UNIVERSIDAD VERACRUZANA

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO VERACRUZ

ANALGESIA EPIDURAL OBSTETRICA CON ROPIVACAINA AL 0.2% VS LIDOCAINA CON EPINEFRINA AL 1%

TESIS

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN

ANESTESIOLOGIA

PRESENTA DRA. ROSALVA SANDOVAL MURO

ASESOR:

DR. RAMON MONTEROSAS RODRIGUEZ

ASESOR METODOLOGICO DR. GERARDO LUNA HERNANDEZ

RIO BLANCO, VER. Enero 2013

   

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INDICE

AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………………. 2

INTRODUCCION ……………………………………………………………………….3

ANTECEDENTES……………………………………………………………………….5

JUSTIFICACION……….……………………………………………………………...13

PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA……….………………………………………14

OBJETIVOS……………………………….…………………………………………...15

HIPOTESIS …….....…………………………………………………………………...16

MATERIAL Y METODOS……………………………………………………………..17

RESULTADOS…………………………………………………………………………22

ANALISIS ESTADISTICO…………………………………………………………….27

ANALISIS Y DISCUSION……………………………………………………………..28

CONCLUSIONES……………………………………………………………………...31

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………...32

   

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AGRADECIMIENTOS

A DIOS por permitirme llegar hasta este momento, por todo lo que tengo y por lo que soy. A MI ESPOSO piedra angular en mi residencia, y en mi vida, que incondicionalmente siempre ha estado presente, ayudándome a seguir e impulsándome con su amor, paciencia y comprensión. A MI HIJA que gracias a su amor he podido seguir adelante, siempre ha sido el motor que me impulsa a seguir cada día y su sonrisa me motiva para ser mejor. A MI FAMILIA porque siempre han estado presentes a pesar de la distancia, por su apoyo incondicional, por sus palabras motivadoras. A MIS AMIGOS que aunque lejos, se que siempre han estado presentes. A MIS MAESTROS por todas sus enseñanzas, su apoyo, confianza y dedicación para enseñarme, pero sobre todo a aquellos, que además de verme como residente, siempre me trataron como ser humano y estuvieron preocupados por mi bienestar físico, mental y emocional. A MIS COMPAÑEROS residentes de anestesiología porque logramos ser como una gran familia y todos esos momentos que pasamos juntos en especial a mis compañeros y amigos de generación. A MIS NUEVOS AMIGOS residentes de otras especialidades, que a pesar de las diferencias y distintas formas de ser y pensar, hicieron que cada jornada fuera más placentera, por todos esos momentos que compartimos, reímos, sufrimos, lloramos pero sobre todo por el compañerismo y la amistad que siempre predomino. AL EQUIPO DE TOCOCIRUGIA en especial al equipo de enfermería y a los adscritos de Ginecología y Obstetricia que solicitaron analgesias obstétricas. A MIS ASESORES porque gracias a su ayuda, fue posible realizar esta tesis .

   

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INTRODUCCION

El dolor durante el trabajo de parto es una experiencia muy poco

agradable y es bien conocido que ocasiona en la paciente embarazada una serie de cambios en su homeostasis y estado emocional y que si no se controla altera el bienestar materno-fetal tanto en el aspecto médico como emocional

Por lo tanto se recomienda que toda paciente embarazada reciba siempre

un procedimiento analgésico que controle su dolor en forma efectiva y segura Existen varias técnicas de analgesia obstétrica sin embargo el bloqueo

epidural es el mejor método ya que además de producir una analgesia adecuada, inhibe la respuesta neuroendocrina al dolor.

Para obtener buenos resultados es importante seleccionar el mejor

anestésico local, el cual debe contar con determinadas características farmacocinéticas y farmacodinámicas, entre estas: tiempo de latencia corto, potencia y duración adecuada, buena disociación del bloqueo sensitivo motor y mínimo riesgo de toxicidad sistémica.

La Lidocaína es el anestésico local tipo amida más utilizado, ha

probado su eficacia y seguridad cuando se emplea en analgesia epidural en trabajo de parto; tienen una duración intermedia comparado con Bupivacaína y Ropivacaína, con periodo de latencia corto, mínimos efectos colaterales y toxicidad cardiaca menor; la calidad de la analgesia es suficiente, la incidencia de bloqueo motor esta en relación directa a la dosis.

La absorción vascular de Lidocaína a partir del espacio epidural se reduce

añadiendo Epinefrina (5 mcg/ml) además mejora la calidad de la analgesia y prolonga su duración; la disminución de la absorción vascular se obtiene solo en analgesia epidural con anestésicos de duración intermedia como la lidocaína, cuando esto se hace con los de larga duración solo se observa aumento en la intensidad y duración del bloqueo motor.

La Ropivacaína, es un anestésico local del grupo de las aminoamidas de larga duración, de reciente introducción, estructuralmente similar a Bupivacaína, aunque con potencia ligeramente inferior pero menor cardiotoxicidad.

En el Hospital Regional de Rio Blanco Veracruz, la analgesia obstétrica

es una práctica poco utilizada, A pesar de que se tienen disponibles varios anestésicos locales el que más se utiliza para analgesia epidural obstétrica es

   

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Lidocaína simple 1% y en ocasiones se combina con epinefrina, obteniendo buenos resultados.

Con este estudio surge la oportunidad y la inquietud de comparar 2

anestésicos locales, determinar cuál es el más adecuado y que proporcione menor tiempo de latencia total y mejor calidad de la analgesia.

   

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ANTECEDENTES Dolor obstétrico

El parto produce en la mujer el más intenso dolor que haya experimentado jamás, esto ha sido documentado en numerosos estudios realizados con la escala visual análoga de dolor, el alivio de este es muy importante y gracias a la evolución de las ideas, de las conductas sociales y el conocimiento de los efectos secundarios indeseables que el dolor obstétrico produce en el binomio madre- feto. (1)

El dolor durante el trabajo de parto ocasiona en la paciente embarazada una serie de cambios en su homeostasis y estado emocional, los que de no ser abolidos o controlados pueden deteriorar el bienestar materno-fetal tanto en el aspecto médico como emocional (2, 3,4)

La intensidad que tiene el dolor de trabajo de parto fue cuantificada por

Melzack quien demostró que éste es muy severo y puede compararse al que se produce con la amputación traumática de un dedo, esta situación obliga a que la embarazada reciba siempre un procedimiento analgésico que controle su dolor obstétrico en forma efectiva y segura(5) Actualmente se acepta y se exige, cada vez más la administración de analgesia obstétrica durante el trabajo de parto, por lo que este procedimiento se ha convertido en una necesidad dentro de la práctica obstétrica El dolor de parto no controlado desencadena una cascada de respuestas medulares, supramedulares y corticales reflejas que pueden ser potencialmente nocivas para el binomio: espasmo muscular por hiperreactividad de neuronas motoras del asta dorsal; vasoconstricción con hipoxemia, acidosis y s sensibilización a nociceptores por estimulación de neuronas simpáticas preganglionares: disminución de la motilidad gastrointestinal y vesical por reflejo cutáneo visceral. Hiperventilación, incremento del tono simpático, liberación de hormonas y mediadores del estrés, además de mecanismos de procesamiento de integración y percepción del dolor. El dolor referido por la embarazada es clasificado como agudo, de aparición inmediata y auto limitado, de origen visceral o somático dependiendo de la etapa en que se encuentre el trabajo de parto Vías y mecanismos del dolor en la paciente obstétrica Nociceptores Los receptores para el dolor o nociceptores son terminaciones nerviosas libres heterogéneas , se clasifican en 2 tipos: Fibras Aδ que poseen axones

   

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mielinizados, conducen de forma rápidamente, sus cuerpos celulares tienen un tamaño mediano o grande y participan en las respuestas dolorosas rápido de tipo pinchazo bien localizado; Fibras C sus axones no están cubiertos de mielina, conducen lentamente , sus cuerpos celulares son pequeños intervienen en las respuestas dolorosas que se perpetuán parecidas a quemazón Nocicepción se define como el procesamiento de los estímulos dolorosos nocivos o potencialmente nocivos e involucra a 4 procesos fisiológicos sucesivos: transducción, transmisión, percepción y modulación

El evento iniciador de la cascada es un estimulo nocivo o potencialmente nocivo, que activa un nociceptor. La acumulación de sustancias químicas proalgogenas en la biofase (sustancia P, acido láctico, fosfatos, histamina, serotonina, prostaglandinas, leucotrienos, hidrogeniones, iones potasio entre otros) estimula a otro nociceptores ampliando su campo receptivo. Los receptores despolarizan fibras nerviosas A δ y C que transmiten estímulos nociceptivos viscerales y somáticos Los cuerpos celulares de las fibras aferentes Aδ y C se localizan en el ganglio de la raíz dorsal de donde parten prolongaciones centrales que penetran en la medula espinal, liberando diferentes sustancias (neuromediadores) en el hasta dorsal, estimulando a diferentes grupos neuronales, que al despolarizarse o repolarizarse (excitarse o inhibirse) modulan la información que se envía a través de proyecciones especificas a centros superiores para su integración y percepción como dolor. La intensidad de estos eventos es modulada por razón de un interjuego de estímulos facilitadores o inhibidores que descienden por vías excitatorias o inhibitorias y neuromediadores específicos suyo origen se encuentra e corteza, sistema límbico, sustancia gris periacueductal y que implica a dos sistemas adrenérgicos, serotoninérgicos y opioide Evolución de del dolor con la progresión de trabajo de parto El dolor que la paciente refiere durante el primer estadio de su trabajo de parto es de origen visceral, causado por la dilatación del cuello y del segmento uterino. Los estímulos nociceptivos provenientes del útero y del cuello son transmitidos por las fibras Aδ y C, las fibras sensoriales provenientes del cuerpo uterino , el cuello y la parte superior de la vagina transitan a través del ganglio de Frankenhauser , que se encuentra localizado lateralmente en la proximidad del cuello uterino, dirigiéndose luego hacia el plexo pélvico y después en dirección a los plexos iliacos internos superior y medio; mas adelante, estas fibras se dirigen por las cadenas simpáticas lumbares y torácicas inferiores hacia la medula espinal conducidas por los nervios torácicos y los primeros nervios lumbares. En la fase temprana del trabajo de parto, solo participan las raíces nerviosas de T11 y T12, en las medidas que las contracciones se intensifican se

   

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reclutan así mismo los segmentos T10 y L1. El descenso de la cabeza fetal en la pelvis causa la distensión de sus estructuras y presiona sobre las raíces del plexo lumbosacro produciendo un dolor referido a los segmentos L2 e inferiores. El segundo estadio del parto se caracteriza porque se agrega un dolor más intenso causado por la distensión de la vagina, la vulva y el periné, dando comienzo el segundo periodo de trabajo de parto. Se considera que la estimulación nociceptiva de estas estructuras provoca un dolor agudo somático. La vía aferente de transmisión del dolor en este estadio es el nervio pudendo que transita por la superficie posterior del ligamento sacroespinoso, justo por donde éste ligamento se adhiere a la espina isquiática, este filete nervioso inerva el periné, el ano y las partes mediales e inferiores de la vulva y clítoris. Sus fibras sensoriales derivan de la rama de los nervios genitofemoral (L1-L2) ilioinguinal (L1) y el nervio cutáneo posterior de los muslos (S2-S3) El conocimiento de que las vías de transmisión del dolor durante la primera y segunda etapa del trabajo de parto son distintas y difieren en sus características anatómicas, sensibilidad a los anestésicos locales y que su ingreso en el asta dorsal de a medula se efectúa a diferentes niveles, es la piedra angular para poder realizar con eficacia una correcta analgesia. La transmisión de los estímulos nociceptivos durante el primer periodo del trabajo de parto, vehiculizados por fibras C, es bloqueada utilizando bajas concentraciones de anestésicos locales y esto es debido a que las fibras C no poseen mielina y su reducido diámetro; por el contrario durante el segundo periodo del trabajo de parto, el bloqueo de las aferencias nociceptivas somáticas, fibras mielinizadas Aδ de mayor calibre, requerirán de concentraciones mas elevadas de anestésicos locales. Medición Del Dolor La cuantificación confiable de la intensidad del dolor ayuda a determinar la terapéutica y evaluar la eficacia del tratamiento. Sin embargo esto es un reto porque el dolor es una experiencia subjetiva influida por variables psicológicas, culturales y de otro tipo. Las escalas descriptivas de dolor leve, moderado e intenso, o escalas verbales numéricas son discontinuas y en general insatisfactorias. La escala numérica, escala facial , escala visual análoga (EVA) y el cuestionario de MCGill para el dolor son las mas usadas. En la escala numérica 0 corresponde a no tener dolor y 10 es el peor dolor posible. La escala facial de dolor es mas útil en pacientes con los que esta difícil comunicarse, se le pide al paciente que señale una de las diversas imágenes se expresiones faciales que van desde una cara sonriente (sin dolor) hasta una cara de tristeza extrema que expresa el peor dolor posible.

   

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La escala visual análoga es una línea horizontal de 10 cm marcada de un lado con “sin dolor” y con “el peor dolor imaginable” del otro lado, Al paciente se le pide que indique sobre esta línea donde se encuentra la intensidad de su dolor. La escala visual análoga es un método simple, eficiente y poco intrusivo, que se correlaciona bien con otros métodos confiables. El cuestionario de McGill es una lista de palabras que describen síntomas. A diferencia de otros métodos de cuantificación del dolor que asumen que el dolor tiene una sola dimensión y describen la intensidad pero no la calidad, este cuestionario intenta definir el dolor en tres dimensiones principales : sensitivo- discriminativo , motivacional- afectivo y cognitivo- evaluador; contienen 20 conjunto de palabras descriptivas que a su vez están integrados en 4 grandes grupos: 10 sensitivas, 5 afectivas, una evaluativa y cuatro diversas , el paciente selecciona los conjuntos que se aplican a su dolor y circula las palabras de cada conjunto que mejor describen el dolor. Este cuestionario es confiable y puede realizarse en 5 a 15 minutos, sin embargo altos nivel de ansiedad y alteraciones psicológicas pueden oscurecer la capacidad discriminatoria. (6) Bloqueo Epidural

El bloqueo epidural constituye actualmente el mejor método de control del dolor obstétrico, ya que además de producir una analgesia adecuada, inhibe en forma total o parcial la respuesta neuroendocrina al dolor ( 7, 8, 9, 10). Para establecer el nivel de punción del espacio intervertebral en la región lumbar hay que recordar las referencias anatómicas como la línea intercrestal denominada línea de Tuffier, la cual cruza por habito la apófisis espinosa d ela cuarta vertebra lumbar, aunque puede hacerlo a la altura del espacio L4-L5 o del L3-L4. La posición en la que se debe colocar a la embarazada para la administración de la analgesia neuroaxial es decúbito lateral ya que tiene menos efectos adversos sobre el retorno venoso y el gasto cardiaco en comparación con la posición sentada; es importante que la espalda de la embarazada este colocada paralela al borde de la cama para permitir mejor visión y palpación del ángulo de penetración de la aguja del anestesiólogo. Para identificar el sitio de punción en la región lumbar se recomienda palpar de inicio la vertebra prominente C7 , mediante palpación firme con los dedos pulgares tratar en identificar en forma descendente otros procesos espinales hasta llegar a la región lumbar , en este sitio palpar las puntas de ambas crestas iliacas y trazar una línea imaginaria que las conecte en la región

   

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lumbar, posteriormente los dedos pulgares se deben colocar en el espacio intervertebral. Técnica de aplicación La distancia promedio de la piel al espacio peridural oscila en la región lumbar entre 4.2 a 4.9 centímetros dependiendo del nivel de la punción , el grosor del ligamento amarillo es en promedio de 5mm en la región lumbar. En obstétrica es as fácil hacer el abordaje del espacio epidural a nivel e la región lumbar debido a que las apófisis espinosas no tienen una posición tan angulada en relación con el cuerpo vertebral como sucede a nivel torácico además el diámetro del espacio es mayor . Si la punción se realiza en la línea media el ángulo adecuado que se recomienda debe formar la aguja con la espalda de la embarazada es de 10 grados pero si el abordaje es la línea paramedia el aconsejable es de 45 grados , esto evitara el choque de la aguja con hueso y las múltiples punciones. En el mercado se encuentran diferentes tipos de agujas para aplicar el bloqueo epidural , la primera que se introdujo en la practica clínica fue la llamada aguja de Tuhoy con posterioridad se conocieron otras como las Hustead, Cfawford, Weiss, Cheng, Crawley: las agujas varían en diámetro y longitud, algunas de ellas tienen marcas en su cuerpo para poder visualizar la distancia que existe desde la piel hasta el canal vertebral y ayudar a determinar la longitud del catéter que se deja en el espacio epidural. Existen varias técnicas para identificación del espacio peridural, entre ellas la técnica de perdida de la resistencia que consisten en avanzar la aguja epidural conectada a una jeringa que contiene aire, solución salina o una mezcla de estos, el anestesiólogo realiza una presión constante con su pulgar en el embolo e la jeringa para percibir la resistencia a la inyección, en esta forma avanza en el espacio intervertebral y cuando cruza el ligamento amarillo percibe que se pierde la resistencia en la jeringa, lo que indica que la punta de la aguja se encuentra en el espacio epidural. Una vez instalada la punta de la aguja en el espacio epidural, tenemos que tomar la decisión de inyectar los fármacos en dosis única por la aguja o bien en forma fraccionada a través del catéter epidural. (11) Anestésicos locales

Factor muy importante para obtener buenos resultados con el bloqueo epidural en obstetricia es la adecuada selección del anestésico local, el cual deberá de contar con determinadas características farmacocinéticas y farmacodinámicas, destacando entre estas: tiempo de latencia corto, potencia y

   

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duración adecuada, buena disociación del bloqueo sensitivo motor y mínimo riesgo de toxicidad sistémica (, 12, 13, 14 ,15). Los anestésicos locales después de ser inyectados en el espacio epidural actual en: los nervios espinales, dorsales y ventrales difundiéndose a través de as membranas que los envuelven, el liquido cefalorraquídeo, al cruzar las diferentes meninges y vellosidades aracnoideas, la medula espinal penetrando en ella en mayor o menor grado de acuerdo con sus características físico-químicas y los ganglios dorsales y en el espacio paravertebral. La concentración del anestésico local influye en la calidad de la analgesia y a mayor o menor incidencia de bloqueo motor parcial o total , la difusión de los anestésicos locales en nervios espinales esta en relación directa con las características de estos como diámetro, tipo de función que desempeña, velocidad de conducción y grado de mielinización; los filetes nerviosos delgados y sin mielina como los nervios tipo C permiten la penetración del anestésico local con facilidad por lo tanto se requiere menos concentración del fármaco para bloquearlo , por el contrario nervios de mayor diámetro como los A alfa, A beta necesitan mayor concentración de anestésico local. (16)

El anestésico local más usado en analgesia epidural obstétrica es la Bupivacaína y en menor cuantía la Lidocaína por su potencial efecto "irritativo" en el neonato aunque está última con buen perfil de segu- ridad cardiovascular (17, 18,19).

La Lidocaína durante varias décadas ha probado su eficacia y seguridad

cuando se emplea en analgesia epidural en trabajo de parto, su duración es intermedia menor a la que ofrece Bupivacaína y Ropivacaína, la calidad de la analgesia es suficiente, la incidencia de bloqueo motor esta en relación directa a la dosis, que se inyecta, sin embargo la disociación sensitiva motora que ofrece es mucho menor que a la que ofrece Bupivacaína y Ropivacaína. (20)

La Lidocaína según Barash es el anestésico local tipo amida más usado,

para anestesia conductiva ya que tiene periodo de latencia corto (5-10 minutos) con una duración intermedia 30-60 minutos, buena calidad anestésica con buen bloqueo sensitivo y motor, mínimos efectos colaterales y una toxicidad cardiaca menor que el resto de los anestésicos locales conocidos (21).

La absorción vascular de Lidocaína a partir del espacio epidural se reduce

añadiendo Epinefrina (5 mcg/ml) a la Lidocaína, reduciéndose los niveles plasmáticos de este último en un 40%. La Adrenalina suministra las siguientes ventajas anestésicas en el bloqueo epidural para el trabajo de parto:

Se prolonga la duración de la anestesia, de 60 min (sin Epinefrina) a 120 min (con Epinefrina), y aumenta su intensidad. La calidad de la analgesia y de

   

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anestesia mejoran. Esta intensificación en la calidad e intensidad analgésica es debida al efecto alfa-2 adrenérgico de la Epinefrina. La Adrenalina misma, en dosis de 10 a 100 mcg, modifica la actividad de las neuronas raquídeas y disminuye la respuesta a estímulos térmicos. Tiene acción bloqueadora nociceptiva directa y aumenta el bloqueo sensorial de los agentes anestésicos locales. Los vasoconstrictores también producen isquemia significativa en las raíces raquídeas y médula espinal y, por lo tanto, bloquean los impulsos axonales. Se disminuye la transferencia del agente anestésico de la madre al feto a través de la placenta. Con Lidocaína, la concentración en plasma de la arteria umbilical es de 0.56 mcg/ml comparada con 1.25 mcg/ml si adrenalina. Se reduce la frecuencia de reacciones sistémicas tanto en la madre como en el producto. (22) La adición de Epinefrina a los anestésicos locales usados para analgesia epidural obstétrica, se encuentra en discusión , a pesar de que mejora la calidad y la duración de la analgesia, algunos estudios han demostrado efectos adversos incluyendo disminución en la actividad uterina , prolongación del trabajo de parto y aumento de la incidencia de bloqueo motor . Linda S. Polley y colaboradores realizaron un estudio donde comparan Bupivacaína Vs Bupivacaína con Epinefrina, donde no encuentran diferencias estadísticamente significativas, únicamente que la adicción de epinefrina disminuye la concentración requerida de anestésico local. (23)

Entre otros anestésicos locales usados, está la Ropivacaína, es un nuevo

anestésico local químicamente homólogo a la Bupivacaína pero con menor toxicidad cardiovascular y del Sistema Nervioso Central, comparado con la Bupivacaína (24, 25).

La Ropivacaína, pertenece al grupo de las aminoamidas de larga duración, estructuralmente es similar a Bupivacaína, diferenciándose de este fármaco, en que Ropivacaína se presenta como un S-(-) enantiómero puro y no en forma racémica como es el caso de Bupivacaína . En comparación a la Bupivacaína, la Ropivacaína se caracteriza por tener: una potencia ligeramente inferior, menor posibilidad de producir cardiotoxicidad, y en ofrecer mejor disociación del bloqueo sensitivo motor; estas propiedades confieren a Ropivacaína, ventajas en relación a la Bupivacaína cuando se administra en analgesia epidural, para el control del dolor durante el trabajo de parto ( 26 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37,). Leonel Canto y Cols (Hospital Escuela de Gineco- Obstetricia de la Universidad Veracruzana, Xalapa, Veracruz, México) realizaron un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional, para evaluar el efecto que tiene sobre el control del dolor del trabajo de parto, la aplicación de diez mililitros de Ropivacaína al 0.2% en el espacio epidural, con los siguientes resultados: los

   

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tiempo de latencia en minutos fueron: el inicial de 4.08 ± 0.48 , el total de 9.44 ± 0.76, la altura máxima se ubicó a nivel del dermatoma T 9.44 ± 0.78, el nivel inferior en S 4.96 ± 0.79 la extensión total entre los segmentos T 9.44 ± 0.78 y S 4.96 ± 0.79. El tiempo de recesión de dos metámeras fue de 81.26 ± 4.35 minutos, la calidad de la analgesia fue buena, calificándose en todas las pacientes la intensidad del dolor en 0 en la escala visual análoga, la duración del bloqueo sensitivo fue 103.9 ± 4.43 minutos, no se presentó bloqueo motor, ni efectos sistémicos indeseables, concluyendo que las dosis administradas de Ropivacaína, producen: analgesia suficiente en calidad y duración, sin bloqueo motor, con un efecto claro de disociación del bloqueo sensitivo motor, sin efectos sistémicos indeseables (38)

Estudios publicados Finucane y col (1996), Nociti y col (1998) muestran la efectividad de Ropivacaína, a diferentes concentraciones por vía peridural, la cual proporciona una excelente calidad anestésica, con buen bloqueo sensitivo, mínimo bloqueo motor sin efectos sistémicos indeseables importantes y con mayor duración de la analgesia, la mayoría de estos estudios comparan la Ropivacaína con Bupivacaína por su efecto similar, excepto en su toxicidad cardiaca en donde la Bupivacaína es a 7 veces más toxica que la Ropivacaína, mientras que las comparaciones entre Ropivacaína y lidocaína, son muy pocas posiblemente se debe a que la potencia de la Ropivacaína es 3 veces mayor que la de la Lidocaína (39, 40, 41 )

Liliana Contreras Orellana y cols realizaron un estudio transversal, en un

periodo de 4 meses, comprendido por 46 parturientas, con estado físico ASA I o I I . Usando lO ml/dosis de Ropivacaína 0.125%, Bupivacaína 0.125% y lidocaína 1%, administrado a través de un catéter epidural lumbar. Se usó Ropivacaína en 11 parturientas, Bupivacaína en 21, y lidocaína en 14, obteniendo los sig. Resultados: Al administrar la primera dosis de Ropivacaína el 81.8% obtuvo alivio importante del dolor (nivel 2 de la escala de alivio del dolor), el 76% con Bupivacaína y 71% con Lidocaína, no se observó diferencia significativa en los grupos del estudio P>0.05.

El tiempo de latencia con Ropivacaína fue de (9minutos); Bupivacaína (14

minutos); Lidocaína (8 minutos); con una diferencia significativa P=0.0028; para la Bupivacaína. Ninguno de los 3 anestésicos se asocio a alteraciones hemodinámicas maternas ni afecto la condición del neonato.

La opinión de las pacientes sobre la técnica de analgesia epidural fue,

excelente en un 91% para Ropivacaína, 76% con Bupivacaína, y 65% Lido- caína. Una paciente con Bupivacaína catalogó la técnica como mala (42)

Bee Beng Lee y colaboradores realizaron un studio en e 2001 para

encontrar la dosis necesaria de Ropivacaina para analgesia epidural obstetrica, encontrando que 18.6 mg es la dosis efectiva 50, con un duracion de la analgesia en promdio de 86 minutos (43)

   

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JUSTIFICACION

Es de vital importancia mantener la homeostasis tanto de la madre como del feto, durante el trabajo de parto, ya que el dolor causa efectos adversos en el binomio, una de las funciones del Anestesiólogo, es aliviar el dolor, así como elegir la mejor técnica y anestésico local para la analgesia obstétrica, por lo tanto es importante comparar la efectividad de dos anestésico locales que se utilizan en ésta, además de evaluar cual de ellos tiene menor tiempo de latencia total, es decir cual disminuye el dolor en mas corto tiempo.

La Lidocaína con Epinefrina 1% uno de los más utilizados y más antiguos, y uno de reciente introducción y muy poco utilizado en el Hospital Regional de Rio Blanco la Ropivacaína 0.2% .

Según antecedentes bibliográficos La mayoría de los estudios en

analgesia epidural obstétrica comparan Bupivacaína Vs Ropivacaína y muy pocos con Lidocaína, en estos últimos La lidocaína es menos efectiva ya que tiene mayor tiempo de latencia y menor duración que la Ropivacaína, sin embargo al combinarlo con Epinefrina sus características cambian, por lo que es importante hacer esta comparación, para así establecer cuál es el que tiene mejores resultados en cuanto menor tiempo de latencia total y mejor calidad de la analgesia, es decir disminución de la percepción del dolor por parte de la paciente. Por otra parte es importante debido a que la Ropivacaína tiene mayor costo unitario que la lidocaína.

   

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La analgesia epidural obstétrica es un procedimiento muy utilizado en todos los servicios de ginecoobstetricia y juega un papel muy importante en el control del dolor de trabajo de parto además de facilitar su resolución, mejorar el bienestar materno–fetal.

Existen varios anestésicos locales que se pueden utilizar, pero es

esencial conocer de cada uno de ellos su efectividad, tiempo de latencia, tiempo de duración y toxicidad sistémica para así utilizar el más adecuado.

La Lidocaína con Epinefrina al 1% es uno de los más utilizados en HRRB,

además de ser barato y fácil de conseguir, es muy efectivo, sin embargo, se tienen disponibles otros como la Ropivacaína 0.2% que según estudios previos es más efectivo que el anterior, pero tiene un tiempo de latencia mayor que la Lidocaína por lo que es importante compararlos, evaluar sus efectos y así establecer cuál es el más adecuado y con mejores resultados.

   

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OBJETIVOS

GENERAL

Determinar que anestésico local, Ropivacaína 0.2% o Lidocaína con Epinefrina

1% tiene menor tiempo de latencia total

ESPECIFICOS:

1. Medir el tiempo de latencia inicial de Ropivacaína 0.2%

2. Medir el tiempo de latencia inicial de Lidocaína con Epinefrina 1%

3. Evaluar la calidad de la analgesia de Ropivacaína 0.2%

4. Evaluar la calidad de la analgesia de Lidocaína con Epinefrina 1%

5. Medir la duración total de la analgesia con Ropivacaína 0.2%

6. Medir la duración total de la analgesia con Lidocaína con Epinefrina 1%

7. Evaluar bloqueo motor con Ropivacaína 0.2%

8. Evaluar bloqueo motor con Lidocaína con Epinefrina 2%

   

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HIPOTESIS

Hipótesis Nula:

La Ropivacaína 0.2% no tiene mayor tiempo de latencia total que Lidocaína con

Epinefrina % en analgesia epidural obstétrica.

Hipótesis Alterna

La Ropivacaína 0.2% tiene mayor tiempo de latencia total que la Lidocaína con

Epinefrina 1% analgesia epidural obstétrica

   

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MATERIAL Y METODOS

Diseño: Se realizo un estudio tipo ensayo clínico, analítico, longitudinal y prospectivo.

Ubicación Espacial: en el Hospital Regional de Rio Blanco, en el servicio

de Anestesiología (Tococirugía). Temporalidad: con una duración de 15 meses, del 01 de Marzo de 2011

al 30 de Junio de 2012. Universo: Todas las paciente embarazadas ASAII que se encontraban

en Tococirugía en trabajo de parto. Muestra: El tamaño de muestra se obtuvo con la siguiente formula , el

nivel de riesgo asignado fue de 0.01 y poder estadístico de 80%. Tamaño muestral para la comparación de dos medias n= 2 (Zα + Z β) 2 s2

d2

Donde: n son los individuos necesarios en cada una de las muestras Zα es el valor z correspondiente al riesgo deseado Zβ es el valor z correspondiente al riesgo deseado s2 es la varianza de la variable cuantitativa que tiene el grupo control o de referencia d2 es el valor minio de la diferencia que se desea detectar ( datos cuantitativos).

Los valores de Zα y Zβ se obtuvieron de la siguiente tabla de acuerdo al riesgo deseado

Tabla 2. Valores de Zα y Zβ más frecuentemente utilizados

Zα Α Test unilateral Test bilateral

0.200 0.150 0.100 0.050 0.025 0.010

0.842 1.036 1.282 1.645 1.960 2.326

1.282 1.440 1.645 1.960 2.240 2.576

Potencia

   

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Β (1-β) Zβ 0.01 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50

0.99 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50

2.326 1.645 1.282 1.036 0.842 0.674 0.524 0.385 0.253 0.126 0.000

Zα = 2.576 Zβ = 0.842 S2 = 0.76 es la varianza de acuerdo a antecedentes bibliográficos d= se asigno 2 n= 2(2.576+0.842)² 0.76² 2 n= 2 (3.416) 2 0.76 2 2 n= 2 (11.66) 0.577 2 n= (23.32 ) 0.577 2 n= 13.45 2 n= 6.7 n= 7 pacientes para cada grupo

El método de muestreo fue obteniendo los sujetos de estudio de forma consecutiva hasta completar tamaño de la muestra. La asignación del tipo de analgesia fue a conveniencia del investigador, eligiendo entre 2 fármacos ampliamente probados en la literatura, iniciando con Ropivacaína 0.2 %, la

   

  20  

siguiente paciente Lidocaína con Epinefrina 1% , después Ropivacaína 0.2% y así sucesivamente, en todos los casos el investigador aplico la analgesia.

Criterios de Inclusión: - Trabajo de parto en el primer periodo - Dolor obstétrico según la Escala Visual Análoga (EVA) de 10 - Dilatación cervical = o > 5 cm, - Talla 1.40 – 1.65 m

Criterios de Exclusión: - Cesárea previa - Patología materna agregada - Contraindicación para bloqueo epidural - Negarse a firmar consentimiento informado

Criterios de Eliminación. - Falla en la calidad de la analgesia y/ o perforación de duramadre Las unidades de observación fueron directamente las pacientes que ingresaron al estudio, registrando la información en hoja de recolección de datos.

Se formaron 2 grupos que aunque de acuerdo a la formula para obtener la muestra estarían formados por 7 pacientes finalmente cada uno quedo formado por 30 pacientes, ya que se dio la oportunidad de reunir datos de mas pacientes.

Previa firma de consentimiento informado, se midió la intensidad del dolor

mediante la Escala visual análoga (EVA) El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su

percepción individual, midiendo el dolor en una escala graduada del 0 al 10 donde el punto cero (SIN DOLOR) y el 10 (DOLOR MAXIMO).

Monitoreo con Presión arterial no invasiva y pulsioximetria registrando

los signos vitales Frecuencia cardiaca en latidos por minuto, presión arterial en mm Hg y Frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto.

Se administraron 500 ml de solución Hartmann., por vía venosa

periférica, colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo con técnica estéril, se realizara asepsia y antisepsia de región dorsolumbar, se coloca campo estéril, localizando espacio intervertebral L2- L3 se infiltra piel y ligamentos con lidocaína simple 2% 60mg, se aborda con aguja Tuhoy n.18 hasta espacio epidural, técnica de perdida de la resistencia, al Grupo 1 se le

   

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administro 10 ml de Ropivacaína al 0.2% (20mg) Grupo 2 se administro 100 mg de Lidocaína con Epinefrina 1% (5 ml de lidocaína con epinefrina 2% aforando a 10 ml con solución salina 0.9% ) se coloca catéter epidural.

Posterior a bloqueo epidural se monitorizan signos vitales cada 5 minutos los primeros 30 minutos , posteriormente cada 15 minutos. Del bloqueo sensitivo se evaluó : tiempo de latencia inicial, tiempo de latencia total, altura máxima, nivel inferior, extensión total, calidad y duración total de la analgesia: El tiempo de latencia se midió mediante la prueba de cambios en la sensibilidad de la paciente a la temperatura de una gasa con alcohol y al tacto con el pabellón de una aguja hipodérmica, en forma bilateral, en el área de los dermatomas necesarios de bloquear durante el trabajo de parto. Tiempo de latencia inicial, cuando la paciente refirió una disminución en la sensibilidad a estas pruebas únicamente en uno o dos dermatomas cercanos al sitio de punción. Tiempo de latencia total cuando la modificación a las pruebas se presento en todos los dermatomas involucrados en el dolor del trabajo de parto y la escala visual análoga descendió a 0 La altura máxima, nivel inferior y extensión total del bloqueo sensitivo se evaluaron una vez establecido el tiempo de latencia total con las mismas pruebas de temperatura y tacto, que se aplicaron en el área de los dermatomas que se supone están bloqueados. La altura máxima del bloqueo sensitivo, fue el dermatoma que se encuentro inmediatamente por debajo del segmento, en donde la paciente refirió una respuesta de dolor a las pruebas. El nivel inferior se medio de la misma manera fijándose este límite en el dermatoma que se encuentro por arriba del segmento, en donde la paciente refirió dolor en las pruebas de tacto y temperatura. La extensión total del bloqueo fue comprendida entre la altura máxima y el nivel inferior de la analgesia. La calidad de la analgesia se evaluó mediante los cambios que experimento la paciente en la escala visual análoga, las cual se aplico antes de iniciar el bloqueo epidural, inmediatamente después del bloqueo, cada minuto hasta alcanzar la latencia total, y posteriormente cada quince minutos durante todo el estudio Se califico la calidad de la analgesia como buena cuando no existía dolor alguno y la escala visual análoga fue de 0 , regular si la paciente refirió cierta

   

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molestia dolorosa pero sin que fuese necesario cambiar de técnica analgésica, o administran una segunda dosis de anestésico local, estando la escala visual análoga entre 1 a 4, mala cuando no existió analgesia y fue necesario administrar una segunda dosis, la escala visual análoga se encontró entre 5 a 10 Duración total del bloqueo sensitivo fue el tiempo transcurrido, desde que se alcanzo la latencia total y el momento en que la paciente presento una calificación en la escala visual análoga de 10.

Además se evaluó la presencia de bloqueo motor, inmediatamente después de realizar el bloqueo, 10, 15 y 30 minutos después de administrado el anestésico local con la escala de Bromage modificada, de la siguiente forma; (0) sin parálisis; (1) incapacidad de levantar la pierna extendida (mueve rodillas y pies); (2) incapacidad deflexionar las rodillas (mueve pies); (3) incapacidad de flexionar las articulaciones (no mueve pies ni rodillas)

   

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RESULTADOS En la tabal 1 se muestran las características principales de los dos

grupos de estudio donde podemos apreciar que la edad promedio de ambos grupo esta comprendida entre los 22 y 24 años con una P de 0.665 el peso de las paciente en ambos grupos es muy similar con una P de 0.886, la media de la talla fue igual para ambos. Tabla 1. Comparativa de los 2 grupos de estudio

Grupo 1 Grupo 2 P Edad 23.6 años

(17-44) 22.9 años ( 17-44)

0.665¹

Peso 69.3 Kg (44.5- 85)

69.0 Kg (52-85)

0.886¹

Talla 1.54 m (1.44- 1.63)

1.54 m (1.44-1.63)

0.869¹

Dilatación cervical 6.5 cm 6.7 cm 0.672¹ Media EVA 0.4 1 0.155 1

Latencia inicial 5.5 minutos 6.3 minutos 0.301¹ Latencia total 10 minutos 11.8 minutos 0.178¹ Duración total 81.0 minutos 48.1 minutos 0.000¹ Altura máxima T6 T7 Nivel inferior S4 L5 Extensión total T6- S4 T7- L5 Bloqueo motor 1 0 ¹ t Student

En la tabla 2 observamos la distribución por edad de los 2 grupos donde

apreciamos que en el grupo 2 hubo mayor proporción de jóvenes en los grupos de 15-19 y de 20 a 24, siendo muy similar la proporción en las mayores de 40 años , con una P de 0.665

Tabla 2. Edad

Edad Grupo 1 Grupo 2 15 a 19 8 10 20 a 24 13 15 25 a 29 6 3 30 a 34 0 0 35 a 39 0 0 40 o + 3 2

   

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El promedio de peso fue para el grupo 1 de 69.35 y para el grupo 2 de 69.01, Observando en la tabla 3 la distribución detallada donde en el grupo 1 predomina con 11 pacientes el rango de 60 a 64 kg, y en el grupo 2 con igual numero de pacientes el rango de 70-74 kg ,lo que la P resulta en 0.886

Tabla 3. Peso Peso Grupo 1 Grupo 2 40-44 1 0 45-49 0 0 50-54 0 3 55-59 0 3 60-64 11 2 65-69 3 5 70-74 5 11 75-79 6 1 80-84 3 4 85 o + 1 1 El promedio de talla fue igual para ambos grupos de 1.54 m, la tabla 4 muestra la distribución de cada grupo, donde observamos que en el grupo 2 predomino el rango de 1.50- 154 m, con 14 pacientes y en cambio en el grupo 1 las pacientes fueron mas altas, con 10 paciente en el rango de 1.60 - 1.64 m , resultando una P de 0.869 Tabla 4. Talla

Talla Grupo 1 Grupo 2 1.40 – 1.44 2 1 1.45 – 1.49 7 2 1.50- 1.54 3 14 1.55- 1.59 8 10 1.60 – 1.64 10 3

En la tabla 5 observamos la distribución de la dilatación cervical de ambos grupos, donde apreciamos que la moda en el grupo 1 fue de 6 cm y el menor numero con tan solo 5 pacientes fue de 9 cm, La media para el grupo 1 fue de 6.5 cm y para el grupo 2 de 6.7 cm , con una P 0.672

   

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Tabla 5. Dilatación Cervical Dilatación Cervical Grupo 1 Grupo 2

5 3 7 6 17 5 7 5 9 8 0 8 9 5 1

En la tabla 6 observamos la distribución del dolor obstétrico de acuerdo a EVA, en el grupo 1: 6 pacientes presentaron dolor leve ( EVA de 1- 4) y 24 no presentaron dolor con EVA de 0, en promedio EVA de 0.4 ( Grafico 1) ; en el grupo 2: 3 pacientes presentaron dolor leve ( EVA 1-4) 3 pacientes dolor moderado ( EVA mayor de 5) y 24 pacientes no presentaron dolor con EVA de 0 , en promedio EVA de 1 obteniendo una P de 0.155 Tabla 6. Evaluación del dolor Eva Grupo 1 Grupo 2 Sin dolor 24 24 Leve 6 3 Moderado 0 3

La calidad de la analgesia de acuerdo a a Escala Visual Analoga en el grupo 1: 24 pacientes fue buena y 6 pacientes regular; en el grupo 2 , 3 pacientes fue regular, para 3 pacientes mala y para 24 pacientes buena (Grafico1) Grafico 1. Calidad de la analgesia

0  

5  

10  

15  

20  

25  

BUENA   REGULAR   MALA    

24  

6  

24  

3   3  

ROPIVACAINA  0.2%  

LIDOCAINA  CON  EPINEFRINA  1%  

   

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La tabla 7 muestra la distribución de la latencia inicial; en el grupo 1 el promedio fue de 5.5 minutos, se puede apreciar en la tabla que predomino el rango de 3-5 minutos con 10 pacientes ; para el grupo 2 el promedio fue de 6.3 minutos con igual numero de pacientes en los rangos de 3- 5 minutos y 6-8 minutos obteniéndose una P de 0.301 Tabla 7. Latencia Inicial Minutos Grupo 1 Grupo 2 1- 2 7 0 3-5 10 13 6-8 9 13 9-12 1 4 13-15 3 0

La latencia total en minutos para el grupo 1 fue en promedio de 10

minutos y para el grupo 2 promedio de 11.83 minutos , En la tabla 8 observamos la distribución de los 2 grupos de estudio, donde se aprecia que en ambos grupos predomino el rango de 9-12 minutos, pero con mayor numero en el grupo 2, con una P de 0.178

Tabla 8. Latencia total Minutos Grupo 1 Grupo 2 3-5 6 0 6-8 8 5 9-12 10 12 13-15 3 7 16-18 0 3 19-21 0 3 22-24 1 0 25-27 2 0

La duración total de la analgesia para el grupo 1 fue en promedio de 81 minutos, con un rango de 51 a 118 minutos y para el grupo 2 de 48.1 minutos , rango de 18 a 96 minutos , en la tabla 9 se observa la distribución en ambos grupos, donde se aprecia que el grupo 1 predomino el rango de 90- 93 minutos y 102- 105 minutos y en el grupo 2 con una marcada diferencia predominó el rango de 22- 25 minutos, obteniendo una P de 0.000

   

  27  

Tabla 9. Duración total de la analgesia DURACION TOTAL DE LA ANALGESIA

Minutos GRUPO 1 GRUPO 2 18- 21 0 4 22- 25 0 7 26- 29 0 0 30- 33 0 4 34 -37 0 0 38 – 41 0 0 42- 45 0 2 46- 49 0 1 50-53 3 0 54-57 3 0 58-61 3 2 62- 65 0 2 66-69 0 2 70- 73 1 0 74-77 2 0 78-81 3 0 82-85 3 0 86-89 1 1 90-93 4 2 94-97 0 3

98- 101 0 0 102-105 4 0 106-109 0 0 110-113 0 0 114-117 1 0 118-121 2 0

Bloqueo motor: una paciente presento bloqueo motor completo, Bromage modificado 3, en el grupo de Ropivacaína 0.2%

   

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ANALISIS ESTADISTICO

Se realizo el análisis estadístico de los datos y de las diferentes variables utilizando el programa SPSS; la variables se analizaron mediante la prueba estadística T de Student

Apreciamos en la tabla 10 el análisis estadístico de cada variable, donde

observamos que la latencia total no tuvo significancia, en cambio en la duración total de la analgesia si hubo una diferencia estadísticamente significativa

Tabla 10. Tabla Comparativa entre Ropivacaína y Lidocaína con Epinefrina 1%. Media Desviación

estándar T Student

ROPIVACAINA 0.2% Latencia total 1 10.0 6.01 .178 Latencia inicial 1 5.5 3.42 .301 Calidad de analgesia 2 0.4 0.93 .155 Duración Total 1

Edad 3

Peso 4

Talla 5

Dilatación Cervical 6

81.6 23.6 62.2 1.54 6.56

20.98 7.07 6.10 .063 1.22

.000

.390

.886

.869

.686

LIDOCAINA CON EPINEFRINA 1%

Latencia total 1 11.83 4.24 .178 Latencia inicial 1 6.3 2.43 .301 Calidad de analgesia 2 1 2.08 .155 Duración total 1

Edad 3

Peso 4

Talla 5

Dilatación cervical 6

48.13 22.9 76.1 1.54 6.7

27.88 6.55 4.89 .044 1.20

.000

.390

.886

.869

.686

1 Minutos, 2 EVA, 3 Años, 4 Kg, 5 m, 6 cm

   

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ANALISIS Y DISCUSION La analgesia epidural obstétrica es la mejor técnica utilizada para controlar el dolor de trabajo de parto, teniendo disponibles varios anestésicos locales En este estudio se comparo Ropivacaína 0.2% con Lidocaína con Epinefrina 1% para así conocer cual de ellos tiene menor tiempo de latencia total, donde encontramos que la Ropivacaína 0.2% tiene menor tiempo de latencia total, aunque estadísticamente no fue significativo; de acuerdo a estudios previos y a la literatura revisada, la Lidocaína tiene menor tiempo de latencia total que la Ropivacaína 0.2%, como es el caso del estudio de Liliana Contreras y Cols,

Analizamos, además, otras variables que son importantes al momento de elegir un anestésico local, tales como latencia inicial, calidad de la analgesia y duración total de la analgesia. Encontrando que la Ropivacaína 0.2% tienen menor tiempo de latencia inicial y proporciona mejor calidad de la analgesia que la Lidocaína con Epinefrina 1% , aunque esto no fue estadísticamente significativo. Los resultados demostraron que la Ropivacaína 0.2% tienen mayor duración de la analgesia que la Lidocaína con Epinefrina 1%

Gran parte de las mujeres embarazadas que participaron en el estudio, se encuentran ubicadas en una área geográfica marginada que tiene características especiales, y que pertenecen a un grupo étnico, en donde una de las barreras existentes es el lenguaje ya que hablan algún dialecto, y aunque entienden Español, en algunos casos fue difícil comunicarse con ellas que entendieran y aportaran los datos requeridos para el estudio.

La Ropivacaína 0.2% proporcionó mejor calidad de la analgesia, es decir disminución de la escala visual análoga, aunque estadísticamente no hubo diferencia significativa P =0.155, por lo que ambos anestésicos locales son adecuados para analgesia obstétrica, ya que proporcionan disminución importante del dolor; estos resultados coinciden con el estudio que realizo Liliana Contreras y Cols, donde no se observo diferencia en la calidad de la analgesia entre Ropivacaína y Lidocaína La Ropivacaína 0.2%, tiene una latencia inicial mas corta en comparación con la lidocaína con epinefrina 1% resultados muy similares a estudios previos, sin embargo no cuenta con significancia estadística P= 0.301. La Ropivacaína 0.2% proporciona mayor duración de la analgesia en comparación con la lidocaína con Epinefrina 1%, siendo estadísticamente

   

  30  

significativo , lo que proporciona una gran ventaja para la Ropivacaína 0.2% sobre todo si se utiliza al inicio del primer periodo de trabajo de parto, ya que una dosis única puede ser suficiente hasta que termine, sin requerir dosis subsecuentes; sin embargo la Lidocaína con Epinefrina 1% según se comporto en este estudio seria útil utilizarla en las pacientes que se encuentran al final del primer perdido de trabajo de parto es decir con 8 ó 9 cm de dilatación cervical o bien utilizarla desde el inicio del primer periodo de trabajo de parto, pero una dosis única con seguridad no seria suficiente y se requerirían dosis subsecuentes.

La Lidocaína con Epinefrina 1% se comportó como lidocaína simple, ya que se esperaría que al agregar epinefrina, como es bien conocido, aumentara la duración de la analgesia muy similar a la duración de la Ropivacaína 0.2%, sin embargo esto no sucedió, es difícil determinar la causa de lo ocurrido, y no encuentro alguna explicación, si la administración de la analgesia no la hubiera realizado el investigados, me atrevería a decir que existió un error y se administro Lidocaína simple en lugar de lidocaína con Epinefrina 1%

De acuerdo a la literatura algunos estudios refieren que la epinefrina causa disminución de la actividad uterina, y prolongación de trabajo de parto, en este estudio no se midió el tiempo de duración de trabajo de parto desde la administración de la analgesia, hasta el termino del segundo periodo, ya que no era uno de los objetivos, sin embargo en todas las pacientes concluyo el trabajo de parto.

En el grupo de Ropivacaína 0.2% 2 pacientes concluyeron trabajo de

parto mediante cesárea, por bradicardia fetal, seria difícil afirmar que la causa fue la analgesia obstétrica, ya que en ambos casos terminó el tiempo de la analgesia y posteriormente ingresaron a cesárea, por lo que una nueva línea de investigación en el HRRB seria sobre las repercusiones o efectos adversos que ocasiona la analgesia obstétrica en el feto.

La extensión total de la analgesia fue mayor en el grupo de Ropivacaína

0.2% que en el grupo de Lidocaína con Epinefrina 1% , sin embargo ambos anestésicos locales son adecuados ya que logran bloquear las raíces nerviosas involucradas en el segundo periodo de trabajo de parto Únicamente una paciente presento bloqueo motor (Bromage modificado 3) inmediatamente después de administrar el anestésico local, del grupo de Ropivacaína 0.2% , no se observo perforación de duramadre, por lo tanto no se elimino del estudio, aunque existe la posibilidad de perforación inadvertida o rasgadura de duramadre lo que ocasiono el paso del anestésico local hacia el espacio subaracnoideo, ocasionando el bloqueo motor, sin embargo la paciente no presento ningún otro síntoma asociado, que se esperaría al administrar 10 ml de anestésico local en el espacio subaracnoideo.

   

  31  

Aparentemente la Ropivacaína 0.2% presento mas efectos secundarios en comparación con la Lidocaína con Epinefrina 1%, por los 2 casos de pacientes que ingresaron a cesárea, sin embargo es difícil afirmar y saber si existió algún otro factor de riesgo para que el feto presentara bradicardia fetal, y por un caso de bloqueo motor, que pudo estar asociado a un error técnico , este no era el objetivo del estudio, pero seria interesante comparar e investigar , cual de los anestésicos locales produce mas efectos secundarios, o cual tiene la tasa mas alta de incidencia de cesárea

   

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CONCLUSIONES Los 2 anestésicos locales Ropivacaína 0.2% y Lidocaína con Epinefrina 1% proporcionan importante alivio del dolor durante el trabajo de parto, no se observa diferencia entre el tiempo de latencia total, es decir el tiempo que tardan en disminuir el dolor obstétrico según la EVA , por lo tanto ambos son adecuados para utilizarse en analgesia epidural obstétrica Sin embargo la Ropivacaína 0.2% proporciona mejor calidad de la analgesia , mayor disminución en la Escala Visual Análoga, en comparación con la Lidocaína con Epinefrina 1%, además proporciona mayor duración de la analgesia, por lo tanto de acuerdo a estas características, seria el mas adecuado para utilizar en analgesia epidural obstétrica. En el Hospital Regional de Rio Blanco se tiene disponible Ropivacaína 0.2% sin embargo no se utiliza para analgesia obstétrica, es utilizada para analgesia postquirúrgica; según la literatura y los resultados obtenidos en este estudio proporciona mayores beneficios que la Lidocaína con Epinefrina 1%, por lo que lo ideal seria utilizarla, ya que los beneficios superan los costos, por lo tanto se realizara la propuesta al departamento de anestesiología.

   

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