ATENEOCLÍNICO

HospitalDr.CosmeArgerich.ResidenciadeCardiología

ESTRELLAMARÍALAURA02/11/2016

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Mo%vodeconsulta:Dolorabdominal.

Enfermedadactual:

PacienteenseguimientoporServiciodeHipertensiónpulmonar(HTP)deestehospitalconsultaacardiólogodecabeceraporpresentardolorabdominaldifusode72hsdeevolución,asociadoafiebre,diarreaydisuria,conprogresióndedisneahabitualCFIIaCFIII/IV.

AlexamenJsicoseconstatahipotensiónarterial(80/45mmHg),taquicardia(120lpm)yfiebre(38°C).Seinterpretacuadrocomosepsissevera,probablefocoabdominalysedecideinternaciónenUCO.

ANTECEDENTES

• Factoresderiesgocardiovascular

Nopresenta

• Antecedentesdeenfermedadactual

CIAnocorregida,concortocircuitobidireccionalySíndromedeEisenmenger,diagnósXcoen2008,enseguimientoporserviciodeHTPdeestehospitaldesdeel2011.

OTROSANTECEDENTES

• ColocacióndeDIUen2012

• Eritrocitosissecundariaconrequerimientodeflebotomíasenvariasoportunidadesporserviciodehematologíadeestehospital.(Htohasta62%).

ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS

• Cateterismoderecho(2008)

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Cortocircuitobidireccionalanivelauricular.CierretransitorioconbalónconstatandocaídasignificaXvadelapresiónsistémica.

• Cateterismoderecho.Testdevasorreac%vidadpulmonar(2011)(HospitalArgerich)

AO:95/55mmHgAD:5mmHgVD:110/0-12

PresiónAP:Basal:116/55(75)PostO2(10’):106/55(75)

Basal:110/54PostSildenafil (30’)=101/55(72)

(45’)=92/50(64)

(60’)=89/42(58)

HTPseveraquereaccionaparcialmentealaadministracióndeoxígenoyrespondesignificaXvamentealsildenafil.

• Testedelacaminatade6minutos(2014)

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Refieredisneaalfinalizarlapruebasinsíntomasmusculares

• Espirometria(2012)

Obstrucciónalflujoleve,FEVI72%,sinrespuestabroncodilatadora.

• Ple%smograPa(2012)

Capacidadpulmonartotal,RVyrelaciónRV/TLCdentrodevaloresnormalesaligualquelasresistenciadelavíaaérea.

• DLCO(2012)

AjustadaalaHb(poliglobulia)seencuentraenellímiteinferiordelonormal.

• ECOCARDIOGRAMA(2015)

� Cavidadventricularizquierdadedimensionesnormales.Ventrículo izquierdo con grosor parietal y función sistólica normales. Sin alteracionessegmentariasdelacontracción.Movimientoparadojaldelseptum.PatróndellenadodeXporelajaciónprolongada.AInodilatada.Cavidadventricularderechaseveramentedilatadaconhipertrofiadesuparedlibreydeteriorodesufunciónsistólica,ondas`Xsularde0.07m/s.ADdilatada.ITmoderadaquepermiteesXmarPSAPde94mmHg.SeobservaCIAXpoosXumsecundumde1.3cmconflujobidireccionalpordoppler.Derrame pericárdico anterior de 1.7 cm. Sin signos ecocardiograficos de taponamientocardiaco.

MEDICACIÓNHABITUAL

• Taladafilo40mgdía• Macitentan10mgdía• Espironolactona25mgdía• Furosemida40mgdía• AcenocumarolsegúncarXlladeHematología

EXAMENFÍSICOINGRESOAUCO20-7-16

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Cardiovascular:Regularperfusiónperiférica.Ingurgitaciónyugular2/3concolapsoinspiratoriosin RHY, pulsos periféricos presentes regulares y simétricos, laXdo apexiano en 5° EIC LAA,Dresslerpresente,laXdopalpableenel2doespacioparaesternalizquierdo,R1normofonéXco,R2aumentadoenfocopulmonar,silencioslibres.

Respiratorio:RegularmecánicavenXlatoria,aexpensasde taquipnea,buenaentradadeairebilateral,sinruidosagregados.

Abdomen: Globoso, RHA presentes, doloroso a la palpación en forma difusa con defensaabdominal,sinsignosperitoneales,hígadopalpable2cmdebajodelrebordecostal.

Neurológico:Lúcida,sinsignosdefocomotornisensiXvo.

PielyPartesblandas:Cianosisfacial,hipocraXsmodigital,sinedemasenMMII.

RXTÓRAXDEINGRESO20-7-16

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ECGDEINGRESO20-7-16

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EvoluciónenUCO20-7-16al23-7-16

• CondiagnósXcodeabdomenagudo,serealizanHMC,uroculXvo,coproculXvoyseiniciatratamientoconPiperacilina-Tazobactam.

• Se solicita interconsulta con servicio de cirugía general quienes realizanecograJa abdominal donde se observa vesícula aliXásica no complicada, asasintesXnalesdilatadassinlíquidolibre.

• Se interconsulta con servicio de ginecología, quienes realizan ecograJatransvaginal que evidencia ovario derecho aumentado de tamaño

(62x65x84)conunquistedeparedconcontenidoecogénicoensuinterior,sin líquido libre ni colecciones.No seobservanhallazgos compaXbles conEPI.

EvoluciónenUCO20-7-16al23-7-16

• Debido a hallazgos ecográficos no concluyentes y persistencia de lasintomatología,sesolicitaTACdeabdomenypelvissincontrasteendondeseobservaimagenpélvica,nopudiéndosedescartarorigenanexial.

• Sedescartaconductaquirúrgicadeurgencia.

• DebidoaestabilidadhemodinámicaymejoríasintomáXcasedecidepaseasaladeCardiología.

EvoluciónensaladeCardiología24-07-16al31-07-16

• Evolucionaconregistrosfebrilesdiarios,porloquesedeciderealizarenprimerainstanciaecocardiogramatranstorácicoparadescartarendocardiXs.

Ecocardiogramatranstorácico27-07-16

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ComunicacióninterauricularXpoosXumsecundumde28mmconcortocircuitopredominantedederechaaizquierda(Eisenmenger).Severadilatacióndecavidadesderechas.Hipertrofiaventricularderecha.InsuficienciatricuspídeaseveraconPSAPde103mmHg.Ventrículoizquierdonodilatadocongrosorparietalnormal.Funciónsistólicanormal,sinalteracionessegmentariasdelacontracción.AurículaizquierdanodilatadaVálvulassinevidenciasdevegetaciones.Seobservaderramepericárdicodegradoleve.

EvoluciónensaladeCardiología24-07-16al31-07-16

• El31/07intercurreconsignosdesobrecargabiventricular,deteriorodelritmodiuréXcoeinestabilidadhemodinámica,porloquesedecidesupaseaUCO.

EvoluciónUCO31-7-16al3-8-16

• AsuingresoaUCO,pacienteconparámetrosdeshocksépXco,conrequerimientodenoradrenalinaabajasdosisydefurosemidaenbombadeinfusiónconXnua.

• SeamplíaesquemaanXbióXco(Imipenem–Vancomicina).• Presentaduranteinfusióndeimipenemrashcutáneo,porlocualserotaameropenem

–vancomicinasegúnindicacióndeserviciodeInfectología.• Evoluciona hemodinámicamente estable, logrando suspenderse vasopresores dentro

delas24hs.PosteriormentesedecidepaseasaladeCardiología.

EvoluciónensaladeCardiología3-8-16al10-8-16

• Se realiza nueva TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso queevidenciaenFIDadyacentealúterounacolecciónloculadade70x60mm,quepodríacorresponderaabscesotubo-óvarico,escasolíquidolaminarenparietocólicoderecho.

• Se realiza ateneo mulXdisciplinario (Cardiología, Hipertensión Pulmonar, CirugíaGeneral, Ginecología, Infectología, Anestesiología), donde se decide conductaquirúrgica expectante por presentar alto riesgo quirúrgico/anestésico y ampliartratamientoanXbióXco(doxiciclina).

EvoluciónsaladeCardiología3-8-16al10-8-16

• Evolucionaconregistrosfebrilespersistentes,apesardetratamientoanXbióXco,porloquesedeciderealizarcirugía.

• El10-08-16serealizalaparotomíaexploradoraconreseccióndeabscesotuboovárico,ooforectomía derecha, apendicectomía y resección segmentaria de íleon distal conanastomosis latero-lateral. Por decisión del servicio de ginecología, no se realizaligaduradetrompas.

• Se realiza procedimiento con anestesia peridural, sin requerimiento dehemoderivados,bientolerado.

EvoluciónenUTI10-08-16al16-08-16

• Ingresa en postoperatorio inmediato a Unidad de terapia intensiva, venXlandoespontáneamenteyhemodinámicamenteestable.

• Evolucionaconsangradoperidrenajeycaídade7puntosdehematocrito,porloquesetransfunden2UGR.SerealizaecograJaabdominalquenopresentalíquidolibre.

• El 14/08 Intercurre con sobrecarga biventricular, oligoanuria de 48 horas y malamecánica venXlatoria,por loque se inicia tratamiento con furosemidaenbombadeinfusiónconqnua,VNIynebulizacionesconiloprost,conrespuestafavorable.El16/08sedecidepaseaUCO.

EvoluciónenUCO16-08-16al26-8-16

• Serecibeinformedebacteriologíadematerialquirúrgico(proteusyburkodelia),porloquesedeciderotartratamientoameropenem,vancomicinayTMS(Bactrim).

• El 21-08 intercurre con fiebre (38,5°C), odinofagia y adenomegalias generalizadas(cervicales,preauriculares,inguinales,occipitales),móvilesydolorosas.

• Se realiza interconsulta con Servicios de Dermatología, ClínicaMédica e InfectologíaquienesantecuadroclínicoyeosinofiliarealizandiagnósXcodeDRESSprobablementeasociadoaimipenem.

EvoluciónenUCO16-08-16al26-08-16

• SedecidesuspendertratamientoanXbióXcoyseiniciancorXcoidesendovenosos,conmejoríaclínicaporloqueeldía26-08sedecidepaseasaladeCardiología.

EvoluciónensaladeCardiología26-08-16al6-09-16

• Evolucionafavorablemente,porloqueel6-09seotorgaaltahospitalaria.

• ConXnuaenseguimientoporconsultoriosexternosdehipertensiónpulmonar.

Medicaciónalalta

• Furosemida40mgdía• Taladafilo40mgdía• Macitentan10mgdía• AcenocumarolsegúncarXlla• DelXsona10mgdíacontapperingambulatorio.

Laboratorios

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