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Apego e Hiperactividad: Un Estudio Exploratorio del Vnculo

Madre-Hijo

Attachment and Hyperactivity: An Exploratory Study of the Mother-Child Bond

Manuela Garca Quiroga.

Universidad Autnoma de BarcelonaUnidad de Salud Mental, Hospital de Quilpu, Chile

Margarita Ibez Fanes.

Servicio de Psiquiatra Hospital San Juan de DiosUniversidad de Barcelona, Espaa

(Rec: 3 de julio 2007 - Acept: 19 de noviembre 2007)

Resumen

El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es uno de los principales motivos deconsulta en los Servicios de Psiquiatra y Psicologa Infantil. Estudios recientes han sugerido que el TDAH

podra darse en el contexto de un vnculo inseguro. El presente artculo presenta los resultados de un estudioque explora las representaciones internas del vnculo en nios con diagnstico de TDAH y en sus madres,mediante la aplicacin de pruebas de evaluacin. Se estudia la distribucin de estilos vinculares comparn-dola con la dada en poblacin no clnica, se establecen relaciones entre el estilo vincular del nio y el de sumadre y se exploran aspectos cualitativos del vnculo y su relacin con la sintomatologa del cuadro. Losresultados sealan diferencias significativas entre el grupo control y el clnico en cuanto al vnculo madre-hijo.Se discuten las implicancias clnicas de estos resultados y la necesidad de considerar los estilos vincularesen el tratamiento de los nios con TDAH.

Palabras Claves: Apego, hiperactividad, vnculo, dficit atencional

Abstract

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is one of the main reasons for attending Child Psycho-logical and Psychiatric services. Recent studies have suggested that ADHD may appear in the context ofunsecure attachment. The present article shows the results of an exploratory study that inquires in the internalrepresentations of children diagnosed with ADHD and their mothers, through psychological testing. Thedistribution of attachment is studied comparing it with non clinical population results, and a relationship

between children and mothers attachment style is established, in terms of qualitative and quantitative cha-racteristics as well as the symptoms of the disorder. The results show significant differences in attachmentstyle in clinical and control patients. The clinical implications of the findings and the need for attachmentconsiderations in the treatment of ADHD are discussed.

Key words: Attachment, hyperactivity, bond, attentional deficit

* Correspondencia a: E mail: [email protected]

TERAPIA PSICOLGICA2007, Vol. 25, N 2, 123-134

Copyright 2007 by Sociedad Chilena de Psicologa ClnicaISSN 0716-6184 (impresa) ISSN 0718-4808 (en lnea)


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124 MANUELA GARCA QUIROGA/ MARGARITA IBEZ FANES

TERAPIA PSICOLGICA 2007, Vol. 25, N2, 123-134

Introduccin

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactivi-

dad

El Trastorno por Dficit de atencin con Hiperactividad

(TDAH) es actualmente uno de los ms frecuentes motivosde consulta en los equipos de psiquiatra infantil. El aumentodel diagnstico de este trastorno ha producido un importanteinters por estudiar sus causas y mejorar su evaluacin ytratamiento. Diversos estudios y publicaciones reflejanuna alta incidencia de esta problemtica entre la poblacininfantil. Se estima que entre un 3% y un 8% (Gratch, 2000;Green & Chee 2000; Orjales1998) de nios menores de 10aos presentan Dficit de Atencin con Hiperactividad yque el trastorno es ms frecuente en nios que en nias enuna proporcin de 10 a 1 (Orjales, 1998).

Los sntomas principales del TDAH son la inatencin,

la impulsividady la hiperactividad, algunos nios puedenpresentar solo una de estas variantes pero lo ms comn esque exista una mezcla de ellas.

Los estudios realizados sobre TDAH permiten afirmarque se trata de un trastorno consensuado como un claroejemplo de problemtica bio-psico-social (Goldstein &Goldstein, 1998).

Respecto a la etiologa, se considera que el TDAHes un trastorno multicausal. Influyen en su aparicin ycurso factores de disposicin gentica, factores biolgicosadquiridos, factores relacionados con la neuropsicologay condiciones familiares y escolares adversas, las que sonespecialmente importantes en la evolucin del trastorno

(Hervs, 2004).El TDAH es un trastorno que afecta las distintas esferas

de la vida del nio (escolar, familiar y social), generandouna importante merma en su autoestima. Suele iniciarsetempranamente y persistir a lo largo de todo el perodoescolar hasta la vida adulta.

Las recomendaciones teraputicas incluyen el trata-miento multimodal y multicontextual, otorgando una granimportancia al papel desempeado por los padres en eltratamiento. La desregulacin de la relacin padres-nio esmuy frecuente en los casos de TDAH y aumenta an mslas fuentes de excitacin del nio, empeorando las caracte-

rsticas del trastorno (Ibez en Toms, 2004).Las recomendaciones a los padres en general incluyenclarificacin de las normas, ambiente familiar ordenado yorganizado y exigencias adaptadas a las capacidades delnio. Sin embargo muchas veces estas recomendaciones sehacen difciles de cumplir para los padres en gran medidadebido a que muchos de estos padres tambin presentan o

presentaron en su niez TDAH (entre el 30 y el 40% de losnios diagnosticados con TDAH, tienen familiares con-sanguneos que tienen, o tuvieron cuando nios, similares

dificultades, segn seala Gratch, 2000), lo que los hace serms impulsivos y distrctiles en la relacin con sus hijos ymuchas veces genera pautas disfuncionales en la familia.Tambin influye de modo importante el desgaste que seva produciendo en la relacin entre el nio y sus padresdebido al escaso control de los impulsos que presenta elnio, su mal comportamiento, la poca eficacia de los m-todos habituales de disciplina y la reiterada frustracin quesienten los padres al intentar contener a su hijo, todo lo cualva generando estrs en la familia y empeorando progresi-vamente el vnculo entre el nio y sus padres. Lo anterior

puede desencadenar en los padres actitudes de evitacino, por el contrario, de sobrenivolucramiento que puedenagravar el curso del trastorno o entorpecer el tratamientoindicado al nio.

Apego

Descrito por Bowlby en 1969, el apego consiste en un

conjunto de pautas de conducta caractersticas, en parteprogramadas, que se desarrollan en el entorno corrientedurante los primeros meses de vida y que tienen por objetivomantener al nio en una proximidad ms o menos estrechacon su figura materna (sea esta la madre o su principalcuidador). Hacia el final del primer ao, esta conducta seorganiza como un sistema y se vuelve activa cada vez quese dan ciertas condiciones en las que la seguridad del nio

peligra de algn modo (situaciones atemorizantes, dolor,cansancio o cuando l siente que su madre es inaccesible).Este conjunto de conductas tiene como finalidad la protec-cin y un rasgo importante es la intensidad de la emocinque la acompaa. La conducta de apego se alterna con la

de exploracin del medio, de manera que si la conducta deapego se activa el nio cesa temporalmente su conducta deexploracin (Bowlby, 1989).

Se han definido cuatro tipos principales de apego, es-tudiados inicialmente por medio del procedimiento de lasituacin extraa creado por Mary Ainsworth:a) Apego Seguro: Estos nios confan en que sus padres o

figuras parentales sern accesibles, sensibles y colabo-radores si ellos se encuentran en una situacin difcil oatemorizante; con esta seguridad se atreven a explorarel mundo.En sus relaciones con otros nios en la edad escolar,

tienen respeto y empata con los nios afl

igidos, son menossusceptibles a los rechazos y cuando estn en grupos grandesmantienen lealtad y confianza respecto a sus amigos mscercanos.

Este patrn de apego se ve favorecido por el progenitorcuando se muestra fcilmente accesible y atento a las sea-les de su hijo y amorosamente sensible cuando ste buscaconsuelo y cario.

b) Apego Inseguro-Evitativo: Estos nios no confan enque cuando busquen cuidados recibirn una respuesta


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125APEGO E HIPERACTIVIDAD: UN ESTUDIO EXPLORATORIO DEL VNCULO MADRE-HIJO


servicial, por el contrario, esperan ser desairados eintentan volverse autosuficientes.En su relacin con otros nios en la edad escolar

parecen tener menor probabilidad de mostrar afliccin ydependencia cuando se lastiman o desilusionan, tienden avictimizar a los otros y pueden dar la falsa impresin de ser

emocionalmente maduros, sin embargo son menos capacesde disfrutar la proximidad y la intimidad.Este patrn de apego suele ser el resultado de una

actitud rechazante de la figura de apego cuando el nio seacerca a ella en busca de proteccin y consuelo (relacionada

probablemente, a su vez, con sus propias dificultades deapego), aqu el conflicto suele estar ms oculto y es unaforma relacional de adaptacin a experiencias dolorosas ydesbordantes para las capacidades psicolgicas y emocio-nales del nio en la edad temprana.c) Apego Inseguro-Ambivalente o Ansioso: Estos nios

estn inseguros de si su progenitor ser accesible osensible o si lo ayudar cuando lo necesite,pero a la vez

hay una abundante expresin de las emociones entre elnio y la figura de apego, aunque poco adecuadas a laexperiencia que comparten en la realidad. A causa deesta incertidumbre, el nio siempre tiene la tendenciaa la separacin ansiosa y al aferramiento y se muestraansioso frente a la exploracin del mundo.En la edad escolar estos nios suelen tener ms posibi-

lidades de ser victimizados. Tienen una tendencia a mostrarfalta de estabilidad, ser irritables y perder el control confacilidad.

Esta pauta de apego, en la que el conflicto es evidente,se ve favorecida por el progenitor que se muestra accesible

y colaborador en algunas ocasiones, pero no en otras, y porlas separaciones y amenazas de abandono utilizadas comomedio de control.d) Apego Inseguro Desorganizado: Esta categora se

estableci posteriormente (Main & Solomon, 1990),al observar que algunos nios no eran clasificables enninguna de las categoras anteriores pero presentabancaractersticas en comn. Estos nios muestran com-

portamientos desorganizados e incoherentes. Los mo-vimientos parecen congelarse y muchas veces presentanconductas estereotipadas.Este patrn de apego se ha encontrado con mayor fre-

cuencia en poblaciones de nios de alto riesgo (tales como

nios deprivados o sometidos a maltrato o abusos) y resultapredictivo de problemas de comportamiento en la infancia(Solomon, George & DeJong, 1995).

La distribucin de estos patrones en poblacin no clni-ca, segn diversos estudios realizados en Estados Unidos yEuropa, es la siguiente (ver Brisch, 2002 para una revisin):67% de la poblacin clasificada como teniendo un vnculoseguro, 21% como inseguro evitativo y 12% inseguroansioso. Como ya se ha sealado, el porcentaje de nios

que presentan conductas desorganizadas es ms alto enmuestras clnicas. Mientras ms altos sean los niveles deriesgo del nio (incluyendo riesgo biolgico) y los de los

padres (por ejemplo psicopatologa parental), con mayorfrecuencia y claridad nos encontraremos con desorganiza-cin en el nio.

Los patrones de apego han demostrado serfl

exibles enel primer tiempo pero luego se van estableciendo comoformas estables de relacin y crean las representacionesinternas del apego o modelos operativos internos que suelen

persistir hasta la edad adulta. Entonces, en la medida queel nio crece la pauta se convierte cada vez ms en unacaracterstica del nio mismo, lo que significa que tiende aimponerla (o a imponer alguna pauta derivada de ella) enlas nuevas relaciones: con un maestro, una madre adoptivao un terapeuta (Bowlby, 1989).

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactivi-

dad y Apego

El tema de los modelos vinculares internos de apego enlos nios con diagnstico de Trastorno por Dficit de Aten-cin con Hiperactividad ha sido escasamente estudiado.Existe, sin embargo, un nmero importante de estudios entemas relacionados (ver Clarke, Ungerer, Chahoud, Jonson& Stiefel, 2002, para una revisin) que entregan soporte

para pensar en una asociacin entre TDAH y trastornosdel vnculo:

En primer lugar los nios con TDAH presentan unimportante dficit en las habilidades de auto-regulacin(control de impulsos, capacidad de autocalmarse, perse-verancia, inhibicin, etc.), en cuyo desarrollo juega un rolfundamental la interaccin temprana entre el nio y sus

padres. Los bebs dependen inicialmente de la habilidad quetengan sus padres o cuidadores principales para contener yregular sus estados psicofisiolgicos (Cassidy, 1994; Fielden Fox, 1994), esta relacin temprana establece la base sobrela cual el nio adquiere gradualmente las habilidades de au-torregulacin. En una relacin conflictiva entre el nio y sus

padres la adquisicin de estas capacidades se ve afectada.De hecho se ha observado que los nios que presentan unvnculo inseguro son ms vulnerables a presentar problemasde regulacin de los afectos y la conducta, tal como ocurreen los nios con TDAH (Cassidy, 1994).

En segundo lugar, complementando lo anterior, las in-vestigaciones sealan que la seguridad en el vnculo tieneefectos positivos en el desarrollo de competencias en las quelos nios con TDA-H presentan dificultades, tales como laatencin sostenida (Maslin-Cole & Spieker en Greenberg,Cicchetti & Cumminngs, 1990) persistencia en la resolucinde tareas y afecto positivo (Matas, Arend & Sroufe, 1979),control cognitivo sobre los impulsos y postergacin de lagratificacin (Jacobsen, Huss, Fendrich, Kruesi & Ziegen-hain, 1997; Olson, Bates & Bayles, 1990).


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La investigacin de las interacciones actuales entrepadres e hijos con TDAH revelan patrones similares a losobservados en el contexto de relaciones de apego inseguro(parentalidad caracterizada por bajo involucramiento,negatividad y falta de respuesta a las seales del nio ointrusividad). Estudios como los de Danforth, Berkley yStokes (1991) muestran que las madres de nios con TDAHresponden menos a interacciones neutrales o positivasiniciadas por el nio y tienden a un estilo de respuestanegativa-reactiva, impositiva y controladora y usan menosestrategias de parentalidad positivas.

Desde una perspectiva complementaria, es interesantetambin observar que muchas madres de nios con TDA-Hrefieren que sus hijos desde muy pequeos fueron irrita-

bles, difciles de calmar, muy activos y resistentes a loscambios en los patrones de alimentacin. Esto hace quesean nios difciles de cuidar, lo que influye negativamenteen el establecimiento de un vnculo seguro entre el nio ysus padres (Clarke et al., 2002). De hecho, los padres de

nios con TDAH suelen percibir la relacin con sus hijoscomo significativamente ms negativa que los padres denios que no presentan este trastorno (Gerdes, Hoza &Pelmham, 2003).

Hasta la fecha de realizacin de este estudio, existen

dos trabajos de referencia en la literatura, especficos en el

tema de hiperactividad y vnculo. El primero es un estudio

de casos realizado en 1997 por Stiefel, con nios con diag-

nstico de TDAH, en el que se concluye que existiran dos

patrones de apego que parecen ser relevantes en relacin a

este trastorno TDAH: En primer lugar un patrn ansioso-

preocupado y en segundo lugar uno caracterizado por la

desorganizacin (que reflejara mayor patologa parental y

factores sociales adversos). Este estudio tambin destaca que

las madres de los nios con TDAH se muestran inseguras y

estresadas en su rol maternal y que durante su propia infancia

experimentaron un modo de relacin con sus padres que no

desean repetir con sus hijos, especficamente perciban la

relacin con sus madres como distante o conflictiva por lo

que sus representaciones internas del vnculo les dificultan

encarar su rol con suficiente confianza (Stiefel, 1997).

Luego de este estudio preliminar, la misma autora juntoa otros investigadores realizaron en 2002 un estudio con38 nios, estableciendo un grupo control y otro clnico condiagnstico de TDAH. Las conclusiones de este estudio

sealan que las respuestas de los nios con TDAH a laspruebas aplicadas, reflejan una historia vincular en la quelos padres o cuidadores fueron poco accesibles y pocoresponsivos a las necesidades del nio. Los nios conTDAH tendieron a sobre reaccionar ante situaciones deseparacin, expresando conductas y sentimientos extremos.Estos nios tambin tendieron mucho ms que los del grupocontrol a describir la relacin con sus padres en trminosnegativos, los padres eran descritos como poco sensiblesy poco crebles. En otras ocasiones los nios describan

un ciclo negativo en el que el mal comportamiento delhijo, en respuesta a una separacin de los padres, elicitabarespuestas parentales agresivas. As mismo los nios conTDAH mostraron menores niveles de orgullo en relacina su familia y mayores niveles de vulnerabilidad, tensin,enojo e inversin de roles madre-hijo.

Los autores sugieren una asociacin entre TDAH y vn-culo inseguro. El patrn vincular inseguro en este grupo se

caracterizara por una alta expresividad emocional y fuertes

afectos fuera de control, lo que sera consistente con un estilo

vincular ansioso ambivalente o desorganizado como predo-

minante en el grupo de nios con TDAH. Los autores sealan

tambin la importancia de considerar intervenciones a nivel de

la relacin entre los padres y el nio en los casos en los que

el vnculo se encuentre afectado (Clarke et al., 2002).

Todo lo anterior nos lleva a pensar que el TDAH es untrastorno en el que la relacin entre el nio y sus padres seencuentra fuertemente afectada, existiendo aspectos rela-cionados con los estilos parentales y con las caractersticas

del nio que dificultan el logro de un vnculo seguro. Elestudio de los aspectos relativos al vnculo podra aportarindicadores de vulnerabilidad y de posibles relaciones conla respuesta al tratamiento.

Mtodo

Participantes

La muestra estuvo conformada por un grupo clnico de17 nios (14 varones y 3 nias) y sus madres. El promediode edad de los nios fue de 7 aos dentro de un rango deentre 6 y 8 aos de edad. Los nios provienen de una po-

blacin clnica correspondiente a casos que se encuentranen tratamiento en los Servicios de Psicologa y PsiquiatraInfanto-Juvenil del Hospital San Juan de Dios en Barcelona(Espaa), con el diagnstico de Trastorno por Dficit deAtencin con Hiperactividad.

Adicionalmente a los datos obtenidos en los 17 casos delgrupo clnico, se dispuso de datos de poblacin no-clnica,estudiada por el equipo investigador del Servicio de Psi-quiatra del Hospital San Juan de Dios de Barcelona. Estosdatos corresponden a un grupo de nios de un promedio de6 aos, cursando primero de primaria, sin trastornos psico-

patolgicos a los cuales se les aplic las mismas pruebas queal grupo clnico. Los datos de este grupo control permitenrealizar algunas comparaciones con el grupo clnico estu-diado, en cuanto a las caractersticas de las representacionesvinculares de los nios.

Procedimiento y Pruebas empleadas

La evaluacin de los casos clnicos se realiz en elcontexto del seguimiento psicoteraputico, en coordinacin


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con el profesional a cargo y con el debido consentimientode las familias. Al final del proceso se entreg un informede evaluacin de cada caso, con los resultados obtenidos,al profesional a cargo.

Se utilizaron las siguientes pruebas:a) Para objetivar el diagnstico de TDAH:

Inventario de Sntomas infantiles (CSI-4, Sprafkin &Gadow, 1996). Este inventario entrega informacin

sobre la presencia de trastornos psicopatolgicos en el

nio. Los resultados se organizan segn las categoras

establecidas en el DSM-IV. Se utilizaron dos formas, la

primera respondida por los padres y la segunda por los

profesores, para evaluar al nio en distintos contextos.

b) Para evaluar las representaciones vinculares del nio:

Attachment Story Completion Task (ASCT) (I. Bre-

therton 1990), codificada con el CCH (Miljkovitch &

Pierrehumbert, 2003). Esta prueba proporciona infor-

macin sobre las representaciones de apego de los nios

entre 3 y 8 aos de edad. Consiste en la presentacin,

por medio de una familia de muecos, de una serie de

historias incompletas para las que el nio debe construir

un final. Cada historia aborda un tema relevante en rela-

cin a la temtica del apego y de las relaciones del nio

y sus padres. El tiempo de aplicacin de la prueba es de

aproximadamente 30 minutos y la sesin es filmada en

video (con el conocimiento de los padres) para su pos-

terior correccin. Para la correccin se aplic el sistema

de codificacin CCH que utiliza el metodo Q-sort para

evaluar el narrativo del nio, presente a lo largo de las

7 historias propuestas. El tiempo aproximado de correc-

cin es de dos horas por caso. El CCH proporciona los

puntajes obtenidos por el nio en escalas que indican susituacin en los distintos tipos de apego (seguro, evitati-

vo, ambivalente y desorganizado) y tambin proporciona

los puntajes obtenidos en 10 escalas descriptivas de las

caractersticas de su narrativo: 1-competencia simblica,

2-sostn parental, 3-resolucin positiva, 4-expresin

afectiva, 5-reaccin a la separacin, 6-distancia simb-

lica, 7-narrativo verbal, 8-presin parental, 9-falta de

coherencia y 10-inseguridad a la reunin.

c) Para evaluar la representacin interna del apego de lamadre respecto del nio:Entrevista R (Stern et al., 1989), codificada con Edicode

(Pierrehumbert, 1999). Esta prueba proporciona infor-

macin sobre el tipo de representaciones de apego de las

madres con respecto al nio, dura aproximadamente una

hora y es grabada en cassett (con consentimiento de las

madres) para su posterior anlisis. Para la correccin se

utiliz el sistema Edicode que consiste en la evaluacin de

las caractersticas del discurso (Grice, 1979), que se agrupa

en 5 escalas: fluidez, coherencia, adecuacin, reflexividad

y autenticidad. El tiempo de correccin es de aproximada-

mente una hora. En base a los puntajes obtenidos en estas

escalas se construye un perfil que corresponde a una de

las tres categoras de apego: Seguro, Inseguro-Evitativo

o Inseguro-Preocupado.Esta prueba no proporciona el

perfil de la categora desorganizada, pero se consideran

como caractersticas de alto riesgo en la narrativa materna

la baja reflexividad y la baja coherencia.

Procesamiento de datos

Considerando el tamao de la muestra clnica (inferior

a 30 casos) se utiliz la estadstica para muestras pequeas

caracterizadas por pruebas no paramtricas (U de Mann-

Whitney), para comparar las variables cuantitativas (escalas

del grupo clnico con el tipo de apego). Para la relacin entre

variables categricas (cualitativas), se utiliz la prueba de

chi2 (tablas de contingencia). Para comparar el grupo clnico

con los datos del grupo control se utiliz la T Student para

variables cuantitativas. La comparacin de las escalas inter-

namente se hizo mediante la correlacin de Spearman.

Resultados

Representaciones vinculares del nio

Tabla 1. Porcentaje de vnculo seguro e inseguro engrupo TDAH y grupo control

Porcentaje grupoTDAH

Porcentaje grupoControl

Vnculo Seguro 47,1 75

VnculoInseguro 52,9 25

Al comparar los datos del grupo clnico (47,1% devnculo seguro y 52,9% de vnculo inseguro) con los obte-nidos por el grupo control (75% y 25% respectivamente),se observa un mayor porcentaje de vnculos inseguros en elgrupo de nios con TDAH aunque la diferencia no alcanzauna significacin estadstica.

La distribucin del tipo de apego inseguro en el grupode nios con TDAH es la siguiente:

Tabla 2. Tipo de apego inseguro en grupo TDAH y grupo

controlPorcentaje

grupoTDAH

Puntuacionesmedias grupo

TDAH

Puntuacionesmedias grupo

control

I. Evitativo 17,6 -,0271 -,1177

I. Ambivalente 17,6 ,0418 (a) -,0897

Desorganizado 35,2 -,1218 (b) -,4037

(a) p= ,002 (b) p= ,004


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Al comparar las puntuaciones medias obtenidas por elgrupo TDAH y el control encontramos diferencias esta-dsticamente significativas. El grupo TDAH obtiene pun-tuaciones significativamente mayores que el grupo controlen las categoras de vinculacin inseguro-ambivalente ydesorganizado.

Representaciones vinculares maternas en el grupo

clnico (TDAH).

Tabla 3. Tipo de vnculo en madres de nios TDAH

Porcentaje Madres- TDAH

PorcentajePoblacin General

Vnculo Seguro 23,5 (a) 67

Vnculo Inseguro 76,5 33

(a) p= .006

Se observa una diferencia estadsticamente significativaentre ambos subgrupos, con un porcentaje mucho mayor derepresentaciones vinculares maternas inseguras y un porcen-taje bastante bajo de vinculacin segura, si comparamos conlos estudios existentes sobre el tema que dan como porcen-tajes habituales en poblacin normal un 67% clasificadoscomo seguros, y un 33% de vnculo inseguro.

Al analizar las caractersticas especficas del tipo deapego inseguro existente en las madres se observa lo si-guiente:

Tabla 4. Tipo de vnculo inseguro en madres de niosTDAH

PorcentajeMadres TDAH

PorcentajePoblacin General

Seguro 23,5 67

Inseguro-Evitativo 35,3 21

Inseguro-Preocupado 41,2 12

La distribucin es bastante similar entre las madres quepresentan vnculos inseguros de tipo evitativo y las que pre-sentan vnculos inseguros de tipo preocupado, con un leve

predominio de estas ltimas. Si bien no existen diferenciassignificativas estadsticamente, al comparar cualitativamen-

te con los porcentajes habituales en poblacin normal quesealan un 21% de vinculacin de tipo evitativo y un 12%inseguro ansioso, vemos que en las madres del grupo clnicoTDAH hay mayor vinculacin insegura y, especialmente,mayor vinculacin de tipo ansioso-preocupado.

Relacin entre el tipo de apego del nio y el tipo de

apego de la madre

Los clculos estadsticos indican que no existen di-ferencias significativas entre los distintos grupos cuandolos clasificamos segn vnculo seguro o inseguro para lasmadres y los nios con TDAH, por lo que no se puedeestablecer una relacin entre el estilo de apego del nio yel de la madre. Sin embargo, cualitativamente, al analizarlos tipos de apego inseguro en los nios (ver Tabla 5) es

posible observar cierta tendencia a que los nios con TDAHque puntan alto en las escalas de tipo de apego seguro,son hijos en su gran mayora de madres que presentan unasrepresentaciones vinculares seguras, lo mismo ocurre conlos nios que puntan alto en vnculo ambivalente y desor-ganizado. Sin embargo los nios con TDAH que puntanalto en vnculo evitativo, son en su gran mayora hijos demadres inseguras.

Tabla 5. Relacin entre estilo vincular materno ypuntuacin del nio en escalas de tipo de apego

Tipo vinculacinMadre

Puntuacinpromedio Nio

Escala Vnculo SeguroSegura

Insegura10.258.62

Escala VnculoEvitativo

SeguraInsegura

6.759.69 *

Escala VnculoAmbivalente

SeguraInsegura

11.758.15

Escala Vnculo

Desorganizado

Segura

Insegura

11.50

8.23* p < 0.05

Puntajes de los nios en sub-escalas CCH (Compa-

racin entre grupo TDAH y grupo control)

La figura 1 nos muestra que existen diferencias enlas distintas sub-escalas, as, los nios con TDAH puntansignificativamente ms bajo que los nios del grupo con-trol en las escalas desostn parentaly resolucin positiva.Las diferencias en ambas sub-escalas son estadsticamentesignificativas.

Existen tambin otras diferencias cualitativas pero que

no llegan a ser significativas estadsticamente.


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Relacin entre el tipo de apego del nio con TDHA

(seguro /inseguro) y los puntajes en las sub-escalas

CCH

Aqu existen diferencias significativas estadsticamente(verfigura 2). Los nios con TDAH que presentan un vn-

culo seguro obtienen puntuaciones significativamente msaltas en competencia simblica, sostn parental, resolucin

positiva y expresin de afectos . Por otro lado, los nios conTDAH que presentan un vnculo inseguro obtienen puntua-ciones significativamente ms altas, enfalta de coherenciae inseguridad a la reunin.

Figura 2. Puntuacin Sub-escalas CCH de nios TDAH con vnculo seguro y nios TDAH con vnculo inseguro

Figura 1. Puntajes en sub-escalas CCH grupo control y grupo TDAH

0 1 2 3 4 5 6

Insegu ridad reunin

Falta coherencia

Presin parental

Narrativo verbal

Distancia simblica

Reccin s eparacin

Expresin de afectos

Resolucin positiva

Sostn parental

Compete ncia s imblica

Grupo TDAH

Grupo Control

p =.00 0

p =.03 2

0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4

p= .036

p=.011

p=.004

p=.006

p=.011

Inse guridad reunin

Falta coherencia

Presin parental

Narrativo verbal

Distancia simblica

Reccin s eparacin

Expresin de afectos

Resolucin positiva

Sostn parental

Competencia simblica

TDAH

Grupo Vnculo Inseguro

Vnculo Seguro


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Relacin entre tipo de vnculo del nio y puntuacin

de las madre en las escalas Edicode (entrevista R)

En este punto existen diferencias estadsticamentesignificativas entre las madres de nios con TDAH que

presentan vnculos seguros y los que presentan vnculosinseguros. Los nios con vnculo seguro tienen madres quepuntan significativamente ms alto en las escalas defluidezy autenticidad. En trminos cualitativos tambin puntanms alto en reflexividad aunque la diferencia no alcanza aser estadsticamente significativa.

Anlisis de los resultados

Representaciones vinculares madre-hijo en nios

con TDAH

Resulta interesante observar que tanto los nios conTDAH como sus madres, presentan un porcentaje mayorde representaciones vinculares inseguras que lo esperableen poblacin normal. Las representaciones vinculares in-seguras en el grupo TDAH estaran caracterizadas por un

patrn de tipo ambivalente y desorganizado en los nios yun patrn ansioso-preocupado en las madres, lo que coin-cide con los resultados de estudios previos (anteriormentemencionados).

El patrn ambivalente tiene importantes implicancias enlas relaciones sociales del nio hiperactivo ya que, comose mencion anteriormente en el marco terico, en la edad

escolar estos nios suelen tener ms posibilidades de servictimizados, tienen una tendencia a mostrar falta de esta-bilidad, ser irritables y perder el control con facilidad. Elpatrn desorganizado, por otro lado, es bastante significativoclnicamente ya que se asocia fuertemente a la presenciade psicopatologa.

Todo lo anterior refuerza la hiptesis de que, en el Tras-torno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, la relaciny el vnculo entre la madre y su hijo se ven afectados sig-nificativamente por lo que se va generando una interaccin

que, en muchos casos, puede agravar la sintomatologa delnio y dificultar el tratamiento.

En relacin a este punto, sera importante considerar enel diagnstico las caractersticas de las representaciones vin-

culares del nio con el fin de poder elaborar un plan de tra-tamiento que refuerce los puntos debilitados de la relaciny fortalezca el vnculo antes de entregar pautas educativasque probablemente los padres no podran cumplir debido aldeterioro de la relacin con su hijo. La evaluacin de estosaspectos relativos al vnculo permitira ofrecer tratamientosms personalizados y adecuados a cada caso, as en loscasos en que existan representaciones vinculares segurasse podran abordar directamente los aspectos relativos almanejo de las conductas del nio con TDAH, incluyendoa los padres y al contexto educativo, por el contrario en loscasos en que se observen alteraciones o dificultades en elvnculo habra que abordar ese aspecto para permitir luegouna buena aplicacin de las otras medidas teraputicas.

Respecto a las representaciones vinculares maternas,es interesante el hecho de que hay un alto porcentaje devnculos inseguros de tipo preocupado, es decir que lasmadres de los nios con TDAH tienden a verse sobrepasa-das en la relacin con su hijo y muchas veces desbordadasemocionalmente, es as que tienden a sobreinvolucrarse enla relacin y a perder el control, lo que les dificulta poderser una base segura para su hijo y probablemente, interfieratambin en su capacidad para aplicar las sugerencias tera-

puticas, tendiendo a ejercer presin sobre sus hijos y a serinconsistentes en la aplicacin de estilos de disciplina (lo

que ha sido descrito en la literatura como caracterstico enlas familias de nios con TDAH).Tambin existe un grupo de madres de nios con TDAH

que presentan una vinculacin de tipo insegura-evitativa; este

grupo, aunque menor en frecuencia respecto al de vincula-

cin insegura-preocupada, tambin sobrepasa lo esperado

para poblacin normal. Este tipo de vnculo implica que las

madres, frente a las dificultades de su hijo tienden a aislarse

y encerrarse en s mismas, dificultndose enormemente la

empata y cercana emocional con el nio; as, no logran

Tabla 6. Relacin entre representacin vincular del nio TDAH y la puntuacin de las madres en las sub-escalas de la entrevista R

(a) p= .011 (b) p= .015

Fluidez Coherencia Adecuacin Reflexividad Autenticidad

Nio VnculoSeguro

12,19 (a) 8,25 8,19 10,25 12,13 (b)

Nio VnculoInseguro

6,17 9,67 9,72 7,89 6,22


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ofrecer un sostn parental adecuado y muchas veces tienen

dificultades para percibir lo que est ocurriendo con sus hijos.

Lo anterior puede afectar tambin el curso del tratamiento.

Relacin entre estilo vincular del nio y estilo vin-

cular materno en el grupo TDAH

Al analizar las clasificaciones de vnculo seguro oinseguro no encontramos relacin entre el tipo de vnculomaterno y el del nio; un aspecto que puede influir en este

punto se refiere al rol mediador que tiene el vnculo con elpadre y otros factores mencionados en la literatura (comopor ejemplo, el grado de satisfaccin matrimonial de lamadre, que se ha mostrado como relevante en la transmisinintergeneracional de los patrones de apego (Cowan, Cohn,Cowan, & Pearson, 1996).

Sin embargo, al analizar con mayor detalle el tipo devinculacin insegura del nio, si bien no hay diferenciasestadsticamente significativas, podemos observar una

tendencia a que los nios que puntan alto para vnculoinseguro-evitativo son hijos, en su gran mayora, de madrescon representaciones vinculares inseguras, lo que no ocurreen los otros tipos de vnculo.

Caractersticas de los nios con TDAH en las pun-

tuaciones de las escalas CCH (ASCT)

Segn los resultados obtenidos por los nios con TDAHy la comparacin con el grupo control, podemos establecerciertas caractersticas propias de este grupo clnico queresultan interesantes: el grupo de nios con TDAH obtiene

puntuaciones significativamente ms bajas que el grupo

control en las escalas de sostn parental y resolucin posi-tiva. Los nios perciben a sus padres como poco sensibles asus necesidades, poco protectores y faltos de sensibilidad, la

baja puntuacin en la escala de sostn parental refleja faltade apoyo, padres vistos como rechazantes, controladores, nodisponibles o, en los casos ms extremos, como esperandoque los nios se hagan cargo de ellos (inversin de roles).Por otro lado la baja puntuacin en resolucin positiva in-dica una tonalidad de las historias ms bien negativa y unadificultad para elaborar una solucin a los conflictos.

Todo lo anterior nos indica que, en los nios con TDAH,la percepcin de los padres se caracteriza mayoritariamente

por el confl

icto y la falta de apoyo y sostn, as como unasensacin de control inadecuado. Frente a esto, los niosse sienten inseguros y tienen dificultades al enfrentarse asituaciones conflictivas, frente a las cuales no logran elabo-rar salidas o soluciones adecuadas. Todo lo anterior influyetambin en su capacidad para regular y expresar sus afectosy emociones que muchas veces los desbordan y tienden a

pasar impulsivamente a la accin.Estas caractersticas observadas en los resultados de

las pruebas en relacin a las representaciones vinculares

son compatibles con las caractersticas clnicas del TDAHy nos entregan nuevos elementos de trabajo en relacin ala interaccin entre el nio y sus padres y a la representa-cin que el nio se ha ido construyendo de la relacin conellos. Todos estos elementos son factores importantes deser abordados en el trabajo teraputico.

Diferencias segn el tipo de vinculacin segura o

insegura de los nios con TDAH en las puntuacio-

nes de las escalasCCH (ASCT)Segn lo visto en el punto anterior hay diferencias im-

portantes entre el grupo de nios con TDAH y el grupo denios control en cuanto a la puntuacin en las escalas CCH,sin embargo un punto muy interesante y con importantesimplicancias para el trabajo teraputico es que, dentro deeste grupo de nios con TDAH, hay diferencias significa-tivas en las puntuaciones de las escalas segn tengan unarepresentacin del vnculo segura o insegura.

Los nios con TDAH que presentan un vnculo segurotienden a puntuar ms alto que los nios con el mismotrastorno pero con vnculo inseguro, en las escalas de com-

petencia simblica, sostn parental, resolucin positiva y

expresin de afectos. Vemos entonces que el vnculo segurose transforma en un factor protector que estabiliza al nioy le permite un mejor desarrollo cognitivo y afectivo. Losnios con TDAH y vnculo seguro perciben la relacin consus padres de manera ms positiva, ven en ellos una fuentede apoyo y sostn, lo que les permite elaborar salidas ade-cuadas a las situaciones conflictivas y una mejor regulaciny expresin de los afectos, as como tambin una mayorcapacidad de simbolizacin y elaboracin cognitiva de lassituaciones a las que se enfrentan.

Los nios con TDAH y vnculo inseguro, por el contrario,puntan ms bajo en todas las escalas antes mencionadasy puntan significativamente ms alto que los nios con elmismo trastorno pero con vnculo seguro en las escalas de

falta de coherencia e inseguridad a la reunin. Esto implicaque la inseguridad en el vnculo les dificulta la construccinde historias lgicas y organizadas, tienden a un narrativoms catico ya que les cuesta estructurar soluciones a losconflictos y tienden al desborde emocional y a la actuacinde impulsos y afectos. Estos nios tambin muestran msconflicto en situaciones de reunin con sus padres ya que

no los perciben como fuente segura y estable de apoyo yvisualizan la relacin con ellos como negativa.Estas diferencias, dentro del mismo grupo clnico,

marcadas por el tipo de representacin vincular, resultaninteresantes desde el punto de vista de la psicoterapia yaque un vnculo seguro puede resultar altamente protector yregulador de las conductas conflictivas caractersticas delTDAH, mientras que un vnculo inseguro, por el contrario,

puede potenciar y agravar la sintomatologa del nio. Loanterior es otro dato que refuerza la idea de que es impor-


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tante la consideracin de la relacin madre-hijo en la terapiacon el nio TDAH. En este sentido la evaluacin de lasrepresentaciones vinculares del nio nos permite considerarla necesidad de una intervencin especfica a nivel de larelacin madre - hijo (o padres - hijo segn el caso) para

potenciar los resultados del tratamiento o bien, si estas re-

presentaciones del vnculo son seguras, saber que podemoscontar con ese elemento como facilitador de otras medidasteraputicas (considerando tambin, complementariamentecomo hemos visto, la representaciones de la madre y/o los

padres respecto del nio).

Relacin entre la puntuacin de las madres en las

sub-escalas de la entrevista R (Edicode) y el tipo de

vnculo de los nios con TDAH

En este punto encontramos diferencias interesantesentre las madres de los nios con TDAH que presentanun vnculo seguro y las de nios con TDAH con vnculo

inseguro. En primer lugar las madres de nios con vnculoseguro puntan significativamente ms alto en la escala defluidezpor lo que podemos pensar que este puede ser unfactor importante en el desarrollo de la relacin madre-hijo,la capacidad de la madre para verbalizar sus experienciasde una manera continua, sin mayores lagunas o bloqueos

puede estar contribuyendo al logro de una mejor comu-nicacin con sus hijos. Por el contrario, madres con bajafluidez pueden tener dificultades en la comunicacin con sushijos, tendiendo por un lado a una comunicacin ms biendistante, empobrecida o defensiva y por otro lado teniendomenos recursos para ayudar al nio a verbalizar y elaborarsus propias experiencias o sentimientos.

Lo anterior se relaciona con la escala de autenticidadenla que estas madres puntan tambin significativamente ms

alto que las de nios con vinculacin insegura. Esta diferencia

de puntuacin podra establecer una diferencia entre madres

empticas y pseudoempticas con sus hijos. La autenticidad

se refiere a la capacidad de las madres para acceder a sus

propias experiencias de una manera personal e implicada ms

all de frases clichs o vagas y lugares comunes, esto parece

estar jugando un rol importante en la comunicacin con sus

hijos, permitiendo un contacto afectivo real e implicado con

las necesidades y sentimientos de los nios y con lo que a

ellas les sucede en la relacin con ellos. Por el contrario, una

baja autenticidad puede generar una relacin en la que el niosiente que su madre no contacta realmente con l y con lo que

a l le ocurre y con muestras de cario o preocupacin que

no estn en real sintona emocional, lo que podra producir

que el nio se distancie afectivamente (en un patrn ms

bien evitativo) o aumente su ansiedad y preocupacin en la

relacin (patrn ansioso-preocupado).

Es importante considerar que una alta fluidez sin auten-ticidad puede tambin afectar negativamente la interaccin,lo que es caracterstico en madres sobreinvolucradas y/o

sobreprotectoras. Este hecho se relaciona con la tendenciaobservada de que los nios de madres que puntan alto enfluidez tienden a puntuar alto en inseguridad a la reunin.

La escala de reflexividad, que mide la capacidad parapensar sobre sus propias experiencias y tener conciencia dela propia subjetividad y la de los dems, tambin mostr

cierta tendencia a ser ms alta en las madres cuyos hijosmostraron un estilo vincular seguro, aunque las diferenciasno fueron estadsticamente significativas.

Limitaciones y Proyecciones del estudio

Una de las principales limitaciones del estudio se refiereal tamao de la muestra clnica, en este sentido se puedeconsiderar como un estudio preliminar que sera interesanteampliar posteriormente con un mayor nmero de casos.

Un aspecto interesante de incluir en una prxima inves-tigacin sera el estudio del vnculo del nio que presentaTDAH, con su padre; este punto aportara matices a lo ya

realizado entre el nio y su madre; y como se mencionanteriormente, podra aportar elementos sobre la mediacindel rol paterno en la construccin de los modelos vincularesinternos del nio. Otro factor que se ha visto relacionadoy que se podra incluir en un futuro estudio es el grado desatisfaccin matrimonial como mediador entre los modelosvinculares de los padres y los observados en el nio.

Como principal aplicacin, adems de las ampliacionesposibles del estudio, est la consideracin de los resultadosen la elaboracin de pautas de diagnstico y tratamiento delos casos de TDAH, ya que como hemos visto, el tipo devnculo podra agudizar o disminuir la sintomatologa del

cuadro y favorecer o dificultar la aplicacin de las medidasteraputicas habituales por parte de los padres.

Conclusiones

Observando los resultados obtenidos en el estudio seconfirma la idea de que el TDAH es un trastorno en el quela relacin vincular se ve afectada, presentando tanto losnios como sus madres, mayores niveles de representacio-nes vinculares inseguras que lo esperado en la poblacinnormal.

Resulta interesante tambin observar que dentro del

grupo de nios con TDAH, existen diferencias segn eltipo de representacin vincular que tengan. Lo anteriorindica que el logro de un vnculo seguro puede convertirseen un factor protector en relacin a la agudizacin de lasintomatologa del TDAH y sus posibles complicaciones.Por otro lado la existencia de un vnculo inseguro se puedeconsiderar un factor de riesgo en relacin al curso del TDAHy a las aplicaciones de las medidas teraputicas.

Todo lo anterior destaca la importancia de la consi-deracin de las representaciones vinculares en nios con


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TDAH, tanto durante la fase diagnstica como en el cursodel tratamiento psicoteraputico.

En relacin a futuros estudios resultara interesante am-pliar la muestra clnica y poder incluir otras variables media-doras como por ejemplo el estudio del vnculo padre-hijo.

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