arbol-de-causas.pdf

8/11/2019 arbol-de-causas.pdf

1/33

PARA LA INVESTIGACION Y PREVENCION DE

ACCIDENTES E INCIDENTES


2/33

Qu es?

Es un mtodo resultante de un

procedimiento cientfico:

Permite confrontarse a los hechos demanera rigurosa

Facilita una mejor gestin de la

prevencin y disminuye los accidentes Establece una practica de trabajo

colectivo.


3/33

Permite el anlisis de los accidentes detrabajo en vistas a su prevencin

Introduce una lgica diferente a aquellaque va en bsqueda del culpable.

Posibilita la deteccin de factores

recurrentes en la produccin de losmismos con el fin de controlar oeliminar los riesgos en su misma fuente.

Para qu sirve estemtodo?


4/33

Cmo surgi este mtodo?

Los primeros estudios en Francia fueronrealizados por el INRS (Institut Nationalde Recherche en Segurit) 1970.

El ergnomo Robert Villate el IMPAC(Instituto para el mejoramiento de lascondiciones de trabajo) de la CFDT(Confederacin Francesa Democrticadel Trabajo), publico posteriormente el

libro sobre el MAC y autoriz a CesarNeffa para hacer la traduccin del mismo.


5/33

Qu es el accidente segn

este mtodo?

El accidente es un sntoma del malfuncionamiento del sistema detrabajo en la empresa.

El accidente es debido a lacausalidad y no a la casualidad.

Adems, el accidente no puede serexplicado por la infraccin de normasde seguridad.


6/33

Origen de la inseguridad

No existen errores meramente humanos

No existen errores meramente tcnicos

La tcnica es concebida por el hombre y controlada

por l.

La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen

humano pero ese origen no siempre est all donde

se tiende a ponerlo espontneamente.


7/33

EL METODO DEL ARBOL DE CAUSASCONSTA DE TRES FASES:

1RA FASE 2DA FASE 3RA FASE

Recoleccin dela informacin Construccindel rbol Administracinde lainformacin

Metodologa

para la recoleccinCalidad de lainformacin

Mtodo lgico-

grficoAnlisis deaccidentes

Medidas

correctivasMedidaspreventivas


8/33

Primera fase del mtodo

La recoleccn de la informacin deberealizarse:

Lo ms temprano posible

En el lugar del accidente

Por una persona que tenga conocimiento deltrabajo y de su forma habitual de ejecucin.


9/33

Condiciones para la 1er fase

Recolectar hechos concretos y objetivos y no

interpretaciones y juicios de valor.

Utilizar un cuadro de observacin quedescompone la situacin de trabajo en

elementos de indagacin.

Investigar prioritariamente las variaciones, es

decir lo que no ocurri como antes

Empezar por la lesin y remontar lo ms lejos

posible.


10/33

1ra fasecalidad de la informacin

A continuacin nos referiremos sobre un mismo tema

de tres maneras distintas.

Segn el INDEC, la desocupacin es del 17%

La cifras de desocupacin estn creciendo

La desocupacin en Argentina es muy injusta.

Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?


11/33

Hechos, interpretaciones y juicios de valordefiniciones:

Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos).Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muycaractersticas, son una unidad de informacin. Seencargan de describir o mentir.

Interpretaciones:son una evaluacin. Un hecho o un datoes evaluado por un cuerpo de conocimientos jurdicos,legislativos o cientficos. Estos ltimos son los que el

conjunto acepta como norma.

Los juicios:son una evaluacin, pero con un calificativo. Elque emite el juicio se constituye a l mismo como norma oley. El juicio es lo subjetivo.


12/33

Qu analizar?

HECHOS

INTERPRETACIONESJUICIOS DE VALOR

Analizar

Ni..

No


13/33

Hecho, interpretacin ojuicio de valor?

Trabaja en posicin poco segura

Estaba distrado

Se cay de la escalera Resbalo frente a la mquina

Negligencia para utilizar EPP

Fallecimiento fsico

Formacin profesional insuficiente Acto inseguro

Interpretacin

Juicio

Hecho Hecho

Juicio

Hecho

Interpretacin Juicio


14/33

Gua de observacinRECOLECCION DE LA INFORMACION

Lugar de trabajoEn el momento del accidente:

Normalmente:

Variaciones:

MomentoEn el momento del accidente:

Normalmente:

Variaciones:

Tarea En el momento del accidente:Normalmente:Variaciones:

Mquinas y equiposEn el momento del accidente:

Normalmente:

Variaciones:

IndividuoEn el momento del accidente:

Normalmente:Variaciones:

Ambiente fsicoEn el momento del accidente:

Normalmente:

Variaciones:

OrganizacinEn el momento del accidente:

Normalmente:

Variaciones:


15/33

2da faseconstruccin del rbol

Se construye partiendo del sucesoltimo(dao o lesin) y delimitando sus

antecedentes inmediatos con elpropsito de evidenciar grficamente lasrelaciones entre los hechos que han

contribuido a la produccin delaccidente. (usar lista de hechos)


16/33

CONFECCIN DEL ARBOL

DEBE CONFECCIONARSE DE DERECHA AIZQUIERDA PARA LUEGO PODER SERLEIDO DE FORMA CRONOLOGICA.

CODIGO GRAFICO:

HECHO

HECHO PERMANENTE

VINCULACION

VINCULACION APARENTE


17/33

1.Cul es el ltimo hecho?

2- Qu fue necesario para quese produzca ese ltimo hecho?

TRES PREGUNTAS CLAVES:

3- Fue necesario algn otrohecho ms?


18/33

En la bsqueda de los distintosantecedentes de cada uno de los

hechos se pueden presentar lassiguientes situaciones:

Relacin lgica de los hechos:


19/33

Para que se produzca el hecho (x)bastacon una sola causa (y) y su relacin estal que sin esta causa el hecho no sehubiera producido. Lo representaremosde esta manera:

Encadenamiento o cadena:

XY

Ejemplo 1:Suelo hmedoLluvia


20/33

El conductor de un coche deja las luces desu coche encendidas por la noche, por loque a la maana siguiente se encuentra conla batera descargada

Ejemplo 2 en cadena

Hechos:

1- luces encendidas por la noche

2- batera descargada a la maana siguiente

21


21/33

El hechoxno se producira si el hecho ynose hubiera producido previamente, pero lasola aparicin del hecho yno entraa la

produccin del primero, sino para que seproduzca es necesario que concurran yy z

Conjuncin

X

Y

Z

Y y Z son hechos independientes, no estn relacionados entre si,

Para que se produzca y no es necesario Z y viceversa.

Resbala

Suelas de

goma lisas

Suelo hmedo


22/33

Mariel recibe una llamada telefnica de unamigo que habla mucho. La conversacin esextensa y no apaga el horno de la cocina,como consecuencia se quema el pollo que

estaba asando.

Ejemplos

Hechos:

1-Mariel recibe la llamada

telefnica2- Conversacin extensa

3- No apaga el horno

4- Se quema el pollo

43

1

2


23/33

Dos o ms hechos (x1,x2etc) tienen unasola causa ysta es necesaria y suficientepara que se produzcan x1,x2,etc.

Disyuncin

x1

x2

y

El camin se estrella

contra la pared

El camin atropella a

un camin

Los frenos

no responden


24/33

Las luces de un coche quedan encendidaspor la noche, de tal forma que a la maanasiguiente la bocina no funciona ni el

encendido del coche. La batera se hadescargado

Ejemplo

Hechos:

1- luces del cocheencendidas toda la noche

2- bocina no funciona

3- encendido no funciona

4- batera descagada

2

3

41


25/33

Hechos independientes

Tambin puede darse el caso de queno exista ninguna relacin entre dos

hechos, es decir que seanindependientes.Ejemplo:

1- Escalera deficiente2- suelo hmedo

1

2


26/33

3ra faseadministrar la informacin

A- Elaboracin de medidas correctoras:buscan prevenir de manera inmediata ydirecta las causas que han provocado el

accidente.

B- Elaboracin de medidas preventivasgeneralizadasal conjunto de todas lassituaciones de trabajo de la empresa.


27/33

ACCIDENTE NFactores delaccidente

Medidascorrectoras

Factorespotenciales deaccidente FPA-

Planilla 1

- Enchufe en malestado

-Reparar enchufe

-Cambiar por uno

nuevo

-Falta demantenimiento

de los elementosde electricidad


28/33

Planilla 2

Puestos, equipos,local Medidas preventivas

- Operario de taller

- Operario dehormigonera

- Operario de sierracircular

- Revisar peridicamentetodas los elementos elctricos

- Establecer mecanismos deinformacin y rpidareparacin de elementosdeteriorados.

- Implementar con unapersona responsable e idneacontroles semanales de loselementos elctricos


29/33

Planilla 3

Puesto o equipo

Factores potencialesde accidente FPA-

Medidas deprevencin

Falta demantenimiento en loselementos elctricos

- Revisar peridicamente todaslos elementos elctricos- Establecer mecanismos deinformacin y rpida reparacinde elementos deteriorados.

- Implementar con una personaresponsable e idnea controlessemanales de los elementoselctricos


30/33

Control y seguimiento de lasmedidas preventivas

Registro y almacenamiento control

Medidasadoptadas

Medidas yapropuestas

Puesto,equipo

Plazos derealizacinprevistos

Responsables derealizarlo

Costoprevisto

fecha aplicacin Razones dela noaplicacinsi no


31/33

Ejemplo informe de accidente Extraer los hechos y componer el rbol

El conductor Gonzlez, utiliza un camin para trasportar

materiales en una obra en construccin. En sus recorridos

toma habitualmente una estrecha pista de una sola mano. El

camin sufre una avera. Gonzlez utiliza entonces un camin

de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha vuelto

intransitable por la presencia del camin averiado, se veobligado a tomar otro itinerario que tiene una pendiente

pronunciada. Para reducir la velocidad en la bajada, aprieta el

freno. Este no responde. El camin choca contra una pared y

el conductor sufre una herida leve en la cabeza.

La investigacin muestra por otra parte que:

El camin de reemplazo accidentado no fue revisado

El conductor sobrecarg el camin para compensar el tiempo

perdido debido a la avera.


32/33

Hechos producidos

1. Camin averiado2. Pista de una mano

3. Pista habitualintransitable

4. Toma otro camino5. Necesidad decompensar eltiempo perdido porrotura de camin

6. Sobrecarga decamin dereemplazo

7. Pendientepronunciada delnuevo itinerario

8. Camin dereemplazo no

revisado9. Frenos que no

responden

10.Choca contra lapared

11.Herida leve en lacabeza


33/33

11Herida

10choca

9Frenos

no responden

7

Pendientepronunciada

6Sobrecarga

camin

8Camin no

revisado

4

Toma otrocamino

3Pista

intransitable

1Camin

averiado

2Pista una

mano

5Compensar

Tiempo

Documents

arbol-de-causas.pdf