ANEXO Nº 05

DECLARACION JURADA

Yo,…………………………………………………………………………….. identificado con DNI N°

……………., con domicilio en ……………………………………………………………………….,

Declaro bajo juramento:

i. No estar inhabilitado administrativa y/o judicialmente para contratar con el Estado.

ii. No tener impedimento para ser postor o contratista conforme a lo previsto en las disposiciones legales sobre la materia.

iii. No percibir otro ingreso por el Estado.

iv. No estar incurso en las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo N° 019-2002-PCM.

v. No tener antecedentes penales ni policiales.

vi. No encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Deudores Alimentarios Morosos.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42° de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima, ____ de ____________ de 20____.

___________________________FIRMA

DNI: