AMIANTO VALORACIÓN INCAPACIDADES ENFERMEDADES POR AMIANTO_1

5/13/2018 AMIANTO VALORACIÓN INCAPACIDADES ENFERMEDADES POR AMIANTO_1 - slidepdf.com

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Dr. Josema VICENTE Jefe Médico del Equipo de Valoración Incapacidades de Guipúzcoa

VALORACIÓNINCAPACIDAD

ENFERMEDADESPOR

EL AMIANTO




Disnea CÓDIGO CIE

DENOMINACIÓN CÓDIGO ( CIE MC)

SÍNDROMES RESTRICTIVOS

Enfermedades Intersticiales

Fibrosis Pulmonar 515

Asbestosis 501

NEOPLASIAS

N. Malignas de Pulmón; Bronquio 162

N. Malignas de Pleura 163

VALORACIÓN INCAPACIDADGRADOS FUNCIONALES

Valoraciónde la

Incapacidad

• Incapacidad temporal:• Durante la fase de diagnóstico.

• En afectación funcional incompatible conrequerimientos físicos del trabajo.• En sospecha de patología ocupacional.

• En fases de agudización. Según afectación funcional

Normal Leve Moderada Severa Espirometría FEV1 60-

80%FVC 60-80%

FEV1 50-60%FVC 50-60%

FEV1<50%FVC <50%

Capacidad

difusión

80-100% 60-80% 40-60% <40%

Volúmenes Pulmonares

>80% 60-79% 50-59% <50%

Valoraciónde laIncapacidad

Gasometría arterial

pO280-100mmHgpCO2 35-45 mmHg

pO2 <60mmHgpCO2 >45mmHg





DISNEA

Disnea: con o sin sibilancias audibles y concretar:

• ¿Desde cuándo?

• ¿Desencadenantes?

• Graduación según la siguiente escala

Disnea grado 1 LEVE No mantiene el paso de personas de su edaden llano.

Disnea grado 2 MODERADA No puede mantener su paso habitual

Disnea grado 3 MARCADA No puede caminar en llano unos 100 metros

Disnea grado 4 SEVERA Mínimos esfuerzos. Reposo.

Espirometría forzada. Grados de déficit funcional.

GRADOS/

PARAMETROS

LEVE MODERADA SEVERA

VEF1 60-79% 41-59% <41%

ó CVF 60-79% 51-59% <51%

ó VEF 1% CVF Ind.Tif 60-74 41-59 <41%




GRADOS

funcionales

PROTOCOLO ACTUALIZADO

ENFERMEDADES POR AMIANTO

Grado 0 Asintomáticos.Pruebas funcionales dentro de la normalidad.No requiere tratamiento.

No limitación funcional.No Incapacidad de ningún tipo

Grado 2. Déficit funcional moderadoNecesidad de tratamiento continuado (documentado y justificado).

Discapacidad para actividades con requerimientos físicos de mediana y granintensidad o contacto con ambientes de constatada contaminación porinhalantes.

Grado 3. Disnea grado 3 y 4 acompañada deDéficit funcional severo.

Requerimientos terapéuticos y asistenciales importantes, documentados y justificadas: agudizaciones y hospitalizaciones frecuentes con deterioroespirométrico y/o gasométrico, oxigenoterapia, dosis altas de corticoides einmunosupresores…

Difícil compatibilidad con actividad laboral reglada

Grado 4. Disnea de mínimo esfuerzo. Necesidad de Oxigeno domiciliario continuo.Déficit funcional severo que limita para una vida ordinaria, pacienteencamado.

Neoplasias Pulmonares avanzadas o Insuficiencia Respiratoria con fracasocardiaco o multiorgánico.

Puede precisar ayuda de 3º persona para actividades básicas vida diaria




GRADOS FUNCIONALES MANUALACTUACIÓN MÉDICOS INSS NEUMOLOGÍA

GRADO 0 Clínica: No hay síntomas ni signos, o estos son esporádicos.

Pruebas funcionales dentro de la normalidad. Pueden existir, en laspruebas diagnósticas, alteraciones o hallazgos sin significado patológico ygeneralmente encontrado en el contexto de exploraciones de rutina(hallazgo casual).

Tratamiento: No sigue ningún tipo de tratamiento, no es necesario elcontrol asistencial.

ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: No se objetivaenfermedad respiratoria o, en todo caso, las alteraciones apreciadasconstituyen hallazgos casuales asintomáticos que no requierenseguimiento asistencial alguno y que no guardan ninguna relación decausalidad con la actividad laboral, no condicionando ningún tipo deincapacidad laboral.

GRADO 1 Clínica: Como dato fundamental: Disnea grado 1, pueden existir otrossíntomas o signos y además:

Exploración clínica: Alterada levemente que se concreta por:

Exploración normal o levemente alterada (algún roncus osibilancia).

Pruebas funcionales alteradas levemente (tabla).

Tratamiento: Ocasional, en dosis mínimas o sintomático.

Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir eneste apartado:

• Las Enfermedades Profesionales diagnosticadas, que no cumplancriterios para su inclusión en los grados siguientes.

• El S.A.O.S., diagnosticado y controlado perfectamente con CPAP.

• Las Neoplasias, diagnosticadas y tratadas, en remisión completa, sindeterioro funcional residual.




GRADO 1 ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES:

Discapacidad para requerimientos muy específicos en materia de: carga

física extenuante; actividad laboral que hubiese condicionado la EP.

GRADO 2 Clínica: Como dato fundamental Disnea grado 2, acompañada de algunade las siguientes circunstancias:

− Déficit funcional Moderado (tabla).

− Necesidad, documentada y justificada, de tratamiento y/oasistencia sanitaria continuada.

Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir en esteapartado:

• SAOS diagnosticado y no controlado con tratamiento.

• Neoplasias en remisión completa con déficit funcional residualque cumpla los requisitos de este grupo.

ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES:

Discapacidad para actividades con requerimientos físicos de mediana ygran intensidad. Permanencia en ambientes de constatada contaminaciónaérea. Actividades con riesgo de accidentabilidad (SAOS).

GRADO 3 Clínica: Como dato fundamental Disnea grado 3 o 4, acompañada dealguna de las siguientes circunstancias:

− Déficit funcional Severo (tabla).

− Necesidades asistenciales y terapéuticas importantes,documentadas y justificadas: crisis con frecuencia superior a 6veces/año y de gravedad documentada (deterioro espirométricoy/o gasométrico).


• Neoplasias que no se encuentran en remisión, independientemente de susituación funcional o neoplasias en remisión, con déficit residual




GRADO 3

funcional que cumpla los criterios para este grado.• Requerimientos documentados de oxigenoterapia domiciliaria crónica.• SAOS severo y no controlado, con repercusión sistémica importante

(insuficiencia respiratoria crónica y/o insuficiencia cardiaca y/oafectación neurológica).


Discapacidad para la actividad laboral en general. Aptitud paraactividades laborales muy excepcionales.

GRADO 4 Por definición, en este grupo se consideran incluidas las siguientes

situaciones claramente determinables:

− Patología oncológica en fase terminal.

− Insuficiencia respiratoria crónica con grave deterioro


Discapacidad para toda actividad laboral pudiendo precisar 3ª personapara realizar las actividades básicas de la vida diaria




Valoración Incapacidad de las enfermedades

cancerosas por amianto CÁNCER POR AMIANTO tipos

Manifestaciones Pleurales Mesotelioma maligno

Otras manifestaciones Mesotelioma en otras localizaciones

Manifestaciones Pulmonares Neoplasia broncopulmonar

Valoración Incapacidad de las enfermedades cancerosas por amiantoIncapacidad Temporal Incapacidad Permanente

Hasta la confirmación diagnóstica yestadiaje tumoral TNM

Tras validación diagnóstica y estadiaje queno permita albergar expectativas de mejoríaque suponga capacidad laboral suficiente.

Habida cuenta de la malignidad de losprocesos cancerosos por amianto, estáindicado la valoración como IPA en lamayoría de los supuestos,

En el caso de neoplasias asociadas en trabajador con neumoconiosis se valorará la mismaen función de los criterios generales para dicha patología.




INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIÓN DE LAINCAPACIDAD ONCOLOGÍA:

Informaciones que el evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el InformeMédico:

A. ANAMNESIS: A.1. ANTECEDENTES

A.1.1. Familiares:Factores hereditarios preneoplásicos y cáncer familiar, así como factores genéticosmediados por oncogenes.A.1.2. Personales:Hábito tabáquico, alimentación, régimen de vida, antecedentes neoplásicos, antecedentes de

enfermedades infecciosas (papilomavirus, virus de Ebstein-Barr, virus de la hepatitis B y C,retrovirus,...),...A.1.3. Laborales:Historia laboral completa, recogida en forma de lista cronológica, que incluya la exposicióna sustancias o agentes cancerígenos en su trabajo. Se debe tener en cuenta que presentan unperiodo de latencia largo, que dichas neoplasias no se diferencian, exceptuando casos muyconcretos, de las no asociadas a una etiología laboral.

PROFESIÓN PUESTO TAREAS TIEMPO CONTAMINANTES A.2. SITUACIÓN ALEGADA

Síntomas alegados por el paciente que dificultan o impiden la actividad laboral:

• Dolor: abarca y combina todos los tipos posibles con un componente ansioso-depresivo añadido.• Caquexia. Fiebre.• Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, disfagia,...• Síntomas cardiopulmonares: disnea y derrames pleurales.• Síntomas neurológicos: metástasis cerebrales y compresiones medulares.• Síntomas psicológicos: se da en un 50% de los pacientes y predominan lossíntomas depresivos.

• Síntomas hematológicos: pueden afectar de modo deficitario a todos los elementossanguíneos.• Síntomas renales.• Otros: nódulos dolorosos, linfedemas en extremidades bien por compresión oefectos secundarios del tratamiento.

La entidad diagnóstica y terapéutica que implica un proceso tumoral hace que el pacienteposea un amplio y contrastado historial clínico.

El seguimiento del paciente oncológico en la práctica clínica consiste en una serie dereconocimientos periódicos para ver si está libre de enfermedad tras el tratamiento.




Dichos reconocimientos constarán de diferentes pruebas diagnósticas en función de cadatipo de tumor. Por regla general, el tiempo estimado por los especialistas para realizar losmismos, es cada tres meses durante el primer año, cada seis meses durante el segundo año y

a partir del tercero, un reconocimiento anual hasta el quinto año, en el que, en principio, elpaciente podría considerarse como “curado”, si no ha habido evidencias en todo este tiempode recidiva tumoral.

Por lo tanto, el acceso a la historia clínica, bien aportada por el paciente o a través delconsentimiento informado, debe de bastar para que podamos hacernos una idea muyconcreta del diagnóstico, tratamientos recibidos, así como de la situación clínica delenfermo, secuelas de la enfermedad en sí, o bien de las distintas terapias empleadas.

B. COMPROBACIONES DEL MÉDICO EVALUADOR B.1. EXPLORACIONES A REALIZAR Y DATOS A OBTENER DE LAS

MISMAS:

B.1.1. Valoración del tumor en sí y los defectos que causa en el órgano afectado.• Aparato respiratorio: el elemento a valorar es la disnea.• Aparato digestivo: se valorará el grado de nutrición, peso corporal, fístulas, estomas odisfunciones anales.• Aparato genitourinario: valorar la función renal, existencia de derivaciones urinarias ydisfunciones vesicales.• Aparato endocrino: disfunciones glandulares.• Piel: valorar la integridad de la misma.• Laringe y faringe: estomas, problemas fonatorios, deglutorios.

B.1.2. Valoración de los factores relacionados con el propio paciente.• Performance status: estado general del paciente o capacidad de valerse por sí mismo. Noslo aportará la aplicación de las escalas más utilizadas, como son las de Karnofsky y ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group).

VALORACION DEL ESTADO FISICO EN EL PACIENTE TUMORALESTADO FISICO ECOG

EscalaKARNOFSKYEscala (%)

Actividad Normal 0 90-100Sintomático; ambulatorio se cuida a sí mismo 1 70-80

Ambulatorio más del 50% del tiempo; ocasionalmentenecesita asistencia

2 56-60

Ambulatorio menos del 50% del tiempo; necesitacuidados de enfermería

3 30-40

Encamado; puede necesitar hospitalización 4 10-20




B.1.3. Valoración de las secuelas derivadas de los principales tratamientosoncológicos:

• CIRUGÍA: amputaciones, linfedemas, estomas ORL, digestivos, urinarios, reseccionesquirúrgicas de todo o parte de un órgano, hipotiroidismo, hipogonadismo,...

• QUIMIOTERAPIA: puede originar toxicidad inmediata, precoz (aparece días o semanastras el tratamiento), retardada (aparece en semanas o meses después del tratamiento) ytardía (meses o años).Es frecuente la toxicidad a nivel digestivo (naúseas, vómitos, diarreas, mucositis), a nivelhepático, renal, hematológico, dermatológico, ocular y neurológico. Toxicidad toda ella,generalmente, precoz o inmediata y que suele revertir.A nivel pulmonar puede aparecer fibrosis.A nivel cardiológico, insuficiencia cardiaca tipo congestivo.

Y a nivel neurológico, neuropatías sensitivas.

Estas secuelas son generalmente no reversibles, definitivas, que pueden ser origen de unaincapacidad permanente.

• RADIOTERAPIA: pueden originar secuelas precoces, inmediatamente tras el tratamiento,son autolimitadas (anorexia, naúseas, astenia, esofagitis, diarrea, eritema, depilación,supresión de la hematopoyesis,...).

Y tardías, se manifiestan meses o años después del tratamiento, son locales, graves y,normalmente, irreversibles, pudiendo ser causa de incapacidad permanente (entre ellas

destacamos las mielopatías, necrosis óseas, estenosis intestinales, fibrosis pulmonar,fistulizaciones, lesiones miocárdicas y pericárdicas, linfedemas, opacificación delcristalino,...).

B.2. FACTORES PRONÓSTICOS

Aunque la patología oncológica debe valorarse en función de las limitaciones derivadas delpropio tumor o de las secuelas de las distintas terapias empleadas, es necesario tener encuenta una serie de factores pronósticos que nos pueden dar una idea acerca de la evolución

previsible de dicho proceso.

B.2.1. Factores pronósticos de interés relacionados con el paciente: • Síntomas: En general los pacientes asintomáticos suelen tener mejor pronóstico.Por otro lado, cuanto mayor sea el intervalo libre de enfermedad, mejor también vaa ser el pronóstico.• Estado general o performance status.• Enfermedades asociadas: pueden, como en el caso anterior, obligar a reducirtratamientos y dosis, disminuyendo obviamente los resultados terapéuticos.




B.2.2. Factores pronósticos relacionados con el tumor:

• Localizaciones: los tumores del sistema nervioso central, por su localización

especial, tienen difícil acceso terapéutico, lo cual impide un tratamiento radical enmuchos casos y, por tanto, los resultados son malos.

• Estadio o grado de extensión: es el indicador de más peso dentro del conjunto defactores pronósticos. La curabilidad de un tumor es inversamente proporcional altamaño tumoral.La mayoría de los sistemas de estadiaje incluyen: el tamaño tumoral, la invasión,ganglios linfáticos regionales afectos y la existencia o no de metástasis a distancia.El sistema más conocido es el TNM.

• Histología: es importante el grado de diferenciación celular.

Los tumores más diferenciados tienen mejor evolución.

Existen cuatro grados de diferenciación:

Ø G1: Bien diferenciados.Ø G2: Moderadamente diferenciados.Ø G3: Poco diferenciados.Ø G4: Indiferenciados.Ø

• Marcadores tumorales: útiles en la práctica asistencial para el seguimiento de laneoplasia.

B.2.3. Factores pronósticos relacionados con el tratamiento.

• Tumores potencialmente curables.• Tumores no curables pero sensibles al tratamiento (se reduce el volumen tumoralpero vuelven a recaer).• Tumores poco sensibles al tratamiento (la tasa de respuesta es menor al 40%).

Los distintos tratamientos oncológicos pueden condicionar las siguientes respuestas, segúncriterios de la OMS:

Ø Respuesta completa.Ø Respuesta parcial (reducción del 50% del tumor).Ø Estabilización (reducción menor al 50%).Ø Progresión o incremento superior al 25% del tamaño tumoral y aparición de

nuevas lesiones.




C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Son pruebas e informes médicos que deben constar en el Informe Médico de Valoración de

Capacidad Laboral (IM Síntesis) y que se recogen, generalmente, del historial clínico delpaciente.Dichas exploraciones pueden ser de utilidad para valorar las respuestas al tratamiento y lassecuelas derivadas del mismo. Dado que el tumor puede aparecer en múltiples órganos, laspruebas complementarias serán las propias en cada caso

CRITERIOS DE VALORACIÓN

NORMAS GENERALES

1. En la valoración del paciente oncológico no suele estar presente la simulación.

2. Las guías pronósticas oncológicas, por más que se refieran a porcentajes elevados, norebasan su condición de elementos pronósticos.

3. La necesidad de un tratamiento oncológico agresivo, como es la quimioterapia oradioterapia, implica una incapacidad temporal durante su aplicación, debido a los efectossecundarios derivados de los mismos.

Esto no suele ocurrir con otros tratamientos menos agresivos como la hormonoterapia,indicada en el cáncer de próstata y de mama, ya que a pesar de ser un tratamiento de largaduración, los resultados suelen ser satisfactorios y sin apenas efectos secundarios, siendo

compatible en la mayoría de los casos dicho tratamiento con una vida laboral activa.

4. Los tumores en estadio avanzado y de mal pronóstico suelen precisar tratamientosoncológicos de larga duración; la reincorporación laboral en estos casos no debe plantearsehasta finalizar el tratamiento de los mismos y haber realizado el primer estudio deextensión, el cual suele hacerse en la práctica clínica a los tres meses de finalizar eltratamiento.La incapacidad temporal se prolongará el tiempo necesario, no siendo infrecuente agotar elperiodo máximo. Por el contrario, aquellos tumores diagnosticados en estadios iniciales ycon buen pronóstico, que puedan requerir solo cirugía y/o radioterapia, no será necesarioagotar la incapacidad temporal, ya que dichos tratamientos no conllevan en principio una

larga duración.

5. En aquellos procesos susceptibles de incapacidad permanente, pero con posibilidades debuena evolución por la edad u otras características del propio paciente o tumor, lacalificación de dicha incapacidad deberá ser revisable.

6. Siempre deberán valorarse los efectos secundarios del tratamiento oncológico.La curación de un cáncer con secuelas derivadas de los distintos tratamientos puedeoriginar una incapacidad permanente, no por el tumor en sí, sino por la gravedad de lassecuelas que se han originado.




7. Los tratamientos actuales han avanzado de tal modo que empieza a contemplarse alpaciente oncológico como un enfermo crónico, en el que el tratamiento contiene y atenúa laprogresión sintomática, si bien los efectos secundarios del mismo, pueden comprometer la

capacidad laboral

GRADOS FUNCIONALES ONCOLOGÍA

La valoración definitiva de los pacientes oncológicos se debe realizar una vez sehayan agotado todas las posibilidades terapéuticas.

En base a la información obtenida, se debe enmarcar al trabajador en alguno de los 5

grados que a continuación se indican y, de esta forma, se pueden determinar laslimitaciones laborales o deficiencias para este tipo de patología.

GRADO 0 Se trata de tumores curados o en remisión completa y sin secuelas.

Clínica: No hay signos ni síntomas o éstos son esporádicos.Exploración y pruebas complementarias: Dentro de la normalidad.Tratamiento: No sigue tratamiento.

ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Las alteracionesapreciadas son insignificantes o hallazgos casuales asintomáticos que no

condicionan ningún tipo de incapacidad laboral.

GRADO 1 Se trata de tumores curados o en remisión completa con secuelas levessecundarias al tratamiento. Se incluye el cáncer de origen profesional queno cumpla criterios para incluirse en los grados siguientes

Clínica: Presentan síntomas leves esporádicos o compensados contratamiento.Exploración y pruebas complementarias: Levemente alteradas.

ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Limitación ligera, solo

para actividades de muy altos requerimientos físicos o energéticos ocircunstancias específicas de condiciones de trabajo, que debenindividualizarse en relación al proceso concreto, tipo de secuelas y análisisde tareas realizadas por el trabajador.

GRADO 2 Se trata de tumores curados o en remisión completa con secuelassecundarias al tratamiento de carácter moderado.

Clínica: Presentan síntomas frecuentes que se compensan con tratamiento.Exploración y pruebas complementarias: Alteradas.




GRADO 2 ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: En términos generalesexistiría limitación para actividades con requerimientos físicos de mediana

y gran intensidad. No obstante, para cada paciente deberánindividualizarse las deficiencias orgánicas y funcionales específicasderivadas del tumor o secuelas del tratamiento y en función de las mismasexistiría limitación para actividades de requerimientos sensoriales,biomecánicos o mentales de mediana y gran intensidad.

GRADO 3 Se trata de tumores en remisión incompleta o ya curados con recidivas yafectación del estado general. O bien, tumores curados o en remisión peroque presentan secuelas graves derivadas del tratamiento.

Clínica: Los síntomas son constantes, el paciente está sometido a control

sanitario y el tratamiento habitual ya no compensa la clínica.Exploración y pruebas complementarias: Claramente patológicas.

ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Limitación para realizaruna actividad laboral rentable, en general, o que implique algún esfuerzofísico.

GRADO 4 Se trata de tumores en remisión incompleta, no curados o metastásicos,con deterioro del estado general evidente. O bien, tumores curados o enremisión pero que presentan secuelas muy severas derivadas del

tratamiento

Clínica: Caquexia, deterioro general, síndrome paraneoplásico.Los síntomas son constantes e intensos, el paciente está sometido a controlsanitario y el tratamiento habitual a veces es sólo paliativo.Exploración y pruebas complementarias: Claramente patológicas. Faseterminal oncológica

ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Este tipo de pacientesestarán limitados para realizar cualquier tipo de actividad laboral,

pudiendo, en determinados casos, requerir ayuda de terceras personas pararealizar las actividades básicas de la vida diaria.




Valoración específica de la Incapacidad de las

Enfermedades Cancerosas por Amianto

La valoración funcional en el caso del CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO enrelación con exposición al asbesto ha de efectuarse desde las siguientes consideraciones:

1. Valoración de la contingencia. El cáncer de pulmón no microcítico en trabajadoresexpuestos al asbesto se considera enfermedad profesional (RD 1299/2006, de 10 denoviembre: enfermedades profesionales causadas por agentes carcinógenos; grupo 6, agenteA-01). Habrá de observarse si se confirma el requisito de exposición, ya que la causalidadpuede ser debida a otros agentes.

En general, se estima un período de latencia de entre 25 y 30 años, por lo que se estima que,pese a la prohibición actual de empleo de fibra de asbesto, la aparición de casos en lospróximos años puede incrementarse. La materialización del riesgo conlleva la necesidad deseparar al trabajador de la exposición profesional (si es que la aparición de una asbestosisprevia no hubiera ya obligado a adoptar esta medida).

2. Valoración de la situación funcional residual y de la expectativa de supervivencia.Resulta de importancia capital contar con la estadificación tanto prequirúrgica comopostquirúrgica, así como con el tratamiento efectuado para poder encuadrar al asegurado

en el grupo de supervivencia estimada.

Tabla de Supervivencia según estadificación TNM enCarcinoma de Pulmón No Microcítico

Estadío TNM % Supervivencia a los 5años(estadificación clínica)

% Supervivencia a los 5años (estadificaciónquirúrgica)

IA T1 N0 M0 61 67

IB T2 N0 M0 38 57

IIA T1 N1 M0 34 55

IIB T2 N1 M0 24 39

IIB T3 N0 M0 22 38

IIIA T3 N1 M0 9 25




T1–2–3 N2 M0 13 23

IIIB T4 N0–1–2 M0 7 <5

T1–2–3–4 N3 M0 3 <3

IV Cualquier Tcualquier N M1

1 <1

El tratamiento aplicado con intención meramente paliativa descarta que estemos ante unpaciente apto para ninguna actividad laboral.

Una vez comprobada la situación postratamiento del paciente en un grupo de supervivenciasignificativa (ver tabla de supervivencia), para lo cual es imprescindible contar con elinforme de oncología médica que establezca remisión completa del tumor, se efectuará laevaluación del caso atendiendo a:

§ Capacidad funcional residual: se establecerá fundamentalmente a través de laespirometría forzada. Será también útil recabar de la historia clínica del pacienteresultados de gasometrías arteriales basales.

§ Comorbilidad que repercuta en la función cardiorrespiratoria global del paciente.§ Indicaciones de tratamiento: necesidad de mantener oxigenoterapia domiciliaria y

de la comorbilidad respiratoria y cardiovascular que pudiera presentarse en el caso.

Durante el período en el que el paciente se encuentre sometido a tratamiento tendremos encuenta que no puede plantearse calificar una posible incapacidad permanente (salvo laexcepción ya comentada para los casos en los que el tratamiento sea meramente paliativo),debiendo permanecer el paciente en situación de incapacidad temporal.

2. Examen de las limitaciones en relación con las exigencias del puesto de trabajo . En

general es de prever que tras finalizar el tratamiento exista limitación para actividades querequieran actividad física moderada o importante, ya que:

§ Sobre una capacidad ventilatoria frecuentemente afectada por comorbilidad(asbestosis, EPOC en fumadores) se efectúa una resección pulmonar que, comomínimo, interesará a un segmento pulmonar.

§ El tratamiento con radioterapia adyuvante - neoadyuvante puede aumentar elmenoscabo global produciendo una fibrosis post-irradiación.




MESOTELIOMA

Cualquier planteamiento curativo del mesotelioma maligno sólo cabe en casos muyseleccionados con histología favorable (formas epiteliales, con mejor pronóstico que lassarcomatoides), estadío I y un buen estado general (“performance status”) y siempre desdeun tratamiento combinado que implica una cirugía tan “agresiva” como la neumonectomíaextrapleural.

Esto implica necesariamente que es preciso efectuar una valoración funcionalprequirúrgica, de forma similar a la que describimos para la planificación terapéutica parael cáncer no microcítico de pulmón, valoración que, esencialmente, pretende asegurar que

el pulmón que reste tras la neumonectomía extrapleural será suficiente ara mantener unafunción ventilatoria aceptable.

Efectuada la valoración postquirúrgica, vuelve a ser trascendental la confirmación deremisión completa o, por el contrario, de persitencia de tumor tras el tratamiento conintención “curativa”, información que habremos de obtener por parte del estudio deseguimiento oncológico.

Las situaciones en las que habremos de ubicar al paciente sería

- Paciente en remisión completa tras tratamiento combinado. Necesariamente sometido a

neumonectomía, la función ventilatoria residual será mínima, máxime si existecomorbilidad respiratoria (asbestosis, EPOC) o cardiovascular. La espirometría forzada y laconstatación de grado de afectación de la oxigenación (gasometrías arteriales de quedisponga el paciente, saturación de oxígeno) nos permitirán aproximarnos a la funciónresidual. Cabe esperar que la capacidad ventilatoria con un único pulmón permita, a losumo, actividades laborales “marginales”, que en ningún caso exijan actividad física porleve que sea, apareciendo disnea a bajo umbral, fatigabilidad con dificultad para manteneruna jornada laboral continuada, que muy probablemente conlleven a una incapacidadpermanente absoluta.

- Paciente en el que no se alcanza la remisión completa o en el que sólo se plantea tratamiento paliativo. La presencia de síntomas controlados sólo parcialmente con eltratamiento paliativo (disnea, dolor, etc.), la necesidad de someterse a tratamientos quetanto por sí mismos como por sus complicaciones son difícilmente compatibles concualquier actividad laboral, así como la consideración del infausto pronóstico en un breveespacio de tiempo nos dirigirán hacia la consideración de una incapacidad permanenteabsoluta e, incluso, si presentara disnea importante (grado III-IV) con dependencia deoxigenoterapia, insuficiencia respiratoria refractaria, efectos secundarios importantes deltratamiento, etc. podría encuadrarse al trabajador en una gran invalidez.




Sólo cabe plantear la calificación de una incapacidad permanente

Ø Si el proceso no tiene expectativa alguna de mejora

Ø Una vez concluido el tratamiento potencialmente curativo y lograda laremisión completa.

Si sólo se planteara tratamiento con intención paliativa, decíamos, procedería calificar unaincapacidad permanente absoluta ya desde ese momento, tal y como hemos descrito másarriba.

Mientras tanto, en el segundo supuesto se mantendrá al paciente en incapacidad temporal.

Por último, se determinará la contingencia de la patología reconocida. El Real Decreto1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedadesprofesionales en el sistema de la Seguridad Social y establece criterios para su notificacióny registro incluye en su anexo I el cuadro vigente de enfermedades profesionales.

Grupo 4 C. Enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias y agentesno comprendidas en otros apartados:

• Asbestosis por trabajos expuestos a la inhalación de polvos de amianto (asbesto)• Afecciones fibrosantes de la pleura y pericardio que cursan con restricción

respiratoria o cardiaca provocadas por amianto.

Grupo 6. Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinógenos incluye:

• Neoplasia maligna de bronquio y pulmón.• Mesotelioma

• Mesotelioma de pleura.• Mesotelioma de peritoneo• Mesotelioma de otras localizaciones

El mesotelioma pleural maligno en trabajadores expuestos al asbesto pude considerarsecomo un suceso “centinela”, pues es rara su presencia fuera del contexto de exposición alasbesto.




NO OLVIDAR QUE PARA LA DETERMINACIÓN DE UN CÁNCERPOR EXPOSICIÓN AL AMIANTO COMO ENFERMEDAD

PROFESIONAL DEBEMOS CONSTATAR:

Intensidad mínima de exposición:

Exposición profesional confirmada por la anamnesis y evaluada por el examen de lascondiciones laborales que atestigüen ha existido exposición, y que pongan en evidencia unaexposición prolongada o suficiente y si es posible objetivada por medidas ambientales y

biológicas

Confirmación diagnóstica de la enfermedad:

No vale la mera sospecha por una exposición a un agente cancerígeno presente en eltrabajo.

La Enfermedad Profesional requiere:

• Enfermedad recogida en el listado• Agente causal presente en el listado para ese grupo de enfermedad

profesional• Actividad con exposición a este agente.




Asbestosis y otros procesos asociados o derivados deexposición al amianto

Aunque no pueden establecerse grados específicos de incapacidad, proponemos emplearpara la valoración de las Asbestosis, afectaciones pleurales no oncológicas y otros procesosno cancerosos asociados a la exposición al amianto el sistema propuesto de forma genéricapara todas las neumoconiosis, establecido en las jornadas de actualización de médicosevaluadores del INSS de 2006:


Grado 1: Exploración normal o levemente alterada (tos, expectoración, disnea grado 1),con alteraciones RX (OIT) de profusión 1/1, pruebas funcionales levementealteradas e incluso leve sobrecarga del ventrículo derecho (PSAP: 30-45mmHg), precisando tratamiento ocasional por las alteraciones ventilatorias ocomplicaciones asociadas a la neumoconiosis.

Se considera ya como enfermedad profesional, siendo preciso la retiradadel puesto de trabajo y su reubicación en un puesto sin riesgo.

Podría estar discapacitado para requerimientos muy específicos o de cargas físicas extenuantes, competitivas, etc.

En el caso de no presentar una discapacidad para el desarrollo de unaactividad profesional en un puesto sin riesgo se podría considerar una LPNIcon derecho a una indemnización (¿cicatrices quirúrgicas?) o una IPP.

Grado 2:Enfermedad profesional (profusión 1/1 o mayor) acompañado de disneamoderada, tos, expectoración, con déficit funcional moderado o tambiénsobrecarga moderada del ventrículo derecho.

Es precisa la retirada del puesto de trabajo y reubicar al trabajador en un puesto sin riesgo.

Hay limitación para requerimientos físicos de mediana intensidad




Grado 3: Enfermedad profesional (profusión 1/1 o mayor) acompañada de clínica y

déficit funcional severo, con importantes alteraciones RX (generalmente unpatrón intersticial difuso en vez de masas B y C de fibrosis masiva progresivacomo otras neumoconiosis), presencia de insuficiencia cardiaca drcha. consignos de cor pulmonale y PSAP moderada-severa. Presentan necesidad detratamiento importante.

Existe una limitación laboral en general (IPA). En caso de una TB pulmonaractiva, se le reconoce una IPA revisable, reevaluando el caso al finalizar eltratamiento.

Grado 4: Por definición se consideran incluidas las siguientes situaciones: la patologíaoncológica añadida o secundaria en fase Terminal, la insuficiencia respiratoriacrónica con grave deterioro del estado general y dependencia de oxígenodomiciliario.



Dr. Josema VICENTE Jefe Médico del Equipo de Valoración Incapacidades de

Guipúzcoa




VALORACIÓNINCAPACIDAD

ENFERMEDADESPOR

EL AMIANTO




Disnea CÓDIGO CIE

DENOMINACIÓN CÓDIGO ( CIE MC)

SÍNDROMES RESTRICTIVOS

Enfermedades Intersticiales

Fibrosis Pulmonar 515

Asbestosis 501

NEOPLASIAS

N. Malignas de Pulmón; Bronquio 162

N. Malignas de Pleura 163

VALORACIÓN INCAPACIDADGRADOS FUNCIONALES

Valoraciónde la

Incapacidad

• Incapacidad temporal:• Durante la fase de diagnóstico.

• En afectación funcional incompatible conrequerimientos físicos del trabajo.• En sospecha de patología ocupacional.

• En fases de agudización. Según afectación funcional

Normal Leve Moderada Severa Espirometría FEV1 60-

80%FVC 60-80%

FEV1 50-60%FVC 50-60%

FEV1<50%FVC <50%

Capacidad

difusión

80-100% 60-80% 40-60% <40%

Volúmenes Pulmonares

>80% 60-79% 50-59% <50%

Valoraciónde laIncapacidad

Gasometría arterial

pO280-100mmHgpCO2 35-45 mmHg






DISNEA

Disnea: con o sin sibilancias audibles y concretar:

• ¿Desde cuándo?

• ¿Desencadenantes?

• Graduación según la siguiente escala

Disnea grado 1 LEVE No mantiene el paso de personas de su edaden llano.

Disnea grado 2 MODERADA No puede mantener su paso habitual

Disnea grado 3 MARCADA No puede caminar en llano unos 100 metros

Disnea grado 4 SEVERA Mínimos esfuerzos. Reposo.

Espirometría forzada. Grados de déficit funcional.

GRADOS/

PARAMETROS

LEVE MODERADA SEVERA

VEF1 60-79% 41-59% <41%

ó CVF 60-79% 51-59% <51%

ó VEF 1% CVF Ind.Tif 60-74 41-59 <41%




GRADOS

funcionales

PROTOCOLO ACTUALIZADO

ENFERMEDADES POR AMIANTO

Grado 0 Asintomáticos.Pruebas funcionales dentro de la normalidad.No requiere tratamiento.

No limitación funcional.No Incapacidad de ningún tipo

Grado 2. Déficit funcional moderadoNecesidad de tratamiento continuado (documentado y justificado).

Discapacidad para actividades con requerimientos físicos de mediana y granintensidad o contacto con ambientes de constatada contaminación porinhalantes.

Grado 3. Disnea grado 3 y 4 acompañada deDéficit funcional severo.

Requerimientos terapéuticos y asistenciales importantes, documentados y justificadas: agudizaciones y hospitalizaciones frecuentes con deterioroespirométrico y/o gasométrico, oxigenoterapia, dosis altas de corticoides einmunosupresores…

Difícil compatibilidad con actividad laboral reglada

Grado 4. Disnea de mínimo esfuerzo. Necesidad de Oxigeno domiciliario continuo.Déficit funcional severo que limita para una vida ordinaria, pacienteencamado.

Neoplasias Pulmonares avanzadas o Insuficiencia Respiratoria con fracasocardiaco o multiorgánico.

Puede precisar ayuda de 3º persona para actividades básicas vida diaria




GRADOS FUNCIONALES MANUALACTUACIÓN MÉDICOS INSS NEUMOLOGÍA

GRADO 0 Clínica: No hay síntomas ni signos, o estos son esporádicos.

Pruebas funcionales dentro de la normalidad. Pueden existir, en laspruebas diagnósticas, alteraciones o hallazgos sin significado patológico ygeneralmente encontrado en el contexto de exploraciones de rutina(hallazgo casual).

Tratamiento: No sigue ningún tipo de tratamiento, no es necesario elcontrol asistencial.

ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: No se objetivaenfermedad respiratoria o, en todo caso, las alteraciones apreciadasconstituyen hallazgos casuales asintomáticos que no requierenseguimiento asistencial alguno y que no guardan ninguna relación decausalidad con la actividad laboral, no condicionando ningún tipo deincapacidad laboral.

GRADO 1 Clínica: Como dato fundamental: Disnea grado 1, pueden existir otrossíntomas o signos y además:

Exploración clínica: Alterada levemente que se concreta por:

Exploración normal o levemente alterada (algún roncus osibilancia).

Pruebas funcionales alteradas levemente (tabla).

Tratamiento: Ocasional, en dosis mínimas o sintomático.

Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir eneste apartado:

• Las Enfermedades Profesionales diagnosticadas, que no cumplancriterios para su inclusión en los grados siguientes.

• El S.A.O.S., diagnosticado y controlado perfectamente con CPAP.

• Las Neoplasias, diagnosticadas y tratadas, en remisión completa, sindeterioro funcional residual.




GRADO 1 ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES:

Discapacidad para requerimientos muy específicos en materia de: carga

física extenuante; actividad laboral que hubiese condicionado la EP.

GRADO 2 Clínica: Como dato fundamental Disnea grado 2, acompañada de algunade las siguientes circunstancias:

− Déficit funcional Moderado (tabla).

− Necesidad, documentada y justificada, de tratamiento y/oasistencia sanitaria continuada.


• SAOS diagnosticado y no controlado con tratamiento.

• Neoplasias en remisión completa con déficit funcional residualque cumpla los requisitos de este grupo.


Discapacidad para actividades con requerimientos físicos de mediana ygran intensidad. Permanencia en ambientes de constatada contaminaciónaérea. Actividades con riesgo de accidentabilidad (SAOS).

GRADO 3 Clínica: Como dato fundamental Disnea grado 3 o 4, acompañada dealguna de las siguientes circunstancias:

− Déficit funcional Severo (tabla).

− Necesidades asistenciales y terapéuticas importantes,documentadas y justificadas: crisis con frecuencia superior a 6veces/año y de gravedad documentada (deterioro espirométricoy/o gasométrico).


• Neoplasias que no se encuentran en remisión, independientemente de susituación funcional o neoplasias en remisión, con déficit residual




GRADO 3

funcional que cumpla los criterios para este grado.• Requerimientos documentados de oxigenoterapia domiciliaria crónica.• SAOS severo y no controlado, con repercusión sistémica importante

(insuficiencia respiratoria crónica y/o insuficiencia cardiaca y/oafectación neurológica).


Discapacidad para la actividad laboral en general. Aptitud paraactividades laborales muy excepcionales.

GRADO 4 Por definición, en este grupo se consideran incluidas las siguientes

situaciones claramente determinables:

− Patología oncológica en fase terminal.

− Insuficiencia respiratoria crónica con grave deterioro


Discapacidad para toda actividad laboral pudiendo precisar 3ª personapara realizar las actividades básicas de la vida diaria




Valoración Incapacidad de las enfermedades

cancerosas por amianto CÁNCER POR AMIANTO tipos

Manifestaciones Pleurales Mesotelioma maligno

Otras manifestaciones Mesotelioma en otras localizaciones

Manifestaciones Pulmonares Neoplasia broncopulmonar

Valoración Incapacidad de las enfermedades cancerosas por amiantoIncapacidad Temporal Incapacidad Permanente

Hasta la confirmación diagnóstica yestadiaje tumoral TNM

Tras validación diagnóstica y estadiaje queno permita albergar expectativas de mejoríaque suponga capacidad laboral suficiente.

Habida cuenta de la malignidad de losprocesos cancerosos por amianto, estáindicado la valoración como IPA en lamayoría de los supuestos,

En el caso de neoplasias asociadas en trabajador con neumoconiosis se valorará la mismaen función de los criterios generales para dicha patología.




INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIÓN DE LAINCAPACIDAD ONCOLOGÍA:

Informaciones que el evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el InformeMédico:

A. ANAMNESIS: A.1. ANTECEDENTES

A.1.1. Familiares:Factores hereditarios preneoplásicos y cáncer familiar, así como factores genéticosmediados por oncogenes.A.1.2. Personales:Hábito tabáquico, alimentación, régimen de vida, antecedentes neoplásicos, antecedentes de

enfermedades infecciosas (papilomavirus, virus de Ebstein-Barr, virus de la hepatitis B y C,retrovirus,...),...A.1.3. Laborales:Historia laboral completa, recogida en forma de lista cronológica, que incluya la exposicióna sustancias o agentes cancerígenos en su trabajo. Se debe tener en cuenta que presentan unperiodo de latencia largo, que dichas neoplasias no se diferencian, exceptuando casos muyconcretos, de las no asociadas a una etiología laboral.

PROFESIÓN PUESTO TAREAS TIEMPO CONTAMINANTES A.2. SITUACIÓN ALEGADA

Síntomas alegados por el paciente que dificultan o impiden la actividad laboral:

• Dolor: abarca y combina todos los tipos posibles con un componente ansioso-depresivo añadido.• Caquexia. Fiebre.• Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, disfagia,...• Síntomas cardiopulmonares: disnea y derrames pleurales.• Síntomas neurológicos: metástasis cerebrales y compresiones medulares.• Síntomas psicológicos: se da en un 50% de los pacientes y predominan lossíntomas depresivos.

• Síntomas hematológicos: pueden afectar de modo deficitario a todos los elementossanguíneos.• Síntomas renales.• Otros: nódulos dolorosos, linfedemas en extremidades bien por compresión oefectos secundarios del tratamiento.

La entidad diagnóstica y terapéutica que implica un proceso tumoral hace que el pacienteposea un amplio y contrastado historial clínico.

El seguimiento del paciente oncológico en la práctica clínica consiste en una serie dereconocimientos periódicos para ver si está libre de enfermedad tras el tratamiento.




Dichos reconocimientos constarán de diferentes pruebas diagnósticas en función de cadatipo de tumor. Por regla general, el tiempo estimado por los especialistas para realizar losmismos, es cada tres meses durante el primer año, cada seis meses durante el segundo año y

a partir del tercero, un reconocimiento anual hasta el quinto año, en el que, en principio, elpaciente podría considerarse como “curado”, si no ha habido evidencias en todo este tiempode recidiva tumoral.

Por lo tanto, el acceso a la historia clínica, bien aportada por el paciente o a través delconsentimiento informado, debe de bastar para que podamos hacernos una idea muyconcreta del diagnóstico, tratamientos recibidos, así como de la situación clínica delenfermo, secuelas de la enfermedad en sí, o bien de las distintas terapias empleadas.

B. COMPROBACIONES DEL MÉDICO EVALUADOR B.1. EXPLORACIONES A REALIZAR Y DATOS A OBTENER DE LAS

MISMAS:

B.1.1. Valoración del tumor en sí y los defectos que causa en el órgano afectado.• Aparato respiratorio: el elemento a valorar es la disnea.• Aparato digestivo: se valorará el grado de nutrición, peso corporal, fístulas, estomas odisfunciones anales.• Aparato genitourinario: valorar la función renal, existencia de derivaciones urinarias ydisfunciones vesicales.• Aparato endocrino: disfunciones glandulares.• Piel: valorar la integridad de la misma.• Laringe y faringe: estomas, problemas fonatorios, deglutorios.

B.1.2. Valoración de los factores relacionados con el propio paciente.• Performance status: estado general del paciente o capacidad de valerse por sí mismo. Noslo aportará la aplicación de las escalas más utilizadas, como son las de Karnofsky y ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group).

VALORACION DEL ESTADO FISICO EN EL PACIENTE TUMORALESTADO FISICO ECOG

EscalaKARNOFSKYEscala (%)

Actividad Normal 0 90-100Sintomático; ambulatorio se cuida a sí mismo 1 70-80

Ambulatorio más del 50% del tiempo; ocasionalmentenecesita asistencia

2 56-60

Ambulatorio menos del 50% del tiempo; necesitacuidados de enfermería

3 30-40

Encamado; puede necesitar hospitalización 4 10-20




B.1.3. Valoración de las secuelas derivadas de los principales tratamientosoncológicos:

• CIRUGÍA: amputaciones, linfedemas, estomas ORL, digestivos, urinarios, reseccionesquirúrgicas de todo o parte de un órgano, hipotiroidismo, hipogonadismo,...

• QUIMIOTERAPIA: puede originar toxicidad inmediata, precoz (aparece días o semanastras el tratamiento), retardada (aparece en semanas o meses después del tratamiento) ytardía (meses o años).Es frecuente la toxicidad a nivel digestivo (naúseas, vómitos, diarreas, mucositis), a nivelhepático, renal, hematológico, dermatológico, ocular y neurológico. Toxicidad toda ella,generalmente, precoz o inmediata y que suele revertir.A nivel pulmonar puede aparecer fibrosis.A nivel cardiológico, insuficiencia cardiaca tipo congestivo.

Y a nivel neurológico, neuropatías sensitivas.

Estas secuelas son generalmente no reversibles, definitivas, que pueden ser origen de unaincapacidad permanente.

• RADIOTERAPIA: pueden originar secuelas precoces, inmediatamente tras el tratamiento,son autolimitadas (anorexia, naúseas, astenia, esofagitis, diarrea, eritema, depilación,supresión de la hematopoyesis,...).

Y tardías, se manifiestan meses o años después del tratamiento, son locales, graves y,normalmente, irreversibles, pudiendo ser causa de incapacidad permanente (entre ellas

destacamos las mielopatías, necrosis óseas, estenosis intestinales, fibrosis pulmonar,fistulizaciones, lesiones miocárdicas y pericárdicas, linfedemas, opacificación delcristalino,...).

B.2. FACTORES PRONÓSTICOS

Aunque la patología oncológica debe valorarse en función de las limitaciones derivadas delpropio tumor o de las secuelas de las distintas terapias empleadas, es necesario tener encuenta una serie de factores pronósticos que nos pueden dar una idea acerca de la evolución

previsible de dicho proceso.

B.2.1. Factores pronósticos de interés relacionados con el paciente: • Síntomas: En general los pacientes asintomáticos suelen tener mejor pronóstico.Por otro lado, cuanto mayor sea el intervalo libre de enfermedad, mejor también vaa ser el pronóstico.• Estado general o performance status.• Enfermedades asociadas: pueden, como en el caso anterior, obligar a reducirtratamientos y dosis, disminuyendo obviamente los resultados terapéuticos.




B.2.2. Factores pronósticos relacionados con el tumor:

• Localizaciones: los tumores del sistema nervioso central, por su localización

especial, tienen difícil acceso terapéutico, lo cual impide un tratamiento radical enmuchos casos y, por tanto, los resultados son malos.

• Estadio o grado de extensión: es el indicador de más peso dentro del conjunto defactores pronósticos. La curabilidad de un tumor es inversamente proporcional altamaño tumoral.La mayoría de los sistemas de estadiaje incluyen: el tamaño tumoral, la invasión,ganglios linfáticos regionales afectos y la existencia o no de metástasis a distancia.El sistema más conocido es el TNM.

• Histología: es importante el grado de diferenciación celular.

Los tumores más diferenciados tienen mejor evolución.

Existen cuatro grados de diferenciación:

Ø G1: Bien diferenciados.Ø G2: Moderadamente diferenciados.Ø G3: Poco diferenciados.Ø G4: Indiferenciados.Ø

• Marcadores tumorales: útiles en la práctica asistencial para el seguimiento de laneoplasia.

B.2.3. Factores pronósticos relacionados con el tratamiento.

• Tumores potencialmente curables.• Tumores no curables pero sensibles al tratamiento (se reduce el volumen tumoralpero vuelven a recaer).• Tumores poco sensibles al tratamiento (la tasa de respuesta es menor al 40%).

Los distintos tratamientos oncológicos pueden condicionar las siguientes respuestas, segúncriterios de la OMS:

Ø Respuesta completa.Ø Respuesta parcial (reducción del 50% del tumor).Ø Estabilización (reducción menor al 50%).Ø Progresión o incremento superior al 25% del tamaño tumoral y aparición de

nuevas lesiones.




C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Son pruebas e informes médicos que deben constar en el Informe Médico de Valoración de

Capacidad Laboral (IM Síntesis) y que se recogen, generalmente, del historial clínico delpaciente.Dichas exploraciones pueden ser de utilidad para valorar las respuestas al tratamiento y lassecuelas derivadas del mismo. Dado que el tumor puede aparecer en múltiples órganos, laspruebas complementarias serán las propias en cada caso

CRITERIOS DE VALORACIÓN

NORMAS GENERALES

1. En la valoración del paciente oncológico no suele estar presente la simulación.

2. Las guías pronósticas oncológicas, por más que se refieran a porcentajes elevados, norebasan su condición de elementos pronósticos.

3. La necesidad de un tratamiento oncológico agresivo, como es la quimioterapia oradioterapia, implica una incapacidad temporal durante su aplicación, debido a los efectossecundarios derivados de los mismos.

Esto no suele ocurrir con otros tratamientos menos agresivos como la hormonoterapia,indicada en el cáncer de próstata y de mama, ya que a pesar de ser un tratamiento de largaduración, los resultados suelen ser satisfactorios y sin apenas efectos secundarios, siendo

compatible en la mayoría de los casos dicho tratamiento con una vida laboral activa.

4. Los tumores en estadio avanzado y de mal pronóstico suelen precisar tratamientosoncológicos de larga duración; la reincorporación laboral en estos casos no debe plantearsehasta finalizar el tratamiento de los mismos y haber realizado el primer estudio deextensión, el cual suele hacerse en la práctica clínica a los tres meses de finalizar eltratamiento.La incapacidad temporal se prolongará el tiempo necesario, no siendo infrecuente agotar elperiodo máximo. Por el contrario, aquellos tumores diagnosticados en estadios iniciales ycon buen pronóstico, que puedan requerir solo cirugía y/o radioterapia, no será necesarioagotar la incapacidad temporal, ya que dichos tratamientos no conllevan en principio una

larga duración.

5. En aquellos procesos susceptibles de incapacidad permanente, pero con posibilidades debuena evolución por la edad u otras características del propio paciente o tumor, lacalificación de dicha incapacidad deberá ser revisable.

6. Siempre deberán valorarse los efectos secundarios del tratamiento oncológico.La curación de un cáncer con secuelas derivadas de los distintos tratamientos puedeoriginar una incapacidad permanente, no por el tumor en sí, sino por la gravedad de lassecuelas que se han originado.




7. Los tratamientos actuales han avanzado de tal modo que empieza a contemplarse alpaciente oncológico como un enfermo crónico, en el que el tratamiento contiene y atenúa laprogresión sintomática, si bien los efectos secundarios del mismo, pueden comprometer la

capacidad laboral

GRADOS FUNCIONALES ONCOLOGÍA

La valoración definitiva de los pacientes oncológicos se debe realizar una vez sehayan agotado todas las posibilidades terapéuticas.

En base a la información obtenida, se debe enmarcar al trabajador en alguno de los 5

grados que a continuación se indican y, de esta forma, se pueden determinar laslimitaciones laborales o deficiencias para este tipo de patología.

GRADO 0 Se trata de tumores curados o en remisión completa y sin secuelas.

Clínica: No hay signos ni síntomas o éstos son esporádicos.Exploración y pruebas complementarias: Dentro de la normalidad.Tratamiento: No sigue tratamiento.

ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Las alteracionesapreciadas son insignificantes o hallazgos casuales asintomáticos que no

condicionan ningún tipo de incapacidad laboral.

GRADO 1 Se trata de tumores curados o en remisión completa con secuelas levessecundarias al tratamiento. Se incluye el cáncer de origen profesional queno cumpla criterios para incluirse en los grados siguientes

Clínica: Presentan síntomas leves esporádicos o compensados contratamiento.Exploración y pruebas complementarias: Levemente alteradas.

ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Limitación ligera, solo

para actividades de muy altos requerimientos físicos o energéticos ocircunstancias específicas de condiciones de trabajo, que debenindividualizarse en relación al proceso concreto, tipo de secuelas y análisisde tareas realizadas por el trabajador.

GRADO 2 Se trata de tumores curados o en remisión completa con secuelassecundarias al tratamiento de carácter moderado.

Clínica: Presentan síntomas frecuentes que se compensan con tratamiento.Exploración y pruebas complementarias: Alteradas.




GRADO 2 ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: En términos generalesexistiría limitación para actividades con requerimientos físicos de mediana

y gran intensidad. No obstante, para cada paciente deberánindividualizarse las deficiencias orgánicas y funcionales específicasderivadas del tumor o secuelas del tratamiento y en función de las mismasexistiría limitación para actividades de requerimientos sensoriales,biomecánicos o mentales de mediana y gran intensidad.

GRADO 3 Se trata de tumores en remisión incompleta o ya curados con recidivas yafectación del estado general. O bien, tumores curados o en remisión peroque presentan secuelas graves derivadas del tratamiento.

Clínica: Los síntomas son constantes, el paciente está sometido a control

sanitario y el tratamiento habitual ya no compensa la clínica.Exploración y pruebas complementarias: Claramente patológicas.

ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Limitación para realizaruna actividad laboral rentable, en general, o que implique algún esfuerzofísico.

GRADO 4 Se trata de tumores en remisión incompleta, no curados o metastásicos,con deterioro del estado general evidente. O bien, tumores curados o enremisión pero que presentan secuelas muy severas derivadas del

tratamiento

Clínica: Caquexia, deterioro general, síndrome paraneoplásico.Los síntomas son constantes e intensos, el paciente está sometido a controlsanitario y el tratamiento habitual a veces es sólo paliativo.Exploración y pruebas complementarias: Claramente patológicas. Faseterminal oncológica

ORIENTACIÓN SOBRE CONCLUSIONES: Este tipo de pacientesestarán limitados para realizar cualquier tipo de actividad laboral,

pudiendo, en determinados casos, requerir ayuda de terceras personas pararealizar las actividades básicas de la vida diaria.




Valoración específica de la Incapacidad de las

Enfermedades Cancerosas por Amianto

La valoración funcional en el caso del CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO enrelación con exposición al asbesto ha de efectuarse desde las siguientes consideraciones:

1. Valoración de la contingencia. El cáncer de pulmón no microcítico en trabajadoresexpuestos al asbesto se considera enfermedad profesional (RD 1299/2006, de 10 denoviembre: enfermedades profesionales causadas por agentes carcinógenos; grupo 6, agenteA-01). Habrá de observarse si se confirma el requisito de exposición, ya que la causalidadpuede ser debida a otros agentes.

En general, se estima un período de latencia de entre 25 y 30 años, por lo que se estima que,pese a la prohibición actual de empleo de fibra de asbesto, la aparición de casos en lospróximos años puede incrementarse. La materialización del riesgo conlleva la necesidad deseparar al trabajador de la exposición profesional (si es que la aparición de una asbestosisprevia no hubiera ya obligado a adoptar esta medida).

2. Valoración de la situación funcional residual y de la expectativa de supervivencia.Resulta de importancia capital contar con la estadificación tanto prequirúrgica comopostquirúrgica, así como con el tratamiento efectuado para poder encuadrar al asegurado

en el grupo de supervivencia estimada.

Tabla de Supervivencia según estadificación TNM enCarcinoma de Pulmón No Microcítico

Estadío TNM % Supervivencia a los 5años(estadificación clínica)

% Supervivencia a los 5años (estadificaciónquirúrgica)

IA T1 N0 M0 61 67

IB T2 N0 M0 38 57

IIA T1 N1 M0 34 55

IIB T2 N1 M0 24 39

IIB T3 N0 M0 22 38

IIIA T3 N1 M0 9 25




T1–2–3 N2 M0 13 23

IIIB T4 N0–1–2 M0 7 <5

T1–2–3–4 N3 M0 3 <3

IV Cualquier Tcualquier N M1

1 <1

El tratamiento aplicado con intención meramente paliativa descarta que estemos ante unpaciente apto para ninguna actividad laboral.

Una vez comprobada la situación postratamiento del paciente en un grupo de supervivenciasignificativa (ver tabla de supervivencia), para lo cual es imprescindible contar con elinforme de oncología médica que establezca remisión completa del tumor, se efectuará laevaluación del caso atendiendo a:

§ Capacidad funcional residual: se establecerá fundamentalmente a través de laespirometría forzada. Será también útil recabar de la historia clínica del pacienteresultados de gasometrías arteriales basales.

§ Comorbilidad que repercuta en la función cardiorrespiratoria global del paciente.§ Indicaciones de tratamiento: necesidad de mantener oxigenoterapia domiciliaria y

de la comorbilidad respiratoria y cardiovascular que pudiera presentarse en el caso.

Durante el período en el que el paciente se encuentre sometido a tratamiento tendremos encuenta que no puede plantearse calificar una posible incapacidad permanente (salvo laexcepción ya comentada para los casos en los que el tratamiento sea meramente paliativo),debiendo permanecer el paciente en situación de incapacidad temporal.

2. Examen de las limitaciones en relación con las exigencias del puesto de trabajo . En

general es de prever que tras finalizar el tratamiento exista limitación para actividades querequieran actividad física moderada o importante, ya que:

§ Sobre una capacidad ventilatoria frecuentemente afectada por comorbilidad(asbestosis, EPOC en fumadores) se efectúa una resección pulmonar que, comomínimo, interesará a un segmento pulmonar.

§ El tratamiento con radioterapia adyuvante - neoadyuvante puede aumentar elmenoscabo global produciendo una fibrosis post-irradiación.




MESOTELIOMA

Cualquier planteamiento curativo del mesotelioma maligno sólo cabe en casos muyseleccionados con histología favorable (formas epiteliales, con mejor pronóstico que lassarcomatoides), estadío I y un buen estado general (“performance status”) y siempre desdeun tratamiento combinado que implica una cirugía tan “agresiva” como la neumonectomíaextrapleural.

Esto implica necesariamente que es preciso efectuar una valoración funcionalprequirúrgica, de forma similar a la que describimos para la planificación terapéutica parael cáncer no microcítico de pulmón, valoración que, esencialmente, pretende asegurar que

el pulmón que reste tras la neumonectomía extrapleural será suficiente ara mantener unafunción ventilatoria aceptable.

Efectuada la valoración postquirúrgica, vuelve a ser trascendental la confirmación deremisión completa o, por el contrario, de persitencia de tumor tras el tratamiento conintención “curativa”, información que habremos de obtener por parte del estudio deseguimiento oncológico.

Las situaciones en las que habremos de ubicar al paciente sería

- Paciente en remisión completa tras tratamiento combinado. Necesariamente sometido a

neumonectomía, la función ventilatoria residual será mínima, máxime si existecomorbilidad respiratoria (asbestosis, EPOC) o cardiovascular. La espirometría forzada y laconstatación de grado de afectación de la oxigenación (gasometrías arteriales de quedisponga el paciente, saturación de oxígeno) nos permitirán aproximarnos a la funciónresidual. Cabe esperar que la capacidad ventilatoria con un único pulmón permita, a losumo, actividades laborales “marginales”, que en ningún caso exijan actividad física porleve que sea, apareciendo disnea a bajo umbral, fatigabilidad con dificultad para manteneruna jornada laboral continuada, que muy probablemente conlleven a una incapacidadpermanente absoluta.

- Paciente en el que no se alcanza la remisión completa o en el que sólo se plantea tratamiento paliativo. La presencia de síntomas controlados sólo parcialmente con eltratamiento paliativo (disnea, dolor, etc.), la necesidad de someterse a tratamientos quetanto por sí mismos como por sus complicaciones son difícilmente compatibles concualquier actividad laboral, así como la consideración del infausto pronóstico en un breveespacio de tiempo nos dirigirán hacia la consideración de una incapacidad permanenteabsoluta e, incluso, si presentara disnea importante (grado III-IV) con dependencia deoxigenoterapia, insuficiencia respiratoria refractaria, efectos secundarios importantes deltratamiento, etc. podría encuadrarse al trabajador en una gran invalidez.




Sólo cabe plantear la calificación de una incapacidad permanente

Ø Si el proceso no tiene expectativa alguna de mejora

Ø Una vez concluido el tratamiento potencialmente curativo y lograda laremisión completa.

Si sólo se planteara tratamiento con intención paliativa, decíamos, procedería calificar unaincapacidad permanente absoluta ya desde ese momento, tal y como hemos descrito másarriba.

Mientras tanto, en el segundo supuesto se mantendrá al paciente en incapacidad temporal.

Por último, se determinará la contingencia de la patología reconocida. El Real Decreto1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedadesprofesionales en el sistema de la Seguridad Social y establece criterios para su notificacióny registro incluye en su anexo I el cuadro vigente de enfermedades profesionales.

Grupo 4 C. Enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias y agentesno comprendidas en otros apartados:

• Asbestosis por trabajos expuestos a la inhalación de polvos de amianto (asbesto)• Afecciones fibrosantes de la pleura y pericardio que cursan con restricción

respiratoria o cardiaca provocadas por amianto.

Grupo 6. Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinógenos incluye:

• Neoplasia maligna de bronquio y pulmón.• Mesotelioma

• Mesotelioma de pleura.• Mesotelioma de peritoneo• Mesotelioma de otras localizaciones

El mesotelioma pleural maligno en trabajadores expuestos al asbesto pude considerarsecomo un suceso “centinela”, pues es rara su presencia fuera del contexto de exposición alasbesto.




NO OLVIDAR QUE PARA LA DETERMINACIÓN DE UN CÁNCERPOR EXPOSICIÓN AL AMIANTO COMO ENFERMEDAD

PROFESIONAL DEBEMOS CONSTATAR:

Intensidad mínima de exposición:

Exposición profesional confirmada por la anamnesis y evaluada por el examen de lascondiciones laborales que atestigüen ha existido exposición, y que pongan en evidencia unaexposición prolongada o suficiente y si es posible objetivada por medidas ambientales y

biológicas

Confirmación diagnóstica de la enfermedad:

No vale la mera sospecha por una exposición a un agente cancerígeno presente en eltrabajo.

La Enfermedad Profesional requiere:

• Enfermedad recogida en el listado• Agente causal presente en el listado para ese grupo de enfermedad

profesional• Actividad con exposición a este agente.




Valoración Incapacidad de la Asbestosis y otros procesosasociados o derivados de exposición al amianto

Aunque no pueden establecerse grados específicos de incapacidad, proponemos emplearpara la valoración de las Asbestosis, afectaciones pleurales no oncológicas y otros procesosno cancerosos asociados a la exposición al amianto el sistema propuesto de forma genéricapara todas las neumoconiosis, establecido en las jornadas de actualización de médicosevaluadores del INSS de 2006:


Grado 1: Exploración normal o levemente alterada (tos, expectoración, disnea grado 1),con alteraciones RX (OIT) de profusión 1/1, pruebas funcionales levementealteradas e incluso leve sobrecarga del ventrículo derecho (PSAP: 30-45mmHg), precisando tratamiento ocasional por las alteraciones ventilatorias ocomplicaciones asociadas a la neumoconiosis.

Se considera ya como enfermedad profesional, siendo preciso la retiradadel puesto de trabajo y su reubicación en un puesto sin riesgo.

Podría estar discapacitado para requerimientos muy específicos o de cargas físicas extenuantes, competitivas, etc.

En el caso de no presentar una discapacidad para el desarrollo de unaactividad profesional en un puesto sin riesgo se podría considerar una LPNIcon derecho a una indemnización (¿cicatrices quirúrgicas?) o una IPP.

Grado 2:Enfermedad profesional (profusión 1/1 o mayor) acompañado de disneamoderada, tos, expectoración, con déficit funcional moderado o tambiénsobrecarga moderada del ventrículo derecho.

Es precisa la retirada del puesto de trabajo y reubicar al trabajador en un puesto sin riesgo.

Hay limitación para requerimientos físicos de mediana intensidad




Grado 3: Enfermedad profesional (profusión 1/1 o mayor) acompañada de clínica y

déficit funcional severo, con importantes alteraciones RX (generalmente unpatrón intersticial difuso en vez de masas B y C de fibrosis masiva progresivacomo otras neumoconiosis), presencia de insuficiencia cardiaca drcha. consignos de cor pulmonale y PSAP moderada-severa. Presentan necesidad detratamiento importante.

Existe una limitación laboral en general (IPA). En caso de una TB pulmonaractiva, se le reconoce una IPA revisable, reevaluando el caso al finalizar eltratamiento.

Grado 4: Por definición se consideran incluidas las siguientes situaciones: la patologíaoncológica añadida o secundaria en fase Terminal, la insuficiencia respiratoriacrónica con grave deterioro del estado general y dependencia de oxígenodomiciliario.



Dr. Josema VICENTE Jefe Médico del Equipo de Valoración Incapacidades de

Guipúzcoa

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AMIANTO VALORACIÓN INCAPACIDADES ENFERMEDADES POR AMIANTO_1