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ERA® Análisis de receptividad endometrialManual de Operaciones
MANUAL ERA®, Enero2017
Contacto:www.igenomix.com/es/era-form
www.igenomix.com
1. Resumen del proceso diagnóstico del análisis de receptividad endometrial (ERA)
2. Protocolo de biopsia endometrial
3. Procedimiento estándar para envío y recogida de muestras
4. Interpretación general de resultados
Anexos:
I. Evidencia científica II. Preguntas y respuestas sobre ERA®
Índice:
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PIONEERS IN REPRODUCTIVE GENETICS
La firma de expresión genética del endometrio nos permite diagnosticar el estatus de receptividad endometrial como otro parámetro de la salud reproductiva. Este análisis se realiza con una herramienta diseñada, desarrollada y patentada en 2009 (PCT/ES2009/000386) por IGENOMIX después de más de 10 años de investigación.
Esta herramienta de diagnóstico molecular utiliza la tecnología NGS para analizar la expresión de 236 genes relacionados con el estatus de receptividad endometrial.
El test ERA se puede realizar en ciclos naturales o sustituidos, según el tipo de ciclo en el que se va a realizar la transferencia de embriones. No puede realizarse en ciclos de estimulación ovárica. Para ello, la biopsia endometrial debe realizarse reproduciendo exactamente las mismas condiciones que tendrá el ciclo de transferencia de embriones (tipo de ciclo, medicación, forma de administración...). Esto es muy importante para que el resultado sea reproducible.
La primera biopsia deberá realizarse siempre tras 5 días completos de administración de progesterona (P+5) en un ciclo de HRT (es decir, 120 horas con administración de progesterona), o 7 días después de la inyección de hCG (hCG+7) en un ciclo natural (es decir, 168 horas después de hCG). En el caso de transferir embriones en Día 3 la biopsia deberá hacerse en P+5 o hCG+7, ya que el test ERA analiza el endometrio en el momento de la implantación. De esta manera, si se obtiene un resultado receptivo en P+5 se deberá transferir un blastocito en P+5 o un embrión de día 3 dos días antes, es decir, en P+3.
A la hora de tomar una biopsia endometrial, es de vital importancia coger una cantidad suficiente de tejido (30-50 mg), siempre con la certeza de no recoger exclusivamente sangre o moco. Del mismo modo, la cantidad de tejido a introducir en el criotubo no deberá exceder la línea blanca del mismo para evitar problemas de degradación del RNA.
Los resultados del test ERA se basan en el análisis de la expresión de 236 genes con un predictor informático diseñado y desarrollado por IGENOMIX. Tras analizar mediante tecnología NGS el material genético (RNA) de la biopsia endometrial, es posible evaluar si el endometrio de la paciente es Receptivo o No receptivo en un momento dado de su ciclo endometrial. Si una paciente es No receptiva, se podrá validar un desplazamiento en la ventana de implantación (WOI) realizando una segunda biopsia en el día especificado por el análisis del primer test ERA.
El objetivo del test ERA es localizar el día optimo de receptividad, incluso si hay una ventana de implantación desplazada, para realizar una transferencia embrionaria personalizada (pET).
Para conocer más detalles sobre el diseño de la herramienta, el Anexo I ofrece la evidencia científica que apoya este servicio.
El documento completo respecto a este servicio está disponible enwww.igenomix.com/es/era-form
Resumen del proceso diagnóstico del análisis de receptividad endometrial (ERA®)
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Consentimiento informado
La paciente debe recibir la información necesaria del proceso completo. La paciente y el doctor deberán firmar el consentimiento informado del test ERA antes de realizar la biopsia.
Biopsia endometrial
La biopsia endometrial puede realizarse en ciclo natural o sustituido. La biopsia endometrial debe tomarse del fondo uterino, usando una cánula (Genetics, Namont Achel, Belgium) o similar. A la hora de tomar una biopsia endometrial, es de vital importancia coger una cantidad suficiente de tejido (30-50 mg), siempre con la certeza de no recoger exclusivamente sangre o moco. Del mismo modo, la cantidad de tejido a introducir en el criotubo no deberá exceder la línea blanca del mismo para evitar problemas de degradación del RNA. El diagnóstico de receptividad es válido para el tipo de ciclo en el que se ha realizado el test, y por lo tanto el embrión debe ser transferido en el mismo tipo de ciclo y ventana de implantación personalizada en la que se obtuvo un diagnóstico "Receptivo".
a) Ciclo de terapia hormonal sustituida: implica tratamiento con estrógenos y progesterona para inhibir la producción endógena de estas hormonas, siguiendo el protocolo estándar en la clínica (o se puede facilitar el protocolo HRT de IGENOMIX).
El día de la biopsia en un ciclo HRT se determina de la siguiente manera:
· Se realizará una evaluación ecográfica entre 7 a 10 días de administración de estradiol. Cuando se obtiene un endometrio trilaminar de ≥6 mm, con un nivel de progesterona < 1 ng/ml, se comienza el tratamiento con progesterona. El día en que empieza el tratamiento con progesterona se denomina P+0, y la biopsia se toma en día P+5, tras 5 días completos de administración de progesterona (aproximadamente 120 horas). Por ejemplo, si la administración de progesterona empieza en miércoles, la paciente será citada para la biopsia endometrial el siguiente lunes.
En el ciclo de HRT es muy importante asegurarse de que no hay ovulación, y
por lo tanto se recomienda medir siempre el nivel de progesterona endógena un día antes del primer día de administración de progesterona. El nivel debe ser <1ng/ml, si no, se recomienda cancelar el ciclo y comenzar de nuevo.
2. Protocolo de biopsia endometrial
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P+0 P+1 P+2 P+3 P+4 P+5
BIOPSYULTRASOUND: 6 mm; Triple Layerendogenous P4 level <1ng/ml
E2Days
P4Days
b) Ciclo natural con hCG: el día de la biopsia en un ciclo natural tras la inyección de hCG se determina de la siguiente manera:
· Se administrará hCG recombinante o urinaria de acuerdo con los parámetros rutinarios en ciclo natural (tamaño de folículo > 17 mm). El primer día de administración de hCG se considera día hCG+0 y la biopsia endometrial deberá tomarse 7 días después (hCG+7). Por ejemplo, si la inyección de hCG es en lunes, la paciente será citada para su biopsia endometrial el siguiente lunes.
En el caso de transferir embriones en Día 3, la biopsia se realizará en P+5, LH+7 o hCG+7, ya que el test ERA analiza el endometrio en el momento de la implantación. De esa manera, si se obtiene un resultado receptivo en P+5 se transferirá un blastocisto en P+5 o un embrión de día 3 dos días antes, es decir, en P+3.
Procedimiento estándar para la extracción y recogida de la muestra
- IGENOMIX suministrará un criotubo para cada biopsia. El criotubo IGENOMIX contiene 1.5 ml de una solución transparente estabilizante del RNA en el tejido. Etiquetar el criotubo o con las iniciales de la paciente, fecha de nacimiento y fecha de la biopsia o con las iniciales de la paciente y su número de historia clínica.
- Tras realizar la biopsia, la muestra será inmediatamente transferida al criotubo
suministrado. El criotubo con la muestra debe agitarse vigorosamente durante unos segundos. La imagen de abajo es un ejemplo de una biopsia endometrial en el criotubo. Es importante asegurarse de que el criotubo contiene auténtico tejido endometrial antes de enviarlo a nuestras instalaciones.
- El criotubo con la muestra debe mantenerse en nevera (4-8ºC) inmediatamente después de la biopsia y durante al menos 4 horas. Tras este tiempo, las muestras pueden ser enviadas a IGENOMIX a temperatura ambiente (<35ºC) dentro de un sobre acolchado mediante una empresa de mensajería. Las muestras pueden mantenerse en nevera hasta 3 semanas o ser congeladas a -20ºC (tras las 4 primeras horas) si no se van a enviar de inmediato a IGENOMIX. En cualquier caso, los envíos a temperatura ambiente no deben durar nunca más de 5 días.
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PIONEERS IN REPRODUCTIVE GENETICS
Ejemplo de tejido endometrial en solución estabilizante.
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Muestras y documentación: - Muestra: enviar la biopsia a temperatura ambiente en el criotubo ERA. Los
tubos deben estar cerrados y sellados para prevenir goteos y ser enviados siguiendo las intrucciones de IGENOMIX en un sobre acolchado o similar.
- Para los envíos en verano, cuando las temperaturas pueden alcanzar >35ºC, se recomienda añadir un acumulador de frío al envío.
- Documentación: debe cumplimentarse y adjuntarse al envío una copia del consentimiento informado y del formulario de solicitud por cada muestra.
Envío:
- Por favor, infórmanos mediante correo electrónico (www.igenomix.com/es/era-form) de cada envío, indicando el número de muestras y su número de historia clínica o referencia.
- Puedes usar tu empresa de mensajería habitual, o si lo deseas, podemos
informarte sobre nuestro servicio de recogidas.
IGENOMIX Contacto:
www.igenomix.com/es/era-form
3. Procedimiento estándarpara envío y recogida de muestras
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Interpretación de resultados:
Una vez la muestra ha sido analizada, hay varios posibles resultados:
Receptivo: el perfil de expresión génica concuerda con un endometrio receptivo normal.
Pre-receptivo: este perfil de expresión génica concuerda con un endometrio en un estadio pre-receptivo. Puede deberse a un desplazamiento de la ventana de implantación, y debe realizarse una segunda biopsia de confirmación en el día recomendado.
Post-receptivo: este perfil de expresión génica concuerda con un endometrio en una etapa post-receptiva. Puede deberse a un desplazamiento de la ventana de implantación, y debe realizarse una segunda biopsia de confirmación en el día recomendado.
Proliferativo: Este perfil de expresión génica concuerda con un endometrio en una etapa proliferativa. Se recomienda contactar con el laboratorio ERA para discutir el tipo de ciclo en el que se tomó la biopsia.
No informativo: el perfil analizado no se corresponde con la expresión génica de control presente en el predictor ERA. Se recomienda contactar con el laboratorio ERA para discutir el protocolo y repetir la biopsia.
RNA insuficiente: no fue posible determinar el perfil de expresión génica porque no había suficiente material de biopsia. Esto ocurre aproximadamente en el 2.5% de las muestras recibidas. Se recomienda realizar una segunda biopsia.
RNA inválido: no fue posible determinar la expresión del perfil génico de la muestra debido a la pobre calidad del material genético obtenido. Esto ocurre en aproximadamente el 3% de las muestras recibidas. Se recomienda hacer una segunda biopsia siguiendo las instrucciones de estabilización de muestras.
El objetivo de este test es aportar a los doctores un diagnóstico molecular objetivo de la salud reproductiva endometrial de la paciente. Dependiendo del resultado de este análisis, el doctor puede usarlo como una guía personalizada de transferencia de embriones (pET).
Seguir las recomendaciones del informe ERA no garantiza la implantación. Los fallos implantacionales puede estar causados por otros factores como baja calidad del embrión, anormalidades genéticas o patología previas.
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4. Interpretación general de resultados
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El desarrollo de esta herramienta molecular fue consecuencia de un proyecto de investigación traslacional publicado en Fertility & Sterility:
- A genomic diagnostic tool for human endometrial receptivity based on the transcriptomic signature. Diaz-Gimeno. et al. 2011. Fertil. Steril., 9S:S0-60, 60.el-15
La precisión y reproducibilidad del test ERA fue probada en:
- The accuracy and reproducibility of the endometrial receptivity array is superior to histology as a diagnostic method for endometrial receptivity. Díaz-Gimeno, et al. 2013. Fertil Steril. 99(2):508-17
La aplicabilidad clínica en pacientes con fallos de implantación recurrentes fue demostrada en:
- The endometrial receptivity array for diagnosis and personalized embryo transfer as a treatment for patients with repeated implantation failure. Ruiz-Alonso, et al. 2013. Fertil Steril. 100(3):818-24
- What a di�erence two days make: "personalized" embryo transfer (pET) paradigm: a case report and pilot study. Ruiz-Alonso, et al. 2014. Hum Reprod. 29(6):1244-7.
Un estudio randomizado prospectivo sobre la efectividad del test ERA en pacientes que no han recibido tratamientos previos de reproducción asistida está actualmente en proceso (ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01954758). Resultados provisionales del estudio fueron presentados en la American Society of Reproductive Medicine (ASRM) 2016 Scientific Congress (Fertil Steril. 2016 Sep;106(3):e46-e47). Este abstract fue premiado con el Prize Paper by the Society of Reproduction, Endocrinology and Infertility (SREI).
Anexo I. Evidencia científica
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1) Indicación clínica para el test ERA
El test ERA ha sido probado en pacientes que han tenido fallo de implantación con embriones de buena calidad morfológica.
Este test se recomienda para pacientes con un útero morfológicamente normal y un grosor endometrial normal, donde el útero y el endometrio parecen no ser el problema.
Su uso para otras indicaciones deberá ser decidido por el ginecólogo. No tenemos suficientes datos clínicos en úteros/endometrios con problemas reconocibles; el diagnóstico del test ERA podría reflejar esas condiciones. 2) Tipo de ciclo en el que el test puede realizarse El test ERA se puede realizar en ciclos naturales o sustituidos. El diagnóstico de receptividad es válido para el tipo de ciclo en el que el test fue realizado, por lo tanto la transferencia embrionaria debe ser realizada en el mismo tipo de ciclo (y ventana de implantación en el caso de personalización) en el que se obtuvo el resultado "Receptivo". El test ERA diagnostica la receptividad endometrial de una mujer bajo un determinado tipo de ciclo, sustituido o natural. Hemos observado que algunas pacientes pueden ser sensibles a estas diferencias hormonales y el momento de receptividad varía según el tipo de ciclo. La transferencia de embriones puede realizarse en el ciclo siguiente al test ERA o en cualquier ciclo subsiguiente considerado adecuado por la paciente y su doctor. La consistencia del test se ha verificado hasta 2 años. El test ERA no sea realiza en ciclos de estimulación ovárica porque es sabido que el proceso de estimulación afecta al endometrio. Los perfiles de expresión endometriales no se han estudiado en ciclos de estimulación ovárica controlada (COS). 3) Gestión clínica del test ERA La biopsia endometrial debe tomarse en un ciclo natural o sustituido para el análisis de receptividad del test ERA.
Anexo II. ERA, preguntas y respuestas
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El procesamiento de la muestra conlleva varios días. Si deseas realizar la transferencia embrionaria basada en el resultado ERA, debes esperar al siguiente ciclo. Resultado "Receptivo"Si la paciente tiene óvulos o embriones congelados u óvulos o embriones en fresco procedentes de ovodonación: transferir los embriones en el mismo tipo de ciclo (natural o sustituido) en el que se obtuvo el resultado "Receptivo" del test ERA. Si la paciente NO tiene óvulos o embriones congelados y quiere usar sus propios óvulos: se realizará un ciclo de estimulación ovárica con el fin de criopreservar óvulos o embriones. Transferir los embriones en el mismo tipo de ciclo (natural o sustituido) en el que se obtuvo el resultado "Receptivo" del test ERA.
Pueden transferirse embriones en el ciclo COS, sin embargo, el resultado del test ERA NO se aplica a ciclos COS, como se menciona anteriormente en el punto: "Tipo de ciclo en el que el test puede realizarse".
Resultado "No receptivo" con recomendación de una nueva ventana de implantación (WOI)Si el resultado de un primer test ERA es "No receptivo" y el análisis del perfil de expresión sugiere que la ventana de implantación podría estar desplazada, es necesario validar la ventana de implantación personalizada (pWOI). Para esta validación, tomar una biopsia endometrial en la pWOI sugerida.
Si el resultado del segundo test ERA es "Receptivo", la descongelación de los óvulos o del embrión y su subsecuente transferencia debe sincronizarse con el día en que la paciente tiene validada su pWOI.
La pWOI también es válida en transferencias embrionarias subsiguientes en caso de fallo de la primera transferencia.
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4) Realización de la biopsia endometrial La biopsia del fondo uterino se realiza de acuerdo a procedimientos estándar con una cánula Pipelle o similar. A la hora de tomar una biopsia endometrial, es de vital importancia coger una cantidad suficiente de tejido (30-50 mg), siempre con la certeza de no recoger exclusivamente sangre o moco. Del mismo modo, la cantidad de tejido a introducir en el criotubo no deberá exceder la línea blanca del mismo para evitar problemas de degradación del RNA. En la medida de lo posible, evitar introducir otros líquidos o fluidos, vaginales o uterinos, sangre o muco en el tubo ERA. Esto no causa una contaminación significativa de la muestra pero puede afectar a la conservación de la misma, reduciendo la calidad del material genético obtenido.
5) Envío de muestras Tras la toma de la biopsia, el tejido debe ser transferido al tubo ERA, facilitado por IGENOMIX, que contiene una solución transparente estabilizante del RNA. El tubo ERA conteniendo la muestra debe mantenerse inmediatamente en nevera, (4-8ºC) al menos durante 4 horas. De este momento en adelante, puede ser enviada a nuestras instalaciones a temperatura ambiente con el servicio de mensajería elegido.
Una vez en el tubo ERA, la muestra puede guardarse en nevera (4-8ºC) hasta tres semanas. El envío a nuestras instalaciones, a temperatura ambiente, no debe superar las 120 horas.
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