Sección: Músculo-esquelético CASO DEL MES DE SEPTIEMBRE 2015 Autores Albert Solano López Daniel David Flores Pereyra Institución Servicio de Radiología – IMI Hospital Universitario del Mar. Barcelona. España. Historia Clínica Paciente de 79 años de edad, con nódulo no doloroso en región inguinal derecha de años de evolución, que ha experimentado un importante crecimiento en los últimos meses. A la exploración física se observa nódulo de unos 5 centímetros indurado, móvil y sin signos inflamatorios asociados. Hallazgos por la Imagen Se realizó como única prueba un estudio ecográfico con transductor de partes blandas (8- 13 MHz) que mostró la existencia de una imagen sólida (Fig 1) de 5 cm en su eje mayor a nivel del tejido celular subcutáneo, de morfología redondeada, en la que destacaba una ordenada sucesión de capas hipo e hiperecoicas que afectaba a la totalidad de la lesión (Fig 2) La lesión presentaba unos márgenes relativamente bien definidos observándose en su porción anterior y central extensión hacia la epidermis (flechas) Tras estudio doppler color y espectral no se objetivó vascularización significativa periférica o intralesional. La lesión no experimentó cambios morfológicos tras maniobras de Valsalva ni tras su compresión con el transductor ecográfico. Por último, no se observaron calcificaciones intralesionales ni sombra posterior significativa. Discusión El quiste epidérmico (también conocido como infundibular) es un quiste cutáneo con queratina y cristales de colesterol en su interior, que se localiza predominantemente en áreas seborreicas de la cara, cuello, espalda, labios mayores y escroto [1].

Por lo general suele ser único, excepto en pacientes con Síndrome de Gadner y su transformación maligna es muy poco frecuente [2]. Su crecimiento es lento y suele ser asintomático excepto si se complica por la infección o rotura del mismo (Fig 3). Desde el punto de vista ecográfico observamos a nivel dérmico o en tejido celular subcutáneo, una lesión bien delimitada, generalmente ovoidea, cuya apariencia sonográfica varía en función su contenido; desde hipoecoica (más frecuente) a hiperecoica. [3]. Son lesiones no vascularizadas o con débil vascularización periférica, salvo complicaciones. Se han descritos tres hallazgos ecográficos que orientan hacia su diagnóstico: 1. Patrón pseudotesticular: Es la presentación más frecuente en las lesiones de mayor tamaño y la mayoría de las series describe una predominancia en el sexo masculino. Tal y como su nombre indica la lesión remeda desde el punto de vista ecográfico al teste (Fig 4), con imágenes ecogénicas con o sin sombra posterior e imágenes anecoicas, filiformes de grosor superior a los tres milímetros sin flujo en su interior (Fig 5-6). La lesión presenta en general refuerzo posterior mientras que las calcificaciones en el interior de la lesión son mucho menos frecuentes que en los pilomatrixomas [4], [5] 2. La extensión de la lesión a la epidermis se conoce con el nombre de punctum o poro central [6] y su presencia sugiere el diagnostico de quiste epidermico, si bien no se encuentra presente en todos los casos (Fig 7). En ocasiones se observa la salida de material blanquecino y maloliente a través del mismo, siendo prácticamente diagnóstico. 3. Patrón laminado o en capa: Su presencia es prácticamente diagnostica [7] si bien se observa en pocos casos (Fig 8). En RM los quistes epidermoides se caracterizan por presentar alta señal en imágenes T2WI .Tras la administración de gadolinio no presentan realce intralesional significativo pero si un realce periférico en anillo, siempre que no presente complicaciones [8]. Diagnóstico final El diagnóstico anatomo patológico tras su exéresis fue de quiste de inclusión epidérmico. Diagnóstico diferencial Lipoma y Elastofibroma tipo III en el caso de lesión homogenea ecogénica. Quistes triquilémicos y pilomatrixoma (Fig 9); no presentan punctum y las calcificaciones son mucho más frecuentes.

Quiste dermoide: e hidrocistoma; presentan una localización típica en la cola de la ceja y periocular respectivamente Adenopatías (Fig 10). Imágenes Se realizó como única prueba un estudio ecográfico con transductor multifrecuencia de partes blandas que aportó el diagnóstico. Figura 1 : La imagen ecográfica muestra una lesión hipoecoica, heterogénea en su estructura, redondeada, bien delimitada y con refuerzo posterior. En su porción anterior (flechas) se observa la extensión de la lesión a la epidermis.

Figura 2 : El estudio ecográfico a mayor detalle observa la sucesión de capas hipo e hiperecoicas en el interior de la lesión y su localización subdérmica.

Figura 3 : Quiste epidérmico complicado (comprobado en AP). La imagen ecográfica muestra una lesión hipoecoica, heterogénea, con imágenes ecogénicas lineales en su interior, bien delimitada y con refuerzo posterior, que no representa el patrón pseudotesticular característico.

Figura 4 : Imagen ecográfica con transductor lineal de partes blandas normal del testículo.

Figura 5. Imagen ecográfica de quiste epidérmico con patrón pseudotesticular, en el que se observa una lesión bien delimitada, en el interior de la cual, se observan imágenes anecoicas lineales de diferente grosor sin flujo tras estudio doppler.

Figura 6 : Patrón pseudotesticular de presentacion ecográfica de quiste epidermoide a nivel inguinal.

Figura 7: Imagen ecográfica de quiste epidermoide subdérmico que presenta una pequeña extensión hacia la epidermis que se conoce con el nombre de poro central o punctum.

Figura 8: Imagen ecográfica de quiste epidermoide de muy pequeño tamaño con patrón laminar.

Figura 9 : Imagen ecográfica con transductor lineal de partes blandas, que muestra una lesión redondeada, hipoecoica, con refuerzo posterior y pequeñas imágenes ecogenicas sin sombra en su interior cuyo diagnóstico anatomo patológico fue de pilomatrixoma.

Figura 10 . Imagen ecográfica con doppler color de adenopatía inguinal derecha.

BIBLIOGRAFIA 1. MA Cueva Sánchez, ME Morales Barrera, A Ramos-Garibay Quiste epidérmico de localización poco frecuente. Reporte de un caso Rev Cent Dermatol Pascua • Vol. 10, Núm. 2 • May-Ago 2001 2. López-Ríos F, Rodriguez-Peralto JL, Castaño E, Benito A. Squamous cell carcinoma arising in a cutaneous epidermal cyst: case report and literature Am J Dematopathol 1999; 2:174–177. review. Am J Dematopathol 1999; 2:174–177. 3. Vincent LM, Parker LA, Mittelstaedt CA. Sonographic appearance of an epidermal inclusion cyst. J Ultrasound Med 1985;4:609-611. 4. Huang et al—Epidermal Cysts: Pseudotestis Pattern on Sonography. J Ultrasound Med 2011; 30:11–17. 5. Wortsman—Common Applications of Dermatologic Sonography . J Ultrasound Med 2012; 31:97–111 6. Claudia Patricia González Díaz . Caracterización de las lesiones cutáneas por ecografia . Rev. Colomb. Radiol. 2014; 25(3): 4006-14. 7. Sun Hee Hur, M.D., Min Hee Lee, M.D., Ji Young Hwang, M.D. Sonographic Diagnosis of Epidermal Inclusion Cysts in the Trunk and Extremities . J Korean Soc Ultrasound Med 8. Sung Hwan Hong et al. MRI findings of subcutaneous Epidermal Cyst: Emphasis on the Presence of ruptureAJR 2006; 186:961–966