITE AMEBIANA PRIMARIA

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS▸ As infecções causadas por amebas de vida livre são muito raras.

▸ 1965: Primeiro caso de meningoencefalite aguda (diagnósticopost-mortem) em um jovem, na Austrália.

▸ Até 1966, foram relatados 345 casos de meningoencefalites, causados por Naegleria fowleri, Acanthamoeba sp., Balamuthia mandrilaris.

▸ A encefalite amebiana granulomatosa (EAG), decorrente de infecções pela Acanthamoeba spp. e Balamuthia mandrilaris, tem aproximadamente 150 casos descritos em todo o mundo.

▸ As amebas de vida livre do gênero Sappinia possuem apenas um caso relatado na literatura de encefalite amebiana granulomatosa em humanos.

PONTUANDO...

▸ Provavelmente casos humanos ocorram desde longa data, mas podemos pensar que estamos frente a protozoários em transição para a vida parasitária, o que aumenta a necessidade de pesquisas para se compreender melhor esses novos parasitos, sua patogenia e epidemiologia.

Balamuthia mandrillaris

▸ Causa infecções crônicas do SNC e pulmões, além de lesões de pele em placa

▸ Encefalite amebiana granulomatosa

‣ Formas de vida: Cistos e trofozoítos

‣ Punção medular revela líquor claro

▸ MODO DE TRANSMISSÃO

▸ Transmissão via lesões na pele, alcançando a via hematogênica

▸ Inalação de cistos que chegariam até o SNC

▸ LOCALIZAÇÃO

▸ Solo

▸ Poeira

▸ Água

Acanthamoeba spp.

CARACTERISTICAS GERAIS

‣ Possui 2 formas de vida: cisto e trofozoítos.

‣ Consegue tolerar uma ampla variedade de condições.

‣ Trofozoíto apresenta acantopódios ! adesão e movimentos

‣ Punção medular revela líquor claro.

‣ Alimentam-se de bactérias, algas, fungos e pequenas partículas orgânicas.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

▸ Causa infecções crônicas no SNC,nos pulmões, rins e nasofaringe

▸ Encefalite Amebiana Granulomatosa

▸ Ceratite (úlcera da córnea) em imunocompetentes

▸ Lesões crônicas granulomatosas da pele

▸ MODO DE TRANSMISSAO

▸ Via lesões na pele

▸ Via globo ocular

▸ Via nasal (trato respiratório mais baixo)

▸ LOCALIZAÇÃO

▸ Solo

▸ Ar

▸ Água.

Naegleria fowleri

▸ Causa infecções agudas do sistema do SNC ! Meningoencefalite amebiana primária

▸ Afeta imunocompetentes e imunocomprometidos.

‣ Morfologia: apresenta acantopódios.

‣ Formas de vida: cistos, forma biflagelada e trofozoítos

‣ A forma biflagelada é transitória e não se divide.

‣ Sensível a elevada osmolaridade ! não presente em água salgada

‣ Apenas trofozoítos são encontrados nos tecidos.

‣ Punção medular revela líquor turvo com aspecto levemente hemorrágico.

‣ Periodo de incubação: 3 a 7 dias

▸ MODO DE TRANSMISSÃO

▸ Via nasal pelos trofozoítos, que penetram na mucosa nasal e migram para o cérebro por meio do nervo olfatório.

▸ LOCALIZAÇÃO

▸ Solo

▸ Água quente, lagos, córregos, piscinas sem cloração, etc

Obs: não é encontrada em água salgada

HTTPS://WWW.YOUTUBE.COM/WATCH?V=ZF-PY_EHRHW

Vídeo:

Naegleria fowleri- Brain-eating amoeba

▸ Provável infecção por via inalatória.

▸ Formas de vida: cisto e trofozoíto.

▸ Coprozóicas: vivem nos excrementos.

▸ Os cistos podem sobreviver à passagem pelo estomago, diferentemente da Acanthamoeba e Naegleria que são sensíveis ao suco gástrico.

▸ Sua presença nas fezes não é indicativo de infecção.

Sappinia diploidea

ASPECTOS CLÍNICOS

- ENCEFALITE AMEBIANA GRANULOMATOSA

- MENINGOENCEFALITE AMEBIANA PRIMARIA - CERATITE

ENCEFALITE AMEBIANA GRANULOMATOSA (EAG)▸ Transmitida pela Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris e

Sappinia diploidea.

▸ A espécie Balamuthia mandrillaris costuma causar uma forma de EAG fatal, especialmente em imunocompetentes.

▸ Considerada uma infecção oportunista

▸ Encontrada em maior numero em imunocomprometidos

▸ Sintomas principais: confusão, dor de cabeça periódica, convulsões, febre baixa, visão embaçada, mudança na personalidade, problemas com a fala, coordenação ou visão, déficits neurológicos focais como ataxia, paresia, plegia e paralisia de nervos cranianos.

▸ Autópsia: cistos e trofozoítos no espaço perivascular do parênquima cerebral em sua maioria. Comumente podem haver áreas necrosadas.

CERATITE: INFECÇÃO DA CÓRNEA▸ Causada pelo gênero Acanthamoeba spp. em imunocompetentes.

▸ Sintomas iniciais: lesões epiteliais e surgimento de áreas opacas focais ou difusas.

▸ Evolução: formação de abscesso em forma de anel, dor ocular intensa, visão turva, vermelhidão nos olhos, lacrimejamento, comprometimento permanente da visão caso atinja o estroma da córnea.

▸ Principais fatores de risco:

a) Uso prolongado de lentes de contato;

b) Traumas ou injurias na córnea;

c) Soluções não-estéreis para manutenção das lentes de contato;

d) Pratica de natação em águas contaminadas.

MENINGOENCEFALITE AMEBIANA PRIMARIA (MAP)▸ Causada pela Naegleria fowleri

▸ Infecção aguda, hemorrágica e fulminante.

▸ Sintomas comuns: mudança no olfato ou paladar, dor de cabeça, pescoço duro, sensibilidade à luz, enjoo, vomito, confusão, sonolência e convulsões.

▸ Sintomas aparecem em menos de 24 horas após o contato com a ameba.

▸ Progride rapidamente, levando à morte entre 7 e 10 dias após inicio dos sintomas.

▸ Relatada em indivíduos com histórico de contato com água de rios, lagos ou piscinas.

TEXTO

CURIOSIDADES

▸ Diversas espécies de Acanthamoeba têm sido associadas com lesões crônicas granulomatosas da pele, do olho e da córnea, com ou sem invasão do sistema nervoso central (Acanthamoeba culbertsoni, A. polyphaga, A. castellani e A. astronyxis, além da Balamuthia mandrillaris).

▸ As amebas de vida livre podem atuar como carreadoras de bactérias patogênicas.

DIAGNÓSTICO▸ No contexto de atendimento clinico, deve ser baseado na

suspeita clinica e exclusão de outras causas.

▸ O reconhecimento precoce da lesão de pele pode facilitar o diagnostico e o tratamento das infecções por amebas de vida livre antes que o SNC seja envolvido.

▸ Técnica para diagnostico especifico: cultura no ágar não nutriente 1,5% preparado com uma suspensão de Eschericia coli termolisada por 10 dias a fim de identificar a espécie patogênica.

EXAMES PARA DIAGNÓSTICO▸ Infecção por Naegleria:

▸ Fluido cefalorraquidiano recém coletado apresenta amebas móveis e com coloração turva levemente hemorrágica.

▸ Infecções por Acanthamoeba:

▸ Pode ser feito desde o exame microscópico até pela biópsia (tecido, pele, cérebro e raspado de córnea), onde se detectam trofozoítos e cistos.

▸ Microscopia confocal

▸ Estudo por PCR-real time (não disponível em muitas áreas)

▸ Problema: diagnóstico laboratorial somente é conseguido quando se tem mente a possibilidade eventual da infecção por amebas de vida livre.

OBS: esses métodos são pouco disponíveis e praticamente restritos à instituições de pesquisa

TRATAMENTO▸ Um problema…

▸ Pequeno número de drogas efetivas

▸ Efeitos colaterais diversos causados por aquelas que são efetivas

▸ Dificuldade no diagnóstico

▸ N. fowleri

▸ Anfotericina B (via intravenosa e intrarraquidiana)

▸ Rifampicina oral

▸ Acanthamoeba

▸ Infecções de olhos: Isethionato propamidine

▸ Clotrimazol, miconazol e primaricin são também recomendados

PROFILAXIA▸ Notificação às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional

ou central,

▸ Investigação de contatos e fontes de infecção.

▸ Medidas preventivas:

▸ Educação da população a respeito do perigo de nadar em lagos e tanques suspeitos de transmitir a infecção.

▸ Proibição de nadar em águas supostamente contaminada por Naegleria.

▸ Lentes de contato:

▸ Ensino da maneira de uso correto

▸ Limpeza

▸ Evitar seu uso enquanto estiver nadando, tomando banho ou durante atividades aquáticas

RELATO DE CASOPaciente de 62 anos, sexo masculino, natural e procedente de Ipatinga-MG, evoluindo, há aproximadamente 45 dias, com paresia em membro inferior esquerdo, de aparecimento súbito e rápida progressão para paraplegia em dimídio esquerdo, sem relato de febre ou sintomas gerais de emagrecimento, inapetência, hiporexia. O paciente apresentou-se ao exame clínico da admissão em regular estado geral, consciente, sem alterações no exame cardiopulmonar; era marcante a existência de lesão cutânea em região dorsal, eritematosa, com bordas elevadas e infiltradas, bem delimitada e sem alteração de sensibilidade.

Na história pregressa, o relato de familiares aponta a existência de hanseníase, tratada durante 12 meses, com alta por cura. Todavia, após término do tratamento, surgiu nova lesão cutânea com focos de reação granulomatosa. Aventou-se a hipótese de lesão sifilítica associada aos déficits neurológicos apresentados pelo paciente, direcionando a conduta médica para o tratamento da patologia como neurossífilis, permanecendo, entretanto, sem melhora do quadro.

▸ A análise dos exames complementares laboratoriais, realizados após a admissão hospitalar, evidenciaram resultados dentro dos padrões de normalidade. assim como as sorologias anti-HIV tipo 1/2, VDRL, FTaABs, HBsAG e AntiHCV.

▸ A eletroneuromiografa de membros inferiores não apresentou alterações, enquanto a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) da coluna tóraco-lombar evidenciou espessamento e heterogeneidade da medula espinhal.

▸ A RNM do encéfalo revela múltiplas lesões passivas de realce pelo gadolínio, de contornos mal definidos, apresentando efeito de massa e edema distribuídas pelo encéfalo, as maiores nos lobos frontais.

▸ A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) apresentou aspecto turvo. O paciente foi submetido à ressecção da lesão medular com coleta de material para exame anatomo-patológico que apenas evidenciou processo inflamatório crônico.

▸ Com o rápido progresso da sintomatologia neurológica e rebaixamento do nível de consciência, foi realizada coleta de material da lesão cerebral para análise microbiológica e histológica, além de nova RNM cerebral. Notadamente, observa-se expansão das lesões cerebrais com destruição importante do tecido nervoso.

▸ Diante da evolução clínica-neurológica extremamente desfavorável, juntamente com resultados de culturas, vários esquemas de antimicrobianos, como penicilina cristalina endovenosa, piperacilina/tazobactan, vancomicina, sulfametoxazol/trimetropim, metronidazol e fuconazol, foram usados durante o tratamento, enquanto aguardava-se o resultado oficial do estudo histológico do tecido cerebral.

▸ Após 44 dias de internação hospitalar, o paciente evoluiu para óbito. Somente após 30 dias do desfecho fatal foi recebido laudo oficial do estudo anatomopatológico do tecido cerebral, no qual foram observadas extensas áreas de necrose permeadas de reação histiocitária, notando-se denso infiltrado inflamatório linfoplasmo-histiocitário perivascular com formação de granulomas; foram identificadas estruturas arredondadas, PAS-positivas, nucleadas sugestivas de cistos/trofozoítos de ameba.

IMAGENS

RELATO DE CASO

PARA PENSAR...

1) Quais sintomas reportados pelo paciente direcionam ao diagnostico de infecção por amebas de vida livre?

2) O resultado da punção lombar permitiu direcionar o diagnostico para uma possível infecção por amebas?

3) Qual o diagnostico mais provável deste paciente?

4) Quais os agentes etiológicos mais prováveis de terem infectado esse paciente?

5) Por qual motivo o lobo frontal do paciente foi o que apresentou as maiores massas?

6) Como poderia ser evitado o contagio por amebas de vida livre?

REFERÊNCIAS Isolamento e identificação de amebas de vida livre potencialmente patogênicas em amostras de ambientes hospitalar clinicas de Porto Alegre – RS. Disponível em: https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/7679/000552528.pdf?sequence=1 Encefalite amebiana granulomatosa: relato de caso. Disponível em: http://ww2.fsfx.com.br/cienciaesaude/sites/default/files/encefalite-amebiana-granulomatosa-relato-de-caso.pdf Manual das doenças transmitidas por alimentos. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-transmitidas-por-agua-e-alimentos/doc/parasitas/acantha.pdf NETO V.A., et al, Parasitologia uma abordagem clinica, Elsevier. 2008 (1): 85-91

Acanthamoeba species, morphology, life cycle, culture, disease. Disponível em: https://www.microscopemaster.com/acanthamoeba.html Free living amebas: Naegleria, Acanthamoeba and Balamuthia. Disponível em: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/disk2/ch081.htm Amebic Infections Resulting From Organ Transplants. Disponível em: http://hardydiagnostics.com/wp-content/uploads/2016/05/Balamuthia-mandrillaris-DiPersio.pdf Ficheiro: Naelgleria fowleri lifecycle stages.JPG. Disponível em: https://pt.m.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Naegleria_fowleri_lifecycle_stages.JPG Encefalite amebiana granulomatosa. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/infec%C3%A7%C3%B5es-parasit%C3%A1rias/encefalite-amebiana-granulomatosa Aspectos biológicos das principais amebas de vida livre de importância médica. Disponível em: https://periodicos.unifap.br/index.php/biota/article/viewFile/917/v4n2p124-129.pdf Free living amebic infections. Disponível em: https://www.cdc.gov/dpdx/freeLivingAmebic/