Analisis Cerebral

7/26/2019 Analisis Cerebral

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El enfermo crtico6. Sistema nervioso. Muerte cerebral.

Donacin multiorgnica

18. Fisiologa y fisiopatologa del flujo cerebral y de la presin intracraneal 1 - 11

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL

FLUJO CEREBRALINTRODUCCIN

El cerebro representa el 2% del peso total corporal pero recibe el 15% del gastocardaco. El promedio de flujo sanguneo cerebral (FSC) es 50cc/100gr/minuto pero varasegn la actividad metablica regional. Por ejemplo, el movimiento de una extremidad seasocia a un aumento rpido del flujo en la correspondiente rea motora.

REGULACIN DEL FSC:

- Presin de perfusin cerebral (PPC): es la diferencia entre la presin Arterialmedia (PAM) y la presin intracraneal (PIC). Normalmente el valor de la PIC es


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EDEMA CEREBRAL

Tradicionalmente el edema cerebral se clasifica en:

1. CITOTXICO:

Por fallo celular con alteracin de la bomba Na+/K+

Afecta a la sustancia gris y la blanca

Predominantemente intracelular

BHE intacta

En isquemia cerebral regional o global, dao cerebral por hipoxia,Sndrome de Reye.

2. VASOGNICO:

Por un aumento de la permeabilidad vascular a los componentes delplasma

Afecta a la sustancia blanca

Predominantemente extracelular

BHE alterada

En tumores, meningitis, abscesos, hemorragia intraparenquimatosas

Sensible a esteroides

3. HIDROCEFLICO:

Por obstruccin al flujo del LCR con extravasacin periventricular


Extracelular

BHE intacta

En hidrocefalia

4. HIDROSTTICO:

Por elevacin de la tensin arterial


Extracelular

BHE alterada

En situaciones de prdida de la autorregulacin cerebral o endescomprensin sbita de hematomas cerebrales.

5.

OSMTICO:


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Por hipoosmolaridad plasmtica

Afecta a la sustancia blanca y a la gris

Intra y extracelular

BHE intacta

En SIADH o sobrehidratacin.

PRESIN INTRACRANEAL. HIPERTENSIN INTRACRANEAL

El encfalo, la mdula espinal, el LCR y la sangre estn encerrados en el crneo y en elconducto raqudeo protectores, pero no distensibles y que constituyen un sistema casiincompresible. Si fuera un sistema totalmente incompresible, cualquier aumento devolumen significara un aumento lineal de la presin dentro del compartimento, pero hayunos mecanismos de compensacin. Una vez se agotan estos mecanismos, cualquieraumento de volumen significa un aumento de presin.

Los mecanismos compensatorios son:

Reabsorcin de LCR o su desviacin al espacio subaracnoideo eintrarraqudeo

Salida de sangre venosa y vasoconstriccin arteriolar

Modificaciones en el espacio extracelular del parnquima

Partiendo de la base de que FSC= (TAM-PIC)/RVC, y suponiendo que las resistenciasvasculares cerebrales (RVC) son constantes, se deduce que cualquier aumento de la PICva a suponer una disminucin del FSC. Esto no siempre es as. Como hemos vistoanteriormente existe una zona de autorregulacin de la circulacin cerebral con ajuste de

la TAM y de la RVC para asegurar un adecuado flujo y con ello una correcta PPC.Pero qu ocurre cuando se agotan los sistemas compensatorios? La PIC normal esinferior a 10mmHg con aumento puntuales de forma fisiolgica (Valsalva, tos, etc) y deforma genrica podemos decir que se comienza a tratar por encima de 20mmHg(hipertensin intracraneal, HTIC). Con los aumentos de la PIC, se compromete el FSC, deforma que a medida que el valor aumenta la perfusin cerebral que es continua se vuelvediscontinua (slo hay perfusin en sstole), adems se compromete el metabolismohacindose anaerbico por lo que aumenta en s mismo el edema y con ello ms la PIC.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HTIC:

Encfalo: ocupa el 80% del volumen intracraneal, pero esto aumenta con eledema cerebral y con cualquier tipo de los edemas antes vistos. El edema puedeestar distribuido homogneamente o heterogneamente produciendo gradientesde presin que produzcan los diferentes tipos de herniacin.

LCR: se genera en los plexos coroideos y se reabsorbe en las vellosidadessubaracnoideas. Si hay un defecto en la reabsorcin, va a conducir a unahidrocefalia y un aumento de la PIC. Puede ser comunicante (con libre circulacindel LCR entre el sitio de formacin y de reabsorcin de este) o no comunicante (elLCR no puede circular para ser reabsorbido).

Sangre: El volumen sanguneo cerebral (VSC) contribuye de manera importante alas variaciones de la PIC. El VSC puede aumentar bien por aumento del FSC (conlo que es muy discutible si estos aumentos de PIC deberan ser tratados o no) o


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por obstruccin del retorno venoso, en donde s aumenta la PIC sin aumentar elFSC y s es claramente una situacin patolgica

Masas: Hematomas, tumores, abscesos Si el crecimiento de la masa es lento,

los mecanismos de compensacin actan y la PIC va creciendo muy lentamente,en cambio, si la aparicin de la masa es de forma aguda se asociar conaumentos significativos de la PIC.

CAUSAS DE HTIC SEGN EL COMPARTIMENTO:

CLNICA DE LA HTIC:

1. Trada clsica de inicio: cefalea, vmitos y edema de papila

2. Disminucin del nivel de conciencia

3. Fenmenos de enclavamiento al producirse desplazamiento de la masa cerebralpor el exceso de presin, bien de un compartimento a otro, o bien fuera delcrneo. Sndromes de herniacin.

Subfalcina: desplazamiento del parquima cerebral por debajo de la hozdel cerebro, comprimiendo la arteria cerebral anterior con parlisis de la

extremidad inferior contralateral. Uncal: el uncus del lbulo temporal se hernia a travs de la hendidura

tentorial produciendo una parlisis del IIIPC con midriasis ipsilateral yptosis y compresin mesenceflica con disminucin del nivel de concienciay parlisis contralateral.

Herniacin central o transtentorial: desplazamiento hacia debajo de loshemisferios cerebrales produciendo compresin de diencfalo,mesencfalo, protuberancia y bulbo.

Herniacin cerebelo-amigdalar: herniacin de las amgdalas cerebelosas atravs del foramen magno produciendo compresin del bulbo con paradarespiratoria, alteraciones cardacas e incluso muerte sbita.


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Herniacin cerebelosa ascendente: es infrecuente. Ocurre en tumores defosa posterior o patologa vascular cerebelosa con efecto masa, haciendoque se desplace hacia arriba a travs de la hendidura tentorial.Frecuentemente producen hidrocefalias por obstruccin del tercer

ventrculo. Clnicamente se produce una parlisis de la mirada ascendenteo descendente y se puede llegar a producir una compresin de la arteriacerebral posterior.

MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRANEAL

Como hemos visto anteriormente, el aumento de la presin intracraneal es en la mayorade las ocasiones una situacin patolgica y que compromete el FSC produciendoisquemia cerebral, definida como un aporte de oxgeno insuficiente para cubrir lasnecesidades metablicas. Con ello se produce dao enceflico que es proporcional a lamagnitud y a la duracin de la disminucin del aporte de oxgeno. Por ello, es necesarioel control de la PIC y la neuromonitorizacin.

La neuromonitorizacin implica muchas tcnicas y entre ellas, la principal y la msextendida es la monitorizacin de la presin intracraneal.


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SISTEMAS DE MEDICIN DE LA PIC:

Catter intraventricular:

o Gold Standard

o Colocado en uno de los ventrculos laterales generalmente

o Puede ser colocado en la cabecera del paciente, aunque lo ms frecuentees que se coloque en quirfano

o Adems de servir como medicin, podemos evacuar LCR y aliviar la PIC

o No podra colocarse cuando, por ejemplo por mucho edema cerebral, losventrculos laterales estn colapsados

o Es necesario mantener la integridad y asepsia de todo el circuito dedrenaje, para evitar la aparicin de ventriculitis que es su mayorcomplicacin adems del desplazamiento u obstruccin del catter.

o

El nivel de referencia cero est situado en el conducto auditivo externo Catter en parnquima cerebral:

o El sistema ms usado es el sistema de fibra ptica, Camino , aunquetambin puede ser implantado en el espacio intraventricular o subdural.

o Se coloca a travs de un minitrpano frontal anterior en el hemisferio demayor lesin.

o El sensor deber estar colocado en el lado de mayor lesin, debido a laexistencia de gradientes de presin que puedan infravalorar la PIC osobreestimar la PPC en pacientes con desplazamientos de la lnea media.

o Debe calibrarse (haciendo el cero a presin atmosfrica) antes de

colocarse y una vez colocado no puede recalibrarse.o Menos tasa de infeccin, pero ms caros.

Catter Subdural/Epidural:

o Mucho menos usados que los dos anteriores, slo en ocasiones en las queun sistema intraventricular no puede usarse por colapso de los ventrculos.

o No sirve tampoco como sistema de drenaje de LCR

o Se han descrito diferencias en la medicin de la PIC debidas a gradientesde presin.

INDICACIONES PARA LA MEDICIN DE LA PIC:

Su uso ms extendido es en el TCE severo (segn las guas del manejo del TCE severo dela Brain Trauma Foundation), pero tambin se realiza la medicin en patologa vascular(hemorragias, trombosis venosas, infartos cerebrales), abscesos o tumores cerebrales,Sndrome de Reye, Insuficiencia heptica aguda, hidrocefalia y otras situaciones.


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NEUROMONITORIZACIN

La neuromonitorizacin engloba los procedimientos y dispositivos que nos permitirn un

adecuado control y tratamiento del paciente neurocrtico ms all del proceso diagnsticoinicial identificado como dao primario. De esta manera, nos facilitar la prevencin ydiagnstico del dao secundario y/o complicaciones asociadas que a lo largo de laevolucin puedan presentarse. Adems, se ha de tener en cuenta que es imprescindiblela monitorizacin sistmica bsica (tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura,Saturacin O2), entendiendo la neuromonitorizacin como un complemento especfico,y no como un sustituto, en el manejo del paciente neurocrtico.

Procedimientos de neuromonitorizacin

Dentro de los procedimientos de neuromonitorizacin se considera la exploracin fsica(neurolgica) el fundamental, que realizada de manera reiterada en el tiempo nosaportar una visin ms dinmica de la evolucin del paciente.

Entre los datos a tener en cuenta estn:

La valoracin del nivel de conciencia, a travs de la escala de coma de Glasgow, uotras escalas para valorar la reactividad en el paciente sedado (Richmondagitation sedation scale o la escala de Ramsay entre las ms empleadas).

El control de las pupilas (tamao, simetra, forma, reflejo fotomotor, corneal yoculovestibular).

La presencia de focalidad sensitivo/motora: evaluar la respuesta motora al doloren casos de bajo nivel de conciencia, explorar la sensibilidad y motricidad porterritorios en casos de sospecha de lesin medular (escala A.S.I.A) (fig.1), o laalteracin de los reflejos son algunos ejemplos.

La afectacin de pares craneales.

El patrn respiratorio (Cheyne-Stokes, apnestica)


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Fig.1.En los pacientes con lesin medular, sobre todo en aquellos susceptibles de tratamiento quirrgicoestabilizador, la afectacin de nuevos dermatomas no presentes en la exploracin inicial nos har sospechar

dao secundario por progresin de la lesin.

Dispositivos de neuromonitorizacin

Dentro de los dispositivos de neuromonitorizacin se han desarrollado diversos sistemas:

Monitorizacin no invasiva:

ndice biespectral(BIS): Se coloca mediante un sensor adhesivo en la reginfrontal (fig.2) que se conecta a un dispositivo que transforma el registro deactividad elctrica en un valor numrico de 0 a 100. Aporta informacin del nivelde conciencia/sedacin, siendo 0 la ausencia de actividad elctrica cerebral y unapuntuacin 100 implicar nivel de conciencia mximo, paciente en alerta (fig.3).

Fig.2.

Fig.3.


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Al basarse en el registro elctrico cerebral caracterizado por su baja amplitud,toda actividad elctrica no cerebral por encima de esa amplitud generarartefacto, convirtiendo el valor del BIS en poco valorable, como ocurre con laactividad muscular. Por ello, a la hora de interpretar el valor de BIS tendremos

en cuenta otros datos aportados por el monitor como el electromiograma y elndice de calidad de la seal.(Fig.4)

Fig.4. En la imagen se observa como al aumentar la actividad muscular (eje derecho, grfica roja),aumenta paralelamente el valor de BIS (eje izdo, grfica amarilla).

Doppler transcraneal(DTC): A travs de una sonda de ultrasonidos en mododoppler, la tcnica nos informa del estado de la circulacin cerebral a nivel delpolgono de Willis principalmente. Datos como la velocidad del flujo sanguneocerebral entre otros, nos permitirn acercarnos a la respuesta cerebral al daoprimario y su autorregulacin, que podr corresponder con hiperaflujo, isquemia,vasoespamo o incluso ausencia de flujo sanguneo como en casos de muerteenceflica.(Fig.5)

Fig.5.Diferentes patrones obtenidos por doppler transcraneal. Onda de pulso cerebral.*IP: ndicede pulsatilidad. HIC: Hipertensin Intracraneal. FSC: Flujo sanguneo cerebral.

Electroencefalograma (EEG) continuo, a travs de una monitorizacin a piede cama, o puntual, como el estudio realizado por Neurofisiologa: Valoracin de


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la actividad elctrica cerebral cortical. De mayor utilidad en procesos de statusepilptico y en estados de coma en los que la exploracin y las pruebas deimagen no aportan ms datos, como puede ser en casos de actividadepileptiforme no convulsiva (subclnica).

Espectroscopa por infrarrojos (NIRS): Valoracin de la saturacin de O2 dela microcirculacin a nivel local, en concreto frontal; mediante sensoresbilaterales que permiten la comparacin de un hemisferio frontal con elcontralateral. (Fig.6) til en procesos asimtricos como por ejemplo ictusisqumico. Es importante destacar que no se considera tan relevante el valorabsoluto obtenido por el registro sino la evolucin del propio paciente, desde elmomento incial de la colocacin del monitor a lo largo del tiempo (das) y larelacin entre ambos hemisferios (simetra).

Fig.6. En la imagen se observa en un corte frontal, un sensor en cada hemisferio (banda azul) conuna fuente de luz medial y dos detectores laterales. El recorrido de la luz infrarroja ser el territorio

analizado. No aporta informacin de lesiones profundas, ms all de la corteza frontal.

Monitorizacin invasiva:

Sensor de presin intracraneal(PIC): A travs de la colocacin de un sensorde presin a nivel epidural, subdural, subaracnoideo, o ms frecuentementeintraparenquimatoso o intraventricular (el ms fiable) (fig.7) se mide la presinintracraneal. En condiciones normales ser de 20-25 mmHg. Se podr calcularadems la presin de perfusin cerebral (PPC), segn la frmulaPresin arterialmedia (PAM) - PIC=PPC, necesaria para asegurar una adecuada perfusin de

sangre y evitar dao secundario como la isquemia por hipoperfusin entre otrascomplicaciones.


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Fig. 7 .Colocacin de sensor de PIC en diferentes localizaciones.

Saturacin del bulbo de la yugular(SvjO2): Se realiza a travs de un catterde fibra ptica de doble luz, colocado en el bulbo de la vena yugular, de formaretrgrada por tcnica de Seldinger. Nos permite determinar los niveles deoxihemoglobina mediante espectrofotometra. Teniendo en cuenta que lacantidad de O2 en sangre venosa es el resultante de la oferta menos lademanda, es decir el consumo cerebral de O2, al medir la saturacin venosa deretorno cerebral podremos aproximarnos al estado del flujo sanguneo cerebral.

Otros sistemas: Microdilisis cerebral, presin tisular de O2 (PtiO2).

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